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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
JUAN MARTÍNEZ HERNÁNDEZ
NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
© Juan Martínez Hernández, 2003
Reservados todos los derechos.
«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,
ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna
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previo y por escrito de los titulares del Copyright.»
Ediciones Díaz de Santos, S. A.
Juan Bravo, 3-A. 28006 MADRID
España
www.diazdesantos.es/ediciones
ediciones@diazdesantos.es
ISBN: 84-7978-562-4
Depósito legal: M. 
Diseño de cubierta: Ángel Calvete
Fotocomposición e impresión: Fernández Ciudad, S. L.
Encuadernación: Rústica-Hilo
Impreso en España
A Maite
—Doctor, hace ocho días que no como.
—¿Qué le pasa, no tiene apetito?
—No, doctor, no tengo dinero.
MIGUEL GILA
A los doctores Pablo Gómez y Juan José Santín, por sus correc-
ciones y oportunas sugerencias. Al doctor Antonio López Román,
por su estímulo y apoyo permanente. Al profesor Pedro Zarco, por el
Prólogo y por su ejemplo profesional y personal, al cual me debo
como modesto discípulo. A la Editorial Díaz de Santos y a su direc-
tor editorial, Joaquín Vioque, por la amable acogida dispensada a
esta obra.
Agradecimientos
XVII
XXIII
1
3
9
13
17
21
27
29
37
49
Prólogo .....................................................................................
Introducción .............................................................................
I. SALUD Y ENFERMEDAD ............................................
1. El origen de las enfermedades humanas ...........................
2. Salud y enfermedad. Salud Pública ..................................
3. Factores que determinan la salud ......................................
4. Los niveles de la prevención. Promoción de la salud .......
5. Medicina comunitaria. Niveles asistenciales. Sistemas sa-
nitarios ...............................................................................
II. METODOLOGÍA EN SALUD PÚBLICA ..................
6. Demografía y salud ...........................................................
7. Bioestadística básica. Medidas de centralización y de dis-
persión. Representaciones gráficas ...................................
8. Epidemiología básica. Conceptos. Medidas de frecuencia
de la enfermedad. Factores de riesgo. Criterios de Hill ....
Índice
XIII
9. Estudios epidemiológicos. Tipos y utilidades ...................
10. El error aleatorio y sistemático. Validez de un test. Sensi-
bilidad y especificidad ......................................................
III. MEDIO AMBIENTE Y SALUD .................................
11. El agua de bebida. Contaminantes químicos y biológicos.
Las aguas residuales ..........................................................
12. El aire. Contaminantes químicos y biológicos ..................
13. Radiaciones ionizantes y no ionizantes. Contaminación
acústica ..............................................................................
14. Los alimentos como fuente de salud. Principios de nutri-
ción humana ......................................................................
15. Los alimentos como causa de enfermedad. Contaminantes
químicos y biológicos. Conservantes ................................
16. Los residuos sólidos urbanos y su tratamiento. Residuos
sanitarios ...........................................................................
IV. HÁBITOS DE RIESGO PARA LA SALUD ..............
17. Tabaco ...............................................................................
18. Alcohol ..............................................................................
19. Drogas ilegales ..................................................................
20. Conducta sexual de riesgo ................................................
21. Accidentes ........................................................................
V. ENFERMEDADES CRÓNICAS ..................................
22. Cardiopatías. Tipos. Fisiopatología de la aterosclerosis ...
23. Epidemiología y prevención de las enfermedades cardio-
vasculares y cerebrovasculares .........................................
24. El cáncer. Fisiopatología y patogenia. Fármacos antineo-
plásicos ..............................................................................
25. Principales neoplasias. Pulmón, mama, cérvix, colon, es-
tómago, próstata, leucemias, linfomas y epiteliomas. Epi-
demiología, factores de riesgo y prevención .....................
26. Enfermedad pulmonar crónica. Formas obstructiva y res-
trictiva. Importancia y prevención ....................................
XIV ÍNDICE
59
71
79
81
91
97
105
111
119
125
127
133
139
145
149
155
157
161
167
173
181
27. El asma. Definición y epidemiología. Estados atópicos ...
28. Enfermedades no neoplásicas del aparato digestivo. Ul-
cus péptico. Síndrome del intestino irritable. Otras enfer-
medades .............................................................................
29. Enfermedades del metabolismo. Diabetes mellitus. Hipo-
tiroidismo ..........................................................................
30. Obesidad y trastornos de la alimentación .........................
31. Enfermedades neurológicas. Enfermedad de Parkinson y
enfermedad de Alzheimer .................................................
32. Salud bucodental ...............................................................
33. Insuficiencia renal crónica ................................................
34. Enfermedades osteoarticulares crónicas. Artrosis, artritis
reumatoide y osteoporosis .................................................
35. Discapacidades sensoriales ...............................................
VI. ENFERMEDADES INFECCIOSAS ..........................
36. Conceptos básicos de microbiología. Saneamiento, desin-
fección y esterilización .....................................................
37. Inflamación e inmunidad ..................................................
38. Mecanismos de transmisión de las enfermedades infecto-
contagiosas ........................................................................
39. Antibióticos .......................................................................
40. Vacunaciones preventivas .................................................
41. Enfermedades virales de la infancia: sarampión, rubéola,
parotiditis, varicela, mononucleosis infecciosa y herpes ..
42. La gripe y otras enfermedades virales respiratorias. Im-
portancia y prevención ......................................................
43. Principales enfermedades bacterianas ...............................
44. Tuberculosis ......................................................................
45. Gastroenteritis aguda ........................................................
46. Las hepatitis. Definiciones, epidemiología y prevención .
47. El SIDA y la infección por el VIH ....................................
VII. GRUPOS HUMANOS Y SALUD ..............................
48. Varones, mujeres, ancianos, niños, inmigrantes ...............
ÍNDICE XV
185
189
195
201
205
211
215
219
223
229
231
239
245
253
257
261
265
269
275
279
283
287
293
295
VIII. LEGISLACIÓN SANITARIA .................................
49. Principios de ética en la práctica asistencial .....................
50. El aborto. La eutanasia y la distanasia ..............................
51. Calidad asistencial ............................................................
52. Conciencia de los costes de la Sanidad .............................
53. Titulación e intrusismo profesional. Colegios profesio-
nales ..................................................................................
54. Responsabilidad, dolo y culpa. La imprudencia. Las obli-
gaciones de socorro y de secreto profesional ....................
55. Ley General de Sanidad: Principios básicos del ordena-
miento sanitario español...................................................
56. Salud laboral: Ley de prevención de riesgos laborales .....
Epílogo. El futuro de la salud humana .....................................
Bibliografía fundamental .........................................................
Índice analítico .........................................................................
XVI ÍNDICE
301
303
307
311
315
321
325
329
333
337
341
343
Es para mí una inmensa satisfacción que uno de mis más brillan-
tes alumnos, el Dr. Juan Martínez Hernández, me solicite el prólogo
de su primer libro NOCIONES DE SALUD PÚBLICA, para presen-
tarlo al personal sanitario —y al público en general— lo que hago
con sumo gusto.
Siempre he dicho que a lo largo de mi vida profesional la Medi-
cina ha cambiado más que en los 2.400 años previos, desde que Hi-
pócrates sentó las bases de la medicina científica. Y de los extraor-
dinarios cambios que la medicina ha traído, porque cuando yo era
estudiante sólo teníamos en Cardiología la digital, las sanguijuelas y
la nitroglicerina, desde mi punto de vista, el cambio más radical y
más útil a la sociedad humana es la Epidemiología, expuesta exten-
samente en este libro de NOCIONES DE SALUD PÚBLICA de Juan
Martínez.
En realidad, en la Cardiología actual hay tres bloques de conoci-
miento: ciencias básicas, práctica clínica y estudios de población
que es el tema del libro que comentamos.
El descubrimiento de los factores de riesgo ha supuesto reducir en
un 60% la mortalidad del ictus cerebral y en un 40% la mortalidad
del infarto de miocardio, aún hoy día, la causa de muerte más común
Prólogo
XVII
en nuestra sociedad y en todas la sociedades desarrolladas. Y esta re-
velación no fue un hecho científico que se descubrió en el Hospital o
en los laboratorios de investigación que para Claudio Bernard era la
fuente auténtica de la ciencia médica y que representaban ambos,
hospital y laboratorio, el origen de, prácticamente, todo el conoci-
miento médico, no. Fue el producto de unas, muy pocas, mentes pri-
vilegiadas que se dieron cuenta de que, si se querían hallar las causas
de las enfermedades, había que salir de los hospitales llenos ya de en-
fermos y buscar sus causas en la sociedad sana. Y estos gigantes de la
inteligencia humana fueron dos, Ancel Keys en el estudio de Siete
Países y el equipo de Framingham con Dawber, Kannel y Castelli.
Ancel Keys estudió la alimentación de siete países en relación con la
epidemiología de la enfermedad coronaria y empezó los estudios en
Italia y en España. Desgraciadamente, en España la medicina cientí-
fica estaba dominada absolutamente por la autoridad y el poder de Ji-
ménez Díaz en 1957, que pensaba que en la enfermedad coronaria lo
importante era el estudio de la placa de ateroma (una visión muy ac-
tual) y que el colesterol en sangre no tenía ninguna importancia y, a
pesar de que se estudió la concentración de colesterol en sangre de un
grupo de obreros de la construcción en Vallecas que tenían la envi-
diable cifra de 180 mg/dl, España se salió del estudio, por falta de in-
terés en el seguimiento. No obstante, todo el gigantesco trabajo bio-
químico lo hizo un colaborador de Jiménez Díaz, Grande Covián, que
sí fue sensible a la importancia del estudio y se marchó con Ancel
Keys a la Universidad de Minnesota. Los siete países fueron Italia,
EE UU, Inglaterra, Finlandia, Holanda, Grecia y Yugoeslavia, cuyo
estudio demostró la importancia de las grasas saturadas de la dieta en
la génesis de la aterosclerosis.
