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BIBLIOTECA LAS CASAS 
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Cómo citar este documento
 
Santana Alcántara, Rocío; Ruiz Diana, Dolores
protocolos, procesos, guías clínicas, en posible colaboración
sanitarias sobre la Seguridad del Paciente en el área quirúrgica
Lascasas, 2013; 9(3). 
Disponible en http://www.index
 
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
 
Titulo del trabajo: “Evaluación y actualización de protocolos, procesos, guías 
clínicas, en posible colaboración con instituciones sanitarias sobre la Seguridad del 
Paciente en el área quirúrgica”
Alumno/a: Rocío Santana Alcántara
Tutor/a: Dolores Ruíz Diana
BIBLIOTECA LAS CASAS – Fundación Index 
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Cómo citar este documento 
Santana Alcántara, Rocío; Ruiz Diana, Dolores. Evaluación y actualización de 
protocolos, procesos, guías clínicas, en posible colaboración con instituciones 
sanitarias sobre la Seguridad del Paciente en el área quirúrgica
http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0724
 
 
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Departamento de Enfermería 
Grado en Enfermería 
 
Trabajo Fin de Grado 
“Evaluación y actualización de protocolos, procesos, guías 
clínicas, en posible colaboración con instituciones sanitarias sobre la Seguridad del 
Paciente en el área quirúrgica”. 
Rocío Santana Alcántara 
Dolores Ruíz Diana 
Fecha: Junio, 2013
Fundación Index 
Evaluación y actualización de 
con instituciones 
sanitarias sobre la Seguridad del Paciente en el área quirúrgica. Biblioteca 
ascasas/documentos/lc0724.php 
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD 
“Evaluación y actualización de protocolos, procesos, guías 
clínicas, en posible colaboración con instituciones sanitarias sobre la Seguridad del 
Fecha: Junio, 2013 
2 
 
RESUMEN 
Introducción: La Seguridad del Paciente se ve en ocasiones amenazada por 
determinados tipos de intervenciones, tecnologías e interacciones humanas que de 
forma no intencionada puede causar algún tipo de daño que puede ser prevenible o no. 
Desgraciadamente hoy en día es general la falta de sensibilización respecto al problema 
que suponen los eventos adversos. A partir de determinados estudios, como el ENEAS, 
se ha comprobado que muchos de estos eventos adversos son producidos en el 
quirófano, un gran número de pacientes mueren en la mesa del quirófano o sufren 
alguna complicación durante o inmediatamente después de la cirugía. 
Material y métodos: 
- Evaluación de la calidad de la Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del 
Paciente Quirúrgico del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad en 
GUIA SALUD, que nos va a servir para saber utilizar esta herramienta de 
trabajo y llevarla a la práctica. Nos hemos decidido a comentarla ya que hay 
algunos aspectos de dicha guía que podían ser mejorables. 
- Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica (LVSQ), una herramienta 
acerca de la seguridad del paciente en el área quirúrgica, recientemente 
implantada en diversos hospitales, entre ellos el Hospital Regional Universitario 
Carlos Haya. Para ello se valorará la calidad del protocolo de Carlos Haya 
acerca del LVSQ. 
Resultados: Acerca de la implantación del LVSQ en los quirófanos de Cirugía Plástica 
en relación con el resto de las Unidades que forman el bloque quirúrgico del HRU 
Carlos Haya, exceptuando las especialidades de pediatría. 
Conclusiones: Promover entre los profesionales una cultura de seguridad en su práctica 
diaria. Sin olvidar la notificación de incidentes para así ser conscientes de los eventos 
adversos que se producen en nuestro alrededor, y poder prevenirlos. 
Palabras claves: Seguridad del Paciente, Seguridad del Paciente quirúrgico, eventos 
adversos, Listado de Verificación para la Seguridad Quirúrgica. 
 
3 
 
ÍNDICE 
 
1. Introducción 5 
2. Marco conceptual 7 
2.1 ¿Qué entendemos por Seguridad del Paciente? 7 
2.1.1 Notificación de Eventos Adversos 8 
2.2 Seguridad del Paciente en el área quirúrgica 10 
2.2.1 Diferentes aspectos relacionados con la 
Seguridad del Paciente 12 
2.2.1.1 Seguridad en el manejo de medicamentos 
(famacovigilancia) 12 
2.2.1.2 Comunicación eficaz en el quirófano 14 
2.2.1.3 Prevención de la cirugía en el lugar erróneo 16 
2.2.1.4 Vigilancia y control ante las infecciones 17 
3. Justificación 20 
4. Alcance y objetivos 22 
4.1 Objetivos 22 
5. Metodología 23 
5.1 Evaluación de la Guía de Práctica Clínica para la Seguridad 
del Paciente Quirúrgico 24 
6. Listado de Verificación para la Seguridad Quirúrgica 36 
6.1 Definición 36 
6.2 Características 36 
6.3 Estrctura del LVSQ 37 
7. Resultados 39 
7.1 Resultado de la implantación del LVSQ en los quirófanos de 
especialidades del Hospital Regional Universitario Carlos Haya 
(excepto pediatría) 39 
8. Discusión final 43 
9. Conclusiones 44 
Bibliografía 46 
Anexos 52 
4 
 
 
 
 
 
 
“Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de ellos, 
imperdonable” 
(L.Donaldson. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente) 
“Puede resultar sorprendente que lo primero que haya que pedirle a un hospital es que 
no cause ningún daño” 
(Florence Nightingale) 
 
 
 
 
 
5 
 
1. INTRODUCCIÓN 
Las intervenciones de atención sanitaria se realizan con el propósito de beneficiar a 
los pacientes, pero también pueden causarles daño. La combinación compleja de 
determinados tipos de intervenciones, tecnologías e interacciones humanas que 
constituye el sistema de prestación de atención sanitaria puede aportar beneficios 
importantes; pero al mismo tiempo también conlleva un riesgo inevitable de que 
ocurran eventos adversos, muchos de ellos de gran relevancia, y desgraciadamente 
ocurren con demasiada frecuencia. 
El problema de los eventos adversos, EA, (resultado de una atención en salud que 
de manera no intencionada produjo daño, pueden ser o no prevenibles) en la atención 
sanitaria no es nuevo. En los años 1950 y 1960 se realizaron los primeros estudios en 
los que se mencionaba los eventos adversos, pero pasaron muy desapercibidos (1). 
A partir de los años 90, se empezaron a aportar pruebas científicas en relación con 
la seguridad del paciente con la publicación de los resultados del “Harvard Medical 
Practice Study” en 1991 (2). El estudio Harvard concluyó que un 4% de los pacientes 
sufren algún tipo de daño en el hospital, el 70% de los eventos adversos provoca una 
incapacidad temporal, y cabe destacar que el 14% de los incidentes son mortales. 
Australia, Estados Unidos, Reino Unido e Irlanda del Norte realizaron investigaciones 
posteriores, cabe mencionar la publicación en 1999 “To err is human: building a safer 
health system” (3) por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de América, que 
aportaron más datos y colocaron el tema en la cabecera de los programa políticos y en el 
centro del debate público en todo el mundo (1). 
La mayoría de las pruebas disponibles sobre los eventos adversos proceden de los 
hospitales porque los riesgos asociados con la atención hospitalaria son altos. Pero 
muchos eventos adversos se producen en otros servicios de atención sanitaria, como las 
consultas de médicos, las clínicas privadas, incluso en los hogares de los pacientes. 
Cada etapa del proceso de atención sanitaria presenta cierto grado de inseguridad 
intrínseca: los efectos secundarios de los medicamentos o de las combinaciones de 
medicamentos, el riesgo asociado a un determinado instrumento médico, la presencia de 
productos defectuosos, los fallos humanos, las deficiencias del sistema… En 
6 
 
consecuencia, los eventos adversos pueden deberse a problemas en las prácticas, los 
productos, los procedimientos o los sistemas (1). 
A pesar del creciente interés por la Seguridad del Paciente, todavía es general la 
falta desensibilización respecto al problema que suponen los eventos adversos. La 
capacidad de notificar, analizar y aprender de la experiencia sigue gravemente mermada 
por la falta de uniformidad en los métodos de identificación y medida, la notificación de 
los eventos adversos es, en general, inadecuada, ya que preocupa innecesariamente la 
violación del carácter confidencial de los datos, se teme la exigencia de 
responsabilidades profesionales, y los sistemas de información son precarios. Sigue 
habiendo mucho desconocimiento acerca de la epidemiología de los eventos adversos, 
la frecuencia con la que ocurre, las repercusiones en la evolución de los pacientes y las 
medidas preventivas. Aunque hay ejemplos de iniciativas que han logrado reducir la 
incidencia de los eventos adversos, ninguna se ha amplificado hasta abarcar todo un 
sistema de salud (1). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
2. MARCO CONCEPTUAL 
2.1 ¿QUÉ ENTENDEMOS POR SEGURIDAD DEL PACIENTE? 
La prestación de atención sanitaria se enfrenta al desafío de una amplia gama de 
problemas de seguridad. El tradicional juramento médico “Lo primero es no hacer 
daño”, rara vez es violado intencionalmente por parte de los profesionales sanitarios, 
pero los hechos señalan que los pacientes sufren daños todos los días, en todos los 
países del mundo, en el proceso de obtención de atención sanitaria (4). Lo primero que 
debemos hacer es reconocer esta realidad y tomar medidas para corregir los problemas 
que contribuyen a la atención no segura. 
 El concepto de Seguridad del Paciente, según la OMS es la ausencia de un 
daño innecesario real o potencial asociado a la asistencia sanitaria. La OMS centra la 
Seguridad del Paciente en nueve aspectos fundamentales (4): 
1. Medicamentos de nombre o aspecto parecidos. 
2. Identificación de pacientes. 
3. Comunicación durante el traspaso de pacientes. 
4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto. 
5. Control de las soluciones concentradas de electrolitos. 
6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales. 
7. Evitar errores de conexión de catéteres y tubos. 
8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección. 
9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la 
asistencia sanitaria. 
 
