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COMPENDIO DE ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA www.medilibros.com http://www.medilibros.com COMPENDIO DE ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA F. Cardellach Catedrático de Medicina Universidad de Barcelona Consultor Sénior de Medicina Interna Hospital Clínico de Barcelona J. M.a Grau Catedrático de Medicina Universidad de Barcelona Consultor Sénior de Medicina Interna Hospital Clínico de Barcelona i Rozman Catedrático de Medicina Profesor Emérito Universidad de Barcelona Amsterdam Barcelona Beijing Boston Filadelfia Londres Madrid México Milán Munich Orlando París Roma Sidney Tokio Toronto ELSEVIER ELSEVIER © 2014 Elsevier España, S.L. Travessera de Gracia, 17-21 -0 8 0 2 1 Barcelona, España Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y con tribuye a la «n o » existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cual quier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN (versión impresa): 978-84-9022-435-9 ISBN (versión electrónica): 978-84-9022-436-6 Depósito Legal (versión impresa): B. 10956-2014 Depósito Legal (versión electrónica): B. 10957-2014 Servicios editoriales: DRK edición Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas pre cauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimien tos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propie dades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor Dedicatoria A l a lu m n a d o d e m e d ic in a , c o n el deseo d e fa vo re ce r y o rie n ta r su in ic iac ió n en el p r im e r co n ta c to con el paciente , y a tod os aq u e llo s p ro fes iona les que p ue da n se n tir la ne ce s id ad d e fa m ilia riza rse con el co n ju n to de h ab ilid ad e s q u e constituyen el fund am ento del buen e jerc ic io c lín ico , independ ien tem ente del á m b ito d e interés particu lar. v Prólogo La elaboración de un Compendio de Anamnesis y Exploración Física podría parecer a todas luces una iniciativa probablemente innecesaria si se juzga por el número de obras que existen al respecto; sin embargo, en nuestra opinión, este hecho se debe a unas razones no exentas de fundamento y que justifican dicha aparente contradicción. Por un lado, el elevado número de textos escritos y de recursos en Internet sobre esta primera y fundamental fase del proceso diagnóstico no hace más que poner de manifiesto de una forma evidente la enorme importancia de la misma. En segundo lugar, del análisis del contenido de las diferentes obras se desprende que, a pesar del aparente objetivo común de todos ellas, el enfoque de cada una es muy variable probablemente porque el potencial receptor a quien va dirigido es muy diferente según el caso. En efecto, el extenso abanico de presentaciones ofrece un amplio recorrido editorial, lógicamente con formatos muy diversos, a pesar de que sin duda todos ellos comparten el loable fin de satisfacer al máximo la demanda del numeroso y variado colectivo profesional que desa rrolla su actividad en entornos, asimismo, muy distintos. Un análisis minucioso de la producción editorial en formato escrito sobre lo que representa el contenido fundamental de la Historia Clínica, es decir, básicamente la anamnesis y la exploración física, tanto en lengua española como anglosajona, deja entrever rápidamente una gran disparidad de modelos entre los diferentes textos. En efecto, este amplio abanico literario com prende, por un lado, algunas obras realmente voluminosas, con todo lujo de detalles anatómicos y fisiopatológicos, aspectos del diagnóstico diferencial, tablas extensas, algoritmos, pruebas de laboratorio y exploraciones com plementarias complejas, entre otras muchas y diversas secciones. En el lado opuesto del modelo anterior destacan otras aportaciones que consiguen un grado máximo de concisión, a todas luces absolutamente deseable, aunque quizás la exposición pueda ser, en ocasiones, más teórica que real al optar por el mantenimiento de conceptos, esquemas, clasificaciones y maniobras de dudosa utilidad hoy en día desde el punto de vista clínico. El origen del presente Compendio, por consiguiente, ha tenido muy en cuenta todos estos aspectos y precisamente por ello ha puesto en valor una serie de cuestiones a la hora de sentar las bases para proponer el desarrollo de una obra de estas características. En primer lugar, el convencimiento personal de que nuestra actividad profesional como internistas de vocación a lo largo de muchos años nos ha permitido adquirir una gran experiencia en el campo de una especialidad en la que la ejecución de una anamnesis y exploración física adecuadas son la base de su existencia y desarrollo, y cuyo beneficio principal desde todos los puntos de vista recae en el sujeto enfermo. En segundo lugar, la acreditación de una dilatada actividad docente en el ámbito de la Semiología General y la Propedéutica Clínica, una materia troncal con un cuerpo teórico bien consolidado en combinación con, sobre todo, un extenso componente práctico que recoge todos los planes de estudio v¡¡ v¡¡¡ Prólogo de Medicina. En tercer lugar, este Compendio pretende exponer única y ex clusivamente las habilidades necesarias para llevar a cabo una correcta anam nesis y exploración física; por ello se omite cualquier explicación detallada de los aspectos anatómicos o fisiológicos, si no son absolutamente necesarios, al mismo tiempo que se evitan referencias al diagnóstico diferencial o a las exploraciones complementarlas. Se da por supuesto que estos conceptos deben formar parte del cuerpo de conocimientos del explorador, o bien que aquellos más avanzados se adquirirán en otro momento pero que no son necesarios para el objetivo que se pretende con la obra. En cuarto lugar, por razones obvias, este Compendio, en cierto modo, viene a complementar el libro de texto de Farreras-Rozman Medicina Interna, cuyos dos volúmenes están casi exclusivamente dedicados a la exposición de los procesos nosológicos en detrimento de las bases del aprendizaje de la anamnesis y exploración física; así pues, el compromiso de la dirección del libro de texto más reconocido en lengua española, junto a sus más estrechos colaboradores, en la elaboración del Compendio puede representar, en nuestra opinión, un reto para conseguir la mayor armonía posible entre ambas obras. En quinto lugar, el Compendio está pensado, especialmente, para el alumnado del Grado de Medicina, al cual va dirigido desde una concepción absolutamente moderna, real y práctica de estas dos habilidades absolutamente necesarias, la anamnesis y la exploración física. Sin embargo, aquel profesional que por su actividad se halle alejado del contactofrecuente con el paciente, o bien cualquier médico Interesado en actualizar estas habilidades pueden en ambos casos encontrar en esta obra la respuesta a sus inquietudes. En último lugar, y no menos Importante, el formato del Compendio está pensado para su utilización continuada en cualquier momento del ejercicio profesional, puesto que al ser una edición de tamaño y peso reducidos es fácil de guardar y transportar en el bolsillo y, por consiguiente, de manejo sencillo. En definitiva, el contenido del Compendio está desarrollado a partir de la propia experiencia por lo que se refiere a la opinión y el pensamiento en la forma de cómo debe llevarse a cabo la anamnesis, y también en cuanto al fundamento y desarrollo de la exploración física. Así, la obra comienza con unas anotaciones sobre cómo debe ser la relación con el enfermo en todo el proceso, para pasar a continuación a la anamnesis, con una atención especial a las diversas situaciones que pueden acompañar este momento de la relación paciente-médico. Seguidamente, tal y como se lleva a cabo en la práctica, se relata la mecánica de la exploración física comenzando por la cabeza y siguiendo por el cuello, tórax, extremidades superiores, ab domen, genitales y extremidades inferiores. A continuación se hace una mención específica a la estática y la marcha. Finalmente, por su importan cia, un capítulo está dedicado al examen sistematizado de las funciones superiores y del estado de conciencia. Además, el Interesado encontrará en la obra un numeroso conjunto de figuras, la mayoría extraídas de la propia experiencia de los autores, o bien realizadas expresamente para esta obra, que ¡lustran la mecánica de la exploración y que le ayudarán a comprender gráficamente las explicaciones del texto, así como un número limitado de Prólogo ix tablas que complementan algunos apartados. El relato ordenado y minu cioso del conjunto se lleva a cabo teniendo presente en todo momento la posible situación clínica del paciente y con el mayor respeto tanto de su intimidad como de su comodidad. Por último, cabe agradecer profundamente el apoyo de Elsevier por su confianza en el proyecto. Su permanente apuesta, desde hace muchos años, por la difusión de contenidos médico-científicos de calidad entre la comunidad del ámbito de la Salud representa, para nosotros y para nuestra obra, un reto al que pretendemos dar una respuesta adecuada acorde con el sólido prestigio de la editorial. Con este objetivo común, nuestra voluntad es poner a disposición del alumnado de Medicina y de todos los profesionales con vocación de una atención Integral una herramienta Imprescindible para conseguir una mejor y más eficiente asistencia a los enfermos. Francesc Cardellach Josep M.s Grau Ciril Rozman Agradecimientos A todo el profesorado de Semiología General y Propedéutica Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, por su dedicación y magnífica labor en la docencia del fundamento del ejercicio de la medicina, y a todo el equipo profesional del servicio de Medicina Interna del Hospital Clinic de Barcelona por su empeño en la defensa del concepto integral de la misma. Su ejemplo ha inspirado muchos aspectos de la presente obra y ha contribuido a reflejar en su contenido los principios de la medicina interna y de sus subespecialidades. A Marc Catalán, por su desinteresada y paciente colaboración en la cesión de su imagen para llevar a cabo los ejemplos que ilustran las maniobras de la exploración física. