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Presupuesto y Gasto Público 49/2007: 47-66 
Secretaría General de Presupuestos y Gastos 
© 2007, Instituto de Estudios Fiscales 
Gasto sanitario y descentralización: ¿saldrá a cuenta haber 
transferido el INSALUD? 
JOSÉ R. REPULLO LABRADOR 
Escuela Nacional de Sanidad 
Instituto de Salud Carlos III 
Recibido: Noviembre 2007 
Aceptado: Diciembre 2007 
Resumen 
Este artículo caracteriza el proceso de descentralización de la sanidad pública española a las Comunidades Autóno­
mas, y ensaya una aproximación a sus costes y beneficios. Los resultados permiten identificar algunos costes incre­
mentales (administración, salarios, etc.), nuevos costes de transacción, y algunas áreas de resultados positivos com­
plejos de medir. El balance es difícil, y plantea la necesidad de reformas en las reglas de financiación y en los 
mecanismos de gobierno del sistema público de salud, para poder hacer efectivas las ventajas potenciales del modelo 
descentralizado; a dichos efectos se precisa revitalizar una agenda política y de investigación. 
Abstract 
This paper describes the regional decentralization process of the Spanish Health System, making a tentative analysis 
of its costs and benefits. Results show some incremental costs (bureaucracy, personnel wages, etc.), new transaction 
costs, and some benefits not easy to measure. Balance is difficult, but shows the need for changes in regional finan­
cing and in the governance of the NHS, as conditions for making effective the potential advantages of the decentrali­
zation; a new revitalised political and research agenda is needed for this purpose. 
Key words: Government policy, regulation, public health. 
1. Introducción: más que el gasto importa la eficiencia 
Contestar a la pregunta general (eficiencia de descentralización sanitaria) o a la aplica­
da a nuestro país (si nos ha «salido a cuenta» transferir el INSALUD 1 a las Comunidades 
Autónomas —CCAA—), nos lleva necesariamente a delimitar descentralización y eficien­
cia, en el ámbito de la sanidad. 
La descentralización es un término amplio, que indica distintos modelos de estructura­
ción del aparto del Estado, en función del grado en el que el centro distribuye autoridad, po­
der y recursos a la periferia; desde Rondinelli (1983) se suelen definir tres esquemas organi­
zativos: la desconcentración (de corte más administrativo para crear oficinas locales del 
gobierno central), la delegación (especializando en agencias y entes para-gubernamentales, 
como el caso de la Seguridad Social, o la Agencia Tributaria) y la devolución (de corte más 
48 José R. Repullo Labrador 
político, donde entes subnacionales de gobierno con procesos electorales y capacidad legis­
lativa asumen bloques de funciones que no son fácilmente reversibles o re-centralizables). 
El caso de la descentralización de la sanidad española, es claramente un ejemplo del 
tercer esquema (devolución), que abunda en un otorgamiento mucho más amplio de compe­
tencias desde el Estado Central a las CCAA, y que incluye el grueso de las funciones de aten­
ción a las personas que caracterizan el Estado de Bienestar, a excepción del ámbito contribu­
tivo del Sistema de Seguridad Social. 
La eficiencia es el segundo término que nos obliga a una conceptualización más amplia 
del «gasto sanitario»: en efecto, lo verdaderamente relevante no es si el gasto sanitario se ha 
estimulado más o menos con el proceso transferencial (aunque en términos de escenario fi­
nanciero y fiscal tenga también su interés), sino si los mayores gastos han traído aparejados 
más resultados (beneficios, efectos o utilidades). Es precisamente esta relación entre la co­
rriente de recursos empleados y la de resultados obtenidos la que nos permitiría identificar el 
verdadero coste de oportunidad de un proceso o política de descentralización 2. 
Finalmente, al hablar de la sanidad, debemos señalar la existencia de distintas funcio­
nes (higiene y salud pública, aseguramiento poblacional, prestación de servicios de atención 
a las personas, investigación, formación, etc.), con diversos niveles de complejidad (atención 
primaria, especializada y de alta especialización) que no tienen igual significación a efectos 
del análisis de eficiencia en la descentralización. 
Por lo anterior, a efectos de hacer manejable las preguntas que nos hemos formulado, 
vamos a seguir en los puntos siguientes esta secuencia: delimitar la naturaleza, propósito y 
expectativas del proceso de la descentralización (punto 2), reseñar la evidencia de este proce­
so en los servicios sanitarios (punto 3), profundizar la caracterización de la descentralización 
sanitaria en España y sus etapas (punto 4), explorar la información disponible sobre los cos­
tes de la descentralización (punto 5), indagar sobre la materialización de los beneficios espe­
rados (punto 6), reflexionar sobre el balance actual entre costes y beneficios (punto 7), y 
finalmente señalar (punto 8) las implicaciones de lo anterior en la agenda político-institucio­
nal, y en la de investigación. 
2.	 El complejo mundo de la descentralización (o las 
«descentralizaciones») 
Al hablar de la descentralización no debemos olvidar que la actual configuración de los 
Estados-Nación surge precisamente de un proceso de signo opuesto, por el cual se trataba de 
eliminar las barreras al comercio interior, mejorar los sistemas de recaudación y limitar el 
poder de los nobles, obteniendo evidentes economías de escala. En el Siglo XX, y tras la Se­
gunda Guerra Mundial, los Estados expanden su ámbito de intervención hacia servicios de 
bienestar, creándose un doble problema de tamaño organizativo (gran aparato del Estado) 
y de tendencia a dar respuestas homogéneas (votante medio) a preferencias individuales di­
versas. 
49 Gasto sanitario y descentralización: ¿saldrá a cuenta haber transferido el INSALUD? 
Este desajuste, tras un proceso incremental y sostenido de crecimiento de la economía 
pública en los años 60 y primeros 70, emerge con fuerza en la agenda política tras la crisis 
del petróleo de primera mitad de los años 70, y hasta bien entrados los 80 prevalece la idea de 
descentralizar como solución hacia las dificultades de manejo del aparato del Estado, lo que 
en otros términos Ronsavallon señala como la triple crisis de financiación, racionalidad y le­
gitimación (Elola, 1991) 3. 
A lo largo de los años 80, la impugnación al mal funcionamiento del Estado de Bienes­
tar se estructura desde la perspectiva política dominante de la derecha liberal, y el discurso en 
cierta forma se desplaza desde la descentralización política (a niveles administrativos infe­
riores) hacia la devolución de responsabilidad a los individuos (reducción del «tamaño» del 
Estado). Estos cambios en las políticas de bienestar son relevantes para la sanidad y afectan a 
las reformas sanitarias de los países de la Unión Europea (Repullo, 2006) 4. 
