TEMAS DE CIRUGIA GENERAL

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COLELITIASIS (DR MILLÁN)
ANATOMIA HEPATICA
Órgano más grande
Peso aproximadamente 1500 gr
Función:
- Formación de bilis
- Producción de factores de coagulación
- Metabolismo de los CHO, proteínas, etc.
- Produce colesterol, inmunoglobulinas, esteroides, etc
*Para mejorar el PT se usa la vitamina K y para el PTT se usa el plasma
Al hígado llega sangre arterial y sangre venosa
● Irrigación arterial (25% de la sangre que llega al hígado): aorta → tronco celíaco →
hepática común → hepática propia → hepática derecha y hepática izquierda
● Irrigación venosa (75% de la sangre que llega al hígado): vena porta de 4-5 cm que
está formada por la mesentérica superior y la esplénica que a su vez tiene la
mesentérica inferior.
Desembocan al final en la cava
Esta porta lleva la sangre venosa con nutrientes. También lleva células y desechos
de otros órganos para que el hígado los pueda conjugar y eliminar.
*Dato: el cáncer más frecuente en el hígado son las metástasis porque llega la porta
que trae la sangre venosa de todos los órganos gastrointestinales (estómago,
páncreas, colón, etc) con todas las células cancerígenas. Por eso, si se tiene un Ca
de estómago se debe solicitar una ecografía del hígado o TAC para saber si tiene
metástasis
● Vasos linfáticos: el hígado es el órgano que más linfáticos tiene. Todos desembocan
en la cisterna del quilo la cual es el inicio del conducto torácico
Cuando hay lesión en este conducto se forma un quilotórax (es como leche/grasa)
El ligamento más grande que se encuentra en el hígado es el falciforme y se ve apenas se
abre el abdomen. NO ES EL QUE DIVIDE AL HÍGADO EN DERECHO E IZQUIERDO
El hígado tiene 2 caras: diafragmática (anterior) y visceral (posterior)
- Lóbulos posteriores del hígado: cuadrado y caudado
- Se traza una línea imaginaria entre la vena cava y la vesícula y divide el hígado en
derecha e izquierda
El hígado tiene 8 segmentos:
- Segmento 1: lóbulo cuadrado y caudado
- Segmento 4: es donde se encuentra la vesícula frecuentemente.
*Esto permite hacer la segmentectomía/lobectomía/hepatectomía derecha o izquierda
*Línea CAPLIE?? es virtual, desde la desembocadura de la vena suprahepática en vena
cava hasta la vesícula biliar. Entre esa línea y el ligamento falciforme está el segmento 4 la
mayoría de las veces
*Ligamento redondo es un remanente embrionario del cordón umbilical
ANATOMÍA DEL SISTEMA HEPATOBILIAR
*Porciones del colédoco: supraduodenal, retroduodenal, intrapancreático e intramural
*Por la relación entre el hígado y el diafragma, a veces por patologías hepáticas se puede
generar abscesos subfrénicos
*Forma del duodeno: de “C” y mide aproximadamente 60 cm. Termina en el ángulo de treitz
*4 Porciones del duodeno: Superior, horizontal, descendente y ascendente
*Cara posterolateral de la segunda porción del duodeno: donde desemboca el colédoco
(parte distal)
*Conducto de wirsung desemboca en la ampolla de vater al igual que le colédoco
*El esfínter de oddi evita el reflujo duodenal y facilita que la vesícula se llena.
*Los tumores periampulares pueden ser de 4 tipos de células, ya que en ese espacio se
encuentran el páncreas (más frecuente), el duodeno (menos frecuente), el colédoco y el
esfínter de oddi.
Patologías de la vía biliar
- Colelitiasis: cálculos en vesícula
- Coledocolitiasis: calculos en coledoco
- Colecistitis aguda o crónica: inflamación de la vesícula
- Colangitis: pus en la vía biliar, la cual puede llegar al hígado y generar un absceso
- Colestasis: disminución o la ausencia del flujo normal de la bilis desde el hígado
hasta el duodeno. Enfermedad de la bilis en el hígado. Por ejemplo, en casos de
pacientes con cirrosis que generan estenosis de canalículos biliares o
coledocolitiasis y esta la bilis remansada en el hígado.
- Colecistosis: enfermedad por hipertrofia de las células normales de la pared de la
vesícula. Ocasiona muchas veces disquinesias (la vesícula no se contrae bien) sin
necesidad de tener cálculos genera dolor (principalmente cuando come grasa) por
problema de vaciamiento por anormalidad de la pared.
Puede generar pólipos, colesterolosis, vesícula en porcelana (por acumulacion de
calcio)
CAPAS DE LA PARED DE LA VESÍCULA:
- Mucosa: capa más interna. (No tiene submucosa)
- Muscular
- Serosa: capa más externa. Es el peritoneo que cubre los órganos
*Dato: el único órgano del tracto gastrointestinal que no secreta nada porque no tiene
glándulas es el esofago, ya que este es solo un tubo. Por eso puede hacer carcinoma
por células epiteliales pero no adenocarcinoma (es muy raro).
*No tiene serosa: esofago, recto medio e inferior. Porque la serosa no llega hasta esos
extremos
BILIS
- Se produce aproximadamente de 500-1000 cc (se ha visto pacientes con 1200 cc)
- Uno se da cuenta que se está produciendo bilis por el color de las deposiciones (no
debe ser blanco)
- Vesícula contiene entre 30-50 cc
*Colecistoquinina se libera por el duodeno cuando se ingiere alimentos, esta produce
contracción de la vesícula, descenso en resistencia del esfínter de oddi, aumento de la
secreción biliar y aumento del flujo de la bilis
FORMACIÓN DE BILIS
- Agua (principalmente → 85%)
- Sales biliares
- Colesterol
- Bilirrubina
- Ácidos grasos y ácidos biliares
- Lecitina
- Na, K, Ca, Cl
- Bicarbonato
*La relación entre el plasma y la bilis es la misma
*La osmolaridad de la bilis hepática es menor que la bilis biliar ya que esta última es más
densa por lo que se absorbe más agua, bicarbonato, sodio y cloro.
El hígado forma a partir del colesterol los ácidos biliares, por lo tanto, si hay poco colesterol
es porque hay muchos ácidos biliares ya que cuando hay muchos ácidos biliares el
organismo deja de producir colesterol. Y viceversa. → Esto es importante para saber la
formación de cálculos.
COLELITIASIS
Muy frecuente en urgencias
➔ Asintomáticos: no se hace nada. Diagnostico incidental
La indicacion de cirugia en estos pacientes es solo en caso de viajes extensos
alejados de institución de salud ya que no podrían recurrir a ellos en caso de
emergencia
➔ Sintomáticos: dolor, intolerancia a grasas, náuseas, vómito, distensión
*Cuando da fiebre es porque tiene colecistitis
*Cuando hay ictericia es porque tiene coledocolitiasis o Sd Mirizzi
¿Por qué dan cálculos?
1. Desbalance entre la proporción de los componentes de la bilis. Aumento en la
producción de colesterol y la hipersecreción de ácidos grasos, o ambos.
Triángulo de Admiral Small
2. Hipomotilidad de la vesícula: alteración en vaciamiento y estancamiento
3. Bilis más densa y produce lo que se llama el barro biliar, lo que forma los cristales de
colesterol, lecitina, etc y posterior forma los cálculos
4. Aumento de la producción de moco en la vesícula
*Factores de riesgo: obesidad, embarazo, dietas hipocalóricas, alteraciones renales, etc
¿Cuáles son los más frecuentes?:
- Colesterol (80%): Son poliédricos facetados
- Pigmentados (20%): Son gruesos y porosos.
Diagnóstico
- Ecografía: gold estándar ya que es un método rápido, fácil y barato. Siempre deben
informar las características de la vesícula
DATOS VARIOS:
● Ecografía debe decir en colecistitis:
- Pared engrosada más de 3 mm
- Edema perivesicular
- Doble halo
- Gas dentro de la pared
- Murphy positivo
● Diámetro del colédoco: debe ser menor de 6 mm
● ¿Que es una miscela? sustancias anfótericas. Por lo tanto, aumentan la superficie
de absorción
¿Que es un cuerpo anfotérico?: tiene un polo positivo y otro negativo. Los ácidos
biliares cuando se unen a Taurina y Glicina, se forman las sales biliares y cuando
llegan al duodeno van con un polo hidrofóbico y otro polo hidrofílico. Llegan al íleon
y se da el proceso de absorción
● Quimo: alimentos que se consumen + a las sustancias secretadas por el organismo
● Quilo: sustancias que van en los conductos linfáticos. Ahí van los triglicéridos, etc
● Siempre que se encuentre un paciente ictérico se piden: amilasas, lipasas. Ictericia a
partir de bilirrubina 2.5
● Colecistitis aguda: cuando no se puede diagnosticar por ecografía el mejor métodoes la gammagrafía con Ácido Iminodiacético. Puede ser litiásica o alitiásica como en
los casos de los DBT o trauma (generan vesículas escleroatróficas que desarrollan
Ca vesicula), infecciones bacterianas (leptospira, salmonella, etc), etc
También hay colecistitis enfisematosa, la vesícula está gangrenada
● Íleo biliar: obstrucción intestinal a nivel de la válvula ileocecal por un cálculo que se
fistulizo de la vesícula al duodeno.
