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Introducción a la Salud Pública
Contenido
Prefacio
Introducción 
1. Salud pública y epidemiología para las lecciones de historia del siglo XX.
2. Fuentes y uso crítico de información sanitaria.
3. Medida de la frecuencia de problemas relacionados con la salud.
4. Medición de riesgos.
5. Diseño de estudios epidemiológicos.
6. Valoración de la evidencia en estudios epidemiológicos.
7. Determinantes de la salud y la enfermedad.
8. Fomento de la salud.
9. Análisis de necesidades sanitarias.
10. Principios de detección.
11. La transformación de la salud pública, ¿qué impactos tiene en la práctica sanitaria pública?
Índice de lecturas adicionales, referencias y recursos. 
Prefacio 
Las personas que practican la salud pública provienen de una variedad de antecedentes: enfermeras y doctores que realizan programas de detección; residentes locales que luchan por una vida mejor; ingenieros que perforan pozos para proporcionar agua potable a los habitantes de un pueblo en desarrollo; políticos que introducen legislación para mejorar la calidad de vida de las personas que viven allí; residentes locales que luchan por una vida mejor; ingenieros que perforan pozos para proporcionar agua potable a los residentes de un pueblo en desarrollo; políticos que introducen legislación para prohibir fumar en lugares públicos; estrellas de pop que hablan con niños en escuelas sobre los peligros del consumo de drogas. Estos son solo algunos ejemplos. Muchas personas no identificarán sus actividades como salud pública. Lo que une a estas y actividades similares es la mejora de la salud de las poblaciones o comunidades. Esta amplia gama de actividades ilustra que los factores que influyen en la salud son complejos y abarcan muchos aspectos. Cualquier intento de entenderlos y cambiarlos debe involucrar a muchas disciplinas, y el estudio de la salud pública se beneficia de la experiencia de personas de diversos antecedentes. Estadísticas, psicología, sociología, microbiología, política y gestión son algunas de las especialidades que contribuyen al estudio de la salud pública. La epidemiología juega un papel central. Se puede definir como el estudio de la distribución y determinantes de condiciones relacionadas con la salud y la aplicación de este estudio al control de problemas de salud. Conocer la magnitud de los problemas de salud, quién los padece y qué los causa dentro de una población, es la información necesaria para que los grupos de salud pública organizados los aborden, así como una medida de si los esfuerzos fueron exitosos. El enfoque de la salud pública se centra en poblaciones y comunidades. Esta perspectiva es muy diferente al enfoque diario de la mayoría de los profesionales de la salud sobre los problemas de salud de individuos. Esperamos que este libro introduzca a estudiantes y practicantes de enfermería y otros trabajadores de la salud y cuidado social a la perspectiva de la salud pública, proporcione un marco para examinar problemas de salud pública y permita al lector comenzar a situar su práctica dentro del contexto más amplio de la salud y determinantes de la salud de la comunidad en la que trabajan. Este libro es una guía de estudio. Nuestro objetivo es animarte a reflexionar y ser crítico sobre cuestiones clave relacionadas con la provisión y mejora del cuidado de la salud pública y el papel que juega en ella. Los capítulos más importantes que esperamos nos permitan alcanzar este objetivo pueden estar en las siguientes áreas. Puede haber otras áreas que sientas que deberíamos haber cubierto. Apreciaríamos mucho tus comentarios sobre el contenido y cualquier otro aspecto de este libro. 
Cómo usar este libro.
Cada capítulo tiene un formato estándar y se presenta de la siguiente manera:
Pregunta: ejemplos de los tipos de preguntas que el capítulo ayudará a responder.
Resultados: lo que deberías ser capaz de hacer después de trabajar en el capítulo.
Ejercicios: se presentan a lo largo del capítulo y están ahí para ayudarte a entender cuestiones clave. Por lo tanto, es importante trabajar en ellos. Te alegrará saber que la mayoría de ellos son muy breves. Hay algunos ejercicios que involucrarán la búsqueda de otra información, pero se identifican en el texto y son opcionales. Están ahí si quieres desarrollar más tu comprensión sobre un tema en particular.
Resumen: se identifican en preguntas resumidas las cuestiones, ideas o conceptos clave del capítulo. Se dejan espacios para tus respuestas por dos razones principales (1) al completar esta sección, puedes revisar los temas del capítulo y evaluar por ti mismo cuán bien has logrado los resultados (2) puedes hacer tu propio resumen específico a tus intereses particulares en salud y tu área de cuidado de la salud o social.
Estándares de salud pública: al final de cada capítulo se proporciona una tabla que enumera diez estándares de salud pública. Te invita a considerar cuáles son relevantes para el contenido del capítulo, reflexionar sobre tus habilidades y conocimientos actuales, y desarrollar planes de acción para abordar cualquier necesidad de aprendizaje.
Al final del libro hemos identificado algunas referencias y recursos útiles relacionados con cada capítulo para la exploración adicional del tema del capítulo.
Capítulo 1, Lecciones de la historia de la salud pública y la epidemiología para el Siglo 21, define los conceptos que subyacen a la evolución de la epidemiología y el pensamiento en salud pública. Luego, sitúa los éxitos de la salud pública en un contexto histórico y destaca los desafíos restantes.
Capítulo 2, Fuentes y Uso Crítico de la Información de Salud, proporciona una entrevista de los diferentes tipos de información relevante para la práctica de la salud pública. Se sugieren criterios para evaluar críticamente la calidad de la información de salud disponible rutinariamente. La aplicación de estos criterios se ilustra considerando la información disponible rutinariamente sobre el tamaño de la población y las causas de muerte. A continuación, se discuten los tipos de información disponible rutinariamente sobre morbilidad (episodios de enfermedad) y se introduce el concepto del iceberg de atención médica. Finalmente, se consideran las posibles dificultades al hacer comparaciones entre la salud de diferentes poblaciones en diferentes lugares y en diferentes momentos usando información recopilada rutinariamente.
Capítulo 3, Medición de la Frecuencia de Problemas de Salud, comienza ilustrando la necesidad de tasas para medir la frecuencia de problemas de salud. Se definen dos tasas de particular importancia en epidemiología, incidencia y prevalencia, y se discute su relación. El resto del capítulo usa las tasas de mortalidad (porque tienden a ser los indicadores más utilizados de la salud de una población) como ejemplo para ilustrar qué se entiende por tasas brutas, específicas y estandarizadas. Además, se ilustra el cálculo de tasas estandarizadas por edad usando los métodos directo e indirecto, y se discuten las posibles limitaciones de ambos enfoques. Dos de los principales objetivos de la epidemiología son identificar posibles causas de enfermedad y estimar la mejora potencial en la salud de una población si estas causas se eliminan. La medida del riesgo relativo (y la identificación de factores de riesgo) y el riesgo atribuible son los principales métodos mediante los cuales se logran estos objetivos.
Capítulo 4, Medidas de Riesgo, ilustra el significado de los términos peligro y riesgo y busca fomentar un enfoque crítico hacia su uso e interpretación.
Capítulo 5, Diseños de Estudios Epidemiológicos, proporciona una visión general de los enfoques (diseño de estudios) utilizados en epidemiología para medir la magnitud de una enfermedad o condición de salud. Se presenta una clasificación de los diferentes diseños de estudio y se describe cada uno. Se enfatizan las fortalezas y debilidades de los diferentes tipos de estudio.
Capítulo 6, Evaluación de la evidencia de estudios epidemiológicos, trata sobre la interpretación de los resultados deestudios epidemiológicos. Una asociación entre una enfermedad o condición de salud y una posible causa puede no ser real, sino debido a sesgo, confusión o azar. Estos términos se definen e ilustran, y se discuten métodos para abordarlos en el diseño y análisis de estudios epidemiológicos. Finalmente, incluso si una asoci
ación es real, no necesariamente implica que es causal. Se discute el significado cuando describimos algo como una causa de una enfermedad o estado de salud, y se sugieren criterios por los cuales se puede evaluar la causalidad.
Capítulo 7, Los Determinantes de la Salud y la Enfermedad, define e identifica los determinantes proximales y distales de la enfermedad. Se discute la naturaleza de la relación entre la pobreza y la salud pública. Esto es seguido por un análisis crítico de la teoría de la transición epidemiológica. Finalmente, se presenta una visión general de las características demográficas y los patrones de enfermedad en diferentes partes del mundo.
Capítulo 8, Promoción de la Salud, describe los diferentes tipos de actividades que entran dentro del alcance de la promoción de la salud. La educación para la salud es una de las actividades que cae bajo el paraguas de la promoción de la salud, a la cual los trabajadores de atención médica a menudo contribuyen. Se discuten cinco diferentes enfoques o modelos de educación para la salud. Se alienta al lector a considerar críticamente dónde debería estar el equilibrio entre la responsabilidad individual y colectiva para la salud. Se examinan los problemas a considerar al intentar evaluar la promoción de la salud. Se alienta al lector a reflexionar sobre su propia práctica de promoción de la salud.
Una consideración del término evaluación de necesidades de salud plantea las preguntas de qué se entiende por salud y qué se entiende por necesidad.
