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Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN). Enclavado intramedular elástico estable (EIEE). Técnica quirúrgica 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:27 Seite Cvr1 Control radiológico con el intensificador de imágenes Advertencia Esta descripción de la técnica no es suficiente para su aplicación clínica inmediata. Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujano experimentado. Preparación, mantenimiento y cuidado de los instrumentos Synthes Para consultar otras publicaciones sobre directivas generales, control de la función o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, véase: www.synthes.com/reprocessing 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:27 Seite Cvr2 Synthes 1 Índice Introducción Técnica quirúrgica para indicaciones básicas Técnica quirúrgica para indicaciones ampliadas Información sobre el producto Bibliografía 58 Sistema TEN/STEN 2 Indicaciones 4 Casos clínicos 5 Principio biomecánico del EIEE 10 Aspectos biológicos del EIEE 11 Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) 13 Fémur: técnica anterógrada (solo para uso pediátrico) 30 Tibia: técnica anterógrada (solo para uso pediátrico) 32 Antebrazo 34 Húmero: técnica retrógrada 47 Húmero: técnica anterógrada 48 Radio proximal: cuello del radio 49 Radio distal y diáfisis cubital: fractura metafisaria con desplazamiento 50 Clavícula 51 Implantes 53 Instrumentos 54 Juegos 56 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:27 Seite 1 Sistema TEN/STEN. Enclavado intramedular elástico estable. Implantes específicos para una fijación estable y segura Casquillo de cierre para TEN – Dos tamaños de casquillo de cierre para todos los diámetros de clavo – Rosca grande autorroscante para un anclaje firme en el tejido óseo – Proporciona estabilidad axial añadida en situaciones inestables – Evita la irritación de las partes blandas – Facilita la extracción del implante Punta del clavo – Facilita la inserción del clavo y su avance por la cavidad medular – La altura de la punta garantiza la relación correcta con la cavidad medular – Facilita la manipulación del clavo para reducir la fractura Diámetro del clavo – Seis diámetros para todas las indicaciones (optimización de existencias) – Se fabrica en aleación de titanio (Ti-6Al-7Nb) o acero – Los implantes en aleación de titanio aúnan excelente estabilidad mecánica y elasticidad – Los implantes de acero resultan ideales en caso de mayores requisitos mecánicos Marca de láser – Permite el control visual directo de la alineación entre la punta del clavo y la cavidad medular, con lo que disminuye la exposición al intensificador de imágenes Para clavos de diámetro: 1.5 –2.5 mm Para clavos de diámetro: 3.0 –4.0 mm 4.0 mm3.5 mm3.0 mm2.5 mm2.0 mm1.5 mm 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:27 Seite 2 Instrumentos perfeccionados para manipulación sencilla y segura Insertador para TEN – Facilita la inserción del clavo y su avance por la cavidad medular – La marca del instrumento indica la orientación de la punta del clavo en la cavidad medular – La guía corredera permite golpear sobre el insertador de forma controlada Punzón para TEN – Punta afilada para facilitar la apertura de la cavidad medular – El punzón curvo simplifica el acceso a la clavícula, el radio y el cúbito, y disminuye el riesgo de atravesar la cortical opuesta Alicates de extracción para TEN – Sujeción segura del clavo elástico con la punta de los alicates – Cierre de cremallera: manejo sencillo – La guía corredera facilita la extracción del clavo Cortador para TEN – Permite cortar el clavo elástico con suma precisión y de manera uniforme – Puede utilizarse muy próximo a la piel sin ocasionar daños a las partes blandas – Compatible con los clavos de cualquier diámetro Impactador para TEN – Colocación controlada y precisa del clavo elástico en su posición definitiva gracias a la profundidad específica del agujero situado en la punta del impactador correspon- diente – Colocación y fijación óptimas del casquillo de cierre, sea cual sea su tamaño – Existen impactadores biselados (grande y pequeño) y rectos Synthes 3 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:27 Seite 3 Indicaciones pediátricas El enclavado intramedular elástico estable (EIEE) con clavo elástico de titanio (TEN) o clavo elástico de acero (STEN) está indicado para el tratamiento de las fracturas diafisarias de los huesos largos, y ciertas fracturas metafisarias o epifisarias, en niños y adultos jóvenes. Los clavos TEN y STEN pueden utili- zarse, además, para la osteosíntesis de las fracturas espontá- neas (patológicas) en los niños, y como implantes para ciru- gía ortopédica. Lista de indicaciones: – Fracturas diafisarias de los huesos largos, y ciertas fracturas metafisarias – Ciertas fracturas metafisarias o epifisarias (Salter Harris I y II), incluido fracturas del cuello del radio, fracturas subca- pitales del húmero y fracturas de los metatarsianos o de los metacarpianos – Fracturas claviculares complejas: – luxación importante – acortamiento > 2 cm – lesiones vasculares o nerviosas – politraumatismos – lesiones escapulares bilaterales («hombro flotante») – fracturas abiertas – riesgo de perforación cutánea en los extremos fracturarios – Fracturas espontáneas (patológicas) – Cirugía ortopédica Indicaciones en adultos En los adultos, el clavo TEN se utiliza para la osteosíntesis de las fracturas claviculares, antebraquiales y humerales. Lista de indicaciones: – Fracturas diafisarias de los huesos largos de la extremidad superior – Fracturas diafisarias de la clavícula Indicaciones 4 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:27 Seite 4 Antes de la operación Inmediatamente después de la operación Control de seguimiento Casos clínicos Caso 1: Fémur (niño): técnica retrógrada con casquillo de cierre Antes de la operación Inmediatamente después de la operación Control de seguimiento Caso 2: Fémur (niño): técnica anterógrada con casquillo de cierre Synthes 5 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:27 Seite 5 Caso 4: Húmero (niño): técnica retrógrada Antes de la operación Control de seguimientoInmediatamente después de la operación Caso 3: Tibia (niño) Casos clínicos 6 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgicaAntes de la operación Inmediatamente después de la operación Control de seguimiento 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:27 Seite 6 Caso 5: Húmero (niño): técnica anterógrada Antes de la operación Inmediatamente después de la operación Control de seguimiento Antes de la operación Inmediatamente después de la operación Control de seguimiento Caso 6: Radio y cúbito (niño): técnica radial anterógrada y cubital anterógrada Synthes 7 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:27 Seite 7 Caso 8: Cuello del radio (niño) Antes de la operación Reducción Control de seguimiento 8 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica Casos clínicos Antes de la operación Inmediatamente después de la operación Control de seguimiento Caso 7: Radio y cúbito (niño): técnica radial anterógrada y cubital retrógrada con casquillo de cierre 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:27 Seite 8 Synthes 9 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:27 Seite 9 R F S C S C F � � F � F � F � F � F � � R � R � R � R � R � R � R � R � � � Principio biomecánico del enclavado intramedular elástico estable (EIEE) Los clavos elásticos flexibles se doblan y se introducen en la cavidad medular. Esta deformación elástica en el interior de la cavidad medular genera un momento de flexión en el hueso largo que no es rígido, pero sí lo suficientemente esta- ble como para reducir y fijar la fractura1, 2. 1 Dietz HG, Schmittenbecher P, Illing P (1997) Intramedulläre Osteosynthese im Wachstumsalter. München: Urban und Schwarzenberg. 