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Índice de capítulos Relación con el paciente 1 Anamnesis 5 Datos generales 19 Exploración de la cabeza 23 Exploración del cuello 81 Exploración del tórax 97 Exploración de las extremidades superiores 123 Exploración del abdomen 141 Exploración de los genitales 173 Exploración de las extremidades inferiores 181 Estática y marcha 203 Funciones superiores y trastornos de la conciencia 207 Referencias bibliográficas 215 índice alfabético 217 x¡i¡ Capítulo 1 Relación con el paciente OBLIGACIONES PROFESIONALES Básicamente cualquier paciente espera encontrar en el médico competencia técnica, pero no son menos importantes otros aspectos como el trato humano, el hecho de que disponga de tiempo suficiente y que se muestre honesto y responsable. Parte de este proceso puede resumirse en la palabra empatia, donde el profesional demuestra que entiende y participa en el análisis del problema de salud del sujeto enfermo. A menudo sería útil para los médicos que actuaran pensando cómo les gustaría a ellos mismos que les atendieran en una situación similar. Cada vez con mayor intensidad, por fortuna, se tiende a que el paciente participe en las decisiones médicas (enpowerment). En efecto, ello implica que este reciba toda suerte de información relativa a su caso, y no solo referente a un diagnóstico sino a diferentes actitudes o a posibilidades terapéuticas valorando ventajas e inconvenientes, y a que se le invite a participar en la decisión última. No cabe duda de que este es un tiempo adicional para el médico, pero nunca es tiempo «perdido» sino tiempo «empleado». La mayoría de enfermos va a agradecer esta información detallada y sin prisas a la par que el planteamiento de distintas opciones o actitudes. Lógicamente este planteamiento no es válido en circunstancias de gravedad extrema o en situaciones límite en las que la premura de una decisión va a ser primordial. Por regla general, las personas están cada vez mejor informadas, aunque no siempre la calidad de su información es buena. El profesional debe estar preparado para afrontar estas situaciones sin des calificar por definición ni demostrar su desprecio por cualquier información que el enfermo pudiera considerar, en su opinión, importante. Trate a su paciente siempre con amabilidad y respeto e invítele a participar en las decisiones médicas cuando el escenario lo permita, podría ser el resumen de estos últimos párrafos. El Juramento Hipocrático y textos más modernos de los Colegios Oficiales de Médicos y de las Sociedades Científicas hacen recomendaciones sobre las obligaciones y deberes de los profesionales. Podrían resumirse del siguiente modo: a) la primera obligación es atender al paciente; b) en segundo lugar, promover su salud; c) tercero, mantener competencia técnica (ello implica actualizar conocimientos con el estudio, contrastar opiniones con colegas y, uno de los más importantes, conocer los propios límites); ningún en fermo se sentirá ofendido ni mal tratado si un médico reconoce que un problema determinado escapa a sus conocimientos y se debe recurrir a un colega mejor preparado en aquel tema. La perversión de esta afirmación es derivar al afectado a multitud de especialistas por cada uno de los pro blemas que pueda tener. Esto último debe evitarse por todos los medios, ya © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 1 2 Compendio de anamnesis y exploración física que entonces la sensación de la persona atendida es que «nadie sabe nada»; d) en cuarto lugar, respetar su dignidad así como sus creencias religiosas, políticas o de cualquier otro género, y e) finalmente, ser honrado y actuar con Integridad. No hay que abusar de la confianza que su paciente le ha depositado. El médico no debería ser «amigo» de sus pacientes, puesto que ello puede condicionarle sus decisiones. CONFIDENCIALIDAD El médico recibirá información de muchas naturalezas y esta información es totalmente confidencial, incluso después de la muerte del enfermo. Las excepciones que pueden superar la confidencialidad son los casos en los que exista riesgo de un acto criminal o cuando no desvelar una información podría resultar en la muerte de aquel o de otra persona. La entrevista y la exploración física deben ser reservadas, de tal modo que antes de Iniciarlas, y si hay uno o más acompañantes, se debe pedir autorización al pacientesobre la presencia de otras personas. La situación es distinta en el caso de menores de edad o de determinadas exploraciones (gi necológicas) en las que siempre debe estar presente personal de enfermería. La identidad del sujeto atendido no puede estar al alcance de terceros, por lo que en todo momento hay que garantizar la Inviolabilidad de su historial clínico, ya sea en formato papel o electrónico. Para cualquier procedimiento, aunque sea mínimamente agresivo, debe solicitarse el consentimiento informado. Como tal, no se trata de un mero documento solamente para ser firmado, sino que el médico debe explicar con todo detalle el procedimiento, las complicaciones, las alternativas y las ventajas del procedimiento. Sólo en ese momento el Interesado debería firmar el susodicho consentimiento. Este documento debe ser guardado en la historia clínica (formato papel o electrónico), ya que es de extraordinario valor jurídico. ACTITUDES Y COMPORTAMIENTO Es imprescindible presentarse con claridad y de forma respetuosa ante el paciente, al margen de la prácticamente obligatoriedad de llevar visible una tarjeta de identificación. Una sonrisa amable puede facilitar el inicio de la entrevista. De igual modo, si en un determinado momento un estudiante de medicina, un médico visitante o cualquier otro profesional acompaña al responsable de la visita, es imprescindible proceder a su presentación y preguntar al paciente si tiene o no inconveniente en que esté presente. El modo de vestir del profesional también tiene su Importancia. Se des aconseja el pantalón corto, el zapato no tapado, los escotes demasiado pronunciados, el pelo largo no recogido y la abundancia de joyas en dedos de las manos, muñecas, cuello y orejas. Es preferible la manga corta o la manga larga arremangada, ya que ello va a facilitar el imprescindible lavado de manos tras cualquier contacto físico con el paciente. Capítulo 1 Relación con el paciente 3 CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN El médico que sabe comunicar bien podrá Identificar mejor el problema del entrevistado y, lo que es aún más importante, este tendrá una mejor comprensión de su problema y del planteamiento diagnóstico y terapéutico. Uno de los grandes fracasos de la medicina actual no acostumbra a ser la calidad técnica de los profesionales, sino la falta de buena comunicación entre ambas partes, lo cual es un factor que genera malentendidos y actitudes poco facilitadoras de la relación médico-paciente. Ello es así, de tal modo, que en los planes docentes de muchas facultades de Medicina se da una notoria Importancia a las técnicas de comunicación. Médicos jóvenes piensan que el sujeto enfermo debe ser «interrogado» sobre sus problemas de salud para disponer de la máxima Información. Preferimos el término «entrevista clínica», puesto que, como se verá más adelante, esta constituye el primer eslabón de la relación médico-paciente. La entrevista o anamnesis debe ser dirigida, modulada, centrada y limitarse a la vertiente médica, con frecuentes pausas esclarecedoras y de confirmación. Una buena capacidad de comunicación Implica una escucha activa aun que modulada, sin interrumpir al sujeto a los pocos segundos de iniciarse la entrevista. El contacto visual, la comunicación verbal y no verbal y la no in tromisión de ordenadores, tabletas electrónicas y teléfonos móviles facilitarán sin duda una buena comunicación. El médico debe modular su discurso en base al grado de conocimiento que presupone de su Interlocutor. SI es preciso se debe repetir en lenguaje no técnico el planteamiento y el abordaje de cualquier acto médico. La excesiva utilización de la jerga médica denota Inseguridad del profesional. Capítulo 2 Anamnesis ASPECTOS GENERALES Una vez asumidos los aspectos generales que se han analizado en el apar tado anterior, cabe llevar a cabo la anamnesis del paciente y, en primer lugar, preguntarle acerca de los motivos que le han llevado a la consulta del médico. Esta es la primera cuestión que hay que plantear, puesto que sin duda alguna es la principal molestia que le ha motivado a consultar. Sin embargo, la anamnesis, como más adelante se verá, abarca otros aspectos fundamentales y que habrá que abordar con igual interés y profundidad (datos personales, antecedentes, anamnesis por aparatos, etc.), puesto que la valoración ordenada y analítica del conjunto de todos ellos debería permitir establecer, ya en este momento, antes de la exploración física, una idea muy aproximada de lo que le sucede al sujeto atendido (orientación diagnóstica). La anamnesis es la primera parte de la historia clínica, y su Importancia es tal que si con ella no se puede llevar a cabo una orientación, aproximada, de lo que le sucede al enfermo, difícilmente se podrá conseguir con el apoyo de la exploración física y de los exámenes complementarios. De ahí el interés en profundizar en los aspectos que