Barreira

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GODOY. La psicopatología. De la psiquiatría al psicoanálisis. Paradigmas en Psiquiatría: 
Georges Lanteri-Laura habla de Paradigma según Kuhn y se define como el conjunto del saber 
establecido que sostiene a la ciencia normal en su función, opera como referencia eficaz que 
permite resolver problemas planteados en un campo especifico. No es una teoría sino un marco 
en el interior del cual son posibles un conjunto de teorías. La eficacia del paradigma se mantiene 
mientras no surjan crisis en el mismo. Si surgen, el estado de crisis se mantendrá hasta la 
generación de un nuevo paradigma y el establecimiento de una nueva forma de ciencia normal. 
Lanteri-Laura dice que el paradigma permite pensar de manera coherente, eficaz, racional y 
económica la disciplina en cuestión. Respecto a la psiquiatría, dice que la constitución de un nuevo
paradigma incluye un arrastre residual del paradigma anterior e introduce cierta dialéctica entre 
los paradigmas, en donde algunas nociones y problemas de un paradigma superado permanecen 
latentes en los subsiguientes durante un tiempo, dejando restos manifiestos. Se producen modos 
de retorno a cuestiones que parecían superadas. El esquema resultante es el de una serie de tres 
paradigmas escandida por las crisis respectivas entre ellos, teniendo en cuenta que estas 
discontinuidades no son absolutas, sino que presentan retornos y residuos. 
Los paradigmas fundamentales en psiquiatría son tres:
1. Paradigma de la alienación mental: Implicó el pasaje de la noción social y cultural de 
locura al concepto médico de alienación mental. Es el paso fundacional de la psiquiatría, 
que introduce la locura en el campo de la medicina por lo que se lo empieza a concebir 
como una enfermedad. La alienación mental pasa a ser una especificidad autónoma, 
opuesta a otras enfermedades de la medicina y sus manifestaciones. Pinel y Esquinel son 
referentes de este período, distinguido por el singular “la” alienación mental, en tanto las 
variedades de presentación de la enfermedad no le quitan su carácter de unicidad, para lo 
cual se propone una única forma de tratamiento llamado tratamiento moral de la locura. 
Por moral se entiende lo más próximo al actual tratamiento psicológico. Surge el 
dispositivo de la internación como parte del tratamiento moral. Se aísla al alienado de 
lazos familiares y problemas del mundo para evitar que se agrave su alienación mental y el
asilo encarnaría un ambiente enteramente racional, devolviéndole la razón al alienado. 
Este tratamiento buscaba dirigirse a lo que restaba de razón y ocupar al alienado en un 
trabajo que pudiera alejarlo de su padecimiento. La crisis de este paradigma está dada por
Falret en el siglo XIX, que sostenía que no se trataba de una patología única. La patología 
mental se componía de una serie de especies mórbidas. Éstas no eran variedades de un 
mismo cuadro sino que eran específicas e irreductibles unas a otras. Plantea una 
semiología y clínica, la especificidad, dice que se pueden identificar especies mórbidas que
no se pueden reducir a la unidad, y que son especies verdaderamente distintas, 
caracterizadas por un conjunto de síntomas y una marcha continuada. Falret introduce la 
crisis que va a plantear el pasaje del singular la alienación al plural las enfermedades.
2. Paradigma de las enfermedades mentales: Pone la atención en la semiología (define y 
describe signos de enfermedades) y en la observación clínica del paciente, ya que al 
multiplicarse las entidades mórbidas se vuelve crucial la evaluación diagnóstica para 
definir de cuál entidad se trataba. Se constituye la patología mental como un conjunto de 
enfermedades distintas, con signos y modos de evolución propios. Así se despliega la 
semiología psiquiátrica para poder establecer así un pronóstico y un tratamiento 
adecuado. Signos y síntomas constituyen síndromes, reenvían a una clasificación, a una 
nosografía que el clínico aprendió a reconocer. Esto produce un desarrollo de la clínica y la
constitución de dos grandes nosografías y un gran valor semiológico. Lanteri-Laura llama a 
esta observación directa “empirismo estricto”: el que hace valer la observación por 
oposición a los supuestos, la clínica como distinta y opuesta a la psicopatología. Para 
Lanteri-Laura se establece una tensión entre la clínica y la psicopatología en el curso de la 
historia de la psiquiatría y ésta tensión marca el surgimiento de la nueva crisis y el pasaje 
hacia el tercer paradigma. La crisis se produce en éste momento por la multiplicación de 
las especies mórbidas que se tornan difíciles de ordenar. Surge el cuestionamiento de la 
teoría de las localizaciones cerebrales en donde se ponían esperanzas para anclar 
enfermedades mentales en una etiología certera. Además de esto y sobre todo, influye la 
obra de Freud y su incidencia en psiquiatras de la época. 
La psicopatología no nace con el tercer paradigma, pero este tercer paradigma está 
caracterizado porque los conceptos de la misma, y la misma psicopatología se imponen al 
ámbito de la psiquiatría. La psicopatología pertenecía a la psicología científica, intentando 
(como método y disciplina propia) comprender la psicología normal a partir del estudio del 
hecho patológico. Era psicología patológica como rama de la científica, siendo una disciplina 
fundamentalmente teórica opuesta a la psiquiatría como práctica médica. Janet fue uno de los
fundadores de la psicopatología dinámica. Los principios de Ribot plantean que el método 
patológico introducirá una noción de estructuración evolutiva del aparato psíquico. (patología 
como desestructuración). Aparece también Kernberg además de Freud. Jaspers propone 
estudiar los estados tal como los enfermos los experimentan, afirmando que el estudio en 
profundidad de un solo caso es más fructífero que estudiar muchos de manera superficial.