El otro estudio poblacional fue el estudio de Framingham, un
estudio prospectivo individual de una pequeña comunidad de 28.000
habitantes al oeste de Boston de la que se tomaron 5.127 hombres y
mujeres en 1957 de 30 a 59 años de edad y se estudiaron los factores
relacionados con el desarrollo de enfermedad coronaria e hipertensión
y posteriormente de la insuficiencia cardíaca. Aunque el estudio se
planeó para 30 años, aún continúa en la actualidad, si bien ahora se
estudian los nietos de la población inicial. Yo le pregunté a William
Kannel cómo introdujeron el término factores de riesgo y me con-
testó que barajaron varios nombres para tratar de explicar la causa o
asociación de lo factores que había encontrado con la enfermedad co-
XVIII NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
ronaria e hipertensión. Y, por fin, acuñaron el término factores de
riesgo, exactamente así como en español, factors of risk en 1961
que en la siguiente publicación en 1964 cambiaron al término actual
de risk factors. Desde el primer trabajo se señaló el colesterol en san-
gre, el tabaco la obesidad y la disminución de la capacidad vital res-
piratoria como factores de riesgo.
Aunque Hipócrates expresó la idea de que una enfermedad puede
estar conectada con el ambiente en su escrito Sobre el Aire, Agua y
Lugares, en realidad, la Epidemiología moderna nació en Inglaterra.
El primer estudio epidemiológico lo hizo en Londres en 1662 John
Graunt, un tendero que publicó un extenso trabajo bajo el título de
Observaciones Políticas y Naturales basadas en los Certificados de
Defunción. Demostró por primera vez que el número de nacimientos
y muerte de los varones excedía al de mujeres (relación 14 a 13) y
que a pesar de la mortalidad, el hombre tenía menor morbilidad que
la mujer. Cuantificó la mortalidad de la peste que era muy superior a
la que se pensaba y que el raquitismo en pocos años estaba constitu-
yendo una verdadera epidemia. Su publicación tuvo un gran impacto
y a las pocas semanas fue elegido miembro de la Royal Society que
se acababa de formar. John Snow, casi 200 años después en 1849, de-
mostró también en Londres en una brillante investigación del Táme-
sis, la importancia de la distribución de las aguas residuales en la
transmisión del cólera.
Por ello, la Epidemiolgía se refirió inicialmente al estudio de las
epidemias, casi exclusivamente para describir el brote agudo de en-
fermedades infecciosas. Hoy día la Epidemiología es una ciencia
interdisciplinar que estudia los patrones de distribución de las en-
fermedades en la población humana y la investigación de los factores
determinantes que influyen en su distribución (Lilienfeld, 1978). Y
factor de riesgo indica las características biológicas, estilos de vida
o hábitos sociales que predisponen a la enfermedad (Balaguer,
1990).
La evolución de la Epidemiología ha sido por brotes, como casi
todo ocurre en las ciencias. El informe sobre Fumar y Salud del
Real Colegio de Médicos de Londres en 1962 y en 1964 el mismo tí-
tulo del General Surgeon de USA supuso una explosión de trabajos
sobre epidemiología, que a partir de 1970 se convirtieron en estudios
de intervención, particularmente sobre la hipertensión, el tabaco y el
colesterol, demostrando su eficacia en la reducción de mortalidad, in-
PRÓLOGO XIX
corporándose la matemática estadística —perfectamente descrita en
esta publicación— en la epidemiología y la medicina preventiva. El
último boom de la década de los 90 fueron los estudios epidemioló-
gicos de David L. Sackett et. al inicialmente en Oxford y luego en
Canadá sentando las bases de la Medicina Basada en la Evidencia
que ha supuesto una revolución en la Medicina Clínica.
Así pues, queda ampliamente demostrado, que el bloque de la
epidemiología en los estudios de población, ha contribuido conside-
rablemente no sólo en la reducción de la morbi/mortalidad de muchas
enfermedades, especialmente la enfermedad cardiovascular, sino que
está influyendo en los hábitos de vida, en la organización de la Me-
dicina Académica —que ha creado la especialidad de Medicina Pre-
ventiva y Salud Pública, por ejemplo— y en la Política Sanitaria. El
libro que nos ocupa Nociones de Salud Pública es una expresión
del cambio de mentalidad y del concepto de salud de la OMS como
adecuadamente expone Juan Martínez. No hay que olvidar que como
señalaba Rudolph Virchow La Medicina es una ciencia social y la
Política no es otra cosa que Medicina a gran escala. Y en este apre-
tado librito, se expone ampliamente, nosolo la epidemiología que es
la fuente inicial de este amplio mundo, sino un repertorio muy amplio
de toda clase de conocimientos relacionados con la medicina pre-
ventiva, la salud, el agua, el aire, las radiaciones ionizantes, el ruido,
los accidentes de tráfico, una descripción muy amplia de enfermeda-
des comunes, vacunas, antibióticos, el SIDA, la bioética, educación
sanitaria, la para mi terrible gestión sanitaria etc. 
Por ello creo que va a ser un libro muy útil, no sólo a los médicos
y estudiantes de Medicina, sino a la enfermería, al personal sanitario,
y también al público en general, que esté interesado en la medicina y
en la promoción de la salud. Un acierto particular son las citas que
preceden cada capítulo, la mayoría perfectamente iluminadoras del
texto que sigue a continuación. Así que, además de desearlo, le au-
guro un gran éxito a esta publicación.
* * *
Cuando había terminado este prólogo, he ojeado mi primer pu-
blicación, un librito denominado Las Bases Fisiológicas de la Flui-
doterapia de hace casi cincuenta años (1955) y comparándolo con
Nociones de Salud Pública de Juan Martínez Hernández se me ocu-
XX NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
rren una serie de consideraciones que pueden tener interés para ex-
presar el cambio abismal que ha ocurrido en este tiempo en la Medi-
cina y en la sociedad. Sólo voy a comentar tres puntos:
1. Yo estaba haciendo la tesis doctoral con el Prof. Grande Co-
vián en el Instituto Ibys y me encargaron que escribiera un fo-
lleto de propaganda de los Apiroserum Ibys, lo que hice pun-
tualmente. Pero D. Teófilo Hernando que lo leyó, dijo que de
ninguna manera el trabajo era para ponerlo como folleto de
propaganda, sino que se tenía que publicarse como manual
IBYS, como el libro de Vitaminas de Grande Covian o el de
Anemias de Valentín de la Loma, como en efecto se hizo. Y
me pagaron 15.000 pts. con lo que me compré mi primera
moto Guzy Hispania. Ya me dirá el Dr. Martínez el beneficio
económico que va obtener de su primera publicación, porque
el cambio sociológico y económico de España ha sido inmen-
so y el libro del Dr. Juan Martínez se merecería, al menos, un
discreto automóvil. Por cierto, el Instituto Ibys tenía un per-
sonal en aquella época, de unas 60 personas, muchas extraor-
dinarias, cuando el Laboratorio Servier, con el que yo colabo-
ro en varias publicaciones, eran tres en París, el Dr. Servier y
dos más. Hoy el Instituto Ibys ha desaparecido, es una casa de
pisos en Bravo Murillo y el Laboratorio Servier tiene 14.000
empleados. Y como el Instituto Ibys, han desaparecido muchos
laboratorios de alta calidad en España, como está ocurriendo
con los vinos de Jerez. Merece la pena que las nuevas genera-
ciones mediten sobre el patriotismo, el verdadero patriotis-
mo, que es conservar nuestro patrimonio, como da ejemplo
Francia en este caso.
2. Mi primer trabajo, fue un tema concreto especializado y el
libro del Dr. Martínez es un libro amplio, integrando un ex-
tenso bagaje de conocimientos de medicina, pero también de
física, de química y de filosofía. Y es que estos dos polos ex-
presan el cambio que está ocurriendo en España y en el mundo
entero. La Medicina de la segunda mitad del siglo XX se hizo
en los Hospitales por especialistas Pero desde el Presidente
Johnson que cambió el énfasis (aportación económica) de los
Hospitales a la Comunidad el interés se desplazó a los Centros
de Salud. En realidad, este cambio estaba ya pensado en Gre-
PRÓLOGO XXI
cia —nosotros somos los griegos que decía Zubiri— porque
Esculapio, el dios de la Medicina e hijo de Apolo, era padre de
Higieia y Panacea. Iigieia es la Higiene y Panacea pueden ser
las células madre. Y el libro del Dr. Martínez es un ejemplo
perfecto del cambio de mentalidad orientado a la sociedad, a la
higiene, a la salud y a la ecología, que esta última no existía en
mi época de postgraduado.
3. Por fin, el tercer hecho que me gustaría comentar es que cuan-
do publiqué el libro, me llamó un cirujano en consulta, porque
tenía un enfermo con vómitos y deshidratado, y pensaba –
según me dijo por teléfono - que yo podía arreglarle su desor-
den electrolítico, porque sabia mucho del tema. Fui a verle a
un Sanatorio del barrio de Salamanca y, en efecto, el enfermo
tenía muy mal aspecto y estaba deshidratado. Pero yo estaba
educado en la clínica por un gran cirujano, el Dr. Duarte y des-
nudé al enfermo. Y el enfermo tenía un bulto en la ingle que
no se reducía. Y le dije al cirujano que lo que tenía el paciente
era una hernia estrangulada y que, además de ponerle suero sa-
lino intravenoso (Apiroserum Ibys), le operara. Y el enfermo
se salvó. Pues bien, no creo que al Dr. Martínez le llamen en
consulta por su libro, simplemente porque las consultas han
desaparecido. La Medicina ha alcanzado un gran nivel y los
servicios son autónomos y autosuficientes. Realmente en Es-
paña, que somos todavía un pobre país, como lo acaba de de-
mostrar la reciente catástrofe del Prestige, algo que tenemos de
primera calidad es la Sanidad Pública, que es el producto del
trabajo de mi generación. Espero que la generación del Dr.