Capítulo 9, comienza abordando ambas preguntas. Se proporciona una clasificación de necesidades. El Capítulo 7 ilustra que los determinantes de la salud pueden operar en muchos niveles y, de manera similar, las necesidades de salud pueden ser identificadas en muchos niveles es un ejemplo concreto de evaluación de necesidades de salud. Qué se entiende por esto y cómo puede abordarse se discute, y se sugiere un marco para considerar un perfil de salud comunitario. Se discute la planificación de acciones para la salud y se considera la contribución de la evaluación del impacto en la salud.
El cribado de individuos para prevenir o curar una enfermedad es una idea aparentemente atractiva. Cada vez más, se pide a los trabajadores de atención médica que realicen cribados como parte de su trabajo diario. Sin embargo, un programa de cribado mal concebido y mal implementado puede ser ineficaz o, peor aún, perjudicial.
Capítulo 10, Principio de cribado, considera criterios racionales para seleccionar una condición para abordar en un programa de cribado. También se discuten algunos de los factores que contribuyen a la implementación exitosa de un programa de cribado.
Capítulo 11, Cambiando la salud pública: ¿qué impacta en la práctica de la salud pública? Considera cómo se utiliza la evidencia para establecer prioridades y cambiar la práctica de la salud pública. Se explora la influencia de la percepción del riesgo en la definición de prioridades.
Impacto de varios factores en la fuerza de salud pública.
El capítulo concluye con una discusión sobre la importancia y los enfoques para evaluar el impacto de la práctica de salud pública con el fin de informar la práctica futura. Introducción
Este libro ofrece una introducción a la salud pública y la epidemiología. Esperamos que al trabajar a través de todo el libro o sección del libro, el lector no solo aumente su conocimiento sobre la práctica de salud pública, sino que también desarrolle un enfoque crítico y cuestionador para aplicar ese conocimiento.
Antes de comenzar a trabajar en esta segunda edición, solicitamos comentarios de los usuarios de la primera edición. Basados en los comentarios recibidos, hemos agregado dos nuevos capítulos (1 y 11) y realizado varias revisiones sustanciales. El primer capítulo nuevo trata sobre la historia de la epidemiología y la salud pública, mientras que el capítulo 11 considera qué es lo que realmente cambia en la salud pública. Los capítulos 2 y 7 (sobre fuentes de información y determinantes de salud, respectivamente) han sido extensamente reescritos. Todos los capítulos han sido actualizados. Sin embargo, el formato básico del libro de estudio permanece igual. Cada capítulo comienza con una lista de preguntas y objetivos de aprendizaje, utiliza ejercicios para ilustrar y desarrollar el pensamiento crítico sobre puntos clave y proporciona al lector un marco para escribir su propio resumen de fin de capítulo.
Cambiar y proteger la salud pública requiere de un amplio rango de conocimientos y habilidades. Estos se resumen en los estándares desarrollados en el Reino Unido para profesionales especializados en salud pública (existen estándares comparables en otros países). Estos estándares se presentan a continuación, ofreciendo una lista útil para reflexionar sobre su propio conocimiento y habilidades. Sugerimos que los utilice como una plantilla para evaluar sus necesidades de aprendizaje, proceso de aprendizaje y logros. Se presentan nuevamente al final de cada capítulo para que pueda reflexionar sobre qué aspectos de estos estándares le ayudó el capítulo.
Estándares para profesionales especializados en salud pública:
1. Vigilancia y evaluación de la salud y el bienestar de la población:
 - Evaluación de necesidades de salud
 - Determinantes de la salud.
 - Vigilancia de la salud.
2. Promoción y protección de la salud y el bienestar de la población: Planificar, monitorear y evaluar estrategias de promoción de la salud; planificar, implementar, monitorear y evaluar programas de prevención; y detección de enfermedades. Proteger la salud de la población mediante la gestión de brotes, incidentes y emergencias.
3. Desarrollo de la calidad y gestión del riesgo dentro de una cultura de evaluación:
 - Evaluar la evidencia de efectividad de las intervenciones de salud.
 - Mejorar la calidad a través de la auditoría y evaluación.
 - Gestionar el riesgo para la salud y el bienestar de la población.
4. Trabajo colaborativo por la salud:
 - Desarrollar y mantener el trabajo intersectorial.
 - Comunicarse efectivamente con el público y otros actores.
5. Desarrollo de programas y servicios de salud y reducción de desigualdades:
 - Desarrollar, implementar y evaluar programas y servicios de salud.
 - Facilitar la reducción de desigualdades en salud.
6. Desarrollo e implementación de políticas y estrategias:
 - Formular e influir en el desarrollo de políticas de salud y sociales.
 - Implementar estrategias para poner en práctica las políticas.
 - Evaluar el impacto de las políticas.
7. Trabajar con y para las comunidades:
 - Involucrar al público y a las comunidades como socios activos.
 - Capacitar a las comunidades.
 - Abogar por las comunidades.
8. Liderazgo estratégico para la salud:
 - Desarrollar, mantener e implementar una visión y objetivos para la salud.
 - Liderar equipos e individuos para mejorar la salud y reducir desigualdades.
9. Investigación y desarrollo:
 - Evaluar, planificar y gestionar investigaciones.
 - Desarrollar e implementar hallazgos de investigación en la práctica.
10. Gestión ética de uno mismo, las personas y los recursos:
 - Gestionar el desarrollo y la dirección del trabajo.
 - Desarrollar capacidades y habilidades para mejorar la salud.
 - Proporcionar servicios efectivos con el objetivo de mejorar la salud.
(Tomado y adaptado de HDA Public Health Skills Audit (2001). Disponible en: www.hda-online.org.uk/downloads/pdfs/audit_tool_participants.pdf)
Las personas pueden trabajar en salud pública de diversas maneras. No todos quieren o necesitan cubrir todos los estándares mencionados anteriormente. Sin embargo, la lista de Estándares Especializadosproporciona una lista completa y útil para identificar las habilidades de salud pública necesarias en un rol específico. También puede servir como una herramienta para identificar los conjuntos de habilidades complementarias necesarios en un equipo de personas con diferentes responsabilidades en salud pública.
Sugerimos que utilice la plantilla a continuación para reflexionar sobre su rol e identificar las habilidades que necesita. Puede considerar áreas donde ya tiene habilidades, identificar áreas donde necesita desarrollarse más y qué acciones tomará para lograr ese desarrollo. Esperamos que este libro le ayude a hacer el progreso que desea. Reflexione sobre cuáles son sus habilidades actuales, dónde hay brechas y cualquier acción que surja.
Estándares de salud pública
Vigilancia y evaluación
Promoción y protección
Desarrollo de la calidad y gestión del riesgo
Trabajo colaborativo por la salud
Desarrollo de programas y servicios y reducción de desigualdades
Desarrollo e implementación de políticas y estrategias
Trabajar con y para las comunidades
Liderazgo estratégico Investigación y desarrollo
Gestión ética de uno mismo, las personas y los recursos
1 Lecciones de la historia de la salud pública y la epidemiología para el siglo 21
¿Cómo define epidemiología y salud pública?
¿Qué otros nombres ha tenido la salud pública en siglos anteriores?
¿La enfermedad es causada por miasmas?
¿Qué información necesita para reportar el número de muertes por 10,000 población?
¿Cuáles fueron las fuerzas
 impulsoras para implementar intervenciones de salud pública en diferentes siglos?
Después de trabajar en este capítulo, debería poder:
Ilustrar a través del uso de datos/ejemplos históricos cómo la forma de pensar sobre tiempo, persona y lugar evolucionó. Definir los conceptos que sustentan la evolución del pensamiento en epidemiología y salud pública, como estadísticas, epidemiología de enfermedades infecciosas, epidemiología de desastres, epidemiología de enfermedades crónicas, epidemiología molecular, medición de riesgo y predicción de riesgo.
Colocar en un contexto histórico los éxitos de la salud pública, así como los desafíos pendientes y nuevos.
Comenzamos esta guía de estudio introductoria sobre salud pública y epidemiología con una mirada retrospectiva, cubriendo cómo estos dos conceptos han evolucionado a lo largo del tiempo y en diferentes partes del mundo. Antes de proporcionarle las definiciones actuales, le pedimos que complete un ejercicio sobre su comprensión actual de qué es la salud pública.
Ejercicio 1.1
Aquí hay algunos términos utilizados para la salud pública a lo largo de los siglos:
Estado de higiene. medicina pública
Medicina salud pública Salud ambiental. nueva salud pública medicina social Medicina comunitaria Política médica completa
Reflexione sobre cómo esta terminología puede reflejar conceptos científicos sobre las causas de enfermedades y salud en su día. También piense en cómo pueden reflejarse las relaciones entre el gobierno central, el gobierno local (elegido) y las autoridades locales (nombradas) y los individuos en estos términos. Escriba sus pensamientos aquí. ¿Cuáles son, en su opinión, los términos clave que deberían aparecer en una definición contemporánea de salud pública?
