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SESIÓN 13:
NNN Y LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES EN LA PERSONA:HERIDAS
Pregrado
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Herida es toda lesión de la piel o mucosa accidental o 
intencional, que provoque un cambio en la coloración y 
características de los tejidos, aunque no halla pérdida de la 
continuidad de ellos.
Según la contaminación y el riesgo de infección:
1. Limpias
2. Limpias contaminadas
3. Contaminada
4. Sucias infectadas
HERIDA
CLASIFICACION
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Producidas en forma quirúrgica, con técnica 
aséptica con trauma tisular mínimo y exposición 
a microrganismo controlada
sin necesidad del uso de drenajes en forma 
primaria y su posibilidad de infección es cercana 
al 1%
no comprometen la cavidad oral ni el tracto 
genito urinario y digestivo
Cicatrizan por primera intención 
HERIDA LIMPIA:
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Son aquellas realizadas en un medio controlado y con material 
estéril, en el transcurso de la cirugía se realiza apertura del 
tracto digestivo, respiratorio, genitourinario o biliar 
La herida de la colecistectomía es catalogada como LC debido a 
que al seccionar la vía biliar litiásica, la flora bacteriana se 
contacta con ella. 
La probabilidad de infección de este tipo de heridas esta 
alrededor de un 8%, siendo estas las que más se benefician con 
el tratamiento antibiótico profiláctico
HERIDA LIMPIA-CONTAMINADA (LC)
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Son todas aquellas de origen traumático con mas de 6 horas en 
el cuerpo y 12 en la cara inoculadas por microrganismos (no 
infectadas). No están inflamadas ni tiene material purulento
accidentes automovilísticos, heridas de bala. Incluyen además 
aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica, se 
transgrede alguna barrera (tracto urogenital, cavidad oral, 
cavidad nasal) y el contenido toma contacto con la herida
estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas, si se las 
deja sin tratamiento.
HERIDA CONTAMINADA: 
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Son aquellas que evidentemente 
están infectadas, contienen 
abundantes desechos, restos 
inorgánicos, tienen abscesos, tejido 
desvitalizado o toman contacto con 
material altamente contaminado 
(como las deposiciones).
HERIDA SUCIA: 
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Es aquella donde ha transcurrido el tiempo suficiente 
para que los microorganismos se comiencen a 
desarrollar. Por lo general, se caracterizan por 
inflamación, dolor, exudado purulento, enrojecimiento, 
leucocitosis y posible fiebre.
Estas heridas no deben ser cerradas ya que permite el 
crecimiento y proliferación con los organismos hacia el 
interior de la misma herida
HERIDA INFECTADA: 
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LESIONES POR PRESION: UPP
Son lesiones isquémicas, es decir, se 
producen por falta de riego sanguíneo, que 
provocan la muerte de tejidos y posterior 
necrosis, comenzando en la piel, causado 
por la presión prolongada sobre un plano 
duro, no necesariamente intensa, e 
independiente de la posición
LOCALIZACION
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 ESTADÍOS DE UPP
UPP Grado I
Eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta.
 En pacientes de piel oscura observar edema, induración, 
decoloración, calor local. 
Epidermis integra
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ESTADÍOS DE UPP
UPP Grado II
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a LA EPIDERMIS, 
DERMIS O AMBAS. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, 
ampolla o cráter superficial.
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ESTADIO UPP
 UPP Grado III
Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido 
subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia 
subyacente. Aspecto de cráter profunda, dolorosa.
Necrosis cutánea con compromiso de TCSBC
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ESTADÍOS DE UPP
 UPP Grado IV
Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del 
tejido o lesión en el músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, 
cápsula articular). 
En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas o 
trayectos sinuosos. 
Daño muscular y óseo o de otras estructuras
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Se desconoce la frecuencia de las úlceras por presión 
en la comunidad pues la mayoría no es reportada por la 
familia del anciano ni por los médicos de la atención 
primaria. Del 10 al 20% de los enfermos la presentan ya 
en el momento del ingreso. El 70% de las úlceras por 
presión aparecen en pacientes mayores de 70 años. La 
incidencia informada de úlceras por presión en las 
residencias es de alrededor del 24%. 
A nivel hospitalario, entre 3 y 11 % de los adultos 
mayores desarrollan UPP, verificándose el 70% de dichas 
lesiones en las dos primeras semanas de estancia 
hospitalaria
FRECUENCIA DE UPP 
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Depende del grado de profundidad de la úlcera, del 
estado general de salud del paciente y del tipo de 
cuidados que le dediquemos. 
Úlcera grado I, puede tardar en curarse dos días 
aproximadamente
 Úlcera grado II, una a dos semanas
 Úlcera grado III, uno a tres meses
 Úlcera grado IV, meses o años, y en algunos casos no 
se consigue su curación total
TRATAMIENTO DE UPP 
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Pregrado
Uso de barreras liquidas a base de 
oxido de zinc.
Uso de hidrocoloides extrafinos.
Uso de dispositivos para reducir al 
mínimo la presión.
Cambios posturales frecuentes.