2 Dietz HG, Schmittenbecher P, Slongo T, Wilkins K (2006) Elastic Stable Intramedullary Nailing (ESIN) in Children. AO Manual of Fracture Management. New York: Thieme. F = fuerza que actúa sobre el hueso R = fuerza restauradora del clavo S = fuerza de corte C = fuerza compresiva � � � Estabilidad frente a la flexión Estabilidad frente a la traslación Estabilidad antirro - tatoria Estabilidad axial 10 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:27 Seite 10 B A B A Consolidación ósea El desarrollo de la técnica de EIEE se basa en alcanzar una rá- pida consolidación ósea respetando todas las propiedades de la consolidación infantil. En los niños, los osteoblastos de la capa celular interna del grueso periostio infantil son capaces de generar más rápidamente tejido óseo neoformado. Con la edad, el periostio adelgaza y el proceso de consolidación ósea se prolonga conforme el paciente envejece. La EIEE, por consiguiente, busca conservar el periostio para permitir una rápida consolidación ósea en los niños. Modelo de doble armazón El modelo de doble armazón ilustra el principio de la técnica de EIEE. La armazón interna está formada por la cavidad me- dular con los clavos elásticos flexibles y el hueso (A en las fi- guras 1 y 2); la armazón externa, por los músculos anteriores, posteriores, mediales y laterales (B en las figuras 1 y 2). Am- bas armazones deben ser funcionales para aportar la estabili- dad necesaria para reducir la fractura y mantener su reduc- ción. Excepciones En la tibia, la aplicación del principio de la EIEE es más exi- gente, debido a la ausencia de armazón externa (cobertura muscular) en las caras medial y lateral. En la clavícula, los cla- vos elásticos se utilizan para tratar ciertas fracturas. Sin em- bargo, no se aplica la técnica habitual de EIEE, sino que el clavo elástico se utiliza por adaptarse mejor a las peculiares características anatómicas de la clavícula. Aspectos biológicos del enclavado intramedular elástico estable (EIEE) Figura 1 Figura 2 Synthes 11 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 11 En este apartado se describen las técnicas quirúrgicas más utilizadas. Por regla general, una meticulosa planificación preoperatoria, la correcta elección del implante y una com- probación rotatoria precisa por cotejo con la extremidad sana son todos ellos factores fundamentales para que el resultado clínico sea un éxito. Técnica quirúrgica para indicaciones básicas 12 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 12 1 2 En los niños, las fracturas femorales se estabilizan general- mente con dos clavos de idéntico diámetro, insertados de forma retrógrada (o ascendente) desde sendos puntos de en- trada medial y lateral por encima de la línea epifisaria distal. El enclavado anterógrado con punto de inserción lateral para ambos clavos suele reservarse normalmente para las fractu- ras femorales muy distales. En el presente folleto se describe con detalle la técnica retró- grada más frecuente. Para las fracturas femorales en niños de estatura media, se recomienda utilizar clavos de � 3.0, 3.5 ó 4.0 mm, según las características anatómicas del pa- ciente. El casquillo de cierre aumenta aún más la estabilidad axial, evita la irritación de las partes blandas y facilita la pos- terior extracción del implante. Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) 1 Colocación del paciente Coloque al niño en decúbito supino sobre una mesa radio- transparente de quirófano (1). Para los niños más grandes puede utilizarse una mesa de tracción (2). Si se trata de un niño pequeño, fíjelo a la mesa de quirófano. El ayudante se ocupa de colocar la extremidad lesionada en extensión. La libre colocación facilita el control de la posición y la rotación del clavo elástico. Disponga el intensificador de imágenes de tal modo que permita obtener radiografías en proyección AP y lateral para toda la longitud del fémur. Synthes 13 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 13 A=1⁄3 B 1⁄3 B A=1⁄3 B 2 Determinación del diámetro del clavo Mida el istmo de la cavidad medular en la imagen radioscó- pica. El diámetro de cada clavo (A) debe ser entre un 30% y un 40% del diámetro más estrecho de la cavidad medular (B). Escoja dos clavos de diámetro idéntico (igual color), para que las fuerzas de flexión enfrentadas sean iguales; se evita así el riesgo de alineación indebida con defectos de posición en varo o en