3. Paradigma de las grandes estructuras psicopatológicas: Surge en 1926, en la intervención 
de Bleuler (influenciado por Freud) en el congreso de psiquiatría de Ginebra y su 
declinación se produce en 1977 al morir Henry Ey. El congreso de alienistas y neurólogos 
de lengua francesa acepta la perspectiva de bleuler en el plano internacional. La noción de
estructura entre los años 20 y 40 que manejó la psiquiatría tuvo origen en la guestalt 
(organización de elementos irreductibles a la suma de sus partes). Esto se enlazó con la 
neurología globalista (cerebro como organización figura-fondo, en tanto totalidad 
articulada). También influye la fenomenología. La oposición entre neurosis y psicosis 
también se impone y permite a la psiquiatría organizar todo lo que no corresponde a 
lesiones cerebrales evidentes o factores exógenos indudables. Se invierte la relación entre 
psiquiatría clínica y psicopatología. La primera pasa a segundo plano, como disciplina 
médica inevitable pero muy empírica y carente de amplitud, limitada a tareas útiles pero 
sin envergadura ni preocupación antropológica, apuntando a establecer un diagnóstico y 
conducir un tratamiento. La psicopatología al contrario deviene dominante. La psiquiatría 
clínica sentará solamente una aplicación poco derivada. Bleuler marca el pasaje al tercer 
paradigma al imponer su concepto de esquizofrenia (para Kraepelin demencia precoz 
como enfermedad abordada desde la descripción clínica y su evolución asegura su 
unicidad). Bleuler en cambio, introduce hipótesis psicopatológicas no meramente 
descriptivas—emiológicas, se inspira en concepciones no clínicas. Pone en cuestión el 
valor del paradigma de las enfermedades mentales. La psiquiatría objetiva era insuficiente 
y no permitía analizar los elementos más que como artificialmente aislados, a los que se 
atribuye falsamente una realidad propia. El síndrome mental no es una simple asociación 
de síntomas sino la expresión de una modificación profunda y característica de la 
personalidad humana entera. El diagnóstico estructural (Minkowsky) consiste en la 
identificación del trastorno generador, base anátomofisiológicade los síntomas somáticos.
Así se sitúan los síntomas en un análisis estructural. H. Ey propone un orden jerárquico de 
instancias superiores e inferiores. El psiquismo queda equiparado a la consciencia en su 
función regulativa y adaptativa. Llama estructura a este dinamismo entre instancias 
jerárquicas y deduce una estratificación de los estados psicopatológicos según el grado de 
degradación en orden creciente de la actividad psíquica. La crisis del tercer paradigma o 
paradigma estructural se debe a lo abusivo de la utilización del concepto estructura que 
perdió precisión y a una declinación en el nivel práctico, de las nociones introducidas por 
estas concepciones. También por el surgimiento y auge del psicofármaco, la diversidad de 
dispositivos psicoterapéuticos que introducen nuevos problemas prácticos. Se multiplican 
las referencias psicopatológicas, se agrega el conductismo, cognitivismo, comunicación 
digital y analógica, inteligencia artificial, faltando una teoría de la práctica que unifique la 
teoría, la clínica y la vida cotidiana, etc. El autor abre la pregunta sobre si el DSM inaugura 
un cuarto paradigma.
Schneider: Concepción sindrómica (discípulo de Jaspers que introdujo la noción de síntomas de 
primer orden. Cada síndrome posee un numero asociado de síntomas que sirven para el dx). Se 
deja de lado la etiología y evolución de la enfermedad es relativizada. Un síntoma observado junto
a otros observadores para reconocerlo como parte de un síndrome. Sin embargo la fragmentación 
y la perdida de homogeneidad actual en la psiquiatría dificulta localizar un cuarto paradigma con 
claridad. Paradigma lacaniano: vinculado al concepto de estructura como estructura del lenguaje y
su efecto subjetivo. 
STAGNARO. PERSPECTIVA CRÍTICA DE LAS NOSOGRAFÍAS PSIQUIÁTRICAS CONTEMPORÁNEAS: 
Con la aparición del DSM III se conforma una propuesta de nuevo paradigma para la psiquiatría 
que se apoyaba en tres supuestos básicos articulados entre sí:
1. Es posible establecer una clasificación psiquiátrica criteriológica, es decir una clasificación 
basada en criterios o descripciones de síntomas de manera a-teórica: no apoyada en 
ninguna teoría psicopatológica y multiaxial: el diagnóstico resulta de la observación de 
varios ejes (síntomas, trastornos de base, afecciones medicas de existir, psicosocial y 
funcionamiento global).
2. Se podría a través de la investigación neurobiológica, establecer entre cada trastorno y su 
base fisiopatológica, la alteración cerebral concomitante en una relación directa entre 
ellos. Esto se pensaba en relación a la neurotransmisión, funcionamiento neural y 
alteraciones morfológicas concomitantes. Se vinculaba a cada trastorno un 
neurotransmisor. 
3. Entonces era posible corregir estos trastornos, influyendo directamente con tratamiento 
farmacológico para modificar alteraciones en los neurotransmisores combinándose con 
terapias cognitivo-conductuales. 
Críticas:
1. Extrapolación de determinados elementos teóricos a la clínica de modo automático y 
abusivo y había problemas de clasificaciones criteriológicas que no se mencionaban. Por 
ejemplo el a-teoricismo no lo era. Era multiteórico. La propuesta se definía más bien como
ecléctiva. Sus autores operaron a través de referencias teóricas no declaradas, quedando 
así impregnado de ellas. 
