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Estereotipias motoras, ¿un modo de acomodarse a la actividad?: un estudio comparativo entre niños con distintas alteraciones del desarrollo CARMEN NIETO*, JUAN A. HUERTAS*, ARANZAZU ARDURA* Y DANIEL VALDEZ** *Universidad Autónoma de Madrid; **Universidad de Buenos Aires Resumen Este trabajo está dirigido al estudio de las estereotipias motoras en varios grupos de niños con y sin dificulta- des en el desarrollo. El trabajo se concreta en dos estudios: en el primero analizamos si cambios en la situación estimular producen efectos en la presencia de estereotipias en los diferentes grupos y, en el segundo, estudiamos cómo se insertan las estereotipias en la situación de interacción, si interfieren o si, por el contrario, se ajustan a la actividad que están llevando acabo los niños. Nuestros resultados parecen apuntar que, en todos los grupos estudiados, las estereotipias se ven influidas de forma similar cuando se producen cambios en la situación esti- mular y, además, parece que, también en todos los grupos, las estereotipias pueden convivir con una interacción correcta y ajustada Palabras clave: Estereotipias motoras, estimulación ambiental, autismo, sordera. síndrome de Down, desarrollo típico. Motor stereotypes: Adaptation to activity? A comparative study of children with different developmental disorders Abstract The work focuses on the study of motor stereotypes in several groups of children with and without developmental difficulties. It consist of two studies: in the first study, we analyse whether changes in the level of stimulation produce effects in the presence of stereotypical behaviour, and in the second, we try to identify how motor stereotypes are inserted in the interaction, if they interfere, or if, on the contrary, they are adjusted to the activity being carried out by the children. The results seem to point that, in all the groups, motor stereotypes are affected by changes in the stimulation in a similar way. Moreover, it seems that, also in all the groups, motor stereotypes can take place during a correct and adjusted interaction. Keywords: Motor stereotypes, environmental stimulation, autism, hearing impaired, Down syndrome, typical development. Correspondencia con los autores: Carmen Nieto. Departamento de Psicología Básica, Facultad de Psicología, Uni- versidad Autónoma de Madrid. Carretera de Colmenar Viejo, Km. 16. 28049 Madrid. Tlf: 91.497.51.89. Fax: 91.497.52.15. E-mail: carmen.nieto@uam.es © 2009 Fundación Infancia y Aprendizaje, ISSN: 0210-3702 Infancia y Aprendizaje, 2009, 32 (1), 65-80 05. NIETO 29/12/08 12:15 Página 65 Las estereotipias motoras son conductas repetitivas, invariantes y sin una fun- cionalidad evidente que han sido ampliamente investigadas, y lo han sido, ade- más, desde perspectivas de estudio muy distintas. Desde la Etología el estudio de las estereotipias aparece íntimamente unido al estudio del Bienestar Animal. Las estereotipias se han relacionado, por un lado, con deprivación social y ambiental (Coe, 1991; Davenport, 1979) y, por otro, con situaciones que implican conflicto, falta de control y frustración (Duncan y Wood-Gush, 1972). Dawkins (1980) contempla la posibilidad de que las estere- otipias formen parte de un mecanismo adaptativo que se pondría en funciona- miento ante situaciones de conflicto o frustración, ayudando así al organismo a enfrentar de forma exitosa el problema. Cuando las estereotipias se mantienen durante un largo periodo de tiempo se rompería esa función adaptativa y queda- ría como manifestación de una situación patológica. En el campo de los estudios sobre desarrollo temprano de los niños, encontramos muchos trabajos que se refieren a las denominadas estereotipias de desarrollo, o ritmos motores. Esther The- len (1981) justifica este interés no sólo por la frecuencia de este tipo de movi- mientos, sino también por “...la peculiar exhuberancia y la apariencia de quedar absortos en un estado placentero” (p. 238). Este componente placentero ya había sido señalado por otros autores (Kravitz y Bohm, 1971). Para Thelen (1979; 1996) las estereotipias serían manifestaciones de un control cortical incompleto por falta de maduración de las vías neuromusculares. En los trabajos realizados con personas con necesidades especiales, encontramos algunos estudios que las describían como una conducta operante (Carr y Durand, 1985a; Durand y Crim- mins, 1988; Iwata, Dorsey, Slifer, Bauman y Richman, 1982; Lovaas y Sim- mons, 1969), y también se llega a dar esta explicación en relación a las auto- agresiones (Baumeister y Rollings, 1976; Carr, Newsom y Blinkoff, 1976; Spradlin y Girardeau, 1966). Ambas, las estereotipias y las auto-agresiones, se conciben como conductas aprendidas y, además, especialmente las auto-agresio- nes pueden haberse convertido en una especie de sistema de comunicación (Carr, 1985; Carr y Durand, 1985b). Para Lovaas, Newson y Hickman (1987) el refuerzo que mantiene la conducta no es externo sino interno, en concreto, el refuerzo es la estimulación producida. Quizá el grupo más numeroso de trabajos, y el que cuenta con mayor tradición, es aquel que se engloba bajo las denomina- das teorías del arousal. Se interpreta que las estereotipias o bien son un mecanis- mo de auto-estimulación o un mecanismo que aparece en situaciones de sobre- estimulación como estrategia de afrontamiento. En los años 60 se realizan diver- sos trabajos y estudian personas con retraso mental institucionalizadas. Se marca como responsable de las estereotipias tanto la pobreza estimular del ambiente (Berkson y Davenport, 1962; Berkson y Mason, 1963) como las escasas habilida- des de las personas con retraso mental para disponer de fuentes de estimulación (Berkson y Gallagher, 1986; Berkson y Mason, 1963). También encontramos este tipo de propuesta explicativa en personas con deficiencias sensoriales (Coll Porta, 1985; Leonhardt, 1990), personas con autismo (Ornitz, 1983; 1985) y personas con desarrollo típico (Smith y van Houten, 1996). Algunos llegan a considerar a las auto-agresiones un tipo de auto-estimulación, de estereotipia, propio de individuos con un umbral sensorial muy elevado (Edelson, 1984; Peo Early, 1995). En cuanto a la estereotipia como mecanismo que aparece en situa- ciones de sobre-estimulación podemos encontrar igualmente poblaciones muy variadas. Algunos trabajos realizados con personas con retraso mental y deficien- cias sensoriales que suelen aludir a la falta de control y al miedo (Coll Porta, 1985; Leonhardt, 