Juan Martínez Hernández hagan otra adquisición similar, que
pudiera ser la Medicina Primaria y la Salud Pública.
Dr. PEDRO ZARCO
De la Real Academia Nacional de Medicina
XXII NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
El profesional sanitario, desde la perspectiva asistencial, desde la
perspectiva funcional y rehabilitadora, o bien desde las coordenadas
de la integración social y emocional, va a estar en contacto muy es-
trecho con el hombre y la mujer enfermos, y cada vez con mayor pro-
babilidad estos enfermos serán ancianos con múltiples enfermedades.
Sin olvidar esto, existe la necesidad, sentida y percibida individual
y colectivamente, cada vez con más fuerza, de evitar la enfermedad,
prevenir la dolencia, el accidente y la muerte prematura. Esto es, al
menos, tan importante como curar y cuidar.
Ambas realidades son las dos caras de una misma moneda: la sa-
lud, como centro de gravedad de la actividad cotidiana, del quehacer
diario del profesional sanitario, en el que lo asistencial no puede de-
jar de lado a lo preventivo. Moneda que, efectivamente, es, como clá-
sicamente se describe, un auténtico tesoro en el nacimiento, y que se
reduce inexorablemente hasta la muerte.
Como existen grandes textos sobre medicina preventiva y salud
pública, sobre cuidados de enfermería, fisioterapia y terapia ocupa-
cional y trabajo social, entre otros, así como de cada ámbito particu-
lar de especialización médica, faltaba, quizá, un pequeño volumen in-
tegrador sobre los grandes problemas de salud pública, sobre cómo
Introducción
XXIII
prevenir las enfermedades, cómo comprender la investigación y la
propia actividad sanitaria y cómo controlar los factores de riesgo de
las enfermedades, desde las perspectivas clínica, comunitaria y pú-
blica.
Un pequeño texto que desea ser una pincelada, casi impresionis-
ta, para abordar los problemas, incitando al lector a tratarlos en mayor
profundidad, por su propia iniciativa; al mismo tiempo se ha intenta-
do huir de la superficialidad.
Era imprescindible añadir unos capítulos sobre el compromiso éti-
co del personal sanitario, las repercusiones legales de sus actuaciones,
el marco legislativo del sistema sanitario español y el futuro de la sa-
lud, a la luz de los nuevos avances tecnológicos.
Este libro nace en la espera de ser útil a los estudiantes universi-
tarios de las diversas profesiones sanitarias, pero también a los mé-
dicos titulados y otros profesionales de diversos ámbitos interesados
en el tema.
JUAN MARTÍNEZ HERNÁNDEZ
XXIV NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
SALUD Y ENFERMEDAD
I
La enfermedad, la discapacidad y la muerte son los elementos que
de forma indiscutible marcan la existencia de todos los seres vivos
desde su nacimiento, relacionándose íntimamente con las necesidades
de alimentación y reproductivas.
Sin embargo, a lo largo de los tiempos las enfermedades y las
causas de mortalidad han ido cambiando, así como la supervivenciade los individuos y la calidad de su vida. En estos cambios han in-
fluido decisivamente el hábitat del ser humano y la compleja red de
relaciones sociales, diferentes entre culturas y épocas.
Los primeros homínidos que conocieron el fuego y usaron herra-
mientas para proporcionarse alimentos eran ya seres humanos. En
ellos reconocemos pautas de comportamiento muy inusuales actual-
mente, pero no totalmente extinguidas: el hombre era un cazador-re-
colector, que empleaba la mayor parte de su tiempo en buscar frutos
y tubérculos silvestres, agua u otras bebidas potables, y cazar peque-
ños animales con la ayuda de trampas, flechas y sustancias veneno-
sas.
Estos pueblos basaban su éxito en la memoria, que permitía,
transmitida entre generaciones, garantizar una adecuada cantidad de
reservorios naturales de alimento, variables según las estaciones, y
El origen de las
enfermedades humanas
3
1
El dios: día y noche, invierno y verano, guerra y paz, sa-
ciedad y hambre, se transforma de variadas maneras, como el
fuego cuando se mezcla con perfumes y toma nombres se-
gún el aroma de cada uno.
HIPÓLITO
Refutatio, IX, 10, 1
por tanto, un suministro suficiente de energía y proteínas para ga-
rantizar la propia vida y la de los descendientes. La mayor parte de la
existencia humana se ha basado en este modelo de vida, esencial-
mente nómada, que hoy sólo persiste parcialmente en los bosqui-
manos del desierto del Kalahari, algunas tribus esquimales y algunos
poblamientos del nacimiento del río Amazonas y de Indonesia.
En esta época la natalidad era alta, al igual que la mortalidad, y la
esperanza de vida era muy corta, en torno a los 30 años o menos. Se
supone que la mayor causa de muerte era traumática, los accidentes
ocasionaban hemorragias, fracturas, pérdidas funcionales e infeccio-
nes que acababan con la vida. Seguramente el deterioro de la denti-
ción y la enfermedad periodontal era también un hecho fundamental
en el final de la vida de estos hombres. En cambio, la forma de vida a
que nos referimos aportaba una nutrición variada y, al parecer, sufi-
ciente en general, pero la competencia con otros seres vivos del me-
dio ambiente y los aspectos climáticos debieron hacer fuerte mella en
la resistencia individual de muchos de estos seres humanos, espe-
cialmente cuando sufrían alguna merma funcional por la edad o los
traumatismos.
Las enfermedades en los grupos actuales de recolectores, como en
los indios brasileños, son: de alta incidencia y baja morbilidad, como
la hepatitis B; de baja incidencia y alta mortalidad, como la fiebre
amarilla; enfermedades explosivas pero transitorias, como el saram-
pión o la gripe, introducidas desde fuera de la comunidad; y enfer-
medades como el paludismo o la tuberculosis, persistentes y fre-
cuentes.
Las enfermedades crónicas eran poco frecuentes entre los caza-
dores-recolectores, si bien los hallazgos arqueológicos indican que el
hombre de Neanderthal sufría a menudo artrosis.
Enfermedades como la tuberculosis se reconocen en restos del
año 3000 a. de C. aproximadamente, mientras que la aparición de la
sífilis o la lepra son posteriores. El porqué de los cambios en los pa-
trones de enfermedad observados a través de los siglos tiene una
primera explicación en el cambio esencial de modo de vida: la apa-
rición de la ganadería y la agricultura, que permitió mayores agrupa-
mientos humanos (la aparición de las ciudades) y cambios en la die-
ta (la introducción de los productos lácteos, la dieta monótona a base
de un cereal) y los cambios organizativos y sociales, con la estructu-
ración de castas o clases y oligarquías.
4 NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
Desde la aparición de la agricultura, el problema más grave era la
falta de alimentación suficiente y las carencias asociadas a la mono-
tonía de una dieta basada en un cereal. Por ejemplo, el consumo de
arroz refinado ocasionaba carencia de tiamina (vitamina B1) y la
enfermedad llamada beriberi. El consumo casi único de cereales pre-
disponía al raquitismo, por inhibición de la absorción del calcio, y el
consumo monótono de maíz podía provocar pelagra, por carencia de
ácido nicotínico.
El centeno mal conservado se enmohecía con un hongo, el cor-
nezuelo, que producía alta toxicidad y necrosis vascular de las ex-
tremidades, junto con cuadros alucinatorios (el fuego de San Anto-
nio).
También nuevas enfermedades se abrieron paso entre agrupa-
mientos humanos de mayor tamaño, porque se precisa un número mí-
nimo de personas agrupadas para que enfermedades como el cólera
tengan impacto y se transmitan, a través de las heces al agua de be-
bida. El paludismo aumentó explosivamente por darse las condicio-
nes idóneas en los sistemas de regadío para la proliferación del mos-
quito vector de la enfermedad. Y las enfermedades transmitidas por la
leche no higienizada (brucelosis y tuberculosis) suponían una de las
principales causas de morbilidad y mortalidad.
Hasta el siglo XVIII el 80% de la población vivía en zonas rurales,
y sus problemas de salud y esperanza y calidad de vida variaron
poco. Las guerras, las sequías y la aparición esporádica de epidemias
de peste alteraban a peor su panorama sanitario. A partir de este mo-
mento, la llegada de las primeras formas de industrialización indujo la
aparición de asentamientos humanos aún mayores, sin que las con-
diciones higiénicas y de salubridad mejoraran al principio. En cam-
bio, desde entonces y hasta hoy, la mortalidad no ha dejado de dis-
minuir y la esperanza de vida de crecer. Se piensa que la causa
principal fue la mejora de la alimentación. El aumento de la ingesta
de proteínas y calorías, especialmente en los niños, es una de las
causas de la intensa disminución de la mortalidad infantil habida en
Europa y Estados Unidos.
Posteriormente se comenzó a mejorar el abastecimiento de agua y
la eliminación de las aguas residuales, inicialmente por cuestiones es-
téticas (el olor en las ciudades era insoportable) y, ya a finales del si-
glo XIX, al identificarse los microorganismos, por razones de sanidad
e higiene públicas.