Síndrome de Mirizzi: ictericia secundaria a un cálculo impactado en la bolsa de
Hartman. Se encuentra una vesícula edematizada, brillante, sangra fácilmente
*¿Qué son las micelas?: son estructura anfipática (tiene polo hidrofílico e hidrofóbico) las
cuales se forman a partir de las sales biliares
*¿Que es la circulación enterohepática?: es donde se absorben las sales biliares en el íleon
distal por transporte activo y pasan a la circulación portal donde repiten el ciclo. Es
importante porque el 95% de las sales biliares se reabsorbe 12-17 veces al día
aproximadamente
TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DEL HÍGADO (DR MILLÁN)
HEPATOCARCINOMA-CARCINOMA HEPATOCELULAR
La mayoría de los tumores malignos son HEPATOCARCINOMAS (90%) el cual tiene alta
relación con la cirrosis (70%)
**Pero el tumor más frecuente en el hígado son las metástasis por la circulación portal
Factores de riesgo:
- Infección viral como lo es la hepatitis B (principal) y C ya que el ADN viral podría
transformar el ADN de la célula (pero no todos van a desarrollar un
hepatocarcinoma, solo 15-40%)
- Aflatoxinas (producidas por aspergillus flavus en maíz, trigo, soya, maní, arroz,
avena, generalmente almacenados)
- Alcohol → cirrosis
- Anticonceptivos por mucho tiempo → adenoma → Ca
*Clínica de un paciente con hepatitis viral: al inicio es malestar general, decaimiento,
cefalea, mialgias. Después de 4-8 días el paciente ya tiene compromiso del hígado
entonces se evidencia ictericia. El paciente luego presenta función hepática alterada hasta
poder llegar a la cirrosis y estos pueden terminar en hepatocarcinoma
*La cirrosis además del hepatocarcinoma también puede generar una HP portal
● Muy común en áfrica y Asia (principalmente China). En colombia se presenta un
poco más en el amazonas
● Más frecuente en hombres que en mujeres
Patogenia:
La mayoría derivan del hepatocito y son adenocarcinomas y se dividen en:
- Bien diferenciados
- Moderadamente diferenciados
- Mal diferenciados
*Entre mas mal diferenciado es un tumor, más maligno es
Manifestaciones clínicas
● Hallazgo incidental (Rx)
● Cuando hay síntomas
- Dolor en HCD
- Pérdida de peso
- Ictericia
● En casos avanzados
- Hepatomegalia
- Masa palpable
- Ascitis
- Sangrado de vías altas por HT portal
- Colangitis en ocasiones
● Abdomen agudo: menos del 1% por ruptura espontánea
● Sindrome paraneoplasico
- Hipoglicemia
- Hipercalcemia
Diagnóstico:
● Ecografía: ES LO PRIMERO. Fundamental como screening
● Marcador tumoral → Alfa fetoproteína: en paciente con sospecha de tumor en
hígado (asociada a ECO → 95% dx de HC)
● TAC multicorte con medio de contraste: si sigue la duda y da una mejor visión
general para planear la cirugía
● RM con gadolinio: cuando hay dudas, es la mejor pero casi nunca se llega a este
examen porque con la ECO + alfa o TAC es suficiente
*Siempre mirar niveles de creatinina para contraste
*La biopsia no está indicada en la mayoría de los casos
*Marcador para tumor de páncreas: Ca 19-9
*Marcador para tumor de ovario: Ca 125
*Marcador para Ca de colon: antígeno carcinoembrionario
Tratamiento:
● El único que puede curar es LA CIRUGÍA, hay tumores muy pequeños entonces se
hace segmentectomía o lobectomía
● Una vez se decide la cirugía hay que definir la reserva hepática y el pronóstico en
los cirróticos, para ello se utiliza la clasificación de child – pugh
- Mortalidad en clase A (5-6) es menor del 5%
- Mortalidad en clase B (7-9) es hasta el 30%
- Mortalidad en clase C (10-15) es cercana al 50% (contraindica la cirugía)
● Paliativo
- Sistémicos: quimioterapia por la arteria hepática, quimioembolización
(gelatina – colágeno)
- Ablativas: inyección de etanol, crioablación con n2 líquido o argón,
destrucción por radiofrecuencia utilizando el calor
- Radio y quimio
TUMORES BENIGNOS
La mayoría de los tumores del hígado son benignos (85-90%)
La mayoría de veces son incidentalomas
Los principales son
1. Quistes: nódulos con líquido adentro.
2. Hemangiomas: lesiones benignas más frecuentes del hígado y predominan en las
mujeres.
- Lesiones circunscritas y hay:
- Capilares: más frecuentes y clínicamente insignificantes
- Cavernosos: mayor potencial de complicaciones
- Son sintomáticos cuando están creciendo y tienen indicación quirúrgica por
presentar dolor, fiebre o riesgo de ruptura.
- El grado de certeza de las imágenes radiológicas hace innecesarios solicitar un
segundo estudio para corroborar el diagnóstico.
3. Hiperplasia nodular focal: son el 8% de los tumores benignos.
- Tercer tumor más frecuente, después de los hemangiomas y los quistes.
- 90% se encuentran en las mujeres en edad reproductiva, se les asocia con los
anticonceptivos
- Son casi que imposible de distinguir macroscópicamente de un hepatocarcinoma
primario.
- Histológicamente: contiene hepatocitos, células de kupffer, estructuras del sistema
biliar y no contiene cápsula verdadera.
- El tratamiento es quirúrgico.
4. Adenoma hepático: en edad reproductiva (90%), se le asocia con ACO, con la edad o
suspensión de ACO se disminuye el tamaño
- Son generalmente pequeños (5 mm) y hasta un 30% múltiples. Consisten en un
conglomerado de hepatocitos, sin células de kupffer, sin evidencia de conductos
biliares.
- Clínicamente aparecen con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen.
- Tienen riesgo de ruptura y hemorragia intraabdominal en un 30 -50% de los casos.
- Deben ser resecados debido a la dificultad de distinguirlos de los hepatocarcinomas.
*El bacaf no se recomienda para el diagnóstico de las lesiones benignas hepáticas.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (DR MILLÁN)
Como tal cualquier parte del tracto gastrointestinal se puede obstruir:
★ Esofago
● Mide 20-25 cm, queda atrás de la tráquea y va de C6-T12
● Tiene un epitelio escamoso estratificado, se divide en superior, medio e inferior
● NO PRODUCE NADA, es un tubo por el cual pasa la comida
● Se puede llegar a encontrar un adenocarcinoma en la parte distal pero en toda su
longitud es más probable el carcinoma epidermoide por el tipo de epitelio
● Irrigación: dos tercios superiores por aorta y el tercio inferior del esofago por la
gastrica izquierda
*Cuando el endoscopista dice que hay una lesión de aspecto maligno a los 22 cm, serian
los 7 primeros cm del esofago, ya que se debe tener en cuenta que hay aproximadamente
15 cm antes de llegar al esofago desde la caja dentaria
*Se puede obstruir por alguna masa o cuerpo extraño
★ Estómago
● Tiene 3 regiones: fondo, cuerpo y antro
● Produce: ácido clorhídrico, pepsinógeno, factor intrínseco, etc y es donde se
produce el quimo (contenido alimenticio más las secreciones gástricas)
● Irrigación: viene de la gástrica izquierda (tronco celíaco), gastroepiploica (arteria
esplénica) y gástricas cortas, gástrica derecha (hepática común)
*Se puede obstruir por un Sd. pilórico el cual es una patología a nivel del píloro ya sea por
Ca, pólipos, úlceras (a nivel prepilóricas o duodeno) las cuales se inflaman tanto que
causan obstrucción en el píloro o en niños por hipertrofia congénita que también lo puede
obstruir. Estos pacientes suelen tener episodios eméticos y producen una alcalosis
hipoclorémica porque están botando ácido clorhídrico
★ Intestino delgado
● Porciones: duodeno, yeyuno e íleon
● Mide 4-6 metros
Duodeno: mide 45-60 cm, tiene forma de “C” y se divide en 4 partes: superior (la que va
hacia las vías biliares), descendente (donde se encuentra la ampolla de vater a nivel
posterolateral de la segunda porción), horizontal y ascendente
*Se puede obstruir por un divertículo de Meckel (se encuentra a 2 pies (60 cm) de la válvula
ileocecalen el íleon distal), tumores benignos o malignos, tumores del pancreas
★ Colón
● Mide 170 cm aproximadamente
● Porciones: ciego, ascendente, transverso, descendente, sigmoides, recto
*´Pacientes que tienen el sigmoides muy largo (por ejemplo 1 metro) se les debe hacer
sigmoidectomía ya que tienen a sufrir de estreñimiento
**Irrigación venosa de todo el tracto gastrointestinal van a dar a la porta. La mesentérica
inferior va a la esplénica, la esplénica se une con la mesentérica superior y van a dar la
porta, la porta va para el hígado, luego cava
**Quilo: líquido producido por el intestino gracias al contenido graso (triglicéridos) que se
absorbe, pasa a la linfa y va a dar a la cisterna del quilo
Definición
La obstrucción intestinal puede ser mecánica o neurogénica y el sitio importante es la
válvula ileocecal ya que gracias a este punto se divide entre altas (proximal a la válvula
ileocecal) o baja (distal a la válvula ileocecal → colon)
Causas de obstrucción mecánica
● Intraluminales:
- Ileo biliar: obstrucción intestinal a nivel de la válvula ileocecal por impactación
de un cálculo que paso de la vesícula biliar
- Bolo de comida
- Impactación fecal
- Cuerpo extraño
- Bezoar
- Parásitos como ascaris
● Pared intestinal:
- Atresia congénita
- Neoplasias (10%)
- Enfermedad inflamatoria intestinal (la más frecuente es la enfermedad de
crohn ya que afecta mucosa, muscular y serosa, esto forma estenosis por
partes como en forma de salchichas)
*La colitis ulcerativa es la que produce más que todo las hemorragias
● Extraluminales
- Bridas (56%): las más frecuentes, por eso es importante saber si hay cirugías
previas
- Hernias (25%): principalmente las inguinales indirectas y eventraciones
(hernia posquirúrgica)
- Vólvulos: principalmente en sigmoides, se ve como grano de café
- Intususcepcion: cuando se mete el intestino sobre sí mismo (en los niños con
dolor abdominal y sangrado se debe sospechar)
Causas de obstrucción neurogénica:
● Ileo paralítico:
- Hipokalemia por disminución de la contracción muscular
- Pseudoobstrucción
- Sd de Ogilvie
- Pancreatitis por intestino vecino
Diagnóstico:
● HC completa
- Dolor abdominal tipo cólico
- Distensión abdominal progresiva
- Historia de ausencia de flatos y deposiciones 3-4 días
- Ruidos intestinales aumentados
- Vomito gastrico o fecaloide
- Historia de cirugía previa (en caso de bridas)
*A veces los pacientes tienen un globo vesical, por lo que el paso de la sonda vesical puede
ayudar a solucionar el cuadro
*Cuando llega un paciente con historia de obstrucción intestinal, lo primero que se debe
hacer al examen físico es un tacto rectal
● Serie de abdomen (rx simple): consta de 3 placas que son AP de pie, AP decúbito y
lateral
Normalmente en una placa simple de abdomen:
- Se ve colón por la cantidad del gas que dan las bacterias con las haustras
- Se ve la cámara gástrica por la cantidad de gas deglutido principalmente
- No se ve el intestino delgado y si se ve se le llama PILAS DE MONEDA y se ve el
intestino dilatado. Cuando se observa más de 6 cm de diámetro quiere decir que
está a punto de perforarse
Cuando hay obstrucción en una placa simple de abdomen:
- Dilatación de asas intestinales
- Edema interaros
- Niveles en escalera
- Ausencia de gas distal
*Antes se mandaban Rx con bario y en 100% de los casos daban el diagnóstico de
obstrucción pero ya no se usa dado que es muy difícil sacar del cuerpo o pueden generar
fístulas
● TAC abdominal: sensibilidad de 80%
● Ecografía
*Complicación más temida → estrangulación
Tratamiento:
● La mayoría cede con manejo médico
- Reaccion con liquidos isotonicos
- Catéter para PVC o 2 periféricos
- Sonda vesical
- Sonda nasogástrica
- Control estricto de volumen de líquidos y su eliminación
- Dieta alta en fibra
- Desimpactar si es necesario
- Medicamentos y enemas si es necesario
● Manejo quirúrgico:
- Si no mejora en las primeras 24 horas
- Cuando está estrangulada (taquicardia, hipotensión, diaforesis, etc)
- Laparotomía para liberación de bridas
- Laparoscopia mejor que laparotomía
PROTOCOLOS DE TRAUMA (DR MANZANO)
TRAUMA DE CUELLO
El cuello se divide en 3 zonas:
● Zona 1: horquilla esternal/borde superior de la clavícula hasta el cartílago cricoides
● Zona 2: cartílago cricoides hasta ángulo de la mandíbula
● Zona 3: borde de la mandíbula hasta la base del cráneo
El trauma se puede presentar de las siguientes formas:
1. Signos de certeza → Paciente para cirugía
● Hematoma expansivo o pulsátil
● Sangrado activo
● Shock
● Salida de comida o saliva por la herida
● Herida soplante
2. Signos de alarma → Paciente para hacerle estudios
● Mediastino ensanchado
● Odinofagia
● Hematoma no expansivo ni pulsátil
● Hemoptisis
● Hematemesis
● Enfisema subcutáneo
● Disfonía, ronquera
3. Sin signos
Estudios de acuerdo a la zona afectada y la anatomía
En el cuello no se exploran las heridas
● Zona 1
- AngioTAC (por presencia de estructuras óseas que interfieren en la imagen)
- Esofagograma + Esofagoscopia (antes de las 48 horas ya que después de
este tiempo se puede decir que no hubo lesión de esofago si no tuvo
manifestaciones). OJO con las mediastinitis por no diagnosticar lesión de
esofago
- Traqueobroncoscopia
● Zona 2
- Eco Doppler duplex (porque no hay presencia de estructuras óseas que
interfieran en la imagen)
- Faringoesofagograma
● Zona 3:
- AngioTAC
- Nasolaringoscopia
*Esofago llega hasta C6
Protocolo:
Lo primero es mirar si el paciente está estable o inestable
● Inestable → cirugía
● Estable → ver si penetró (si pasa el músculo platisma) o no penetró
➢ No penetro → lavado, sutura, antitetánica, salida
➢ Penetra → ver si tiene:
- Signos de certeza → cirugía.