permiten adquirir unas competencias suficientes en esta parte del primer contacto con el entrevistado. Es más, cuando el médico durante la anamnesis no ha conseguido una idea bastante precisa por donde proseguir los pasos del proceso diagnóstico, es probable que haya iniciado un camino de desorientación. La anamnesis constituye la primera e importantísima fase del proceso diagnóstico y que nunca podrá ser sustituida por el ordenador, a pesar de que este pueda ser de gran ayuda en muchas fases del proceso. Constituye el primer contacto entre dos personas en forma de una relación paciente-médico cuya calidad determinará en gran medida la eficacia del acto profesional. Este primer contacto debe entenderse desde un ámbito integral biopsicosocial, es decir, no se recogen tan solo los síntomas subjetivos del enfermo, sino que el médico debe percatarse hasta qué punto influyen en ellos las caracterís ticas psíquicas de aquel, así como hasta qué extremo participan en ellos sus circunstancias sociales (es decir, los aspectos del entorno familiar, laboral y otros). La finalidad de la anamnesis es la recogida de datos para llevar a cabo una adecuada recopilación de síntomas, pero es mucho más que esto. En efecto, y aunque se tratará más ampliamente en la exploración física, la anamnesis constituye la primera oportunidad de observar al paciente, no solo en su aspecto físico, sino también en sus actitudes. Este primer contacto debe permitir un acercamiento de confianza entre ambos y solo de esta forma se podrá llevara cabo una correcta anamnesis. Únicamente desde la confianza © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 5 6 Compendio de anamnesis y exploración física el paciente se sentirá escuchado y atendido, por lo que el diálogo será más fluido y sincero, Impregnado de calor humano. Por consiguiente, lo primero de todo es un saludo, inmediatamente después nuestra presentación y, a continuación, es natural preguntar acerca del motivo de su consulta. Ante todo, cabe la posibilidad, nada infrecuente, de que el estado general del enfermo, o su propia personalidad, no faciliten el necesario diálogo. En el primer caso habrá que actuar con gran habilidad y comprensión, procurando discernir claramente hasta qué punto la propia enfermedad o la afectación psicológica que la acompaña son la causa del distanciamiento y procurar salvar los obstáculos con la máxima profesionalidad. En el segundo caso, si la dificultad estriba en el carácter extremadamente reservado y poco sociable del paciente, habrá que emplear todo el tiempo necesario para explicarle detenidamente la enorme importancia de saber la cronopatología de los hechos para llevar a cabo un diagnóstico adecuado del proceso; es muy útil transmitirle nuestra comprensión y solidaridad por su situación de angustia debida a la enfermedad, al mismo tiempo que un diálogo abierto y sincero podrá también servirle para disminuir el grado de ansiedad. Téngase en cuenta que todo el tiempo que se precise invertir en estos objetivos, pormucho que sea, tendrá una repercusión muy positiva en el logro de una anamnesis adecuada. La anamnesis no siempre es posible realizarla a través del propio sujeto atendido, puesto que diversas circunstancias, desde las más leves hasta otras más graves, pueden inhabilitarle para ello. Así, por ejemplo, una hipoacusia (independientemente de su origen) suficientemente avanzada constituirá un obstáculo difícil de salvar cuando se procede a llevara cabo la anamnesis en un marco, siempre deseable, de cierta discreción. En estos casos, si no existe acompañante, tal inconveniente se deberá solventar con paciencia y extremo respeto, frases cortas, palabras sencillas y, sobre todo, sin levantar la voz pero con una aproximación suficiente al oído. En algunas circunstancias puede ser de ayuda una vocalización adecuada para que sea posible la lectura a través de la interpretación de los movimientos de los labios. Ello será mucho más fácil en aquellos casos con sorderas congénltas o de larga evolución (en las que el paciente ya se haya habituado a utilizar dicho recurso) que en aquellas personas de edad avanzada con una sordera de aparición más reciente, la mayoría de veces debida a otoesclerosis. En cualquier caso, si el entorno no permite la discreción suficiente (espacio abierto, presencia de familiares de otros enfermos, etc.), será necesario buscar una solución adecuada para garantizar el máximo respeto a la Intimidad. Las respuestas de un paciente con un deterioro cognitivo inicial o leve- moderado pueden ser insuficientes o, incluso, equívocas, aunque el cons- tructo puede tener una lógica fuera de toda duda. Si no se presta atención a esta posibilidad se pueden pasar por alto detalles relevantes e interpretar las respuestas como adecuadas, con el resultado de una anamnesis incorrecta; por ello es aconsejable, ante la mínima duda (edad avanzada, contradiccio nes o confusión en el relato, falta de Interés, relativización de los síntomas, cambios bruscos de humor, etc.), contrastar esta opinión con familiares o El se vie r. Fo to co pi ar s in au to riz ac ió n es un de lit o. Capítulo 2 Anamnesis 7 personas próximas al sujeto entrevistado. También es útil, en estos casos, repetir la entrevista algo más tarde o al día siguiente, si ello es posible. La dificultad en elaborar la anamnesis puede ser máxima cuando el deterioro llega a su grado más avanzado y el paciente presenta una clemencia que lo Inhabilita para cualquier diálogo mínimamente coherente; incluso en estos casos, las respuestas con monosílabos (sí o no) pueden ser engañosas por su falta de fiabilidad. Estas dificultades, lógicamente, en general están mucho más presentes en edades avanzadas (habitualmente por afectación vascular cerebral) que en personas más jóvenes, aunque algunas enfermedades neurológicas, sea cual sea la edad, pueden cursar, concomitantemente, con deterioro cognitivo de mayor o menor grado. Sin embargo, nunca hay que olvidar que este deterioro cognitivo puede ser, de hecho, el motivo de consulta y que en algunas ocasiones puede ser reversible si se detecta a tiempo. Ello es especialmente así, por ejemplo, en el hipotiroidismoe hipertiroidismoy en el déficit de vitamina BI2, aunque otras muchas enfermedades pueden cursar con un trastorno mental transitorio. Por consiguiente, nunca debería separarse irreflexivamente un deterioro cognitivo aparentemente subagudo o crónico del proceso que lleva al sujeto a consulta, en especial si las circunstancias que lo envuelven sugieren precisamente lo contrario (síntomas de hlperfunción o hipofunción tiroidea, anemia, trastornos de la marcha, etc.). Algunas enfermedades psiquiátricas en su fase aguda (esquizofrenia, tras tornos bipolares, delirio) pueden, asimismo, confundir al profesional poco experimentado puesto que el diálogo puede llegar a ser extraordinariamente coherente; en estos casos, el paciente puede ofrecer una visión distorsionada de determinados síntomas, como exagerar la intensidad de los mismos, res tarles Importancia o, incluso, negar su existencia. Ante la mínima sospecha debe recurrlrse a los acompañantes. Mucho más fácil es reconocer esta dificultad cuando se trata de enfermedades psiquiátricas de larga evolución. Los síndrom es confusionales (agudos o crónicos) son procesos que acompañan a muchos trastornos orgánicos (fiebre, sepsis, Intoxicaciones, traumatismo craneal, accidente vascular cerebral, alcoholismo, alteraciones electrolíticas, etc.) y que también van a constituir una dificultad a la hora de llevar a cabo la anamnesis. Obviamente, en los casos de pérdida de conciencia la anamnesis conviene realizarla a través de acompañantes, familiares u otros testigos. En estas circunstancias la técnica de aquella deberá aplicarse a estos del mismo modo que si se tratara del propio paciente, aunque muy probablemente la calidad de las respuestas nunca podrá ser tan exacta como cuando se lleva a cabo con el propio afectado. Una circunstancia particular a tener muy en cuenta es cuando se trata de realizar una anamnesis en una situación urgente o límite. El médico, en estos casos, deberá saber Identificar y tener muy en cuenta la gravedad del momento, puesto que llevar a cabo un diagnóstico rápido puede resultar vital para salvar la vida del enfermo. Por este motivo, la anamnesis se fo- © callzará básicamente en aquellos aspectos que puedan dar luz inmediata 8 Compendio de anamnesis y exploración física al diagnóstico y dejar para más adelante aquellos otros que no constituyan una ayuda inmediata, a pesar de su importancia. Discernir lo urgente de lo importante es primordial y en estas circunstancias lo realmente necesario es obtener en el menor tiempo posible toda aquella Información imprescindible para poder instaurar un tratamiento lo más rápidamente que se pueda ante el riesgo vital del sujeto atendido. De todo lo dicho anteriormente se desprende que en la anamnesis es preciso establecer, ante todo, la capacidad y voluntad del paciente para responder de forma fiable a las preguntas que se le realizarán. En aquellos casos en que el estado general lo permita, ello se consigue fácilmente con una cordial y amable presentación (algo que siempre hay que llevar a cabo y a menudo se olvida) y con un breve diálogo a modo de bienvenida y de algunas preguntas sin trascendencia. La mayoría de veces esto es suficiente y se puede realizar en presencia de familiares o acompañantes. Si el estado mental del enfermo es adecuado, en este momento es preciso preguntarse si la permanencia de los familiares es procedente, sobre todo si se conoce con antelación que el proceso merece un grado de Intimidad elevado. En estas circunstancias, es aconsejable que el médico tome la iniciativa y