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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(8):543–551
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ormación médica continuada: Infección nosocomial. Fundamentos y actuación clínica
nfecciones causadas por bacterias grampositivas multirresistentes
Staphylococcus aureus y Enterococcus spp.)�
afael Cantóna,b,∗ y Patricia Ruiz-Garbajosaa
Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS), Madrid, España
Unidad de Resistencia a Antibióticos y Virulencia Bacteriana asociada al Consejo Superior de Investigaciones Científicas, Madrid, España
información del artículo
istoria del artículo:
ecibido el 5 de agosto de 2013
ceptado el 5 de agosto de 2013
n-line el 14 de septiembre de 2013
alabras clave:
taphylococcus aureus
esistencia a la meticilina
nterococcus spp.
esistencia a la vancomicina
ontrol de infección nosocomial
r e s u m e n
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) y enterococo multirresistente continúan siendo
un problema en la infección nosocomial y han surgido nuevos retos en su control. SARM ha aumentado
su perfil multirresistente; se han descrito aislados resistentes a vancomicina y linezolid, y con menor
sensibilidad a daptomicina. Asimismo, han surgido nuevos clones (ST398), inicialmente asociados a explo-
taciones ganaderas de cerdos, y variantes mec (mecC) con origen en animales de granja que escapan a la
detección en sistemas moleculares basados en el gen mecA. En enterococo, se han descrito aislados con
resistencia al linezolid y menor sensibilidad a daptomicina, y se ha comunicado en Europa el aislamiento
de Enterococcus faecium resistente a ampicilina por producción de �-lactamasa. El control de SARM y
enterococo multirresistente debe combinar una mejor utilización de los antimicrobianos y medidas epi-
demiológicas, incluyendo la detección de portadores, que reduzca la presión de colonización y, por tanto,
su transmisión.
© 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Infections caused by multi-resistant Gram-positive bacteria (Staphylococcus
aureus and Enterococcus spp.)
eywords:
taphylococcus aureus
ethicillin resistance
nterococcus spp.
ancomycin resistance
osocomial infection control
a b s t r a c t
Methicillin -resistant Staphylocccus aureus (MRSA) and multirresistant entorococci are still problematic
in nosocomial infections and new challenges have emerged for their containment. MRSA has increased
the multiresistant profile; it has been described vancomycin and linezolid resistant isolates and isolates
with decreased daptomycin susceptibility. Moreover, new clones (ST398) have emerged, initially asso-
ciated with piggeries, and new mec variants (mecC) with livestock origin that escape to the detection with
current molecular methods based on mecA gene have been detected. In enterococci, linzeolid resistant iso-
lates and isolates with deceased susceptibility to daptomycin have been described. Moreover, ampicillin
resistant Enterococcus faecium due to �-lactamase production has been recently found in Europe. Con-
trol of MRSA isolates and multiresistant enteroccocci should combined antibiotic stewardship strategies
and epidemiological measures, including detection of colonized patients in order to reduce colonization
issio
pressure and their transm
ntroducción
A pesar de la mayor proporción de infecciones nosocomiales
ausadas por microorganismos gramnegativos (aproximadamente
� Nota: sección acreditada por el Consell Català de Formació Continuada de les Pro-
essions Sanitàries. Consultar preguntas de cada artículo en: http://www.eslevier.
s/eimc/formacion
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: rafael.canton@salud.madrid.org (R. Cantón).
213-005X/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservado
ttp://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.08.001
n.
© 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
un 55% en España) cuando se comparan con las producidas por
los microorganismos grampositivos (35%), estas últimas continúan
siendo un problema importante en el manejo de los pacientes
hospitalizados. Según el estudio de prevalencia publicado recien-
temente por el European Center for Diseases Control and Prevention
(ECDC)1, Escherichia coli (E. coli) (15,9%) es el patógeno más impor-
tante en la infección nosocomial, siendo el segundo y tercero
Staphylococcus aureus (S. aureus) (15,9%) y Enterococcus spp. (9,6%),
respectivamente. Estos últimos destacan también por su perfil mul-
tirresistente; globalmente en toda Europa, el 41,2% de los aislados
de S. aureus fueron resistentes a la meticilina (SARM) y el 10,2%
s.
dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.08.001
www.elsevier.es/eimc
http://www.eslevier.es/eimc/formacion
http://www.eslevier.es/eimc/formacion
mailto:rafael.canton@salud.madrid.org
dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.08.001
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EPINE 1999-2012 (http://hws.vhebron.net/epine/)
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Bacteriemia 1.a
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locales, la emergencia y la dispersión de los diferentes clones más
allá de un único centro o compartimento (p. ej., hospitalario, extra-
hospitalario o veterinario) y explicar los cambios epidemiológicos
observados. En la tabla 1 se recogen los métodos más comúnmente
Tabla 1
Características de los métodos más comúnmente utilizados en la tipificación de
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
Método Fundamento Características
PFGE Análisis de fragmentos
generados por enzimas de
restricción en el ADN total
bacteriano
Elevado poder de
discriminación, útil en la
investigación de brotes
Tiempo prolongado de
desarrollo
Ausencia de criterios de
nomenclatura
interlaboratorio
MLST Amplificación de
secuencias de siete genes
conservados
(housekeeping)
Útil en estudios
poblacionales y de
comparación de aislados
entre diferentes centros
Elevado coste
Spa-typing Secuenciación de la región
variable del gen spa
(codifica la proteína A de
superficie de S. aureus)
Secuenciación de la región
variable del gen spa que
codifica la proteína A de
superficie de S. aureus
Tiempo corto de desarrollo
Nomenclatura homogénea
con posibilidad de
comparación entre centros
Tipificación del
elemento SCCmec
Secuenciación del
elemento SCCmec
Nomenclatura variable
Elevado costo
MLVA Análisis de las secuencias
en tándem repetidas
Elevado poder
discriminatorio, fácil
realización
Ausencia de un protocolo
estándar
Datos no siempre
igura 1. Evolución del porcentaje de aislados de Staphylococcus resistentes a la
eticilina en España (estudio EPINE, 1991-2012).
e los enterococos fueron resistentes a la vancomicina (ERV). Aun-
ue España está por debajo de estas cifras, ambos microorganismos
ienen gran relevancia en nuestro país. El presente artículo revisa y
ctualiza diferentes aspectos relacionados con las infecciones noso-
omiales producidas por estos microorganismos.
pidemiología de Staphylococcus aureus resistente a la
eticilina
S. aureus es paradigma de la adquisición de mecanismos de
esistencia y el desarrollo de antimicrobianos hasido parejo a su
escripción. La resistencia a la meticilina fue comunicada en 1961
ero no fue hasta los años ochenta en los que las cifras de SARM
lcanzaron cantidades alarmantes, siendo en la actualidad un pató-
eno relevante en la infección nosocomial. No obstante, existen
ariaciones importantes entre distintas áreas geográficas y en algu-
os países, gracias a la implantación de medidas epidemiológicas
e control y mejora de pruebas de detección, se ha producido un
mportante descenso.