valgo. Para el enclavado femoral en niños de estatura media, puede utilizarse la siguiente regla general de selección del diámetro del clavo por edad: Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) 14 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica Edad (años) Tamaño del clavo (mm) 6 – 8 3.0 9 –11 3.5 12 –14 4.0 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 14 3 Precurvado del clavo Instrumento 359.219 Insertador para TEN Desde el punto de vista biomecánico, resulta esencial conse- guir un contacto adecuado del clavo con la cara interior de la cortical, especialmente en las fracturas complejas, espiroi- deas u oblicuas largas, con riesgo de acortamiento. En tales casos, se recomienda vivamente proceder al precurvado del clavo. Para conseguir un contacto adecuado del clavo elástico en tres puntos del fémur, se recomienda precurvar el clavo en toda la longitud del hueso hasta tres veces el diámetro de la cavidad medular. Los clavos pueden precurvarse a mano o con ayuda del insertador y unos alicates. Para ello, fije la punta del clavo en el insertador y proceda a doblar el clavo a mano o con los alicates; es importante precurvar el clavo en el mismo plano de la punta. El vértice del arco de curvatura debe quedar situado al nivel de la zona de fractura. Los dos clavos deben precurvarse del mismo modo.Synthes 15 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 15 1–2 cm 4 Determinación del punto de inserción del clavo Incisión Practique sendas incisiones en las caras lateral y medial del fémur distal, comenzando en el punto previsto de inserción y ampliándolas en sentido distal de 2 a 4 cm, según la estatura del niño. Punto de inserción del clavo Ambos puntos de inserción deben situarse entre 1 y 2 cm en sentido proximal con respecto a la línea epifisaria distal del fémur. En los niños, corresponde aproximadamente a un tra- vés de dedo por encima del polo superior de la rótula. Nota: La concordancia exacta de ambas aberturas de la cavidad medular a uno y otro lado del fémur es fundamental para conseguir una ferulización simétrica óptima. En caso necesario, compruebe los puntos de inserción previstos con el intensificador de imágenes. 16 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 16 45° 5 Apertura de la cavidad medular Instrumento 359.213 Punzón para TEN Divida la fascia lata en una longitud suficiente. Introduzca el punzón en el extremo superior de la incisión, perpendicular al hueso. Aplicando movimientos rotatorios, practique una marca central. Haga descender el punzón hasta un ángulo de 45° con res- pecto al eje longitudinal de la diáfisis, y continúe perforando el hueso en sentido vertical. La abertura resultante debe ser ligeramente mayor que el diámetro seleccionado para el clavo*. Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, asegúrese de que los agujeros sean del mismo tamaño que el diámetro del vás- tago del tornillo de cierre. Compruebe con el intensificador de imágenes la posición y la profundidad de inserción del punzón. * Abordaje idéntico en la cara medial. Synthes 17 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 17 Técnica alternativa Instrumento 312.460 Guía de broca doble 4.5/3.2 315.280 Broca de � 2,7 mm, longitud 125/100 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido 315.290 Broca de � 3,2 mm, longitud 195/170 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido 315.480 Broca de � 4.5 mm, longitud 195/170 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido Si el hueso cortical fuera muy duro, abra la cavidad medular con la broca correspondiente y la guía de broca doble 4.5/3.2. La broca únicamente puede hacerse descender 45° con el motor en marcha; de lo contrario, podría romperse. Compruebe con el intensificador de imágenes la posición y la profundidad de inserción de la broca. Nota: Durante la apertura de la cara medial, evite que la broca se deslice en sentido posterior y penetre en la región de la arteria femoral. 