- Signos de alarma → se estudia con exámenes dependiendo zona.
- Sin signos se observa 48 horas.
TRAUMA DE TÓRAX
Zona precordial: Borde inferior de las clavículas-LMC-reborde costal inferior
Lesión blanco: corazón (signos indirectos de lesión de corazón como mediastino
ensanchado, neumopericardio, etc), pleura (hemo o neumotórax)
ESTAS HERIDAS NO SE OBSERVAN
Protocolo:
Lo primero es mirar si el paciente está estable o inestable
● Inestable → cirugía
● Estable → ver si penetró (si pasa el músculo fascia torácica superficial, lesión en el
esternón o fractura costal) o no penetró
➢ No penetro → lavado, sutura, antitetánica, salida
➢ Penetra → realizar Rx tórax
- Rx tórax normal → no descarta lesión de corazón.
Se realizan estudios: eco subxifoideo vs ventana pericárdica (gold estándar)
- Rx tórax con evidencia de lesión → cirugía
*Triada de beck: ingurgitación yugular, ruidos cardiacos velados, e hipotensión. Se da en
taponamiento cardíaco en menos del 40%
*Otros signos sugestivos de lesión cardiaca: disminución de la presión de pulso (diferencia
entre la PAS y la PAD), pulso paradójico (disminución de la TA durante la inspiración),
aumento de la presión venosa central, etc
Zona toracoabdominal:
ANTERIOR → 4 EIC-LMC-reborde costal inferior.
POSTERIOR → Ángulo de la escápula (T7)-LMC-reborde costal inferior
Lesión blanco: diafragma, pleura
Protocolo: Heridas anteriores y posterior izquierda
Lo primero es mirar si el paciente está estable o inestable
● Inestable → cirugía
● Estable → ver si penetró (si pasa el músculo fascia torácica superficial, lesión en el
esternón o fractura costal) o no penetró
➢ No penetro → lavado, sutura, antitetánica, salida
➢ Duda de si penetra o no → Se maneja como penetrante
➢ Penetra → realizar Rx tórax (para ver lesión pleural)
- Rx tórax normal → no descarta lesión en diafragma
Se debe hacer laparoscopia (laparotomía cuando no hay laparoscopia)
- Rx tórax con evidencia de lesión pleural → toracoscopia
También se estudia el diafragma y reparar.
Si no se puede hacer toracoscopia se pone tubo de tórax (por la lesión pleural) y
laparotomía
Protocolo: Herida posterior derecha → protección de diafragma por el hígado
Lo primero es mirar si el paciente está estable o inestable
● Inestable → cirugía
● Estable → ver si penetra o no penetró
➢ No penetro → lavado, sutura, antitetánica,salida
➢ Duda de si penetra o no → Se maneja como penetrante
➢ Penetra → realizar Rx tórax (para ver lesión pleural)
- Rx tórax normal → realizar placa de control a las 6 horas
Si sale normal se observa abdomen por 24 horas
- Rx tórax con evidencia de lesión pleural → toracoscopia
*Lesion diafragmatica abandonada: mortal.
Zona torácica pura:
ANTERIOR: 2 EIC-LMC hacia afuera-4 EIC
POSTERIOR: 7 EIC hacia arriba
Lesión blanco: pleura
Protocolo:
Lo primero es mirar si el paciente está estable o inestable
● Inestable → cirugía
● Estable → ver si penetró (si pasa el músculo fascia torácica superficial, lesión en el
esternón o fractura costal) o no penetró
➢ No penetro → lavado, sutura, antitetánica, salida
➢ Penetra → realizar Rx tórax
- Rx tórax normal → realizar una de control a las 6 horas
Si es normal → salida
- Rx tórax con evidencia de lesión → cirugía
Herida transmediastinal
Herida que pasa a través del mediastino, tiene entrada y salida
Son heridas complejas
Casi siempre es por HAF
Ej: entra por el lateral derecho y sale por el izquierdo
Estructuras en el mediastino
- Corazón
- Grandes vasos
- Esofago
- Tráquea
Protocolo:
Lo primero es mirar si el paciente está estable o inestable
● Inestable → cirugía
● Estable → estudiar (permite ver por donde pasó la bala)
- AngioTAC con reconstrucción tridimensional
- Esofagograma + esofagoscopia
- Traqueobroncoscopia
*Cuando no se tiene disponibilidad de los anteriores métodos diagnósticos se deben hacer
estudios de corazon, grandes vasos, esofago, etc
Lesiones que amenazan la vida
1. Hemotórax masivo: 200cc por hora por 4 horas consecutivas, 400 cc por 2 horas,
más de 800 cc la primera hora o > 1500 cc de manera súbita
Clínica: dolor, taquipnea, disminución/ausencia de ruidos respiratorios, matidez,
hemoptisis
Grado 1: borra el ángulo costo frénico.
Grado 2: el sangrado se observa hasta cúpula diafragmática
Grado 3: arriba de la cúpula diafragmática
Manejo: en trauma penetrante a todos se les pone tubo de tórax. En trauma cerrado
solo al grado 2
2. Neumotórax a tensión.
Estos pacientes se mueren por desplazamiento de mediastino que da un colapso
pulmonar, comprime la cava, se cae el retorno venoso y afecta el gasto cardiaco
produciendo hipotensión
Clínica: hiperresonancia, tráquea desviada, ensanchamiento de hemitórax afectado,
ingurgitación yugular, disnea, dolor torácico, taquipnea/hipopnea, cianosis,
taquicardia, inmovilidad de un hemitórax, murmullo vesicular disminuido o abolido
Diagnóstico clínico, a veces los pacientes no aguantan toma de exámenes
Manejo: descomprimir con tubo de tórax de urgencia, toracocentesis o se vuelve
neumotórax comunicante y se pone bolsillo
3. Tórax inestable: 2 fracturas en más de dos arcos costales consecutivos.
Clinica: Respiración paradójica
Manejo: analgesia y si no hay mejoría se intuba
4. Neumotórax comunicante: herida soplante cuando supera los dos tercios del
diámetro de la tráquea
Manejo: bolsillo, tubo de tórax antes de suturar ya que se puede volver a tensión
5. Taponamiento cardiaco: Se llena la bolsa pericárdica, este es rígido y no permite que
haya el llenado y entra en falla
Triada de Beck: Disminución de ruidos cardíacos, hipotensión e ingurgitación
yugular. Además taquicardia, disnea.
Manejo: cirugía
6. Lesión de grandes vasos: casi siempre el mecanismo de trauma es por accidente
automovilístico por trauma directo en tórax.
90% se mueren en el sitio del trauma por ruptura de aorta y el 10% alcanza a llegar
al hospital
Diagnóstico por rx tórax PA → ensanchamiento mediastinal (más de 8 cm),
desviación del bronco izquierdo, borramiento del botón aórtico, hemotórax apical
izquierdo, desplazamiento de la aorta. AngioTAC de urgencia
Heridas que no se exploran
- En zona lumbar (por el grupo muscular que se encuentra en esa zona)
- Heridas por arma de fuego
- Paciente inestable
- Puntiforme
- Epiplocele, evisceración, hematemesis, enterorragia
- Heridas de cuello
Indicación de tubo de tórax
- Neumotórax mayor a 25%
- Hemotórax grado 2
- Neumotórax abierto
- Neumotórax a tensión
- Hemoneumotórax
- Neumotórax menor del 25% que sea sintomático
- Neumotórax que vaya ser trasladado independiente del tamaño
- Neumotórax pulmón único (antecedentes de lobectomía)
- Paciente con antecedente toracotomía
*El tubo de tórax se pone en el 5 EIC con LAA porque es más delgado, tiene menos planos
musculares y no tiene problema con la movilidad. Cuando hay aire puro no meter french tan
grandes cuando es líquido si. SIEMPRE SE INFILTRA
Medición de tubo de tórax: borde de la pared hasta borde lateral del esternón. Se pone
posterior
Asepsia → campos estériles → anestesia → incisión en borde superior de costilla inferior
TRAUMA DE ABDOMEN
Anterior: reborde costal/apófisis xifoides-sínfisis púbica/espinas iliacas
Posterior: punta de la escápula-crestas iliacas
Flancos: LAA-LAP
Protocolo:
Lo primero es mirar si el paciente está estable o inestable
● Inestable → cirugía
● Estable → ver si penetró (atraviesa la fascia posterior del transverso) o no penetró
➢ No penetro → lavado, sutura, antitetánica, salida
➢ Penetra → se observa 24 horas (12 horas con VO, 12 horas sin VO)
*Las heridas lumbares, no se exploran, se deben observar por 48 horas
TRAUMA VASCULAR PERIFERICO
Compromete estructuras vasculares de las extremidades
- Superiores: a partir del surco deltopectoral (punto donde la arteria axilar se
convierte en braquial)
- Inferiores: a partir del ligamento inguinal (punto donde la arteria iliaca externa se
convierte en la femoral común)
COLON (DR MANZANO)
ANATOMÍA
● Mide 1.5 metros aproximadamente
● Inicia desde el ciego hasta el recto.