EL ORIGEN DE LAS ENFERMEDADES HUMANAS 5
La manipulación y conservación de los alimentos sólo empieza a
mejorar en el siglo XX, porque hasta la aparición de la refrigeración
los procedimientos eran los tradicionales y se centraban en las sala-
zones, los encurtidos, el ahumado, el uso de las especias y el secado
al sol de carnes y pescados.
Todos estos avances, principalmente en nutrición y saneamiento,
hicieron que se redujeran o desaparecieran enfermedades infecto-
contagiosas que fueron auténticos azotes de la humanidad, y todo esto
mucho antes del descubrimiento de los antibióticos.
De una manera simplificada, y desde esta perspectiva histórica,
podemos diferenciar varios grupos de enfermedades:
• Las enfermedades de origen genético, más importantes entre
comunidades pequeñas y aisladas, porque muchas de ellas son
recesivas y precisan de la existencia de la alteración del gen en
los dos progenitores.
• Congénitas no heredables, o relacionadas con el embarazo y el
parto, que se reducen con las mejoras en las condiciones de
vida de las madres y la atención al parto.
• Enfermedades relacionadas con la pobreza (es decir, con las ca-
rencias materiales y educativas); son las enfermedades infecto-
contagiosas y carenciales, más frecuentes y de mayor mortali-
dad en los países en vías de desarrollo.
• Enfermedades relacionadas con la riqueza, muy importantes
en los países desarrollados, donde el exceso en la alimenta-
ción, el sedentarismo y el consumo de drogas (principalmente
el tabaco) han conducido a la alta incidencia de enfermedades
como el infarto o el cáncer de pulmón.
Este sencillo modelo pareció quebrantarse con la aparición de la
epidemia del SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), pero
en pocos años el patrón de enfermedad occidental es ya de dolencia
crónica, con tratamiento de por vida que en muchos casos es prácti-
camente normal, salvo por la toma de las píldoras, mientras que en
África y otros lugares siguesiendo una enfermedad altamente letal,
que se transmite por vía sexual y de madres a hijos, es decir, es una
enfermedad relacionada con la pobreza.
La aparición de las enfermedades puede darse de una manera
habitual y más o menos importante, sin grandes cambios estacionales
o de otro tipo: en este caso hablamos de endemia.
6 NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
Cuando una enfermedad aparece bruscamente o eleva rápida-
mente su incidencia, hablamos de epidemia o de brote epidémico, y si
la epidemia tiene proporciones mundiales, se habla de pandemia,
como la de SIDA o la gripe.
EL ORIGEN DE LAS ENFERMEDADES HUMANAS 7
Los conceptos de salud y enfermedad no deben entenderse como
algo estanco, limitado perfectamente y antagónico. Sin embargo,
para la mayor parte de los ciudadanos medios, «salud» es un sinóni-
mo de ausencia de síntomas, de «silencio de los órganos». Si no me
duele nada estoy sano, piensa aún actualmente mucha gente, y no se
puede negar que, intuitivamente, desde una perspectiva personal,
cualquier alusión a la enfermedad, cuando nada revela su existencia,
es rechazada por cualquiera de nosotros.
La salud, en la definición de la OMS de 1946, es el estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia
de enfermedades. Esta es una definición positiva, que incluye el área
mental y social y no sólo una opción por exclusión de lo patológico.
Equiparar bienestar a salud es un deseo, generado en el lógico op-
timismo de la postguerra mundial, que tiene el inconveniente de que
la salud sería patrimonio de un grupo probablemente minoritario.
Los trastornos de la convivencia y cualquier forma de opresión o de
represión de derechos civiles (de los derechos humanos) son clara-
mente patógenos (generan accidentes y muertes violentas, inmuno-
deprimen, producen y agravan trastornos mentales y endocrinos) y
probablemente son una forma de enfermedad social.
Salud y enfermedad.
Salud Pública
9
2
En el mundo de hoy, ¿puede haber paz en algún lugar
hasta que no la haya en todas partes?
ISAAC ASIMOV
Historia de los egipcios
Hay que señalar que se puede estar en completo bienestar su-
friendo alguna patología silente, estando en el período de incubación
de una enfermedad infecciosa, o, por ejemplo, sufriendo un tumor
maligno, como demuestran estudios por autopsia de varones falleci-
dos en accidente, donde no es raro encontrar tumores de pulmón o
próstata. Del mismo modo, algunos enfermos mentales carecen de
conciencia de la propia enfermedad y se encuentran perfectamente, a
pesar de su evidente dolencia para médicos y familiares.
Actualmente solemos entender la salud como un concepto diná-
mico: existe un continuo salud-enfermedad, cuyos extremos son la
muerte y su contrario, el estado óptimo de salud, más probable en la
juventud, coincidiendo con la época en la que teóricamente debería
suceder la reproducción. En esta línea nos movemos a lo largo de la
vida, frecuentemente con cambios de sentido, pero con un destino fi-
nal común insoslayable que es la muerte.
SALUD PÚBLICA
Entendemos por salud pública el conjunto de intervenciones or-
ganizadas por la comunidad para prevenir las enfermedades, la dis-
capacidad y la muerte, así como para promover y restaurar la salud.
Estos esfuerzos se dan desde la antigüedad, como en el Egipto de
los faraones, donde se construían aljibes para el agua de bebida y ca-
nalizaciones para las aguas residuales, o en Roma, que destacó por la
construcción de enormes obras públicas como los acueductos para la
distribución del agua potable.
En la Edad Media comienzan las medidas de control sobre lepro-
sos, con el aislamiento en los lazaretos, la desinfección con cal de las
viviendas o los sahumerios que pretendían desinfectar el aire de los
miasmas, los efluvios malignos de la enfermedad causantes del con-
tagio, en la creencia medieval, que se desprendían de los cuerpos en-
fermos y de las aguas estancadas.
Las medidas de salud pública han sido previas a las de la medicina
asistencial en demostrar su utilidad para controlar las enfermedades.
A nivel mundial, el principal problema de salud pública es el
hambre, seguida de cerca por la guerra y el SIDA. En los países de-
sarrollados es el conjunto de enfermedades provocadas o favorecidas
por el tabaco.
10 NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
Dentro de la salud pública se encuentran las actividades de hi-
giene pública, entendidas clásicamente como las actividades de lim-
pieza y saneamiento y que forman parte de lo que se conoce como
protección de la salud.
En nuestro país, las organizaciones que se ocupaban de la salud
pública solían denominarse de sanidad, frente a las que se ocupaban
de la asistencia, que se llamaban clínicas. Los médicos de la sanidad
nacional eran esencialmente médicos no asistenciales dedicados a ta-
reas de salud pública en sus diversas vertientes, y las delegaciones de
sanidad equivalen a los actuales servicios de salud pública de área.
Los médicos asistenciales (prácticos, denominación esta muy anti-
gua) se formaban principalmente en los hospitales clínicos, que eran
universitarios y semiprivados, mientras que la inversión pública en
hospitales lo era sobre todo en los sanatorios, que eran de benefi-
cencia, es decir, gratuitos y para pobres, para enfermos aquejados
principalmente de tuberculosis y malnutrición, donde trabajaban
como voluntarias órdenes religiosas.
Todo este panorama se transforma a partir de los años 60 y defi-
nitivamente con la promulgación de la Ley General de Sanidad
(1986).
Protección de la salud
Es una parte de la salud pública. Se centra en el control de los
riesgos derivados de los diversos ambientes (el medio laboral, las ciu-
dades, las máquinas, los vehículos, el control sobre tráfico de drogas,
etc.) y se concreta en medidas legislativas, reglamentos y el asegura-
miento de su cumplimiento a través de la inspección.
Es una medida de protección de la salud marcar un nivel de alco-
holemia permitida a los conductores, exigir una salida de emergencia
en las discotecas o limitar los aditivos conservantes en los alimentos
a una lista cerrada y a una dosificación concreta. Todas estas medidas
están legisladas por las diversas administraciones y su fin es proteger
la salud de los ciudadanos.
Existen directivas comunitarias sobre etiquetado de productos, re-
siduos peligrosos, aditivos conservantes, niveles guía de sustancias
potencialmente nocivas en el agua de bebida, depuración de aguas re-
siduales y un largo etcétera de medidas de inspección y control.
SALUD Y ENFERMEDAD. SALUD PÚBLICA 11
Los reglamentos de actividades nocivas, molestas y peligrosas son
ejemplos de medidas legislativas en materia de protección de la salud
en el ámbito local.
Las actividades de protección y defensa de los consumidores, en
lo que se refiere al control de calidad y seguridad de los productos a
la venta, son claramente medidas de protección de la salud.
12 NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
El informe Lalonde, A new perspective on the health of canadians
(1974), enfatizaba sobre los diversos elementos que influyen, o más
bien, determinan el estado de salud individual y colectivo (Figura 3.1).
Factores que determinan
la salud
13
3
[…] determiné […] de pasarme a Indias […], a ver si mu-
dando mundo y tierra mejoraría mi suerte. Y fueme peor,
pues nunca mejora su estado quien muda solamente de lugar
y no de vida y costumbres.
FRANCISCO DE QUEVEDO.
Historia de la vida del Buscón
Conducta humana
(estilos de vida)
Biología
humana
Servicios
sanitarios
Medio ambiente
Figura 3.1. Determinantes de la salud.
La conducta humana, entendida como acciones individuales y
comportamientos colectivos en lo relativo a la nutrición, la conducta
sexual, las relaciones familiares y los hábitos de consumo de drogas
y de actividades de ocio (lo que se describe en conjunto como estilos
de vida), son los más importantes determinantes de la salud, junto con
los aspectos medioambientales, entre los cuales destacan la calidad
del agua de bebida, la higiene de los alimentos,las condiciones de las
viviendas y la seguridad e higiene en el ambiente de trabajo.