En Asia, la prevalencia de SARM en los hospitales es en gene-
al muy elevada, con cifras que superan el 60% de los aislados en
aíses como Corea del Sur, Vietnam o Taiwán2. En Europa, el estu-
io EARS-Net, que recoge aislados de S. aureus invasivos, ilustra las
randes variaciones entre distintos países, incluso geográficamente
ercanos. Mientras que las cifras son muy bajas (< 1%) en el norte de
uropa (Noruega, Suecia, Dinamarca y Holanda), en otros se supera
l 45% de los aislados (Malta, Portugal o Rumanía)3. En algunos paí-
es, su incidencia ha disminuido de forma importante, resaltando
l descenso en Irlanda, España, Francia, Bélgica, Alemania y Reino
nido. En estos países las cifras alcanzaron en 2011 el 23,7, el 22,5,
l 17,4, el 16,1 y el 13,6%, respectivamente.
El Estudio de Prevalencia de la Infección Nosocomial en España
EPINE) del año 2012 confirma la importancia de SARM en nues-
ro país4. S. aureus fue el segundo patógeno en frecuencia (7,6%)
or detrás de E. coli (28,1%). Un 43,1% de los aislados de S. aureus
ueron resistentes a la meticilina, observándose un ligero descenso
n relación con el porcentaje en años previos (fig. 1). Estos datos
ontrastan con los obtenidos en el Estudio Nacional de Vigilan-
ia de Infección Nosocomial en los Servicios de Medicina Intensiva
ENVIN)5, que recoge los datos de incidencia de la infección nosoco-
ial en las unidades de cuidados intensivos (UCI) en España y que
endría valores más cercanos al estudio EARS-Net; tan solo la cuarta
arte de los aislados de S. aureus se corresponde con cepas resis-
entes a la meticilina. En la figura 2 se indica comparativamente
on otros microorganismos la frecuencia de S. aureus y el porcen-
aje de aislados resistentes a la meticilina en los diferentes tipos
e infección nosocomial obtenidos en el estudio ENVIN. SARM es
ás frecuente en la bacteriemia primaria (2,3%) y en la neumonía
Figura 2. Porcentaje de diferentes microorganismos en los diferentes tipos de infec-
ciones nosocomiales obtenidos en el estudio ENVIN, 2011. BGNNF: bacilos Gram
negativos no fermentadores.
asociada a ventilación mecánica (2,2%) que en la bacteriemia aso-
ciada a catéter (0,9%) o en la infección urinaria (< 0,1%). Es de resaltar
que estas cifras son más bajas que las recogidas en años anteriores
en el estudio ENVIN. Este hecho sería debido a la implantación en
España de los protocolos de «paquetes» de medidas (bundles) y pro-
gramas de control de la infección nosocomial como Neumonía Zero
o Bacteriemia Zero (http://hws.vhebron.net/formacion-Nzero/,
http://hws.vhebron.net/formacion-BZero/).
Técnicas de tipificación, estructura clonal y nomenclatura
de los clones
Un aspecto relevante en el análisis del SARM es el estudio de su
estructura poblacional, ya que permite documentar las epidemias
comparables entre
diferentes laboratorios
Secuenciación
genómica
Secuenciación completa
del microorganismo
Elevado número de datos
Elevado coste
http://hws.vhebron.net/formacion-Nzero/
http://hws.vhebron.net/formacion-BZero/
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Tabla 2
Características tradicionalmente asociadas a los clones hospitalarios y comunitarios
Característica SARM comunitario
(CA-MRSA)
SARM hospitalario
(HA-MRSA)
Infecciones más
frecuentes
Piel y tejidos blandos y
neumonía de adquisición
comunitaria
Respiratoria, bacteriemia
primaria y asociada a
catéter
Epidemiología Multiclonal
Epidemias en poblaciones
cerradas (deportistas, etc.)
Escasos clones
Epidemias asociadas a
hospitales
Factores de
riesgo
Alteración de piel, heridas Ingreso previo en
hospitales
Factores de
multirresistencia
(tratamiento previo con
antimicrobianos, estancia
hospitalaria previa)
Edad Jóvenes Mayores
Patrón de
sensibilidad
Variado Homogéneo
Genotipo SCCmec tipo iv (mayoría) SCCmec tipo i, ii y iii
R. Cantón, P. Ruiz-Garbajosa / Enferm
tilizados en la tipificación de SARM y se indican sus característi-
as esenciales y utilidad. Estos métodos han permitido confirmar
a introducción del gen mecA (responsable de la producción de la
BP2a) en diferentes clones de S. aureus sensibles a la meticilina en
nas pocas ocasiones y su posterior dispersión mundial. También
an facilitado conocer las diferencias entre los clones eminen-
emente hospitalarios (hospital-associated-MRSA [HA-MRSA]), los
omunitarios (community acquired/associated-MRSA [CA-MRSA])
 los relacionados con animales (livestock-associated-MRSA [LA-
RSA]).
La electroforesis en campo pulsante (PFGE) continúa siendo el
étodo de referencia a nivel local. No obstante, se están impo-
iendo otras técnicas con el objetivo de detectar nuevos clones,
omparar aislados de más de un centro y realizar análisis filogenéti-
os, sobre todo en los centros de referencia6. Una de las técnicas de
ayor éxito es el spa-typing; se fundamenta en la secuenciación
e la región variable del gen spa que codifica la proteína A de super-
cie de S. aureus. Al igual que el multilocus sequence typing (MLST),
asado en la secuenciación de regiones de ADN definidas de 7 genes
onservados (arc, aro, glp, gmk, pta, tpi e yqi), el spa-typing utiliza una
omenclatura estandarizada a través de una base de datos especí-
ca que controla los datos generados (www.SeqNet.org). El MLST
etermina secuencias tipo (sequence type [ST]), que se agrupan en
omplejos clonales (clonal complex [CC]) y en el spa-typing, en fun-
ión de la secuencia de la región variable del gen spa, se genera un
pa-type. El poder discriminatorio de ambas técnicas es elevado y
stán recomendadas por el ECDC.