2. Hicieron agua desde el punto de vista de los estudios neurobiológicos porque era un 
modelo simplista de neurotransmisión, por los resultados multifacéticos de la 
investigación neurobiológica, hoy se habla de familias de neurotransmisores. Un fármaco 
actúa sobre muchos más receptores de los que se quiere y eso genera alteraciones severas
en el funcionamiento cerebral, que genera una babel explicativa acerca de los efectos 
resultantes de su utilización y al tipo y lugar de la causa de las alteraciones biológicas que 
subyacen a las enfermedades mentales. 
3. El DSM se convirtió en un referente para la clínica cuando no era su razón de ser, ya que 
era sólo un nomenclador con objetivos de censo y no de guía de tratamiento. Era útil para 
un registro epidemiológico o para crear grupos homogéneos de pacientes y controles para
experimentación, es decir diagnosticar trastornos y no personas. El modelo que planteaba 
era funcional a intereses externos a la especificidad. (administración sanitaria y seguros de
salud de EEUU). 
4. Excluye por cultural y cuestiones sociales a muchos continentes o países del mundo. es 
decir que es utilizable como instrumento pero no aplicable para todos. Lo mismo pasa con 
China que hizo su propia clasificación de trastornos mentales. Idem en Cuba (Tercer 
glosario cubano de psiquiatría y Guia latinoamericana de diagnóstico psiquiátrico). En 
Francia se hizo lo mismo para niños y adolescentes, etc. 
5. Por lo tanto: Lejos de generar consenso, las nosografías criteriológicas, a-teóricas y 
objetivas, van siendo erosionadas por otras formas de clasificación. Uno de los más 
grandes problemas del DSM será la proliferación del recurso diagnóstico en el Eje I, 
respecto a la co-morbilidad. Se acumulan trastornos interpretados como co-mórbidos. 
Esto hará que la clasificación pierda toda posibilidad de uso. Al no ser considerada la 
estructura subyacente, y al clasificarse síntomas sólo descriptivamente, distintas 
contelaciones de síntomas (diversos síndromes), pueden aparecer en la evolución de un 
mismo paciente y a veces simultáneamente. Se complejiza el diagnóstico y sería muy poco 
operativa la clasificación. 
6. Conclusión: se transita un proceso teórico y epistemológico de desagregación más que de 
consolidación. Al no poder partirse de una nosografía sólida y coherente, capaz de dar 
cuenta de los límites entre una supuesta normalidad y supuesta enfermedad, se carece del
elemento necesario para diseñar una estrategia diferencial en investigación y orientar la 
terapéutica racional. 
Barreira: El DSM no declara sus fuentes. No ofrece apartado con bibliografía. No evidencia 
sesgo hermenéutico que le imprime al manual (zona teórica). No explicita el campo que 
abarca (base empírica), no figuran criterios de inclusión y exclusión de dichas variables. No se 
explican métodos, variables y observaciones que actúan en la constitución del manual. No 
reconoce un paradigma desde su propuesta (zona teórica). La estadística puede ser leída 
desde distintas perspectivas teóricas y llegar a distintas conclusiones. 
J.D. NASIO. Qué es un caso.
Discurso médico: Sujeto anónimo representativo de una enfermedad.
Psicoanálisis: Singularidad misma del ser que sufre y de la palabra que nos dirige. 
Caso desde el psicoanálisis: “Relato de una experiencia singular, escrita por un terapeuta para dar 
testimonio de su encuentro con un paciente y apoyar una innovación teórica”. Es siempre un 
escrito que apunta a ser leído y discutido. Pone en escena una situación clínica, que ilustra una 
elaboración teórica. Es el paso de una demostración inteligible a una presentación sensible. 
(Praxis=clínica y teoría).
Funciones de un caso:
- Función didáctica: Carácter escénico y figurativo es lo que da poder de sugestión y 
enseñanza. El relato de un caso transmite la teoría dirigiéndose a la imaginación y 
emoción del lector, aprendiendo éste el psicoanálisis de manera activa y concreta, 
poniéndose alternadamente en el lugar del terapeuta y del paciente y comprendiendo los 
conceptos a través de esa experiencia. Se transmite el concepto a través de la puesta en 
imágenes de la situación clínica. (catarsis-Aristóteles). En su función didáctica, el caso es 
un ejemplo que respalda una tesis. En un primer momento para apoyar una posición 
teórica, el terapeuta redacta el informe del desarrollo de la cura, describe vida y síntomas 
del paciente. Luego el lector aborda el texto y se identifica con los personajes, luego 
generaliza el caso al compararlo con otras situaciones análogas para extraer finalmente el 
concepto que hasta ahora no aparecía formulado. Solo entonces se aparta de la escena 
clínicay guiado por el concepto emergente barre su espacio mental poblado de otros 
conceptos conocidos y experiencias vividas. Se trata de antropomorfizar el concepto. 
- Función metafórica: A veces la observación clínica y el concepto están tan implicados que 
la primera sustituye al segundo. El sentido primero de una idea se transforma poco a poco 
en el sentido mismo de su ejemplo. El ejemplo llega a ser el mismo concepto (por 
repetición, se vuelve fetiche, cliché, metáfora, concepto en sí). Caso-metáfora que 
representa el concepto y se convierte en el concepto. Es la metáfora del mismo.
- Función heurística: El caso genera nuevos conceptos, es el origen de un nuevo saber. El 
caso excede su rol de ilustración y de metáfora emblemática para llegar a ser en sí mismo, 
generador de conceptos. La fecundidad demostrativa de un ejemplo clínico es a veces tan 
fructífera que vemos proliferar nuevas hipótesis que enriquecen y consolidan la trama de 
la teoría.