1990), también en personas con desarrollo típico (Rago y Case, 1978; Soussignan y Koch, 1985; Willemsen-Swinkels, Buitelaar, Dekker y van Engeland, 1998) y en personas con autismo (Hutt, Hutt, Lee y Ounsted Infancia y Aprendizaje, 2009, 32 (1), pp. 65-8066 05. NIETO 29/12/08 12:15 Página 66 (1964). Zentall y Zentall (1983) hacen una propuesta integradora y describen un continuo de estimulación en el que situarían en un extremo a las personas con autismo (situación de sobre-arousal) y en el otro las personas con hiperactividad (situación de baja estimulación). Las personas con desarrollo típico se moverían de un extremo a otro en función de la situación estimular en la que se encuen- tren. Podemos encontrar varios trabajos que tratan de manipular a nivel experi- mental los efectos que distintas situaciones producen en las estereotipias tanto en poblaciones con necesidades especiales (Tröster, Brambring y Beelmann, 1991) como con personas con desarrollo típico (Tröster, 1994). Desde esta perspectiva ya no son explicaciones distintas las que se dan a las estereotipias, todas ellas se encargarían de regular la recuperación del equilibrio estimular perdido, inde- pendientemente del lugar en el que se sitúe la descompensación (en “sobre o infraestimulación”). Más recientemente, Gal, Dyck y Passmore (2002) concluyen la existencia de una posible relación funcional entre estereotipias motoras y estimulación senso- rial. Para ellos, las estereotipias motoras serían también conductas adaptativasque ayudan a los individuos con autismo a regular su nivel de arousal tanto en situaciones de baja como sobre estimulación. Trabajan con cuatro niños con autismo y retraso mental a los que exponen a estimulación “atractiva”, “aversiva” y “neutra”. Tanto en situaciones de estimulación “aversiva” como “neutra” apare- ce un aumento de las estereotipias motoras. Hall, Thorns y Oliver (2003) estu- dian siete individuos con dificultades en el desarrollo y uno con pobre visión. Tratan de ver hasta qué punto las estereotipias covarían con distintos niveles de estimulación ambiental. Concluyen que, por un lado, la mayoría de las conduc- tas estereotipadas parecen ocurrir durante periodos de baja estimulación aunque también encuentran otras que aparecen en alta estimulación y, por otro lado, encuentran algunas estereotipias no relacionadas con factores ambientales. Lamentablemente este trabajo cuenta con una muestra muy pequeña y práctica- mente la totalidad (menos uno) son personas con dificultades en el desarrollo. Gritti et al., (2003) trabajan también con sólo un grupo esta vez de personas con autismo y encuentran que en el 70.6% de los casos en los que aparecían estereo- tipias había un estímulo desencadenante precedente. De entre las distintas fun- ciones que proponen que podrían estar cumpliendo las estereotipias, es muy interesante la que denominan función de apoyo. Serían aquellas estereotipias que no interfieren con otro tipo de acción del individuo. Llegan a concluir la posibili- dad de que exista en el autismo, lo que llaman un “equipamiento autista estereo- tipado”, sería una especie de instrumento sensorial-motor que se activa única- mente en la condición autista. No obstante, no incluyen en su trabajo el estudio de otros grupos. Existe un interés creciente en la investigación de las estereotipias muy ligado al estudio de las conductas restringidas y repetitivas que se encuentran en las personas con trastornos de espectro autista. Turner (1997; 1999) establece una correlación entre fallos en la capacidad de inhibir y generar nuevas conductas (fluidez verbal) y la presencia de distintas conductas repetitivas descritas en el autismo, entre ellas, las estereotipias motoras. Desde esta publicación, se ha desarrollado un volumen importante de investigación para tratar de elaborar perfiles de funcionamiento ejecutivo en autismo. Lopez, Lincoln, Ozonoff y Lai (2005) encuentran resultados que difieren de la propuesta de Turner. Por un lado, informan que la inhibición (y también memoria de trabajo) serían procesos relativamente preservados y, por otro lado, sugieren que los déficits en capacidad generativa no estarían jugando un papel importante en las conductas repetitivas. Hallan una correlación positiva entre flexibilidad cognitiva, memoria de trabajo e inhibición de respuestas y conductas repetitivas y restringidas. En cambio, no 67Estereotipias motoras en alteraciones del desarrollo / C. Nieto et al. 05. NIETO 29/12/08 12:15 Página 67 encuentran correlación entre estas conductas y medidas de inteligencia. Conclu- yen que las conductas repetitivas son conductas complejas que se ven influidas por la edad, el nivel de desarrollo mental y reacciones a la estimulación ambien- tal. Los trabajos que estudian conductas restringidas y repetitivas en autismo, desde el marco de déficits ejecutivos, son una pequeña parte. La mayoría asume que este tipo de conductas no son exclusivas del autismo y se están realizando estudios de comparación que den cuenta de características que puedan ser distin- tivas del autismo. Una de las cuestiones a las que deben enfrentarse en primer lugar es la fuerte relación establecida entre retraso mental y conductas repetiti- vas, entre ellas, estereotipias. En esta línea encontramos el trabajo de Bishop, Richler y Lord (2006). Bishop et al. (2006) estudian dos grupos de niños con Trastorno de Espectro Autista (TEA), uno con retraso mental severo-profundo y otro sin retraso mental. De la amplia categoría “Conductas repetitivas y restrin- gidas” diferencian dos clases, por un lado, conductas de “bajo nivel” (entre las que se encuentran estereotipias) y conductas de “alto nivel” (intereses restringi- dos). Los resultados indican una correlación negativa entre Cociente Intelectual (CI) no verbal y la prevalencia de conductas de “bajo nivel”. Richler et al. (2007) van a trabajar también con dos factores: “conductas repetitivas sensoriomotoras” (incluyendo en esta categoría las estereotipias) e “insistencia en la invarianza”. En este caso, cuentan con tres grupos: niños con TEA (no se especifican datos sobre CI), niños con otro tipo de alteración en el desarrollo sin TEA (indican que la mayoría presenta algún grado de retraso mental) y niños con desarrollo típico. Encuentran que el grupo de niños con TEA presenta más conductas sensoriomo- toras (entre ellas, estereotipias) que los otros dos grupos. No obstante, al no faci- litar datos sobre el CI no verbal de la muestra podemos pensar que quizá esa variable no ha sido controlada. El grado de retraso mental