También, aunque con menos entusiasmo por su mayor com-
lejidad, se recomienda la secuenciación del elemento SCCmec,
structura que integra el gen mec. Ofrece información precisa en
uanto a tipos y subtipos de los aislados SARM pero carece, por
l momento, de una nomenclatura unificada. Hasta el momento
e han establecido 11 tipos de SCCmec en función del alotipo de
os complejos genéticos ccr y mec que lo integran. Los subtipos se
stablecen en función de los polimorfismos o las variaciones en las
egiones J (joining-region, J1, J2 y J3) del SSCmec7. A pesar de su
omplejidad, se ha asociado el tipo del SSCmec con su origen; los
ipos i, ii y iii tendrían un origen nosocomial, el iv tanto comuni-
ario como nosocomial, el v se asocia al ganado porcino y el xi al
anado vacuno. En igual situación se encontraría la técnica multi-
ocus variable-number tandem repeat analysis (MLVA) que, a pesar
e su rapidez, elevado poder discriminatorio y fácil realización, no
iene un protocolo estándar y los datos pueden no ser comparables
ntre diferentes laboratorios.
En la definición de los clones suele añadirse la posible pro-
ucción de marcadores de virulencia, como es la leucocidina de
anton-Valentine (PVL), presente inicialmente en la mayoría de las
epas de origen comunitario (CA-MRSA)8.
Recientemente, con el abaratamiento de los costes de los méto-
os moleculares, se ha propuesto la secuenciación masiva como
na técnica útil en la investigación y control de brotes por SARM,
unque su implantación rutinaria es, por el momento, escasa y
recisa de herramientas de análisis bioinformático que ayuden a
nterpretar la ingente cantidad de datos obtenidos9.
lones hospitalarios, comunitarios y asociados a animales
Los clones hospitalarios (HA-MRSA) fueron los primeros que
urgieron y los responsables del gran aumento de SARM en los
ospitales durante los años ochenta y noventa.Los CC más pre-
alentes desde 1961 hasta nuestros días han sido CC5, CC8, CC22,
C30 y CC456. Cada CC incluye diferentes ST, con una epidemiolo-
ía y localización geográfica variable. Los más prevalentes serían los
ntegrados en los CC5 y CC8. Este último alberga al denominado clon
bérico (UK-EMRSA-5) o ST247-HA-MRSA-I, responsable durante
os años noventa del fuerte incremento en España de aislados de
PVL-positiva PVL-negativa
PVL: leucocidina de Panton-Valentine.
SARM resistente a todos los aminoglucósidos y las fluoroquino-
lonas. Con posterioridad, este clon ha sido desplazado por otros
clones sensibles a la gentamicina pero resistentes a la amikacina10.
El CC30 integra al ST36 (o UK-EMRSA-16), inicialmente descrito en
Inglaterra y que dio lugar, superpuesto con el ST22 (UK-EMRSA-
15), al incremento de SARM en el Reino Unido en los años ochenta
y noventa. En algunos países asiáticos, como Corea del Sur, Taiwán
o Vietnam, se ha observado la dispersión de clones HA-MRSA en la
comunidad, comportándose como los catalogados como CA-MRSA.
Durante la década de los 2000 se observó en EE. UU. un rápido
aumento de cepas de SARM en la comunidad, demostrándose que
la práctica totalidad de los aislados pertenecían al clon USA300
SCCmec de tipo iv productor de PVL y sensible a rifampicina, cotri-
moxazol, clindamicina y tetraciclina. Se asociaba esencialmente a
infecciones de piel y tejidos blandos pero también causaba neumo-
nías necrosantes severas con mal pronóstico. En Europa, este clon
ha sido infrecuente y las cepas de SARM productoras de PVL encon-
tradas en la comunidad tienen una estructura policlonal, siendo el
ST80 el mayoritario6. En estudios recientes se ha demostrado la
invasión de clones con SSCmec de tipo iv, típico de los CA-MRSA,
en el compartimento hospitalario, desdibujando la separación tra-
dicional entre clones comunitarios y hospitalarios (tabla 2). Este
hecho podría estar en relación con la mayor competencia o fitness
de los aislados comunitarios con respecto a los hospitalarios11.
Más recientemente, en 2003, se describieron aislados de SARM
que pertenecían al ST398 en cuidadores de granjas de cerdos en
Holanda, comprobándose su origen animal. Estos aislados repre-
sentan los denominados LA-MRSA. La mayoría se han encontrado
en países con baja incidencia de SARM (Holanda, Bélgica, Dina-
marca y Austria), demostrándose, a pesar de su rápida y amplia
difusión, una baja incidencia en hospitales12. No obstante, estu-
dios posteriores, incluyendo los realizados en España, han mostrado
la penetración y la circulación de clones LA-MRSA tanto en el
ambiente hospitalario como extrahospitalario, y que podrían cam-
biar la epidemiología actual13.
Emergencia de nuevas variantes mec
En 2011 se describió por primera vez un análogo de mecA, inicial-
mente denominado mecALGA251 y en la actualidad mecC, asociado a
una nueva estructura de SCCmec (tipo xi) en aislados procedentes
de humanos y de ganado bovino en Dinamarca y Reino Unido14,15.
Su caracterización indicó transmisión entre el hombre y el ganado
bovino, aunque también se han aislado en animales domésticos y
http://www.seqnet.org/
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46 R. Cantón, P. Ruiz-Garbajosa / Enferm
alvajes. La secuenciación genómica demostró su relación, eviden-
iándose un origen común. En Europa, se ha descrito en Dinamarca,
rlanda, Francia, Noruega, Alemania, Suiza, Holanda, Suecia, Bélgica
 España. A pesar de su aparente dispersión, su epidemiología no
s bien conocida, ya que las pruebas de laboratorio basadas en la
mplificación del gen mecA o en la aglutinación relacionada con
a PBP2a dan resultados negativos, por lo que es necesario imple-
entar nuevas técnicas para su detección16.
erfil de multirresistencia de Staphylococcus aureus
esistente a la meticilina
SARM suele ser resistente a los macrólidos y las fluoroquinolo-
as, con un patrón de sensibilidad variable a los aminoglucósidos.
ste perfil se adquirió a partir de la década de los años setenta,
iendo más reciente la descripción de aislados con resistencia al
inezolid y los glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina). Tam-
ién se han descrito aislados con sensibilidad disminuida a la
aptomicina e incluso a la ceftarolina, cefalosporina con alta afi-
idad por la PBP2a.
La resistencia al linezolid en el SARM se describió primeramente
igada mutaciones ribosomales y más recientemente a la adquisi-
ión del gen cfr17. Este gen, responsable de la producción de una
etilasa que interactúa con el 23sRNA, se encontró inicialmente
n estafilococos coagulasa negativa de origen animal. En España se
escribió por primera vez a nivel mundial una epidemia por SARM
esistente al linezolid, asociándose su aparición al incremento del
so del linezolid18. El gen cfr suele estar localizado en plásmidos
ransferibles y confiere un perfil de resistencia que también afecta
 las pleuromutilinas, las lincosamidas, las estreptogramina A y el
loranfenicol. Aunque los valores de CMI al linezolid en las cepas
ue presentan el gen cfr suelen estar entre 16 y 32 mg/L, su detec-
ión con técnicas de difusión (discos o tiras en gradiente) no es
encilla, ya que se producen halos dobles que impiden una lectura
decuada de las pruebas de sensibilidad. En la actualidad, se han
escrito también aislados que presentan simultáneamente muta-
iones ribosomales y el gen cfr.