Explora qué es la salud pública
Es posible que haya considerado que algunas de estas definiciones contienen el término "medicina" mientras que otras no. Esto refleja dos direcciones contradictorias que han influenciado a la salud pública como disciplina durante siglos. Un concepto de salud pública se basa en un enfoque amplio sobre las causas sociales y económicas subyacentes de la salud y la enfermedad, así como en su variación en las poblaciones. El otro tiene un enfoque más estrecho en la medicina, con el tratamiento de la enfermedad como su foco. Ha notado términos como "medicina estatal" o "policía médica completa", ambos de los cuales suenan un poco extraños en estos días. La organización de las estructuras de salud pública siempre ha estado estrechamente relacionada con la forma en que se organizan las comunidades y las sociedades, qué papel se asignaba a la clase dominante en el cuidado del bienestar de los ciudadanos y qué responsabilidades se asignaban a los propios ciudadanos. ciudadanos. A continuación, le proporcionaremos dos definiciones modernas de lo que se trata la salud pública. La primera proviene del Informe Acheson del Reino Unido de 1987, que examinó el futuro de la función de salud pública: "La salud pública es el arte y la ciencia de prevenir enfermedades, promover la salud y prolongar la vida a través de los esfuerzos organizados de la sociedad". El libro "Salud Pública en la Encrucijada" de Beaglehole y Bonita, publicado en 2004, define la salud pública como "Acción colectiva para mejorar la salud de toda la población de manera sostenida".
Ejemplo de colaboración interinstitucional para proteger la salud pública
Es posible que ya haya considerado el papel del concepto de que las enfermedades son prevenibles como un enfoque del pensamiento de salud pública. Si se sabe que las enfermedades son prevenibles, la sociedad puede decidir dar cierto papel a ciertos profesionales de la salud pública para asegurarse de que las personas se mantengan saludables durante más tiempo. Esto puede estar motivado tanto por la preocupación por su salud en sí misma como por el deseo de reducir la pobreza al mantener a las personas lo suficientemente saludables como para trabajar, o puede estar motivado por el deseo de mantener el orden civil. La medicina china, la medicina ayurvédica en la India (400 a.C.), Hipócrates en Grecia (460-377 a.C.) y Galeno (129-199 d.C.) en Roma y sus seguidores eran conscientes de las influencias de la temporada, la dieta, los vientos y el estilo de vida en la salud individual de las personas. Galeno creó la teoría del miasma o aire malo que causa enfermedades. Un miasma se veía como una sustancia compuesta de partículas malolientes y venenosas creadas por la descomposición de materia orgánica. Durante cientos de años, la teoría del miasma compitió con la teoría de la contagión. Esta teoría de la contagión se originó a partir del éxito de la antigua práctica de aislar a las personas enfermas. El descubrimiento del microscopio en 1683 fue seguido por el descubrimiento de microorganismos a fines del siglo XIX. Estos descubrimientos cambiaron drásticamente la teoría de la causación de enfermedades y la teoría de la contagión dominó el pensamiento de salud pública desde finales del siglo XIX hasta mediados del siglo XX.
Las teorías de la causación de enfermedades, la idea de que las enfermedades son prevenibles y un alto nivel de organización social eran necesarias para diseñar enfoques sistemáticos para la prevención de enfermedades. Estos enfoques tenían como objetivo combatir brotes importantes de enfermedades como la peste y la lepra. Entre 1347 y 1351, la peste o Muerte Negra mató aproximadamente a un tercio (23 millones) de la población total de Europa, luego 80 millones de personas, en un período de solo tres años. Aunque los médicos islámicos habían desarrollado la ciencia de la higiene hasta un nivel muy alto, estaban de acuerdo con sus contrapartes cristianos en que las plagas eran dadas por Dios y no debían ser combatidas.
Salud pública después de 1600
Fueron en estados italianos como Milán y Florencia en el siglo XVI donde se desarrollaron los conceptos de purificación de espacios cerrados, cuarentena de 40 días en barcos y aislamiento de víctimas, lavado de superficies con cal y vinagre para proteger
 contra la peste. Con el tiempo, estas prácticas se extendieron a otros lugares. En 1603, cuando la plaga llegó a Inglaterra, el gobierno emitió regulaciones sobre la limpieza, el aislamiento y la cuarentena de personas enfermas. Estas regulaciones eran tan rigurosas que se aplicaban multas o la prisión a quienes no las cumplían. Estos fueron los primeros pasos hacia una organización más amplia de la salud pública.
En Francia, se estableció el primer consejode salud pública en Marsella en 1580. Durante los siguientes cien años, las ciudades de todo el país desarrollaron juntas de salud similares. Estos consejos tenían la autoridad para imponer cuarentenas, cerrar mercados y calles, y realizar inspecciones de salud en los hogares. Las regulaciones emitidas por estas juntas se centraron en la limpieza, el aislamiento de personas enfermas y la cuarentena de personas que llegaban de áreas afectadas por enfermedades.
En Inglaterra, la Ley de Salud Pública de 1848 estableció una Junta General de Salud bajo el liderazgo de Edwin Chadwick. Chadwick había publicado un informe en 1842 sobre las condiciones sanitarias de la población trabajadora en Gran Bretaña, que había contribuido a la conciencia pública sobre la necesidad de una organización de salud pública. La junta tenía la autoridad para establecer juntas locales de salud en áreas donde la tasa de mortalidad superaba las 23 muertes por cada 1,000 habitantes. Estas juntas locales tenían la responsabilidad de proporcionar agua limpia, drenaje y recolección de basura. La ley también otorgó a la junta el poder de regular las condiciones en las fábricas, las minas y los alojamientos para trabajadores.
La Junta General de Salud fue reemplazada por el Consejo Médico Local en 1858. Este consejo tenía la responsabilidad de supervisar la educación médica y el registro de médicos. También tenía autoridad sobre la salud pública, incluida la prevención de enfermedades infecciosas, el saneamiento y la inspección de alimentos. La ley de salud pública de 1875 consolidó la legislación existente sobre salud pública y estableció normas para el saneamiento, la construcción de viviendas y la inspección de alimentos.
La ley de salud pública de 1875 es considerada por muchos como el inicio de la salud pública moderna en Inglaterra. Estableció el marco para la organización de la salud pública que aún existe hoy en día, con la responsabilidad de la salud pública dividida entre el gobierno nacional y las autoridades locales. La ley también reconoció la importancia de la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, principios que siguen siendo fundamentales para la salud pública moderna.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) se estableció en 1948 como una agencia especializada de las Naciones Unidas con el objetivo de promover la salud mundial. La OMS define la salud no solo como la ausencia de enfermedad, sino como un estado de completo bienestar físico, mental y social. La organización trabaja para mejorar la salud a través de la prevención de enfermedades, la promoción de estilos de vida saludables y el acceso a la atención médica. La OMS también desempeña un papel crucial en la coordinación de la respuesta internacional a las emergencias de salud, como brotes de enfermedades infecciosas y desastres naturales.
La OMS ha liderado campañas globales para erradicar enfermedades como la viruela y está trabajando hacia la erradicación de la poliomielitis. También proporciona orientación y apoyo a los países para mejorar sus sistemas de salud y abordar problemas de salud pública como el VIH/SIDA, la tuberculosis, la malaria, las enfermedades no transmisibles y la salud mental. La organización establece normas y directrices internacionales para la práctica de la medicina y la salud pública, y realiza investigaciones para informar las políticas de salud pública y las intervenciones.
La salud pública ha evolucionado significativamente desde sus inicios, con un enfoque cada vez mayor en la prevención de enfermedades y la promoción de estilos de vida saludables. La salud pública moderna aborda una amplia gama de problemas, desde enfermedades infecciosas y crónicas hasta la salud ambiental y la equidad en salud. Los profesionales de la salud pública trabajan en una variedad de configuraciones, incluidos los gobiernos, las organizaciones internacionales, el sector privado y las organizaciones sin fines de lucro, para mejorar la salud y el bienestar de las poblaciones en todo el mundo.
Caja 1.1 página 15
John Snow, un graduado de la primera clase de estudiantes de medicina de Newcastle, Tyne, se hizo famoso por sus investigaciones sobre las epidemias de cólera en Londres en 1848-1849 y 1853-1854. Basado en los datos del ejercicio 1.3, decidió quitar la manija de una bomba de agua que consideraba responsable de infectar a los residentes locales con cólera (la bomba de Broad Street).
La acción de John Snow para eliminar la ruta de exposición ocurrió en un momento en el que los microbios como agentes de enfermedades infecciosas aún no habían sido identificados. Por lo tanto, aún no sabía que el bacilo del cólera era necesario para que las personas se infectaran y que se transmitía a través del agua potable contaminada con aguas residuales. Dado que la epidemia de cólera había estado ocurriendo durante algún tiempo, lo que resultó en grandes movimientos de población, es posible que los datos del censo de tres años antes ya no fueran muy precisos. Por lo tanto, las tasas calculadas podrían haber estado seriamente erradas.
La primera era de la epidemiología, basada en la ingeniería, la higiene y el saneamiento, llegó a su fin a finales del siglo 19 cuando se descubrieron las bacterias. Durante más de 50 años después de eso, tanto la epidemiología como la salud pública estuvieron dominadas por lo que llamamos un paradigma bacteriológico. El estado de la enfermedad ahora se definía por el diagnóstico basado en el laboratorio en lugar de la queja del paciente.
En paralelo, la salud pública comenzó a estar dominada por personas en las profesiones médicas. Se implementaron nuevos programas de capacitación...
