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L A INTEGRACIÓN 
DE LAS CIENCIAS DEL COMPORTAMIENTO 
Y LA BIOMEDICINA: NECESIDAD 
DE UNA METATEORÍA 
Fernando Lolasl 
las tensiones teóricas y las dificultades que supone partir de una perspectiva 
bkpsicosocial en la atención de salud plantean la difícil relación entre biomdicina y cti 
aél wmportarniento. Los distintos pro@onales involucrados (por t$, médiws y psiuílogos) 
pueden interactzm por competencia, wlaboración e integración, y representan subsisternas 
de atención de salud, defintis por un pe$il de acmo a recursos primarios y .secmdatis. 
La institzlcional~n tradkional asigna al profesional médico la hegemonúz. las actuales 
objeciones a esta subrayan la necesidad de una reformulación conceptual que integre 
complementaria y dialécticamente los aportes de médicos y otros profesimdes e incorpore 
expltitamente los aspectos epistemológiws y éticos akriv&s de la relación entre los 
distintos profesionales. Aakmás de precisar la función de una metateoriá, se señala su 
relevancia en el contexto latinoamericano. 
Un análisis reciente de la contri- 
bución de la psicología a la mejora de la salud 
(1) reitera los aspectos positivos de su vin- 
culación con la biomedicina. Tanto el movi- 
miento psicosomático de los anos treinta y 
cuarenta como ciertas formulaciones más re- 
cientes de modelos holísticos o biopsicosocia- 
les, se basan en esta vinculación (24). La 
reciente creación de la medicina conductual 
y de la psicología de la salud indican la vi- 
8 
talidad de esta área de estudio (5-7). La in- 
w traducción de la psicología en los programas 
4 de enseñanza de la medicina y la incorpora- 
c! 
5 
ción de psicólogos a los equipos de atención 
de salud son hoy realidades indiscutibles, 
ii 
pero no han significado una renovación del 
E 
marco conceptual de la medicina (8). La 
22 mayor parte de los sistemas de atención de 
s salud siguen siendo “medicocéntricos”. Las 
s 
õ cq ’ Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Unidad de 
Ps1c0fi.51010gía. mcción postal: casilla 7ME5, Santiago 7, 
Chile. 
38 
orientaciones fundamentales, la responsabi- 
lidad y las decisiones finales están en manos 
de los profesionales médicos, La biomedicina 
domina conceptualmente la estructura y las 
funciones de los equipos de salud. La vague- 
dad de las formulaciones holísticas y biopsi- 
cosociales y la falta de interés de los psicó- 
logos y otros profesionales por acciones 
globales de prevención y tratamiento consti- 
tuyen una aceptación implícita de la hege- 
monía del modelo biomédico (9-10). A&nos 
científicos sociales piensan que la absorción 
de las ciencias sociales y del comportamiento 
por el establishment médico neutraliza sus as- 
pectos críticos y desvirhía su función (II). 
Entre los profesionales de las 
ciencias sociales y del comportamiento, los 
mas directamente involucrados en el trata- 
miento directo de problemas de salud son los 
psicólogos. La constitución de equipos mul- 
tiprofesionales y la asignación de tareas es- 
pecífkas dentro de ellos ocasionan dificulta- 
des debidas a factores tales como las distintas 
concepciones de salud y enfermedad, la di- 
ferente posición dentro de los sistemas de 
atención sanitaria y las diversas expectativas 
de los usuarios de tales sistemas. (12). 
Una teoría integradora de las 
ciencias del comportamiento y la biomedicina 
podría aportar directrices para la práctica y 
sería un intento de superar la heterogeneidad 
de la medicina manteniendo un pluralismo 
que asegure una integración armónica de 10s 
aspectos técnicos, éticos y comunicativos. 
Dentro del habitual discurso “psicosomático” 
o ‘biopsicosocial”, la coherencia se ha logrado 
hasta ahora solo yuxtaponiendo puntos de 
vista o anulando algunos de estos. Puede de- 
cirse que la mayor parte de las teorías médicas 
(“modelos” biomédico, psicológico y psico- 
social) (13) han sido reduccionistas, en el sen- 
tido de derivar la totalidad de la disciplina de 
algún principio rector exclusivo y excluyente. 