La descentralización permitiría escapar de algunos de los problemas del gran tamaño 
del Estado y los Servicios Públicos: mejor ajuste a preferencias locales, más acceso a infor­
mación local, y más flexibilidad en la respuestas (Magnussen, 2007). Otras ventajas tienen 
más que ver con dimensiones sociales y políticas (Arias, 2005), tales como la rendición de 
cuentas (accountability), la cohabitación política, el fomento de experimentos naturales, y la 
creación de nuevos cauces de participación política (reducción de costes de participación); 
no obstante todos estos argumentos tienen también sus objeciones. 
La lista de problemas de la descentralización incluye entre otros la necesidad de más y 
mejor función pública (capital humano), los costes de las marañas regulatorias y tributarias, 
la tendencia a la duplicación burocrática, la influencia de grupos de presión sobre un poder 
político más fragmentado, y la tentación de desarrollar comportamientos oportunistas de 
gestión temeraria ante la perspectiva de rescate (bail-out) por parte del Estado central (ava­
lando la imposibilidad de quiebra de lasadministraciones públicas). Pero los dos proble­
mas/costes fundamentales serían: a) los mayores costes administrativos directos resultado de 
la multiplicación y diversificación de los nodos de decisión (ej.: pasar de 1 a 17+1 Direccio­
nes Generales de Salud Pública); y la dificultad de alcanzar dimensiones eficientes en aque­
llos procesos que se resuelven mejor nacionalmente que localmente (investigación, evalua­
ción, gestión del conocimiento, campañas de educación en medios, logística global, etc.) 5. 
El balance entre costes y beneficios es el que al final inclinaría la balanza; pero dicha 
evaluación de pros y contras no puede hacerse por lo tanto en términos generales; importa la 
naturaleza de la función, prestación o servicio que se descentraliza, el modelo político (dele­
gación o devolución), la existencia de estructura administrativa competente, y el propio con­
texto social (lo que hoy recibe creciente atención desde la perspectiva de la teoría del capital 
social 6 (Mladovski y Mossialos, 2006). 
3. Evidencia poco concluyente en la descentralización sanitaria 
El Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas Sanitarias (Bankauskaite y Saltman, 
2007), ha publicado una revisión de la descentralización sanitaria, tanto en su vertiente teóri­
50 José R. Repullo Labrador 
ca, como de las experiencias desde los años 70 en diversos países europeos. Los editores se­
ñalan que las dificultades para comprender los resultados de la descentralización tienen que 
ver con que ésta es un concepto multinivel que habitualmente no está bien definido, cuyos 
efectos no tienen métricas adecuadas. Entre los resultados positivos de la descentralización 
estos autores reseñan la capacidad de innovación, mejoras de eficiencia, enfoques de sistema 
más orientados al paciente, mayor conciencia de costes, más rendición de cuentas a autorida­
des locales, mayor flexibilidad en la organización del trabajo, y mejor implementación de es­
trategias orientadas a necesidades de salud; pero también señalan otros problemas y efectos 
adversos, entre los cuales está claramente la inequidad. 
En contraste con el proceso español, buena parte de las preocupaciones y experiencias 
europeas (salvo el caso Italiano) se centran más en lo que podríamos llamar descentraliza­
ción operativa (regionalización de grandes hospitales en el norte de Europa, separación com­
pra-provisión, autonomía de proveedores, introducción de función de compra en autoridades 
de área o distritos, ensayo de fórmulas de integración de recursos asistenciales y socio-sani­
tarios locales...). La regionalización en áreas de salud para la gestión más integrada de hospi­
tales y centros sanitarios parece buscar un punto de encuentro entre las tendencias descentra­
lizadoras y re-centralizadoras (Axelsson, Marchildon y Repullo, 2007). 
Al centrarse este trabajo en el efecto de la transferencia sanitaria autonómica, es escasa­
mente aplicable buena parte de la rica literatura de costes y beneficios de la integración - de­
sintegración vertical (aunque las CCAA han propiciado estos «experimentos» de gestión 
contractual y nuevas formas de gestión). Por lo tanto, lo relevante en el caso español es la 
fragmentación territorial de la función de aseguramiento sanitario público, con característi­
cas de ambigüedad y complejidad muy importantes, y que debemos caracterizar mínima­
mente para proseguir el análisis. 
4. Descentralización y trasferencias sanitarias en España 
La descentralización sanitaria en España ha sido parte de un proceso general de reasig­
nación competencial, dependiente de variables esencialmente políticas, y con un curso histó­
rico no demasiado racional ni consistente. Rey (2003) describe la ambigüedad del proceso, el 
deslizamiento competencial autonomista, y la desaparición progresiva de instrumentos fi­
nancieros para ejercer la función de coordinación central. 
Este proceso, cabría explorarlo desde la doble perspectiva de cohesión política y social 
(Repullo, 2007a). Aunque lo lógico es que vayan juntas, a veces se enfatiza la primera mien­
tras que se debilita la segunda (discurso patriótico con deterioro de la solidaridad social 
como en la administración Bush en EEUU). O bien se pueden utilizar los servicios de bienes­
tar como medio para crear legitimidad y cohesión política. Así, para las Comunidades Autó­
nomas los servicios públicos de salud son un elemento esencial de la nueva identidad autonó­
mica, y constituyen una de las cartas de presentación más apreciadas por los políticos 
regionales para salir al encuentro de sus votantes y para consolidar una pertenencia regional, 
e incluso un sentimiento de ciudadanía de región o nacionalidad. 
51 Gasto sanitario y descentralización: ¿saldrá a cuenta haber transferido el INSALUD? 
El proceso ha discurrido en varias etapas. En una primera, desde 1981 hasta final de 
2001, se mantiene un modelo de financiación finalista, con INSALUD que actúa como están­
dar de funcionamiento y, sobre todo, de gasto (lo que de más gastaba INSALUD al final de un 
ejercicio presupuestario, se asignaba proporcionalmente después a las demás CCAA); el Go­
bierno de España (y los Ministerios de Sanidad) sueltan con cuentagotas las 7 trasferencias de 
las CCAA de vía rápida en un dilatado período desde 1981 (Cataluña), hasta 1994 (Canarias). 
Después intentó retener a las 10 restantes con argumentos de «primero reformar y luego trans­
ferir». Desde el año 2000, hay una decisión política de utilizar la anualidad 2002, en la que ha­
bía que renovar tanto los acuerdos generales de financiación autonómica como los sanitarios, 
para completar el proceso transferencial, creando un modelo de financiación general de las 
CCAA que integrara a la sanidad (y que finalmente se concretó en la Ley 21/2001). Esta deci­
sión de Gobierno Central, implementada con una fuerte presión sobre las CCAA, deja en fuera 
de juego al Ministerio de Sanidad, que aunque ya desconfiaba de la viabilidad del «control di­
recto» del SNS, no se había preparado para ejercer el «control remoto». 