En el año 2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó la Alianza 
Mundial para la Seguridad del Paciente, en la que se establecían “Soluciones para la 
Seguridad del Paciente”, se entiende como todo diseño o intervención del sistema que 
haya demostrado la capacidad de prevenir o mitigar el daño al paciente procedente de 
los procesos de atención sanitaria. Para ello se establecieron una serie de 
recomendaciones (5): 
• Fomentar cultura de seguridad del paciente centrada en el aprendizaje, evitando 
la cultura del reproche o la culpa. 
8 
 
• Incorporar la seguridad del paciente a la formación grado y postgrado. 
• Formación profesional en materias de seguridad. 
• Sensibilización. 
• Información-implicación de pacientes y familiares. 
 
Taxonomía de los Riesgos Asistenciales (5): 
- Error: equivocación u omisión en la práctica asistencial que puede 
contribuir a la aparición de un suceso adverso. 
- Suceso o evento adverso: Evento que tiene o puede tener consecuencias 
negativas para el paciente, lesión ocasionada por el proceso asistencial y 
no por la enfermedad de base. 
- Incidente: Acontecimiento o situación imprevista o inesperada, que, bien 
por casualidad o bien por una intervención determinada, no ha producido 
daños ni pérdidas al paciente; pero que en otras circunstancias podría 
haberlo producido. 
- Suceso centinela: acontecimiento inesperado que determina el 
fallecimiento o lesión física o psicológica grave consecuencia de la 
atención sanitaria. 
 
2.1.1 Notificación de Eventos Adversos (6) 
En la notificación de incidentes y sistemas de registro, se recoge información 
sobre sucesos adversos, errores o incidentes, con el objetivo de analizar sus causas e 
implantar cambios en el sistema para evitar su repetición. Cabe mencionar, los estudios 
realizados por Heinrich; pionero de la salud ocupacional y la seguridad; en ellos se 
sugería una razón aproximada de un evento adverso por cada 30 lesiones menores y por 
cada 300 incidentes sin daño. 
 Entre las razones que dificultan la Notificación de Incidentes: 
• Miedo a medidas disciplinarias o repercusiones médico-legales. 
• Falta de convicción en su eficacia. 
• Aumenta la carga de trabajo. 
• Pérdida de reputación. 
• Falta de apoyo. 
9 
 
• Desaprobación de los colegas. 
 
 Beneficios de la Notificación de Incidentes y realización de Sistemas de Registro: 
• Aumenta la conciencia de los problemas de seguridad y facilita el compromiso 
de los profesionales. 
• Pueden reducir los costes. 
• Su implantación ayuda a mitigar los eventos adversos. 
• Se facilita el intercambio de información y de datos. 
• Se identifican “prácticas idóneas” para los diferentes procedimientos. 
• Se pueden identificar y aplicar estrategias y mecanismos para los sistemas de 
seguridad de las organizaciones sanitarias. 
• Proporciona más capacidad para anticipar los errores y rastrear las debilidades 
del sistema que pueden provocar eventos adversos. 
• Introduce mejoras en el propio sistema organizativo. 
 
 Características de los Sistemas de Notificación: 
• No punitivo. 
• Confidencial. 
• Independiente. 
• Analizados por expertos. 
• A tiempo. 
• Orientado a sistemas. 
• Que dé respuesta 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
2.2 SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 
 
Un reciente estudio manifiesta que se opera a nivel mundial a uno de cada 25 
ciudadanos (Weiser 2008 (7)). Este estudio estimó para el año 2004 un volumen global 
de cirugía mayor entre los 187 y los 281 millones de casos, cifra que en España 
ascendió a cerca de 3 millones de procedimientos quirúrgicos, lo que equivale a una tasa 
de 7.027 intervenciones por cada 100.000 ciudadanos. (8) 
Se ha comprobado que un 16% de estos procedimientos quirúrgicos deriva en 
una complicación relacionada con la morbilidad de los pacientes debido a eventos 
adversos, y que 1% sufre consecuencias graves. Todos estos datos muestran que cada 
año, alrededor de 7 millones de pacientes sufriría una complicación grave durante o 
inmediatamente después de la cirugía, y un millón moriría. (8) 
En España el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos (9) (ENEAS) 
relacionados con la Hospitalización, ha mostrado una tasa de incidencia muy similar de 
eventos adversos entre los servicios médicos y quirúrgicos (8.86% y 8.07% 
respectivamente). Los datos recogidos en el estudio ENEAS mostraron una tasa de 
incidencia de eventos adversos del 10.5% en cirugía general y del 3% en cirugía mayor 
ambulatoria. De todos los eventos adversos que se recogieron en dicho estudio, el 36% 
de ellos se valoraron como evitables, lo que manifiesta que la seguridad quirúrgica debe 
ser una tema de salud pública prioritario. (8) 
La Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la Alianza Mundial para la 
Seguridad del Paciente; y un elemento fundamental del trabajo de la Alianza es la 
formulación de Retos Mundiales por la Seguridad del Paciente. Por ello cada dos 
años se plantean un nuevo reto destinado a impulsar el compromiso y a sensibilizar a la 
población, en especial, a los profesionales sanitarios en relación a la seguridad del 
paciente. Si el primer reto se centró en las infecciones relacionadas con la atención 
sanitaria, el tema elegido para este segundo Reto Mundial por la Seguridad del 
Paciente es la seguridad de las prácticas quirúrgicas. El objetivo de este reto de la 
Alianza es mejorar la seguridad de la cirugía en todo el mundo. Con este fin, se 
reunieron grupos de trabajo compuestos por expertos internacionales que revisaron la 
bibliografía y las experiencias de personal clínico detodo el mundo, y coincidieron en 
señalar cuatro áreas en las que se podrían realizar grandes progresos en materia de 
seguridad quirúrgica: prevención de las infecciones de la herida quirúrgica, seguridad de 
11 
 
la anestesia, seguridad de los equipos quirúrgicos y medición de los servicios 
quirúrgicos (10). 
 
 A continuación comentaremos brevemente los aspectos esenciales de estas 
cuatro áreas (11): 
 
- Cirugía limpia: mediante el lavado de manos, uso apropiado de 
antibióticos y descontaminación del material. 
- Anestesia segura: a través de la presencia de un anestesista entrenado, 
pulsioximetría y monitorización adecuada de la frecuencia cardíaca, 
presión sanguínea y temperatura. 
- Equipos quirúrgicos adecuados y profesionales seguros: personal 
entrenado, identificación inequívoca del paciente y lugar correcto de la 
cirugía, mecanismos de control del dolor, consentimiento informado, 
disponibilidad de equipamiento e instrumental. 
- Garantizar la calidad: implantar medidas y mecanismos que aseguren la 
calidad mediante revisión del seguimiento de las complicaciones y 
revisiones por expertos. 
 
Basándose en estas áreas, los grupos de trabajo definieron diez objetivos 
esenciales que todo equipo quirúrgico debería alcanzar durante la atención quirúrgica. 
Esos objetivos se condensaron en una lista de verificación de una página que los 
profesionales sanitarios podrán utilizar para cerciorarse de que se cumplen las normas 
de seguridad. Esa lista, se denomina Lista OMS de Verificación de la Seguridad de la 
Cirugía. 
 