está siendo señalado por algunos trabajos como determinante en relación a las estereotipias motoras (Bishop et al., 2006; Bodfish, Symons, Parker y Lewis, 2000). McDonald et al. (2007) hacen un estudio de comparación entre niños con trastorno de espectro autista y niños con desarrollo típico con tres niveles de edades cronológicas. Uti- lizan, además, un diseño muy poco frecuente, observar directamente y no a tra- vés de medidas indirectas (escalas, cuestionarios para padres…) las conductas repetitivas. Graban dos situaciones, 5 min. de juego libre y 5 min. de tareas estructuradas. Los resultados indican que encuentran diferencias significativas entre los grupos con TEA y los grupos con desarrollo típico en tres niveles de edad. El problema, de nuevo, es que no informan sobre el CI no verbal de la muestra. A parte del retraso mental, existe otra cuestión que se está abordando cada vez con mayor interés, nos referimos a la necesidad de incluir en los estudios a la población con desarrollo típico. Hemos visto que, por ejemplo, en los estu- dios de McDonald et al. (2007) y Richler et al. (2007), se cuenta ya con grupos con desarrollo típico. Leekam et al. (2007) trabajan con una muestra de 679 padres de niños de dos años con desarrollo típico. Encuentran que los niños de dos años muestran un amplio rango de conductas repetitivas de diferentes tipos. Concluyen que los resultados apoyan la propuesta de que las conductas repetiti- vas representan un continuo de funcionamiento que se extiende desde el desarro- llo típico. Además, encuentran una correlación positiva entre deprivación econó- mica (quizá implique menor estimulación) y estereotipias. Nosotros vamos a presentar un estudio sobre estereotipias motoras tratando de abordar distintas cuestiones. Hemos visto dos aspectos que se han venido enfatizando, las características de los individuos y la importancia de la estimula- ción ambiental. Las estereotipias son conductas que se encuentran en poblacio- nes con y sin alteración en el desarrollo (Leekam et al., 2007; Richler et al., Infancia y Aprendizaje, 2009, 32 (1), pp. 65-8068 05. NIETO 29/12/08 12:15 Página 68 2007). De este modo, llevaremos acabo un estudio de comparación en el que incluiremos distintas muestras de niños que tienen diferentes dificultades en el desarrollo y también una muestra de niños con desarrollo típico. En los trabajos revisados, se pone de manifiesto la necesidad de controlar la variable retraso mental y, además, parece importante estudiar un determinado grado de retraso mental, severo-profundo (Bishop et al., 2006) que también será contemplado en nuestro trabajo. Por otro lado, como decíamos, se está volviendo a destacar la importancia de la estimulación ambiental y el efecto que ésta puede tener en las estereotipias motoras (Gal et al., 2002; Leekam et al., 2007; Lopez et al., 2005; McDonald et al., 2007). Nosotros también abordaremos esta cuestión y en el pri- mer estudio que les presentamos,analizaremos el posible efecto que cambios en la estimulación ambiental puedan tener en la presencia de estereotipias en los diferentes grupos estudiados. Finalmente, recordemos que se ha discutido en algunos trabajos si las estereotipias interfieren o no en la actividad del individuo. Por ejemplo, Gritti et al. (2003) en un estudio con niños con autismo llega a atribuir lo que denomina la función de apoyo a las estereotipias que no interfieren en la actividad funcional. En el segundo estudio, analizaremos de forma minu- ciosa la interacción y el modo en el que las estereotipias interfieren o no la activi- dad funcional de los distintos grupos estudiados. ESTUDIO I Objetivos Estudiar si las estereotipias son más frecuentes en alguna población específica –para Richler et al. (2007) eran conductas más propias de niños con autismo que de otro tipo de trastornos– o si tal y como nosotros proponemos, estarán más determinadas por las habilidades que es capaz de poner en marcha el individuo para hacer frente a las demandas de la situación. Analizar la importancia del retraso mental. Desde nuestra propuesta, la exis- tencia de retraso mental leve en niños que disponen de buenas habilidades para responder de forma eficaz a las tareas que se les demandan, no será determinante en la presencia de estereotipias. Luego no esperamos encontrar una relación tan directa entre retraso mental y estereotipias como hipotetizan Lopez et al. (2005). Sin embargo, grupos gravemente afectados con retraso mental severo-profundo, pueden tener tan mermadas sus capacidades de interacción que en ellos sí se espera una mayor presencia de estas conductas estereotipadas. Resultado que iría en la línea de los hallazgos encontrados por Bishop et al. (2006). Por último, estudiaremos si cambios en la situación estimular producen efec- tos en la presencia de estereotipias (Gal et al., 2002) ¿Será la situación de “inacti- vidad” la que se asocie con mayores niveles de esteotipias (Hall et al., 2003)? ¿En todos los grupos estudiados el efecto será similar? Participantes La muestra total estuvo formada por 52 niños; 34 niños y 18 niñas. Era importante seleccionar una muestra que incluyese grupos de niños con diferen- tes perfiles clínicos, grupos que pese a mostrar alguna alteración en el desarrollo no tuviesen retraso mental o fuese leve; necesitamos también un grupo de niños muy severamente afectados; y, por último, un grupo de niños con desarrollo típi- co Se establecieron cinco grupos de participantes según el modo que se especifica a continuación. Las puntuaciones de CI que se indican corresponden a las obteni- das según las Escalas Weschler de Inteligencia para niños (WISC-R) (Wechsler, 2001). 