solicite a los acompañantes que abandonen temporalmente la consulta (o el espacio que corresponda) para proseguir con la entrevista. Si el paciente no mantiene sus capacidades mentales adecuadamente lúcidas es conveniente, o Imprescindible, llevar a cabo la anamnesis con los familiares o acompañantes. Hay que tener en cuenta que siempre existe un entorno en el que aquel desarrollaba, en mayor o menor grado, su actividad, y que su presencia delante del médico puede deberse a su propia iniciativa o bien a que fue llevado por familiares, vecinos, acompañantes o miem bros de los cuerpos de seguridad (policía), atención ciudadana (bomberos, personal perteneciente a organizaciones sociales) o sanitarios (personal de ambulancias), por ejemplo. A través de cualquiera de ellos será impres cindible conocer las circunstancias que han llevado al traslado del sujeto a la consulta o a un centro sanitario. Toda información que se pueda obtener de ellos, una vez analizada y ordenada, puede ser de vital importancia para establecer, más adelante, una primera impresión diagnóstica. Obviamente, en los casos en que la anamnesis no se lleve a cabo con el propio interesado, muchos de los aspectosque se traten a continuación no podrán ser conocidos suficientemente, por lo que el profesional deberá ser consciente de los límites de aquella. Un último e importantísimo detalle a tener en cuenta en el momento de iniciar la entrevista, o durante la misma, es aprovechar esta circunstancia para observar la posición y actitud del paciente. En muchas ocasiones este se acerca por su propio pie, por lo que su forma de andar, estabilidad, la necesidad de apoyo o incluso su mirada (a veces de sufrimiento, en ocasiones de desconfianza) o forma de saludo pueden ya ofrecer una información muy valiosa. Del mismo modo, un enfermo encamado puede adoptar diversas posturas que varían desde una casi inmovilidad por mal estado general, parálisis, dolor abdominal, fiebre alta, etc., hasta una posición incorporada El se vie r. Fo to co pi ar s in au to riz ac ió n es un de lit o. Capítulo 2 Anamnesis 9 con ortopnea y agitación, o bien puede adoptar una postura cómoda con apa riencia de poca gravedad del proceso (decúbito lateral, brazos estirados por encima de la cabeza, sentado en silla o en la cama con un libro en las manos, trabajo con ordenador, etc.); sin embargo, en ningún caso es aconsejable tomar una decisión de la gravedad de lo que le sucede al enfermo únicamente en función de este último aspecto general aparentemente leve, pero sí que puede ayudar a hacerse una idea de conjunto y establecer prioridades en la mecánica de la anamnesis (de nuevo, discernir lo urgente de lo importante). Así pues, una vez tenido en cuenta todo lo expuesto anteriormente, den tro de la anamnesis se van a analizar los siguientes aspectos (cuadro 2.1): 1) datos administrativos y de identificación; 2) motivo de consulta; 3) an tecedentes personales; 4) enfermedad actual; 5) antecedentes familiares, y 6) anamnesis por aparatos. El orden así especificado, aunque modificable según las circunstancias, en nuestra opinión es el más lógico desde el punto de vista del paciente y del médico, tal como se razona más adelante. DATOS ADMINISTRATIVOS Y DE IDENTIFICACIÓN En primer lugar, conviene registrar los datos que permitirán la identificación del paciente, como el nombre, apellidos, domicilio y teléfono. También es importante, si dispone de él y el entorno lo permite, tomar nota del co rreo electrónico, puesto que muchos contactos posteriores, en caso de ser necesarios, podrán llevarse a cabo a través del mismo. Estos datos, así como otros complementarios, pueden ser registrados por personal adminis trativo, pero no pocas veces es el propio médico quien asume esta tarea o, cuanto menos, es el responsable de que se cumpla. Esta información puede obtenerse, la mayoría de veces, directamente del interesado o, si el estado general del mismo no lo permite, a partir de algún documento que aporte o bien de acompañantes. Sobre todo es muy conveniente conocer la edad del paciente, puesto que unas enfermedades son más propias de un período temprano de la vida que de la edad avanzada, o viceversa, con todas las reservas y excepciones que cabe anteponer a esta aseveración. A este respecto, cabe también señalar lo que clásicamente se ha diferenciado como la edad reaty la edad aparente. En efecto, no pocas veces el impacto que ha tenido un determinado proceso en el estado general y en el aspecto del enfermo denota, en cierto PARTES DE LA ANAMNESIS Aspectos generales Datos administrativos y de identificación Motivo de consulta Antecedentes personales Enfermedad actual Antecedentes familiares Anamnesis por aparatos 10 Compendio de anamnesis y exploración física modo, la gravedad de aquel; sin embargo, un excesivo contraste entre una y otra, en el sentido de una apariencia mucho mayor de lo que corresponde por su edad real, a veces puede orientar hacia la presencia de un trastorno congénito (p. ej., la progeria). Del mismo modo, no se pueden obviar algunos aspectos del entorno que atañen a la intimidad del paciente, puesto que su constatación a veces permite orientar hacia un determinado proceso (o grupo de procesos). En efecto, el conocimiento de una situación de paro laboral o de dificultades económicas, o bien la existencia de conflictos familiares graves, pueden ser la clave para Identificar procesos pslcosomáticos o cuadros depresivos de grado variable; o, por el contrario, pueden enmascarar, bajo la apariencia de un síndrome depresivo, una pérdida de peso debida a un tumor. Asimismo, el trabajo actual o previo, durante muchos años, en un entorno determinado (manejo de productos químicos, trabajo en la minería, etc.), puede justificar el desarrollo de una enfermedad ocupacional. Finalmente, la adicción no controlada e Irreflexiva a determinados tipos de medicina no convencional puede conducir al descubrimiento de una ingesta desmesurada de ciertos productos, incluso naturales, no exentos de toxicidad. Es muy necesario, en estos casos, indagar específicamente la composición de tales sustancias y, si no se dispone de los detalles del producto, es conveniente acudir a las numerosas fuentes de información al alcance o incluso al propio lugar donde se consiguió. Por último, el origen geográfico y/o la etnia son de gran Interés por cuanto algunos procesos son más propios de unos países o reglones que de otros (anemias, infecciones, malformaciones o enfermedades congénitas, algunos tipos de cáncer, etc.). El apellido puede sugerir la procedencia geográfica o la pertenencia a algún grupo étnico especial en los que haya una alta prevalencla de una determinada enfermedad. Los viajes a algunas áreas geográficas con enfermedades endémicas deben poner sobre aviso al médico desde el principio de la entrevista. MOTIVO DE CONSULTA Existen tres preguntas históricas que, si bien todavía tienen todo su sentido, hay que formular con cierta resen/a y, en todo caso, no de manera consecutiva sino en función del momento de la anamnesis. Dichas preguntas son: ¿qué le pasa?, ¿desde cuándo?, ¿a qué lo atribuye? Tres preguntas de crucial Interés por cuanto la obtención de unas respuestas certeras puede orientar el diagnóstico del proceso. De todas formas, son cuestiones que clásicamente han constituido el modelo inicial de la anamnesis, aunque ello no significa que se deba seguir exactamente este orden ni que se tengan que utilizar las mismas palabras. En efecto, el paciente acude, en general, por aquello que más le preocupa o molesta (fiebre, dolor, una lesión cutánea, ahogo, hormigueos, etc.), y por consiguiente es por lo que demanda una solución lo antes posible; por ello es un error seguir una excesiva rigidez académica en el proceso de la anamnesis, ya que puede comportar una pérdida de confianza hacia El se vie r. Fo to co pi ar s in au to riz ac ió n es un de lit o. Capítulo 2 Anamnesis 11 el médico. Sin embargo, a menudo el enfermo también tiene necesidad de «avisar» al médico que además tiene (si es el caso) una enfermedad res piratoria crónica o una cardiopatía, por citar estos dos ejemplos, quizás porque el propio paciente interpreta que lo que en este momento le sucede puede tener relación con su enfermedad de base. Esta forma de proceder es muy común en sujetos afectados de procesos crónicos, y en cualquier caso siempre hay que prestar mucha atención a su punto de vista y permitir que puedan explicarse libremente. A menudo ocurre que el paciente siente que él tiene «la » razón, mientras que son los profesionales los que no entienden el problema. Su larga (por desgracia) «experiencia» en el sufrimiento de su enfermedad conlleva un conocimiento profundo de los propios síntomas y sus impresiones a menudo suelen resultar ciertas; además, demostrar un sincero interés en sus explicaciones es muy útil para disminuir el elevado grado de ansiedad que con frecuencia acompañan al síntoma o signo motivo de consulta. Por otro lado, para el médico es de vital importancia identificar cuál es el principal problema delpaciente, y muy probablemente tendrá relación, la mayoría de veces, con el síntoma o signo que este aqueja como motivo de consulta. El motivo de consulta debe consignarse de forma breve, en forma de signo, síntoma o síndrome, como máximo en una frase o párrafo de una o dos líneas. A este respecto, es fundamental la interpretación de la principal queja. Por poner algunos ejemplos, si el paciente refiere que acude porque tiene «temblores de frío y se encuentra muy mal», probablemente una vez se puntualice por la anamnesis que puede tratarse de una septicemia o se constate que tiene fiebre, el motivo de consulta se definirá como «escalo fríos» o «fiebre con