TRATAMIENTO DE LAS UPP SEGÚN ESTADIO I
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TRATAMIENTO DE LAS UPP SEGÚN ESTADIO II
ESTADIO II 
LIMPIA
Limpieza con solución salina, con aplicación de cura húmeda.
(hidrocoloides) puede cambiarse cada 7 días.
Uso de dispositivos para reducir la presión.
Cuidados de la piel, especialmente zona periulceral.
INFECTADA
Limpieza con solución salina.
Antibiótico tópico
Apósito tradicional: cambio uno o dos veces al día.
 Signos de infección: Eritema, febrícula, endurecimiento, 
edema (EFEE)
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TRATAMIENTO DE LAS UPP SEGÚN ESTADIO 
III y IV
SIN INFECCIÓN LOCAL
Desinfección de piel circundante
Lavado con solución salina
Debridación enzimática y/o quirúrgica 
Apósito tradicional, cambio al menos dos veces al día.
CON INFECCIÓN LOCAL
Desinfección de piel circundante
Lavado con solución salina
Debridación enzimática y/o quirúrgica.
Aplicación tópica de antibiótico o enzimático con 
antibiótico.
Apósito tradicional, cambio una vez al día.
Alginato cálcico.
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CON INFECCIÓN SISTEMICA
Hospitalizar
Antibioticoterapia especifica con cultivos
Manejo de la ulcera como en el caso de 
estadio III y Iv con infección
TRATAMIENTO DE LAS UPP SEGÚN ESTADIO 
III y IV
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ESTADIO TRATAMIENTO OBSERVACIONES
Pre úlcera Apósitos transparentes
 Apósitos hidrocoloides 
Prevención y protección de la zona 
enrojecida
Apósitos Hidrocoloides 
Apósitos Hidrogeles
Absorben los exudados
Ambiente húmedo 
 Apósitos hidrocoloides 
 Apósitos Hidrogeles
Permiten rellenar la cavidad absorbiendo 
mejor el exudado
Debridamiento QX
Debridamiento químico 
 (enzimático)
Activan la fibrinólisis 
Eliminan los exudados y las bacteria por 
acción capilar 
Desbridamiento QX químico 
Y autolítico
Curas cada 24 horas
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ULCERAS POR PRESION
ASPECTO 
BIOMEDICO
El impacto de la úlcera de presión en el adulto mayor hospitalizado estriba en una 
estancia hospitalaria cinco veces mayor que en pacientes sin esta condición, un 
incremento en la mortalidad,un aumento significativo de complicaciones infecciosas 
y comorbilidad, y un incremento en los costos de manejo, con un tiempo medio de 
tratamiento de 116 días.
Las úlceras por presión son mucho más que un daño colateral de permanecer 
encamado: son dolorosas -salvo para los lesionados medulares-, tienen un gran 
impacto en la calidad de vida de quienes las padecen, pueden derivar en 
complicaciones infecciosas y elevan entre cuatro y seis veces más el riesgo de morir 
frente a los que no las sufren.
Sobrecarga de trabajo para el equipo de salud
IMPACTO GLOBAL
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ULCERAS POR PRESION
SOCIAL El impacto social que generan las UPP son comúnmente la reducción de la calidad 
de vida, el aumento de los costos en hospitalización y tratamiento, y la imagen 
proyectada por los profesionales de enfermería, reflejada en la calidad asistencial.
MENTAL Trastornos del sensorio, depresión, ansiedad, aislamiento.
FUNCIONAL
Declinación funcional en el momento de la hospitalización de 20% a 60% y después 
de la hospitalización 36% atribuido al Factor de Necrosis Tumoral (FNT) alta que 
actúan sobre los músculos acelerando la degradación de las proteínas, 
contribuyendo a la debilidad y pérdida de la movilidad.
Limitación funcional en AVD, siendo necesaria la presencia de un cuidador.
IMPACTO GLOBAL
Programa de 
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IMPACTO EN EL CUIDADOR
ASPECTO 
BIOMEDICO
Estrés, ansiedad, cansancio, cefalea tensional, gastritis por estrés, 
pérdida de peso, alteración del apetito, alteraciones gastrointestinales, 
abuso de drogas, insomnio, lumbalgias, etc.
SOCIAL Absentismo laboral, Aislamiento social, reducción de la calidad de vida.
La familia puede compartir los sentimientos de temor, a veces pueden 
sentirse impotentes cuando tratan de ayudar a la persona querida.
IMPACTO GLOBAL EN EL CUIDADOR
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ULCERAS POR PRESION
MENTAL Estrés, incapacidad para concentrarse, baja autoestima, negación de las 
emociones, desplazamiento de afectos, decaimiento, depresión.
FUNCIONAL Limitación para las AVD, por los niveles bajos de energía.
IMPACTO GLOBAL EN EL CUIDADOR
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VALORACION DEL RIESGO 
• Considere a todos los pacientes potenciales de 
riesgo. 
• Elija y utilice un método de valoración de riesgo. 
• Identifique los factores de riesgo. 