H ETEROGENEIDAD 
DE LA MEDICINA 
Como señalamos en otro lugar 
(14), la heterogeneidad de la medicina es evi- 
dente en numerosos aspectos. Concebida 
como proceso, hay diferencias en la situación 
de partida (la enfermedad sentida es distinta de 
la categorizada y valorada) y en el escenario 
donde el proceso ocurre (la enfermedad 
puede ser banal, grave, aguda, crónica) (15). 
También como praxis exhibe la medicina una 
sustancial heterogeneidad: es, simultánea- 
mente, praxis dirigida a fines, praxis nor- 
mativa y praxis comunicativa y, desde este 
punto de vista, no hay dos actos médicos 
idénticos. Finalmente hay heterogeneidad en 
la institucionaltición de la atención de salud. 
Ello da origen a distintos subsistemas, defi- 
nidos como patrones de utilización de recur- 
sos, que determinan la formación de grupos 
profesionales. 
La profesionalización puede ser 
desaita como el proceso por el cual ciertos 
grupos intentan obtener control exclusivo 
sobre algunos recursos de su área de trabajo 
(16, 17). Para tal fìn los grupos profesionales 
imponen a sus afiliados normas de conducta, 
participan en debates y decisiones públicos y 
se institucionalizan (asociaciones, colegios 
profesionales, federaciones). También inter- 
actúan con organismos estatales y otros gru- 
pos con objeto de transformar su influencia 
potencial en control reglamentario, sancio- 
nado por la ley. La certiticación (licencia o 
licenciatura) explicita el dominio en que 
puede ejercerse una práctica y delimita el ac- 
ceso a ciertos recursos. 
Un&uld desaibe dos tipos de re- 
cursos de los profesionales de la medicina: 
recursos primmios que serían las técnicas, los 
medicamentos, las instalaciones y los para- 
digmas conceptuales, y recursos senrtitis 0 
recompensas derivadas de la práctica médica, 
básicamente poder, prestigio y dinero (18). 
En el campo de la salud las pro- 
fesiones no se hallan en una situación pari- 
taria. Ello depende del contexto sociocultural 
y del grado de desarrollo conceptual de las 
disciplinas científicas que las sustentan. En 
América Latina la profesionalización del psi- 
cólogo es aun incompleta y su función en el 
equipo de salud, ambigua (IL El programa 
de la OMS sobre salud mental (19) cita cuatro 
actividades de los psicólogos: desarrollo de 
política, investigación y utilización de factores 
psicosociales, prevención y control del alco- 
holismo y la drogadicción, y prevención y 
tratamiento de trastornos mentales y neuro- 
lógicos. Casi en todas ellas, especialmente en s 
la última, es previsible algún grado de fricción g 
entre psicólogos y médicos. Puede haber dis- 
crepancia, por ejemplo, en cuanto al empleo 8 
de fármacos (restringido por muchas legisla- 2 
ciones a la profesión médica) frente a la psi- 
coterapia o las actividades comunitarias. La 
8 
ã 
resolución de los eventuales conflictos no es 
solo un asunto tético sino también econó- s 
mico y polftico; involucra relaciones de poder ’ 3 
entre las profesiones que no se resuelven con 0 
“eclecticismo aditivo” consistente en incor- 2 
porar a los equipos de salud profesionales no ;c 
médicos. Es válido preguntarse si las solucio- 2 
nes adoptadas en otras regiones son trans- . 
feribles, o si es necesario un planteamiento 
diferente. 
39 
Perfil profesional e interacción 
entre profesiones 
En la práctica concreta de la aten- 
ción de salud, un profesional se caracteriza 
por un perfil de uso de recursos primarios y 
de acceso a recursos secundarios (además de 
otros criterios que definen una profesión) (20). 
El concepto de recursos primarios 
es equívoco. Aparte de los obvios, medica- 
mentos, instalaciones, técnicas 0 conocimien- 
tos, hay otros como educación, prácticas 
religiosas 0 relaciones familiares, que consti- 
tuyen recursos de salud condicionados o me- 
diatos, ya que dependen de las creencias de 
una comunidad o tienen una influencia in- 
directa sobre la salud. Cualquier factor o ele- 
mento de la vida social puede ser relevante 
para la salud, siempreque el grupo aea en 
su relevancia y lo legitime en ese sentido. 