La resistencia o pérdida de sensibilidad a los glucopéptidos ha
riginado grandes debates acerca de su importancia epidemioló-
ica y clínica. Los comités EUCAST y CLSI establecen como punto
e corte de sensibilidad para vancomicina ≤ 2 mg/L. El CLSI clasi-
ca las cepas con valores de CMI para vancomicina de 4 y 8 mg/L
omo intermedias (cepas VISA o GISA) y ≥ 16 mg/L como resis-
entes. EUCAST no reconoce desde un punto de vista clínico la
ategoría intermedia y considera clínicamente resistentes cuando
e obtienen valores de CMI > 2 mg/L para vancomicina. Los aislados
ISA o VISA se asocian con fracaso terapéutico y deben esencial-
ente estos valores a un engrosamiento de la pared que impide la
ctuación adecuada de la vancomicina. Esta misma característica
a tendrían algunas de las cepas que presentan valores de CMI
 la vancomicina de 2 mg/L pero que expresarían de forma
eterogénea esta particularidad (fenómeno denominado como
eterorresistencia). También se han asociado con mayor fracaso
erapéutico y con una pérdida de la actividad bactericida (toleran-
ia) de los glucopéptidos19. Las cepas altamente resistentes a la
ancomicina (CMI ≥ 32 mg/L), denominadas SARV, deben estar par-
icularidad a la adquisición del gen vanA de enterococo a través de
lásmidos que portan el transposón Tn154620. Hasta hace poco, su
escripción se ha limitado a EE. UU. y algunos países de la península
rábiga, pero se también se han descrito en Sudamérica y Europa
Portugal)21.
La pérdida de sensibilidad a la daptomicina (CMI ≥ 1 mg/L) es
nfrecuente y los aislados que la presentan tiene mutaciones en
enes relacionados con la membrana celular (mprF, yycFG, . . .) y
ngrosamiento de la pared celular, siendo más frecuente en aislados
ISA (o GISA) con menor sensibilidad a los glucopéptidos. También
 Microbiol Clin. 2013;31(8):543–551
se afecta la daptomicina en aislados con alteraciones en procesos
de polarización de membrana22.
Un tema que preocupa en el control de la infección por SARM
es la resistencia a la mupirocina, antimicrobiano empleado en la
decolonización del estado de portador nasal de SARM. Su frecuen-
cia varía de unos centros a otros y se relaciona con el uso de este
antimicrobiano. La resistencia de alto nivel, asociada al fracaso tera-
péutico de la decolonización nasal, está mediada por el gen mupA
ligado a plásmidos conjugativos que también presentan genes de
resistencia a otros antimicrobianos. La resistencia de bajo nivel se
asocia a mutaciones en el gen ileS, siendo incierta su repercusión
clínica23.
Impacto clínico de la infecciónnosocomial por
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y
diagnóstico de laboratorio
SARM se aísla en una gran variedad de infecciones nosocomiales,
entre ellas las de localización quirúrgica, la respiratoria, la bacte-
riemia y, de manera testimonial, la infección urinaria (fig. 2). Los
factores de riesgo para desarrollar infecciones por SARM varían
según el tipo de aislado, HA-MRSA o CA-MRSA, aunque coinciden
en el tratamiento previo con antimicrobianos, la colonización por
SARM y el contacto sociosanitario o con individuos colonizados o
infectados por este microorganismo. Por ello, se han establecido
programas para detectar a los individuos colonizados tratando de
reducir el riesgo de adquisición de una infección por SARM. En algu-
nos países se han introducido programas de cribado universal de
los pacientes que ingresan en los hospitales con el fin de establecer
medidas de barrera que impidan su transmisión. Esta actuación ha
permitido una disminución drástica de la infección por SARM.
Los métodos de detección en el laboratorio a partir de mues-
tras clínicas incluyen la utilización de medios cromogénicos en el
cultivo y métodos moleculares basados en la amplificación del gen
mecA por técnicas de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo
real24. Estos últimos incluyen sistemas cada vez más rápidos y
sencillos de utilizar. Su sensibilidad y especificidad son elevadas
y hacen innecesario recurrir a cultivos con enriquecimiento pre-
vio. No obstante, la aparición de nuevas variantes mec obligará
a desarrollar nuevas estrategias de detección. El diagnóstico de
laboratorio debe completarse con el análisis epidemiológico de los
aislados, que permite definir situaciones de brote.
La importancia de SARM se ha hecho evidente no solo por las
implicaciones en el pronóstico, sino también por la mayor demanda
de recursos sanitarios. Los pacientes infectados por SARM requieren
mayor número de pruebas diagnósticas y antimicrobianos, y se aso-
cian a estancias hospitalarias prolongadas. Se han publicado varias
revisiones y metaanálisis que relacionan SARM con una mayor
mortalidad25,26.
Tratamiento de las infecciones producidas por
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y control
epidemiológico
El tratamiento de las infecciones producidas por SARM tiene
grandes limitaciones por el perfil multirresistente que suele pre-
sentar. Los glucopéptidos, esencialmente vancomicina, han sido
considerados tradicionalmente tratamiento de elección. No obs-
tante, en los últimos años, se ha abierto un gran debate al comprobar
cifras elevadas de fracasos terapéuticos en situaciones en las que
los aislados de SARM presentaban valores de CMI ≥ 1,5 mg/L, sobre
todo cuando se comparan con los que se producen con aislados
con valores de CMI de vancomicina ≤ 1 mg/L27. En el primer caso,
aun ajustando el tratamiento con vancomicina a valores valle de
15 a 20 mg/L, se produce un porcentaje elevado de fracasos tras el
tratamiento con vancomicina28.