 Esos diez objetivos esenciales para la seguridad quirúrgica que quedan recogidos 
en la lista de verificación son (10): 
Objetivo 1. El equipo operará al paciente correcto en el sitio anatómico correcto. 
Objetivo 2. El equipo utilizará métodos que se sabe que previenen los daños 
derivados de la administración de la anestesia, al tiempo que 
 protegen al paciente del dolor. 
12 
 
Objetivo 3. El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se produzca una 
pérdida de la función respiratoria o del acceso a la vía aérea, y 
reconocerá esas situaciones. 
Objetivo 4. El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se produzca una 
pérdida considerable de sangre, y reconocerá esas situaciones. 
Objetivo 5. El equipo evitará provocar reacciones alérgicas o reacciones adversas a 
fármacos que se sabe que suponen un riesgo importante para el paciente. 
Objetivo 6. El equipo utilizará sistemáticamente métodos reconocidos para 
minimizar el riesgo de infección de la herida quirúrgica. 
Objetivo 7. El equipo evitará dejar accidentalmente gasas o instrumentos en la herida 
quirúrgica. 
Objetivo 8. El equipo guardará e identificará con precisión todas las muestras 
quirúrgicas. 
Objetivo 9. El equipo se comunicará eficazmente e intercambiará información sobre 
el paciente fundamental para que la operación se desarrolle de forma 
segura. 
Objetivo 10. Los hospitales y sistemas de salud públicos establecerán una vigilancia 
sistemática de la capacidad, el volumen y los resultados quirúrgicos. 
 
2.2.1 Diferentes aspectos relacionados con la seguridad del paciente 
 
A continuación se van a ir comentando algunos de los aspectos más importantes 
con respecto a la seguridad del paciente en el área quirúrgica, como por ejemplo: 
seguridad en el manejo de medicamentos (farmacovigilancia), comunicación eficaz en 
el quirófano, prevención de errores en la localización del área quirúrgica, vigilancia y 
control ante las infecciones, contención física y movilidad, Listado de Verificación de 
Seguridad Quirúrgica (LVSQ), son algunos de los aspectos que se deben tener en cuenta 
para garantizar una atención sanitaria de calidad y libre de daños. 
 
2.2.1.1 Seguridad en el manejo de medicamentos (farmacovigilancia) 
 
Muchos son los artículos y estudios encontrados acerca de los acontecimientos 
adversos derivados del uso de medicamentos, que sitúan este problema como prioritario, 
un problema que debe ser abordado por los sistemas sanitarios de los países 
13 
 
desarrollados. Por tanto, se plantea la necesidad que todos los agentes implicados en la 
cadena terapéutica del medicamento se conciencien de la trascendencia de este 
problema y adquieran la cultura necesaria para plantear un sistema de utilización de 
medicamentos sin fallos de seguridad que permita reducir los errores de medicación. 
 Así está demostrado que en el proceso de administración de medicamentos, está 
descrito que, el 56% de los errores se producen en el proceso de prescripción médica, 
el 6% en el proceso de transcripción a las aplicaciones informáticas y hojas de 
enfermería, el 4% correspondientes al proceso de dispensación y el 34% al de 
administración. Sin embargo, se estima que el 98% de los errores de medicación en la 
administración alcanzan al paciente y éste no dispone de nadie que pueda protegerle de 
los mismos que ocurren en la administración del medicamento (12). 
� Causas de los errores de medicación (12) 
 
• Problemas de interpretación de las prescripciones. 
• Confusión en el nombre/apellidos del paciente/falta de identificación. 
• Confusión en los nombres de los medicamentos (considerar nombres 
comerciales y principios activos): similitud fonética y ortográfica. 
• Problemas en el etiquetado/envasado/diseño: apariencia similar en color, forma, 
tamaño, etc… 
• Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ 
preparación/administración. 
• Factores humanos: falta de conocimiento/formación sobre el medicamento, 
despistes, cansancio, errores en el manejo del ordenador, etc… 
 
� Proceso de la cadena terapéutica donde se produce el error (13): 
 
1. Prescripción. 
2. Transcripción /validación. 
3. Preparación /dispensación. 
4. Preparación /administración. 
5. Monitorización del paciente/tratamiento. 
 
14 
 
� Manejo de la medicación de alto riesgo. 
 Los medicamentos de alto riesgo son los que presentan una alta probabilidad de 
causar efectos adversos o la muerte cuando se realiza un uso indebido de ellos, sin 
olvidar mencionar los medicamentos de estrecho intervalo terapéutico, cuya dosis 
para producir este efecto, está muy cerca al efecto tóxico y su mal uso puede ocasionar 
daños al paciente (14). 
 El Institute of Safe Medication Practices (ISMP) realiza un estudio entre 1995-
1996, y los medicamentos de alto riesgo que provocaban estas situaciones eran (13): 
insulina, opiáceos, heparina, sales de potasio intravenosas, cloruro sódico a 
concentraciones superiores al 0.9%. 
Y los medicamentos de estrecho intervalo terapéutico son: Citostáticos, sales 
de calcio y magnesio intravenoso, anticoagulantes orales, hipoglucemiantes orales, 
bloqueantes neuromusculares, digoxina, litio, antiepilépticos, vancomicina, teofilina (14). 
2.2.1.2 Comunicación eficaz en el quirófano. 
 
“La comunicación es un elemento clave en seguridad de pacientes y ayuda a conocer 
las necesidades a nivel de primera línea de trabajo (15)” 
 
Sería interesante destacar la importancia que tiene tanto el hecho de trabajar en 
equipo, como lo importante que es la comunicación en el traspaso de pacientes. 
 
� Trabajo en equipo: 
 
La cultura organizativa debe hacer énfasis en el trabajo en equipo sustituyendo la 
relación jerárquica por la del liderazgo (16). 
 
� Comunicación en el traspaso de pacientes: 
 
Una comunicación eficaz en toda la organización es un elemento relevante para 
garantizar la seguridad en el quirófano (16). La comunicación en el momento del 
traspaso está relacionada con el proceso de pasar la información específica de un 
paciente de un prestador de atención a otro y de un equipo de prestadores al siguiente, o 
15 
 
de los prestadores de atención y su familia a efectos de asegurar la continuidad y la 
seguridad de la atención del paciente (17). La información que se comparte, por lo 
general, consisteen el estado actual del paciente, cambios recientes en su estado, 
tratamiento en curso y posibles cambios o complicaciones que pudieran ocurrir (18). 
 
En el quirófano se pueden realizar dos tipos de intervenciones: las urgentes y las 
programadas. Por ello nos podemos encontrar con distintos tipos de pacientes, desde 
pacientes que están directamente ingresados en el hospital, a pacientes atendidos por los 
Servicios de Urgencias y Emergencias Sanitarias, por ejemplo. Por ello consideramos 
que el quirófano es una de las unidades sanitarias en las que la comunicación para 
transmitir toda la información del paciente durante el traspaso de este, es muy 
importante. Y si se hace correctamente se evitarían muchos daños al paciente, como por 
ejemplo relacionado con las alergias, identificación de paciente, tipo de intervención, 
qué otras fracturas tiene el paciente que va a ser intervenido para ponerlo en la posición 
más adecuada, si ha tenido mucha pérdida de sangre, etc… información muy valiosa 
para poder asegurar al paciente una atención de alta calidad. 
Se podrían implantar una serie de estrategias para garantizar una comunicación 
adecuada y de buena calidad (19): 
• Asegurar que las organizaciones de atención sanitaria implementen un 
enfoque estandarizado para la comunicación entre el personal, no sólo 
en el momento del traspaso, sino también en los cambios de turno y entre 
distintas unidades de atención al paciente. Entre los elementos sugeridos 
para este enfoque se incluyen : 
o El uso de la técnica SBR (Situación, Antecedentes, Evaluación y 
Recomendación) (19, 20), una técnica que puede proporcionar un 
marco estándar para la comunicación en el momento de traspasos 
de atención de pacientes. 
o La asignación del tiempo suficiente para comunicar la 
información importante y para que el personal formule y 
responda preguntas sin interrupciones, siempre que sea posible. 
o El suministro de información referente al estado del paciente, sus 
medicamentos, sus planes de tratamiento, sus directivas 
anticipadas y cualquier cambio relevante en su estado. 
16 
 
o La limitación del intercambio de información a lo que es 
necesario para prestar una atención segura al paciente. 
• Incorporar capacitación sobre comunicación en el momento del 
traspaso en el plan de estudios y desarrollo profesional permanente para 
los profesionales de la atención sanitaria. 
• Fomentar la comunicación entre organizaciones que estén prestando 
atención al mismo paciente en forma paralela. 
 
Simplemente proporcionando oportunidades para que los prestadores de 
atención hagan preguntas y las resuelvan puede mejorar mucho la efectividad de las 
comunicaciones en el momento del traspaso (21). 
 