Por el contrario, la contribución a la salud de los sistemas y
dispositivos asistenciales es menor de lo esperable, y ello esencial-
mente gracias a las intervenciones clínico-preventivas, como las
vacunaciones infantiles, o a medidas muy básicas en los cuidados
hospitalarios, como la hidratación intravenosa, la cirugía de la apen-
dicitis o la atención al parto y puerperio. También está teniendo im-
pacto poblacional el tratamiento de la hipertensión o el de las car-
diopatías, así como el uso de antibióticos en las infecciones y la
corrección de las enfermedades endocrinas y de la insuficiencia re-
nal crónica.
Las profesiones sanitarias son realmente muy antiguas, sin em-
bargo podemos afirmar que su impacto objetivo sobre el estado de sa-
lud de la población ha sido mínimo hasta épocas recientes. De hecho,
en la Terapéutica moderna, de R. Franck (Editorial Gustavo Gili,
1929) sólo se mencionan 6 fármacos útiles en la actualidad (aspirina,
quinina, efedrina, adrenalina, codeína y los digitálicos) y otros pocos
útiles en aquel momento histórico, pero ya superados hace décadas,
como el salvarsán para la sífilis o el cloroformo como anestésico.
No debemos entender esto como un rechazo a los dispositivos
asistenciales, sino como una información esencial para entender qué
hacemos en el ámbito de la salud y qué es responsabilidad o conse-
cuencia de qué acciones.
El descenso de las enfermedades infecciosas se produjo antes de
la aparición de los antibióticos, gracias a la mejora en la nutrición y el
saneamiento del agua, sobre todo, y la disminución de las avitami-
nosis comenzó mucho antes de que se vendiese el primer suplemen-
to vitamínico.
Por otro lado, un trasplante cardíaco salva una vida y una apen-
dicectomía salva igualmente una vida. Un número no muy grande de
vacunaciones de sarampión salva también una vida, pero cada una de
esas intervenciones tiene un coste directo muy diferente, por no ha-
14 NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
blar de los costes relacionados con la generación y mantenimiento de
las tecnologías y los cuidados postoperatorios en el primer caso, de
modo que en los países desarrollados hemos alcanzado el hito del
triunfo de los trasplantes, mientras que en los países en vías de desa-
rrollo la cobertura vacunal para el sarampión puede ser mucho menor
del 50%
Además, cualquier intervención clínico-terapéutica, si no va aso-
ciada a un dispositivo de ayuda a la inserción social y de rehabilita-
ción de las funciones mermadas, verá claramente disminuidos sus po-
tenciales beneficios.
Es evidente que, a pesar de su diferente impacto en términos de
salud, existe una desproporción en las inversiones públicas y privadas
en los diversos determinantes de la salud en los países desarrollados
(Figura 3.2). Los sistemas sanitarios se llevan la mayor parte de la in-
versión pública y de ella, la mayor parte a su vez corresponde a la re-
muneración de los profesionales.
En segundo lugar estaría la inversión en control del medio am-
biente, pero sólo si incluimos los costes del tratamiento de los resi-
duos y de la depuración de aguas para el consumo, junto con los es-
tudios de impacto ambiental y los costes asociados de las empresas
para su cumplimiento, es decir, que gran parte de estos costes es
FACTORES QUE DETERMINAN LA SALUD 15
Medio ambiente
Sistemas sanitarios
Investigación
biológica
Educación sanitaria
Figura 3.2. Inversiones públicas en salud.
asumido por ayuntamientos, comunidades y particulares, más que a
partir de presupuestos específicos de sanidad.
En tercer lugar, las inversiones para conocer o modificar la bio-
logía humana, y por último, en cuanto a cuantía de los gastos, la
educación sanitaria y la intervención social para modificar los hábitos
de salud, los estilos de vida, que son la causa de la mayor parte de las
enfermedades y de las muertes evitables de los países desarrollados.
Así planteado, resulta bastante obvio que habría que redistribuir la
riqueza empleada de una manera más inteligente hacia aquellos ele-
mentos más rentables en términos de salud, los que ayudan de modo
más eficiente a la prevención y el control de las enfermedades. Pero
esta es una aproximación simplista. Ni los colectivos implicados (los
profesionales sanitarios principalmente) ni los usuarios del sistema
(los ciudadanos) están dispuestos a retroceder un ápice en retribu-
ciones o beneficios sociales, los unos, ni en prestaciones sanitarias
concretas y accesibilidad, los otros, y los nuevos avances tecnológi-
cos y terapéuticos son cada vez más costosos.
Se trataría más bien, a mi juicio, de seguir creciendo en inversio-
nes en sanidad, pero más velozmente, con mayor determinación en
las medidas de prevención y promoción, las únicas que, pese a su
coste, pueden disminuir la carga neta de enfermedad de la población,
sus sufrimientos y los costes derivados de su curación y cuidados.
Cualquiera de nosotros, interrogado individualmente, preferiría no
sufrir una enfermedad a ser curado magníficamente por el mejor ci-
rujano. Si ello fuera posible, todos nosotros desearíamos más la va-
cuna mágica que la bala mágica para derrotar a la enfermedad.
16 NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
MEDICINA PREVENTIVA
Medicina Preventiva y Salud Pública es el nombre oficial de una
especialidad médica vía MIR que engloba los saberes de la clínica
preventiva, la salud pública, la promoción de la salud, la epidemio-
logía, la gestión sanitaria y la calidad asistencial, y la educación sa-
nitaria.
Al margen de esto, la medicina preventiva es la parte de la asis-
tencia (la clínica) que tiene por objeto prevenir las enfermedades
(prevención primaria) o evitar que estas desarrollen síntomas o lleven
a la muerte (prevención secundaria), o bien conseguir restaurar la fun-
ción perdida (prevención terciaria o rehabilitación).
Muchos profesionales sanitarios realizan medicina preventiva:
la enfermera cuando administra una vacuna antisarampión o toma la
tensión arterial de forma periódica, el médico cuando prescribe aspi-
rina para prevenir el infarto o antiácidos para prevenir la hemorragia
digestiva, el fisioterapeuta cuando aconseja sobre hábitos para mo-
vilizar cargas, o el educador social cuando implanta un programa
de prevención del daño por drogas.
La diferencia entre medicina preventiva y salud pública está en el
Los niveles 
de la prevención.
Promoción de la salud
17
4
¿Qué es lo que la gente espera de un médico? ¿Cómo ha
sobrevivido la profesión de la medicina a lo largo de la his-
toria del hombre? [...] En los años de las epidemias de peste,
cuando las carretas recogían cada noche en las ciudades los
cuerpos sin vida para enterrarlos ¿cuál era exactamente la
función del médico? [...] La habilidad más antigua del oficio
de médico fue el colocar las manos encima del paciente.
LEWIS THOMAS.
La ciencia más joven.
cómo, no en el fin, que es el mismo: prevenir la enfermedad, evitar
los daños y la muerte prematura y aumentar la calidad de vida.
En la medicina preventiva se mantiene el abordaje individual, la
aplicación de medidas asistenciales, terapéuticas o no, pero gene-
ralmente en la cabecera del enfermo o en la consulta, mientras que la
salud pública actúa de diversos modos: intervenciones desde los me-
dios de comunicación social, con medidas legislativas para proteger
la salud, con la planificación y financiación de campañas de vacuna-
ción o de saneamiento del medio, o mediante la inspección sanitaria
para velar por el cumplimiento de esas leyes, o con planes educativos
en la escuela, la calle o el medio laboral.
NIVELES DE PREVENCIÓN
La prevención primaria es la actividad capaz de evitar una en-
fermedad por completo. Por ejemplo la vacuna del sarampión o de la
viruela.
La prevención secundaria es la que controla la enfermedad en es-
tadios precoces, evitando el daño y la muerte. Este es el caso de la ad-
ministración de aspirina tras el primer infarto: previene bastante bien
el reinfarto;o el caso de una cirugía precoz de una lesión cancerosa,
mucho antes de que dé síntomas o emita metástasis.
La prevención terciaria coincide con la rehabilitación. Se dirige a
mermar los daños producidos por la enfermedad, intentando devolver
facultades perdidas a base del ejercicio y del apoyo físico, psicológi-
co y social.
PROMOCIÓN DE LA SALUD
Como vimos, la salud depende de varios factores, entre los que
los estilos de vida (la conducta individual y colectiva), pueden ser una
pieza clave.
Los hábitos son modificables mediante las técnicas de comuni-
cación social, la educación sanitaria, la persuasión a la cabecera del
enfermo o en la consulta. Por tanto existe una sección de la salud pú-
blica que sirve para mejorar la salud, para prevenir la enfermedad
mucho antes de que esta se dé y que no exige preparación asistencial
necesariamente.
18 NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
Un maestro es un potencial agente de promoción de la salud,
tanto como los padres o un cantante de moda. Lo contrario puede ser
también cierto, pues un líder social que consume drogas puede ser un
potente inductor del consumo en los jóvenes.
Promover la salud es elevar el nivel de salud de una comunidad,
mejorando las condiciones sociales o familiares que afectan a la sa-
lud, como la nutrición, la vivienda, la escuela o las zonas verdes. Por
tanto muchas medidas legislativas y organizativas, así como buena
parte del gasto público local, puede ser eficaz en la promoción de la
salud.
LOS NIVELES DE LA PREVENCIÓN. PROMOCIÓN DE LA SALUD 19
MEDICINA COMUNITARIA
Es el conjunto de intervenciones clínicas (asistenciales) que tienen
en cuenta la salud como diana, más que la enfermedad; respeta al ser
humano en sus derechos individuales a decidir y a promover su salud
y se asienta en las comunidades, cerca del entorno real de la vida co-
tidiana del individuo, integrándose en su contexto vital, su familia y
su trabajo.