El ciego tiene la pared más delgada por eso es más propenso a perforación y sangrado
mientras que el recto es más grueso y está más propenso a obstrucciones
**Enfermedad diverticular: pseudodivertículos, son más frecuentes en el colon sigmoides
(90%) por la ley de laplace que dice que la presión es inversamente proporcional al
diámetro. Cuando hay aumento de la presión hay herniación, en este caso la mucosa y
submucosa por los sitios de menor resistencia
● Tiene tenias y haustras. Las 3 tenias confluyen a 3 cm de la válvula ileocecal y es donde
se encuentra el apéndice (punto Mc burney)
● Fijado por ligamento hepatocólico y esplenocólico
● Mesos, omentos menor (gastrohepático) y mayor (gastrocólico, gastrofrénico y
gastroesplénico)
● Colon transverso es intraperitoneal (móvil).
Colon ascendente/descendente son retroperitoneales.
**Por eso los vólvulos (torsión intestinal) se encuentra más frecuente en el colon sigmoide,
ciego y transverso → en Rx se ve como imagen en grano de cafe
● La linea pectinea/dentada delimita el canal anal superior e inferior y esta tiene unas
criptas
● Epitelios del canal anal son importantes porque explica el porque aqui no hay
adenocarcinomas (de la unica forma es que vengan del recto o de las criptas) y el 99%
son escamocelulares o epidermoide (no se operan)
Inervación
- Parasimpática por el vago
- Simpática nervios dorsales T11 y T12
Irrigación
- Arteria mesentérica superior (es rama de la aorta), sale la arteria cólica media, cólica
derecha, ileocólica (ciego, colon ascendente y mitad del transverso)
- Arteria mesentérica inferior salen las arteria sigmoideas (colon transverso, colon
descendente, sigmoides)
*Irrigación del apéndice: rama apendicular es rama de ileocólica que es de la mesentérica
superior rama de la aorta
*Rectal superior es rama de la mesentérica inferior e irriga la parte superior del canal anal
*Rectal media e inferior es rama de la iliaca interna
Drenaje venoso: es caudocefálico
Venas hemorroidales
- Superior: drena a la vena mesentérica inferior a la porta
- Media e inferior: drenan a la cava
**HT portal se habla desde más de 5 mmHg después de 10-12 mmHg ya sangra. Se debe
diferenciar entre enfermedad hemorroidal y dilatación por hipertensión portal ya que el
manejo es diferente, se identifica por medio del tacto rectal ya que la dilatación hemorroidal
por HT portal parece una hemorroidepero cuando se palpa ella desaparece a la
digitopresión
Drenaje linfático:
Ganglios epiplóicos, paracólicos, intermedios y principales.
Ganglio en centinela
Capas del colon:
- Mucosa: posee las criptas que van a producir moco
- Submucosa: posee el tejido linfoide
- Muscular: circular es interna y longitudinal es externa
- Serosa
**En los tumores, nódulos y metástasis son importantes las capas porque se refieren a la
profundidad
- T1: mucosa y submucosa
- T2: muscular
- T3: serosa
- T4: sale de la serosa
**La primera causa de obstrucción en colon son los tumores. No son las bridas debido a las
fijaciones, por lo tanto son poco frecuentes
FISIOLOGÍA
● Absorción de agua y electrolitos:
- Líquido total intestinal es de aproximadamente 9000 cc, de los cuales 7000 cc se
absorben en el intestino delgado, el resto pasa al colon.
- Se absorbe cloro (mediante el mecanismo de intercambio cloro y bicarbonato) y
sodio (mediante bomba Na/K ATP, absorbe hasta 400 meq de Na acompañada de
agua de forma pasiva)
- Se absorbe amoníaco el cual depende del pH
- Se secreta K cerca a la luz intestinal y es absorbido mediante difusión pasiva
- Se excreta bicarbonato y moco alcalino (que contiene bicarbonato) que ayudan a la
formación de la materia fecal
*Iniciar VO en POP cuando no tenga vómito, atonía y tenga peristaltismo
● Almacenamiento de la materia fecal
● Motilidad: movimientos de:
- Mezcla (por la muscular circular y longitudinal, hace como un “ordeñamiento” y
expulsión hasta la parte más distal del colon, esto también ayudará a la parte de
absorción de agua y electrolitos)
- Propulsión
● Defecación: mecanismo coordinado en el que se aumenta la presión intraabdominal y
rectal, se relaja el esfinter anal interno (involuntario)
**Esfinter anal externo es voluntario
**Inervación del ano es importante ya que tiene que diferenciar entre líquido, sólido y gas es
dada por el nervio pudendo
Composición de la materia fecal: agua, bacterias muertas (30%. 10-14 mil), materia
sólida, bicarbonato (le da la característica alcalina a las heces), proteínas (2%), células
epiteliales, jugos digestivos (bilis)
**Vómito fecaloide: se da en obstrucción intestinal completa (NO en la parcial). Pacientes
presentan aliento a materia fecal y sus características son de materia fecal pero no lo es, se
da por aumento de la concentración bacteriana va aumentando de la boca al ano y el
contenido que ha ido aumentando por la obstrucción empieza a tomar características de la
materia fecal.
PÓLIPOS
● Tumoración circunscrita que pasa de la pared muscular del colon hasta el lumen
● Se asocian principalmente con mutación genética la cual nos puede generar el
crecimiento celular desorganizado más que todo con el gen KRAS pero también
encontramos disminución de los factores protectores (protooncogenes) y recuperación
celular
● La mayoría se diagnostica de manera incidental por alguna colonoscopia por otra
patología
● PÓLIPO DIAGNOSTICADO → POLIPECTOMÍA
Factores de riesgo:
● Edad mayor 50 años (todos a partir de esta edad deben tener una colonoscopia)
● Antecedentes familiares
● Raza afro
● Alcoholismo, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, etc
Manifestaciones:
● La mayoría son asintomáticos
● Sangrado, obstrucción, estreñimiento, etc
Clasificación:
● Neoplásicos
➢ Adenomas
- Tubular: Es el más frecuente pero menos agresivo, presentación palcolonica
- Tubulovelloso
- Velloso: Es el más agresivo, más frecuente en el colon izquierdo. Cuando
son de más de 2 cm es mayor probabilidad de ser cáncer.
En región distal produce deposiciones mucosas por eso los pacientes dicen
que botan mucho moco en heces. Hacen trastornos del sodio
➢ Aserrado: muy agresivo
● No neoplásicos: son la mayoría
➢ Hiperplásicos: múltiples y pequeños, se parecen mucho a los neoplásicos en su
imagen macroscópica sólo se diferencian en la parte microscópica
➢ Inflamatorios: se suelen asociar con procesos inflamatorios
➢ Hamartomatosos: pueden ser únicos (70%), principalmente son juveniles. Son rojos,
brillantes y suelen sangrar mucho
*Si se encuentra 1 pólipo en el recto proximal, se debe buscar en el resto del colon por si
hay más y resecarlos todos
Diagnóstico:
● Colonoscopia → PRINCIPAL
● TAC
Tratamiento: polipectomía + histología
Seguimiento de paciente:
- Colonoscopia normal sin factores de riesgo: Colonoscopia a los 7-10 años
- Colonoscopia normal con factores de riesgo: Colonoscopia a los 3-5 años
- Pólipo inflamatorio, hamartomatoso o hiperplásico: Colonoscopia a los 3-5 años
- Pólipo adenomatoso: pólipo único en 1-3 años excepto el pólipo adenomatoso
aserrado que se le debe hacer control a los 8 meses
**Síndromes asociados con los pólipos:
- Peutz jeghers
- Poliposis juvenil familiar
CA DE COLON
Tiene 2 orígenes:
- Poliposicos
- No poliposico o Sd de Lynch (tipo 1 y tipo 2) → más frecuente en jóvenes
El más frecuente: ADENOCARCINOMA (60-70%). Se localiza más frecuentemente en el
sigmoides
*En el canal anal es el ESCAMOCELULAR por el tipo de epitelio
Manifestaciones
- Derecho: sangrado en heces (pueden tener anemia), masa en flanco derecho
- Izquierdo: presentan más obstrucción
- Cambios en el hábito intestinal (constipación instaurada), pérdida de peso, anemia
(se pide coproscopico)
Diagnóstico:
- HC, factores de riesgo (hábito alimenticio, antecedentes familiares y personales
como pólipos, enfermedad inflamatoria intestinal)
- Tacto rectal, se debe hacer aunque no da mucho diagnostico
- Colonoscopia y biopsia: gold estándar
- Rectosigmoidoscopia
SD INTESTINO IRRITABLE
● Alteración intestinal sin alteración anatómica
● Una de las causas más frecuentes de consulta con dolor abdominal
● La mayoría de las veces le dan otro diagnóstico erróneo
● Más frecuente en mujeres y personas jóvenes (menor de 40 años)
● Diagnóstico de exclusión
Etiología: se han considerado varias teorías
- Trastorno en la motilidad intestinal por aceleración o enlentecimiento del tránsito
intestinal. Contracción prolongada asociada con la colecistoquinina e ingesta de
alimentos
- Hipersensibilidad visceral
- Asociado a trastornos emocionales como ansiedad, depresión, etc (el dolor es solo
en el dia, no en la noche)
- Alteración de la microflora intestinal ya que se dice que estos tienen un aumento en
la concentración de bacterias intestinales
Manifestaciones
- Dolor abdominal que produce tenesmo y a la defecación mejora (clásico de
patología colónica)
- Cambios en frecuencia o características de las heces (algunos presentan diarrea,
otros estreñimiento y otros mixto) → Escala de Bristol
- Sensacion de evacuacion incompleta
- Distensión abdominal
- Expulsión de moco por las heces
- Esfuerzo defecatorio excesivo
Diagnóstico → DE EXCLUSIÓN
● Historia clínica
● Criterios de Roma IV
● Se solicitan paraclínicos ya que se debe excluir otra patología
- Hemograma (alterado: colono)
- PCR (alterada: colono)
- TSH
- Coproscopico con sangre oculta seriado, mínimo 3. NO solo 1 (alterado: colono)
*PARA HACER DX DE SII TODOS LOS PARACLÍNICOS DEBEN ESTAR NORMALES
*SI HAY DUDA → COLONOSCOPIA
Se pide colonoscopia cuando hay presencia de signos de alarma como:
- Edad
- Antecedente de Ca de colon familiar (así el dx sea muy similar al del SII se debe
descartar Ca con colono)
- Sangrado
- Pérdida de peso
Abordaje
- Explicarle al paciente que tiene una enfermedad y que no se va a curar pero se
puede controlar
- Cambios en los hábitos: dieta sana (alta en fibra) para regular la motilidad intestinal y
teniendo en cuenta los alimentos que “le cae bien” además de eliminar el consumo
de lácteos, ejercicio, consumo de agua
- Antiespasmódicos
- Antidiarreicos cuando predomina la diarrea. NO recomienda loperamida por íleo a
menos que tenga fístula de alto gasto
- Ansiolíticos: Amitriptilina a dosis bajas (12.5 mg en la noche)
- Probióticos para mantener el equilibrio de la flora intestinal (por teoría de alteración
de flora que hace que aumente la concentración de bacterias)
**Pacientes con estreñimiento: agua + fibra (la fibra sin consumo de agua no sirve). Evitaralimentos que contribuyen al estreñimiento como la manzana, pera, guayaba y banano
**Tratar de iniciar con manejo con los hábitos y solo si es necesario iniciar manejo
farmacológico
URGENCIAS ANORRECTALES (DR MANZANO)
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Las hemorroides están presentes desde el nacimiento y su función es de contención
Existen 3 plexos hemorroidales: lateral izquierdo, posterior derecho y anterior derecho.