18 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 18 1 2 3 6 Inserción del clavo Instrumentos 359.219 Insertador para TEN 321.170 Varilla llave de � 4.5 mm, longitud 120 mm 321.250 Llave de gancho, para refs. 357.180, 357.181, 359.201 y 359.219 Cargue el primer clavo en el insertador. Alinee la marca de láser situada en el extremo estrecho del clavo con una de las marcas del insertador. Con la varilla llave o la llave de gancho, apriete el clavo en el insertador en la posición deseada. Inserte el clavo en la cavidad medular, con la punta del clavo dispuesta en ángulo recto con respecto a la diáfisis (1). Gire el clavo 180° (2) con el insertador y alinee la punta del clavo con el eje longitudinal de la cavidad medular (3). En caso necesario, compruebe con el intensificador de imágenes la posición de la punta del clavo. Nota: La marca de láser situada en el extremo del clavo in- dica la alineación de la punta del clavo. Esto facilita la inser- ción del clavo, permite reducir el tiempo de exposición a los rayos X y evita el entrecruzamiento excesivo de los clavos («efecto en sacacorchos»). Synthes 19 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 19 7 Avance del clavo Instrumentos 359.219 Insertador para TEN 359.221 Martillo combinado para TEN 359.218 Guía corredera para TEN 321.170 Varilla llave de � 4.5 mm, longitud 120 mm Haga avanzar el clavo a mano hasta la línea de fractura, apli- cando movimientos oscilatorios o golpeando suavemente so- bre la superficie de impactación del insertador con el diapa- són del martillo combinado. La guía corredera para TEN facilita notablemente este paso. No golpee directamente so- bre la barra transversal del insertador. Haga avanzar el primer clavo hasta la línea de fractura. Nota: No gire nunca el clavo más de 180°. Supervise el avance del clavo con el intensificador de imáge- nes. Asegúrese de que la cara convexa de la punta del clavo se deslice por la cara interior de la cortical. El clavo se curvará conforme avanza por la cavidad medular. 20 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 20 Synthes 21 En el punto de inserción de la cara opuesta, repita el mismo procedimiento para abrir la cavidad medular. Siga también el procedimiento descrito para precurvar un clavo del mismo diámetro (igual color), insertarlo en la metáfisis y hacerlo avanzar hasta la línea de fractura. Nota: Si encontrara mucha dificultad para hacer avanzar el clavo golpeando con el martillo, puede plantearse las si- guientes opciones: 1. Confirme que el clavo esté correctamente orientado o alineado. 2. Aumente la flexión en la porción anterior del clavo. 3. Sustituya el clavo por otro del diámetro inmediatamente menor. Nota: En algunos casos puede ser recomendable atravesar la línea de fractura con el primer clavo para estabilizar el frag- mento proximal. 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 21 8 Reducción de la fractura Instrumento 359.209 Palanca en F para reducción, pequeña Nota: Puede ser útil practicar una reducción preliminar de la fractura antes de colocar los paños estériles en la extremidad inferior, sobre todo si se utiliza una mesa de tracción. La porción saliente de los clavos puede utilizarse a modo de palanca o joystick para manipular el fragmento proximal y re- ducir de forma precisa la fractura. Si con esta maniobra no se obtuviera una reducción acepta- ble, la palanca pequeña en F facilita la reducción cerrada in- traoperatoria de la fractura. Los dos brazos de la palanca en F deben colocarse lo más próximos posible. Pasos para montar la palanca en F: 1. Enrosque una de las varillas roscadas en el extremo de la barra. 2. Enrosque la segunda varilla en la barra, con la distancia justa para adaptarse al muslo. 3. Enrosque la tercera varilla en el extremo opuesto de la barra. Nota: Si tampoco fuera posible conseguir la reducción ce- rrada en un plazo de 20 a 30 min., o después de varios in- tentos, se recomienda practicar una incisión corta y proceder a la reducción abierta de la fractura. 