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Tabla 3
Medidas habitualmente empleadas en el control de SARM y ERV
Medidas generales Medidas específicas
Detección-identificación de
casos
Implantación de indicadores de infección
Establecimiento de sistemas de alerta a
equipos de infección
Implementación de métodos de detección
de pacientes colonizados (cultivos de
vigilancia con medios cromogénicos y
técnicas moleculares)
Implementación de métodos de
tipificación en la caracterización de brotes
Detección del personal sanitario
colonizado
Medidas de prevención y
control de la transmisión
Lavado de manos con soluciones
alcohólicas
Uso racional de guantes y mascarillas
Aislamiento de pacientes colonizados o
infectados
Higiene de pacientes (baño/ducha o uso de
esponjas desechables con clorhexidina)
Desinfección de aparatos de exploración de
pacientes
Descolonización de
pacientes
Decolonización nasal con mupirocina con o
sin la utilización de higiene con
clorhexidina (en particular para SARM)
Limpieza/desinfección
medioambiental
Limpieza de superficies, equipos y
habitaciones
Control del uso de
antimicrobianos
Restricción del uso de antimicrobianos
(cefalosporinas y fluoroquinolonas)
Formación e implicación de
los directivos
Formación del personal sanitario
Creación de equipos de seguimiento,
incluyendo directivos en la institución
R. Cantón, P. Ruiz-Garbajosa / Enferm
En España, se han publicado diferentes guías y documentos de
onsenso que recogen la experiencia publicada y las opiniones
e experto. La elección del tratamiento está estratificada según el
ipo de infección, los valores de CMI de la vancomicina y, en el caso
el tratamiento empírico, en la epidemiología local de los aislados
on CMI ≥ 1,5 mg/L29-31. En una de estas guías se recomienda no
tilizar vancomicina de forma empírica cuando la prevalencia de
ste tipo de aislados supere el 10%29. El linezolid sería de elección
n la infección respiratoria, mientras que la daptomicina y el linezo-
id en la infección de piel y tejidos blandos, la infección quirúrgica y
a bacteriemia, incluyendo la asociada a catéter. La tigeciclina tam-
ién se ha utilizado como alternativa en infecciones de piel y tejidos
landos e intraabdominales, sobre todo en las que tengan un com-
onente polimicrobiano, Recientemente, se ha aprobado el uso de
eftarolina, cefalosporina con actividad frente a SARM, en la neu-
onía adquirida en la comunidad y en la infección de piel y tejidos
landos. Presenta una buena actividad frente a SARM debido su
ran afinidad por la PBP2a.
edias de prevención de la infección nosocomial por
taphylococcus aureus resistente a la meticilina
SARM coloniza con facilidad la mucosa nasal y la epidermis,
sencialmente en los pliegues, así como las úlceras y heridas qui-
úrgicas. Por esta razón, los programas de cribado de pacientes
olonizados incluyen generalmente estas localizaciones, ajustando
a estrategia a las peculiaridades de cada centro32. La transmisión
ospitalaria de SARM se suele producir con facilidad a través de las
anos contaminadas del personal sanitario, de superficies o el ins-
rumental médico contaminado o del contacto entre los pacientes,
or lo que es importante la instauración de programas de cribado
 aplicación de medidas de aislamiento. El ambiente hospitalario
s un nicho proclive a la persistencia de SARM debido a la gran
antidad de antimicrobianos que se utilizan, el perfil multirresis-
ente de SARM y los procesos de coselección que se produce. Al
gual que para otros microorganismos multirresistentes, el riesgo
e que un paciente se colonice por SARM es mayor al aumentar el
úmero de pacientes colonizados en una determinada área hospi-
alaria (presión de colonización) y el tiempo de ingreso hospitalario.
ste último favorece el contacto con el resto de los pacientes y los
rabajadores sanitarios.
El laboratorio de microbiología desempeña un papel importante
n la prevención de la infección por SARM con la detección de los
uevos casos, incluyendo la de los pacientes no hospitalizados, la
mplantación de técnicas de detección de este tipo de aislados y
el análisis de la clonalidad para definir situaciones de brote o
pidemia.
El aislamiento de los pacientes colonizados por SARM sigue
iendo objeto de debate, aunque está generalizada su realización
 se recoge en la totalidad de las guías de actuación en el con-
rol de la infección-colonización por SARM32. El aislamiento suele
rolongarse todo el ingreso o hasta que al menos 3 muestras de
igilancia consecutivas sean negativas. No existe un consenso del
iempo que debe transcurrir entre la recogida de las muestras. Con
ayor acuerdo está la utilización de guantes, mascarillas y batas
esechables en el manejo de los pacientes y siempre el lavado de
anos del personal sanitario tras la manipulación de los pacientes.
n la tabla 3 se esquematizan las medidas habitualmente emplea-
as en el control de SARM. Todasestas medidas deben adaptarse a
as particularidades y posibilidades de cada centro, y a su situación
pidemiológica.
La concienciación de que los centros sociosanitarios y atención
xtrahospitalaria desempeñan un papel esencial en el manteni-
iento y la transmisión de SARM hace también necesario establecer
strategias de control en estas áreas. El número de estudios
ealizados es menor y las medias deben partir de la experiencia
ERV: enterococo resistente a la vancomicina; SARM: Staphylococcus aureus resis-
tente a la meticilina.
obtenida en los hospitales. En el caso de los aislados relacionados
con animales (LA-MRSA), el control debe centrarse en las granjas o
instalaciones de producción y en sus trabajadores. No obstante, no
existe un consenso de cuáles deben ser las medidas establecidas.
Infección nosocomial por Enterococcus spp.
Los enterococos forman parte de la microbiota de humanos
y animales, siendo Enterococcus faecalis (E. faecalis) y Enterococ-
cus faecium (E. faecium) las especies más abundantes en el tracto
intestinal de los humanos. Aunque desde el siglo xix se conoce
el papel de los enterococos como agentes causales de endocardi-
tis, tradicionalmente se les ha considerado microorganismos con
bajo potencial patógeno. No obstante, en la epidemiología de la
infección enterocócica se han producido importantes cambios y
desde la década de los ochenta se consideran importantes pató-
genos nosocomiales33. Estos cambios son consecuencia de factores
relacionados con la propia biología de la bacteria y con el hués-
ped. Los enterococos son bacterias intrínsecamente resistentes a
diferentes antibióticos como las cefalosporinas o los aminoglucósi-
dos, pero también poseen una especial capacidad para desarrollar
resistencias a otros antibióticos, bien por adquisición de genes
de resistencia localizados en plásmidos o en transposones (p. ej.,
resistencia a los glucopéptidos) o por mutaciones espontáneas que
aumentan el nivel de resistencia a algunos antibióticos (p. ej., resis-
tencia a las fluoroquinolonas). Además, los enterococos son capaces
de sobrevivir en el ambiente en condiciones adversas, facilitando su
diseminación y transmisión entre pacientes. Por otra parte, como
consecuencia de los avances en la medicina, y al igual que lo acon-
tecido con S. aureus, se ha producido un aumento en el número
de pacientes con factores de riesgo para desarrollar una infección
nosocomial por enterococo (ingreso en UCI, inmunosupresión, uso
previo de antibióticos, uso de catéteres, etc.).