Un caso es una ficción ya que el ejemplo nunca es el acontecimiento puro. Un caso es el relato 
hecho por un practicante cuando reconstruye el recuerdo de una experiencia terapéutica 
destacada. Pero ese recuerdo está atravesado por la propia vivencia como terapeuta, que lo 
reajusta de acuerdo con la teoría que quiere validar, y lo redacta siguiendo leyes de escritura. 
Participa de la experiencia misma con su deseo, luego la recupera del recuerdo, la piensa 
mediante la teoría y la escribe en lenguaje común. Todo eso deforma el hecho real, 
transformado en otro. De real a ficción, y de esa ficción se producen efectos reales en el 
lector. Se hace ficción de lo real y se recrea lo real con la ficción. 
Esquema de análisis: 
Impulsado a escribir por oscilación entre práctica y teoría. Deben cumplirse en esta oscilación, 
dos condiciones: 
- Frescura y rigor (abierto y sensible, capacidad de sorpresa y conocimiento y formación en 
la teoría, innovación y saber). Esto lo hace estar receptivo al suceso transferencial y lo 
impulsa a escribir.
- Comprometerse con la escucha del paciente, teniendo siempre presente en un nivel 
preconsciente el esquema de análisis. O sea que la segunda condición es escuchar a través
o guiado por el esquema de análisis. 
Esquema de análisis: Conjunto de hipótesis que definen la problemática principal de un 
paciente dado, resultado de una madura reflexión del analista sobre los conflictos pulsionales 
del paciente, que personaliza la escucha de cada analizado. Para cada uno la inteligencia 
preconsciente del analista es diferente, y a partir de la teoría psicoanalítica general, opera una 
reconstrucción de las principales fantasías subyacentes bajo los síntomas propios del 
analizado. 
El analista escucha teniendo en segundo plano el esquema dinámico de sus conflictos 
pulsionales, fantasías dominantes. Es elaborado desde la primera entrevista y luego olvidado o
dejado de lado, sufriendo una fermentación psíquica que lo convierte en una serie de 
imágenes que se imponen al espíritu del analista. Las fantasías reconstruidas intelectualmente 
se transforman en imaginadas. El esquema de análisis, madurado largamente se convierte en 
escenas de nitidez. Reconstruir fantasías primordiales, olvidar la elaboración y esta 
reconstrucción se precipitará sola en una escena imaginada. 
Para elaborar su esquema el practicante se sirvió de su saber consciente, pero para visualizar 
la esquema actúa su inconsciente, placa sensible expuesta a las proyecciones del paciente. La 
significación de la escena imaginada (lógica de la escena fantasmática) está regida por la 
elaboración conceptual del esquema de análisis, que funciona como microteoría, que dicta el 
guion de la escena que luego se va a percibir. Ese esquema es una elaboración conceptual 
ajustada a cada paciente. Por eso la interpretación psicoanalítica es la representación en 
palabras, hecha por el analista, de la escena imaginada tal como se dibuja en su espíritu. 
Interpretación que el terapeuta comunica o no al paciente. Esto sucede por transferencia y el 
analista percibe lo surgido en el inconsciente de su paciente (imágenes que son la expresión 
fantasmática de lo reprimido del paciente). Esto es posible sólo con una base teórica que 
legitime las escenas percibidas y afinen la sensibilidad del inconsciente del analista. La fantasia
primordial del paciente se reconstruye intelectualmente por el analista y llega a ser gracias a 
un incidente transferencial, una fantasía percibida. 
Se escribe un caso por: necesidad de aligerar la intensidad de la escucha, por deseo de dar 
testimonio, por pertenecer a la comunidad psicoanalítica y su tradición. 
RISSO- TERAPIA COGNITIVA
Para aplicar la terapia cognitiva a los casos individuales, nos basamos en la Conceptualizacion 
Clínica Cognoscitiva (CCC) de los trastornos en cuestión. Es decir que al trastorno se le aplica la
CCC. La fundamentación teórica proviene de la psicología cognitiva y del paradigma del 
procesamiento de la información. 
La Conceptualización Clínica Cognoscitiva es la planificación e implementación del tratamiento
de acuerdo a unos principios y una metodología cognoscitiva. Es decir que es la adaptación de 
la teoría a la clínica. La conceptualización clínica cognoscitiva implica una manera de pensar y 
organizar la problemática del paciente en un conjunto conceptualmente integrado de datos. 
La conceptualización clínica cognoscitiva parte de un modelo cognoscitivo que incluye una 
fundamentación epistemológica, unos principios teóricos debidamente validados y una 
metodología específica, que guían la recolección de información significativa y la generación 
de hipótesis clínicas. 
El modelo cognoscitivo propone que todas las perturbaciones psicológicas tienen en común 
una distorsión del pensamiento, que influye en el estado de ánimo y en la conducta de los 
pacientes. Una evaluación realista y la consiguiente modificación del pensamiento producen 
una mejoría en esos estados de ánimo y comportamientos. Ésta mejoría permanente resulta 
de la modificación de creencias disfuncionales subyacentesd.
El papel del terapeuta es ayudar a los pacientes a reconocer sus estilos ideosincráticos de 
pensamiento y modificarlos mediante la aplicación de la evidencia y la lógica. Los sujetos 
responden a las representaciones de su ambiente más que al ambiente mismo.
La TC es una psicoterapia estructurada y de resolución de problemas, donde se integran la 
intervención clínica directa del problema (esto es intervención terciaria), con la prevención 
que es la intervención secundaria y la promoción que es la intervención primaria. Utiliza 
procedimientos cognitivos, comportamentales y experienciales, para modificar fallos en el 
procesamiento de la información en distintos trastornos psicológicos. Enfatiza en la 
modificación cognitiva de esquemas, procesos y productos, y las relaciones que el 
pensamiento automático o controlado y las distorciones cognitivas establecen con la conducta
motora y las emociones. El modelo cognitivo reconoce la interdependencia entre emoción, 
comportamiento motor y cognición pero utiliza esta última como vía principal para la 
transformación terapéutica. En toda problemática humana hay al menos cinco elementos 
presentes: ambiente, cogniciones, emociones o afectos, comportamiento motor y biología.