También los recursos secunda- 
rios pueden mostrar diversidad. Por ejemplo, 
el prestigio de algunas especialidades médi- 
cas puede no ser proporcional al ingreso que 
genera su ejercicio. 
Los diferentes profesionales del 
equipo de salud representan o encarnan dis- 
tintos subsistemas de atención. En una con- 
cepción “medicocrática” se da por supuesto 
que solo el profesional médico puede ofrecer 
una visión de conjunto. Los demás se su- 
peditan a sus decisiones y no presentan con- 
cepciones integrales sobre el diagnóstico, la 
prevención y el tratamiento. Característica- 
mente, la función del psicólogo es paramédka 
y se limita a auxiliar en problemas diagnós- 
s ticos o a asumir aspectos circunscritos del tra- tamiento, de la planitkación o de la edu- 
-: 
2. cación. 
N 
Esta asignación de tareas dentro 
!s 
del equipo de salud no es necesariamente 
función de la formación o de las competencias 
e profesionales. Es además ideológica en el sen- 
.î: 
u 
tido de que indica sistemas de creencias que 
s 
legitiman normas de conducta mientras pa- 
rece basarse en verdades empíricas (21). Ello 
õ m 
no es óbice para que ocasionalmente se den 
‘luchas de poder” e “impulsos totalitarios” 
dentro de los sistemas de atención de salud. 
40 Paradójicamente, el movimiento psicosomá- 
tico, que en algunas de sus versiones se iden- 
tificó con el psicoanálisis y en otras con el 
análisis conductual aplicado y llevó a la be- 
havimal medicine, condujo a veces al reemplazo 
de una ortodoxia (la de la biomedicina cien- 
tífico-natural) por otra (la de la psicología pro- 
funda o la del análisis conductual aplicado) 
(2-5). 
Retengamos este punto: los dis- 
tintos profesionales de la salud representan 
distintos subsistemas de atención. Su función 
depende de su jerarquía, sancionada por la 
costumbre y la ley, basada en criterios no solo 
técnicos sino también ideológicos. 
Competencia, cooperación, 
integración 
Unschuld (28) propone tres alter- 
nativas de interrelación entre subsistemas 
médicos (o de atención de salud): competen- 
cia, cooperación e integración. 
Al usar estos conceptos, somos 
conscientes de que el contexto no es ente- 
ramente comparable. Unschuld se refiere 
a sistemas médicos integrales; cada uno 
(por ejemplo, medicina tradicional versz.4S 
medicina occidental) ofrece teorías compre- 
hensivas sobre etiología, patogenia y tera- 
péutica y tiene cierta autonomía conceptual y 
operativa. 
Al sugerir que cada profesional 
representa subsistemas, ofrecemos un razo- 
namiento por analogía que puede tener uti- 
lidad en este contexto. Si cada profesional 
asume dentro del equipo de salud un papel 
espeafico (en calidad de “experto”), la suma 
de sus esfuerzos constituiría una atención sa- 
nitaria óptima. Este “mosaicismo” profesional 
encuentra dos excepciones fundamentales en 
el campo de la atención sanitaria: a) a menudo 
se traspasan las barreras disciplinarias y 10s 
límites de competencia; b) el modelo concep- 
tual global o integrador no está “más allá” de 
los subsistemas, sino que es uno de ellos (he- 
gemonía del “modelo médico”). 
Respecto al traspaso de los lfmites 
profesionales y las barreras disciplinaias, la 
defensa del esfablishmerzf médico frente a las 
“incursiones” de los psicólógos y otros pro- 
fesionales suele centrarse en el diagnóstico 
insuficiente (los psicólogos no manejan ciertas 
tecnologías y recursos teóricos) y el trata- 
miento incompleto (uso de ciertas técnicas y 
recursos farmacológicos). Sm embargo, en 
países con escasos recursos humanos, tales 
barreras son menos estrictas y a menudo no 
se respetan. La prescripción de fármacos la 
realizan otros profesionales e incluso no pro- 
fesionales (22). 