Ejercicio 1.3 página 16
...se desarrollaron en muchos países para capacitar a dichos profesionales. Junto con la etiqueta médica del estado de la enfermedad, los diagnósticos podrían llevar un estigma social y causar la pérdida del trabajo, incluso si alguien era un portador sano. El ejercicio 1.4 introducirá el concepto de que las enfermedades son causadas por una variedad de factores, que pueden o no incluir un agente infeccioso. Ya sabes que la enfermedad de la tuberculosis es causada por el bacilo de la tuberculosis. Ahora echa un vistazo al ejercicio 1.4 y ve si, estrictamente hablando, eso es cierto. Puedes haber considerado varios factores que afectan la probabilidad de:
1. Ser infectado con Mycobacterium tuberculosis.
2. Enfermarse de tuberculosis.
3. Morir de tuberculosis después de estar infectado y mostrar signos de la enfermedad.
La higiene y la vivienda superpoblada son dos factores que influyen en la probabilidad de contraer la infección. A su vez, la superpoblación está influenciada por el tamaño de la familia y el comportamiento reproductivo. Dos factores que influyen en la gravedad de la tuberculosis en un individuo infectado son el estado nutricional y la higiene personal. La higiene personal depende de si sabes cómo llevar a cabo la higiene personal y luego si tienes los medios para hacerlo. Tu estado nutricional adecuado depende de tu conocimiento sobre alimentación saludable y tu situación financiera. El acceso a la atención médica es, por supuesto, otro factor importante para determinar si es probable que te recuperes después de contraer la enfermedad. La introducción del antibiótico estreptomicina y la
Ejercicio 1.4 página 17
La vacuna contra la tuberculosis (BCG) no parece haber tenido un gran impacto en la mortalidad general por tuberculosis.
Enfermedades no transmisibles: epidemiología y salud pública en el siglo XX
Aunque la epidemiología temprana estaba dominada por enfermedades infecciosas, a principios del siglo XX se consideraron algunas causas de enfermedades no infecciosas. El estadounidense Joseph Goldberger concluyó en 1914 y luego en 1930 que la pelagra no era una enfermedad infecciosa, sino que se debía a la dieta (más tarde se determinó que era una falta de vitaminas B). En los últimos 50 años, mucha investigación que vincula enfermedades no transmisibles con resultados de salud se ha centradoen comportamientos personales, a menudo expresados como elecciones de comportamiento. Estos comportamientos, a su vez, han estado en el centro de muchas prácticas de salud pública (fumar, consumo de alcohol, obesidad, niveles de actividad física). Los estudios epidemiológicos han hecho grandes contribuciones para desentrañar la compleja interacción de una variedad de factores de riesgo. Sin embargo, a menudo han fallado en tener en cuenta aspectos ambientales y sociales más amplios.
1.5 page 18
En Inglaterra y Gales, el fenomenal aumento en el número de muertes atribuidas al cáncer de pulmón proporciona uno de los cambios más impactantes en el patrón de mortalidad registrado por el Registrador General. Por ejemplo, en el cuarto de siglo entre 1922 y 1947, el número anual de muertes registradas aumentó de 612 a 9,287, aproximadamente quince veces. Este notable aumento es, por supuesto, desproporcionado al aumento de la población tanto en total como, en particular, en sus grupos de edad más avanzada. Stocks, utilizando tasas de mortalidad estandarizadas para tener en cuenta estos cambios poblacionales, muestra la siguiente tendencia: tasa por 100,000 en 1901-1920, hombres 1.1, mujeres 0.7; tasa por 100,000 en 1936-1939, hombres 10.6, mujeres 2.5. El aumento parece haber sido particularmente rápido desde el final de la Primera Guerra Mundial: entre 1921-1930 y 1940-1944, la tasa de mortalidad para hombres de 45 años y más aumentó seis veces y la de mujeres de la misma edad se multiplicó aproximadamente por tres. Este aumento todavía continúa.
También ha ocurrido en Suiza, Dinamarca, EE.UU., Canadá y Australia, y se ha informado en Turquía y Japón. De vez en cuando se han señalado dos causas principales: (1) una contaminación general del aire por los gases de escape de automóviles, por el polvo en la superficie de las carreteras de asfalto, y por las plantas de gas, plantas industriales y fuentes de carbón; y (2) fumar tabaco...
Fumar y el cáncer de pulmón en 20 hospitales de Londres entre abril de 1948 y octubre de 1949. Se publicó en 1950. Aquí hay extractos del artículo original para que sepa cómo los autores interpretaron sus hallazgos: De la tabla se verá que aparte del exceso en general de fumadores que se encuentra en pacientes con carcinoma de pulmón, hay una proporción significativamente más alta de fumadores intensos en este grupo y una proporción correspondientemente menor de fumadores menos frecuentes que en el grupo comparativo de otros pacientes. Por ejemplo, en el grupo de carcinoma de pulmón, el 33.9% de los pacientes masculinos estaban en el grupo de consumo más alto (25 cigarrillos por día o más), mientras que en el grupo de control de otros pacientes masculinos solo se encuentra el 22.7%. La misma tendencia es observable para las mujeres.
Interpretación de los resultados
Aunque de la tabla en el ejercicio 1.5 parece no haber duda de que existe una asociación directa entre fumar y el carcinoma de pulmón, es necesario considerar explicaciones alternativas para los resultados. ¿Podrían deberse a una muestra no representativa de pacientes con carcinoma de pulmón o la elección de una serie de control que no era realmente comparable? ¿Podrían haber sido causados por una exageración de sus hábitos de fumar por parte de pacientes que pensaban que tenían una enfermedad atribuible a fumar? ¿Podrían ser causados por un sesgo por parte de los entrevistadores al tomar e interpretar las historias? En resumen, no es razonable, en nuestra opinión, atribuir los resultados a una selección especial de casos o sesgo de registro. En otras palabras, se debe concluir que existe una asociación real entre el carcinoma de pulmón y fumar.
Muchos estudios posteriores han confirmado esto.
Epidemiología genética y molecular y vigilancia biológica.
En los últimos 20 años o así, una gama de técnicas moleculares se han añadido al portafolio que los epidemiólogos usan para vincular la exposición con la información de la enfermedad. Medir una sustancia potencialmente dañina en la sangre, orina o dientes permite considerar todas las vías de exposición juntas, ya sea por inhalación, absorción a través de alimentos y agua (oral) o a través de la piel (dérmica). Medir la respuesta temprana dentro de un órgano objetivo crítico es conceptualmente una manera muy atractiva de mejorar la calidad de la evaluación de la exposición.
Sin embargo, en la práctica, las aplicaciones de biomarcadores de exposición han sido mucho más limitadas por varias razones. Estas incluyen su a menudo corta vida media biológica, lo que significa que solo se puede investigar la exposición en el pasado reciente. Lo que los marcadores realmente miden a menudo no se entiende bien. El papel de la susceptibilidad individual a los agentes causantes de cáncer y el desarrollo de técnicas moleculares para identificar cepas individuales de bacterias a través de su secuencia genómica prometió un gran aumento en la proporción de variación explicada en enfermedades hace unos años. Sin embargo, incluso para una enfermedad tan intensamente estudiada como el cáncer de mama, los seis genes actualmente identificados explican solo alrededor del 20 por ciento del agrupamiento de cáncer de mama en familias.
En el mundo desarrollado, es probable que la investigación en epidemiología molecular y genética y monitoreo biológico continúe durante bastante tiempo. En términos de métodos para mejorar la salud pública global, medidas de salud pública basadas en la evidencia, como los Objetivos de Desarrollo del Milenio sobre mortalidad infantil, salud materna, sostenibilidad ambiental, pobreza e igualdad de género, tienen mucha más probabilidad de tener un impacto mucho mayor en la carga global de enfermedad. Paralelo a los cambiantes paradigmas y teorías que han sustentado la práctica de la salud pública y la epidemiología, también ha habido cambios en la naturaleza de la evidencia que impacta la práctica de la salud pública. Estos aspectos se cubrirán con más detalle en el último capítulo del libro (Capítulo 11).
Resumen
Trabajar a través del capítulo debería haberle ayudado a responder las preguntas planteadas al principio. Puede usar los siguientes encabezados para resumir los aspectos más importantes del capítulo para usted:
1. Dar una definición de epidemiología y salud pública.
2. Anotar otros nombres que la salud pública ha tenido a lo largo del tiempo y las razones por las cuales esos nombres fueron dados.
3. Comparar y contrastar los conceptos de miasma y contagio
 de la causación de enfermedades.
4. Escribir notas sobre dos de los estudios de caso cubiertos, reflexionando sobre cuáles fueron las fuerzas impulsoras para la implementación de las intervenciones de salud pública.
Introducción Salud pública y epidemiología
Ahora reflexione nuevamente sobre cuáles son sus habilidades y conocimientos actuales, dónde hay brechas y acciones de seguimiento.
Estándares de Salud Pública:
Monitoreo y evaluación
Promoción y protección
Desarrollo de calidad y gestión de riesgos
Trabajo colaborativo por la salud
Desarrollar programas y servicios y reducir desigualdades
Desarrollo e implementación de políticas y estrategias
Trabajar con y para las comunidades
Liderazgo estratégico
Investigación y desarrollo
Gestión ética de uno mismo, las personas y los recursos
2 Fuentes y uso crítico de la información de salud
¿Qué tipos de información se necesitan para informar la práctica de la salud pública?
¿Cómo se debe juzgar la calidad de la información de salud disponible rutinariamente?