Responsabiliza al ciudadano de su propia salud, su tesoro vital,
del cual es dueño, y por tanto, quien más debe hacer por preservarlo.
La medicina comunitaria es la base de la atención primaria actual,
donde se ejerce la mayor parte de la medicina preventiva, y da nom-
bre a una especialidad vía MIR: medicina familiar y comunitaria.
Este modelo, algo utópico en su planteamiento, debe prevalecer
ideológicamente a la hora de organizar los servicios asistenciales
comunitarios (los centros de salud); sin embargo, llama la atención
que los médicos que van a desarrollar su profesión en el entorno co-
munitario no reciban apenas formación reglada en medicina preven-
tiva, en España.
Medicina comunitaria.
Niveles asistenciales.
Sistemas sanitarios
21
5
Los sistemas sanitarios y la práctica de la medicina han
tenido tradicionalmente casi como único objetivo –y aún lo
tienen hoy— la enfermedad […] prestando poca o nula aten-
ción a su prevención y a la conservación y promoción de la
salud.
CANO PÉREZ JF. y MARTÍN ZURRO A.
Atención Primaria
ATENCIÓN PRIMARIA
La atención primaria coincide esencialmente con la medicina co-
munitaria. Se ejerce básicamente en los centros de salud. El modelo
de agrupamiento de los médicos de atención primaria (médicos ge-
nerales o médicos de familia) en estructuras bien equipadas, con en-
fermería, laboratorio, radiología básica y algunas especialidades,
como pediatría y ginecología, es relativamente moderno, pues se
debe a la Ley General de Sanidad, en donde se establece que cada
área sanitaria se dividirá en zonas básicas de salud, que a su vez
dispondrán de un centro de salud.
En el centro de salud se realizan prácticas asistenciales incluida la
cirugía menor, se practica la mayor parte de la medicina preventiva y
se realiza la educación sanitaria y la promoción de la salud. Además
mantiene un dispositivo de urgencias en el horario diurno.
Como desventajas de este modelo, se puede señalar la distancia
física objetivable hasta el domicilio del paciente, la necesidad de
cita previa telefónica y la rareza de la visita domiciliaria. Todo ello
puede deberse al exceso de cartillas (es decir, de familias) que un
médico debe atender.
El modelo más extendido por Europa es el de la atención primaria
basada en la consulta (el consultorio local), que cada médico cuida y
mantiene como parte de la propia vivienda generalmente y en el que
realiza atención privada (provisión privada), aunque mayoritaria-
mente con financiación pública.
La ventaja de este modelo (Inglaterra, Italia, etc.) es la absoluta
accesibilidad física a la consulta, que está en cada barrio, en cada dis-
trito, así como la posibilidad real de libre elección. Como desventajas,
cabe mencionar el aislamiento de los profesionales y la diversidad de
prácticas individuales, así como la carencia de dispositivos auxiliares
de otras profesiones sanitarias, como la enfermería comunitaria, que
funciona de modo independiente, a través de cooperativas o empresas
de servicios: el médico general realiza una petición o parte de traba-
jo a una de estas empresas para que acudan al domicilio de los pa-
cientes a resolver su problema de cuidados, sin que exista una ver-
dadera coordinación efectiva, como se supone que existe en un centro
de salud.
22 NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
La atención sanitaria se ha ido especializando progresivamente des-
de los años 50. Desde un tronco común de la Medicina Interna y la Ci-
rugía se han ido creando otras especialidades médicas. Del mismo modo,
desde una formación inicialmente no universitaria para los cuidados de
enfermería se han ido generando diversas diplomaturas sanitarias que
ocupan un lugar de reconocido prestigio en la atención sanitaria y social.
La especialización se producía en un principio muy cerca de la
universidad y de los hospitales universitarios, para ahora considerar-
se imprescindible una formación homogénea por la vía del trabajo,
previo examen de acceso: se trata del sistema MIR (médico interno
residente) que procede de esquemas anglosajones, si bien difiere de
estos en que no se da una formación inicial troncal y común, im-
prescindible para acceder al siguiente escalón formativo; en nuestro
caso, esta primera fase se debe adquirir en la licenciatura, enten-
diéndose que luego se progresará en el aprendizaje, mediante el ejer-
cicio profesional tutelado.
Este sistema ha completado en nuestro país la irregular presencia
de médicos especialistas, que pocos, aunque de elevado prestigio, ad-
quirían esta formación en el extranjero, principalmente en Inglaterra
y los Estados Unidos, y ha repercutido enormemente en la renovada
calidad de los especialistas en atención primaria (los médicos de fa-
milia) para los que se ha entendido que no podía faltar, a su vez, una
formación especializada por un período mínimo de 3 años.
De hecho, en la actualidad, sin un período de 2 años de enseñan-
za y trabajo tutelado, no se puede ejercer en los sistemas sanitarios
públicos de la Unión Europea.
La atención especializada se presta en España esencialmente en
los hospitales y, por profesionales jerarquizados, esto es, depen-
dientes del hospital y sus jefaturas de servicio, en los centros de es-
pecialidades de la red pública.
De modo privado, el ejercicio liberal de la atención especializada
también ha ido derivando dominantemente hacia la creación de hos-
pitales privados en los que los especialistas son asalariados del centro
o bien trabajan por un porcentaje de la facturación del acto o servicio
prestado.
La Odontología clásicamente, en España, era una formación para
postgraduados en Medicina (la Estomatología). Esto contribuía a la
MEDICINA COMUNITARIA. NIVELES ASISTENCIALES. SISTEMAS SANITARIOS 23
endémica falta de profesionales en el sector, lo que favorecía el in-
trusismo profesional y la incorporación de odontólogos de otros paí-
ses, mientras que actualmente es una licenciatura separada de la Me-
dicina, con gran incremento en la nómina de nuevos profesionales.
Las licenciaturas en Farmacia, Ciencias Biológicas, Químicas y
Veterinaria no han sufridode modo tan notable los cambios en la es-
pecialización, pero se han incorporado en parte a los dispositivos
asistenciales a través de esquemas parecidos (BIR, FIR, QIR) y par-
ticipan de modo preeminente en la protección de la salud a través de
los Servicios de Salud Pública de las Comunidades Autónomas y
del Ministerio de Sanidad.
En cuanto a las diplomaturas sanitarias (Enfermería, Fisioterapia,
Terapia Ocupacional, Podología, Óptica y Trabajo Social, estas dos
últimas que incluimos por su matiz asistencial), se han caracterizado
en la última década por haber sido sectores de amplio crecimiento
profesional, situándonos, en este momento, en la posición de exportar
profesionales a Francia, Portugal o el Reino Unido. En ellas, además
de los contenidos específicos de la profesión, figura de modo notable
la docencia en Salud Pública.
SISTEMAS SANITARIOS
Por su financiación se distinguen sistemas sanitarios públicos y
privados, según que los costes de los servicios y prestaciones sean
abonados por el Estado o por los particulares.
En el caso de los sistemas sanitarios públicos, la financiación
puede proceder de los presupuestos generales del Estado, es decir, de
la recaudación general de impuestos, que esencialmente se nutre del
impuesto sobre la renta de las personas físicas (IRPF) que grava las
rentas de un modo mayor cuanto mayor sean éstas, así como del im-
puesto sobre el valor añadido (IVA) que grava el consumo, y que
también distingue unos bienes de consumo de primera necesidad
con un impuesto bajo. Este es el modelo más extendido y el que tiene
el sistema público español en general.
La financiación puede proceder de las cotizaciones sociales que
empresarios y trabajadores abonan como un porcentaje sobre su ren-
ta del trabajo. Así fue predominantemente en España hasta finales de
los años 80, cuando se invirtió esa relación para utilizar la financia-
24 NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
ción de los presupuestos generales. Estas cotizaciones se dedican a
sostener las prestaciones por desempleo e incapacidad laboral (baja
médica), así como para el sistema público de pensiones de vejez y
viudedad.
Inicialmente todos los sistemas de salud se financiaban desde las
rentas del trabajo: en el origen de todos ellos están las instituciones
gremiales y las «cajas de previsión» que fundamentalmente ampara-
ban la viudedad y la horfandad a causa de accidentes de trabajo.
Los sistemas de salud se pueden financiar adicionalmente me-
diante impuestos indirectos en los carburantes, tabaco y bebidas al-
cohólicas, medida esta muy discutible porque deja este capítulo de fi-
nanciación en un punto de apoyo lábil, en función de coyunturas
ajenas a la sanidad. Además carga sobre un sector de actividad (trans-
portes) parte del peso del sector sanitario, y limita la capacidad de
maniobra del propio sistema sanitario en la lucha antitabaco, que es el
principal enemigo de la salud pública en los países desarrollados.
En los sistemas sanitarios privados la financiación recae en el
usuario, que satisface una cantidad por servicio o acto médico, o
bien contrata una aseguradora que por una cuota mensual le ofrece
unas prestaciones recogidas en un listado cerrado.
La provisión es la realización de los actos asistenciales o sanita-
rios. Puede ser también pública, porque los profesionales sanitarios
sean funcionarios del estado o personal estatutario o laboral al servi-
cio de las administraciones públicas. En este caso el profesional no
suele recibir incrementos en su nómina en función de la satisfac-
ción del usuario o del número o la calidad de las prestaciones. Para
corregir agravios comparativos se ha introducido recientemente un
elemento corrector, la productividad variable, de difícil asignación.
Del mismo modo, en relación con la reducción de las listas de espe-
ra, se ha introducido el pago por acto médico, llamado irónicamente
«peonada» en el sector.
La provisión de un sistema público puede ser privada: se contra-
ta con el sector privado o los profesionales por cuenta propia la asis-
tencia de un número de personas, bien para la atención primaria o
bien para actos quirúrgicos o de otro tipo.