El nuevo esquema de 2002 es radicalmente diferente: se descentralizan todos los servi­
cios de bienestar social, imponiendo a las CCAA una disciplina formal por el lado de los gas­
tos, aunque aportando algunas posibilidades fiscales para compensar mayores gastos (corres­
ponsabilidad fiscal). Políticamente, la segunda legislatura del Partido Popular parecía buscar 
una combinación en la cual la cohesión política radicaría en el reforzamiento de las funcio­
nes nucleares del Estado (exterior, defensa, interior, justicia, regulación básica...) estimulada 
desde un discurso revitalizado de nacionalismo español, mientras que la cohesión social, a 
excepción de la Seguridad Social, pasaría a ser «centrifugada» a las CCAA (aunque de forma 
tasada por el Gobierno de España, en lo que se refiere al límite de gasto y endeudamiento). 
La divergencia entre cohesión política y social se evidencia cuando el centro se quita de 
encima la gestión de servicios inflacionarios y de difícil gestión (como son los servicios de 
bienestar social), pero coloca a la periferia ante la difícil tesitura de racionar localmente y en­
frentarse a las ilimitadas necesidades y demandas con recursos limitados centralmente (exi­
giendo una disciplina en el gasto que raramente cumplió la administración central cuando 
gestionaba los servicios). 
Pero este esquema no era viable por el comportamiento de los agentes institucionales: 
al oportunismo ex ante del gobierno de España (transferencia como «patata caliente» que se 
pasa aprovechando que el otro no puede negarse ni tiene suficiente información sobre el pro­
blema), se contestó con oportunismo ex post (el bail-out o gestión temeraria y rescate obliga­
do por parte del Estado para evitar la crisis financiera generalizada). Así, tras sólo tres años 
de nuevo modelo de financiación sanitario-autonómico, emergen en la agenda política graves 
problemas de suficiencia financiera, que llevan a que sea precisamente la«financiación de la 
sanidad» el tema central de las dos primeras Conferencias de Presidentes, convocadas por 
iniciativa del nuevo gobierno de Rodríguez Zapatero. 
El año 2005 supone un nuevo salto en la entropía del sistema (Repullo, 2005), al poner 
en marcha el gobierno central una operación de «rescate financiero» por un presunto déficit 
sanitario. Esto lleva a la paradoja de que algunas CCAA que han visto crecer sus ingresos fis­
cales por encima de la media nacional, pueden hacer tres cosas escasamente coherentes: 
52 José R. Repullo Labrador 
mantener un perfil bajo de gasto sanitario (en relación a sus posibilidades de crecimiento), 
bajar impuestos sobre los que tienen capacidad normativa (seduciendo a sus votantes), y re­
clamar más dinero para la sanidad al Gobierno central. El modelo de co-responsabildad fis­
cal parece no haber funcionado ni siquiera tres años. 
En 2007, los cambios en Estatutos de Autonomía avecinan una modificación profunda 
de la Ley 21/2001, que inevitablemente seguirá la senda del federalismo fiscal más o menos 
camuflado: la idea de que la responsabilidad de gastos e ingresos estén en las mismas manos 
gana adeptos (al menos curaría el oportunismo), pero re-dibuja un modelo de Estado con 
funciones más limitadas y menor capacidad de acción colectiva y de re-equibrio de necesida­
des y oportunidades. Si esto ocurre, podría consolidarse un Estado «anoréxico» que tendría 
dificultades para articular la arquitectura social de España, especialmente en épocas de me­
nor crecimiento económico. 
En este contexto, debemos entender que la existencia real de un «sistema» (aunque sea 
tan insoportablemente leve como el SNS) dependerá de en qué medida las CCAA acepten en 
un futuro próximo una razonable cesión a un centro o agencia gestora común de una parte de 
su irrestricta iniciativa e identidad (algo a lo que parecen poco proclives); es evidente que 
esta aceptación se facilitaría si se ponen sobre la mesa fuertes contrapartidas económicas y 
de servicios por parte del Gobierno Central, aunque los incrementos aportados por los acuer­
dos de las Conferencias de Presidentes han sido una oportunidad desaprovechada a estos 
efectos. Tampoco debe darse por sentado que el gobierno central desee entrar a jugar a fondo 
en un proceso que ya da por descontado políticamente en favor de las CCAA: es decir, se tra­
taría de un tipo de juego en el que el Gobierno de España, gaste lo que gaste, y se esfuerce lo 
que se esfuerce, tendrá que acostumbrase a que todo lo bueno será mérito autonómico, y todo 
lo malo será por su racanería o desconsideración. 
5. Los costes de la descentralización 
La nueva arquitectura organizativa descentralizada de la sanidad puede incurrir en cos­
tes incrementales diversos que analizaremos en este punto. En el Gráfico 1 —parte supe­
rior—, se reseña el modelo sistémico desconcentrado (típico por ejemplo del INSALUD): la 
población forma un grupo de riesgo nacional que mancomuna fondos, recogidos por el Esta­
do o una entidad de ámbito nacional, y asignados con criterio histórico (más o menos modu­
lado con el gasto per cápita) a entes territoriales (provincias); estas direcciones realizan de 
forma más o menos abierta una «función de compra» o intermediación entre los fondos asig­
nados (que tienden a computarse capitativamente) y las necesidades que en cada ciclo presu­
puestario van apareciendo en los centros sanitarios. Las señales a, b y c, indican puntos de 
fricción clásicos en este esquema: a) la pugna intra-gubernamental por recursos, b) los siste­
mas negociados de presupuestación, y c) los procesos contractuales y de control de gestión 
de los centros y equipos asistenciales. 
Como se ve en la parte inferior de este Gráfico 1 (que representa el esquema al que pa­
rece dirigirse el SNS en clave de federalismo fiscal), además de los puntos de fricción ante­
53 Gasto sanitario y descentralización: ¿saldrá a cuenta haber transferido el INSALUD? 
riores, se añaden otros dos, como resultado de haber creado un nuevo bucle de recolección y 
asignación de fondos que va desde la población regional a la asignación regional sanitaria 
(d), y de la coexistencia con una función asignadora complementaria que se mantiene por 
parte del nivel nacional para garantizar la suficiencia por menores ingresos fiscales, y para 
hacer frente a gastos de compensación y cohesión. Estos puntos de fricción, desde la pers­
pectiva de nueva economía institucional (Martín-Martín, 2006), puede conceptualizarse en 
un sentido amplio como costes de transacción (CT) (entendiendo por transacción la transfe­
rencia de un bien, servicio u obligación entre agentes económicos) 7. 