En ausencia de información de salud disponible rutinariamente, ¿qué enfoques se pueden utilizar?
Precauciones que deben tomarse al comparar diferencias en la información de salud a lo largo del tiempo o entre lugares
Después de trabajar en este capítulo, deberías poder:
Proporcionar una visión general de los diferentes tipos de información que son relevantes para la práctica de la salud pública.
Dar cuenta de los tipos de información que están disponibles rutinariamente sobre las característicasde la población, fertilidad, morbilidad y mortalidad.
Proporcionar un conjunto de pautas sobre el uso crítico de la información de servicios de salud disponible rutinariamente.
Sugerir enfoques para la recolección de información de salud que se pueden usar en situaciones donde no está disponible rutinariamente.
Discutir el concepto del iceberg de la atención médica.
Comparar críticamente la información de salud recopilada en diferentes lugares o en diferentes momentos en el tiempo.
¿Qué tipos de información de salud necesitamos y qué está comúnmente disponible?
El término información se usa para referirse a una colección de hechos, o elementos de datos, que son significativos. La salud pública se preocupa por proteger y mejorar la salud de poblaciones y comunidades.
Se requiere una amplia variedad de información para guiar la práctica de la salud pública, la cual se puede considerar que tiene tres elementos generales (ver Figura 2.1): entendimiento de los problemas de salud pública; establecer prioridades y desarrollar intervenciones para abordar esos problemas; y la implementación de intervenciones para abordar problemas de salud pública.
Figura 2.1 página 23
Figura 2.1 Ejemplos de los tipos de información requeridos para la práctica de la salud pública
Claramente, se requieren muchos tipos de información para cada uno de estos elementos. Estos serán destacados a lo largo del libro, y el último capítulo (Capítulo 11) tiene como objetivo proporcionar una visión general de cómo la salud pública pasa de entender los problemas de salud pública a implementar y monitorear el impacto de las intervenciones para abordar esos problemas. Este capítulo trata con parte de la información central requerida para entender y monitorear la salud pública, lo cual es esencial, aunque no suficiente, para la práctica de la salud pública. Considera los tipos de información que podrían necesitarse para describir el estado de salud y los determinantes de salud en una comunidad trabajando en el ejercicio 2.1. Los factores que podrías haber considerado bajo determinantes incluyen: Influencias relacionadas con el individuo, por ejemplo, factores de comportamiento como fumar, dieta y ejercicio; conocimiento y actitudes hacia los problemas de salud; poder, empleo y antecedentes educativos; personalidad y situaciones de respuesta al estrés. Influencias relacionadas con el entorno social, económico y físico local, por ejemplo, niveles de crimen y vandalismo; la calidad de la vivienda; acceso a la atención médica; acceso a una buena nutrición; acceso a instalaciones de ocio; niveles de tráfico y carreteras.
Ejercicio 2.1
Considera el área local en la que vives: Dependiendo de tus circunstancias, esto podría significar una calle de casas, un dormitorio universitario, un bloque de apartamentos o un área de una ciudad o pueblo. Se te ha pedido que describas la salud y los determinantes de la salud de los residentes de tu área. Por favor, enumera la información que buscarías obtener.
Para describir la salud de los residentes Describe los determinantes de (influencias en) la salud de los residentes (puedes desglosar esto en influencias relacionadas con el individuo; con el entorno social, económico y físico local; y con el entorno social, económico y físico más amplio). Al describir el estado de salud de los residentes en tu área, podrías haber comenzado queriendo saber sus números por edad y género, ambos de los cuales pueden tener implicaciones importantes para la salud. Podrías haber mencionado muertes y causas de muerte y episodios de enfermedad. También podrías haber mencionado aspectos más positivos de la salud, quizás intentando definir el bienestar general y la calidad de vida. Accidentes de tráfico; oportunidades de empleo y educación en el área; niveles de contaminación del aire. Influencias relacionadas con el entorno social, económico y físico más amplio, por ejemplo, políticas de publicidad y precios de tabaco y alcohol; legislación de seguridad vial; legislación sobre anticonceptivos y aborto; política económica y de empleo nacional; la distribución de la riqueza; los efectos de los gases de efecto invernadero y el calentamiento global.
Hemos cubierto parte de la información que nos gustaría recopilar para describir el estado de salud de una comunidad y los factores que influyen en la salud de esa comunidad. ¿Cuánta de esta información está comúnmente disponible? Disponible rutinariamente se refiere a información que se recopila, compila (combina y analiza) y difunde regularmente.
La respuesta, por supuesto, depende en parte de dónde estés. En las secciones que siguen, describimos los principales tipos de información disponible rutinariamente que están disponibles en la mayoría de los países ricos, como aquellos en Europa Occidental y América del Norte. Estos principales tipos incluyen información sobre lo siguiente: El tamaño, estructura de edad y sexo, etnicidad y características socioeconómicas de la población. Tasas de nacimiento y muerte, y causas de muerte. Episodios de enfermedad y enfermedad. Además, una variedad de otra información relevante para la salud a menudo está disponible rutinariamente, desde tasas de intervenciones específicas de atención médica, como inmunización y detección, hasta áreas como el monitoreo rutinario de la calidad del aire.
Antes de considerar estas fuentes de información, consideraremos cuestiones relacionadas con el uso crítico de dicha información.
Usar la información críticamente
Hay mucha información disponible que es relevante para la salud. Sin embargo, la información disponible es muy variada, de calidad y utilidad variables. Cualquier fuente de información debe usarse críticamente. Aquí hay cuatro áreas a considerar: Validez o adecuación ¿Es la información una expresión verdadera de lo que te interesa? Por ejemplo, si estuvieras interesado en la cantidad de cáncer de pulmón en la comunidad, mirar el número de muertes por cáncer de pulmón debería darte una idea razonable de esto, aunque no te dirá nada sobre las personas que actualmente tienen cáncer de pulmón pero que aún no han muerto. Completitud ¿Es la información completa? Si estás interesado en la cantidad de enfermedad respiratoria en la comunidad, mirar solo las estadísticas de hospitalización te dará una imagen muy incompleta, ya que la mayoría de las personas con enfermedad respiratoria serán tratadas fuera del hospital. Exactitud ¿Es la información precisa? Las estadísticas de natalidad y mortalidad generalmente se consideran bastante precisas, aunque incluso aquí puede haber problemas. Por otro lado, las estadísticas de enfermedades pueden ser bastante inexactas, dependiendo de cómo se recolecten y registren. Comparabilidad ¿Se pueden comparar los datos con otros datos? Esto puede ser importante si estás interesado en comparar la situación en tu área con la situación en otra área, o si estás interesado en cómo las cosas han cambiado con el tiempo. La comparabilidad puede verse afectada por muchos factores, incluidos los cambios en la forma en que se recopila o registra la información, los cambios en la definición de lo que se está midiendo y los cambios en la población sobre la que se informa.
Al considerar la validez, completitud, exactitud y comparabilidad de la información, es útil pensar en términos de las diversas formas en que se pueden introducir errores o sesgos en la información. Esto se discute con más detalle en el Capítulo 11. La Figura 2.2 proporciona un resumen útil.
Figura 2.2 página 26
Figura 2.2 Fuentes de error en la información de salud
Las fuentes de error incluyen: errores en la recopilación de datos, por ejemplo, si no se recopilan datos sobre todos los casos de una enfermedad; errores en la clasificación, por ejemplo, si las muertes por algunas causas se registran incorrectamente como debidas a otras causas; y errores en la interpretación, por ejemplo, si se hacen suposiciones incorrectas sobre la causa de los cambios en las tasas de enfermedad.
En las secciones siguientes, consideramosen más detalle los tipos principales de información disponible rutinariamente sobre la salud y los determinantes de la salud, y discutimos las precauciones que deben tomarse al usar esta información.
Bajo los siguientes encabezados, sugiere posibles deficiencias en los datos del censo: Precisión
El completo
reporte
de los detalles requeridos sobre otras personas en el hogar. Él/ella puede usar términos vagos para ítems como la ocupación, dificultando ubicar a individuos en una categoría ocupacional definida cuando la ONS proceda a codificar y analizar los datos. El censo apunta a contar a todos los que viven en el Reino Unido en la noche del censo. Obtiene información sobre aquellos que no están presentes en su residencia del jefe del hogar. Sin embargo, algunas personas no serán contadas en un censo, otras serán contadas dos veces. En términos de necesidades de salud, una de las principales preocupaciones son las personas sin una dirección permanente, por ejemplo, aquellas que viven en alojamiento temporal y aquellas que duermen al aire libre. Sabemos que estas personas tienen necesidades de salud específicas, pero el censo solo contará una pequeña proporción de ellas. A pesar del requisito legal, algunas personas, particularmente en áreas del centro de la ciudad, pueden negarse a completar el formulario del censo. Finalmente, en términos de oportunidad, es una gran desventaja del censo que se realice solo una vez cada diez años. Las estimaciones de la población entre censos se basan en nacimientos, defunciones y migraciones.
Los primeros dos son conocidos con precisión, pero la migración interna (es decir, dentro del Reino Unido) es difícil de rastrear en muchos países y, por lo tanto, las estimaciones de población para áreas pequeñas, particularmente donde la migración es alta, pueden volverse bastante inexactas durante este tiempo. De manera similar, el tejido social y económico de un área puede cambiar dramáticamente en diez años.