2.2.1.3 Prevención de la cirugía en el lugar erróneo 
 
Se trata de aquella cirugía realizada en el lugar anatómico incorrecto; un 
problema relevante en el ámbito de la seguridad de los pacientes, no solamente porque 
las consecuencias pueden ser graves, sino porque además tiene un gran impacto no sólo 
mediático, sino también legal. 
 Algunos factores de riesgo más importantes para que se produzca un error en el 
lugar de la cirugía, son: los casos de emergencia, la presencia de múltiples cirujanos 
para un caso, ciertas característica inusuales de los pacientes o del sitio de cirugía (como 
por ejemplo; la obesidad mórbida o deformidades físicas), falta de comunicación entre 
los profesionales… son algunos de ellos (22). 
 El objetivo que se debe seguir es: “Lugar correcto, procedimiento correcto y 
persona correcta.” 
Para poder conseguir este objetivo, la Joint Commission International, elabora 
un protocolo con una serie de recomendaciones (22, 23,24): 
• Verificación preoperatoria. Se debería verificar la persona, el procedimiento y 
el sitio quirúrgico (en el momento en que la cirugía es programada, al ingreso al 
servicio, si es posible con el paciente despierto y consciente, antes de que 
ingrese al quirófano). 
17 
 
• Marcar el sitio de la cirugía. Debe marcarse en o cerca del sitio de la incisión, 
la marca debe ser clara, con rotulados permanente (la persona que realizará el 
procedimiento es la que debería marcar el sitio de la cirugía). 
• Tiempo inmediato antes de comenzar el procedimiento “Cuenta atrás”. 
Identificación del paciente correcto, sitio y lado correcto, acuerdo con el 
procedimiento que será realizado, posición correcta del paciente, disponibilidad 
de los implantes correctos y de algún equipo o requerimiento especial. 
• Procedimientos realizados fuera del quirófano. La marca debe hacerse para 
cualquier procedimiento, el protocolo de verificación, de marca y la “cuenta 
atrás” deberían conocerse y estar disponibles tanto en quirófano como en 
cualquier otra unidad donde se realicen procedimientos invasivos. 
 
2.2.1.4 Vigilancia y control ante las infecciones 
 
 Es conocido que existe una importante relación entre las infecciones y la 
Seguridad del Paciente, tal es así, que las infecciones adquiridas en centros sanitarios 
son una de las causas principales de morbilidad y mortalidad de los pacientes (25, 26). 
 El 85% de las infecciones son las relacionadas con el sitio quirúrgico, con el 
flujo sanguíneo, del tracto urinario o neumonía (25). Estas infecciones son el origen de 
complicaciones en el cuidado del paciente, así como una prolongación de la 
hospitalización (25, 27). 
 Las infecciones postoperatorias figuran entre los tres tipos de infecciones 
asociadas a la asistencia sanitaria más caras, después de la neumonía y las infecciones 
del flujo sanguíneo (25). 
 A continuación, vamos a enumerar una serie de recomendaciones referidas al 
Bloque Quirúrgico en la fase preoperatoria y durante la cirugía (25). 
� Prevención de la Infección de la Herida Quirúrgica: Intervenciones Seguras 
en Cirugía. 
Prevención preoperatoria (8): 
• Ducha preoperatoria: el paciente tendrá que realizarla, al menos la noche 
anterior a la intervención. 
18 
 
• Rasurado del vello en la zona del cuerpo donde tendrá lugar la intervención: se 
propone que se realice el mismo día de la intervención y con maquinilla eléctrica 
(con cabezales de un solo uso). 
• El paciente tiene que llegar a quirófano en ayunas desde la noche anterior a la 
intervención, fon retirada de prótesis, joyas y esmalte de uñas. 
• Ropa de quirófano para el paciente: debe llevar ropa adecuada (pijama o 
camisón) y limpia. 
• Ropa para el personal de quirófano: pijama de quirófano, gorro, mascarilla 
(cubriendo nariz y boca), zuecos (uso exclusivo en quirófano) o calzas 
protectoras para los zapatos y guantes estériles impermeable. 
• El personal que lleva ropa no estéril, utilizará guantes no estériles, y debe 
minimizar las entradas y salidas del área quirúrgica. 
• Uso de profilaxis antibiótica: inhibe el crecimiento de las bacterias 
contaminantes y reduce el riesgo de infección de la herida quirúrgica. 
• El lavado de manos es el modo más eficaz para reducir las infecciones, 
eliminando la flora transitoria y disminuyendo la habitual. 
• Recordar el lema de la OMS “Salva vidas: lávate las manos”, que nos viene a 
recordar cada cinco de mayo, la importancia de los “cinco momentos” de la 
higiene de manos y concienciar a todos los profesionales sobre la necesidad de 
realizar esta buena práctica higiénica y básica en todos los centros sanitarios (28): 
 
o Antes del contacto con el paciente 
o Antes de una tarea aséptica. 
o Después de una exposición a fluidos corporales. 
o Después del contacto con el paciente. 
o Después del contacto con el entorno del paciente. 
 
 
 
 
 
19 
 
Prevención durante la cirugía (8): 
• Lavado quirúrgico de manos. 
• Utilizar campos quirúrgicos autoadhesivos. 
• Ropa de quirófano y guantes de un solo uso. 
• Mantenimiento de la homeostasis y perfusión: durante la cirugía y especialmente 
con la anestesia general, hay que procurarmantener las condiciones óptimas de 
oxigenación, perfusión tisular y temperatura corporal de los tejidos para 
favorecer su cicatrización posterior. 
• Realizar irrigaciones de la herida y lavado intravacavitario. 
• Apósito de la herida: cubrir la herida quirúrgica al final de la intervención con el 
apósito o vendaje apropiado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 
 
3. JUSTIFICACIÓN 
Tras la consulta de literatura específica sobre temas de seguridad, se ha 
comprobado que hay una alta tasa de morbilidad y algunos casos de mortalidad en 
pacientes que son sometidos a alguna intervención quirúrgica, debido a eventos 
adversos que se producen durante la atención sanitaria. 
Hasta un 16% de los procedimientos quirúrgicos deriva en una complicación 
relacionada con la morbilidad de los pacientes o de eventos adversos, con consecuencias 
graves en cerca del 1%. En este sentido, una revisión sistemática sobre la incidencia de 
eventos adversos relacionados con la atención hospitalaria mostró que cerca del 40% de 
eventos adversos recogidos en los diferentes estudios estaban directamente 
relacionados con procedimientos quirúrgicos. Estos datos mostrarían que cada año hasta 
siete millones de pacientes sufriría una complicación grave durante o inmediatamente 
después de la cirugía, y un millón moriría (8). 
Aunque el propósito de la cirugía es salvar vidas, la falta de seguridad de la 
atención quirúrgica puede provocar daños considerables, lo cual tiene repercusiones 
importantes en la salud pública (10): 
 
- Hasta un 25% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados sufren 
complicaciones postoperatorias. 
- La tasa bruta de mortalidad registrada tras la cirugía mayor es del 0.5-
5%. 
- En los países industrializados, casi la mitad de los eventos adversos en 
pacientes hospitalizados están relacionados con la atención quirúrgica. 
- El daño ocasionado por la cirugía se considera evitable al menos en la 
mitad de los casos. 
- Los principios reconocidos de seguridad de la cirugía se aplican de forma 
irregular, incluso en los entornos más avanzados. 
 
En países industrializados se han registrado complicaciones importantes en el 3-
16% de los procedimientos quirúrgicos que requieren ingreso, con tasas de mortalidad o 
discapacidad permanente del 0.4-0.8% aproximadamente. Los estudios realizados en 
21 
 
países en desarrollo señalan una mortalidad del 5-10% en operaciones de cirugía mayor 
(10). 
Debido a estas cifras, que resultan bastante alarmantes, consideramos que es un 
tema bastante interesante para tratar; puesto que muchas de estas complicaciones graves 
que sufren los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica son evitables. Por esta 
razón a lo largo del trabajo se van a ir mencionando algunos de los eventos adversos 
más comunes dentro de un quirófano y algunas medidas como el Listado de 
Verificación de Seguridad Quirúrgica, que si las llevamos a cabo se evitarían muchos de 
estos, así como también se comentarán algunas recomendaciones, para que poco a poco 
estas cifras vayan disminuyendo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
4. ALCANCE Y OBJETIVOS 
El objetivo de la bibliografía consultada es claro: garantizar la seguridad del 
paciente en el área quirúrgica. Para ello se recogen una serie de recomendaciones 
basadas en la evidencia científica para fomentar el uso de intervenciones y estrategias 
con el objetivo de reducir las complicaciones en cirugía. Se ofrecen unas 
recomendaciones que permiten mejorar o prevenir los eventos adversos en la cirugía y 
mejorar la cultura de la seguridad quirúrgica, que comprende aspectos principalmente 
dirigidos a la prevención de complicaciones. De este modo se aborda la prevención de 
la infección de la herida quirúrgica, el uso de la profilaxis antibiótica, aspectos 
relacionados con la anestesia y la implantación del Listado de Verificación de 
Seguridad Quirúrgica, entre otras medidas. Se considera como población diana a 
cualquier persona que vaya a ser sometida a una intervención quirúrgica, y el público 
objetivo al que se dirige es a todo el equipo multidisciplinar que está implicado en el 
proceso del cuidado quirúrgico de los pacientes sometidos a cualquier cirugía. 
4.1 OBJETIVOS 
Por consiguiente, los objetivos que se quieren alcanzar con esta evaluación y 
actualización de protocolos, procesos, guías clínicas; son: 
• Valorar la calidad de la “GPC para la Seguridad del Paciente Quirúrgico” del 
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; a través del instrumento 
AGREE II. 
• Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica (LVSQ) “Checklist”: 
o Definir en qué consiste el Listado de Verificación de Seguridad 
Quirúrgica. 
o Características 
o Objetivos esenciales de actuación según OMS. 
• Valorar la calidad del protocolo del LVSQ del Hospital Regional Universitario 
Carlos haya. 
• Evaluar la implantación del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica 
(Checklist) en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya, 
 