Gráfico 1. Modelos de relación sistémica y ubicación de puntos de fricción 
Ente subregional
coordinador
Ente subregional
coordinador
Ente subregional 
coordinador 
Recolector 
Nacional 
Asignador complementario 
de recursos 
Población 
Regional 
POBLACIÓN 
Centros sanitarios Pacientes 
Recolector 
regional 
Asignador 
regionald 
e 
Ente territorial 
coordinador 
Centros sanitarios 
Recolector de 
fondos 
Asignador de 
recursosa 
POBLACIÓN 
Pacientes 
b 
c 
Vemos por tanto que la devolución de la sanidad al nivel regional «desintegra» o «exter­
naliza» una relación que anteriormente se daba dentro de la misma organización (basándose 
en la jerarquía), incurriendo por lo tanto en nuevas transacciones y sus correspondientes cos­
tes incrementales. Estos costes (Marini, 2007) pueden ser ex ante (es decir antes de obligarse 
los agentes económicos), que incluiría los costes de búsqueda (adquirir información y en­
frentar los problemas de racionalidad limitada), y los de negociación (regateo y formaliza­
ción contractual); y ex post (tras la firma), que contempla los costes de monitorizar el cum­
plimiento de las obligaciones de las partes (vigilar pero también inhibir el comportamiento 
54 José R. Repullo Labrador 
oportunista), y los de hacer cumplir los contratos en caso de disputas por especificaciones in­
completas (arbitrajes o recursos a autoridad judicial). 
En otras palabras; el mayor problema ex ante, reside en la dificultad de contratos com­
pletos y detallados; a mayor especificación contractual, menos costes de transacción y más 
papel del mercado; cuando esto no sucede, suele deberse a que aparecen problemas de racio­
nalidad limitada (información), que llevan con mucha frecuencia al comportamiento oportu­
nista (Ashton, 1998). Un tema clave, por lo tanto, es la mensurabilidad o capacidad de deli­
mitar los atributos de valor de los bienes y servicios intercambiados (lo cual plantea menos 
problemas en la construcción de carreteras que en la gestión de la sanidad); a menor mensu­
rabilidad, mayores costes de transacción y más papel de la jerarquía y la integración organi­
zativa. 
Se trataría de explorar si en el caso español, somos capaces de acercarnos a evaluar la 
dimensión de costes propulsados por el proceso de transferencia de INSALUD. Lo intentare­
mos a través de varias aproximaciones (gasto, costes de transacción, coste de inputs, y costes 
de tamaño sub-óptimo). 
5.1. Trasferencia sanitaria y gasto sanitario autonómico 
La descentralización vía transferencia de INSALUD a las CCAA, en sí misma, no pare­
ce demostrar un efecto global sobre el gasto sanitario por persona. Así, si analizamos el año 
2001 a partir de los datos publicados en 2007 por el Grupo de Trabajo para el Análisis del 
Gasto Sanitario (GTAGS) 8, en el que el experimento natural de las CCAA con trasferencias 
(7 con 19,7 millones de población protegida) podía compararse con el grupo control de las 
gestionadas vía INSALUD (10 con 12 millones), encontramos que ambas tenían gasto sani­
tario medio por persona similar (821 frente a 812 euros). Además, si hiciéramos una regre­
sión lineal del gasto sanitario por persona protegida en función de los años que las CCAA 
gestionaron autónomamente las trasferencias sanitarias de la Seguridad Social, encontraría­
mos que aunque el coeficientees positivo, no sólo no es significativo, sino que la varianza 
explicada sólo llega al 1% 9. 
Esto no es de extrañar, ya que hasta enero de 2002, en que se aplica la Ley 21/2001, el 
sistema tiene una financiación finalista, y ecualiza a fin de año las asignaciones a las CCAA 
en función de los resultados del INSALUD. Es a partir de 2002 cuando el efecto de un mode­
lo no finalista de financiación, permitiría analizar las diferencias, pero al haberse generaliza­
do las trasferencias sanitarias es imposible comparaciones trasversales o longitudinales entre 
grupos de CCAA. 
Sólo cabría ver si la generalización de las trasferencias a todas las CCAA que se produ­
ce en enero de 2002, tiene algún efecto en el gasto sanitario después de este período. En la 
Tabla 1 se reflejan con datos del GTAGS 8 la tasa de incremento bienal en dos períodos: uno 
previo (2001 sobre 1999) y otro posterior (2005 sobre 2003), dejando 2002 como año de cor­
te o transición de modelo. Se observa que en el segundo período el gasto sanitario está más 
acelerado (2,89%), pero parte de esta diferencia se reduce considerando creimientos reales,, 
55 Gasto sanitario y descentralización: ¿saldrá a cuenta haber transferido el INSALUD? 
y si tomamos en cuenta la población protegida, queda un 1,28% de incremento real bienal 
que resulta escasamente interpretable en clave de propulsión de costes. 
Tabla 1 
Incremento del gasto sanitario de CCAA antes y después de la generalización de las trasferencias 
autonómicas 
Gasto Sanitario Total Consolidado 
Gasto territorial CCAA 
Períodos comparados Incremento € corrientes 
Incremento € 
constantes 
(deflactado IPCA) 
Incremento € 
constantes por persona 
protegida 
a) 
b) 
2001/1999 
2005/2003 
(b) – (a) 
15,38 
18,26 
2,89 
7,92 
10,40 
2,48 
5,35 
6,63 
1,28 
Fuente: GTAGS e INE-BASE. 
5.2. Trasferencia sanitaria y costes administrativos y de transacción 
Es esperable que la nueva arquitectura descentralizada suponga dos tipos de costes in­
crementales: por una parte un crecimiento de la función pública autonómica (que no podrá 
ser compensada a la reducción de la central, tanto por el efecto «clonación» de niveles técni­
cos y de decisión, como por la inercia funcionarial que hará difícil la reducción o modifica­
ción a corto-medio plazo de estructuras centrales); por otra parte, la existencia de una brecha 
institucional y política entre centro y regiones implica una «externalización» de transaccio­
nes que anteriormente se resolvía vía jerarquía, y que por lo tanto tienen asociadas unos cos­
tes incrementales. 
Los costes administrativos pueden aproximarse a través de los datos de evolución del 
número de funcionarios, del boletín estadístico del Ministerio de Administraciones Públicas 
(MAP, 2007). En la Tabla 2 se aprecia cómo en 9 años se ha producido un enorme trasvase de 
empleados públicos, de forma que la Administración General del Estado (AGE) se ha reduci­
do a un 38% de su tamaño anterior, mientras que la Administración de las CCAA ha aumen­
tado casi un 80%. 
Si analizamos la pérdida neta de empleados centrales (336.000) y pensamos que ha ha­
bido un trasvase a las CCAA (no tiene sentido computarlo hacia entes locales), la diferencia 
en creación neta de empleados autonómicos es de 219.407; por lo tanto, el 78,8% de creci­
miento de empleados públicos de las CCAA entre 1998 y 2007 podría desagregarse en un 
47,8% de trasvase de efectivos de la AGE, y de un crecimiento ex novo de un 31%. Por su­
puesto que este 31% no puede imputarse sin más a gastos de administración, ya que dentro 
del empleo público ha crecido la prestación y mejora de servicios; además, en un modelo 
centralizado, la lógica de mejora de administración y de servicios, también hubiera llevado a 
crecimientos del empleo público. No obstante, dejamos anotado este incremento del 31% 
como indicativo de una clara tendencia expansiva del modelo de descentralización. 
