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Manejo-General-Shock
Margarita Beltrán
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FisiopatologFisiopatologíía y a y tipos de tipos de shockshock AproximaciAproximacióón n terapterapééuticautica FACULTAD DE MEDICINA Reanimación cardiopulmonar y actuaciones básicas en emergencias Dr. Miguel Valdivia de la FuenteDr. Miguel Valdivia de la Fuente Varón, 74 años Estuporoso TA 90/45 FC 135 FR 30 TºC 38,5 Varón, 34 años Consciente, sudoroso TA 90/60 FC 120 FR 46 Saturación basal 86 % Mujer, 56 años Estuporosa TA 89/46 FC 140 FR 34 Pálido, frío CASO 1 CASO 2 CASO 3 • Es un síndrome caracterizado por un trastorno de la perfusión sistémica que conduce a hipoxia celular generalizada y disfunción de los órganos vitales • Mortalidad – Shock séptico 35-40% – Shock cardiogénico 60-90% Shock Definición ShockShock FisiopatologFisiopatologíía y a y tipos de tipos de shockshock Shock Fisiopatología Shock Tipos HipovolémicoHipovolHipovoléémicomico CardiogénicoCardiogCardiogééniconico ObstructivoObstructivoObstructivo DistributivoDistributivoDistributivo Hemorragia Pérdida de líquidos Miopático Infarto agudo de miocardio Miocardiopatía dilatada Mecánico Insuficiencia mitral Comunicación interventricular Aneurisma ventricular Arrítmico TEP Taponamiento cardíaco Neumotórax a tensión Síndrome Compartimental Abdominal Séptico Anafiláctico Tóxico Neurológico Fallo de volumen intravascular Shock Fisiopatología Fallo de bomba Obstrucción externa al llenado cardiaco Vaso dilatación y alteración en la extracción de O2 HipovolémicoHipovolHipovoléémicomico CardiogénicoCardiogCardiogééniconico ObstructivoObstructivoObstructivo DistributivoDistributivoDistributivo Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo RVS GC RVS GC PAM Preshock Shock Fisiopatología Respuesta neurohumoral y metabólica Catecolaminas Corticoides Aldosterona ADH Redistribución de la perfusión tisular Cerebro/Corazón Piel Riñón Musculo Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo RVS GC RVS GC PAM Mala perfusión tisular Lesión celular Fallo multiorgánico Shock Shock Fisiopatología Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo RVS GC RVS GC PAM Fallo multiorgánico Shock Shock Fisiopatología Fallo multiorgánico SNC Cadiovascular Respiratorio Renal Gastrointestinal Hematológico ShockShock AproximaciAproximacióón n terapterapééuticautica Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis PAS < 90 mmHg PAM < 60 mmHg Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Infancia 160 lpm Preescolar 140 lpm Pubertad 120 lpm Adulto 100 lpm Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Extremidades frías Pulsos débiles Relleno capilar prolongado (>2 s) Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Cualquier paciente herido que está frío y taquicárdico está en estado de shock hasta que se demuestre lo contrario Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Hiperventilación Acidosis metabólica Hipoxia Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Agitación Confusión Estupor Coma Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis < 0,05 ml/h Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Hemograma Coagulación Pruebas cruzadas Ionograma Función renal Ácido láctico Gases arteriales Hemograma Coagulación Pruebas cruzadas Ionograma Función renal Ácido láctico Gases arteriales Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Hemograma Coagulación Pruebas cruzadas Ionograma Función renal Ácido láctico Gases arteriales Hemograma Coagulación Pruebas cruzadas Ionograma Función renal Ácido láctico Gases arteriales Reconocer su presencia Identificar una posible causa Reconocer su presencia Identificar una posible causa Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Hemograma Coagulación Pruebas cruzadas Ionograma Función renal Ácido láctico Gases arteriales Hemograma Coagulación Pruebas cruzadas Ionograma Función renal Ácido láctico Gases arteriales Reconocer su presencia Identificar una posible causa Reconocer su presencia Identificar una posible causa Tratamiento precoz Tratamiento precoz Actuaciones VigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Actuaciones VigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas ¿Periférica? ¿Central? Actuaciones VigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Oxigenoterapia Ventilación mecánica Actuaciones VigilanciaVíavenosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Hipotensión – PAS < 90 mm Hg o disminución de la PAS en 40 mm Hg con respecto a la basal o – PAM < 60 mm Hg. Niveles de lactato en sangre arterial > de 4 mmol/L Actuaciones VigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Actuaciones VigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Actuaciones VigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas ¿Qué tipo de volumen? Actuaciones VigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Cristaloides HemoderivadosColoides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones Concentrados de hematíes Plasma Plaquetas Actuaciones VigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Cristaloides Coloides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones Actuaciones VigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Cristaloides Coloides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones Recomiendan cristaloides en el tratº inicial del trauma con hemorragia Sugieren Considerar hipertónicos en el tratº inicial Considerar añadir coloides con los límites prescritos Management of bleeding following major trauma: An update European guidelines Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52 http://ccforum.com/content/14/2/R52 Actuaciones VigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Cristaloides Coloides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones Actuaciones VigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas ¿Cuanto volumen? Actuaciones VigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Cristaloides Coloides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones Shock hemorrágico Cristaloides Adulto 1-2 L Niño 20 ml/kg Rápido Caliente Actuaciones VigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Cristaloides Coloides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones Shock séptico Primeros 30 min. SSF/RL 500-1000 ml ó Coloides 300-500 ml Primera hora Cristaloides 20-30 ml/hg Siguientes horas SSF/RL 500-1000 ml/h Actuaciones VigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Cristaloides HemoderivadosColoides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones Concentrados de hematíes Plasma Plaquetas Actuaciones VigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Hemoderivados Concentrados de hematíes Plasma Plaquetas Objetivo Hb entre 7 y 9 g/dl Actuaciones VigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Hemoderivados Concentrados de hematíes Plasma Plaquetas Plasma fresco congelado En hemorragia masiva 10-15 ml/kg Después en función de la coagulación y la cantidad de sangre transfundida Actuaciones VigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Hemoderivados Concentrados de hematíes Plasma Plaquetas Plaquetas 4-8 concentrados Mantener por encima de 50.000 Mantener por encima de 100.000 si hay hemorragia grave o TCE Actuaciones VigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Dopamina Dobutamina Noradrenalina Adrenalina Actuaciones El tratamiento debe dirigirse “TANTO” a aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos como disminuir la demanda Actuaciones VigilanciaVía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Presión venosa central SvO2 Ácido láctico Swan – Ganz PiCCO Presión venosa central SvO2 Ácido láctico Swan – Ganz PiCCO
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