Con respecto al segundo aspecto, 
al aceptarse las ciencias y las tecnologías como 
productos sociales, se admite la relatividad y 
dependencia contextual de todo conoci- 
miento (23). La medicina científico-natural de 
los últimos decenios es una alternativa, entre 
otras, para formular, investigar y tratar pro- 
blemas de salud. La función del médico como 
“experto de expertos” en salud se objeta hoy 
en muchas partes del mundo, no solo por 
otros profesionales sino por la gente en gene- 
ral (24, 25). La creciente insatisfacción en los 
países desarrollados puede entenderse como 
una desproporción entre costo y beneficio. La 
hegemonía implícita de la biomedicina cien- 
tífka parece estar en entredicho. 
Si bien la incorporación de la psi- 
cología y las ciencias sociales al corpus bio- 
médico ha sido beneficiosa, se ha verificado 
en base a un modelo “homogéneo”. Sus 
aportaciones se yuxtaponen y reducen al ra- 
dical científico e ideológico de la medicina 
científico-natural. El carácter “sistémico” de 
algunas posiciones no pasa de ser puro ver- 
balismo. 
Si se objetan el mosaicismo y la 
hegemonía profesional, se plantea el problema 
de las formas de interacción entre profesio- 
nales de la salud. En el esquema de cmpe- 
ten&, cada grupo profesional ofrece su de- 
fmición de problemas “válidos”, un catálogo 
de soluciones (con su correspondiente fun- 
damentación de superioridad) y una pro- 
puesta de legislación exclusiva y excluyente, 
con obligaciones y derechos. En la cooperación, 
aunque se mantiene la diferenciación profe- 
sional, existe la posibilidad de acceso a re- 
cursos primarios y secundarios con limitacio- 
nes variables o transitorias. En el esquema de 
integmión, el “profesional de salud” no esta 
identificado obligatoriamente con una sola 
función y tiene acceso a todo tipo de recursos 
(28, 26). De estas tres formas de interacción 
pueden encontrarse ejemplos en distintos 
autores (18, 27, 28, 29). 
N ECESJD^D 
DE UNA REFORMULACION 
CONCEM’UAL 
La revolución humanística en 
medicina es una realidad en los países in- 
dustrializados de occidente. Aunque en oca- 
siones es más retórica que esencial, indica que 
asistimos a una revisión de la “racionalidad 
médica”, del estatuto de la medicina como 
teoría, técnica y praxis (30, 31). 
Esta revisión ha sido generada 
por hechos que demuestran la permeabilidad 
del discurso médico a influencias de la polí- 
tica, la economía y la religión y obligan a re- s 
plantear el carácter de sus “ciencias funda- 3 ,O 
mentales” (hasta ahora eminentemente 
biológicas). La existencia de diferentes para- 8 
digmas, profesiones y teorfas hace imperiosa si 
la búsqueda de un discurso disciplinario que 
no implique la hegemonía ideológicamente 
u 
ã 
lastrada de un punto de vista sobre otros. 
No es este el lugar para examinar 2 
la racionalidad médica en discusión; sus atri- .q 
butos son los de la medicina en los países 0 
industrializados, cuya aplicación irrestricta en 2 
América Latina puede ser motivo de contro- ;c 
ver.& (4, 30, 32, 33). s! 
Justamente en los aspectos mas 
tecnificados de la medicina contemporánea se 
plantea hoy la revisión ética y epistemológica i 
de sus supuestos (34). Ejemplos como el tras- 
plante de órganos, la reproducción in vitre y 
los bancos de tejido embrionario indican cam- 41 
bios cualitativos en la práctica de la medicina 
occidental. Las relaciones entre ciencias del 
comportamiento y biomedicina deben ser 
abordadas desde una perspectiva más amplia 
que la empleada hasta ahora. No solo debe 
examinarse el aporte de las ciencias del com- 
portamiento sino el marco conceptual de la 
medicina, en la cual ellas tendrán una fun- 
ción. Las “humanidades médicas” deberán 
generar activamente un discurso que respete 
la pluralidad de la medicina y anticipe sus 
paradojas, en vez de desempeñar un papel 
reactivo que intenta resolver problemas aea- 
dos por la tecnología (35). Este paso (36) no 
es un lujo sino una exigencia del progreso 
médico, especialmente en América Latina, 
donde el relativo retraso tecnológico puede 
constituir una ventaja para una reformulación 
de la medicina que respete su vertiente an- 
tropológica (32, 37). Como dice el proverbio: 
“Nadahay más práctico que una buena 
teolía”. 