Información sobre fertilidad y mortalidad Registro de eventos vitales.
Hay varias posibles fuentes de información sobre la fertilidad y la mortalidad, como registros hospitalarios y de maternidad y datos recopilados como parte de un censo. Sin embargo, la principal fuente, en todos los países ricos, y en muchos otros, proviene de un sistema de registro de nacimientos y defunciones. Tal registro implica la creación de un registro permanente de nacimiento o defunción. Estos registros tienen una variedad de usos dentro de la sociedad. Van desde usos legales y cívicos, como establecer la ciudadanía, derechos a servicios de bienestar y herencia, hasta áreas de interés aquí, como el seguimiento de tendencias en tasas de nacimiento y defunción. La situación en el Reino Unido se describe como un ejemplo, aunque el sistema es muy similar en todos los países ricos.
Ha sido un requisito legal desde el siglo XIX que todos los nacimientos y defunciones en el Reino Unido sean registrados. A través del país hay una red de Oficinas del Registro donde se recopila información sobre todos los nacimientos y defunciones que ocurren en esa área. Cada Oficina del Registro está dirigida por un registrador local, una persona nombrada por el gobierno local.
Registro de nacimiento e información de fertilidad.
Todos los nacimientos deben ser registrados dentro de 42 días por uno de los padres u otro informante. La información recopilada para el registro incluye la fecha y lugar de nacimiento, el primer y último nombre del bebé, el género y el nombre, dirección y lugar de nacimiento de los padres, o solo de la madre si los datos del padre no están disponibles. Los datos de registro de nacimientos se ponen a disposición de la Oficina Nacional de Estadísticas, que los utiliza, junto con sus datos demográficos del censo, para producir una gama de estadísticas de fertilidad, algunas de las cuales se detallan en la Tabla 2.1.
Tabla 2.1 Definiciones de algunas estadísticas vitales comúnmente utilizadas y fácilmente disponibles
Nacimiento y fertilidad tasa bruta de natalidad. Número de nacimientos vivos de residentes de un área en un año por 1,000 habitantes de esa área (generalmente basado en la población presente a mitad de año). Tasa general de fertilidad Número de nacimientos vivos de residentes de un área en un año por 1,000 mujeres de edades 15-44 en esa área Tasa total de fertilidad para el período Promedio de número de hijos por mujer basado en la tasa de fertilidad actual.
Mortalidad
Tasa de mortalidad perinatal número de nacimientos muertos y muertes dentro de la primera semana de vida por 1,000 nacimientos totales (vivos y nacimientos muertos) para un año dado.
Tasa de mortalidad infantil Número de nacimientos muertos y muertes dentro de la primera semana de vida por 1,000 nacimientos totales (vivos y nacimientos muertos) para un año dado Tasa bruta de mortalidad Número de nacimientos muertos y muertes dentro de la primera semana de vida por 1,000 nacimientos totales (vivos y muertos) para un año dado Tasa de mortalidad específica por edad Número de muertes de residentes de un área en un grupo de edad en un año por 1,000 habitantes en ese grupo de edad.
Tasa de mortalidad específica por causa: Número de defunciones de residentes de un área de una causa específica en un año por 1,000 habitantes.
Registro de defunciones e información sobre mortalidad
Cuando ocurre una defunción, el médico registrado que atendió al fallecido durante su última enfermedad está obligado por ley a emitir un certificado médico que indique la causa de la muerte. El formato del certificado se estableció en 1927 y el mismo formato básico se recomienda para uso internacional. El certificado tiene dos secciones principales (ver Caja 2.1). En la sección 1 del certificado, el médico ingresa las condiciones que llevaron directamente a la muerte, con la enfermedad o condición que inició la secuencia de eventos ingresada en la última línea. Cualquier otra condición significativa que pueda haber contribuido a la muerte se incluye en la sección 2. El médico entrega el certificado de defunción a un informante calificado.
Caja 2.1 Formato acordado internacionalmente para indicar la causa de muerte en los certificados de defunción
1(a) Enfermedad o condición que lleva directamente a la muerte_ (b) Otra enfermedad o condición, si la hay, que lleva a 1(a) (c) Otra enfermedad o condición, si la hay, que lleva a 1(b)
2 Otras condiciones significativas que contribuyen a la muerte pero no están relacionadas con la enfermedad o condición que la causa
Generalmente, esto es un pariente cercano del fallecido, pero también podría ser alguien como la persona a cargo de un hogar de ancianos si ese es el lugar donde residía el fallecido por última vez. Es responsabilidad del informante calificado llevar el certificado de defunción a la oficina del registrador local para notificar la muerte, y esto normalmente se debe hacer dentro de los cinco días posteriores a la muerte. Al presentar el certificado de defunción del médico, también se le pedirá la siguiente información sobre el fallecido: fecha y lugar de defunción; sexo; dirección habitual; nombre completo y apellido de soltera si es una mujer casada; Fecha y lugar de nacimiento; y ocupación. Si el registrador está satisfecho (en algunos casos, como una muerte bajo circunstancias sospechosas, el caso puede necesitar ir a un forense para determinar la causa de la muerte), entonces todos estos detalles se envían a la ONS. La ONS codifica la causa de la muerte. La mayoría de la codificación se hace automáticamente por computadora. La codificación sigue un sistema acordado internacionalmente, llamado la Clasificación Internacional de Enfermedades (o CIE para abreviar), cuya última versión es la décima revisión (CIE-10). Las estadísticas sobre la causa de la muerte se basan casi siempre en la causa subyacente, ya que esta es a menudo la más útil para fines de salud pública. La Organización Mundial de la Salud define la causa subyacente de la muerte como sigue.
1.	La enfermedad o lesión queinició la serie de eventos que llevan directamente a la muerte.
2.	Las circunstancias del accidente o violencia que produjeron la lesión fatal.
Siempre que el certificado de defunción haya sido completado correctamente, la causa subyacente se da en la última línea de la sección.
1. Todo el proceso, desde la muerte hasta convertirse en una estadística de mortalidad, se resume en la Figura 2.2. Las estadísticas sobre tasas de mortalidad y causas de muerte son una de las principales fuentes utilizadas para describir el estado de salud de una población o comunidad.
La Tabla 2.1 proporciona definiciones de algunas de las estadísticas de mortalidad disponibles y comúnmente utilizadas. Sin embargo, claramente para el propósito de describir la salud de una población o comunidad, las estadísticas de mortalidad tienen algunas deficiencias importantes. Reflexiona un poco sobre esto trabajando en el Ejercicio 2.4.
Hay dos áreas principales de inexactitudes en los datos de mortalidad. Una es en la atribución de la causa de muerte. A menudo puede ser muy difícil atribuir una única causa de muerte, sin mencionar tratar de desglosarla en una secuencia de eventos desde la causa subyacente que lleva a la causa inmediata. Esto es especialmente cierto en las personas mayores, donde la presencia de varios procesos de enfermedad a la vez es bastante posible. A menudo sucede que con
Certificados de defunción completados por el médico que atendió al fallecido en su última enfermedad indicando la causa inmediata y subyacente de la muerte.
El informante calificado (generalmente un pariente del fallecido) lleva el certificado de defunción y registra la muerte. Proporciona la siguiente información al registrador: fecha y lugar de defunción; nombre, fecha y lugar de nacimiento, sexo: residencia habitual y ocupación.
El registrador envía el registro completo a la Oficina de Estadísticas Nacionales (ONS). ONS asigna un código, en la mayoría de los casos, automáticamente utilizando software de computadora, del sistema de codificación de la Clasificación Internacional de Enfermedades, basado en la causa subyacente de la muerte. ONS compila revisiones estadísticas sobre números, tasas y causas de muerte. Cada autoridad sanitaria recibe copias de las estadísticas para su área, proporcionando números de muertes por edad, sexo y causa detallada.
Figura 2.2 Resumen de cómo se recopilan, compilan y difunden las estadísticas de mortalidad en Inglaterra y Gales.
Ejercicio 2.4 Bajo los siguientes encabezados, sugiere posibles deficiencias en la información de la causa de muerte: Precisión, Completitud, Oportunidad ¿Hay alguna circunstancia en la que puedas pensar en la que las cifras de causa de muerte proporcionen un reflejo válido de la salud de una persona, comunidad o población?
a medida que aumenta la edad del fallecido, disminuye la precisión de la causa de muerte registrada. La otra área principal de inexactitudes está en la información recibida por el registrador del informante calificado. La precisión de la información que proporcionan dependerá de cuán bien conocían al fallecido y también puede verse afectada por su estado emocional en ese momento. Se sabe, por ejemplo, que puede haber una tendencia casi natural a enfatizar la importancia del fallecido en tal momento, lo que podría resultar en embellecer su ocupación.
Una de las ventajas de las estadísticas de mortalidad, al menos en la mayoría de los países ricos en comparación con otras formas de estadísticas de salud, es que son prácticamente 100% completas. En muchos países de bajos ingresos, las muertes están muy subreportadas, y en tales situaciones, se deben realizar estudios especiales para encontrar estimaciones precisas de las tasas de mortalidad y las causas de muerte. En términos de tiempo, depende de su uso. Las estadísticas de mortalidad en el Reino Unido, por ejemplo, aparecen dentro de un año (o menos) de ser recopiladas. Esto es bastante adecuado para la mayoría de los usos. Sin embargo, obviamente, si estuvieras utilizando estadísticas de mortalidad para identificar epidemias de enfermedades infecciosas a las que quisieras responder rápidamente, como un brote de cólera, un año sería muy inoportuno.