Se clasifican según la línea pectínea en:
● Internas: se manifiestan más con sangrado
- Grado 1: paciente con hematoquecia se hace el diagnóstico por anoscopia
- Grado 2: se protruyen con esfuerzo pero reducen espontáneamente
- Grado 3: se protruyen pero reducen de forma manual
- Grado 4: se protruyen pero no reducen, trombosadas → duelen mucho
● Externas: se manifiestan más con dolor (se ven como uvas)
- Trombosadas o no
**Diagnóstico diferencial de las hemorroides grado 4 es el prolapso rectal pero en las
hemorroides se ven los 3 paquetes mientras que en el prolapso es solo uno y es importante
saberlo ya que el manejo en urgencias cambia, en el prolapso rectal es reducción ya que
puede hacer isquemia mientras que las hemorroides grado 4 no se pueden reducir
Manejo de hemorroides internas y externas:
Inicialmente es manejo médico
- Dieta rica en fibra y líquidos
- Adecuada posición para la deposición y disminuir esfuerzos
- Bajar de peso
- Baños de asiento: un balde grande (reservado para esto) lleno de agua caliente con
caléndula o sulfato de magnesia y el paciente se sienta ahí completamente por 1-2
horas
- Antiinflamatorios y analgesia (diclofenaco IM amp de 75 mg cada 12h x dos dias y
acetaminofén 2 tab cada 6 horas)
- Diosmina en grado 4
*NO usar opiáceos porque aumentan constipación
¿Cuando se operan las hemorroides grado 4? → Cuando están abscedadas o infectadas.
Inicialmente se debe hacer manejo médico y es seguro que con esto van a mejorar, solo
cuando sea necesario se operan ya que estas cirugías se evitan porque son muy dolorosas
FISURA ANAL
Desgarro del anodermo generalmente en la línea media posterior (90%) porque en esta
parte hay menos vascularización entonces cuando se da el espasmo del esfinter anal
interno (involuntario) se da una vasocontriccion de esta vasculatura.
*Cuando encontramos fisura anal anterior lateral pensamos en otras patologías como
enfermedades de transmisión sexual, enfermedades inflamatorias, etc
Se generan por traumas por ejemplo en casos de constipación o diarreas constantes
Se manifiestan con
- Dolor en las deposiciones
- Hematoquecia
- Estreñimiento por temor debido a que evitan el acto de defecación porque saben que
les va a doler entonces la materia fecal se va acumulando en la ampolla rectal
Se clasifican en
● Agudas:
- Menos de 6 semanas
- Pequeña, son de bordes planos, no se observan las fibras del esfínter interno
- Responden a manejo médico (98%) o solas
● Crónica:
- Más de 6 semanas
- Triada de Brodie: Papila anal hipertrofica, hemorroide centinela, lesión de
bordes gruesos levantados que parecen una ulcera en algunos casos se
observan fibras del esfínter anal interno
- Dolor intenso
Diagnóstico: buen examen físico. NO SE HACE TACTO RECTAL (de igual forma se sabe
que en la fisura anal, por la fisiopatologia, el esfinter anal interno se palpa duro y tieso)
Manejo de fisura anal aguda y cronica:
Inicialmente es manejo médico
- Baños de asiento, lo que harán es vasodilatar y relajar el esfinter anal interno
- Dieta alta en fibra y agua
- Vasodilatadores: nifedipino, nitrato de isosorbide, nitroglicerina
- La lidocaína sola no. Lo que se hace es que se mezcla lidocaína (jalea) al 2% con 90
mg de nifedipino (3 cápsulas) trituradas y se aplica dentro del ano mañana tarde y
noche (cada 8 horas) x 15 días si mejora continuar hasta 30 días.
*Se debe procurar abordar la fisura anal en fase aguda ya que progresa a cronica y esta
solo responde a manejo medico en 50%, lo que conlleva a realizar una esfinterotomia o uso
de botox (toxina botulinica) → riesgo de incontinencia
ABSCESO PERIANAL
Origen criptogénico (criptas de Morgani) por obstrucción generando acumulación de
bacterias y desarrollando una infección o secundario a patologías como TBC, sífilis, etc. La
mayoría son perianales (60-80%), las otras son las isquiorrectales, interesfinteriana,
submucosa
Manifestaciones
- Dolor intenso, intermitente, pulsátil que no se relaciona con la defecación
- Tumefacción en el borde anal con presencia de pus
- Respuesta inflamatoria: taquicardia, leucocitosis
- Fiebre, rubor, eritema → signos tardíos
Diagnóstico
Examen físico: poniendo al paciente en posición adecuada y se empieza a palpar, aquí se
encuentra una masa indurada
Manejo:
- ABSCESO DIAGNOSTICADO, ABSCESO DRENADO (50% quedan con fístulas
después del drenaje)
- Después del drenaje se pueden hacer baños de asiento
- Antibióticos: solo cuando haya celulitis extensa, SIRS, obesos, pacientes
inmunocomprometidos, DBT, ancianos, cardiopatía valvular, no responda a manejo
quirúrgico
*Complicaciones si no se manejan: gangrena de fournier, fascitis necrotizante
*Complicaciones después del manejo de drenaje: fistula perianal
FISTULA PERIANAL
Son secundarias a los abscesos perianales, se consideran presentación crónica de los
abscesos perianales.
Es la comunicación entre dos superficies entre la cripta infectada (abertura interna) y sigue
hacia la abertura externa, casi siempre el sitio de drenaje previo
*Traumatismos, la enfermedad de Crohn, una neoplasia maligna, la radiación o infecciones
poco comunes (tuberculosis, actinomicosis y clamidiosis) también pueden producir fístulas
Tiene diferentes tipos de localización:
- Interesfinteriana: más común (60%)
- Transesfinteriana (25%)
- Supraesfinteriana (5%)
- Extraesfinteriana: poco común
Manifestaciones:
- Dolor intenso intermitente
- Signos de inflamación
*Cuando son múltiples se piensan en enfermedades como: enfermedad de crohn, TBC,
tumor, etc
Diagnóstico:
- Historia de absceso perianal, drenaje ya sea quirúrgico o subcutáneo
- Tacto rectal: se palpa un trayecto indurado principalmente por la línea dentada
Manejo quirúrgico
PRURITO ANAL
Causa frecuente de consulta aunque a veces no consultan por pena
Es multifactorial, puede dar por:
- Falta de higiene o uso excesiva higiene, sudoración excesiva
- Hipotonia del esfinter anal que genera fujas de materia fecal y alteran el pH de la
zona perianal (se alcaliniza)
- Presencia de parásitos (oxiuros), fisuras
- Prolapso rectal
- Componente psiquiátrico
- Idiopático
- Entre otros
Diagnóstico:
- Buen interrogatorio: horas que inicia el prurito, alimentos, tipo de ropa interior, tipo de
jabón con el que lava la ropa, uso de papel higiénico o pañitos húmedos, vida
sexual, uso de latex, VPH, uso de esteroides anales (por cambios en mucosa),
hemorroides
- Adecuado examen físico con tacto rectal
- Coproscopico
- Rectosigmoidoscopia o colonoscopia (ya que a veces las hemorroides nos pueden
dar prurito porque generan incontinencia
- En algunos casos cuando se observa muy crónica se debe tomar biopsia
Manejo:
- Controlar la causa
- Baños de asiento con agua fría
- Evitar el rascado y cremas
- Interconsulta con dermatología (si es necesario)
- Se han llegado a hacer bloqueos
PROCTALGIA
Trastorno de dolor funcional, que se basa prácticamente en 3 patologías
- Síndrome del músculo elevador del ano: espasticidad de estos músculos que van a
aumentar la presión a nivel del recto, el paciente refiere que cuando se sienta va a
sentir una protuberancia
- Dolor anorrectal inespecífico
- Fugaz: dolor 90% a nivel del recto que dura menos de 30 minutos, que al parecer se
asocia con espasticidad del músculo liso
*Cuando llega un paciente con proctalgia lo primero que se debe buscar es: hemorroides
grado 4, la fisura anal, absceso perianal, traumas, abuso
Diagnóstico: es de exclusión
Criterios de roma IV, por lo menos 3 meses y 6 meses con los síntomas
● Sd músculo elevador del ano
- Dolor crónico a nivel rectal
- Duración de 30 minutos como mínimo
- Dolor a la tracción del músculopuborrectal
- Exclusión de las otras patologías
*Se asocian con pacientes que pasan mucho tiempo en el baño por constipación, por
diarrea o simplemente aquellas que acostumbran permanecer sentadas en el baño leyendo
● Dolor anorrectal inespecífico
- Dolor crónico a nivel rectal
- Duración de 30 minutos como mínimo
- Exclusión de las otras patologías
*Examen físico no muestra mucho porque no hay tracción del músculo puborrectal
● Proctalgia fugaz
- Dolor crónico a nivel rectal predominantemente nocturno
- Duración de 30 minutos como máximo
- No dolores intercrisis
- Exclusión de las otras patologías
Se puede pedir una colonoscopia y/o resonancia magnética
Manejo:
- Relajación muscular
- Dieta altas en fibra y líquido
- Relajacion del esfinter anal externo (Diosmina + hesperidina es un venotonico
produce vasocontriccion)
QUISTE PILONIDAL
Absceso a nivel sacrococcígeo principalmente, por un vello donde se da un mecanismo
invasor por susceptibilidad de la piel.