56 José R. Repullo Labrador 
Tabla 2 
Evolución 1988-2007 de efectivos de personal al servicio de las administración pública por grandes 
grupos institucionales 
Evolución personal al servicio de las administraciones públicas 
01/01/1988 01/01/2007 Diferencia Incremento 
Ayuntamientos y diputaciones 524.859 602.001 77.142 14,70 
Admin. de las CCAA 705.176 1.260.575 555.399 78,76 
Adm. Gral del Estado (y organismos) 889.198 553.206 –335.992,00 –37,79 
TOTAL 2.119.233 2.415.782 296.549 13,99 
Fuente: MAP (2007). 
Otra fuente de información sobre gastos administrativos podrían ser las estadísticas del 
Ministerio de Economía y Hacienda, sobre datos consolidados de la liquidación de presu­
puestos de las CCAA 10; así, en el último dato disponible para 2003, encontramos que el epí­
grafe 1 de Servicios de Carácter General, que en buena medida corresponde y sustenta finan­
cieramente la propia existencia institucional de las CCAA, asciende a un 3,6% del total del 
gasto anual autonómico (un 1,17% imputable a sanidad de acuerdo al 32,4% que supone ésta 
en el presupuesto autonómico). 
El informe del GTAGS (IEF, 2005) nos indica un gasto sanitario en administración ge­
neral por persona protegida ligeramente creciente desde 1999 (12 €) y que alcanza en 2003 
los 17 €; aunque parezca un crecimiento importante, en realidad es una cantidad muy peque­
ña comparada con el gasto sanitario por persona protegida (1,78% de los 954 € de 2003), 
que además proporcionalmente se mantiene estable en este período. 
Finalmente, podemos reseñar la evolución de efectivos en los hospitales, para explorar 
si en la «meso-gestión» ha habido algún impacto significativo en gastos administrativos y de 
gestión. En la Tabla 3, vemos como la parte sanitariamente productiva de los hospitales ha 
crecido un 26,6% en 8 años; la función administrativa ha acompañado este crecimiento, pero 
el personal directivo y de gestión (que había crecido en el período de los años 80 fundamen­
talmente), se mantiene con una senda de crecimiento más moderada. 
Tabla 3 
Datos de la EESRI (base de datos Ministerio de Sanidad y Consumo) con personal por categorías 
seleccionadas en años 1997 y 2005 
Evolución personal en hospitales del SNS en grupos seleccionados 
Grupos 1997 2005 Incremento 
Personal Sanitario 181.161 229.278 26,6 
Personal no Sanitario 74.763 88.932 19,0 
Personal de Dirección y Gestión 2.939 3.397 15,6 
Personal Administrativo 22.300 28.428 27,5 
57 Gasto sanitario y descentralización: ¿saldrá a cuenta haber transferido el INSALUD? 
5.3. Costes de fragmentación del monopsonio público 
Una tercera fuente de crecimiento del gasto por la trasferencia de la sanidad a las 
CCAA, es el posible incremento de precios de los factores, ya que se fragmenta el poder de 
compra al desagregarse en 17 entidades con autonomía financiera y de gestión. 
Así, en los datos avanzados por el GTAGS 8 los consumos intermedios han pasado del 
18,6% en 1999 y al 21,4% en 2005; sin embargo, esta tendencia alcista no es fácil atribuirla a 
la trasferencia del INSALUD; en efecto, si comparamos el incremento del período 
1999-2001 (antes de la generalización de las trasferencias y con el INSALUD aún existente), 
que fue del 23,9% con el incremento del período 2003-2005 (ya generalizadas las trasferen­
cias), que fue del 22,9%, vemos que no se evidencia un impacto inflacionario. 
No obstante, alguna evidencia de estudios de compra parecerían indicar que sí se estaría 
pagando un sobreprecio por la falta de coordinación en la función de compra de insumos. Así 
en la revisión de 70 concursos celebrados durante 3 años para adquirir «grapadoras de piel» 
en hospitales públicos (Saniline, 2007), el precio osciló entre 4 y 10 €, y lo más sorprendente 
es la falta de relación entre el volumen de ventas de cada concurso y el precio unitario. Otros 
trabajos también reseñan esta variabilidad en los precios (marcapasos entre 1.682 y 3.209 €), 
y apuntan a ganancias de eficiencia mejorando la información pública y los mecanismos de 
compras (González y Pinilla, 2006).Donde sí que se ha evidenciado un efecto inflacionario ha sido en las retribuciones del 
personal; aquí han coincidido diversos fenómenos. En la Tabla 4 observamos como las 
CCAA que habían recibido la trasferencia del INSALUD, tenían en 1999 un diferencial para 
personal facultativo especialista de casi un 6% con respecto a las que aún se gestionaban cen­
tralmente por el INSALUD; al parecer las jóvenes administraciones autonómicas fueran ne­
gociadoras más sensibles a las presiones sindicales y profesionales que la administración ge­
neral; coherentemente con esta hipótesis vemos que tras la trasferencia de 2002 se produce 
un rápido efecto de captura, alimentado por el fenómeno de apalancamiento con las retribu­
ciones mejores existentes (o agravio comparativo); así, éstas CCAA han dejado en 2004 el 
diferencial en tan sólo 2,15 puntos porcentuales. El resto de categorías del hospital presentan 
un perfil parecido (enfermería pasa de un diferencial del 17% en 1999 a un 4% en 2005); la 
retribución de médicos de familia sigue sin embargo un patrón inverso, debido a las particu­
laridades de la reforma de la atención primaria. 
Tabla 4 
Evolución retribución a facultativos en el SNS 1999 a 2004 por bloques de CCAA; datos del GTAGS 
Evolución de la retribución media (no ponderada) entre CCAA con trasferencias tempranas y tardías 
% Increm. 
Facultativo especialista 1999 2000 2001 2002 2003 2004 
2004/1999 
(a) CCAA trasferencias antes 2002 (7 CCAA) 34.233 35.077 35.986 37.019 38.991 40.740 19 
(b) CCAA trasferencias 2002 (10 CCAA) 32.322 32.551 33.354 34.855 37.615 39.883 23,4 
% de diferencia retributiva (a)/(b) 5,91 7,76 7,89 6,21 3,66 2,15 
58 José R. Repullo Labrador 
5.4.	 Los costes de trabajar con escalas sub-óptimas de aseguramiento 
y provisión sanitaria 
El nuevo sistema de financiación autonómica que se inicia en el año 2002, cambia de 
hecho el modelo de aseguramiento sanitario: usando las categorías de Smith y Witter (2004) 
pasamos de un modelo cuasi-unitario de conjunción de riesgos, a un sistema a medio camino 
entre lo integrado y lo geográficamente fragmentado. El problema del mayor o menor tama­
ño del grupo de conjunción de riesgos (risk pooling) tiene implicaciones de equidad pero 
también tiene otras practicas de limitar el efecto de las fluctuaciones debidas al propio azar. 