Finalmente, ¿cuáles fueron tus puntos de vista en el Ejercicio 2.4 sobre el uso de cifras de causa de muerte como reflejo de la salud de una comunidad? Pudiste haber respondido que la mortalidad nunca puede indicar adecuadamente la salud porque la salud es mucho más que la ausencia de enfermedad. Este es un punto de vista justo. Sin embargo, donde las tasas de mortalidad son muy altas, como lo son en todas las edades en el África subsahariana, esto es al menos una buena indicación de que la salud también es muy pobre. Sin embargo, en países ricos y pobres, hay algunas causas importantes de mala salud que contribuyen poco a la mortalidad. Estos incluyen problemas de salud mental y enfermedades de los huesos y articulaciones. Se han realizado intentos, descritos más adelante en este capítulo, para producir una medida combinada de mortalidad y morbilidad para que, utilizando una sola cifra, el estado general de salud (o más correctamente, de mala salud) de dos poblaciones pueda ser comparado.
La información sobre las causas de morbilidad y el iceberg de la salud
La información usualmente disponible sobre morbilidad proviene principalmente de datos sobre la actividad de los servicios de salud. En teoría, tal información debería proporcionar una indicación mucho mejor de las causas de mala salud en una comunidad que la información sobre mortalidad. Desafortunadamente, esta promesa rara vez se cumple. Los tipos de datos de morbilidad que están disponibles varían enormemente entre diferentes países, tienden a cambiar a medida que cambian las estructuras de atención médica y cambian en respuesta a enfoques cambiantes para recolectar, analizar y diseminar información. Por lo tanto, el objetivo aquí no es describir ninguno de los sistemas para recopilar morbilidad en detalle, sino más bien resaltar problemas en el uso e interpretación de dicha información. Un problema común a cualquier fuente de datos basada en la actividad de salud es lo que se ha llamado el iceberg de la salud. Esto se ilustra en la Figura 2.3. Las personas admitidas en el hospital representan solo la punta del iceberg de todas las personas que están enfermas en la comunidad. Incluso utilizando la mejor información de atención primaria de salud, se perderá una proporción significativa de personas que están enfermas y que pueden no buscar ayuda o buscar consejo de amigos, familiares, farmacéuticos o terapeutas alternativos en lugar de miembros del equipo de atención primaria de salud. Por supuesto, también perderás a personas que tienen una enfermedad pero no se sienten enfermas, como puede ser el caso con cáncer temprano, enfermedad cardíaca, diabetes y muchas otras enfermedades. Como ejemplos de datos de morbilidad comúnmente disponibles, consideraremos brevemente tres fuentes disponibles en el Reino Unido, pero típicas de la situación en muchos otros países ricos.
Notificación de enfermedades infecciosas
Los médicos están obligados por ley a informar a un oficial médico local de control de enfermedades infecciosas si sospechan que un paciente tiene una de aproximadamente 30 enfermedades infecciosas. Estas enfermedades incluyen sarampión, meningitis, tuberculosis, tos ferina, cólera y envenenamiento por alimentos. El propósito de este sistema es permitir que el médico local tome medidas apropiadas para prevenir nuevos casos de la enfermedad. Por lo tanto, la precisión del diagnóstico se considera menos importante que la velocidad, ya que el diagnóstico siempre puede ser verificado una vez que se hace la notificación.
Desafortunadamente, mientras que la notificación de enfermedades infecciosas es un requisito legal, el subreporte es demasiado común. Incluso con condiciones que casi siempre requieren hospitalización, como la meningitis meningocócica, hasta el 50% de los casos pueden no ser reportados.Por lo tanto, las notificaciones tienden a ser incompletas y muchas serán inexactas. A pesar de esto, parecen ser adecuadas para rastrear tendencias importantes e identificar brotes, asumiendo que si los niveles de subreporte y precisión permanecen iguales, los cambios en el número de notificaciones representan un cambio real en la cantidad de enfermedad. En Inglaterra y Gales, las cifras nacionales sobre notificaciones de enfermedades infecciosas son recopiladas, analizadas y publicadas por el Centro de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles, CDSC. Este centro monitorea tendencias a nivel nacional y es responsable de producir datos de rutina sobre notificaciones de enfermedades infecciosas.
Registro de cáncer
Los registros de enfermedades, que idealmente contienen los detalles de cada persona con una enfermedad particular que vive en un área geográficamente definida, ofrecen muchas recompensas potenciales al proporcionar información de alta calidad para investigación de pacientes, planificación y gestión. Ejemplos de enfermedades para las cuales existen registros en algunas áreas incluyen diabetes, enfermedad coronaria y cáncer. Hay registros de cáncer en muchos países. Un esquema de registro nacional de cáncer se estableció en el Reino Unido en 1962, y en cada región hay un registro de cáncer que cubre una población generalmente de varios millones de personas. El registro de cáncer no es un requisito legal y el registro depende de la cooperación de los médicos locales para informarles sobre los pacientes con cáncer. El registro también recibe copias de certificados de defunción de residentes en su área que enumeran el cáncer como la causa de muerte.
Los registros requieren mucho trabajo, primero para tratar de identificar a cada individuo con la enfermedad en el área y segundo para mantener los detalles de aquellos en el registro actualizados. Los estudios de registros de cáncer en el Reino Unido sugieren que el subreporte puede ser grande, pero que, para esos casos en el registro, la precisión de la información es alta.
Datos de actividad hospitalaria
En el Reino Unido, estos datos están disponibles a través de diversas fuentes. Las Estadísticas de Episodios Hospitalarios (como se llaman en Inglaterra) proporcionan una de las principales fuentes. Un episodio de tratamiento se refiere a un período de cuidado recibido por un determinado consultor del hospital. Si un individuo es transferido al cuidado de otro consultor, esto cuenta como un nuevo episodio. Si una persona es dada de alta y readmitida diez veces en un año, esto se registraría como diez episodios y sería indistinguible en las estadísticas de diez personas cada una admitida una vez. Por lo tanto, los episodios de atención, no las personas, son la unidad básica contada. Desde 1997 ha sido posible, al menos en teoría, rastrear a las personas en las estadísticas de episodios hospitalarios usando el número del NHS, que es único para cada persona. Sin embargo, en el momento de escribir esto, a menudo este número no está disponible en los datos que han sido ingresados. De cada hospital, un conjunto mínimo de datos para cada episodio se envía al Departamento de Salud para su comparación en las estadísticas nacionales sobre actividad hospitalaria. Los datos recopilados en el sistema de información de episodios hospitalarios incluyen la especialidad del consultor a cargo del episodio, el diagnóstico clínico, la fecha de admisión y alta, el médico de cabecera que refiere, y la edad, sexo y residencia habitual del paciente. Las estadísticas de episodios hospitalarios son una fuente de información potencialmente muy útil sobre enfermedades tratadas en hospitales.
Sin embargo, su verdadera utilidad, en proporcionar una base para evaluar las necesidades de los servicios de salud ha sido cuestionada, principalmente debido a la calidad de la información diagnóstica y su completitud. Además, factores distintos a las tasas de enfermedad pueden determinar diferencias entre hospitales o áreas. Tales factores incluyen diferencias en el número de camas disponibles, políticas de admisión, distancia promedio al hospital y prácticas de referencia. Por último, no se incluye la actividad de los hospitales privados, que en algunas áreas constituye una parte sustancial de la atención sanitaria utilizada por los residentes.
Esta breve visión general de los datos de morbilidad ilustra algunos de los principales problemas en su recolección y uso. La completitud y precisión son temas recurrentes, y un inconveniente sorprendente de los datos de actividad hospitalaria es que se cuentan eventos en lugar de personas (aunque este problema podría solucionarse utilizando identificadores personales únicos para rastrear a las personas). Probablemente también hayas recogido de la discusión de los tres ejemplos anteriores que los sistemas están bastante distantes. Poder vincular estos sistemas de manera rutinaria (esto se puede hacer después de un gran esfuerzo en estudios individuales) proporcionaría algunas ventajas importantes. Esto se llama vinculación de registros. Requiere que cada individuo tenga un identificador personal único y confiable, como un número de identificación. Este identificador tendría que usarse en todos los sistemas de información, ya sea para la notificación de enfermedades, el registro de enfermedades, admisiones hospitalarias o registro de defunciones. Entonces, todos estos sistemas de información tendrían que unirse (lo que en términos prácticos significa en el mismo sistema informático en un formato común). Con un sistema así, sería posible hacer cosas como contar el número de personas enfermas en una población basada en la información disponible, y seguir a las personas a través de cursos de tratamiento hospitalario. En algunos países, a las personas se les da un número de identificación único al nacer, que luego se utiliza en todos los registros de salud. Esto facilita enormemente la vinculación de registros, e incluso sin reunir rutinariamente todos los datos en un solo sistema, los estudios de vinculación de registros ad hoc son mucho más fáciles. Por supuesto, poder vincular registros individuales de esta manera también plantea enormes problemas éticos y políticos, relacionados con la confidencialidad del paciente y los posibles abusos de la información.