69Estereotipias motoras en alteraciones del desarrollo / C. Nieto et al. 05. NIETO 29/12/08 12:15 Página 69 A: Niños con desarrollo típico (DT) Trece participantes formaron este grupo, ocho niños y cinco niñas. La edad cronológica media del grupo fue de 7;7 años (.76), rango: 6;1 - 8;9 años. La pun- tuación media de CI manipulativo fue de 118.69 (10.23). La media de CI verbal fue ligeramente inferior, 111.77 (12.1). B: Niños con sordera La muestra de este grupo estaba compuesta por siete niños, cuatro niños y tres niñas con una pérdida auditiva de entre 60 - 80 dB. El criterio de selección incluyó a niños sin retraso mental y sin dificultades comunicativas. Todos los niños utilizaban Lengua de Signos excepto uno de ellos que recurría a ella sólo como apoyo. Edad cronológica media del grupo fue de 8;5 años (1.36), rango: 7;10 - 11;2 años. La media del CI manipulativo fue de 104.71 (13.19). C: Trastorno Autista Once niños con Trastorno Autista diagnosticados por tres profesionales espe- cializados independientes según criterios DSM-IV-TR: 299.00 formaron este grupo (American Psychiatric Association, 2002). La composición por géneros fue de diez niños frente a una niña. La edad cronológica media del grupo fue 8;5 años (1.31), rango 6;1 - 10;4, años. En cuanto al CI, la media del CI manipulati- vo fue de 91.36 (20.92) mientras que el CI verbal bajó hasta situarse en una media de 77.00 (11.43). D: Síndrome de Down Trece participantes, siete niños y seis niñas. Edad cronológica media del grupo se situó en 10;3 años (2.24), rango: 7;3 - 13;7 años. Tanto el CI manipula- tivo como el verbal se situaron en puntuaciones medias de retraso mental leve, 69.46 (9.88) y 64.3 (13.3) respectivamente. E: Niños Gravemente Afectados (GA) Cuatro niños sordociegos y cuatro niños con autismo. Todos ellos con retraso mental grave-profundo. La edad cronológica media de los niños con autismo era de 8;10 años (1.35), rango: 7;3 - 10;6 años. La de los niños con sordoceguera de 11;6 (3.1), rango: 7;6 - 14;9 años. Tomado en conjunto el grupo mostró una edad media de 10;3 (2.6). En todos los niños de este grupo había ausencia total de lenguaje, usos muy limitados y parciales de sistemas alternativos de comuni- cación que permitían sólo conductas comunicativas breves y muy sencillas y gra- ves dificultades de relación. Los niños con autismo tenían una edad de desarrollo estimada a través de la prueba PEP de Schopler y Reichler (1979); en los niños sordociegos se realizó una estimación de su edad de desarrollo utilizando la eje- cución en las tareas piagetianas, todos los niños incluidos en este grupo se situa- ban en un CI estimado por debajo de 40. Diseño y Procedimiento Se establecieron comparaciones entre dos situaciones estimulares: situaciones de tarea (“actividad”) frente a situaciones de espera (“inactividad”). Se considera una situación de tarea aquella en la que los niños interactuaban con el evaluador realizando juegos (pompas, globos..) y pruebas estandarizadas. Los grupos de niños con Desarrollo Típico, Sordera, Autismo y S. Down realizaron el WISC-R y tres tareas de función ejecutiva adaptadas de las utilizadas por Turner (1997). En Infancia y Aprendizaje, 2009, 32 (1), pp. 65-8070 05. NIETO 29/12/08 12:15 Página 70 concreto, tarea de inhibición en la elaboración de secuencias con cuatro cubos de colores, tarea de cambio de set Intradimensional-Extradimensional (IDED) con tarjetas del Wisconsin Test (WCST) y tarea generativa de significado de patro- nes con láminas de Rodrigo Zarza (2001). El grupo de niños Gravemente Afectados realizaron una serie de tareas piagetianas (permanencia del objeto con y sin des- plazamiento, colección de uno, dos, tres y cuatro objetos y clasificación aditiva 2x2: forma x color para los niños con autismo y forma x textura para los niños con sordoceguera). Como tareas de función ejecutiva en este grupo de niños Gra- vemente Afectados se realizaron tres tipos de tareas si A no B, las dos primeras con dos localizaciones y la tercera con tres (adaptada de Turner, 2000). El papel de la persona que interactuaba con los niños jugaba un papel activo, tratando de obte- ner respuestas. Cuando los niños realizaban estereotipias y éstas interferían en la interacción, en primer término trataba de dar ayudas en relación a la actividad propuesta sin actuar directamente sobre estereotipia. Si el niño no detenía la estereotipia, se le tocaba durante unos segundos en el hombro. Nunca se realizó una acción sobre el movimiento del niño para que se detuviese la estereotipia. La situación de “inactividad” fue la misma para todos los grupos. Consistía en dejar al niño sólo en una sala durante cinco minutos. El niño estaba sentado fren- te a una mesa vacía. En la habitación no había juguetes y los niños no tenían nin- gún objeto al alcance de la mano. La consigna que se le daba al niño era: “espera aquí sentado un ratito, no te levantes que en seguida vuelvo”. La evaluadora salía de la sala, dejando la puerta entreabierta. Los niños no lo percibían pero estaban siendo vigilados desde fuera. Únicamente en el grupo de niños gravemente afec- tados, la evaluadora permanecía en un rincón de la sala, a la espalda de los niños y sin interactuar en ningún momento con ellos. Se controló el momento en el que se introducíala condición de “inactividad”. Para controlar y estudiar este posible efecto, dentro de cada grupo, se asignó de forma aleatoria la mitad de los niños a una secuencia de actividades que empeza- ban por la situación de espera, mientras que en la otra mitad, la situación de inactividad se daba después de una serie de tareas. Se realizó un análisis para comparar estas dos situaciones y no se encontraron diferencias entre los grupos, F(1, 46) = 1,646, p < .207 Para registrar la presencia de estereotipias, elaboramos un código de observa- ción. En dicho código se crearon categorías para codificar diferentes tipos de movimientos y la duración de los mismos. La primera tarea en la construcción del código de observación fue definir con claridad qué se registraría como estereotipia. Consideramos estereotipia todo movimiento que se hubiera repetido de forma invariable, de forma rítmica (implicase la manipulación o no de un objeto), y al que no pudiera atribuírsele ninguna funcionalidad. No obstante, la definición se operativizó aún más con- cretando algunos aspectos: a) Era necesaria la repetición, es decir, debía darse al menos una repetición del movimiento en un intervalo menor a dos segundos. b) Si durante la ejecución de una estereotipia se producía una pausa por un intervalo de tiempo menor a dos segundos, se codificaría como una sola. c) Es un movimiento que no puede ser interpretado de forma funcional, es decir, no hay dudas de que el participante, por ejemplo, se está rascando porque le pica la cara o se está secando la comisura de la boca… d) No es un movimiento que reproduce alguno de los que hace la evaluadora, es decir, no es una imitación. e) En los niños con sordera el movimiento para ser considerado estereotipia no debe constituir la repetición de ningún signo comunicativo. 