Principios de la terapia cognitiva:
1. La terapia cognitiva se fundamenta en una conceptualización del paciente y sus 
problemas. Es decir que se estudia al paciente en tres niveles: la interaccion entre PA y DC 
con emociones, conductas y ambiente, los autoesquemas y las herramientas de 
autoperpetuación y los esquemas de segundo orden (visión del mundo) y sus relaciones 
con las otras estructuras cognitivas. Estos tres niveles interactúan en simultáneo.
2. Enfatiza la colaboración estrecha con el paciente. Ambos trabajan juntos para superar 
problemas. El terapeuta habla abiertamente de objetivos e interviene de manera directa 
para eliminar síntomas o desarrollar habilidades.El paciente es activo y asume 
participación, decide y se responsabiliza frente a sus cambios.
3. Es importante planear y alcanzar objetivos, resolver problemas concretos. 
4. Es educativa. La TC quiere enseñar al paciente para prevenir recaídas. Obliga a ir más allá 
del problema concreto e identificar estructuras cognitivas que determinan vulnerabilidad 
de base para prevenir la alteración y crear inmunidad psicológica. El paciente aprende 
como se originó su problema a través de qué esquemas negativos, qué los dispara, cómo 
se autoperpetúan y como se pueden controlar o modificar los pensamientos negativos. 
Aprende que no son los eventos el problema sino que es la interpretación, resultado de un
procesamiento central subyacente.
5. Destaca tanto al presente como el pasado.
6. Las sesiones son estructuradas pero flexibles. El terapeuta arma una estructura 
determinada de sus sesiones.
7. La TC se sirve de varias técnicas para cambiar el sistema de procesamiento. El objetivo que
persigue es lo importante y a éste se adecúa la técnica. Estas obran al servicio de los 
principios teóricos que determinan el modelo al que recurre la terapia y deben estar 
basadas en la evidencia.
Meta: Modificación cognitiva del procesamiento de la información alterado. 
Eventos ambientales operan sobre un esquema de base (que es una estructura con significado, 
teorías sobre uno, los otros y el mundo, etc.). este esquema organiza y guía la información que 
entra y sale. Generan así productos finales o conclusiones (cognitivas, emocionales, motoras). 
Estos productos a su vez interactúan entre sí y con el ambiente y retroalimentan el esquema de 
base fortificándolo o debilitándolo. 
Conceptualización clínica cognitiva multinivel: centrada en tres niveles que se entremezclan en un 
todo complejo. Los niveles son:
- Primer nivel: sintomático, descriptivo. Establece relaciones de los tres tipos de respuesta 
con el ambiente, como interactúan entre ellas. Se hace énfasis en los PA y las DC. El 
objetivo es producir alivio de síntomas. El enfoque es cognitivo-conductual. Aquí y ahora. 
Demanda especifica del paciente. Es un análisis descriptivo.
- Segundo nivel: No responde al cómo sino al por qué. Inteviene el punto de vista del 
terapeuta, su experiencia y formación teórica. Su enfoque es cognitivo-informacional. Se 
pregunta por la estructura de fondo (esquemas) que generan los resultados finales vistos 
en el primer nivel. Estos esquemas son los que definen la vulnerabilidad o predisposición 
cognoscitiva-afectiva del paciente y nos ubica en un nivel preventivo. Se refiere a lo 
estrictamente clínico, es decir, a la dinámica que explica la patología en sí misma con 
relación a el esquema nuclear (autoconcepto y esquemas sociales, creencias, estrategias 
de evitación y compensatorias, etc.) y los principios de economía cognitiva. El segundo 
nivel permite formular los trastornos del eje 2.
- Tercer nivel: Es el estudio de esquemas de orden superior que definen la visión del 
mundo, guía generalizada y orientadora de la conducta en los distintos contextos. Los 
esquemas de segundo orden influyen sobre el nuclear y los PA. El tercer nivel integra 
esquemas de segundo orden que al interactuar entre sí conforman un sistema complejo y 
abstracto de significados o un modo personalizado de procesar información para 
comprender el mundo. son los esquemas ideológicos, valorativos, motivacionales y 
constructivos. Aporta a la prevención y promoción de estilos de vida saludables y 
mejoramiento continuo desarrollando esquemas constructivos que potencias las 
capacidades. 
JOEL DOR, Capítulo 1: La noción de diagnóstico en psicoanálisis.
Freud ya había planteado la ambigüedad con la que se plantea el problema del diagnóstico, 
refiriéndose a que por un lado era difícil hacerse una idea de un caso sin someterlo antes a un 
análisis profundo pero a la vez decía que antes de estar en condiciones de ir a la profundidad para 
aprehender el caso, había que tener un diagnóstico para determinar la orientación del 
tratamiento. Establecer un diagnóstico precoz para determinar la dirección de la cura, aun cuando 
la pertinencia del diagnóstico pudiera ser confirmada tiempo después. Esta es la dimensión 
paradójica del diagnóstico en la clínica psicoanalítica. Es necesario establecer un diagnóstico, pero 
el mismo queda en suspenso a ser confirmado solo con un tiempo de tratamiento. Cuando se 
habla de dimensión paradójica se está hablando de la especificidad del diagnóstico en 
psicoanálisis. 
Dx de la clínica médica: Acto médico movilizado por dos objetivos. La observación, que determina 
la índole de una enfermedad a partir de la semiología (observación semiológica) y la clasificación 
que localiza esa afección en una nosografía. 