Otra información disponible de forma rutinaria relevante para la salud
Anteriormente hemos considerado la información comúnmente disponible sobre el tamaño y características de la población, la fertilidad, la mortalidad y los aspectos de morbilidad. Además de estas áreas, puede haber muchos otros tipos de información disponibles de forma rutinaria que son relevantes para la salud. Se dan ejemplos de los tipos de otra información comúnmente disponible en el Reino Unido en la Tabla 2.2.
Enfoques para obtener información en situaciones donde los datos no están disponibles de forma rutinaria.
En muchas partes del mundo, los datos rutinarios del tipo descrito anteriormente sobre el tamaño y características de la población, nacimientos y muertes, y episodios de enfermedad y enfermedad no están disponibles. O si están disponibles, a menudo sufren de serios problemas de incompletitud o inexactitud que los hacen de poco uso. Se han utilizado diversos enfoques para proporcionar tipos de datos en tales situaciones. Incluyen vigilancia demográfica, encuestas epidemiológicas y métodos de evaluación rápida.
Tabla 2.2 Ejemplos de información disponible de forma rutinaria relevante para la salud en el Reino Unido
Información demográfica
Información del censo (incluye números por edad, sexo y etnia, tipo de empleo, nivel educativo, propiedad de la vivienda, hacinamiento...) del área. Detalles de nacimiento de todos los nacimientos registrados en el área, incluyendo peso al nacer y ocupación de la madre, etc.
Defunciones. Detalles de todas las defunciones registradas en el área, como edad, causa de la muerte, lugar de la muerte, ocupación del fallecido. Estimaciones y proyecciones de población estimacionesdel tamaño de la población entre censos. tamaño de la población futura proyectado.
Estadísticas vitales. Tasas de mortalidad, incluyendo mortalidad perinatal e infantil, tasas de natalidad y tasas de fertilidad
Morbilidad. Enfermedades notificables Notificaciones de enfermedades infecciosas por edad, sexo, dirección, fecha de agencia. Registros de diagnóstico de cáncer, edad, sexo, ocupación, área de residencia, detalles del tratamiento. Actividad hospitalaria por edad, sexo, forma de admisión, diagnóstico, procedimientos quirúrgicos, etc.
Datos socioeconómicos. Números de beneficios por desempleo reclamados por área. Números de reclamaciones de comidas escolares gratuitas por área. Números de subsidios de vivienda reclamados por área. Números de soporte de ingresos que reclaman por área.
Datos ambientales
Víctimas en accidentes de tráfico y tipo de accidente por zona (división policial), solo incluye accidentes en los que se llama a la policía. Estadísticas de crimen cifras y tipo de crimen reportado por área. Resultados de contaminación del aire de diferentes sitios de monitoreo alrededor de la ciudad. Niveles de plomo y bacterias coliformes en el agua potable por zonas de suministro de agua. Ruido número de quejas. Plagas número de quejas por cucarachas, ratas, etc.
Fuente: Lord, J. (1992) Una guía para fuentes de datos en Manchester. Manchester: Centro de Salud Pública y Recursos Humanos de Manchester.
Algunas de las principales características y usos de estos enfoques se resumen en la Tabla 2.3 (página 32).
La Caja 2.2 ilustra un ejemplo de un sistema nacional de vigilancia de la población que se ha establecido en Tanzania. Este sistema está destinado a proporcionar estimaciones de la carga de enfermedad en Tanzania, incluyendo la mortalidad específica por causa y los determinantes de esa carga de enfermedad, particularmente su relación con la pobreza. La información generada por el sistema se utiliza en la formulación, planificación y evaluación de políticas nacionales. El sistema también proporciona una infraestructura invaluable para la realización de otros tipos de estudios importantes, como los niveles de morbilidad para problemas de salud particulares. Los métodos de encuesta epidemiológica se describen en el Capítulo 5. Se puede encontrar más lectura sobre métodos de evaluación rápida al final de este capítulo. Los datos del sistema de vigilancia demográfica en Tanzania se mencionan nuevamente en capítulos posteriores.
Caja 2.2 página 36
Los sitios de vigilancia: Hai y Morogoro son áreas rurales, y Dar es Salaam es la principal ciudad de Tanzania. Los números entre paréntesis muestran la población total, de todas las edades (redondeada al 5,000 más cercano) bajo vigilancia en 2001. Estos sitios han estado bajo vigilancia desde 1992. Más recientemente, otros 3 sitios fueron agregados para crear un sistema de vigilancia representativo a nivel Nacional.
Los métodos: Se realizan censos anuales en áreas rurales y dos veces al año en áreas urbanas (debido al aumento de la migración). Redes de reporteros de ciudades y vecindarios registran las muertes continuamente. Trabajadores de salud capacitados hacen seguimiento de cada muerte y administran una entrevista de autopsia verbal con la familia y cuidadores de la persona fallecida. Cuando existen, también se obtienen los registros médicos del fallecido. La causa de muerte es asignada por un panel de tres doctores, quienes hacen esto independientemente uno del otro. Se necesita el acuerdo entre dos para asignar la causa de muerte. La información sobre nacimientos y migración se obtiene de los censos.
Nota: Para más información, vea: www.ncl.ac.uk/ammp
Comparar información recopilada de forma rutinaria a lo largo del tiempo y entre áreas
El objetivo principal de este capítulo ha sido tratar de mostrar la importancia de un enfoque crítico (algunos podrían incluso decir escéptico) al usar información de salud disponible de forma rutinaria. Terminemos con un escenario muy común: hacer comparaciones entre áreas, o a lo largo del tiempo. Una buena idea al usar cualquier fuente de información es tratar de pensar en el proceso involucrado desde cuando se recopilan los datos hasta cuando se presentan en su forma actual.
Intenta identificar cada paso en el proceso y pregúntate qué errores podrían surgir en cada paso. Intenta hacer esto ahora cuando respondas las preguntas en el Ejercicio 2.5.
Tabla 2.3 Ejemplos de enfoques ad hoc para obtener información sobre el tamaño y características de la población, nacimientos y muertes, y episodios de enfermedad
Vigilancia demográfica, censos periódicos de una comunidad o subsección de una población. Sistemas de identificación de nacimientos y muertes. Puede incluir un sistema para atribuir causa de muerte. Tamaño de la población, estructura por edad y sexo; migración dentro y fuera de la población; medidas de natalidad de fertilidad y mortalidad; y proporciona una infraestructura para realizar otros estudios ad hoc.
Encuestas epidemiológicas La muestra representativa de población más grande seleccionada Los participantes de la encuesta son entrevistados y/o examinados. Evalúa la prevalencia de una enfermedad; puede usarse para estimar la fertilidad y la mortalidad.
Métodos de evaluación rápida Puede haber una variedad de métodos como la observación participante; discusiones de grupos focales; entrevistas con informantes clave; entrevistas a pacientes; y entrevistas con personal de salud Puede proporcionar una evaluación cualitativa de los principales problemas de salud, sus causas y soluciones. Comúnmente utilizado para evaluar la calidad de la entrega de atención médica.
2.5
En las siguientes comparaciones hipotéticas se asume que en realidad no hay diferencia en la frecuencia de la enfermedad. Intenta pensar en algunas posibles explicaciones para las diferencias aparentes.
Certainly, here is the translation of your text into Spanish:
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En la ciudad de Manchester, ha habido un aumento del 50% en los informes de intoxicación alimentaria durante 6 meses.
Según los datos del registro de cáncer, una zona del Reino Unido tiene una tasa más alta de cáncer de intestino que otra zona.
En dos distritos de salud vecinos, las tasas de mortalidad por diabetes son sustancialmente más altas en uno que en el otro.
Para cada una de las comparaciones hipotéticas en el Ejercicio 2.5, hay varias explicaciones posibles.
Aquí hay algunas sugerencias:
1. Asumiendo que los niveles de intoxicación alimentaria en la ciudad han permanecido iguales, entonces la explicación más probable es un aumento en la verificación. Quizás el oficial médico local recientemente realizó una campaña para alentar a todos los médicos a informar casos de intoxicación alimentaria.
2. La explicación más probable es que en el área con la tasa más baja se están informando menos casos al registro de cáncer.
3. Recuerda que la causa de muerte se basa en la causa subyacente que figura en el certificado de defunción. Una posible explicación es que en el distrito con la tasa más alta hay un equipo con un interés especial en la diabetes. Si alguien con diabetes muere por una causa inmediata posiblemente relacionada con la diabetes, tienden a registrar eso como la causa subyacente de la muerte, mientras que en el otro distrito la diabetes no se daría como la causa subyacente en esta situación.
Resumen
Escribe tu propio resumen de este capítulo respondiendo las siguientes preguntas:
1. Sugiere cuatro criterios para evaluar críticamente cualquier fuente de información.
2. Describe brevemente el proceso por el cual se registran las muertes en el Reino Unido y se atribuye la causa de la muerte.
3. ¿Cuáles son las posibles fuentes de error en las estadísticas de mortalidad de rutina?
4. Describe brevemente algunos de los enfoques que se pueden usar para recopilar información para la práctica de salud pública cuando no hay fuentes de datos de rutina sobre características de la población, mortalidad, etc.
5. Esboza algunas de las cuestiones a considerar