- Es adquirido
- Más frecuente en hombres por la cantidad de vellos
- Hirsutismo
- Más frecuente en 2-3 década
Manifestaciones
- Absceso o protuberancia principalmente a nivel sacrococcígea o pliegue interglúteo
- Signos de infección → edema, eritema, rubor, calor
- Dolor
Diagnóstico
- Examen físico
Manejo:
- ABSCESO DIAGNOSTICADO, ABSCESO DRENADO: se cogen 10 cc de lidocaína
se diluye a 20 cc, se pone en rombo, y abrir el absceso con bisturí
- Luego curaciones y retirar vellos de la zona
- Antibióticos: solo cuando haya celulitis extensa, SIRS, cirugías previas, obesos,
pacientes inmunocomprometidos, DBT, ancianos o cardiopatía valvular
- Interconsulta a cirugía para resección abierta (dura 8-12 semanas en sanar) o
cerrada
PROLAPSO RECTAL
Descenso del recto por el conducto anal. Puede ser completa o parcial.
- Principalmente en mujeres 10:1, porque se asocia con la multiparidad ya que el piso
pélvico se ve afectado por el trabajo de parto
Manifestaciones:
- Sensación de masa en la zona perianal
- Dolor
Diagnóstico: clínico
- Examen físico con maniobra de valsalva
*Se debe diferenciar de las hemorroides ya que la urgencia es reducirlo
Manejo quirúrgico
HVD Y SHOCK (DR MANZANO)
ABORDAJE INICIAL DEL NIÑO POLITRAUMATIZADO (DR CASTILLO)
● La mayoría de muertes es en menores de 1 año porque empiezan a caminar y no
miden sus movimientos → son accidentales
● La causa más frecuente de consulta son las caídas y la de muerte son los
accidentes de tránsito
● Más en estado SE bajo porque dejan al niño de forma descuidada con familiares
● Cuando se presenta un niño con múltiples traumatismos en diferentes estados de
evolución o multiconsultante → sospecha de abuso → prender alarmas
● Siempre que se lleva de urgencia a un niño se debe saber a qué institución se lleva,
por ejemplo el HUV, Fundación Valle del Lili e Imbanaco, ya que son los únicos que
cuentan con centro de trauma pediátrico
¿Qué hace diferente al niño?
● Mayor grado de fuerza por unidad de área quiere decir en un área con menos grasa,
músculo y tejido conectivo que amortigüe el golpe
● El sistema óseo es más flexible: ventaja en cuanto a fracturas pero no en el caso por
ejemplo de la caja torácica que no protege el corazón o los pulmones
● Se adaptan más fácil a las consecuencias de los accidentes, por ejemplo, en el caso
de la amputación de un brazo
VALORACIÓN PRIMARIA
Manejo inicial de trauma en adultos y niños es igual (ABCDE) pero hay otras que cambian.
- Han agregado la X → control de hemorragia exanguinante
- Han agregado otra A → acceso vascular
*Pero en el momento de la urgencia SIEMPRE se debe seguir el ABCDE
A: Control de VA y movilización de la columna cervical
● Los pacientes pediátricos van de RN-18 años y probablemente el collar cervical no
les sirva por eso toca inmovilizar bimanual ya sea el auxiliar, el médico, etc
● Apoyo infraescapular es vital, para que la VA esté alineada ya que el occipucio es
prominente por lo tanto el mentón pega sobre el pecho y se va a obstruir la VA
● Retirar cuerpos extraños de la boca viendo con la linterna, sin hacer barrido
bimanual
● Poner oxígeno por mascarilla de no reinhalación ya que la primera causa de paro en
niños es ventilatoria por lo tanto es vital poner el oxígeno
*Cuello corto y cabeza grande
*Lengua y amígdalas grandes
*Laringe anterior y pequeña
*VA cónica por eso la mayoría de las veces no se intuba con tubo orotraqueal con balón
porque puede quedar fijo en la VA inferior (tráquea)
*Tráquea corta
¿Cuándo se Intuba?
Obstrucción de VA actual inminente, quiere decir que tenga un traumatismo severo en cara,
sospecha de quemaduras en la VA (quemadura de las vibrisas, quemadura perioral,
quemadura de pestañas, esputo color carbón), esfuerzo respiratorio espontáneo
insuficiente, lesiones severas que no permiten respirar, hipoxemia, glasgow menor de 8,
cuando está en paro y/o se deba llevar a cirugía en shock hemorrágico (se debe meter
oxigeno para que la poca hemoglobina que le queda, le sirva)
IOT
● Número de tubo orotraqueal: Edad/4 + 4
En medio de la urgencia se puede coger el quinto dedo del niño y buscar el tubo que
mas se parezca
● ¿Cuánto se mete?: Edad/2 +12
En medio de la urgencia se intuba, se ven las cuerdas vocales o se busca el hueco
de arriba y se mete el tubo, probablemente se va al bronquio fuente derecho porque
es más recto y va a hiperventilar primero el campo pulmonar derecho, entonces se
va sacando el tubo poco a poco hasta que ambos campos pulmonares están
ventilados, luego se fija
B: Ventilación
● Signos de dificultad respiratoria: uso de músculos accesorios, disbalance
toracoabdominal, estridor laríngeo y respiración ruidosa
*Patologías potencialmente mortales (comunes en niños NAT y HM) se ausculta el tórax, si
es timpánico es NAT y si es mate es HM. Se debe poner tubo en 2 EIC con LMC
Signos vitales según edad
C: Circulación y control de hemorragia
● Ver el color de la piel
● Vigilar FC y FR por el riesgo de paro del paciente, en el niño se da el paro es por
oxígeno/ventilación entonces si no hay intercambio de aire adecuado y además de
eso no hay un transporte adecuado de ese oxígeno el niño se complica
● Siempre se debe observar el estado mental del paciente ya que cuando está
alterado en lo primero que se debe pensar es que le falta oxígeno (hipoxemia) ya
que es la primera causa
● Canalizar 2 vías u obtener un acceso intraóseo si es posible
● Utilizar cristaloides isotónicos (nunca se comienza con otra cosa) se ponen 2 bolos
de 20 cc/kg, el primero se pone mientras se vigila FC y perfusión del paciente, si el
paciente no va bien se pone otro. Después de los 2 bolos se debe saber que el 3 es
de sangre porque debe estar en un shock que no recupera y necesitará cirugía
● Se debe controlar la hemorragia siempre haciendo presión directa, inicialmente con
el dedo o la mano pero después se puede poner una compresa doblada y poner
micropore sobre esta, pero este micropore no puede cubrir por ejemplo toda la
circunferencia del brazo (debe ser en C) ya que se convertiría en un torniquete y no
podría pasar el retorno venoso que es al final el que afectará la entrada de la sangre
arterial.
*Si no se pudo hacer presión directa entonces se deberá hacer un vendaje y ya en ultimas
torniquete ya que se prefiere salvar la vida del paciente sacrificando la extremidad
*Cuando cae el 30% de la volemia es cuando baja la PA, por eso la primera señal de shock
es FC en niños no la PA. A medida que pierde más sangre, aumenta más la FC
*Se debe siempre anotar lo que se le hizo al paciente. Se debe hacer y dejar escrito todo
Tabla de shock
D: Deficit neurologico
Se debe ver:
● Reacción pupilar
● Signos de focalización
● Escala de glasgow
*Si el paciente no responde o responde al dolor es como si tuviera una puntuación de ECG
de 8 y habría que intubar
E: Exposición
● Siempre hay que quitar toda la ropa ya que hay lesiones que son inadvertidas
● Siempre se deben volver a cubrir después de la evaluación ya que el paciente con
hipotermia va a desarrollar acidosis y coagulopatía→ TRIADA DE LA MUERTE.
Se deben poner líquidos tibios
*FAST: puede detectar hasta 1 mm de sangre o aire en el tórax pero tiene una sensibilidad
elevada en los pacientes que estaban choqueados pero la mayoría de los pacientes que
están gravemente heridos no están en shock por lo tanto va perdiendo sensibilidad, lo que
lo hace difícil de interpretar además que muchos de los traumas pediátricos no tienen
sangrados pero son graves. Sirve para tomar decisiones quirúrgicas en paciente choqueado
*ESCALA TRAUMA PEDIÁTRICO:
VALORACIÓN SECUNDARIA
Después del ABCDE debe volver a hacer una revisión de cabeza a pies ya que hay
ocasiones en el que el paciente tiene fracturas que en la primera revisión no se observaron.
- Hasta el 30-45% de los niños politraumatizados pueden presentar una fractura
Cuando se tiene un FAST en el servicio de urgencias no es necesario realizar una placa de
tórax pero si no lo tiene es mandatorio una placa de tórax ya que al examen físico la
auscultación del paciente no es suficiente para diagnosticar Neumotórax o Hemotórax en
pequeñas cantidades
*Se debe estabilizar antes de remitir
ESTREÑIMIENTO Y ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG (DR. CASTILLO)
Sistema nervioso entérico: está dado por los plexos de Meissner y Auerbach, los cuales
controlan/regulan la actividad motora y secretora propia del tracto digestivo por medio del
efecto inhibidor que genera sobre la musculatura lisa ya que esta permanece contraída todo
el tiempo desde la boca al ano, por eso requiere de un efecto inhibidor asi este permite que
se relaje y distienda para que pase el bolo alimenticio por el intestino.
Entonces esa coordinación entre la capacidad para contraerse (innata) y la capacidad de
relajarse (sistema nervioso entérico) es la que hace que el bolo transcurra hasta el ano.
Las enfermedades que afecten el sistema nervioso entérico, serán las que generan
alteraciones en las deposiciones porque la materia fecal no se puede transportar por el
colon (es donde principalmente se afectan los elementos nerviosos)
● El plexo mientérico va por el músculo como tal
● El plexo submucoso casi siempre está acompañando al mientérico en toda su
extensión
El colon cumple función de:
- Almacenamiento transitorio (en este caso se encuentra alterado ya que se vuelve un
almacenamiento constante)
- Reabsorción de líquidos (en este caso la materia fecal se va secando cada vez más
porque lleva mucho tiempo ahí)
- Mantenimiento de flora bacteriana
*Niños alimentados con lactancia materna: mínimo 3 deposiciones al día
*Niños alimentados con leche de fórmula: mínimo 1 deposición al día
**Escurrimiento fecal: es cuando hay una gran bola de materia fecal seca pero por los lados
de esta pasa la materia fecal blanda y el paciente empieza a manchar la ropa interior que
empieza a generar alteraciones asociadas como INFECCIONES URINARIAS por el
aumento de contacto con materia fecal
¿Qué debe pasar para que haya una defecación?