Si se acepta la multidimensiona- 
lidad de la medicina, la teoría médica deberfa 
dar cuenta de ella y explicar sus caracterfsticas 
y función en las comunidades humanas. Que 
este campo de estudio al que podría deno- 
minarse patolo@ feóridr (38) deba considerar 
la heterogeneidad de la medicina significa que 
no puede ser una teoría más, sino una “teoría 
de teorías”; es decir, una metateorfa. El tér- 
mino indica tanto un conjunto de proposicio- 
nes “acerca de” la medicina como “más allá” 
de las teorizaciones biológicas, psicológicas o 
sociales que han constituido su soporte doc- 
3 
trinal, reduciéndola a mera aplicación de estas 
ciencias. La metateoría médica debe respetar 
?‘ las diferencias entre las situaciones de partida 
E 
8 
de toda práctica en salud: “sentirse enfermo”, 
w “tener una enfermedad” y “ser considerado 
E 
enfermo” (15). Debe indagar las diferencias 
e 
sustanciales entre curar y sdnar derivadas del 
.u hecho de que cada acto médico es técnica, 
8 comunicación y dual (39). Debe estudiar las 
s 
diferentes formas de praxis y situar el acto 
médico en un contexto de acción orientada a 
õ m fines, creadora de valores, comunicadora de 
emociones y transmisora de conocimientos. 
Debe prestar especial atención a la aeación 
42 de una “matriz disciplinaria”, en la que las 
distintas profesiones encuentren función y 
sentido. Finalmente, debe formular principios 
que permitan expresar y estudiar la diversi- 
dad cultural y entender la comunidad de ori- 
gen e intenciones de prácticas e idiomas 
diferentes. 
Esta tarea teórica tiene varias fun- 
ciones: en primer lugar, una función crítica de 
examen, enjuiciamiento y valoración de las 
prácticas actualmente vigentes; en segundo 
lugar, una función hermenéutica, que da razón 
y sentido a las explicaciones de distintas teo- 
rías, y, en tercer lugar, una función técnica, 
de examen histórico y comparativo de los sis- 
temas de atención sanitaria en sus aspectos 
de costo y eficiencia. Por titimo, tiene una 
función emancipadora que desliga al discurso 
y la práctica médica de la sujeción a ciencias 
que no tienen ni su objeto de estudio, ni su 
finalidad, ni su valor. 
Sin duda, la primera tarea en un 
programa de estudios metamédicos es definir 
el paradigma o modelo de ciencia que es apro- 
piado para la medicina. La pregunta impor- 
tante no es si la medicina que se precisa es 
científica o no, sino mas bien qué fomuz a’e 
cienfificidad es apropiada para la medicina 
multidimensional que integrará, mante- 
niendo sus diferencias específicas en el seno 
de la metateolía, las distintas situaciones de 
partida de la reflexión y la práctica, las distin- 
tas formas de praxis y las diferentes perspec- 
tivas profesionales. 
Parece evidente que la medicina 
no es un saber puro en el sentido en que lo 
son, por ejemplo, las matemáticas. Mas tam- 
poco es solamente aplicación de principios 
científicos (técnica en sentido estricto). Es un 
híbrido entre saber y hacer; un suber-kacu, 
como ha dicho Laín Entralgo (40). De ahí que 
la condición epistemológica previa para una 
teorfa médica sea desarrollar la disciplina mé- 
dica como “ciencia de acciones” y buscar en 
la práctica concreta los rasgos que la distin- 
guen de la pura especulación o la pura técnica 
que aplica principios. 
La segunda tarea programática 
para una metateorfa médica es indagar acerca 
de las relaciones entre economía, política, 
ciencia, ritual y vida, pues la medicina, por 
su mismo carácter de sabduzce, no es un 
conocimiento puro sino influido por el con- 
texto en que se desarrolla, la cultura que lo 
nutre y la sociedad a la que sirve. En tal sen- 
tido, metamedicina quiere decir también más 
allá de la medicina, en tanto saber hacer téc- 
nico y consideración del cuidado de la salud 
como una tarea que involuaa a profesionales 
y profanos, cada cual con su propia teorfa y 
sus propias creencias. El punto de encuentro 
es, justamente, la disciplina que llamamos 
metamedicina 0 medicina teórica. 