El dx médico se plantea según una doble perspectiva, refiriendo a un dx etiológico (origen o causa 
de la enfermedad) y un diagnóstico diferencial. Establece pronósticos y tratamientos, a través de 
una investigación anamnésica y luego una investigación instrumental (examen). 
Dx de la clínica psicoanalítica: resulta imposible una determinación de antemano en razón de la 
estructura del sujeto. La única técnica de investigación es la escucha. No sirve la investigación 
instrumental y el material clínico es el verbal. El campo de investigación entonces se limita al decir 
y a lo dicho. Ese espacio de palabra está saturado de mentira y parasitado por lo imaginario. El 
sujeto testimonia su propia ceguera, puesto que no sabe en verdad lo que dice cuando enuncia, 
desde el punto de vista de la verdad de su deseo, lo que subyace bajo el disfraz del síntoma. Por 
eso el diagnóstico se sustrae a datos empíricos comprobables. La evaluación es subjetiva. 
Es posible definir cierta topografía de las afecciones psicopatológicas. Consiste en un modo de 
localización que debe tomar en cuenta las características fundamentales de su objeto: la 
causalidad psíquica y el carácter imprevisible de los efectos del inconsciente. La lógica entre el 
diagnóstico y la elección del tratamiento es particular. El analista debe poder apoyarse en 
elementos estables y esta localización requiere una vigilancia marcada. La prudencia que hay que 
tener en el diagnóstico y los peligros de una intervención basada en la causalidad lógica del campo
médico fueron descritos por Freud. (Interpretación salvaje, apoyada en una racionalización 
causalista precipitada en el proceder hipotético-deductivo. Una interpretación psicoanalítcia no 
puede constituirse como consecuencia lógica de un diagnóstico. 
Enseñanzas de Freud acerca del problema del diagnóstico:
- Dimensión potencial del diagnóstico: el acto diagnóstico es planteado al comienzo 
deliberadamente en suspenso y consagrado a un devenir. Hace falta cierto tiempo de 
análisis para determinar con seguridad la evaluación diagnóstica. Sin embargo sí es preciso
determinar lo más pronto posible alguna posición diagnóstica para decidir la orientación 
de la cura.
- La potencialidad descrita, suspende por un tiempo la puesta en acto de una intervención 
con valor directamente terapéutico. (no se pueden hacer intervenciones terapéuticas de 
antemano mientras está en suspenso el diagnóstico, respondiendo a esa potencialidad del 
mismo y al devenir como su destino.
- La importancia del tiempo necesario para observar antes de cualquier decisión o 
propuesta de tratamiento. Esto es la entrevista preliminar o tratamiento de prueba, que 
constituye de todas maneras un comienzo de análisis y debe ajustarse a las reglas que lo 
rigen. La única diferencia está en que el psicoanalista deja hablar sobre todo al paciente 
sin comentar más de lo muy necesario, es decir, interviniendo con cautela. 
Capítulo 2. Síntomas, diagnósticos y rasgos estructurales.
En toda práctica clínica se intenta correlacionar los síntomas con un diagnóstico y allí suele radicar 
el éxito terapéutico válido para la clínica médica ya que existe cierto tipo de determinismo 
orgánico. No así en la clínica psicoanalíticaya que hay un determinismo particular que opera en los
procesos psíquicos, es decir que existe una causalidad psíquica. El determinismo de la causalidad 
psíquica no obedece a líneas de regularidad de la médica. No existen acomodaciones estables 
entre naturaleza de causas y de efectos. No es posible establecer previsiones como en la biología y
la medicina que preveen porque se apoyan en leyes, explicación objetiva y generalizable de una 
articulación estable de causas y efectos. La causalidad psíquica no es objeto de leyes, por lo menos
en sentido empírico y estricto de las ciencias exactas. Es decir que el psicoanálisis no es una ciencia
porque no hay legalidad entre causas y efectos y se invalida toda previsión estable.
No hay inferencias estables entre las causas psíquicas y los efectos sintomáticos en la 
determinación de un diagnóstico. Sólo en el decir es localizable algo de la estructura del sujeto, y 
para establecer un dx hay que contar con una estructura. Las correlaciones entre síntoma y 
diagnóstico suponen una serie de procesos intrapsíquicos e intersubjetivos que dependen del 
inconsciente. Jamás lógico e inmediato, por lo que no hay causalidad inmediata. Los indicadores 
diagnósticos sólo aparecen en la palabra. La investigación diagnóstica deberá hallar su basamento 
más acá del síntoma, en un espacio intersubjetivo, de icc a icc. Los indicadores diagnósticos se 
manifiestan en el despliegue del decir. Estos indicadores diagnósticos son indicios que balizan el 
funcionamiento de la estructura subjetiva. Si suministran información sobre el funcionamiento de 
la estructura es porque representan carteles de señalización impuestos por la dinámica del deseo. 
La especificidad de la estructura de un sujeto se caracteriza por un perfil de la economía de su 
deseo regida por una trayectoria estereotipada. Esta trayectoria son los rasgos estructurales. Hay 
una distinción entre síntoma y rasgo estructural. El dx en psicoanálisis según Dor es estructural: 
Neurosis, psicosis y perversión. Habla de balizas, que son indicadores metapsicológicos estables 
que sirven para elegir la cura para el paciente. Sirven para identificar esa identidad nosográfica. 
Están los indicadores que intervienen en la elaboración del diagnóstico, y los que sirven para 
intervenir luego de tener el dx, en la dirección de la cura y la modalidad subjetiva. El dx en psa, se 
sirve de entrevistas preliminares o tratamiento de prueba para hacer el diagnóstico diferencial. La 
especificidad del diagnóstico psa es la dimensión paradójica.