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48 R. Cantón, P. Ruiz-Garbajosa / Enferm
pidemiología de la infección nosocomial por enterococo.
ambio epidemiológico de diferentes especies
Los enterococos son responsables del casi el 10% de infecciones
elacionadas con la asistencia sanitaria según los datos recogidos en
n estudio de prevalencia realizado por el ECDC en hospitales de
gudos en Europa (2011-2012)1. En función del tipo de infección,
os enterococos principalmente se relacionaron con infecciones
e localización quirúrgica (14,5%), infecciones del tracto urinario
12,5%) y bacteriemias (8,2%). En España, el estudio EPINE mos-
ró que los enterococos también causaron alrededor del 10% de las
nfecciones de origen nosocomial en el año 20124. Atendiendo al
ipo de infección, los enterococos se aislaron mayoritariamente en
nfecciones de localización quirúrgica, urinaria y bacteriemia en
n 14, un 13 y un 8,2% de los episodios, respectivamente, cifras
uy similares a las descritas en otros países europeos. El estu-
io ENVIN también reflejó unos porcentajes infección enterocócica
e más del 10% en pacientes críticos5 (fig. 2). En función de la
ocalización de la infección, de nuevo se asociaron principalmente a
nfección del tracto urinario relacionada con el uso de sonda uretral
18%) y bacteriemias (13%).
De todas las especies de enterococo, E. faecalis es la especie más
recuente (80-90% de las muestras clínicas) seguida de E. faecium
5-10%)33. Antes de la década de los noventa, la ratio de infecciones
ausadas por E. faecalis y E. faecium era de 10:1, pero a finales de los
ños noventa comenzó a describirse un importante aumento en el
úmero de infecciones originadas por E. faecium, alcanzando una
atio de 3:134,35. En nuestro país, el 6,6 y el 3,7% de las infeccio-
es de adquisición nosocomial en el año 2012 estuvieron causadas
or E. faecalis y E. faecium, respectivamente4, representando ya una
atio de 2:1. No obstante, esta ratio puede estar sujeta a variacio-
es geográficas, lugar de adquisición y tipo de infección5,34. Así, por
jemplo, en pacientes críticos en la infección urinaria asociada al
so de sonda urinaria, E. faecalis predomina sobre E. faecium (14%
s. 4%), mientras que en bacteriemias secundarias a infección de
tros focos, el aislamiento de E. faecium es ligeramente superior al
e E. faecalis (6,5% vs. 5,8%)5.
Otras especies de enterococo, como Enterococcus durans, Ente-
ococcus avium, Enterococcus raffinosus, Enterococcus gallinarum y
nterococcus casselifalvus, solo representan un pequeño porcen-
aje de los aislados clínicos33. Las bacteriemias por estas especies
e enterococos se han asociado a pacientes inmunodeprimidos y
stancias hospitalarias prolongadas36.
uevos retos de resistencia: cepas productoras de
-lactamasa, resistencia al linezolid y nuevas variantes
esistentes a la vancomicina
E. faecium presenta mayores problemas de multirresistencia que
. faecalis, por lo que su aumento como agente causal de infeccio-
es relacionadas con la asistencia sanitaria presenta importantes
mplicaciones clínicas. En E. faecium, se ha producido un importante
ncremento de las tasas de resistencia de alto nivel a la ampicilina.
ste tipo de aislados se describió en EE. UU. a finales de los años
chenta, mientras que Europa este aumento se comenzó a observar
na década después33. En la actualidad, el porcentaje de E. faecium
esistente a la ampicilina supera el 80% en muchos países europeos,
ntre ellos España3. La resistencia de alto nivel a las penicilinas en E.
aecium es debida principalmente a la hiperproducción de la PBP5,
ue tiene una baja afinidad natural por las penicilinas, o también a
utaciones en el gen pbp5, que confieren incluso una menor afini-
ad por las penicilinas37. Por el contrario, en E. faecalis, la resistencia
 la ampicilina es poco común, habiéndose descrito casos esporá-
icos de cepas productoras de una �-lactamasa idéntica a la de
. aureus en EE. UU., Canadá, Argentina, Líbano e India. Igualmente,
 de forma excepcional, se ha descrito la presencia de cepas de
 Microbiol Clin. 2013;31(8):543–551
E. faecium productoras de �-lactamasa en EE. UU. y más reciente-
mente en Italia37,38.
En la década de los ochenta, se describieron en Francia y en
el Reino Unido las primeras cepas de E. faecium resistentes a
la vancomicina. En la prevalencia de resistencia a glucopépti-
dos en enterococo existen variaciones temporales y geográficas
importantes. En los EE. UU., en la década de los noventa se ori-
ginó un importante aumento de la resistencia a vancomicina,
llegando a alcanzar desde entonces niveles endémicos en muchos
hospitales33. En Europa, por el contrario, los ERV se asociaron a
animales de granja y voluntarios sanos de la comunidad como con-
secuencia del uso de la avoparcina como promotor del crecimiento
en animales. Aunque el consumo de avoparcina en animales fue
prohibido en 1996, disminuyendo así la prevalencia de ERV en la
comunidad, paralelamente en los hospitales europeos se ha produ-
cido un importante incremento de estas cepas33. En Europa existen
grandes variaciones en la prevalencia de ERV en los distintos países.
Según datos del EARS-Net de 2011, hay países como Grecia, Irlanda
o Portugal que presentan una prevalencia de ERV superior al 20%,
mientras que otros países, entre los que se encuentra España, la
prevalencia es inferior al 5%3. En América del Sur y Asia, la preva-
lenciade ERV es baja, aunque se han descrito brotes nosocomiales
en diferentes países33. La resistencia a los glucopéptidos se asocia
mayoritariamente a cepas de E. faecium resistentes a ampicilina. En
E. faecalis esta resistencia es menos frecuente, no superando una
prevalencia del 5% incluso en países altamente endémicos.
La resistencia adquirida a glucopéptidos en enterococo esta
mediada por 8 operones diferentes denominados van (vanA, vanB,
vanD, vanE, vanG, vanL, vanM y van), siendo vanA y vanB los genes
detectados con más frecuencia37. El gen vanA confiere resistencia
inducible de alto nivel a vancomicina y teicoplanina, y se adquiere
generalmente a través del transposón Tn1546 o de transposones
relacionados de la familia Tn3. Por el contrario, el gen vanB con-
fiere resistencia inducible de alto o moderado nivel a vancomicina
y permanece sensible a teicoplanina, y con frecuencia se encuen-
tra presente en el transposón Tn5382 junto con la resistencia a
ampicilina.
En la actualidad, preocupa la emergencia de resistencias a anti-
bióticos que pueden ser empleados como alternativas terapéuticas
a la vancomicina, como son el linezolid y la daptomicina. Así, se han
descrito casos aislados y brotes hospitalarios causados por ente-
rococo resistente al linezolid39. El mecanismo de resistencia más
frecuente es la mutación G2576T en la subunidad 23S del ARN ribo-
sómico. Esta resistencia por mutaciones ribosomales se ha descrito
sobre todo en pacientes que habían recibido tratamiento previo con
linezolid. Más recientemente, se ha descrito en enterococo la resis-
tencia transferible a linezolid mediado por el gen cfr que codifica
una metilasa ribosómica y descrito previamente en estafilococo37.