23 
 
5. METODOLOGÍA 
Para la elaboración de este trabajo hemos establecido cuál era el objetivo y ahora 
nos planteamos una serie de preguntas: ¿Qué recomendaciones hay acerca de la 
Seguridad del Paciente quirúrgico? Y en concreto nos queríamos centrar en un aspecto 
que ha sido recientemente implantado; el Listado de Verificación de Seguridad 
Quirúrgica; ¿es llevado a cabo este Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica 
en los quirófanos? 
En respuesta a estas cuestiones encontramos bibliografía muy útil; como por 
ejemplo ha sido de gran ayuda la “Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del 
Paciente Quirúrgico” (8) (Anexo 1). En la búsqueda de evidencia acorde con la 
Seguridad del Paciente, encontramos esta guía del Ministerio de Sanidad en GUÍA 
SALUD. La búsqueda se realizó de la siguiente forma: a través de la página web 
explora evidencia, seleccionamos Guías de Práctica Clínica y ya pudimos acceder 
directamente a GUIA SALUD. Desde la web de GUIA SALUD buscamos en 
“Catálogos de Guías de Práctica Clínica”. Las palabras que usamos para buscar GPCs, 
fueron “seguridad del paciente quirúrgico”; y obtuvimos dos resultados: “Guía Clínica 
GETECCU del Tratamiento de la Colitis Ulcerosa elaborada con la metodología 
GRADE” y “Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico”. Una 
vez que seleccionamos GPC para la Seguridad del Paciente Quirúrgico, pudimos ver un 
cuadro resumen acerca de la misma y desde ahí accedimos a la versión completa en 
español en formato PDF. 
Esta Guía recoge recomendaciones basadas en los resultados de la literatura 
científica para fomentar el uso de intervenciones y estrategias con el objetivo de reducir 
las complicaciones en cirugía. Por ello vamos a valorar la calidad de esta GPC para 
la Seguridad del Paciente Quirúrgico del Ministerio de Sanidad, Política Social e 
Igualdad. Nos va a servir para saber utilizar esta herramienta de trabajo en futuras 
ocasiones; aún pensando que siendo del Ministerio va a estar correcta. Y nos hemos 
decidido a comentarla ya que hay algunos aspectos de dicha guía que podían ser 
mejorables. 
Para centrar más esta evaluación y actualización sobre la seguridad quirúrgica; 
sobre todo relacionado con la implantación del Listado de Verificación de Seguridad 
24 
 
Quirúrgica ; quería estudiar la situación actual del Hospital Regional Universitario 
Carlos Haya, para ello nos resultó muy útil poder disponer del protocolo de Carlos 
Haya acerca del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica (29) (Anexo 2). Se 
valorará la calidad de dicho protocolo. 
5.1 EVALUACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA 
PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO 
 
La incertidumbre preside la práctica clínica de los profesionales sanitarios. La 
toma de decisiones es una de las principales fuentes de variabilidad en la prestación 
de los cuidados (30).Las Guías de Práctica Clínica son directrices elaboradas sistemáticamente para 
ayudar a los clínicos y a los usuarios en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria 
más apropiada en situaciones específicas (31, 32). Un elemento clave de las GPC es que 
incorpora recomendaciones basadas en la evidencia, lo que significa que proceden de 
revisiones sistemáticas o, de paneles de expertos y técnicas de consenso (30). Es decir, 
las Guías de Práctica Clínica son recomendaciones desarrolladas de forma sistemática 
para ayudar al profesional sanitario y al paciente a tomar las decisiones adecuadas en 
circunstancias clínicas específicas (33, 34). Su objetivo es elaborar recomendaciones 
explícitas con la intención definida de influir en la práctica de los clínicos (33, 35). 
 
El Instrumento AGREE evalúa tanto la calidad de la información aportada en 
el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones. Ofrece una 
valoración de la validez de una guía, es decir, la probabilidad de que la guía logre los 
resultados esperados. No valora el impacto de una guía sobre los resultados en los 
pacientes (33). 
El AGREE consiste en 23 ítems claves organizados en seis áreas, seguidos de 
dos ítems de puntuación global (“Evaluación global”) (36): 
• Dominio 1. Alcance y Objetivo (ítem 1 - 3): alude al propósito general de 
la guía, a los aspectos de salud específicos y a la población diana. 
25 
 
• Dominio 2. Participación de los implicados (ítems 4 - 6): se refiere al 
grado en el que la guía ha sido elaborada por los implicados o interesados 
y representa los puntos de vista de los usuarios a los que está destinada. 
• Dominio 3. Rigor en la elaboración (ítems 7 - 14): hace referencia al 
proceso utilizado para reunir y sintetizar la evidencia, los métodos para 
formular las recomendaciones y para actualizarlas 
• Dominio 4. Claridad y presentación (ítems 15 - 17): tiene que ver con el 
lenguaje, la estructura y el formato de la guía. 
• Dominio 5. Aplicabilidad (ítems 18 - 21): hace referencia a las posibles 
barreras y factores facilitadores para su implantación, las estrategias para 
mejorar su adopción y las implicaciones de la aplicación de la guía en los 
recursos. 
• Dominio 6. Independencia editorial (ítems 22 - 23): tiene que ver con 
que la formulación de las recomendaciones no esté sesgada por 
conflictos de intereses 
 
La Evaluación global incluye una puntuación de la calidad general de la guía y 
sobre si la guía debe ser recomendada para su utilización en la práctica. 
 
Cada uno de los ítems del AGREE II y los dos ítems de la evaluación global 
están graduados mediante una escala de 7 puntos (desde el 1 “Muy en desacuerdo” 
hasta el 7 “Muy de acuerdo”) 
 
Por ello, para poder determinar la calidad y la transparencia de la Guía de 
Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico, se ha utilizado este 
instrumento, el AGREE II: 
 
 
 
 
 
26 
 
Dominio 1. Alcance y Objetivos. 
 
 
Comentarios: El objetivo de la guía está descrito de forma clara, y se encuentra 
fácilmente. Se recoge en el apartado Alcance y Objetivos de dicha guía. El propósito del 
objetivo consiste en ofrecer unas recomendaciones que permitan mejorar o prevenir los 
eventos adversos en la cirugía y mejorar la cultura de la seguridad quirúrgica, 
abordando aspectos muy comunes en el proceso perioperatorio, y principalmente 
dirigidos a la prevención de complicaciones, como la prevención de la herida 
quirúrgica, el uso de la profilaxis antibiótica, el mantenimiento de la normotermia, 
etc…(8) 
 
 
 
Comentarios: Las preguntas a las que la Guía quiere responder están claramente 
descritas y se pueden encontrar fácilmente en las primeras hojas. Tanto las preguntas 
que se plantean como las respuestas son fáciles de encontrar es una situación de 
urgencia. Y por último decir que con estas preguntas se tratan los aspectos más 
relevantes de un quirófano, como son: la prevención de la infección de la herida 
quirúrgica, el uso de la profilaxis antibiótica, prevención de eventos cardiovasculares, 
prevención del tromboembolismo venoso, prevención de problemas derivados de las 
transfusiones sanguíneas, el mantenimiento de la normotermia y aspectos derivados de 
la anestesia (8). 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
1. El(los) objetivo(s) general(es) d la guía está(n) específicamente descrito(s). 
2. El(los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente 
descrito(s) 
27 
 
 
 