escalofríos». Si el motivo de consulta es un «bulto en el cuello», en la historia clínica hay que consignar como «tumoraclón en la fosa supraclavicular izquierda», una vez se ha constatado la existencia de esta mediante, quizás, la simple inspección o incluso con la palpación de la zona. Si además se acompaña de otros síntomas principales y orlentatlvos, se pueden añadir a lo anterior; por ejemplo: «fiebre con escalofríos y disuria», en el primer caso, o «tumoración no dolorosa en la fosa supraclavicular izquierda y pérdida de peso», pero no mucho más. Es decir, el médico tiene la obligación de interpretar las respuestas desde el punto de vista científico y consignarlas con el léxico adecuado, no limitarse simplemente a apuntar las palabras que aquel utiliza para expresarse. Esta aseveración es válida para todos los apartados de la anamnesis, puesto que solamente así se puede efectuar una exposición comprensible de los hechos que pueda ser Interpretada adecuadamente en el contexto asistencial. Y así, mediante la utilización lógica de un vocabulario adecuado, se irá procediendo a construir ordenadamente todos los aspectos de los apartados antes mencionados. Finalmente, en el motivo de consulta también es muy conveniente incluir los aspectos del sexo y la edad; por consiguiente, los ejemplos anteriores podrían plasmarse del siguiente modo: «mujer de 28 años con fiebre, es calofríos y disuria» y «varón de 68 años con una tumoración en la fosa © supraclavicular izquierda». 12 Compendio de anamnesis y exploración física Ahora bien, aunque en el motivo de consulta se requiere concisión y brevedad, siempre es conveniente llevar a cabo, de forma somera, algunos esbozos de la enfermedad actual en este primer contacto con el paciente. Es absurdo preguntar según un orden rígido en función de una estructura establecida a tal fin. El médico tiene que dar libertad de expresión al en trevistado, no es conveniente interrumpir su relato constantemente por el simple hecho de que «todavía no es el momento de los antecedentes», por ejemplo. En efecto, este explicará lo que le sucede, el principal síntoma que le ha llevado al médico, pero seguro que añadirá, incluso de forma espontánea, algunos detalles más como el tiempo de duración, otros sín tomas acompañantes, etc., o incluso algún proceso similar que afecta a un determinado familiar (diabetes, hipertensión, cáncer, etc.). Esto puede permitir al médico hacerse ya una cierta idea de lo que será, más adelante, la enfermedad actual y parte de los antecedentes. Pero en cualquier caso, para evitar cualquier distracción no es conveniente, en este momento, ahondar en ellos sino que es mejor dejar para más adelante los detalles, puesto que alguno podría estar en relación con el motivo de consulta. Por esta razón, se debe disponer de la capacidad suficiente para «conducir» el proceso de la anamnesis (algo muy importante) sin causar malestar al paciente con interrupciones constantes. De ahí la habilidad del médico competente, que debe ser capaz de d irig ir la anamnesis con períodos de flexibilidad alternados con otros de mayor rigidez o concisión. Ello es especialmente importante (y nada fácil) cuando se asiste a sujetos con exceso de elocuencia (charlatanería), propia de personas muy habladoras, exuberantemente descriptivas o con un grado tan alto de autoestima que desconfían de la capacidad ajena de entenderles, obviamente incluso del profesional que les atiende. ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes personales patológicos Tal como se ha mencionado en el apartado anterior, este es un aspecto que a menudo se reserva para después de la anamnesis de la enfermedad actual. Y así debe ser desde un punto de vista de la lógica asistencial y de relación de confianza, pues el paciente difícilmente entendería que se empiece a preguntar por procesos ocurridos años atrás dejando de lado el problema principal de consulta, que sin duda es lo que más le preocupa. Pero una vez este ha expresado suficientemente sus molestias más inmediatas, y lógicamente ha disminuido de este modo su nivel de ansiedad, es conveniente registrar los antecedentes personales lo antes posible, puesto que no pocas veces el motivo de consulta tiene relación con alguno de ellos. Pueden consignarse por orden cronológico, desde el más antiguo al más reciente (lo más habitual y aconsejable), según su gravedad, en función de su estado de actividad, etc. En cualquier caso, en todos y cada uno de ellos es necesario indagar su estado real y si el diagnóstico que el paciente refiere se corresponde, en términos científicos, con la lógica de su explicación. No El se vie r. Fo to co pi ar s in au to riz ac ió n es un de lit o. Capítulo 2 Anamnesis 13 es conveniente tan solo apuntar de forma literal los diagnósticos que pueda nombrar, sino que es preciso comprobar, hasta donde sea posible, a través de preguntas oportunas, los detalles que permitan asegurar la realidad de tales diagnósticos. Un exceso de ligereza en registrar todos estos acontecimientos puede conllevar una errónea atribución de procesos (o hábitos) que, una vez consignados en la historia clínica, a menudo se arrastran hasta que un médico consciente de su correcto proceder detecte el error; o bien pueden restar sin modificar durante años, quizás para siempre (un ejemplo demasiado frecuente lo constituyen las supuestas alergias a determinados alimentos o fármacos). Para evitar este tipo de confusiones es aconsejable indagar de qué modo se llevó a cabo el diagnóstico, por quién, si se dispone de algún Informe al respecto, tratamiento realizado (o que realiza), etc. Toda información en este apartado que aporte datos confirmatorios es relevante, puesto que hoy en día es frecuente el registro en soporte digital y ello facilita enormemente que cualquier error vaya transmitiéndose de forma Ininterrumpida de un registro a otro en la historia clínica del paciente; una consecuencia del «copiar y pegar», hoy en día tan extendido en nuestro medio de trabajo, tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio, y también en la consulta personal. Es decir, los avances tecnológicos aportan enormes ventajas, puesto que la Información en torno a un sujeto no se perderá jamás, aunque del mismo modo también se desprende que los errores que se cometan tendrán también la misma «suerte». Toda información inexacta puede acarrear consecuencias negativas en futuras valoraciones del estado del paciente, con riesgo para la salud de este en función de decisiones equivocadas de las que, a veces, se derivan las consiguientes lógicas reclamaciones al profesional y, si procede, al propio centro. También cabe consignar los hábitos tóxicos, como tabaquismo, ingesta de alcohol, adicción a otras drogas (cocaína, cannabis, marihuana, drogas de di seño, etc.) o fármacos (sedantes, hipnóticos, analgésicos, antiinflamatorios, etc.). Por su gran prevalencia en nuestro medio, debe cuantificarse claramente el grado de tabaquismo, cuyo cálculo se realiza mediante el índice paquete- año. Este no se refiere al número de paquetes que el paciente fuma cada año, sino que pretende cuantiflcar la cantidad total de tabaco fumado por una persona a lo largo de su vida. Su cálculo se obtiene multiplicando el número de paquetesde tabaco que fuma cada día por el número de años que ha estado fumando esta cantidad de tabaco. Por ejemplo, un sujeto que fume 1 paquete al día durante 10 años tiene un índice de 10 paquetes-año; si ha fumado Vi paquete durante 20 años tiene el mismo índice de paquetes-año. N.° de paquetes/año = N.° cigarrillos/díaxN.° años de hábito tabáquico/20 Por lo que respecta al consumo de alcohol, actualmente se calcula en uni dades de bebida estándar (UBE). Cada UBE corresponde a 10 g de alcohol: una caña de cerveza o un vaso de vino corresponden a 1 UBE; una copa de coñac, güisqui o ginebra corresponde a 2 UBE. Se considera de escaso riesgo para desarrollar complicaciones médicas (hígado, corazón, cerebro, © páncreas) la ingesta semanal de hasta 21 UBE en varones y 14 UBE en 14 Compendio de anamnesis y exploración física mujeres. También es posible el cálculo mediante la expresión de los gramos de alcohol ingeridos al día según la fórmula siguiente: , , (Gramos de alcohol de la bebidaxmi ingeridos/día) x 0,8 Gramos de alcohol/dia = ------------------------------------------------------------------- 2---------------------------- 100 Por lo referido hasta aquí, se desprende que los antecedentes personales pueden tener gran relevancia a la hora de justificar el motivo de consulta. Por ello conviene conocer tales antecedentes y el estado previo de los mismos antes de desarrollar deforma pormenorizada la anamnesis de la enfermedad actual. No es lo mismo la anamnesis de una disnea en un paciente con ante cedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica por tabaquismo, que en el contexto de una cardlopatía avanzada (aunque pueden solaparse ambos en un mismo enfermo); tampoco será igual la anamnesis de esta disnea en un sujeto sin antecedentes de neumopatía o de cardiopatía, puesto que la orientación dirigida de la misma probablemente deberá Interesar a otros aspectos, distintos a los que afectan a los órganos mencionados (anemia, tromboembolla, bacteriemia, acidosis por insuficiencia renal o de otra causa). Antecedentes personales fisiológicos El registro de este tipo de antecedentes permite hacerse una ¡dea de cuáles son los hábitos generales de la persona entrevistada y, en parte también, de su estado de salud basal. Así, es relevante Indagar sobre el grado de ejercicio, ritmo de crecimiento, tipo de dieta, entorno laboral, relaciones familiares y en el trabajo, vacunas recibidas o viajes al extranjero. En los antecedentes cabe