La daptomicina es un antibiótico bactericida que también pre-
senta actividad frente a ERV. No obstante, se han descrito cepas de
E. faecalis y E. faecium con sensibilidad disminuida a la daptomi-
cina, alcanzando valores de CMI de hasta 16 mg/L40. En estas cepas
existen alteraciones estructurales en la membrana celular como
consecuencia de mutaciones en los genes que codifican las proteí-
nas LiaF y GdpD implicadas en el metabolismo de los fosfolípidos y
que afectarían al mecanismo de actuación de la daptomicina41.
Análisis de clonalidad y dispersión de clones resistentes y
multirresistentes de enterococo
Al igual que en SARM, la PFGE continúa siendo la técnica de
referencia en el análisis de los brotes originados por enteroco-
cos multirresistentes y son otras técnicas las empleadas en los
estudios a mayor escala y de análisis filogenético. Los cambios
observados en la epidemiología de las resistencias en enterococo
están íntimamente relacionados con las dinámicas poblacionales
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e estas bacterias. Los estudios de estructura poblacional, tanto en
. faecalis como E. faecium, han puesto de manifiesto la existencia en
mbas especies de los denominados clones de alto riesgo (CAR) aso-
iados, entre otras características, con perfiles de multirresistencia
ntibiótica y presencia de diferentes genes de virulencia42.
El análisis de la estructura poblacional de E. faecium mediante
LST con los genes gdh, gyd, pstS, gki, aroE, xpt e yiq identificó
na subpoblación policlonal designada como complejo clonal-17
CC17) en la que se agrupaban la mayor parte de las cepas de origen
ospitalario42. Estas cepas se caracterizan por presentar resisten-
ia a la vancomicina, ampicilina y quinolonas, aunque en la mayor
arte de los países europeos E. faecium-CC17 es todavía sensible a la
ancomicina. Asimismo, la secuenciación de los genomas de cepas
ertenecientes a esta subpoblación hospitalaria ha identificado una
ran variedad de genes que codifican factores de virulencia, secuen-
ias de inserción e islas de patogenicidad que codifican nuevas
utas metabólicas que no están presentes en cepas que coloni-
an a individuos sanos de la comunidad y animales42. Todo este
aterial genético presente exclusivamente en CC17 podría haber
acilitado la adaptación de esta población al medio hospitalario.
ás recientemente, el análisis mediante Bayesian-based population
enetic modelling (BAPS) ha reclasificado a CC17 en 2 subgrupos
enominados BAPS 2-1 y BAPS 3-3, confirmando la existencia de 3
inajes genéticos (ST17, ST18 y ST78) que podrían haber evolucio-
ado de forma independiente43.
En E. faecalis el análisis de la estructura poblacional mediante
LST con los genes adk, atpA, ddl, gyd, gdh, purK y pstS tam-
ién demostró la existencia de CAR representados por diferentes
C (CC2, CC9, CC28 y CC40)44. Estos CC agrupan la mayor parte
e E. faecalis resistentes a vancomicina y causantes de brotes
ospitalarios42,44.
mpacto clínico de la infección nosocomial por enterococo
ultirresistente y opciones terapéuticas
Los enterococos pueden originar una gran variedad de infec-
iones nosocomiales, entre ellas las urinarias, de localización
uirúrgica, bacteriemias, infecciones intraabdominales y endocar-
itis. Los pacientes con mayores factores de riesgo para desarrollar
nfecciones por enterococos multirresistentes son los pacientes
eutropénicos, especialmente aquellos con mucositis, trasplan-
ados de médula ósea o precursores hematopoyéticos, así como
rasplantados de órgano sólido, pacientes en hemodiálisis, con ciru-
ías previas, con catéteres urinarios o vasculares o pacientes con
stancia hospitalaria prolongada y que han recibido antibiotera-
ia previa39. En estos pacientes, la colonización por enterococos
ultirresistentes es un paso previo al desarrollo de la infección.
a colonización de sondas urinarias o catéteres vasculares puede
riginar infecciones urinarias o bacteriemias, mientras que en
acientes neutropénicos con mucositis puede originar bacterie-
ias por translocación desde el tracto gastrointestinal. Ahora bien,
o todos los pacientes colonizados presentan el mismo riesgo de
esarrollar infección, ya que depende de la población estudiada.
sí, por ejemplo, más de un 11% de los pacientes con un trasplante
e órgano sólido colonizados por ERV desarrollan una infección,
ientras que esta cifra asciende al 24% si se trata de pacientes
ncohematológicos39. Por el contrario, en los individuos sanos colo-
izados por ERV el riesgo de desarrollar una infección es mínimo.
o obstante, es importante recordar que la significación clínica de
os enterococos en muchas ocasiones es incierta, ya que en muchas
casiones se aíslan en el contexto de infecciones polimicrobia-
as como las intraabdominales o en heridas o úlceras donde su
apel como microorganismo patógeno todavía no ha sido clara-
ente establecido.
Las infecciones invasivas por enterococos multirresistentes se
an asociado a una peor respuesta clínica. En pacientes con
 Microbiol Clin. 2013;31(8):543–551 549
bacteriemia por ERV se ha descrito una mortalidad cruda que puede
alcanzar hasta el 60%, aunque estas tasas dependen en gran medida
del grupo de población estudiada39. Estas elevadas tasas de morta-
lidad pueden ser debidas a que estas infecciones se desarrollan en
pacientes con serios problemas de inmunidad y múltiples comor-
bilidades.
Uno de los aspectos más evaluados de la infección enterocó-
cica nosocomial ha sido el impacto de la resistencia a vancomicina
en la respuesta clínica de las bacteriemias. En un metaanálisis en el
que se incluyeron 1.614 episodios de bacteriemia enterocócica (638
por ERV y 931 por enterococos sensibles a vancomicina [ESV]), los
pacientes con bacteriemia por ERV presentaron una mayor morta-
lidad en comparación con los pacientes con bacteriemias por ESV
(OR = 2,52; IC del 95%, 1,9-3,4)45. La peor respuesta del grupo de
pacientes con bacteriemia por ERV podría ser debida al retraso
en el tratamiento antibiótico adecuado, una peor actividad de los
antibióticos empleados para el tratamiento de ERV o bien diferen-
cias en la virulencia de las poblaciones ERV y ESV. No obstante, la
mayor mortalidadatribuida a las bacteriemias por ERV es un tema
aún controvertido, ya que otros estudios no han confirmado estos
hallazgos39. Por el contrario, lo que sí se ha demostrado es que las
infecciones por ERV se asocian a una mayor estancia hospitalaria y
un mayor consumo de recursos sanitarios en comparación con las
producidas por ESV.