 
Comentarios: Totalmente de acuerdo con este punto. Tanto la población diana, como el 
público objetivo están claramente descritos en la Guía en Alcance y Objetivos: la 
población diana comprende cualquier persona adulta que vaya a ser sometida a una 
intervención quirúrgica, excluyendo procesos quirúrgicos de urgencias. El público 
objetivo al que se dirige es todo aquel profesional sanitario que desarrolla su actividad 
en un quirófano, principalmente cirujanos, anestesiólogos y personal de enfermería. 
Dominio 2. Participación de los implicados 
 
 
 
Comentarios: En el apartado grupo de trabajo de la GPC para la Seguridad del Paciente 
Quirúrgico, podemos encontrar que este grupo de trabajo está muy bien definido e 
incluyen a profesionales de todas las disciplinas implicadas en el área quirúrgica: 
médicos especialista en Anestesiología y Reanimación, médico especialista en 
Farmacología Clínica, médicos especialistas en Cirugía (Torácica, Cirugía General y 
Aparato Digestivo, Maxilofacial…), enfermeras de diferentes unidades, profesionales 
del área de Cuidados Críticos, la directora de Proyectos de Investigación en Seguridad 
del Paciente…. entre otros. En todos ellos queda muy bien descrito el nombre, la 
disciplina o especialidad, institución, localización geográfica. Y también colabora en el 
grupo de trabajo un experto en el Área de Documentación. 
 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está 
específicamente descrita. 
4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales 
relevantes 
28 
 
 
 
 
Comentarios: En la metodología “Constitución del grupo elaborador de la guía”, queda 
reflejado que esta Guía de Práctica Clínica no ha contado con usuarios o pacientes en su 
Grupo de Trabajo. 
 
 
Comentarios: En Alcance y Objetivos, podemos ver claramente cuál es la población 
diana de esta Guía (cualquier persona adulta que vaya a ser sometida a una intervención 
quirúrgica, excluyendo procesos quirúrgicos de urgencias), y el público objetivo al que 
se dirige (todo profesional sanitario que desarrolla su actividad en un quirófano, 
principalmente cirujanos, anestesiólogos y personal de enfermería). Y esta Guía le sirve 
a su audiencia para realizar intervenciones que reduzcan, en todo el proceso 
perioperatorio, la morbi-moratlidad asociada a muchos procedimientos quirúrgicos o 
estrategias dirigidas a mejorar la seguridad quirúrgica y reducir los eventos adversos 
evitables. 
Dominio 3. Rigor en la elaboración 
 
 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana 
(pacientes, público, etc.) 
6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos 
7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia. 
29 
 
Comentarios: En la Metodología en “Búsqueda bibliográfica” se nombran las bases de 
datos electrónicas y las fuentes de evidencia donde se realizaron las búsquedas (NHS, 
NICE, MEDILINE, COCHRANE, DARE…); los tiempos de búsqueda no queda muyclaro sólo aparece que se ha llevado a cabo una búsqueda hasta diciembre de 2008, pero 
no desde cuándo y los términos de búsqueda utilizados no aparecen descritos. 
 
 
 Comentarios: El contenido de este ítem se puede encontrar claramente en los apartados 
de “Alcance y Objetivos” y en “Metodología” de la Guía. Las características de la 
población diana quedan bien definidas, así como el diseño del estudio, con respecto al 
idioma también queda reflejado en la guía que no se ha establecido ningún límite 
lingüístico, así como los criterios de exclusión (en la población diana se excluía a 
aquellas personas que requerían procesos quirúrgicos de urgencias). 
 
 
Comentarios: El contenido de este ítem en la Guía ha resultado muy fácil de encontrar 
en la Metodología. Se puede ver cómo han utilizado el instrumento GRADE para 
clasificar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones. El 
sistema GRADE propone un sistema sencillo para graduar la fuerza de las 
recomendaciones, en fuertes o débiles. Para ello tuvieron en cuenta los siguientes 
factores (Anexo 3): balance beneficio-riesgo, calidad de la evidencia científica, valores 
y preferencias, y costes. Por otro lado la Guía contempla un tipo de recomendaciones 
para aquellos casos en los que, a pesar de no disponer de pruebas científicas 
concluyentes, se considera una actuación de buena práctica su puesta en práctica. 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad 
9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descrita 
30 
 
 
 
Comentarios: En el apartado de Metodología de la Guía, se puede encontrar fácilmente 
todo el proceso de elaboración de las recomendaciones. En el Anexo 3 se puede ver la 
clasificación de la calidad de la evidencia en el sistema GRADE. 
 
 
Comentarios: En el proceso de graduación de la fortaleza de las recomendaciones se 
tuvieron en cuenta diferentes aspectos como, balance beneficio – riesgo, calidad de la 
evidencia científica, etc… pero no se aprecia nada con respecto a los efectos 
secundarios. 
 
 
Comentarios: En todas las recomendaciones que se establecen en esta Guía de Práctica 
Clínica hacen referencia a las revisiones sistemáticas en las que se han basado, los ECA, 
etc… aportando referencias bibliográficas de la misma y cifras. El contenido de este 
ítem es fácil de encontrar en la Guía. 
 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los 
efectos secundarios y los riesgos. 
10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente 
descritos. 
12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias. 
13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación. 
31 
 
Comentarios: En el apartado de “Autorías y Colaboraciones” de la Guía, en “Revisión 
externa” y en “Colaboración experta”, se puede encontrar fácilmente aquellos 
profesionales que han colaborado en la revisión de esta Guía de Práctica Clínica. 
Aunque algunos aspectos; como el propósito e intención de la revisión externa, los 
métodos usados para realizar la revisión externa, la descripción de cómo la información 
recogida fue utilizada para ayudar en el proceso de elaboración de la Guía y/o 
formulación de las recomendaciones… no quedan reflejados en la Guía. 
 
 
Comentarios: El contenido de este ítem se encuentra de forma clara en el apartado de 
Metodología en “Actualización”, y ahí se puede apreciar que como la literatura 
científica disponible recomienda actualizar las recomendaciones de una GPC cada tres 
años (Shekelle 2001, Grupo de trabajo sobre actualización de GPC 2008), se toma este 
período de tiempo como referencia para esta Guía. 
Dominio 4. Claridad de presentación 
 
 
Comentarios: Este ítem se puede encontrar fácilmente a medida que se va 
describiendo cada una de las recomendaciones. En las recomendaciones no hay lugar 
para la incertidumbre, queda claro hacia quién va dirigida, etc. 
 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
14. Se incluye un procedimiento para actualizar la Guía. 
15. Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas. 
16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición de salud se 
presentan claramente 
32 
 
Comentarios: En el apartado “Intervenciones Seguras en Cirugía” de la Guía se 
encuentran desarrolladas las respuestas a las preguntas planteadas al principio de la 
Guía. Y en el caso de que haya varias opciones quedan reflejadas de forma clara; por 
ejemplo: el rasurado del vello con cuchilla, maquinilla y crema depilatoria; se describen 
todos los resultados posibles de las tres opciones, no se centran en una sólo, y si de 
algún aspecto no encuentran estudios lo dejan reflejado también en la Guía. 
 
 
Comentarios: Se puede encontrar sin dificultad en la Guía; en las primeras páginas de la 
Guía con todas las recomendaciones de la GPC relacionadas con intervenciones seguras 
en cirugía. Y a medida que se van desarrollando a lo largo de la Guía cada una de las 
preguntas planteadas al principio, las recomendaciones específicas de cada sección 
quedan agrupadas. También ponemos ver una descripción de las recomendaciones en un 
cuadro resumen. 
Dominio 5. Aplicabilidad 
 
 
Comentarios: El contenido de este ítem lo podemos encontrar de forma fácil en el 
apartado “Difusión e Implantación”, en donde se establecen una serie de medidas para 
implantar esta GPC: presentación oficial de la Guía, envío de ejemplares a 
profesionales, publicación en revistas médicas, etc… Pero no hay nada referente a las 
barreras que pueda suponer su implantación. 
 
 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables. 
18. La guía describe facilitadores y barreras para su aplicación. 
33 
 
 
 
Comentarios: En “Difusión e Implantación” de la Guía, se describen una serie de 
herramientas que favorecen su aplicación a la práctica, como por ejemplo: hay dos 
versiones, una completa y otra resumida. Todas las versiones están disponibles en 
formato HTLM y en formato PDF en la página web de la GuíaSalud (www.guisalud.es). 
La versión resumida se publica en papel y contiene el CDROM con la versión 
completa(8). 
 
 
 
Comentarios: En esta Guía no se recoge el contenido de este ítem. No hay información 
sobre los costes. 
 
 
 
Comentarios: No hay un apartado específico en la Guía que trate el contenido de este 
ítem, pero si se establecen criterios en las recomendaciones al comienzo de la Guía. 
 