71Estereotipias motoras en alteraciones del desarrollo / C. Nieto et al. 05. NIETO 29/12/08 12:15 Página 71 f) No es una actividad de juego ni de exploranción funcionalmente. Por ejem- plo, golpecitos sobre la mesa que cada vez se dan más fuerte con la intención de ir aumentando el sonido no serían codificados como estereotipia; sí se codificaría como estereotipia golpecitos rítmicos y repetitivos. g) No es un movimiento que acompaña al lenguaje con la función de enfatizar lo que se dice aunque éste sea repetitivo y tenga ritmo. En la tabla I, se detalla la lista de conductas estereotipadas observabas. TABLA I Conductas estereotipadas observadas 1. Mano en el aire: cualquier movimiento con una mano realizado en el aire (aleteos, movimientos de dedos…) 2. Mano en la mesa: tamborileos o frotar la mesa.. 3. Mano con objetos: movimientos que implican de algún modo un objeto: tocarlo repe- tidamente o golpearlo... 4. Mano-mano: movimientos que se realizan con ambas manos: frotarse, darse pequeños golpecitos... 5. Mano-cara: movimiento que implica tocar alguna parte de la cara excepto la boca 6. Mano-boca: movimiento que implica tocar la boca o chuparse la mano 7. Mano-pelo: jugueteos con el pelo rítmicos 8. Mano-cuello: movimiento que implica tocar el cuello 9. Pierna: movimiento con una sola pierna 10. Piernas: movimiento con las dos piernas 11. Balanceos con la cabeza 12. Balanceos de tronco 13. Olfateos 14. Presión en un ojo. 15. Muecas 16. Manipulaciones de la saliva Dos jueces codificaron las grabaciones correspondientes a las primeras sesio- nes de cuatro participantes (dos niños con sordera, uno con autismo y uno con desarrollo típico). Se registró la duración de las estereotipias en segundos. Para analizar la coincidencia en la categorización de conductas aplicamos el coeficien- te Kappa de Cohen. El porcentaje de acuerdo alcanzado fue 83,65%. Resultados Se realizó un Anova de Medidas Repetidas con una variable intra “Situación” con dos niveles (Actividad e Inactividad) y una variable inter “Grupo de sujetos” con cinco niveles (Desarrollo Típico, Sordera, Autismo, S. Down y Gravemente Afecta- dos). La medida de la variable dependiente es el porcentaje de tiempo que los niños mostraban estereotipias sobre el tiempo total de grabación (variable utili- zada también por McDonald et al., 2007). Los resultados indican que el efecto de la interacción no es significativo, F(4, 43) = 0,376, p < .824. En cambio, el efec- to principal de la variable intra, “Situación”, es significativo F(1, 43) = 16,798, p < .001. Es decir, la situación de inactividad, media 15,92% (13,71), está favore- ciendo significativamente la aparición de estereotipias más que la situación de actividad, media 6,29% (6,30). Por otro lado, el efecto principal de la variable intersujetos, es también significativo F(4, 43) = 2,713, p < .042, lo que indica que la presencia de estereotipias no es la misma en todos los grupos. En la tabla II se pueden consultar el detalle de las medias y desviaciones típicas de cada uno de los grupos. La única distribución asimétrica la encontramos en el grupo de DT en situación de “Actividad” por lo que facilitamos como índice de tendencia central la mediana (P50), que es 4.8. Realizadas las correspondientes comparacio- Infancia y Aprendizaje, 2009, 32 (1), pp. 65-8072 05. NIETO 29/12/08 12:15 Página 72 nes múltiples, es el grupo de niños gravemente afectados el que muestra una mayor presencia de estereotipias que el resto de grupos estudiados y entre los cuatro grupos restantes (DT, Sordera, Autismo y S. Down) no existen diferen- cias. Ver figura 1. Discusión Los resultados muestran que cambios en la situación estimular producen efec- tos en la presencia de estereotipias (Gal et al., 2002). En ambas situaciones apare- cen pero es en la situación de “inactividad” en la que se observa un porcentaje mayor. Un resultado que concuerda con los informados por Hall et al. (2003). Esto autores concluían que la mayoría de las conductas estereotipadas parecían ocurrir durante periodos de baja estimulación aunque también encuentran otras que aparecen en alta estimulación. En definitiva, encontramos más estereotipias cuando en el ambiente disminuyen las ofertas de acción. Otro resultado intere- sante es que no está siendo en unos grupos más determinante que en otros esta situación de cambio en la estimulación. Como hemos visto, el efecto es similar en todos los grupos estudiados no habiendo interacción entre las variables. Por otra parte, el grupo de niños gravemente afectados, que es el que tiene muy limitadas sus habilidades para enfrentarse al entorno, es el que presenta un porcentaje mayor de estereotipias. Los cuatro grupos restantes muestran un por- centaje de estereotipias similar. Recordemos que estos grupos están formados 73Estereotipias motoras en alteraciones del desarrollo / C. Nieto et al. TABLA II Medias y desviaciones típicas de la variable duración de conductas estereotipadas en porcentaje sobre el tiempo total de grabación en las dos situaciones experimentales: Actividad / Inactividad Situación D.T. Sordos T. Autista S. Down G.A. Actividad 6.36 (5.00) 7.22 (5.75) 5.14 (2.48) 2.8 (1.68) 18.90 (12.26) Inactividad 17.72 (13.81) 14.48 (12.16) 17.57 (12.71) 11.03 (14.44) 23.92 (17.08) FIGURA 1 Grupo de niños x Situación estimular 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 10 0 DT Sordera T. Autista S. Down G A Grupos de niños "Actividad" "Inactividad" P o rc en ta je d e ti em p o r ea liz an d o es te re o ti p ia s so b re e l t ie m p o t o ta l d e g ra b ac ió n 05. NIETO 29/12/08 12:15 Página 73 por niños con bastantes habilidades pese al diagnóstico de autismo de unos, al retraso mental leve del grupo de niños con síndrome de Down o a la discapaci- dad sensorial del grupo de niños sordos. Nuestros resultados no parecen apoyar la hipótesis de que el trastorno autista es el que presenta mayores niveles de este- reotipias sino que las encontramos ligadas al retraso mental. Pero no es la mera existencia de algún grado de retraso mental la que determina una mayor fre- cuencia de estas conductas. Niños con retraso mental leve ybuenas competencias para interactuar con el entorno (al menos, en las situaciones estudiadas) no mues- tran mayores niveles de estereotipias. Es en el grupo de niños con retraso mental severo-profundo en el que las estereotipias se incrementan de forma significativa. Este resultado va en la línea de los obtenidos por Bishop et al. (2006). ESTUDIO II Objetivo En este estudio, analizaremos de forma minuciosa la interacción y el modo en el que las estereotipias interfieren o no la actividad funcional de los distintos grupos estudiados (Gal et al., 2002; Gritti et al., 2003). Nuestra predicción es que encontraremos, en todos los grupos, estereotipias que conviven de forma armónica con la interacción, que se ajustan a la actividad funcional. En el grupo de