22 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 22 9 Paso de los clavos a través de la línea de fractura Instrumentos359.219 Insertador para TEN 359.218 Guía corredera para TEN 359.221 Martillo combinado para TEN Con la cavidad medular correctamente alineada, haga avan- zar los clavos de forma alternativa, mediante movimientos oscilatorios o golpeando suavemente con el martillo, hasta que ambos hayan sobrepasado la línea de fractura lo sufi- ciente como para garantizar que los fragmentos principales se mantengan reducidos firmemente. A continuación, haga avanzar los clavos hasta la metáfisis. En el fragmento proxi- mal, las puntas de ambos clavos deben quedar correcta- mente alineadas en el plano frontal. En este momento, com- pruebe estabilidad y rotación. Una vez fijados los clavos en la metáfisis, ya no resulta posible corregir la rotación. En caso de duda, compruebe la alineación con el intensifica- dor de imágenes. Nota: Si fuera preciso girar 180° un clavo para atravesar la lí- nea de fractura, vuelva a deshacer el giro después de haberla atravesado. La orientación del clavo puede seguirse fácil- mente gracias a las marcas del insertador. Comienzo 0�1�2 Giro inverso 2�1�0 Nota: Asegúrese de que el segundo clavo esté frente al pri- mer clavo (o detrás de él) a nivel distal y proximal; de lo con- trario, será imposible alinear correctamente los clavos. Evite el «efecto de sacacorchos». efecto de sacacorchos Synthes 23 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 23 359.217.003 359.217.001 359.217.002 4.0 mm, 3.5 mm 2.5, 2.0 mm 3.0 mm 10 Corte de los clavos hasta la longitud deseada Instrumento 359.217 Cortador para TEN Si las puntas de los clavos están correctamente colocadas en el fragmento proximal, puede proceder ya a acortar los cla- vos hasta la longitud deseada con ayuda del cortador para TEN, que permite cortar los clavos prácticamente a ras de la cortical. Si tiene previsto utilizar tornillos de cierre para TEN de � 3.0 a 4.0 mm (475.900), el extremo del clavo que sobresale de la cortical no debe superar los 10 mm de longitud; para conse- guirlo, puede servirse del impactador biselado (359.206). Monte el cortador para TEN según se indica en la figura, y asegúrese de que la tuerca de tope (359.217.003) quede bien apretada. Gire el perno (359.217.001) de corte hasta su posición de máxima abertura. En la posición de máxima aber- tura, la inscripción «TOP» debe quedar alineada en el perno de corte y en la vaina de corte (359.217.002). Deslice el clavo a través de la abertura adecuada de la vaina de corte. El anillo negro de la vaina de corte indica el punto de corte exacto en el clavo. Monte el mango en el perno de corte. Sujete firmemente los dos mangos y desplácelos el uno hacia el otro para cortar el clavo. La porción cortada del clavo queda retenida en el cor- tador. Nota: Si el extremo saliente de los clavos fuera demasiado largo, podrían formarse seudobolsas e impedir la libre flexión de la rodilla, o, también, perforar la piel y causar infecciones. 24 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 24 A B X X Y Técnica alternativa Instrumento 388.720 Cortapernos Si no dispusiera del cortador específico para TEN, puede plantearse la posibilidad de seguir este otro procedimiento. Calcule con el intensificador de imágenes la distancia (X) en- tre la posición actual de la punta de los clavos (A) y la posi- ción definitiva de anclaje (B) en la porción proximal. Su- mando a esta distancia una longitud de extracción de 10 mm (Y) se obtiene la distancia que debe dejarse entre la superfi- cie ósea y el punto de corte del clavo. Nota: Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, debe tenerlo también en cuenta para determinar la longitud de corte del clavo. Synthes 25 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 25 11 Colocación definitiva de los clavos Instrumentos 359.206 Impactador para TEN, biselado 359.221 Martillo combinado para TEN 359.215 Alicates de extracción para TEN Después de haber insertado los clavos y haberlos acortado, sírvase del correspondiente impactador biselado para llevar los clavos a su posición prevista de anclaje en la metáfisis proximal, golpeando suavemente con el martillo. En este proceso, la porción biselada del impactador debe llegar a asentar sobre la cortical. Esta posición garantiza una protección de 8 a 10 mm. Nota: Si el clavo quedara insertado en exceso, utilice los ali- cates de extracción para sujetar el clavo y tirar de él hacia fuera. Una pequeña flexión del extremo saliente del clavo fa- cilita su posterior extracción. Nota: Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, use siem- pre el impactador biselado para garantizar que la longitud del extremo saliente del clavo sea correcta. 