 
 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones 
pueden ser llevadas a la práctica 
20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las 
recomendaciones sobre los recursos. 
21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoría 
34 
 
Dominio 6. Independencia editorial 
 
 
 
Comentarios: El contenido de este ítem queda reflejado en “Autoría y colaboraciones” y 
en “Declaración de intereses”. En ambos aparecen el nombre de la fuente de 
financiación y queda reflejado que no ha habido conflictos de intereses. 
 
 
 
Comentarios:En el apartado “Declaración de intereses” de la Guía queda reflejado este 
ítem. Y en él se afirma que todos los autores firmantes, miembros del Grupo de trabajo 
de la GPC para la Seguridad del Paciente Quirúrgico, han declarado ausencia de 
conflictos de interés. 
 
 
 
 
 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
1 
Muy en 
desacuerdo 
2 3 4 5 6 7 
Muy de 
acuerdo 
22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la 
guía. 
23. Se han registrado y abordado los conflictos de intereses de los miembros del grupo 
elaborador de la guía. 
35 
 
Evaluación Global de la Guía. 
 
1. Puntúe la calidad global de la Guía. 
 
2. ¿Recomendaría esta guía para su uso? 
Sí, con modificaciones. 
Con respecto al ítem 5 (Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la 
población diana (pacientes, público, etc.)) para próximas guías se debería tener en 
cuenta el punto de vista de la población diana, basándose en la experiencia de la misma, 
etc. 
Con respecto al ítem 7 (Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la 
evidencia), hubiese sido conveniente explicar un poco más detallado todo el proceso de 
la búsqueda de la mejor evidencia, por ejemplo haciendo referencias a los términos de 
búsqueda utilizados que no aparecían descritos en la Guía. 
En cuanto al ítem 13 (La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su 
publicación), es cierto que quedan reflejados en “Autorías y Colaboraciones” todos los 
profesionales que han colaborado en la revisión de esta GPC, pero hubiese sido 
conveniente especificar algo más al respecto, por ejemplo comentar el propósito e 
intención que se quiere con esta revisión externa, qué métodos han usado para hacer 
esta revisión, etc. 
El ítem 18 (La guía describe facilitadores y barreras para su aplicación), lo explicaría un 
poco mejor en la Guía, desde mi punto de vista se deberían mencionar algunas 
complicaciones que se pueden encontrar a la hora de aplicar esta GPC. 
Y por último con respecto al ítem 20 (se han considerado las posibles implicaciones de 
la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos), se ha echado en falta 
información acerca de los costes que se consideraron. 
1 
La calidad más 
baja posible 
2 3 4 5 6 7 
La calidad 
más alta 
posible 
36 
 
6. LISTADO DE VERIFICACIÓN DE 
SEGURIDAD QUIRÚRGICA 
 
6.1 Definición: 
 
 El Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica (LVSQ) es una herramienta 
a disposición de los profesionales sanitarios para mejorar la seguridad en las 
intervenciones quirúrgicas y reducir los eventos adversos evitables. Su uso reduce de 
forma muy significativa tanto la mortalidad, como las complicaciones mayores 
asociadas a la cirugía (29). 
 
6.2 Características (10): 
 
� ¿Por qué usarlo? Fundamentalmente por varias cuestiones: éticas, 
profesionales, económicas, sociales, jurídicas y personales. 
� Basado en tres principios fundamentales: Simplicidad y amplitud en su 
aplicación y medición del impacto, una vez aplicado. 
� ¿Qué cuestiones aborda el LVSQ? 
- Paciente, intervención y localización correctos. 
- Confirmar la patología y el procedimiento correctos. 
- Anestesia segura. 
- Minimizar el riesgo de infección, asegurando que se dispone 
técnicamente de lo adecuado y necesario para la cirugía. 
- Trabajo en equipo (cirujano, anestesia y enfermería). 
- Confirmar que no hay problemas al finalizar la intervención. 
- Concretar estrategias a la salida. 
� Ventajas del uso del LVSQ: 
- Adaptable a las necesidades y entorno local. 
- Basado en la evidencia. 
- Evaluado en diferentes centros de todo el mundo. 
- Promueve las prácticas seguras establecidas. 
- Mínimos recursos para implantar rápidamente esta práctica segura. 
37 
 
� Actuaciones de la OMS: 
- Prevención de infecciones en la herida quirúrgica. 
- Seguridad de la anestesia. 
- Seguridad de los equipos quirúrgicos. 
- Medición de los servicios quirúrgicos. 
 
6.3 Estructura del LVSQ (29)(Anexo 4): 
 
Antes de la inducción de la anestesia. Entrada: 
 
- Paciente correcto (Pulsera identificativa, confirmación verbal con el paciente, 
fecha de nacimiento, correlación con datos administrativos). 
- Verificación de consentimientos informados y alergias. 
- Cirugía y sitio quirúrgico correctos. 
- Administración de profilaxis antibiótica en los últimos 60 minutos. 
- Riesgo de hemorragia >500ml (7ml/kg en niños). (Pulsera identificativa del 
paciente de pruebas cruzadas con nombre y apellidos y código de barras). 
- Vía aérea difícil/riesgo de aspiración. (Pulsioxímetro correcto, verificación 
respirador y dispositivos para vía aérea difícil). 
 
Antes de la incisión. Pausa quirúrgica: 
 
- Confirmar que todos los miembros del equipo se hayan presentado por su 
nombre y función. 
- Cirujano, anestesista y enfermero confirman verbalmente: identidad del 
paciente, sitio quirúrgico y el procedimiento. 
- Previsión de eventos críticos: 
o El cirujano revisa los pasos críticos o imprevistos, la duración de la 
operación y la pérdida de sangre prevista. 
o El equipo de anestesia revisa: si el paciente presenta algún problema 
específico. 
o El equipo de enfermería revisa: si se ha confirmado la esterilidad 
(con resultados de los indicadores) y si existen dudas o problemas 
relacionados con el instrumental y los equipos. 
38 
 
- Si se visualizan imágenes diagnósticas esenciales. 
 
Antes que el paciente salga del quirófano. Salida: 
 
El enfermero confirma verbalmente con el equipo: 
 
- Nombre del procedimiento realizado. 
- Que el recuento de instrumental, gasas, compresas y agujas es correcto. 
- Etiquetado correcto y envío demuestras a anatomía patológica. 
- Si hay problemas que resolver relacionados con el instrumental y los equipos. 
- Si el paciente necesita profilaxis tromboembólica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
39 
 
7. RESULTADOS 
7.1 RESULTADOS DE LA IMPLANTACIÓN DEL LVSQ EN LOS 
QUIRÓFANOS DE ESPECIALIDADES DEL HRU CARLOS HAYA 
(EXCEPTO PEDIATRÍA) 
 
Como ya hemos mencionado, nos vamos a centrar en el Listado de Verificación 
de Seguridad Quirúrgica, una herramienta recientemente implantada en muchos 
hospitales, como por ejemplo en el Hospital Carlos Haya. 
Una vez se ha revisado el protocolo de Carlos Haya (29) acerca del uso del 
Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica, se ha comprobado la calidad del 
mismo. 
Los protocolos o guías de práctica clínica son un conjunto de recomendaciones o 
normas desarrollas de forma sistemática que tiene la finalidad de facilitar la toma de 
decisiones adecuadas en una situación clínica específica (37, 38, 39). Estas herramientas 
han suscitado un interés creciente tanto en la práctica de la enfermería en particular 
como en el contexto sanitario en general, debido a que han sido presentadas como uno 
de los paradigmas del diseño de la calidad. Se ha destacado a este respecto que son muy 
útiles para prevenir la atención inadecuada, reducir la variabilidad de la práctica clínica 
e incrementar la eficacia de la atención sanitaria. Por ello, la elaboración de protocolos 
ha sido una de las actividades más potenciadas dentro de los programas de gestión de la 
calidad asistencial (40). 
Sin embargo, a pesar de la enorme difusión de las guías de la práctica clínica, la 
evaluación de sus aspectos estructurales, de contenido o de los resultados obtenidos tras 
su aplicación constituye más una excepción que una actividad de rutina (41). 
Por ello para determinar la calidad de este protocolo “Listado de Verificación 
de Seguridad Quirúrgica” , nos hemos basado en los criterios descritos en un artículo 
del año 2002 bajo el título “¿Los protocolos de enfermería siguen los requisitos de 
calidad estructural?” de la revista Enfermería Clínica (40). 
Con respecto a los criterios para evaluar la calidad de los protocolos deenfermería, en dicho artículo se han utilizado los 11 criterios de calidad propuestos por 
40 
 