niños gravemente afectados, puesto que tienen tan comprometidas sus habili- dades de interacción con el entorno, se espera una mayor interferencia. Participantes Los mismos que en el Estudio I Diseño y Procedimiento Se utilizaron las mismas grabaciones del estudio I en las que los niños los niños interactuaban con el evaluador realizando juegos y pruebas estandarizadas. Se elaboró un código de observación que permitiera analizar el ajuste o el desa- juste de las estereotipias con la actividad que estaba desempeñando el niño. Comenzamos registrando todas las formas en las que aparecían y finalizaban las estereotipias. En esta primera fase se describió de forma minuciosa la situa- ción asociada al inicio y finalización de cada una de las estereotipias registradas. En un segundo momento realizamos agrupaciones de formas de iniciar y termi- nar las estereotipias de tal modo que se establecieron ocho grandes categorías de aparición y otras ocho de finalización (ver Tabla III). Para comprobar la fiabilidad del código de observación, dos jueces codificaron las grabaciones correspondientes a las primeras sesiones de cuatro sujetos (tres niños con sordera y uno con desarrollo típico). El porcentaje de acuerdo alcanza- do en la categorización de las conductas fue, utilizando el coeficiente Kappa de Cohen, para la aparición de 79,34% y para la finalización de 93,58%. Una vez establecidas las formas en las que aparecían y finalizaban las estereo- tipias vimos que podíamos agrupar en dos grandes categorías las ocho formas de inicio y en tres las ocho formas de terminación. En concreto, estas agrupaciones se establecían en función de si se interrumpía o no la interacción y la actividad funcional. Cuando aparecía la estereotipia pero el niño continuaba la tarea que estaba realizando, hablaríamos de “Ajuste” y cuando la actividad se viese inte- rrumpida de “Desajuste”. En concreto, se consideraron “Desajustes” las formas de parición A6 y A7 (ver Tabla III), el resto fueron “Ajustes”. Con respecto a los modos de terminar, también podíamos establecer estas dos grandes categorías pero, además, debíamos incluir una tercera ya que, a diferencia de las formas de Infancia y Aprendizaje, 2009, 32 (1), pp. 65-8074 05. NIETO 29/12/08 12:15 Página 74 inicio, en la terminación encontramos estereotipias que finalizaban sin que se pudiese registrar un cambio observable en la situación, es decir, estas estereoti- pias desaparecían aparentemente solas. Por lo tanto, teníamos estereotipias que terminaban en “Ajustes” (F1, F2, F3, F4, F5 y F8), estereotipias que terminaban “Solas” (F6) y estereotipias que implicaban una ruptura de la interacción y la actividad funcional, el niño dejaba de responder a la tarea y a la evaluadora y, por lo tanto, se registraban como “Desajustes” (F7). Al combinar estas supracatego- rías de inicio y finalización, podíamos llegar a configurar una nueva variable que optamos por diseñar con tres niveles: 1) Ajustes “completos”: aquellas estereotipias que empezaban en “Ajustes” (apa- recían asociadas a un cambio en la situación de interacción y la tarea no se veía interrumpida) y terminaban igualmente en “Ajustes” (podía observarse un cam- bio en la interacción asociado a la finalización de las estereotipias y la ejecución de la tarea no se veía afectada). 2) Ajustes “parciales”: estereotipias iniciadas en “Ajustes” y que finalizaban “Solas”, sin que pudiese detectarse un cambio observable en la interacción y sin que la ejecución de la tarea se viese comprometida. 3) Desajustes: estereotipias que o bien se iniciaban en “Desajustes” o bien fina- lizaban en “Desajustes” o, evidentemente también, aquellas que aparecían y desaparecían en “Desajustes”. Es decir, estereotipias que interrumpían la tarea, que bloqueaban la interacción y la actividad funcional. 75Estereotipias motoras en alteraciones del desarrollo / C. Nieto et al. TABLA III Categorías del código de observación Categorías de aparición Categorías de finalización A1: “Esperando”: el niño está esperando a que se prepare el material, no se le ha pedido ninguna actividad. A2: “Escuchando”: la evaluadora está explicando la actividad o formulando una pregunta al niño. A3: “Pensando”: para poder codificar esta categoría es necesario que: 1) se acabe de formular una pregunta o dar una explicación; 2) transcurridos unos segundos, el niño debe dar una respuesta (independiente de que sea acierto o error) A4: “Respondiendo” (correcto o no): el niño responde a una tarea verbal A5: “Termina” la acción (correcto o no): el niño termina una acción de una tarea manipulativa. A6: “Ausente”: el niño deja de mantener contacto ocular u orientarse (en el caso del grupo de niños sordociegos) con el material o con la evaluadora. No responde funcionalmente a la actividad, ni a los intentos de interacción de la evaluadora. (Categoría utilizada por Smith y Van Houten ,1996) A7: “Rechaza”: el niño realiza conductas para evitar la tarea: empuja o lo tira el material, mira hacia otro lado… A8: “Haciendo” una tarea manipulativa F1: “Escuchando explicación y Pensando”: el niño está esperando a que se prepare el material o se le está formulando una pregunta o explicando una actividad. F2: “Respondiendo” (correcto o no): el niño está respondiendo a una tarea verbal F3: “Termina y es correcto”: el niño termina una actividad (verbal o manipulativa) y es correcto F4: “Termina y no es correcto: el niño termina una actividad (verbal o manipulativa) y no es correcto” F5: “Haciendo” y es correcto: el niño está haciendo correctamente una actividad manipulativa F6: “Sola”: no se observa ningún cambio asociado a la finalización de la estereotipia F7: “Se le toca”: se toca al niño durante unos segundos en el hombro, nunca se realiza una acción directa sobre el movimiento del niño para que detenga la estereotipia F8: El niño “comenta”: el niño hace un comentario que puede o no estar relacionado con la tarea en curso. 