Determinar el tamaño óptimo del grupo poblacional no es fácil, y además depende de 
las funciones y servicios de que se trate; como dice Bojke (2001) una misma talla no ajusta a 
todas las funciones. En la literatura británica (Smith 1999) o en la norteamericana (Kronick, 
1993), en general se acepta que 100.000 habitantes es un tamaño razonable para que las fluc­
tuaciones de morbilidad, utilización y costes per cápita se estabilicen y sean predecibles. 
Otra cifra (Martin 1998) de referencia suelen ser los clásicos 500.000 habitantes de las áreas 
británicas o los 200-250.000 de las áreas españolas de la Ley General de Sanidad de 1986 
(que en el fondo corresponden al área de captación poblacional de un hospital general). 
Podríamos decir que entre 200.000 y 500.000 habitantes encontraríamos el tamaño ra­
zonable tanto para hacer controlable la variación aleatoria, como para conseguir una notable 
suficiencia en la prestación de servicios de atención primaria, socio-sanitaria, y atención es­
pecializada de complejidad baja y media (por lo tanto ninguna CCAA tendría este tipo de 
problema de tamaño óptimo, salvo parcialmente una de ellas y las dos Ciudades Autóno­
mas). 
El problema del tamaño crítico, y de las economías de escala, no se substancia tanto en 
el tamaño general de la población para la demanda habitual, sino en las poblaciones y pa­
cientes que deben conjuntarse para conseguir un uso eficiente de la tecnología de alto coste y 
baja frecuentación, así como que los equipos profesionales alcancen curvas de experiencia 
que lleven a la calidad y la eficiencia (lo que podemos llamar servicios de referencia, o de 
forma más genérica, unidades de alta especialización). Las divisiones autonómicas tienden a 
suponer barreras adicionales para la ya difícil cooperación inter-profesional que aconsejaría 
redistribuir pacientes terciarios en aquellos equipos con mayor experiencia y super-especiali­
zación. Además, en la medida en la que la «fascinación tecnológica» de muchos clínicos es 
compartida y aumentada por los políticos que quieren mostrar realizaciones de alto nivel en 
su territorio, se crean las condiciones para duplicación de infraestructuras y tecnologías ina­
propiadas, y en todo caso, para reducir los niveles de cooperación eficiente en la alta especia­
lización. 
6. Los beneficios de la descentralización 
En esencia, la descentralización de las decisiones tendría ventajas sobre la centraliza­
ción en la medida en que: a) las necesidades, demandas y preferencias de las poblaciones re­
59 Gasto sanitario y descentralización: ¿saldrá a cuenta haber transferido el INSALUD? 
gionales fueran diferentes entre sí, y que b) la información que facilita la toma de decisiones 
sea más accesible (menos costosa) localmente que centralmente. 
Los beneficios esperables del proceso de descentralización sanitaria serían los que re­
fleja la Tabla 5, y que comentaremos brevemente agrupados en dos grandes categorías (en 
función de que se orienten a la eficiencia asignativa o a la productiva); por su naturaleza son 
refractarios a la medición y llevan asociados problemas adicionales en forma de barreras o 
nuevos costes sobrevenidos. Además, las distintas CCAA, en uso de su autonomía, han podi­
do aprovecharla en mayor o menor medida para realizar dichos beneficios. 
Tabla 5 
Beneficios esperables de la descentralización sanitaria 
Realización beneficios esperados de 
descentralización autonómica de la sanidad 
Resultados Problemas y barreras para la realización de 
beneficios de la descentralización Posit Negat 
Eficiencia Asignativa 
Mejora dotaciones (centros-serv.-tecnol.) +++ – –? Tecnologías inapropiadas 
Mejora accesibilidad Desajustes modulación lista espera conflictos 
(tiempo-servicio) +++ – –? de interés e inducción de demanda 
Mejora pertenencia y Merma cohesión SNS y debilitamiento póliza 
«empoderamiento local» +?? – – – pública común 
Nuevos cauces participación y rendición Pocos términos de comparación y tentación 
cuentas +?? – ?? ocultista 
Eficiencia Productiva 
Flexibilidad soluciones locales Comparabilidad y trasparencia para evaluar de­
a probl. locales ++? – – – sempeños 
Uso coordinación instituc. horizontal 
(ej: socio-sanit) +?? – ?? Barreras neo-centralidad autonómica 
Aprovechamiento econ.-escala local inputs ++? – ?? Des-economías por costes de interferencia local 
Por una parte, podría obtenerse una mejora de eficiencia asignativa, en la medida 
en la cual la política autonómica ajustara mejor a necesidades, demandas y preferencias 
locales. 
Así, la trasferencia de 2002 (y el impulso electoral del 2003) se asocian a un claro in­
cremento en las dotaciones de centros y servicios, que se evidencia en el crecimiento de las 
inversiones (aunque parte de este esfuerzo inversor se haya trasladado a consumos interme­
dios, y a años o generaciones venideras a través de fórmulas de concesión administrativa o de 
obra, y de gestión semi-privada de hospitales); en todo caso, el incremento entre 2005 y 2001 
del presupuesto autonómico liquidado, ha sido mayor en capital (47,5%) que en el conjunto 
de gastos consolidados de las CCAA (43,8%). Un problema (y coste) asociado a esta expan­
sión autonómica de la red son los «excesos» dotacionales ya comentados (tecnologías ina­
propiadas para el nivel y población). 
60 José R. Repullo Labrador 
Otro aspecto sería la accesibilidad de los servicios sanitarios a la población; aquí, la re­
gulación normativa de garantías y el desarrollo de programas de limitación de tiempos de de­
mora han sido un punto muy relevante en las políticas autonómicas, configurando una com­
petición garantista entre ellas, comoatestigua la prolija y variada aproximación, que reseñan 
González y Barber (2006). Obviamente, habría que anotar como costes los desajustes en 
prioridades de servicio que está produciendo el exceso de presión sobre los aspectos más me­
dibles, visibles o mediáticos de las listas de espera (quirúrgicas vs médicas, terapéuticas vs 
diagnósticas, contabilizados vs excluidos, etc.). Y también los conflictos de interés internos 
por la autoconcertación y pago de horas extras que tienden a producir reducciones de produc­
tividad en jornadas ordinarias e inducción de la demanda en intervenciones retribuidas por 
acto. 