el proyecto de “Evaluación y mejora de los protocolos de atención primaria de la región 
de Murcia” (40, 42). La fiabilidad de estos criterios se comprobó posteriormente en una 
submuestra aleatoria de 30 protocolos evaluados por dos observadores independientes y 
se descartaron dos de los criterios iniciales (C10 y C11) porque obtuvieron un bajo nivel 
de concordancia (índice kappa < 0.4). En consecuencia, para evaluar la calidad 
estructural de los protocolos de enfermería se aplicaron los nueve criterios restantes (C1 
a C9) (40) (Tabla 1). 
Tabla 1. Criterios de evaluación de la calidad estructural de los protocolos 
C1. Cumple con todas las características de la definición aceptada de protocolo (a) 
C2. Consta de un mecanismo para el registro de datos 
C3. Está previsto de forma explícita algún mecanismo de evaluación del protocolo 
C4. Contiene al menos un algoritmo 
C5. Se acompaña de una hoja de anamnesis o de exploración específica del problema de 
salud que se protocoliza 
C6. Tiene una extensión máxima de 20 hojas. 
C7. Contiene un índice con el número de página de cada uno de los apartados 
C8. No presenta defectos relacionados con la legibilidad y buena calidad de la copias. 
C9. Incluye bibliografía relacionada con el tema. 
C10. Se adapta a un modelo estándar para la elaboración que se corresponde con las 
diferentes etapas del “proceso de atención de enfermería” (b) 
C11. Sigue un secuencia lógica de desarrollo en el tiempo, similar a la del proceso de 
atención de enfermería. (b) 
 
a: se ha empleado la siguiente definición: “ Es una construcción ordenada sobre un tema específico que 
permite definir una pauta de actuación unificada, consensuada entre los profesionales que van a 
utilizarlas, eficiente y sencilla metodológicamente y que crea un formato de registro de datos que permite 
evaluar su aplicación y sus resultados, con el objetivo de mejorar la calidad de la asistencia”(43) 
b: Tras en análisis de la fiabilidad, este criterio se descartó de la evaluación definitiva porque el índice 
kappa reflejaba un nivel de concordancia no posible (< 0,4). 
 
 
41 
 
Se comprobó el cumplimiento de cada uno de los 9 criterios de calidad 
anteriormente mencionados (sí/no): 
 
 
 
 
 
 
 
 
En general, se puede afirmar que el protocolo que se tratará en este trabajo es de 
buena calidad, basándonos en los nueve criterios antes mencionados. 
En cuanto a la valoración de los resultados de implantación del Listado de 
Verificación de Seguridad Quirúrgica en los quirófanos de Cirugía Plástica en 
relación con el resto de las Unidades que forman el bloque quirúrgico del HRU 
Carlos Haya (exceptuando las especialidades de pediatría), nos vamos a centrar sobre 
todo en los quirófanos de Cirugía Plástica, debido a que hace un año aproximadamente 
roté por dicha unidad, y me ha resultado más fácil obtener los resultados acerca del 
cumplimiento del LVSQ en dicho quirófano, ya que conocía a personal de enfermería 
de allí, que podría facilitarme el acceso a esta información. 
 
En Carlos Haya la coordinación de la Verificación Quirúrgica está dentro de las 
competencias del colectivo enfermero y su evaluación es llevada a cabo por la Unidad 
de Calidad y Seguridad del Paciente. 
 
Los datos obtenidos son del año 2011 a los seis meses de comenzar la 
implantación del LVSQ en Carlos Haya, pero al ser relativamente cercano a la 
actualidad permite hacernos una idea acerca del grado de cumplimiento del LVSQ en 
C1. Sí. 
C2. Sí. 
C3. Sí. 
C4. No. 
C5. Sí. 
C6. No. 
C7. Sí. 
C8. No. 
C9. Sí. 
42 
 
los quirófanos de Carlos Haya, en concreto de Cirugía Plástica, como ya hemos 
mencionado anteriormente. 
 
 En cuanto a la metodología para la obtención de estos datos sobre el 
cumplimiento del LVSQ: la fuente de información utilizada fue el sistema informático 
AQua, que aglutina toda la información acerca de la actividad quirúrgica del complejo 
hospitalario y los datos fueron aportados por la Unidad de Calidad y Seguridad del 
Paciente. 
 
Resultados obtenidos: 
 
 
 
Los resultados obtenidos en la UGC de Cirugía Plástica corresponden a la 
segunda columna de la izquierda (celeste claro), con un nivel de cumplimiento del 
85,38%. 
 
La UCG de Cirugía Plástica ha conseguido unos resultados de aplicación del 
LVSQ por encima de la media del centro. 
 
43 
 
8. DISCUSIÓN FINAL 
Tenemos que crear entre todos un sistema sanitario seguro que sea resistente a los 
errores, promoviendo entre los profesionales una cultura de seguridad que nos ayude a 
adoptar una actitud proactiva en la prevención y reducción de los errores de medicación. 
Por ello sería importante plantear el cambio de cultura de seguridad por parte 
de los profesionales sanitarios que desempeñan su labor diaria, como pilar importante 
en todo este asunto. Sin olvidar la implicación y compromiso de las instituciones para 
hacer frente a la formación y entrenamiento de los profesionales, haciendo hincapié en 
la importancia del trabajo en equipo y comunicación fluida que finalmente 
desembocará en la concienciación para realizar una cirugía segura. 
 No olvidemos, el tema de la notificación de incidentes, que también es muy 
interesante y necesario, para ir estudiando propuestas de mejora, ante cualquier evento 
adverso que se produzca. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
44 
 
9. CONCLUSIONES 
La seguridad de los pacientes y en concreto, la seguridad en el bloque quirúrgico 
es de vital importancia y muy necesaria en los centros sanitarios. 
A lo largo de este trabajo hemos podido ver cómo cualquier etapa de la atención 
sanitaria presenta cierto grado de inseguridad hacia el paciente, ya sea por efectos 
secundarios de algún medicamento o interacciones entre ellos, fallos humanos, 
despistes, olvidos, errores en la identificación de pacientes, etc… En el caso del área 
quirúrgica, aspectos relacionados con la farmacovigilancia, con deficiencias en la 
comunicación entre el profesional y el paciente y entre los propios sanitarios, errores en 
el lugar de la cirugía, la infección de la herida quirúrgica, paciente incorrecto, etc… son 
algunos de los eventos adversos que nos podemos encontrar en un quirófano. 
 
Por ello los eventos adversos pueden deberse a problemas en las prácticas, los 
productos, los procedimientos o los sistemas (1). 
 
Una cosa está clara, somos humanos y como tales, fallamos, nos equivocamos, 
tenemos despistes…. Pero el gran error es no notificar esos eventos adversos para poder 
prevenirlos y de esta manera evitar muchos de esos fallos que se cometen: 
 
“Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de 
ellos, imperdonable” 
(L.Donaldson. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente). 
 
 Esa incompetencia en la notificación de eventos adversos, en gran medida se 
debe a que a los profesionales no se terminan de fiar que sea anónimo, de este modo se 
preocupan por la violación de la confidencialidad de los datos y temen la exigencia de 
responsabilidades profesionales (1). 
 
Por ello sería necesario tomar una serie de medidas para conseguir sensibilizar a 
los profesionales acerca de la magnitud del problema, como por ejemplo: 
 
45 
 
• Promover la cultura de Seguridad del Paciente entre los profesionales del 
centro. 
• Establecer un sistema de notificación; con un único fin mejorar la Seguridad 
del Paciente abarcando todos los niveles y áreas de prestación con carácter 
voluntario, anónimo, confidencial, no punitivo y abierto para el paciente y 
personas cuidadoras. En el HRU Carlos Haya se encuentra en la página web del 
Hospital, en el apartado Área de profesionales. 
• Identificar aquellos eventos adversos que son prevenibles. 
• Desarrollar o potenciar prácticas seguras: como el lavado de manos, el uso 
delLVSQ, identificación de pacientes, prevención de caídas… 
• Facilitar el intercambio de información y de datos. 
 
La implantación del LVSQ contribuye a resolver situaciones potenciales de 
riesgo para nuestros pacientes, proporcionando un aumento en la seguridad del trabajo 
compartido con diferentes profesionales, impulsando la observación y el análisis de 
cada uno de los pasos del listado, tras su implantación para obtener recomendaciones 
de mejora continua. 
 
En cuanto al área quirúrgica algunas recomendaciones son: 
 
• Fomentar el uso del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica. 
• Monitorizar su cumplimentación en los quirófanos. 
• Informar a los profesionales de todos aquellos fallos que se han registrado en el 
bloque quirúrgico, para así poder tomar medidas preventivas al respecto. 
 
“Los servicios de salud son más complejos que ninguna otra industria en términos de 
relaciones, tipos de especialistas, subespecialistas, tipos de personal…Cuánto más 
complejo es un sistema, más posibilidades hay que tenga fallos”. 
J. Reason 
 
 
 
46 
 
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