La mayor trascendencia clínica de las infecciones producidas por
ERV son las limitadas opciones terapéuticas que existen frente a
estas infecciones. El linezolid y la daptomicina son los antibióti-
cos que principalmente se han usado como alternativa46. Linezolid
ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de las infecciones
por ERV, aunque en infecciones como la endocarditis su uso es
controvertido por su acción bacteriostática y aún existe poca expe-
riencia clínica. Por su parte, la experiencia de la utilización de la
daptomicina en las infecciones por ERV tampoco es muy extensa
y los datos actuales parecen indicar que deberían emplearse altas
dosis47. La emergencia de resistencias o sensibilidad disminuida a
estos antibióticos en cepas de ERV es un tema preocupante, ya que
compromete seriamente el tratamiento de estas infecciones al no
existir alternativas adecuadas comercializadas.
Medias de prevención de la infección nosocomial por
enterococo
El tracto gastrointestinal de los pacientes ingresados constituye
el principal reservorio de ERV en el hospital. Su transmisión se
produce a través de las manos contaminadas del personal sanita-
rio, a través de superficies o instrumental médico contaminado.
En los pacientes portadores de ERV, también es frecuente la colo-
nización de la zona perianal, inguinal y otras partes del cuerpo,
hecho que facilita la contaminación del ambiente y de las manos
del personal sanitario39. Además, los enterococos pueden persistir
en el ambiente durante largos periodos debido a su capacidad de
sobrevivir en condiciones adversas, aumentando la probabilidad
de diseminación.
El riesgo de que un paciente se colonice por ERV es mayor al
aumentar el número de pacientes colonizados en una determi-
nada área hospitalaria (presión de colonización), por la proximidad
de otros pacientes colonizados, estancias hospitalarias prolonga-
das, el número de contactos con los trabajadores sanitarios y el
grado de contaminación ambiental48. Los pacientes hospitalizados
están sometidos a múltiples factores (uso de dispositivos médicos,
tratamientos antibióticos, antiácidos, etc.) que inducen alteracio-
nes en su microbiota intestinal, perdiendo así el efecto protector
que esta ejerce para evitar la colonización por bacterias patógenas
(resistencia de colonización)39. Se ha visto que los antibióticos con
potente efecto anaerobicida promueven la colonización por ERV49.
Una vez que se ha establecido la colonización, los tratamientos
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50 R. Cantón, P. Ruiz-Garbajosa / Enferm
ntibióticos también favorecen el sobrecrecimiento intestinal de
RV, lo que incrementa la probabilidad de contaminación de la piel
 ambiente próximo al paciente, incrementando a su vez el riesgo de
ransmisión. Así, por ejemplo, se ha demostrado que la piperacilina-
azobactam o el metronidazol son antibióticos que promueven la
ersistencia de un alto nivel de colonización por ERV49.
La mayor parte de los estudios sobre la dinámica de transmisión
ospitalaria de enterococo se han centrado en ERV, aunque podría
acerse extensible a otros enterococos multirresistentes. Existen
ocos datos sobre la colonización y la dinámica de transmisión
e E. faecium resistente a ampicilina. Se ha descrito que, al igual
ue sucede con ERV, en los pacientes portadores de E. faecium
esistente a ampicilina se produce un importante sobrecrecimiento
ntestinal de estos microorganismos y hay altas tasas de contami-
ación ambiental50. En un estudio realizado en nuestro hospital
on baja prevalencia de ERV, más del 30% de los pacientes hospi-
alizados están colonizados por E. faecium resistente a ampicilina
Pedrosa et al., datos no publicados). Este dato indica que los hos-
itales son un importante reservorio de E. faecium resistente a
mpicilina que, junto con un potencial elevado grado de contami-
ación ambiental, podrían explicar el aumento de las infecciones
ausadas por estos microorganismos.
Las medidas de control de infección de los enterococos multirre-
istentes deben ir encaminadas a reducir las tasas de transmisión.
odas estas medidas se han focalizado en el control de ERV y, al
gual que en el SARM, se recomienda la aplicación de paquetes de
edidas (bundles) encaminadas a controlar la dispersión de ERV.
ntre estas medidas, se encuentran la correcta higiene de manos del
ersonal sanitario, aplicación de precauciones de contacto, el uso
rudente de los antibióticos, establecer un programa de vigilancia
ctiva y la correcta limpieza ambiental (tabla 3). Además, un punto
sencial es la educación del personal sanitario para garantizar la
dherencia a estas medidas. De todas las medidas propuestas, se
a demostrado que algunas tienen un elevado impacto en la dismi-
ución de las tasas de transmisión, como es la higiene de manos del
ersonal sanitario y el aislamiento de pacientes48. Otras medidas,
omo la implantación de una vigilancia activa universal o la restric-
ión del uso de vancomicina, han sido más debatidas. Es indiscutible
ue la realización de cultivos de vigilancia es pieza clave para iden-
ificar pacientes portadores de ERV. Las muestras más habituales
ara el cultivo son los frotis rectales o perianal y las muestras de
eces, y en situaciones especiales, como por ejemplo un brote hos-
italario, se puede realizar un estudio ambiental. Ahora bien, la
plicación de sistemas de vigilancia activa ha sido un tema con-
rovertido, ya que su instauración de forma universal no es una
edida coste-efectiva. No obstante, se ha demostrado que pueden
er de gran utilidad en pacientes de riesgo, como aquellos con ingre-
os hospitalarios previos, procedentes de centros de crónicos o con
arga estancia, pacientes que han recibido antibióticos en los 30 días
revios al ingreso o pacientes en hemodiálisis51. Por otra parte, los
studios que tratan de evaluar el impacto de la restricción de van-
omicina en la reducción de las tasas de infección/colonización por
RV muestran resultados muy contradictorios52. Por el contrario,
as restricciones en el uso de cefalosporinas de amplio espectro han
emostrado tener un mayor impacto en la reducción de de las tasas
e infección/colonización por ERV49.
En resumen, y al igual que con SARM, para garantizar el éxito
e las medidas de control de los enterococos multirresistentes es
ecesario un enfoque multidisciplinar, la aplicación de paquetes
e medidas y la educación del personal sanitario para garantizar la
dherencia a las mismas.
inanciación
Rafael Cantón y Patricia Ruiz Garbajosa son integrantes de la
ed Española de Patología Infecciosa (REIPI) (financiado por el Plan
2
 Microbiol Clin. 2013;31(8):543–551
Nacional de I+D+i 2008-2011 y el Instituto de Salud Carlos III, Sub-
dirección General de Redes y Centros de Investigación Cooperativa,
Ministerio de Economía y Competitividad, Red Española de Investi-
gación en Patología Infecciosa [REIPI RD12/0015], cofinanciada por
el Fondo Europeo de Desarrollo Regional «Una manera de hacer
Europa» FEDER).
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
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