05. NIETO 29/12/08 12:15 Página 75 Resultados Para resolver la pregunta de si encontramos estereotipias que se acompañen con la interacción de forma ajustada y sin interrumpirla o si por el contrario las estereotipias están rompiendo la interacción realizamos un ANOVA de medidas repetidas con una variable intra “Tipo de combinaciones” con tres niveles (Ajus- tes “completos”, Ajustes “parciales” y Desajustes) y una variable inter “Grupo de suje- tos” con cinco niveles (DT, Sordera, Autismo, S. Down y GA). La medida de la variable dependiente es el porcentaje medio de ajustes completos, ajustes parcia- les y desajustes en cada grupo sobre el total de ocurrencias de combinaciones de tipos de ajustes-desajustes. El resultado indica que la interacción “Grupo” x “Tipo de combinaciones” es significativa F(8, 94) = 10,137, p < .001 (ver Figura 2 y Tabla IV). En relación a los Ajustes “completos” existen diferencias significativas entre los grupos siendo el grupo de niños GA el que muestra significativamente un por- centaje menor de este tipo de combinación que el resto de grupos. En cambio en los ajustes parciales tal y como se observa en la gráfica, se ha encontrado un por- centaje similar en todos los grupos, F(4, 47) = 0,229, p < .921. Cuando analizamos las formas de ajuste en cada uno de losgrupos, en todos ellos excepto en el grupo GA, el porcentaje de Ajustes “completos” es significativa- mente mayor que el de Ajustes “parciales”. Y a su vez, el porcentaje de Ajustes “parciales” significativamente mayor que el de Desajustes. En el grupo GA no hay diferencias entre ninguno de los tipos de combinaciones, mostrando, por lo tanto, que todas las combinaciones han aparecido con una frecuencia similar. Infancia y Aprendizaje, 2009, 32 (1), pp. 65-8076 FIGURA 2 Grupo de sujetos x Tipo de combinaciones 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 DT Sordera T. Autista S. Down GA Grupos de niños P o rc en ta je m ed io d e aj u st es "c o m p le to s" , a ju st es "p ar ci al es " y d es aj u st es TABLA IV Porcentaje medio y desviación típica de Ajustes “completos”, Ajustes “Parciales” y Desajustes sobre el total de ocurrencias de combinaciones ajustes-desajustes. Situación D.T. Sordos T. Autista S. Down G.A. Ajustes “completos” 70.74 (11.51) 64.59 (18.39) 60.36 (10.70) 63.98 (14.64) 26.41 (14.88) Ajustes “parciales” 29.26 (11.51) 35.11 (18.33) 33.01 (11.86) 32.47 (12.53) 30.88 (20.07) Desajustes 0 .30 (.78) 6.62 (7.43) 3.57 (5.5) 42.71 (29.66) 05. NIETO 29/12/08 12:15 Página 76 Discusión Parece que, en la mayor parte de las ocasiones, las estereotipias no interfieren en la interacción, en la actividad funcional de los niños. Las estereotipias se están acom- pasando con cambios claros y observables en el flujo de la acción. Podríamos inter- pretar nuestros resultados en la línea de Gal et al. (2002). Ellos concluían la existen- cia de una posible relación funcional entre estereotipias motoras y estimulación sen- sorial, llegando a ver en las estereotipias conductas adaptativas. Gritti et al. (2003) nos proponían para algunas estereotipias lo que denominaban “la función de apoyo” aunque las restringían sólo a la población con autismo. Recordemos que no incluyen en su trabajo el estudio de otros grupos. Nosotros podemos ir un poco más allá pues- to que trabajamos con una muestra muy variada. Un grupo de niños con desarrollo típico, tres grupos de niños con diferentes dificultades del desarrollo pero bastante competentes para enfrentarse a la situación experimental y un grupo de niños grave- mente afectados. Los cuatro grupos más competentes presentan el mismo perfil de funcionamiento de las estereotipias. Apenas encontramos “Desajustes” y el porcentaje de Ajustes “completos” y Ajustes “parciales” es similar. Sin embargo, en el grupo de niños gravemente afectados (que contaban con muy pocas competencias para res- ponder a las demandas de la interacción) no existen diferencias entre el porcentaje Ajustes “completos”, Ajustes “parciales” y Desajustes. Si nos detenemos un poco más en los resultados de este grupo de niños y comparamos las estereotipias que interfieren y las que no interfieren con la acción funcional, vemos que casi el 60% de las estereo- tipias aparecen sin que la interacción se vea interrumpida mientras que en el 40% restante las estereotipias bloquean la actividad. Este es otro resultado importante, también en el retraso metal severo-profundo encontramos estereotipias que acom- pañan y se acompasan con la interacción y la actividad funcional. DISCUSIÓN GENERAL Los resultados obtenidos en nuestro estudio nos permiten ahondar en la hipó- tesis de considerar las estereotipias como un mecanismo compartido, o dicho de otra manera, parte de un continuo (Leekam et al., 2007). Son conductas que encontramos en todos los grupos estudiados. Además, en todos ellos, se produce un efecto similar cuando se introducen cambios en la estimulación ambiental. La importancia de la estimulación que recibe el individuo a la hora de estudiar las estereotipias es clave. Esta es una de las conclusiones a las que se está llegando desde estudios muy diferentes. No sólo desde el marco de las teorías del arousal (Gal et al., 2002), también Lopez et al. (2005) desde la perspectiva de fallos en función ejecutiva y Leekam et al. (2007) cuando encuentran un resultado que cali- fican de inesperado, niños con desarrollo típico pero deprivados económicamente presentan mayores niveles de estereotipias. Al analizar en nuestro trabajo, a nivel experimental, qué tipo de estimulación es la que está desencadenando más estere- otipias, encontramos que es la situación de baja estimulación, y esto ocurre en todos los grupos estudiados. La inactividad, la falta de estímulos está asociada con una mayor presencia de estereotipias a nivel experimental (resultado que también obtuvieron Hall et al., 2003). Nos viene bien la estimulación, la necesitamos y la obtenemos de la interacción que mantenernos con el entorno. Para beneficiarnos de esa interacción necesitamos no sólo que el entorno nos ofrezca oportunidades sino que éstas estén ajustadas a las competencias del individuo. Es decir, hay dos variables que juegan en esta ecuación (y que se vienen poniendo encima de la mesa desde los años 60), ofertas estimulares en el entorno y competencias del individuo. Ambas interactúan, ambas parecen determinantes. El grupo de niños gravemente afectados con un grado de retraso mental severo-profundo está clara- mente en peores condiciones para responder a las demandas. El retraso mental en 77Estereotipias motoras en alteraciones del desarrollo / C. Nieto et al. 05. NIETO 29/12/08 12:15 Página 77 sí mismo no es lo determinante sino grado tan profundo, una hipótesis que puede ser compatible con los hallazgos de Bishop et al. (2006). Hablar de las estereotipias como una conducta adaptativa o con una función de apoyo es arriesgado. Por ejemplo, podría ser una característica residual de un com- portamiento adaptativo. Quizá un residuo de las estereotipias de desarrollo. No obs- tante, varios estudios han contemplado la hipótesis de una posible función adaptati- va: estudios realizados con personas con alteraciones en