Se entiende por compra al acto tanto de adquisición de servicios
asistenciales, en cuyo caso se entiende que el comprador es una ase-
guradora o el propio Estado, como también el ejercicio de adquisición
de bienes y servicios imprescindibles para el desarrollo de la activi-
MEDICINA COMUNITARIA. NIVELES ASISTENCIALES. SISTEMAS SANITARIOS 25
dad sanitaria (esto se refiere a la necesidad de fármacos, tecnología
diagnóstica dispositivos sanitarios, servicios de esterilización, lavan-
dería, control de plagas, mantenimiento, alimentación y apoyo so-
ciosanitario).
La compra de estos bienes y servicios puede ser descentralizada,
por servicio asistencial, unidad clínica o área funcional, o puede ser
centralizada por hospital, área sanitaria o en el ámbito autonómico o
nacional. Cada una de las modalidades tiene sus posibles ventajas,
aunque se suele creer que el ahorro máximo se produce cuando la
compra es grande y por tanto centralizada.
26 NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
METODOLOGÍA
EN SALUD PÚBLICA
II
La estructura y los cambios que sufren las poblaciones humanas
repercuten en la salud de la comunidad.
Además, las consecuencias de la enfermedad, así como el nivel de
salud de una población, tienen efectos poderosos sobre la demografía.
Por ejemplo, las grandes epidemias, como la peste o el cólera, han
diezmado las poblaciones de ciudades y países enteros; una nutrición
insuficiente hace que en países centroasiáticos o africanos, la proba-
bilidad de morir antes del primer año de vida sea muy alta; el escaso
acceso a la educación y al trabajo de las mujeres en el Tercer Mundo
condiciona su multiparidad, lo que favorece la explosión demográfi-
ca en países pobres, que, superpoblados, ven imposible una salida a
sus problemas estructurales.
Estos son ejemplos de cómo la demografía interesa a la persona
que desea conocer la salud de una población y comprender las claves
para mejorarla.
La Demografía es la ciencia que estudia las poblaciones humanas:
su número, composición y evolución a lo largo del tiempo.
Se suele distinguir una demografía estática para describir el es-
tudio de las poblaciones en un momento dado, su composición por
edad, sexo, raza y región, entre otras variables de interés.
Demografía y salud
29
6
La nación de los Gigantes forma una gran península ba-
ñada en sus tres lados por el mar [...] El país está muy po-
blado, pues contiene cincuenta y una ciudades, cerca de cien
villas e innumerables caseríos y aldeas. La capital [...] se
halla situada junto a un río que la atraviesa y la divide en dos
partes casi iguales, comprende más de ochenta mil edificios
particulares, habitados, aproximadamente, por setecientos
mil vecinos.
JONATHAN SWIFT.
Los viajes de Gulliver. 1726
En cambio, la demografía dinámica sería la ciencia que estudia la
evolución en el tiempo de las poblaciones, su crecimiento y dismi-
nución debidos a los nacimientos, las defunciones y las migraciones.
La Salud Pública se sirve de la Demografía para:
1. Elaborar las tasas y otros indicadores sanitarios.
2. Los estudios epidemiológicos.
3. Planificación y programación en salud pública.
DEMOGRAFÍA ESTÁTICA
Para el conocimiento de la población de un país, en un momento
dado, se recurre al censo y al padrón.
El censo es el conjunto de procesos dirigidos a reunir, resumir,
analizar y publicar los datos demográficos, económicos y sociales de
todos los habitantes de un país, en un momento o período dado.
El censo es universal, individualizado, no repite los datos y ge-
neralmente lo realiza un agente censal o el cabeza de familia. Es
obligatorio y secreto. El censo es un documento estadístico, no ad-
ministrativo, lo que significa que no puede utilizarse para el recluta-
miento, la recaudación de impuestos o la persecución de infracciones
de circulación, entre otros ejemplos. Es simultáneo en todo el país,
realizándose enel llamado momento censal que se da cada 10 años,
generalmente en los años terminados en 1, como el 2001.
Entre los problemas de realización del censo debe destacarse su
coste elevado, pero debe considerarse que su efecto, en cuanto a re-
distribución de recursos en el futuro de un país, o reasignación de
prioridades, puede ser enorme: la construcción de una carretera o
de un hospital puede ser la consecuencia del análisis de un censo, así
pues, en los países en vías de desarrollo, ésta es una prioridad nacio-
nal.
En España, la explotación del censo corresponde al Instituto Na-
cional de Estadística (INE).
El padrón municipal de habitantes es la segunda fuente de datos
en demografía estática. Es la relación de residentes y transeúntes en
cada municipio.
También es obligatorio, individual y simultáneo, realizándose
cada 5 años.
30 NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
El padrón es un documento administrativo, en el que se recogen
datos para utilizar estadísticamente, pero también individualmente, a
efectos de exigencia de tributos, sanciones, llamadas para recluta-
miento y para la planificación de las infraestructuras locales.
En el documento base para el padrón se suele recoger el nombre,
residencia, sexo, edad, ocupación, religión, etc.
Con los datos procedentes del censo y del padrón se pueden rea-
lizar tablas y gráficos explicativos en los que se muestra la distribu-
ción de la población por edad y sexo. El más conocido de todos
ellos es la pirámide de población (Figuras 6.1, 6.2 y 6.3). En ella se
presentan gráficamente en forma de barras apiladas los habitantes cla-
sificados por sexos (las mujeres a la derecha) y por edades, en orden
ascendente y generalmente por grupos quinquenales. La longitud de
la barra es proporcional al número de efectivos de ese grupo etario.
En una pirámide de población se pueden observar importantes fe-
nómenos que principalmente son:
1. Sobrenatalidad masculina. Es un hecho que existe un ligero
exceso de nacidos varones respecto de mujeres.
2. Sobremortalidad masculina hacia las edades medias de la vida.
Más evidente en países desarrollados, los varones comienzan a
fallecer de modo discretamente más acelerado hacia la cuarta
década de la vida, fenómeno que no deja de producirse hasta la
senilidad, por lo que predomina el sexo femenino en el grupo
de 75 y más años.
3. Indentaciones o estrangulaciones del gráfico, correspondientes
a catástrofes naturales o bélicas. Entre los ejemplos, la pande-
mia de gripe de 1918, la segunda guerra mundial, o la guerra
civil española.
4. Gran disminución del número de efectivos entre los primeros
grupos quinquenales, correspondiente a la gran mortalidad in-
fantil, de los países pobres.
5. Grupos etarios de edades intermedias predominantes en cuan-
to a número respecto a los de menor edad, en los países desa-
rrollados.
Estos y otros fenómenos conducen a apariencias o formas típicas
de las pirámides de población, en función de las diferencias socioe-
conómicas de los países: de bulbo en los países desarrollados, donde,
DEMOGRAFÍA Y SALUD 31
a la reducción de la mortalidad infantil y general, se une también
un descenso en la natalidad (Figura 6.1); de pagoda (Figura 6.2),
en los países subdesarrollados, y de campana en los países en vías
32 NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
75+
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
Varones Mujeres
8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 %%
Figura 6.1. Pirámide de población de los países de economía de mercado (1990).
75+
70-74
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5-9
0-4
Varones Mujeres
20 15 10 5 0 0 5 10 15 20 %%
Figura 6.2. Pirámide de población de África subsahariana (1990).
de desarrollo (Figura 6.3), donde se ha reducido la mortalidad infan-
til, parcialmente la natalidad, pero aún la base de la pirámide es más
ancha que sus zonas centrales.
El caso de China es excepcional, pues, se tienen datos de dife-
rencias entre sexos que afectan a 35 millones de mujeres menos que
varones, por causas no perfectamente aclaradas, lo que contrasta con
los países de economía de mercado, entre los cuales hay un exceso de
unos 17 millones de mujeres respecto de los varones, para datos de
1990.
DEMOGRAFÍA DINÁMICA
Estudia los cambios en las poblaciones, en su tamaño y en su es-
tructura. Es muy útil para la planificación sanitaria: de ella dependen
decisiones como la construcción de un nuevo centro de salud, o la
contratación de más profesionales sanitarios.
Los cambios estacionales, insuficientemente estudiados en nuestro
país, relacionados con población no empadronada, con doble resi-
dencia, o motivados por el turismo, incluyendo los residentes inver-
nales procedentes del centro de Europa, ocasionan desbordamientos
DEMOGRAFÍA Y SALUD 33
75+
70-74
65-69
60-64
55-59
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40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
Varones Mujeres
10 5 0 0 5 10 %%
Figura 6.3. Pirámide de población de China (1990).
de los dispositivos asistenciales, con poca capacidad de atención adi-
cional.
Los cambios en la población se deben a variables como la natali-
dad, la mortalidad, y las migraciones (Tabla 6.1).
34 NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
Tabla 6.1
Variables en demografía dinámica.
Natalidad N.o de nacidos/n.o de hab. × 1.000
Mortalidad N.o de fallecidos/n.o de hab. × 1.000
Mortalidad infantil N.o de nacidos vivos fallecidos antes × 1.000
de 1 año/n.o de nacidos vivos
Mortalidad materna N.o de defunciones relacionadas/n.o de × 100.000
nacidos vivos
Crecimiento natural N-M+I-E × 1.000
de la población
La natalidad se expresa como el cociente de nacidos vivos entre el
total de la población, en tantos por mil, para un año dado. Los países
del tercer mundo suelen tener alta natalidad, mientras que los países
desarrollados ven reducirse esta cifra con carácter casi universal. Se ha
atribuido a diversos factores, como el acceso a la educación de las mu-
jeres, el retraso en la edad del matrimonio o de las uniones estables, las
mayores facilidades para la anticoncepción y/o el aborto, así como el
acceso de la mujer al mundo del trabajo. Probablemente, el mejor
control poblacional de los países subdesarrollados pasa por elevar el ni-
vel medio de vida de sus habitantes.