consignar, sobre todo si existe la sospecha de una relación causal, los hábitos sexuales, puesto que algunas infecciones están característicamente asociadas a los mismos (virus de la Inmunodeficlencia humana [VIH], sífilis, gonococla, tricomonas, etc.). También, en la mujer (si viene al caso), debe preguntarse por la menarquia y la menopausia, ritmo menstrual (hipermeno- rrea, dlsmenorrea) y métodos de contracepclón (ingesta de anticonceptivos, otros métodos). La historia menstrual puede y suele expresarse del siguiente modo, para una mujer que tuvo la menarquia a los 13 años y la menopausia a los 52, con una duración de 4-5 días de menstruación, cada 28 días: 4-5 Historia menstrual = 1 3 a-------52a ENFERMEDAD ACTUAL Una vez conocidos (cuanto menos someramente) los antecedentes perso nales, esta Importantísima parte de la anamnesis permitirá al profesional hacerse una ¡dea muy aproximada de lo que le sucede al enfermo. Por ello es muy importante no dar por concluido este apartado si al final del mismo no se consigue una orientación diagnóstica al menos de forma razonablemente aproximada. SI no es así, es muy posible que la anamnesis no haya sido adecuada y sea preciso volver a ella, antes de proceder a la exploración física; El se vie r. Fo to co pi ar s in au to riz ac ió n es un de lit o. Capítulo 2 Anamnesis 15 en caso contrario, es muy probable que el médico haya iniciado un camino de desorientación. Obviamente, para realizar una anamnesis adecuada de la enfermedad actual es preciso tener un buen conocimiento de las diversas enfermedades, aunque el que se inicia en la mecánica de la anamnesis debe saber cuál es el procedimiento a seguir y las bases de su desarrollo. La anamnesis de la enfermedad actual debe iniciarse a partir del motivo de consulta, puesto que este es el síntoma guía y que ha llevado al paciente al médico. Sin embargo, a menudo antes de este síntoma o signo principal conviene indagar sobre algunas molestias en las que quizás aquel no reparó por su levedad y falta de especificidad; son los pródromos de la enfermedad. En ocasiones estos pródromos constituyen la clave para el diagnóstico, como el aura (visual, sensitiva) antes de la crisis epiléptica o de la migraña, la astenia antes de la aparición de ictericia en la hepatitis aguda vírica, etc. El relato detallado de la enfermedad actual se elabora a partir de los sín tomas y signos que el paciente refiere durante la anamnesis. El objetivo es llegara concretar todo ello en un síndrome para, a continuación, plantearse una relación de procesos (diagnóstico diferencial) que lo podrían justificar. A partir de este listado, que puede ser más o menos amplio, según la presen cia o ausencia de determinados síntomas y signos propios de cada proceso, el médico debe proceder a la exclusión de unos y a la consideración de otros como más probables; es decir, debe establecerse una priorización de causas ordenadas de mayor a menor probabilidad, lo cual es el funda mento del raciocinio en cualquier actitud o toma de decisión en el quehacer de la actividad profesional. Para establecer un relato adecuado de la enfermedad actual, es fundamen tal consignar de forma ordenada la aparición en el tiempo de todo aquello que el paciente va explicando en este período de su enfermedad (cronopatología de los hechos), algo que a menudo parece olvidado y que parece confundirse simplemente con un motivo de consulta «discretamente ampliado». Al mis mo tiempo, es de igual relevancia el papel del médico en la construcción ordenada de tales hechos, puesto que la simple recogida de datos explicados espontáneamente por el paciente puede llevar al caos y a mezclar otros as pectos de menor interés que pueden confundir al profesional. Es por ello que la enfermedad actual es el resultado de una anamnesis orientada y dirigida por este, que irá interpretando lo que el paciente responda a sus preguntas e irá escogiendo aquello que considere relevante y descartando lo que no le parezca procedente. La gran dificultad en esta decisión es, precisamente, lo que diferencia al médico experimentado y conocedor de las entidades nosológicas y que, por consiguiente, sabe llevar a cabo una buena anamnesis, de aquel que, simplemente, por su inexperiencia o falta de reflexión, se limita a recoger y apuntar lo que dice el sujeto entrevistado, sin aportar ninguna iniciativa que oriente y ordene las molestias de este. En la elaboración de la enfermedad actual hay que huir de todo aquello que signifique una simplificación excesiva de los síntomas. Por ejemplo, los conceptos «ahogo», «cansancio» o «mareo» habrá que interpretarlos ade- © cuadamente y detallar al máximo su significado, para saber si efectivamente 16 Compendio de anamnesis y exploración física se trata de una disnea y, en este caso, conocer sus distintos orígenes y aportar toda la Información posible acerca de otros síntomas respiratorios o cardíacos acompañantes; es preciso huir de términos poco concretos y, por el contrario, hay que Intentar Interpretarlos como síntomas médicamente aceptados. Del mismo modo, un «dolor abdominal» necesita ser concretado al máximo, ya sea por su localización, forma de inicio, intensidad, evolución en el tiempo, maniobras que lo modifican, etc., y, al mismo tiempo, debe especificarse la presencia o ausencia de otros síntomas acompañantes (dis tensión abdominal, diarrea o estreñimiento, fiebre, etc.). Por consiguiente, en laenfermedad actual se recogen tanto aquellos síntomas o signos que están presentes acom pañando el motivo de consulta, com o aquellos que faltan y que, precisamente por ello, ayudan a descartar otras enferme dades. Tan Importante es, para un buen diagnóstico diferencial, señalar los síntomas presentes como los ausentes, puesto que en un caso y otro ayudan a inclinarse hacia un determinado proceso, al mismo tiempo que sirven para descartar otros que podrían confundirse por la semejanza de sintomatología. Si la enfermedad actual tiene relación con algún antecedente activo del paciente, es muy conveniente dar los detalles del estado basal de dicha enfermedad (estadio clínico, si procede, tratamiento concomitante, etc.). Solamente procediendo de este modo podrá valorarse en su justa medida la gravedad del proceso actual, y si a él se han añadido otros síntomas que no tengan ninguna relación con aquel. En cualquier caso, hay que indicar muy claramente en el tiempo el Inicio de los primeros síntomas y en qué momento a lo largo de los días o semanas se van añadiendo el resto de ellos. También es importante destacar si el paciente ha sido visitado por algún facultativo en algún momento a lo largo de su enfermedad actual. En efecto, conocer la opinión de este, los hallazgos que pudiera haber manifestado a aquel, las exploraciones complementarias realizadas, los diagnósticos es tablecidos y los tratamientos que hubiera podido prescribir podrían haber modificado sustancialmente el desarrollo de los síntomas y justificar algún cambio inesperado en la evolución de los mismos. En el caso, por otra parte frecuente, de varias enfermedades en un mismo sujeto (diabetes, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, deterioro cognitivo) es imprescindible conocer la situación clínica del mismo en condiciones de «es tabilidad». Ello permitirá conocer el alcance y la gravedad del problema actual que motiva la consulta. Toda la Información recogida al respecto es clave para evitar la desorientación del médico y poder configurar un relato coherente. En personas de edad avanzada, o con diversas enfermedades, es conve niente especificar el grado de autonomía de sus actividades básicas de la vida diaria (ABVD), cuya expresión más concreta se puede llevar a cabo mediante la aplicación del índice de Barthel u otros similares. ANTECEDENTES FAMILIARES Los antecedentes familiares (padre, madre, hijos, hermanos, abuelos) tienen un Indudable interés por cuanto algunas enfermedades tienen una Incidencia familiar relevante y podrían explicar, en la anamnesis de un paciente, los El se vie r. Fo to co pi ar s in au to riz ac ió n es un de lit o. Capítulo 2 Anamnesis 17 síntomas que este aqueja y que han motivado la consulta. Son de especial interés algunas cardlopatías, hipertensión arterial (H TA), muerte súbita, ictus, diabetes, gota, anemia, enfermedades minoritarias, etc., y es preciso consignar la presencia de cualquiera de ellas en los progenitores, hermanos y descendientes. Para ello es de gran ayuda la elaboración de un árbol genealógico (fig. 2.1), puesto que este refleja de forma visual y rápida un contexto favorecedor de una determinada enfermedad. La complejidad de un árbol genealógico depende del tipo de proceso que se quiera identificar en el mismo, por lo que deberá ser mucho más desarrollado y conciso cuando se trate de enfermedades hereditarias y, en cambio, podrá simplificarse cuando el objetivo sea simplemente representar la presencia de procesos más prevalentes (HTA, diabetes, cardiopatías, neoplasias, etc.). Obviamente, la elaboración de un árbol genealógico está circunscrita a las características particulares del paciente, por cuanto no parece demasiado indicado llevarlo a cabo de forma sistemática en todos los enfermos, es pecialmente en aquellos de edad avanzada, con un proceso trivial o con un trastorno aparentemente sin ninguna especial incidencia familiar. Sin que ello signifique una generalización de esta actitud, el sentido común del profesional prevalece sobre la estructura normativa de la técnica de una anamnesis, por lo que el diseño del árbol genealógico se reserva para las situaciones en las que estuviese indicado. Esquema patrón de la representación del árbol genealógico. Su complejidad puede ser mucho mayor si se desarrolla para documentar, por ejemplo, el Impacto de la transmisión © de una determinada enfermedad genética. En negro, fallecidos. 