Valorar las utilidades de pertenencia o «empoderamiento», además de la dificultad de 
medición del capital social, obliga a definir el punto de vista territorial; parece claro que la 
población está razonablemente satisfecha con la gestión autonómica, como se evidencia en el 
Barómetro Sanitario 2006 11 donde un 33,3% valoraban mejor la gestión autonómica que la 
estatal (frente a un 6,8% que peor); sin embargo, esta misma encuesta señala que la expecta­
tiva de la población española en lo que se refiere a la cobertura de prestaciones y servicios 
(«la póliza pública del SNS») es una importante homogeneidad a nivel nacional (un 84% 
prefería que las CCAA se pusieran de acuerdo entre todas las CCAA para ofrecer nuevos ser­
vicios). 
Y finalmente, también contribuiría a la eficiencia asignativa la creación de nuevos cau­
ces de participación ciudadana y una mayor trasparencia y rendición de cuentas; si bien el es­
crutinio local de los medios de comunicación es muy amplio (posiblemente excesivo y orien­
tado a lo «noticiable»), no está claro que la descentralización haya supuesto avances 
significativos en el difícil reto de ensanchar la participación ciudadana y de los pacientes; la 
rendición de cuentas, por otra parte, al basarse en el análisis comparado de desempeños, se 
ha visto más limitado por la reducción de términos de comparación al debilitarse los sistemas 
de información con la trasferencia, y esto da lugar a una tentación de ocultamiento de las 
«malas noticias» que va contra la trasparencia y la accountability. 
Por otra parte, podría obtenerse mejoras en la eficiencia productiva, en la medida en 
que se aprovechara apropiadamente la información y el tamaño regional para obtener econo­
mías productivas: más flexibilidad e innovación, más coordinación entre agencias locales 
(consejerías y sectores), y más economía en factores de producción para los que localmente 
se dispone de más información o acceso, o que se pueden gestionar con más adaptabilidad. 
El balance en estas tres dimensiones es complejo, aunque es verosímil concluir que se han 
dado avances. 
La flexibilidad e innovación local se ha dado, e incluso ha propiciado una explosión de 
creatividad y competición en propuestas, formas de gestión, nuevos servicios, modelos e ini­
ciativas, derivados de la pulsión por diferenciarse políticamente y crear un apropiado «mar­
keting» institucional. El balance entre tendencias a la diferenciación y la uniformidad es 
complejo y cambiante, como explica Javier Rey (Rey, 1998). Lamentablemente, los benefi­
cios de la diversificación quedan oscurecidos por la propia heterogeneidad de las experien­
61 Gasto sanitario y descentralización: ¿saldrá a cuenta haber transferido el INSALUD? 
cias, su dificultad intrínseca para la comparación, y la escasa vocación de trasparencia y eva­
luación comparada con las que se han concebido o desarrollado. No obstante, posiblemente 
en la balanza prevalezcan las ventajas ante la excesiva rigidez que el gigantismo administrati­
vo anterior imponía sobre el sistema. 
Por otra parte, el menor tamaño de la administración autonómica, acortaría la distancia 
entre sectores y consejerías, posibilitando «cruzar la calle» y entablar dinámicas de coopera­
ción; es difícil medirlo, pero en general parece haber la percepción de que se ha avanzado en 
este sentido; sin embargo, también es posible que el neo-centralismo político de las nuevas 
capitalidades autonómicas, esté imponiendo costes de rigidez administrativa y sectorial, o li­
mitando una segunda descentralización provincial o local que haría mucho más productiva la 
coordinación para servicios públicos dirigidos a las personas. El sector donde más evidente 
resulta lo anterior es el de servicios sociales y de apoyo a la dependencia. 
Por último, no parece haber evidencia sobre el nivel de aprovechamiento de las econo­
mías en escala local que se obtendrían de un manejo con más información y adaptabilidad de 
los «inputs»; dado que buena parte de los bienes y servicios (consumos intermedios) tienen 
en el sector sanitario dimensiones globalizadas, quizás una de las ventajas más importantes a 
obtener provendría de la apropiada gestión del recurso humano, facilitando modelos flexibles 
de dedicación y ajuste entre expectativas personales e institucionales; aquí también, una ex­
cesiva normalización regional o rigidez en la negociación con los agentes sociales, podría 
imponer barreras a la realización de estos potenciales beneficios. Tampoco se puede olvidar 
la existencia de grupos de influencia con gran poder local, que pueden establecer importantes 
coaliciones y producir costes de interferencia e influencia en esquemas descentralizados. 
7.	 ¿Qué balance entre costes y beneficios de la descentralización 
sanitaria en España? 
En el punto quinto se han explorado los costes de la descentralización: no parece haber 
evidencia directa sobre su efecto en el aumento gasto sanitario; parece influir claramente en 
el tamaño del aparato administrativo del Estado; no es claro que haya producido desventajas 
en la compra de bienes y servicios, aunque sí ha tenido un efecto inflacionario en sueldos de 
empleados públicos; por último, una parte importante de funciones y territorios estarían den­
tro del tamaño poblacional razonable, aunque los servicios de alta especialización (referen­
cia) y las funciones poblaciones, de docencia e investigación, deberían encontrar acomodos 
supra-regionales para no incurrir en des-economías de escala. ¿Compensan estos costes los 
beneficios?; el punto sexto ha intentado indicar una serie de beneficios potenciales, pero se 
ha quedado muy lejos a la hora de identificar en qué medida se han alcanzado, ya que falta 
información, y las métricas de los beneficios son imprecisas o inexistentes. 
Finalmente, los beneficios finales son imposibles de imputar en términos generales a 
los modelos organizativos descentralizados: los «outcomes» del sistema, entendidos como 
efectividad en la ganancia de salud y reducción de carga de enfermedad, o como la equidad 
de la distribución de las ganancias de salud, son variables afectadas por factores con mucho 
62 José R. Repullo Labrador 
mayor poder explicativo (González y Barber 2006) (Repullo 2007b). No obstante lo anterior 
en áreas específicas es posible evaluar impacto de políticas; así por ejemplo en salud 
buco-dental (Pinilla y González, 2006) y en otros ámbitos donde la comparación entre políti­
cas autonómicas pueda tener trazadores sensibles y específicos. 