La comparación de las distintas 
formas en que se manifiesta la medicina como 
teoría y como práctica permitiría separar lo 
adjetivo de lo sustancial en su desarrollo. Es- 
pecial atención deben recibir los procesos por 
los cuales se renueva, cambia o progresa en 
una sociedad determinada. Entre los países 
desarrollados y los menos desarrollados se 
observan muchas diferencias. Una diferencia 
importante en este contexto es el distinto uso 
que hacen de los procesos de invención e 
innovación en la renovación de sus prácticas 
y servicios. La invennán es aquel proceso por 
el cual se aumentan los flujos de entrada, se 
plantean nuevas preguntas 0 se diseñan nue- 
vos modos de observar y medir. La innovación 
puede definirse como la renovación a través 
del incremento de flujo de salida, de la 
búsqueda de formas nuevas de aplicación de 
principios ya conocidos. Si la invención 
de nuevos conceptos caracteriza a las ciencias 
básicas, la innovación de prácticas es propia 
de las tecnologías. En medicina están presen- 
tes ambos procesos, con un predominio de 
la innovación en los países menos desarrolla- 
dos. En la medicina latinoamericana, la intro- 
ducción de altas tea-rologías y de paradigmas 
conceptuales avanzados precede a la inves- 
tigación fundamental. 
La metateoría médica debe ser un 
discurso que articule los momentos científico, 
práctico y ritual de los sistemas de cuidado 
de la salud, integre las teorfas parcelares sin 
desvirtuarlas y supere las barreras de la pro- 
fesionakación cuando estas dejen de repre- 
sentar alternativas de organización institucio 
nal y se conviertan en concepciones rígidas y 
excluyentes. 
El restablecimiento de la dimen- 
sión antropológica del arte de curar es sin 
duda la meta lejana a que conduce la revo 
lución humarústica de los últimos decenios. 
Las ciencias sociales y de la conducta primero 
y luego la bioética y la filosofía médica son 
estadios en ese desarrollo. Una metateorfa 
médica que gufe la práctica de la medicina y 
proponga alternativas para su desarrollo fu- 
turo es la posibilidad de tener no solo mas 
medicina, sino también mejor medicina, tanto 
en América Latina como en el resto del 
mundo. 
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S UMMARY 
THE INTEGRATION OF 
BEHAVIORAL SCIENCES 
AND BIOMEDICINE: 
THE NEED FOR A 
METATHEORY 
Theoretical tensions and diffi- 
culties in the implementation of the 
biopsychosocial approach in health care 
uncover a problematic relationship be- 
tween biomedicine and the behavioral 
sciences. The different professionals in- 
volved (e.g., psychologists and physi- 
cians) can interact through competition, 
collaboration, and integration and may be 
considered to represent health care 
subsystems, defined by profiles of their 
access to primary and secondary resour- 
Corrección 
ces. Traditional institutionalization as- 
signs the physician the hegemony in the 
system. 
Current challenges to this view 
underscore the need for a conceptual re- 
formulation which should not only inte- 
gratein a dialectical and complementary 
way-the contribution of physicians and 
other professionals, but also explicitly in- 
corporate ethical and epistemological as- 
pects derived from their relationship. 
Along with indications about the roles of 
metatheory, its relevance in the Latin 
Ameritan context is indicated. 
C. F. Lanata ef al., autores del artículo “De- 
tección de portadores de Salmonella fyphi me- 
diante la prueba de hemaglutinación indirecta 
con antígeno Vi muy purificado” que se pu- 
blicó en el Vol. 105, No. 3 de esta revista 
(septiembre de 1988), desean hacer las si- 
guientes correcciones. En la sección de Re 
sultados, página 286, primer párrafo, línea 
antepenúltima, donde dice “292 por 100 000 
habitantes”, debe decir “262 por 100 000 
habitantes”. En Agradecimiento, línea 12, en 
~ vez de “San Martín de Porres”, debe decir 
1 “San Martín de Porras”. 
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