18 Compendio de anamnesis y exploración física ANAMNESIS POR APARATOS Este es un apartado de la anamnesis de gran importancia por cuanto se lleva a cabo un repaso del estado funcional de los distintos aparatos y sistemas y que, aparentemente, no tienen relación con los síntomas recogidos en la enfermedad actual. Sin embargo, esta parte de la anamnesis permite en ocasiones descubrir anomalías que, por su levedad, no han llamado la aten ción del propio enfermo. De ahí la relevancia de llevar a cabo siempre la anamnesis por aparatos, puesto que prácticamente equivale a una detección precoz de algún proceso (que incluso puede ser grave). En la tabla 2.1 se expone la anamnesis de los distintos aparatos y sistemas, que puede servir de guión abreviado de aplicación en cualquier persona independientemente del proceso que la haya llevado a la consulta. TABLA 2.1 ANAMNESIS POR APARATOS Aparato/sistema Anamnesis Respiratorio Tos, expectoración, disnea, dolor torácico, hem optisis, cianosis Cardiocirculatorio Dolor precordial, disnea, ortopnea, edemas, palp itaciones, cianosis, claudicación interm itente, varices, hipertensión arteria l, flebotrombosis, úlceras Digestivo Apetito, dentición, ging ivorragias, pérdida o aumento de peso, náuseas, vóm itos, pirosis, d is fa g ia , defecación, dolor abdom inal, melena, hematemesis, rectorragia, hemorroides Urinario O liguria, d isuria , poliu ria, polaquiuria, hem aturia, infección, expulsión de cálcu los, cólicos, prostatism o, incontinencia Reproductivo Varón: im potencia, secreciones, enfermedades venéreas, úlceras Mujer: histo ria ginecológica y obstétrica (partos, revisiones), trastornos m enstruales, métodos anticonceptivos, d ispareunia, enfermedades venéreas, leucorrea, úlceras Nervioso Alteraciones de la memoria, trasto rnos del habla, cefalea (localización, duración, frecuencia, ritm o, p u lsá til), convulsiones, vértigo, temblor, trastornos de la marcha, alucinaciones, delirio , paresias, parestesias Trastornos psíquicos Alteraciones de la personalidad, depresión, ansiedad, enfermedades mentales, lab ilid ad emocional Locomotor A rtra lg ias, tum efacciones articu lares, dolores de espalda, crujidos Sangre Anemia, hemorragias, hematomas, adenopatías Endocrino Bocio, po lifag ia, po liu ria , polid ipsia Ojos Agudeza visua l, fo tofobia, sequedad, lagrim eo, enrojecim ientos, diplopia Otorrinolaringología Sordera, acúfenos, o ta lg ia, otorrea, o titis , epistaxis, disfonía, obstrucción nasal, am ig da litis Piel y tañeras Prurito, erupciones, manchas, tumores, pelo Capítulo 3 Datos generales La fase del proceso de elaboración de la historia clínica que sigue a la anam nesis consiste en recoger los datos objetivos que acompañan a los síntomas. Dicha fase tiene dos componentes: 1) la exploración física, es decir, aquellos datos que el explorador puede objetivar (signos) mediante el aprovechamiento de los sentidos (vista, oído, tacto y olfato) para escrutar al paciente y obtener el máximo de información que complementará a la obtenida por la anamnesis, y 2) las exploraciones complementarias, fundamentalmente mediante pruebas analíticas y de Imagen, que permiten la detección de anormalidades que son consecuencia de la enfermedad. La exploración física, de un valor Incalculable, puede ser: a) topográfica, o b) por aparatos o sistemas. Cualquiera de los dos métodos es adecuado, y básicamente se diferencian porque el orden de las áreas exploradas es diferentesegún la técnica; la razón de utilizar una u otra estará siempre en función de la comodidad del enfermo, de su estado general y de la experiencia del explorador. Efectivamente, el examen topográfico analiza las diversas áreas anatómicas y se procede en sentido craneocaudal; se empieza por la cabeza y, en sentido descendente, se explora cuello, tórax, extremidades superiores, abdomen y extremidades Inferiores. En general, primero se lleva a cabo por la parte anterior, con el paciente en decúbito, y a continuación se solicita al paciente sentarse para examinarlo por detrás y, si es posible, finalizar con el paciente de pie. En el caso de la exploración por aparatos se procede a un reconocimiento sistematizado de los mismos: por ejemplo, se inicia por la Inspección de la piel, a continuación se lleva a cabo el examen del aparato respiratorio, después la exploración del aparato cardiocirculatorio, luego la del sistema nervioso, renal, digestivo, etc. En función de lo expuesto, fácilmente se deduce que para la comodidad del enfermo está más Indicada la exploración topográfica, aunque tiene el «Inconveniente» de que se mezclan aspectos que afectan simultáneamente a distintos aparatos o sistemas. El segundo método, por el contrario, ofrece mayores garantías de seguridad al médico al efectuar una exploración deta llada de cada aparato o sistema de forma individualizada y, por tanto, con menos probabilidades de pasar por alto algún aspecto de los mismos. Por consiguiente, y admitiendo que el método topográfico requeriría una mayor experiencia por parte del médico, la elección de una u otra técnica es res ponsabilidad de cada cual y en principio ambas son Igualmente válidas si se llevan a cabo de forma adecuada. En el presente compendio se expone la exploración física desde el punto de vista topográfico, siguiendo un orden descendente desde la cabeza hasta los pies. SI no se especifica lo contrario, el paciente se encontrará inicialmente en decúbito supino y el explorador situado siempre en el lado derecho del © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 19 20 Compendio de anamnesis y exploración física CUADRO 3.1 INSTRUMENTOS NECESARIOS PARA LLEVAR A CABO LA EXPLORACIÓN FÍSICA Fonendoscopio Diapasón Martillo de reflejos (con escobilla y objeto punzante) Linterna Oftalmoscopio Depresor lingual Tubos de plástico o de cristal Guantes Otoscopio Esflgmomanómetro Oscilómetro paciente. Probablemente, el hecho de esta situación del médico derive de que mayoritarlamente la población es diestra y es bien conocido que en ella la habilidad con la mano Izquierda no es algo que constituya especialmente una cualidad a destacar. Así pues, no es descabellado admitir que los zurdos puedan sentirse Incómodos en esta posición y adopten en algún momento la contraria, es decir, explorar desde el lado izquierdo del enfermo, si este es su deseo. De todas formas, hay que admitir que, en general, la posición de los órganos en el cuerpo, en particular el hígado y el bazo, por su desplazamiento con los movimientos respiratorios, hace que su exploración sea más fácil desde el lado derecho del paciente y esta es la posición que se aconseja. Además, algunas maniobras de exploración del hígado, como su palpación «en garra», solo pueden llevarse a cabo desde dicho lado. Los Instrumentos que el explorador puede utilizar durante el examen físico pueden ser más o menos numerosos y complejos, aunque los básicos en cualquier exploración son los siguientes (cuadro 3.1): fonendoscopio, diapasón, martillo de reflejos (con escobilla y objeto punzante), linterna, oftalmoscopio, otoscopio, depresor lingual y guantes. Asimismo, en algún momento es aconsejable disponer de algún elemento que desprenda olor y calor, para la exploración del sistema nervioso, aunque ello puede estar fácilmente al alcance del explorador utilizando tubos de plástico o de cristal. Finalmente, el esflgmomanómetro (en alguna de sus diferentes versiones más modernas) y el oscilómetro completan el instrumental básico del explorador. Dentro de la gran variabilidad de tallas es preciso tener en cuenta los rangos de normalidad para poder detectar gigantismos y enanismos. Tras registrar cuidadosamente este dato, en caso de duda razonable, se puede acudir a las tablas de referencia que existen al respecto. PESO Un aspecto a determinar antes de empezar la exploración física detallada es el estado de nutrición (normal, o bien voluntarla o involuntariamente anormal), Capítulo 3 Datos generales 21 TABLA 3.1 GRADOS DE OBESIDAD SEGÚN EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Grado Peso IMC* 0 Normal 18,5-24 1 Obesidad leve o sobrepeso 24-29 en la m ujer 25-30 en el varón II Obesidad m anifiesta 29-37 en la m ujer 30-40 en el varón III Obesidad mórbida Superior a 37 en la mujer Superior a 40 en el varón *P or debajo de 18,5, bajo peso o desnu tric ión grave. puesto que puede aportar Información acerca de la gravedad del proceso. El estado de nutrición se expresa a través del índice de masa corporal (IMC), siendo IMC = peso (kg)/talla (m2), lo cual permitirá establecer de forma objetiva si existe un peso por debajo de lo normal, o, al contrario, sobrepeso u obesidad. En la tabla 3.1 se especifican los distintos grados de obesidad. TIPO CONSTITUCIONAL Clásicamente se han descrito cuatro biotipos constitucionales (de Kretsch- mer): 1) pícnico, individuo de formas redondeadas, estatura mediana, cuello corto y ancho, cabeza y abdomen voluminoso, que se ha relacionado con un temperamento cicloide o ciclotímico y mayor frecuencia de psicosis maníaco- depresiva, diabetes, enfermedades de la vesícula biliar, hipertensión arterial y arteriosclerosis; 2) leptosomático, sujeto con tronco y miembros delgados, hom bros estrechos y caídos, rostro alargado y estrecho, de temperamento esquizoide o esquizotímico y mayor frecuencia de tuberculosis, úlcera gástrica y esquizo frenia; 3) atlético, con talla y longitud de miembros mediana a grande, hombros anchos, tórax voluminoso, musculatura muy desarrollada, con un temperamento viscoso y con tendencia a la epilepsia, y 4) dismórfico, que abarcaría distintos aspectos de los anteriores, pero