el desarrollo (Gal et al., 2002; Gritti et al., 2003), con personas con desarrollo típico (Tröster, 1994), y tam- bién los trabajos procedentes de la etología que se han planteado la existencia de una función adaptativa de las estereotipias motoras (Dawkins, 1980). Esta hipótesis es, sin duda, muy atractiva y vamos a tratar de interpretar nuestros resultados desde esta perspectiva. Las estereotipias, al producir una activación, de alguna manera, podrían estar engranándose con la actividad que a su vez pone en marcha el indivi- duo al relacionarse con su entorno. ¿Podríamos justificar la utilidad o el beneficio de un mecanismo motor repetitivo que acompañe a la acción? Quizá este ritmo que nos auto-administramos nos ayudaría a regularnos o a regular la activación que ponemos en marcha, una especie de auxiliar del comportamiento. Soussignan y Koch (1985) ya marcan, estudiando estereotipias, que el ritmo puede proporcionar bienestar. Pero si hipotetizamos esa función de apoyo, ¿por qué aparecen estereoti- pias que interrumpen la acción correcta y, en último término, la interacción? Una posible explicación a estas preguntas sería que, en esos casos, el individuo no dispone de los suficientes recursos para enfrentarse a esa situación y entonces desconecta de ella y se queda sólo el sistema de acompañamiento motor. Estableciendo un símil podríamos decir que una música de fondo a la que apenas estamos prestando aten- ción pasa a convertirse en un concierto al que asistimos desde el palco de un teatro. ¿Por qué? ¿qué ventajas tendría? Aludiendo también a una metáfora musical, Damasio (2002) nos propone pensar en el comportamiento como si se tratase de la ejecución de una pieza orquestal. Damasio no está refiriéndose a las estereotipias motoras sino al comportamiento global que pone en marcha una persona. Este autor trata de mostrar cómo el comportamiento de un organismo es el resultado de diver- sos sistemas biológicos y psicológicos, cómo la conciencia que el organismo tiene del funcionamiento de estos diferentes sistemas es algo no estable sino cambiante. En este sentido, y pensandoen los resultados que hemos obtenido en nuestro estudio, las estereotipias motoras parecen, a veces, ser parte de esa pieza orquestal, un instru- mento rudimentario perdido en el significado global del comportamiento que el sujeto está poniendo en marcha. Las estereotipias pasan desapercibidas para el pro- pio sujeto que mantiene su foco atencional en otra actividad a la que se dirige de forma global su comportamiento, no escucha cada instrumento de forma aislada sino que escucha la melodía resultante de una conjunción de sonidos; sin embargo, en otros momentos, la estereotipia se queda sola, el instrumento que antes se inte- graba como acompañamiento de un conjunto de sistemas pasa a convertirse en el centro y casi únicamente queda él sólo sonando. El individuo queda entonces desco- nectado de la interacción que mantenía con el entorno. El grupo de niños gravemente afectados dispone de muy pocas herramientas que le permitan integrar e integrarse en la interacción con el entorno. La estimu- lación que le genera a este individuo su relación con el entorno es fácil que, en lugar de producirse de forma fluida, armónica y, por lo tanto, placentera, se con- vierta, en ocasiones, en una estimulación que o bien no llega o en ocasiones puede resultar estridente. Desde esta perspectiva es fácil comprender que es más proba- ble que estas personas con tan escasas habilidades de interacción, se encuentren en situaciones que les lleven a “desconectar”; el organismo que queda entonces cen- trado, absorto, en ese sistema que debía ser un mero acompañamiento regulador de la activación que se produce en la interacción. Esta podría ser la explicación de Infancia y Aprendizaje, 2009, 32 (1), pp. 65-8078 05. NIETO 29/12/08 12:15 Página 78 por qué vemos esa distribución entre ajustes y desajustes con la interacción que analizamos en el estudio II. El resto de grupos, pese a las condiciones clínicas de algunos, se encontraban en una situación en la que podían responder a las deman- das que les planteaba la interacción. Niños que comprendían y disfrutaban las tareas. Pero el grupo de niños gravemente afectados, pese a los intentos de adaptar las actividades a sus bajas competencias, podría ser fácil que aún así, no contasen con suficientes herramientas para interactuar de forma adecuada y la situación les llevara con más facilidad que a los otros grupos a “desconectar”. Para algunos autores una de las características más singulares que definen a las estereotipias es que son un movimiento rítmico. Ya hemos llamado la atención sobre el hecho de que el ritmo parece que puede proporcionar un efecto placentero. Aludimos de nuevos al trabajo Soussignan y Koch (1985), ellos proponen que las estereotipias producen una estimulación endógena repetitiva comparable a la estimulación exógena repetitiva que se produce, por ejemplo, cuando se mece o balancea a un bebé. Desde esta perspectiva, no parece ya tan desajustado el hecho de que un organismo que no puede responder a las demandas del entorno de forma autóno- ma sea capaz de generarse una experiencia placentera. Si nos planteamos la posibilidad de que las estereotipias pudieran ser un mecanismo común y compartido por todos los individuos, encontrar en grupos severamente afectados estereotipias que se mantienen mientras la interacción se ve bloqueada nos obliga a considerar que este tipo de estereotipias también deben aparecer en personas más competentes pero ¿en qué situaciones podría- mos encontrarlas? Habría que localizar escenarios en los que las competencias disponibles de los individuos no fuesen suficientes para hacer frente a la situa- ción. Por ejemplo, quizá analizando imágenes de catástrofes en donde los sujetos se ven en situaciones de indefensión ante las cuales no disponen de modos de afrontamiento pudiéramos observar, por ejemplo, balanceos sin prestar ninguna atención al entorno en individuos con un desarrollo totalmente normal. Con este trabajo pretendíamos continuar en el camino de conocer más sobre unas conductas que son frecuentes en distintas poblaciones clínicas que se están encontrando también en desarrollo típico y de las que aún no conocemos bien su significado. 79Estereotipias motoras en alteraciones del desarrollo / C. Nieto et al. Referencias AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. BAUMEISTER, A. A. & ROLLINGS, J. P. (1976). Self-injurious behaviors. En N. 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