La materia fecal discurre por todo el colon hasta que llega a la ampolla rectal donde hay un
esfinter anal interno que percibe que hay materia fecal ahi, por lo tanto, las neuronas del
sistema nervioso enterico hacen que se relaje el esfinter anal intero (involuntario) y gracias
a esto hay una percepcion conciente de relajación la cual hace un “comando” al esfinter
anal externo (voluntario) lo que da dos situaciones:
1. Se hace una presión para que la urgencia defecatoria ceda.
2. Dado el caso que si se pueda, se hace un aumento de la presión intraabdominal y se
produce el acto defecatorio.
*Esto se debe saber para entender porque los pacientes que tienen alteracion del
sistema nervioso enterico no tienen esa percepcion del esfinter anal interno (reflejo
inhibitorio recto-anal) y por eso estos pacietes nunca tienen la urgencia defecatoria
**Es muy importante en los niños, porque en adultos es muy raro que se diagnostique una
alteración del sistema nervioso entérico ya que hace mucho tendría que haber hecho
síntomas graves para requerir hospitalización durante la edad pediátrica. Tal vez se
encuentren casos en el área rural donde no hay mucho acceso a la salud
Es muy diferente enfermedades del sistema nervioso entérico y estreñimiento
➔ Estreñimiento (después del nacimiento): conjunto de alteraciones en el hábito
defecatorio, lo que ocasiona dificultad para vaciar de manera completa y periódica las
heces, donde tiene en cuenta el cambio en las características (pétreas, pequeñas,
insuficientes) y la frecuencia de las heces.
El paciente puede hacer deposiciones diarias pero tal vez esas disposiciones no sean
suficientes para que el paciente tenga una evacuación completa, entonces no es solo
que el paciente tenga todos los días deposiciones sino que haga el suficiente volumen y
textura para que estas salgan completas ya que esto hace que acumulen materia fecal
en su abdomen y genere síntomas.
● Síntomas
- Sensación de plenitud/llenura, entonces el paciente no va a querer ingerir
muchos alimentos
- Deposiciones gruesas, grandes y dolorosas por su gran volumen y tamaño
(más de 2 cm de diámetro)
- Laceraciones anales por la consistencia de las heces, donde puede generar
hematoquecia
*Las laceraciones anales forman un círculo vicioso ya que el paciente hace la deposición y
será dolorosa, entonces la próxima vez que sienta urgencia defecatoria va a recordar que le
duele hacer la deposición entonces no hace, esto hace que aumente el acumulo de materia
fecal (volumen y diámetro) y la próxima vez tendrá otra vez la defecación dolorosa
● Abordaje interrogatorio: inicialmente se debe hacer una buena anamnesis
- ¿Hace cuanto inició el estreñimiento?: ya que marca una diferencia entre
pacientes con estreñimiento y la enfermedad de hirschsprung (enfermedad
del sistema nervioso entérico) ya que en este último, los pacientes tienen
alterado su hábito defecatorio desde su nacimiento mientras que en el
estreñimiento siempre hubo un punto en el que empezó la alteración del
hábito defecatorio
- ¿Lo asocia con alguna causa?: en el caso del estreñimiento se puede
encontrar que todo inició por ejemplo cuando empezó a tomar leche de
fórmula, cuando inicio alimentación complementaria, cuando ingreso al
jardín, cuando hubo separación entre sus padres, etc
- ¿Cuál es la frecuencia del estreñimiento?: se puede recomendar que se lleve
seguimiento de cada cuando hace deposiciones
- ¿Cuáles son los síntomas?: anteriormente mencionados
- ¿Cómo es el hábito alimentario?¿Come frutas y verdura, cuales?: las frutas
astringentes como la pera, manzana, banano y guayaba se deben prohibir.
Se deben indicar frutas altas en fibra como el mango, naranja, mandarina,
piña, papaya, kiwi, etc para que ayuden a movilizar el tránsito intestinal
Además, en esta pregunta debe estar incluido el saber si los padres comen
frutas y verduras ya que los niños aprenden del ejemplo que se le de
- ¿Los papás sufren de estreñimiento? ya que tiene factor hereditario
● Abordaje terapéutico: inicialmente no farmacológico
- Diálogo con padres
- Enemas en tratamiento de estreñimiento crónico, se hace durante 3 noches
ya sea con solución salina, polietilenglicol, etc para sacar la mayor material
fecal posible de la ampolla fecal y que el resto de heces que están más
blandas puedan salir más fácil
- Dieta adecuada alta en fibra
- Medicamentos (si no funciona el manejo inicial) estos ayudan a que la
materia fecal se ablande o que el colon se mueva mejor como lo son:
catárticos, osmóticos, ablandadores de materia fecal
En niños muy pequeños: hidróxido de magnesio es lo más utilizado
- Reaprender el hábito defecatorio: hay 2 reflejos en el día, el reflejo
gastrocólico (cuando come dan ganas de ir al baño) y ortocolico (cuando se
despierta y levanta dan ganas de ir al baño).
Se debe decir a la madre que se le puede dar el laxante en la noche y al otro
dia cuando se levante y coma se debe sentar al niño en el baño y a los
10-20 minutos (haga o no haga deposiciones) pararlo, para que el reflejo
ortocolico y gastrocólico tengan un receptor y así tarde o tempranose de la
deposición
*La recuperación se demora, el estreñimiento no mejora de un día para otro. Se debe
explicar a los padres que el niño va a tener deposiciones muy abundantes (por la
acumulacion) y que no deben suspender el tratamiento por eso
➔ Enfermedad de Hirschsprung (desde el nacimiento): patología intestinal que se
caracteriza por una alteración o dificultad en el hábito defecatorio por ausencia de las
neuronas ganglionares en la parte distal del colon (al haber ausencia de esta, el
musculo siempre va a estar contraído y dificulta la defecación ya que cuando llega la
materia fecal no se da el reflejo inhibitorio recto-anal, o sea que no se relaja, no se da la
sensacion de defecar entonces no hace deposicones)
Pueden haber múltiples razones pero la más aceptada es que hay un crecimiento del
colon más rápido en la edad embrionaria que la migración neuronal en este colón,
entonces las neuronas llegan hasta cierto punto → 80% es el área rectosigmoidea, 15%
el colon transverso y 1% todo el colon
**Esa parte afectada se ve lisa, regular y delgada, mientras que el que no está afectado se
ve hipertrófico → por eso en un punto se le llamó Megacolon
● Síntomas: clínica de obstrucción intestinal
- Distensión abdominal
- Vómito
- Intolerancia a la vía oral
*En el neonato: ausencia de deposiciones en las primeras 24 horas y distensión abdominal
progresiva.
**Se debe tener claro que todo el sistema entérico cíclico nace aproximadamente en la
semana 35-36 de la gestación, quiere decir que si nace de 30 semanas no va a nacer con el
ciclo defecatorio desarrollado
● Exámenes complementarios:
- Serie de abdomen: donde se puede encontrar impactación fecal o fecalomas
- Manometria rectal: ausencia de relajacion del esfinter anal interno
● Abordaje interrogatorio:
- Pregunta más importante: ¿Ausencia de meconio en las primeras 24 horas
de vida? ya que es un gran signo de alarma, porque el 90% de los pacientes
con enfermedad de hirschsprung no hicieron meconio en las primeras 24
horas después del nacimiento pero no significa que el 90% de los pacientes
que no hicieron meconio en las primeras 24 horas tienen enfermedad de
hirschsprung
- ¿Continúa con ausencia de deposiciones o se demoró mucho en hacer los
siguientes meconios?
● Abordaje terapéutico: inicialmente no farmacológico
- Diálogo con padres
- Enemas evacuantes para evacuar las deposiciones acumuladas,
- Colon por enema: se realiza cuando ya el paciente mejore y se le suspendan
los enemas.
Se administra solución hidrosoluble por el ano y mirar hasta donde va el
colon “delgado” y cuando empieza a dilatarse (área de transición) lo que se
interpreta que hasta ese punto llegaron las células ganglionares y nerviosas
que permiten la relajación
- Biopsia rectal: 3-4 cm hacia adentro del ano y sacar una muestra que
contenga mucosa, submucosa y muscular. La patología va a evidenciar:
- Ausencia de células ganglionares/plexos nerviosos
- Hipertrofia de filetes
Cuando ya se tiene el diagnóstico…
Se lleva a cirugia, se dilata el ano y se hace una incision 2 cm por dentro del reborde anal y
se baja todo el colon por el ano hasta que se llegue a la parte sana, se manda a biopsia por
congelacion donde el patologo va a decir que ahi hay celulas gaglionares entonces esa
parte sana se va a pegar al reborde anal y el paciente resuelve la enfermedad
Cuando se tiene un diagnóstico tardío…
Se puede tratar de disminuir el tamaño del colon haciendo irrigaciones (es diferente al
enema, porque en estas se debe recuperar el volumen de solución que se administró, en el
edema no) o en último caso realizar una ostomía haciendo el mismo manejo quirúrgico
anterior
Diferencias importantes entre estreñimiento y enfermedad de Hirschsprung…
● Edad de inicio de los síntomas, ya que la enfermedad de Hirschsprung está presente
desde el nacimiento mientras que el estreñimiento se manifiesta después y es
desencadenado por alguna situación
● El cambio en hábito alimentario en paciente con estreñimiento puede ayudar a
mejorar los síntomas, a diferencia de la enfermedad de Hirschsprung que no mejora
● Enfermedad de Hirschsprung es congénita mientras que el estreñimiento puede
aparecer en diferentes etapas de la vida por diferentes causas
● Ampolla rectal del paciente estreñido esta dilatada con materia fecal en su interior,
mientras que la ampolla rectal en la enfermedad de Hirschsprung no tiene contenido
en su interior porque nunca se logró dilatar
● En enfermedad de Hirschsprung los pacientes tienden a tener talla baja (retardo
pondoestatural) mientras que en el estreñimiento la talla no se ve afectada aunque a
veces suelen ser delgados porque su ingesta de alimentos se ve afectada debido a
la sensación de plenitud
● La enfermedad de Hirschsprung tiene complicaciones como las perforaciones y la
enterocolitis (por la translocación bacteriana debido a la distensión del colon)
mientras que en el estreñimiento crónico no se encuentran estas complicaciones
● La encopresis no es común en la enfermedad de Hirschsprung porque las heces no
llegan a la ampolla rectal debido a que se quedan en un tramo del colon
● Tono del esfínter en enfermedad de Hirschsprung es hipertónico
MASAS DE CUELLO EN PEDIATRÍA
Mnemotecnia: KITTEN
★ K: Congénitas
★ I: Infecciosas
★ T: Traumáticas
★ T: Tóxicos
★ E: Endocrinos
★ N: Neoplasias
1. CONGÉNITAS: No son las más comunes
● Quiste del conducto tirogloso: es la más común de las congénitas.