Tomando en cuenta lo anterior, resulta particularmente atrevido intentar responder a la 
pregunta clave de la eficiencia (¿merece la pena?, ¿vale lo que cuesta?...). Sin pretender en­
trar en la respuesta a esta pregunta, con los datos y valoraciones anteriores se puede, no obs­
tante, concluir con tres consideraciones: 
a)	 El SNS ha realizado ya el grueso de los gastos estructurales para adoptar un forma­
to de gestión descentralizada, pero no ha superado las barreras y problemas que le 
permitirían aprovechar las potenciales ventajas de la descentralización. 
b)	 Para reducir los costes y mejorar los beneficios de la descentralización, se precisan 
reglas de juego claras: las reglas determinantes en este escenario son las de finan­
ciación autonómica, y la actual situación que mantiene la ambivalencia, y favorece 
la gestión temeraria con rescate delEstado, no permite construir alternativas secto­
riales serias, eficientes o duraderas. Si no se puede volver a un modelo de estabili­
dad basado en financiación sanitaria finalista, es preferible un modelo de federalis­
mo fiscal, con corresponsabilidad financiera real, y un papel bien definido y tasado 
del Estado como equilibrador financiero y ecualizador de necesidades y servicios 
socialmente preferentes. 
c)	 Y para poder aprovechar las ventajas de la descentralización en una función con un 
nivel tan amplio de descentralización, el Ministerio de Sanidad y Consumo debería 
propiciar un cambio importante en los órganos y sistemas de gobierno del SNS; al­
gunas propuestas (Repullo y Oteo, 2005; González y Barber, 2006) apuntan a la 
creación de agencias o sistemas de gobierno especializado o colegiado del sistema, 
que tendrían el objetivo de reducir la rivalidad política, favorecer los modelos de 
cooperación, mejorar el capital social sanitario del SNS, y avanzar en la creación 
de modelos de mayor nivel técnico y científico de gestión, basados en el buen go­
bierno, la legitimación por el conocimiento y la evidencia, la trasparencia y rendi­
ción de cuentas. 
8. Conclusiones: agenda política y agenda de investigación 
Una conclusión final parece obligada; grandes cambios organizativos como es la des­
centralización, no llevan aparejada la suficiente información y conocimiento, como para mo­
nitorizar costes y resultados y modular o replantear políticas y procesos. La descentraliza­
ción se ha producido sin la necesaria información para conocer y comparar actividades y 
resultados, lo que ha cristalizado un statu quo donde los agentes políticos tienden a rechazar 
nuevos desarrollos de información y evaluación comparada, dado que cualquier nuevo dato 
puede suponer una potencial amenaza para los resultados de gestión (lista de espera, falleci­
63 Gasto sanitario y descentralización: ¿saldrá a cuenta haber transferido el INSALUD? 
mientos por cáncer, etc.). Por ello, se precisa trabajar en dos planos; la agenda política, y la 
agenda de investigación. 
En la agenda política, se lleva tiempo planteando un Pacto de Estado para la sanidad 
desde el ámbito de los agentes sociales (Fidalgo et al., 2004) y también desde el mundo 
asociativo (Comisión de Sanidad y Consumo del Senado, 2005) y a través de iniciativas 
profesionales (Repullo y Oteo, 2005). La alta rivalidad política entre los dos grandes parti­
dos en esta legislatura que ahora concluye, ha sido un elemento determinante en la parálisis 
de cualquier avance en esta dirección. La nueva legislatura de 2008 determinará las coorde­
nadas para este tipo de gran acuerdo, que tendrá como contexto la negociación inevitable 
de la nueva ley de financiación autonómica, que la actualice, rebajando la entropía acumu­
lada, y recogiendo los cambios en las reglas de juego inherentes a los nuevos Estatutos de 
Autonomía. 
En la agenda de investigación, tanto la ruta de los costes como la de los beneficios exi­
girán mejoras en la información, en la elaboración técnica, y en el debate profesional y cien­
tífico. La disponibilidad de datos que ha propiciado la iniciativa de constitución y desarrollo 
del Grupo de Análisis del Gasto Sanitario es un avance notabilísimo de este período, que 
debe ser apoyado y potenciado desde líneas de difusión, investigación y debate. 
En éste, como en otros terrenos de vida social, el conocimiento es caro, pero mucho 
más costosa resulta la ignorancia. 
Notas 
1.	 El INSALUD, o Instituto Nacional de la Salud, se crea en 1978 como entidad gestora de los servicios sanita­
rios del Sistema de Seguridad Social; la Ley General de Sanidad estableció en 1986 que se extinguiría al com­
pletar el proceso de traspaso de éstos servicios a las CCAA, lo que ocurrió en enero de 2002. 
2.	 En clave de lo que por ejemplo planteaba el Informe Mundial del 2000 de la OMS para la evaluación compara­
tiva entre sistemas sanitarios. 
3.	 Es muy probable que nuestro actual «Estado de las Autonomías» haya sido influido (además de las razones 
propias como el regionalismo histórico y la reacción ante la herencia centralista y autoritaria de la dictadura de 
Franco) por el hecho de que la transición Española a la democracia, y la Constitución se fragüen en un período 
de gran receptividad internacional a las recetas de descentralización en los ámbitos políticos y académicos. 
4.	 Se describen al menos cinco orientaciones o tipos de políticas distintas en la sanidad: contención de costes, ra­
cionalismo planificador (incluye descentralización), gerencialismo, introducción de elementos de mercado 
(marcada influencia liberal), y gestión clínica. 
5.	 La dinámica regional lleva a un debilitamiento del «capital social nacional» que es visible desde comentaristas 
internacionales, y particularmente evidenciado con la oleada de revisión de los Estatutos de Autonomía: sirva 
como muestra este comentario de The Economist de 1 de marzo de 2007 «... The new charters combine bu­
reaucratic detail with romantic verbosity. Local preferences loom large: the Catalans want to protect their lan­
guage; left-leaning Andalusians want free school textbooks, publicly financed flamenco and equal numbers of 
men and women on public bodies. But some features are common, especially the paeans of praise for distincti­
veness, cultural and historical.» 
(Consultable en http://www.economist.com/displaystory.cfm?story_id=8786353). 
http://www.economist.com/displaystory.cfm?story_id=8786353
64 José R. Repullo Labrador 
6.	 Hay dos tipos de definición del Capital Social: desde la perspectiva colectiva, se refiere al «conjunto estructu­
rado de reglas informales de comportamiento o normas cívicas que inducen a los individuos de modelo espon­
táneo a cooperar»; desde la perspectiva individual se refiere a las «características sociales de la persona (socia­
bilidad, carisma, contactos...) que le permiten cosechar rendimientos tanto de mercado como de no mercado 
en sus interacciones con los demás» (ARIAS, 2005). 
7.	 Para una ampliación del marco teórico de los CT y su aplicación al caso ver David 2004 y Jacobiedes 2005. 
8.	 El estudio publicado en Internet en 2007 del Grupo de Trabajo para el análisis del Gasto Sanitario, con datos 
actualizados, está disponible en esta direccion: 
http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/finGastoSanit.htm 
9.	 La regresión tendría la fórmula GSP = 829.934 + 0.889 * ATT 
Siendo: 
GSP = gasto sanitario público total consolidado, gasto territorial de CCAA, por población protegida 
ATT = años trascurridos desde la trasferencia de INSALUD hasta 2002. 
Por lo tanto, cada año trascurrido con gestión autonómica no llegaría a explicar más que 0.83 euros por pobla­
ción protegida, no obteniéndose significación de esta correlación. 
10.	 La Informacion del Ministerio de Economía y Hacienda puede consultarse en: 
http://servicioswebbis.meh.es/apps/comunidadesautonomas/excel/CLL2003C00.xls 
11.	 El Barómetro Sanitario 2006 puede encontrarse disponible en: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisti­
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