El diagnóstico médico, entonces, consta de dos dimensiones, se basa en la observación 
(semiología) y la clasificación (encuadre en una nosografía). Se pregunta por la etiología, 
realizando un dx diferencial por similitudes y apunta a un pronóstico a partir del cual se elige el 
tratamiento, por medio de la anamnesis. Se diferencia del diagnóstico psicológico porque éste es 
acerca del sujeto. En ésta, la técnica es la escucha, lo verbal. El campo es el decir y lo dicho. Pensar
con la causalidad lógica de la medicina en psa, traería errores.
Freud dice que hay que ir más allá de lo que dice el paciente. El sujeto testimonia su propia 
ceguera (Lacan), no sabe lo que dice cuando enuncia algo. Es un saber no sabido. El síntoma es 
una metáfora. Síntoma como disfraz. Joel Dor habla de causalidad psíquica.
KERNBERG. Psicoanálisis, psicoterapia psicoanalítica y psicoterapia de apoyo.
Surgieron psicoterapias psicoanalíticas basadas en el psicoanálisis como teoría subyacente y como 
método de tratamiento sobre todo para pacientes que no pueden tratarse con el método 
tradicional. Es preciso distinguir la teoría general de tratamiento de los objetivos y separar las 
técnicas utilizadas. La teoría del incosnciente subyace a las tres modalidades de tratamiento pero 
difieren en sus objetivos:
- Psicoanálisis: Cambio estructural, integrando los conflictos inconscientes reprimidos al yo 
consciente. 
- Psicoterapia psicoanalítica o expresiva: reorganización parcial de la estructura psíquicaen 
un contexto de cambio sintomatológico.
- Psicoterapia de apoyo: Mejoría de síntomas mejorando la adaptación entre impulsos y 
defensas y reforzando las defensas adaptativas y los derivados adaptativos de los 
impulsos.
Características principales del método psicoanalítico: interpretación, neutralidad técnica y análisis 
de la transferencia. Psa: Facilitación del desarrollo de una neurosis regresiva transferencial y su 
resolución por medio único de la interpretación que el analista lleva a cabo desde una posición de 
neutralidad técnica.
Psicoterapia psicoanalítica usa las mismas técnicas pero con modificaciones cuantitativas. Utiliza la
interpretación pero también usa más la confrontación y aclaración en pacientes con patologías 
graves. La interpretación es más en el aquí ahora (de los significados inconscientes). 
El análisis de la transferencia se hace mediante una exploración interpretativa activa y profunda 
sobre la realidad cotidiana del paciente. Es esencial la vinculación interpretativa entre el afuera y 
adentro de las sesiones para evitar acting out por la disociación de los pacientes.
Requiere de dos a cuatro sesiones mínimo. Se lleva cara a cara. 
Psicoterapia de apoyo: utiliza los pasos preliminares de la técnica interpretativa (aclarar y 
confrontar) pero no interpreta. Hace uso de apoyo cognitivo y emocional (persuasión, consejo, 
elogios, etc.). también usa la intervención ambiental directa. (multidisciplina). La transferencia no 
se interpreta pero tampoco se ignora. La neutralidad técnica se abandona metódicamente en la 
psicoterapia de apoyo, el terapeuta adopta una postura de manera alterna a favor del yo, super 
yo, ello o realidad externa según la que mas potencial de adaptación para el paciente. Un peligro 
es infantilizar al paciente por demasiado apoyo y otra la contratransferencia. 
Indicaciones y contraindicaciones: 
Indicaciones y contraindicaciones: Las técnicas del psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítca son 
idénticas en esencia, con modificaciones cuantitativas que crean un ambiente diferente en la 
ultima al paso del tiempo. 
La estrategia del psa es la resolución de la neurosis de transferencia..
La estrategia de la psico analítica con pacientes con trastornos graves de la personalidad o con 
organización límite es resolver el síndrome de difusión de identidad y permitir la integración de 
una identidad normal del yo.
La estrategia de la psico de apoyo es el registro de las dificultades interpersonales y síntomas 
neuróticos dominantes, reflejos de sus conflictos icc, y su modificación por medio del 
reforzamiento de soluciones adaptativas, aclarando, confrontando y exportando de la reducción 
transferencial como técnica fundamental de tratamiento. La estrategia implica fomentar una 
mejor adaptación a las necesidades intrapsíquicas y externas mas que lograr el cambio 
intrapsiquico estructural. 
En cuanto al psicoanálisis, las contraindicaciones individuales dependen de las fotalezas del yo, 
motivación, introspección, ganancia secundaria, inteligencia y edad del paciente. 
En la psico analítica, la ganancia secundaria, acting out, inteligencia limitada, características 
antisociales, y una situación vital desesperada. 
Esquema de análisis (Barreira): Artificio de cierta utilidad metodológica que facilita la orientación 
en diversas situaciones clínicas. Aporta orientación metodológica en la lectura de la situación 
psicoanalítica. Interviene desde el principio y sesga la lectura del encuentro. Filtro ante el discurso 
del paciente, en la definición de su demanda, la puntuación de síntomas (incide en el dx), en la 
lectura de las resistencias, de las posibilidades del paciente, etc. Organiza y arma el discurso del 
paciente. El esquema de análisis es un saber inventado por el analista (que no descifra el cifrado 
del inconsciente sino que inventa, según Nasio). El saber inventado no es una traducción correcta 
de lo que dicta el icc delanalizante sino una lectura que el analista realiza sobre el discurso del 
paciente. La lectura del analista deviene material. El saber inventado es lo que el analista presenta 
ante sí y ante otros como material o discurso del paciente, no es otra cosa que su escucha misma. 