La mortalidad se expresa como número de defunciones en un año
dividido por la población de ese año (conocida por el censo o padrón,
o calculada para la mitad del periodo por procedimientos de estima-
ción intercensal) y multiplicado por mil. Un país de alta renta per ca-
pita puede tener mayor mortalidad que otro de renta baja, por tratar-
se de una población más envejecida. Este ejemplo demuestra que la
cifra bruta de mortalidad no es un buen indicador de desarrollo y ca-
lidad de vida de un país.
Se pueden calcular tasas de mortalidad para un grupo específico
de edad: en este caso sí serían comparables entre países, de modo que
un país pobre tendrá mayor mortalidad para los sexagenarios que
un país rico. En este sentido, se suele calcular la mortalidad infantil,
es decir, la de los menores de 1 año de vida, para un año dado. Este
es un indicador muy específico de las condiciones de vida, el estado
de nutrición de una población y la accesibilidad a los centros sanita-
rios, no sólo de madres e hijos, sino como indicador del estado ge-
neral de salud de un país o región. En España se sitúa en el 5,5/1.000
(1995), cifra semejante a la de otros países desarrollados, con algunas
diferencias entre regiones (Cataluña, 4,6; Andalucía 6,4).
La mortalidad infantil se divide en mortalidad neonatal (la acae-
cida hasta el día 27 desde el nacimiento) y la mortalidad postneonatal,
(desde la 5.a semana hasta el año de vida). La primera sedebe en gran
parte a malformaciones congénitas y la prematuridad; se reduce a ex-
pensas de la mejora de los cuidados y nutrición de la gestante y la
atención al parto. La mortalidad postneonatal se debe sobre todo a in-
fecciones, sofocamiento y accidentes.
La mortalidad materna también es muy baja en nuestro país. Se
calcula en tantos por 100.000 nacidos vivos y en el numerador se re-
coge el número de fallecidas a causa del embarazo, aborto, parto o
puerperio, incluyendo hasta el día 42 después de finalizar la gesta-
ción.
La fecundidad se refiere al número de nacidos vivos en una co-
munidad en un año, dividido por el número de mujeres en edad fértil,
por mil. Para que se produzca el reemplazo generacional, se considera
que un índice de fecundidad de 2,1 es suficiente para evitar la regre-
sión en el número de habitantes de una comunidad hipotética no so-
metida a migraciones.
El crecimiento natural de la población se obtiene restando a la na-
talidad la mortalidad, sumando la inmigración y restando la emigra-
ción. Un crecimiento negativo implica reducción de efectivos pobla-
cionales. Se está produciendo crecimiento negativo en parte de Europa.
La esperanza de vida al nacer es el promedio de años que se es-
pera viva una persona que naciera en ese momento. Se trata de una
medida hipotética, que nada tiene que ver con las posibilidades indi-
viduales de supervivencia, que a priori son impredecibles, entre otras
cosas porque en el futuro las condiciones de vida y los recursos sa-
nitarios serán diferentes en un sentido u otro.
DEMOGRAFÍA Y SALUD 35
La esperanza de vida puede utilizarse para comparar países o re-
giones en cuanto a nivel general de salud de la población estudiada,
independientemente de su estructura por edades. En España (en 1995)
se sitúa en 77,9 años, 74,3 para varones y 81,6 para mujeres. A los 65
años, la esperanza de vida de una mujer española es de 20 años,
mientras que de un varón es de 16,1.
Es muy importante considerar que a cualquier edad dada, la es-
peranza de vida nunca es cero, y que a los 90 años, es superior a un
año, cifra alta comparada con determinados procesos intratables
como cánceres terminales. Es un error aplicar al anciano que ha su-
perado la esperanza teórica de vida al nacimiento menores niveles
asistenciales, o aplicar las intervenciones sanitarias con menor grado
de obligatoriedad u otorgándoles menor trascendencia que las reali-
zadas a personas jóvenes. En todo caso, se debe valorar principal-
mente la calidad de vida del anciano, no su edad.
36 NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
En salud pública, la investigación se refiere a personas, enfer-
medades y determinantes de salud. Hablamos de poblaciones pero
en realidad todo lo que sabemos de ellas procede de muestras, es
decir, de subconjuntos de personas de esas poblaciones. Las pobla-
ciones pueden también referirse a animales, plantas o simples células
en el laboratorio.
Decimos que una muestra es representativa de la población cuan-
do ha sido elegida de forma aleatoria (es decir, al azar). De este
modo se garantiza que lo que digamos de ella, por ejemplo, la fre-
cuencia que encontramos de obesidad, corresponde, con un cierto
margen de error aceptable, a la frecuencia en la población.
Las muestras se componen de individuos o sujetos, que tienen ca-
racterísticas variables. Son ejemplos de variables el sexo, la edad, el
peso, la talla, el color de los ojos o la presencia de cualquier enfer-
medad. En gran parte de estudios en salud pública se describen con
detalle estas características de los sujetos.
El sexo es una típica variable cualitativa: corresponde a una cua-
lidad, hombre o mujer, sin estados intermedios. También es una va-
riable cualitativa el color del pelo (rubio, castaño, negro,...), la pro-
fesión, la raza, etc. Se dice que la variable cualitativa es dicotómica
Bioestadística básica.
Medidas de centralización
y de dispersión.
Representaciones gráficas
37
7
La investigación científica puede reducir la superstición,
al estimular a la gente a que piense y considere las cosas en
términos de causas y efectos.
ALBERT EINSTEIN, 1929
cuando sólo existen dos posibilidades antagónicas para ella: sexo
(varón, mujer), estatus vital (vivo, fallecido), etc.
La edad es una típica variable cuantitativa. Se pueden tener de 0
a 110 años, por ejemplo, pero sin puntos intermedios: uno tiene 20
años hasta el día que cumple 21, etc. En el caso del peso, donde po-
demos llegar a distinguir hasta el gramo o menos con balanzas de
precisión, estamos ante una variable cuantitativa continua. En reali-
dad la edad se suele considerar también una variable cuantitativa
continua.
En el caso del número de hijos, o el número de accidentes de trá-
fico, o de matrimonios a lo largo de la vida, se habla de variables
cuantitativas discretas, en lugar de continuas.
La mayor parte de las veces los estudios comienzan contando
los casos de enfermedad y describiendo numéricamente unas varia-
bles del estudio. Para ello utilizamos estadísticos, es decir, valores
que expresan información numérica de una muestra. Los estadísticos
deben acercarse a los parámetros, que son estos mismos valores,
pero referidos a la población.
Inicialmente, en toda muestra es analizada la frecuencia de los fe-
nómenos o variables de estudio. Para ello usamos proporciones, ra-
zones y tasas.
Proporción
El número de casos que contienen una determinada característi-
ca se suele expresar en relación al número total de elementos de la
muestra (n). Un ejemplo sería la división del número de mujeres en
un aula, entre el número total de individuos del aula. Este resultado,
normalmente se expresa en forma de porcentaje y se llama pro-
porción. La fórmula general es a/(a + b), o bien a/n, que es igual,
porque a + b = n, es decir, el número de individuos de la muestra.
Así, diremos que la proporción de mujeres en el aula es del 70%,
por ejemplo, porque haya 28 chicas de 40 alumnos. Un porcentaje
es una proporción, expresada en tantos por 100, es decir, multipli-
cada por 100.
38 NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
Razón
En cambio, si lo que pretendemos es comparar directamente las
dos sub-muestras, en relación a una cualidad (variable cualitativa),
solemos expresar una razón. La razón de sexos, en el ejemplo ante-
rior, es 28/12, es decir, 2,33: hay más de dos mujeres por cada hom-
bre en clase. La fórmula general es a/b.
Tasa
Cuando hablamos de tasas nos estamos refiriendo a proporcio-
nes. En este caso, multiplicamos por un número: 1.000, 100.000, se-
gún el fenómeno que se trate, y siempre hay un componente tem-
poral. Por ejemplo, la tasa de natalidad en un país podría ser del
6/1.000, calculado a partir de 60.000 nacidos vivos en un año dado,
dividido por los 10.000.000 de habitantes totales del país. Como se
ve, la tasa no varía si se añaden en el denominador los nuevos na-
cimientos, por lo que equivalen a razones, porque el denominador es
desproporcionadamente grande frente al numerador, por tanto, es in-
diferente si sumamos a + b o sólo usamos b en el denominador del
quebrado.
Odds
La probabilidad de que un suceso ocurra es la frecuencia espe-
rada de que ese suceso ocurra. Se expresa como un número entre 0
y 1. Cero implica probabilidad nula: no sucederá. 1 quiere decir que
ese fenómeno se dará con seguridad. Por ejemplo, la probabilidad de
que un individuo muera, a lo largo de la vida es 1: todos los nacidos
acaban falleciendo. La probabilidad tiende a 1 si se aproxima mucho
a él, pero sin llegar nunca a ser completa, o tiende a cero, si se apro-
xima asintóticamente a él.
Si la probabilidad de que acierte una pregunta del popular juego
Trivial es de 0,8, eso quiere decir que 8 de cada 10 preguntas serán
contestadas correctamente, o lo que es lo mismo, 80 de cada 100. La
probabilidad es también una proporción, y se puede expresar en por-
centaje (80%).
BIOESTADÍSTICA BÁSICA. MEDIDAS DE CENTRALIZACIÓN Y DE DISPERSIÓN 39
Una odds es la razón entre la probabilidad de que un suceso ocu-
rra y la probabilidad de que no ocurra.