Se forma debido a un cierre insuficiente del conducto tirogloso (queda comunicando la
base de la lengua con la tiroides o remanente de tiroides) el cual en algún momento va
a hacer un proceso infeccioso y va a generar el quiste que al final desarrollara un
absceso
**Hacia la 3-4 semana se da una formación de lo que va a ser el remanente embriológico de
la tiroides. La tiroides va a empezar a transportarse desde la base de la lengua hasta su
posición normal (por encima del esternón)
**Hacia la 6-8 semana, cuando está atravesando el cuello va creciendo el hueso hioides y
ese descenso de la tiroides lo atraviesa, para quedar la tiroides en su lugar y el remanente
por donde descendió se cierra.
¿Qué sucede?: se tiene un conducto por donde bajo la tiroides que en este caso estuvo
todo el tiempo silente y sin producir síntomas hasta que el niño empieza a presentar
síntomas de infección del tracto respiratorio superior (principalmente a los 3-5 años) que
tienden a hacer una colonización del conducto y dan un proceso infeccioso generando
abscesos desarrollaran un proceso inflamatorio en el cuello
- Son pacientes eutiroideos (en muy pocos pacientes el quiste representa todo el
tejido tiroideo → genera hipotiroidismo)
- Masa en la línea media
- No se ve en la ecografía prenatal porque primero se debe dar un proceso infeccioso
Manejo:
- Absceso del quiste tirogloso: se maneja con antibiótico y antiinflamatorios. No se
drena ya que se asume que drena sólo, en este caso hay una comunicación entre la
base de la lengua y el cuello entonces, la base de la lengua es el drenaje de ese
absceso
- Después del manejo antibiótico (ambulatorio) se debe programar para que en 1 mes
se haga la resección de ese quiste tirogloso porque es muy común que el cuadro
clínico se vuelva a presentar.
Se debe hacer resecando también el hueso hioides (ya que atraviesa ese conducto),
si no se reseca el hueso hioides queda parte del conducto ahí entonces puede
volver a aparecer un absceso (pero no el quiste)
● Quiste del segundo arco branquial: segunda masa congénita más común.
- En el segundo arco branquial se dan los quistes más comunes de las hendiduras
branquiales, se genera una lesión indolora quística en la línea anterior del ECM a
cualquier altura, siempre va a estar adherido a planos profundos, consistencia
quística (no pétreo), con borde definidos.
Es sintomática cuando el paciente tiene cualquier infección del tracto respiratorio
superior. Drena a la fosa supraamigdalina por lo que se va a tener secrecion fetida
sobre las amígdalas pero sin proceso inflamatorio (sin amigdalitis)- Los quistes del primer arco branquial no son tan comunes y se van encontrar en la
parte anterior o posterior del pabellón auricular además se encuentran fístulas
branquiales alrededor del pabellón que se van a ver como huecos que secretan
líquido fétido.
A veces hay pacientes en los que la hendidura no sale en la parte anterior del
pabellón auricular sino hacia el oído medio o externo, entonces consultan muy a
menudo ya que presentan secreciones fétidas sin fiebre u otros síntomas. Se hace la
otoscopia, se ve secreción purulenta en oído, la membrana timpánica está normal
pero en el canal se ve una fístula que llega a este lugar y produce la secreción
(parecido a otitis)
*Existen 6 hendiduras branquiales (el quinto arco desaparece, el cuarto y el sexto arco se
fusionan por lo que al final quedamos con 4) que van a formar todas las estructuras que
están en la cara y en el cuello.
Los más importantes son el primer y segundo arco
- El primer arco branquial va a dar formación a las estructuras del pabellón auricular y
parte superior de la cara
- El segundo arco branquial va a dar formación a las estructuras del cuello y de la
parte inferior de la cavidad oral
En algún momento de esa formación no se cerraron adecuadamente estos forámenes y van
a generar lesiones quísticas a ese nivel, o sea un remanente de esa hendidura
No es tan fácil distinguirlo como el quiste tirogloso porque no inicia como un absceso sino
que simplemente se da un aumento del líquido lo que da aumento de su tamaño
2. INFECCIOSOS/INFLAMATORIAS
● Adenopatías/linfadenopatías: la masa más común del cuello
- Se debe diferenciar entre adenopatías:
➢ Benigna/reactivas:
- Secundarias a proceso infeccioso
- Crecimiento rápido pero llegan a un punto en el que disminuyen su tamaño
de forma rápida
- No crecen más de 2 cm
- Pueden durar menos de 15 semanas
- Dolorosas
- Pueden tener signos de inflamación
- No están adheridas a planos profundos, cauchosas, bordes definidos
- Ubicadas alrededor del músculo ECM, submandibulares, occipital
*Los ganglios que están más cerca a la lesión son los que responden en mayor medida
aunque todos reacción porque son un sistema y están respondiendo a un proceso
inflamatorio
➢ Maligna:
- Crecimiento lento y no paran de crecer
- Pueden medir más de 2 cm
- No tienen proceso infeccioso o inflamatorio asociado
- Pueden durar más de 15 días
- Indoloras
- Sin signos de inflamación
- Síntomas constitucionales, pérdida de peso
- Adheridas a planos profundos, fijas, pétreas, bordes irregulares, a veces
puntiformes
- Ubicadas a nivel supraclavicular (se piensa que vienen en conjunto con
adenopatías que están en mediastino, las cuales siempre nos deben hacer
pensar en proceso neoplásico tipo linfoma)
*En los casos de adenopatías malignas, se quiere saber si el ganglio hace parte de una
metástasis o de otra patología ya teniendo una patología primaria, se le puede hacer una
biopsia por punción con aguja fina (si se encuentran células cancerosas se confirma que es
por metástasis)
*Si el paciente llegó a consulta por una adenopatía pero no tienen una patología primaria
diagnosticada, lo que se debe hacer es sacar la adenopatía más grande para poder estudiar
la arquitectura de ella
- Se le explica al paciente que se va a programa para hacerle el procedimiento y se le
dice que pueden suceder dos cosas: la adenopatía desapareció o apareció otra.
- A veces puede suceder que se tiene un ganglio con características de benigno pero
su tamaño es muy grande, entonces se programa para sacarlo y cuando se va a
sacar se encuentran varios ganglios pequeños que se han unido (acumulo
ganglionar) en ese caso, se saca solo 1 y se manda a patología
*Estas adenopatías se deben estudiar ya que la mayoría de las masas malignas del cuello
son linfoma y el tratamiento de este no es quirúrgico sino quimioterapia (no sirve de nada
sacar los ganglios)
3. TRAUMÁTICAS: las más comunes son
● Hematoma: en este caso es muy importante la HC de trauma
● Fibromatosis Colli o tortícolis congénita: el paciente cuando nace lo instrumentan y
le generan una lesión en el ECM que dará un hematoma, en este caso el paciente
queda con sensación de masa y acortamiento del cuello a ese nivel
Manejo: terapia para lograr alargamiento del ECM, si esto no funciona se debe hacer
una incisiones de relajación para promover el alargamiento
4. TÓXICOS: los más comunes que generan adenopatías en el cuello son:
- Anticonvulsivantes como fenitoína
- Plomo
5. ENDOCRINOS: la glándula endocrina en el cuello es la tiroides, por lo tanto, nos puede
generar masas a este nivel. Por la paratiroides es muy rara y más en la edad pediátrica
- Masa en línea media asociado a otros síntomas como: pérdida de pelo, pérdida de
peso, diaforesis, aumento de peso, etc → se sospecha de alteración en la tiroides
- Se solicitan pruebas de función tiroidea
*Nunca olvidar que la tiroides es un órgano par, entonces se tiene que evaluar de forma
comparativa
- Si hay un lóbulo aumentado en comparación al otro se debe sospechar de algo
neoplásico como tumor de tiroides o quiste tiroideo
- Si crecen ambos lóbulos se piensa en algo sistémico como bocio
6. NEOPLÁSICOS: la mayoría de las neoplasias no son malignas, pueden tener curso
benigno pero se les debe hacer ecografía para evaluarlas y tomar pruebas de función
tiroidea.
● Tumor de tiroides: buen pronóstico
● Quiste tiroideo: buen pronóstico
● Linfoma
● Teratomas: masa benigna maduras que se originan de las tres líneas celulares y están
presentes desde el nacimiento sin producción de enzimas. Se deben resecar y son de
buen pronóstico.
Se puede hacer diagnóstico prenatal, se solicita una resonancia magnética intraútero
para así mirar la tráquea y descartar una obstrucción de la tráquea generado por estos
teratomas. El manejo que se le puede hacer al paciente cuando se diagnosticó un
teratoma que obstruye la vía aérea es hacerle una cesárea y cuando se saca al bebe
ponerlo en las piernas de la mama, sin cortar el cordón (para aprovechas la circulación)
se le hace una traqueotomía, se pinza el cordón y se estimula
● Lipoma: lesiones subcutáneas, indoloras, móviles de origen benigno. No son de
aspecto inflamatorio. Biopsia y resección
● Quistes sebáceos: lesiones subcutáneas, indoloras, móviles de origen benigno. No
son de aspecto inflamatorio. Biopsia y resección
PATOLOGIA UROLOGICA PEDIATRICA
FIMOSIS
Es una condición en la que el prepucio no se puede retraer sobre el glande o que el
diámetro del orificio del prepucio es menor al diámetro del glande.
No tiene porque ser en sí una patología porque es fisiológica en todos los pacientes al
nacimiento. Se debe hacer la diferencia entre fisiologica y patologica
● Patológica: se adquiere ya que es el resultado de inflamaciones o traumas
generalmente al hacer una retracción fuerte del prepucio y generan una cicatriz la
cual evita una adecuada retracción del mismo
● Fisiológica: debida a adherencias. Entre los 3-4 años con el crecimiento del pene,
el esmegma se acumula bajo el prepucio separando la piel del glande
- Al nacimiento: prepucio retráctil 5%
- A los 6 meses: prepucio retráctil 15%
- Al año: prepucio retráctil 50%
- A los 2 años: prepucio retráctil 80%
- A los 3 años: prepucio retráctil 90%
- A los 17 años: prepucio retráctil 99%
*Todos los hombres son fimóticos al nacimiento, la mitad lo son al año y se supone que
después de los 2 años de vida ya no deben ser fimoticos pero para eso se necesita que no
se hayan hecho retracciones forzadas al pene o se hayan generado lesiones porque o sino
se tendrá una fimosis si o si
BALANOPOSTITIS
*Balanitis: inflamación del glande
*Postitis: inflamación del prepucio
*En la imagen se ve un glande inflamado y un prepucio inflamado/cerrado
- Ocurre entre 4-11% de los niños no circuncidados
- La causa nos es muy clara pero está más asociado a trauma, infección e irritación
por contacto
- Se debe saber diferenciar con la parafimosis
Manejo
- Higiene
- Retracción suave
- Antibióticos: si se sospecha que hay infección bacteriana