El paciente dice su saber y el analista inventa una verdad sobre ese saber, de esta dialéctica 
resulta la interpretación. 
El esquema de análisis es un conjunto de hipótesis, en tanto se realizan conjeturas sobre el 
discurso del paciente, conflictos edípicos, padecimientos, posición frente a la angustia, sexualidad 
y muerte, la falta y la castración. Es un esquema de psicoanálisis. Se produce una deformación del 
hecho real producto del filtro subjetivo del analista. El esquema de análisis se torna un conjunto 
de hipótesis que le permitan al analista organizar lo dicho de modo que resulte psicoanalítico. La 
utilidad metodológica del esquema de análisis es tener a la mano una serie de hipótesis que nos 
sirvan al momento de buscar orientación en el quehacer psicoanalítico. 
Recorrido psicopatológico de Freud (Barreira): Freud partió de una concepción del tratamiento 
psicoanalítico basado en el trabajo sobre el síntoma. Poco a poco mediante diferentes conceptos 
metapsicológicos y el abandono del método medico se orientó a la concepción de trabajo sobre la 
estructura psíquica. (Década del XX).
Concepción psicopatológica de Freud: La existencia de ciertos contenidos mentales actuaban a 
modo icc. Neurosis como efecto del inconsciente. Síntomas caracterizados por tener un sentido 
inconscientes. Explica la génesis de las neurosis con defensa y represión (represión explicaba como
opera la defensa). Todo giraba en torno al funcionamiento del síntoma (neurosis obsesiva, 
histérica, histeria de angustia y locura alucinatoria). El síntoma es la expresión de un conflicto 
inconsciente y no un signo de la enfermedad. Habla del trauma infantil para que se produzca una 
neurosis, inscripto en el inconsciente resignificado en la pubertad. Trauma de carácter sexual. Los 
dos tiempos de trauma (vivencia sexual infantil y resignificacion luego de la pubertad). Las 
diferentes neurosis se caracterizaban por el destino del afecto separado de la representación. 
Evolución de la psicopatología freudiana: En introducción al narcisismo propuso la segunda teoría 
pulsional. (líbido de objeto y narcisista) pacientes que se pueden analizar y que no, a partir de 
dónde estuviera la líbido. Neurosis y psicosis definidas por la capacidad o no de cambio y por la 
dinámica de las pulsiones. Se plantearon categorías diagnósticas del psicoanálisis (dx diferencial 
entre neurosis de transferencia o narcisista y su analizabilidad o no, respectivamente).
Tercera teoría pulsional y segunda tópica: Giro definitivo hacia el siglo XX. Ello, yo y súper yo. 
Complejo de Edipo y explicaciones sobre la vivencia infantil y su determinismo en la estructuración
del aparato psíquico. Continuó con el proyecto original de explicar los cuadros psicopatológicos 
desde la génesis del aparato psíquico. La segunda tópica explica los conflictos edípicos. En cambio 
el complejo de Edipo es utilizado para considerar los conflictos en términos de contenido. El 
complejo de Edipo explica las viscicitudes del desarrollo psicosexual normal o patológico. También 
se utiliza de manera operativa para pensar los problemas clínicos de los pacientes. La segunda 
tópica considera al aparato en términos de estructura psíquica. El complejo de Edipo articula dicha
estructura con la dinámica de la vida psíquica concreta. 
Planteo de una psicopatología estructural: en relación a la metamorfosis que padeció la 
concepción psicopatológica freudiana pueden identificarse dos grandes ejes.
- Concepción epistemológico-explicativa desde la que se plantea la cuestión 
psicopatológica: se parte de una concepción médico-biologicista acorde a las ciencias 
naturales para, de a poco, ir dando paso a una concepción más acorde a las ciencias 
sociales. Los fundamentos de la medicina no le aportaron a Freud las respuestas que 
buscaba sobre la modalidad de la génesis y mantenimiento de los fenómenos 
psicopatológicos, la psicopatología médica era materialista, excluía al sentido. 
- El segundo eje contempla como las categorías psicopatológicas postuladas por Freud 
fueron un claro efecto del cambio de concepción, en la que parte del síntoma para llegar a
la estructura, partió de una clínica sintomática para llegar a una concepción más amplia en
la que el aparato psíquico diera cuenta de manera más lograda la génesis y el 
funcionamiento mental.
La pregunta por el modo de funcionamiento mental más allá del síntoma estuvo desde el principio 
y se erigió en el hilo conductor que atraviesa las transformaciones de las teorías psicopatológicas 
freudianas, desde el síntoma en las psiconeurosis de defensa hasta la estructura psíquica en el yo y
el ello. 
Críticas al modelo psicopatológico freudiano: El dx de la segunda tópica freudiana de neurosis y 
psicosis resulta útil a los fines de realización de un dx diferencial psicoanalítico, pero resulta pobre 
más allá de los intereses del psicoanálisis. El x psicoanalítico no busca clasificar enfermedades 
mentales sino que busca establecer si debe indicarse tratamiento psicoanalítico o no. Diferencia 
con la psiquiatría y las necesidades sanitarias del Estado. La concepción psicopatológica freudiana 
implica el manejo de una formación muy específica de psicoanálisis que promueve la 
especialización profesional pero se aleja de la estandarización necesaria para el diseño de políticas 
de salud mental. La formación de profesionales expertos resulta esencial para una asistencia 
adecuada a la población. Aunque manejar dos diagnósticos puede servir para el trabajo insitu pero
no para la organización de los servicios de salud mental. En psicoanálisis, las clasificaciones 
tienden a homogeneizar cuadros que vista son muy diferentes. Los elementos clínicos se alejan de 
los observables propios de las clasificaciones psiquiátricas.