no encajaría en ninguno de ellos. DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA En el varón, la distribución se produce en la región del abdomen (patrón androide o en «manzana»), mientras que en la mujer dicha grasa se localiza preferentemente en las caderas (patrón ginecoide o en «pera»). Es muy aconsejable registrar el perímetro abdominal, medido unos centímetros por encima de las crestas ilíacas o tomando como referencia el ombligo, puesto que por encima de 102 cm en el varón y de 88 cm en la mujer existe una estrecha correlación positiva con el riesgo cardiovascular. TEMPERATURA La temperatura se puede determinar en distintas localizaciones, habitual mente axila, boca, ingle y recto. La temperatura axilar o inguinal normal es de 36,5-37 °C, mientras que la bucales 0,2 °C por encima y la rectal 0,5 °C 22 Compendio de anamnesis y exploración física superior. Entre 37-38 °C se denomina febrícula y cuando es superior a 38 °C fiebre. Cuando se sospecha una hipotermia, la temperatura rectales la que definirá su presencia (por debajo de 36 °C). En personas muy delgadas o poco colaboradoras (escasa garantía de una situación adecuada del termómetro), con vasoconstricción cutánea (bacterlemia, shock, anemia) o en aquellas de edad avanzada (a veces con escasa propensión a elevar la temperatura) siempre es aconsejable determinar la temperatura rectal, o la bucal si es posible. Una diferencia de temperatura entre la axila y el recto superior a 1 °C (disociación axilo-rectal) es sugestiva de la presencia de un proceso Inflamatorio intraabdomlnal. El término hipertermla, como su nombre sugiere, debe reservarse para aquellas situaciones clínicas en las que la temperatura corporal excede los 40 °C. Ello se da en el síndrome de hipertermla maligna y en el golpede calor, entre otros. PRESIÓN ARTERIAL, FRECUENCIA CARDÍACA Y FRECUENCIA RESPIRATORIA Se analizan en los capítulos correspondientes (Exploración del tórax [cap. 6] y Exploración de las extremidades superiores [cap. 7], respectivamente). Capítulo 4 Exploración de la cabeza CRÁNEO Inspección Aspecto general A pesar de que el objetivo en este momento es el examen visual del cráneo, desde el mismo momento de la aproximación aun paciente procede escudriñar su expresión mediante un examen global de todos los componentes de la cabeza (pelo, cráneo, nariz, ojos, orejas, mandíbula). Una rápida visión de todo ello debe poner en alerta al explorador sobre la presencia de asimetrías o movi mientos (tics) no habituales, falta de pelo o Implantación anómala del mismo, anormalidad ocular, deformidades de la nariz, situación anormal de las orejas, hundimiento de la mandíbula (por mlcrognatia) o, por lo contrario, prognatis mo de la misma. La visión intencionada del conjunto es muy Importante para detectar malformaciones congénltas, lesiones neurológicas, endocrinopatías, Infecciones o secuelas de traumatismos. Ningún detalle puede escapar de nuestra mirada, la cual siempre debe realizarse con un sentido «Inquisitivo» ante cualquier anomalía, ya que la misma puede constituir un signo externo del proceso que el paciente padece o ha sufrido con anterioridad. Forma A continuación procede centrar toda la atención en la forma de la cabeza, que según el índice cefálico (relación de la anchura máxima de la cabeza respecto a su longitud máxima) puede ser dolicocéfalo (largo y delgado), mesocéfalo (Intermedio) y braquicéfalo (corto y ancho); dicha forma puede ser distinta según la etnia. En ocasiones, la forma del cráneo puede orientar hacia algún tipo de proceso en concreto; esta posibilidad es más frecuente en niños, en losque puede ser claramente llamativo un abombamiento global del cráneo (por hidrocefalia), a veces muy llamativo en la reglón frontal, o en los casos en adultos con displasia eplfisarla progresiva en los que un crecimiento óseo anormal produce un aumento del diámetro craneal, además de otras anomalías esqueléticas. También en la acromegalia, por aumento de partes blandas, y en la enfermedad de Paget ósea puede haber un incremento del perímetro de la cabeza (incluso pueden precisar un número mayor de talla del sombrero). Implantación del pelo Es habitual que en el varón haya una recesión bitemporal del pelo, que se acentúa con la edad hasta llegar a la calvicie. Por el contrario, la observación de una Implantación muy anterior, con pelo abundante, en sujetos de edad avanzada sugiere la presencia de un hipogonadlsmo primarlo. La alopecia, especialmente si es areata, puede poner de manifiesto un estado de ansiedad © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 23 24 Compendio de anamnesis y exploración física pdidtm Arteria temporal de un paciente con arteritis de Horton (flechas). o una infección fúngica (tiña), mientras que la generalizada, con pérdida de todo el vello corporal (universal), es más propia de un trastorno de tipo autoinmune o puede ser debida a quimioterapia. Al mismo tiempo de la Ins pección del pelo hay que examinar si existen lesiones en el cuero cabelludo; estas pueden ser de tipos muy diferentes, pero cabe prestar especial atención a las que se disponen en áreas expuestas al sol por la frecuencia de apari ción de epltellomas. En sujetos con poca higiene, o en niños en edad escolar, es conveniente buscar intencionadamente la presencia de parásitos (piojos) o sus liendres, sobre todo en las áreas temporales y en la nuca. Arterias temporales En ocasiones se pueden visualizar claramente, abultadas y tortuosas, en una o ambas sienes, lo cual puede orientar hacia un engrasamiento y una indu ración de las mismas (arteritis de Horton) (fig. 4.1), que podrá confirmarse después en la palpación. Puesto que con la edad las arterias temporales se hacen más manifiestas, por engrasamiento propio del envejecimiento y, a la vez, se produce una atrofia del tejido celular subcutáneo, su simple visuallza- clón nunca debe presuponer de forma Inequívoca el diagnóstico de arteritis. Palpación La palpación de la cabeza puede realizarse desde delante si el paciente está echado, aunque también cabe llevarla a cabo desde cualquier posición (delante o detrás) si se encuentra sentado. Es aconsejable siempre utilizar las dos manos simultáneamente con el fin de detectar asimetrías que faciliten el hallazgo de anomalías como masas, reblandecimientosy puntos dolorosos. De esta forma se Identificarán tumoraclones benignas, como lipomas, o malignas, como metástasis o carcinomas. Las tumoraclones óseas pueden ser duras o blandas (o reblandecimientos, lo que sugiere una osteólisis por una metás tasis de una neoplasia epitelial o por un mieloma) y dolorosas o Indoloras. El se vie r. Fo to co pi ar s in au to riz ac ió n es un de lit o. Capítulo 4 Exploración de la cabeza Las arterias temporales se exploran en busca de dolor a la presión o, in cluso, simplemente con una discreta fricción de la zona. Tal hipersensibilidad dolorosa, en general unilateral, ya la refiere el propio paciente en ocasiones en la anamnesis con el simple roce del peine; en estas circunstancias, a menudo la arteria se halla indurada y sin pulso, o cuanto menos muy dis minuido respecto al contralateral, lo cual sugiere una arteritis de Horton o de células gigantes. Para la palpación del pulso arterial es aconsejable utilizar los tres dedos medios de cada mano, con el fin de abarcar una mayor área y aumentar las posibilidades de su detección (fig. 4.2). El pulso arterial © Maniobra de palpación de las arterias temporales. Am bas manos exploran sim ul táneamente la región temporal. 26 Compendio de anamnesis y exploración física habltualmente se detecta por encima y algo por delante de los pabellones auriculares, aunque la situación anatómica de las arterias temporales no es necesariamente simétrica. La Intensidad del latido suele ser bastante parecida en ambos lados, por lo que el hallazgo de una diferencia remarcable puede orientar hacia una obstrucción de la arteria, lo más habitual por trombosis debida a una inflamación (común en la arteritis de Horton); la evidencia máxima de anormalidad es la ausencia de pulso. El pulso de la arteria tem poral debe diferenciarse del propio pulso, el cual a veces es perceptible en la yema de los dedos del propio explorador al apoyarlos sobre una estructura ósea. Esto último suele ocurrir en la palpación del pulso de cualquier arteria del organismo. Percusión La percusión de la cabeza es una maniobra poco utilizada, por la escasez de Información que aporta. Únicamente es valorable la percusión suave de los senos frontales (habitualmente con el dedo medio de la mano) (fig. 4.3), que en caso de sinusitis puede despertar dolor. Auscultación Tampoco es una maniobra utilizada en el cráneo, aunque el hallazgo de un soplo en la arteria temporal es muy sugestivo de estenosis de la misma por una arteritis de Horton. CARA Inspección Facies El aspecto de la facieses de gran relevancia. Existen expresiones que tradu cen malformaciones congénltas: facies redondeada, hlpertelorlsmo, eplcanto, orejas de implantación baja (síndrome de Down); cráneo agrandado, frente estrecha, cuello corto (enfermedad de Hurler); hipoplasia maxilar, orejas de Implantación baja (síndrome de Crouzon). Otras veces la expresión manifies ta la existencia de una endocrinopatía: facies abotargada, caída de tercio externo de las cejas, edema palpebral (hipotlroidismo o facies mixedematosa) (fig. 4.4); ojos prominentes, retracción de las cejas, con aspecto de «sorpresa» o «espanto» (hipertlroidlsmo) (fig. 4.5); facies de luna llena, aumento del vello facial, enrojecimiento (síndrome de Cushing) (fig. 4.6); rasgos toscos, con nariz prominente y achatada, mandíbula y arcos clgomáticos prominentes
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