• Registre sus actividades y resultados. Evalúe
PREVENCION DE UPP
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EnfermeríaPregradoPROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE UPP
ESCALA DE NORTON
Última revisión: 10-Oct-2000
Estado
General
Estado
Mental
Actividad Movilidad Incontinencia
4. Bueno 4. Alerta 4 .Caminand
o
4. Total 4. Ninguna
3. Débil 3. Apático 3. Con ayuda 3. Disminuida 3. Ocasional
2. Malo 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy limitada 2. Urinaria
1. Muy malo 1. 
Estuporoso
1. En cama 1. Inmóvil 1.Doble incont.
 
CLASIFICACION DE RIESGO: 
PUNTUACION DE 5 A 9 RIESGO MUY ALTO
PUNTUACION DE 10 A 12 RIESGO ALTO 
PUNTUACION DE 13 A 14 RIESGO MEDIO
PUNTUACION MAYOR DE 14 RIESGO MINIMO/ NO RIESGO
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• MANEJO DE LA PRESIÓN:
Movilización
Cambios Posturales
Protección local ante la presión
Superficies especiales de apoyo
PREVENCION DE UPP
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Como hacer el cambio postural en 
personas encamadas?
La mejor posición cuando 
se acueste de lado – cuerpo 
lateralmente inclinado a 30º 
con las caderas y hombros 
también flexionados a 30º y 
almohadas entre los 
miembros
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Protección local ante la presión
No usar cojines en forma de rodete o anillo 
porque pueden favorecer las dificultades de 
aparato circulatorio
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• Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorción. 
• Preferentemente se utilizará lencería de tejidos naturales. 
• Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de 
apósitos protectores (hidrocoloides) 
• No realizar masajes sobre prominencias óseas. 
• Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el 
equilibrio. 
• Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre si. 
PREVENCION
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• Las UPP representan problema económico 
social importante
• Mejor tratamiento es la prevención 
• La identificación de los factores de riesgo 
permite actuar específicamente sobre cada 
uno de ellos
• Es importante la participación del equipo de 
salud para prevenir las úlceras por presión.
• Disminuir la incidencia de UPP es un objetivo 
de calidad
CONCLUSIONES
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Se da cuando la relación entre 
las propiedades humanas de 
necesidad terapéutica y la 
capacidad de autocuidado 
desarrollada no son operativas o 
adecuada
La Teoría del Déficit de Autocuidado de Dorothea Orem
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La Teoría del Déficit de Autocuidado de Dorothea Orem
Definió la Enfermería como:
“El acto de ayudar a otros en la 
provisión y gestión del autocuidado 
para mantener o mejorar el 
funcionamiento humano en el nivel de 
efectividad del hogar”.
En un adulto con ausencia de la 
capacidad de mantener autocuidado 
para mantener la vida y la salud, 
recuperarse de una enfermedad o 
lesión. Se activar los Sistemas 
Enfermeros para compensar este 
desequilibrio en el autocuidado.
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Examen físico
Signos y síntomas de infección::
-Inflamación: Calor, dolor, 
 rubor y tumor.
-Fiebre en picos con escalofrío.
-Impotencia funcional
-Edema
-Secreción: Olor, color, cantidad
-Adenopatías regionales.
-Sepsis e informe de los cultivos.
Valorar alergias: Medicamentos, 
soluciones antisépticas, 
esparadrapo, tegaderm.
Valorar grado de bienestar: 
Dolor, ansiedad
Instrumento de valoración de 
riesgo: Escala de Norton
VALORACION:
CUIDADOS DE ENFERMERIA
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00132. DOLOR AGUDO
NIC: 2210 Administración de analgésicos
 1400 Manejo del dolor
 6482 Manejo ambiental: confort
NOC: 2102 Nivel del dolor.
 1605 Control del dolor
00046. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA.
NIC: 3590 Vigilancia de la piel
NOC: 1101 Integridad tisular, piel y membranas mucosas.
 1908 Detección de riesgos.
 1902 Control de riesgo.
 
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 
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00004. RIESGO DE INFECCION: 
NIC: 6540 Control de infecciones.
 6550 Protección contra las infecciones.
 6680 monitorización de signos vitales.
NOC: 1609 Conducta terapéutica: Enfermedad o lesión.
 1807 Conocimiento: Control de infecciones
 0303 Autocuidados: Higiene 
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 
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Dominio: 11. Seguridad/protección
Clase: 2. Lesión física 
Código: 00249
NANDA
Riesgo de deterioro de la integridad 
cutánea R/C agentes farmacéuticos, 
alteración del funcionamiento 
cognitivo, antecedentes de
traumatismo, deshidratación, 
disminución de la movilidad física
NOC
Resultado esperado: Consecuencias de la 
 
 inmovilidad 
fisiológica 
Dominio: 1. Salud funcional 
Clase: C. Movilidad
Escala: Grave a Ninguno
Puntuación diana: Mantener ----- 
Aumentar ----- 
Indicadores
 NIC
Campo: 1. Fisiológico básico 
Clase: C. Control de la movilidad
Intervención: Cuidado del paciente 
encamado
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¡Tratar una úlcera por presión es mucho más 
difícil que prevenirla! ¡La prevención es la 
máxima prioridad! 
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