26 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 26 12 Colocación de los casquillos de cierre Instrumentos 359.219 Insertador para TEN 359.222 Pieza de destornillador para casquillo de cierre para TEN de � 3.0 a 4.0 mm (ref. 475.900) 321.170 Varilla llave de � 4.5 mm, longitud 120 mm El casquillo de cierre (475.900) se inserta en el extremo sa- liente del clavo, correctamente cortado, y se enrosca oblicua- mente en la metáfisis ósea. El uso de casquillos de cierre está indicado en las fracturas inestables; por ejemplo, en las fracturas conminutas, espiroi- deas y oblicuas largas. Además, el tornillo de cierre evita la irritación de las partes blandas y facilita la extracción del clavo. Introduzca la pieza de destornillador en el insertador y aprié- tela con la varilla llave. Monte el casquillo de cierre en el des- tornillador, alineando los rebajes en «D». Coloque el casqui- llo de cierre sobre el extremo saliente del clavo, y enrósquelo en el hueso con giro hacia la derecha (en el sentido de las agujas del reloj), en el punto de inserción. La porción roscada del casquillo de cierre que mira hacia el hueso debe quedar completamente insertada. Compruebe con el intensificador de imágenes que el casqui- llo de cierre haya quedado correctamente colocado. Synthes 27 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 27 13 Atención posoperatoria En las radiografías posoperatorias debe apreciarse la reduc- ción anatómica esperable en un niño. Los clavos deben estar correctamente colocados y bien anclados tanto en la porción distal como en la porción proximal. Según la edad del niño, ya el primer día después de la opera- ción debe iniciarse la movilización pasiva inmediata con el fi- sioterapeuta o la movilización pasiva continua. El segundo día, y según el dolor, puede iniciarse la movilización con mu- letas con contacto de los dedos. El alta suele darse al cabo de 3 a 5 días. La primera revisión clínica y radiográfica suele programarse al cabo de 4 ó 5 semanas de la operación. Puede iniciarse en- tonces la carga completa según se aprecie la formación del callo óseo. Por regla general, la actividad normal y el deporte escolar pueden reanudarse al cabo de 6 a 8 semanas. La revisión de control para la consolidación ósea suele pro- gramarse al cabo de 4 a 6 meses, y la extracción del clavo, al cabo de 6 a 8 meses. 28 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 28 14 Extracción de los implantes Instrumentos359.215 Alicates de extracción para TEN 359.218 Guía corredera para TEN 359.219 Insertador para TEN 359.221 Martillo combinado para TEN 359.222 Pieza de destornillador para casquillo de cierre para TEN de � 3.0 a 4.0 mm (ref. 475.900) Si utilizó casquillos de cierre, extráigalos con la pieza de des- tornillador correspondiente montada en el insertador para TEN. Abra las antiguas incisiones y exponga el extremo de ambos clavos. Utilice los alicates de extracción para doblar primero el extremo de los clavos de tal modo que se separen clara- mente del callo óseo. Fije bien la guía corredera para TEN a los alicates de extrac- ción y proceda a extraer los clavos golpeando con fuerza en sentido axial con el martillo combinado para TEN. Synthes 29 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 29 Esta técnica unilateral anterógrada (o descendente) es prefe- rible para las fracturas del tercio distal del fémur o de la me- táfisis distal. La técnica anterógrada en el fémur precisa de un procedimiento distinto porque ambos clavos se insertan por vía lateral. Para conseguir la configuración biomecánica correcta que permita estabilizar la punta de los clavos y el fragmento me- tafisario, uno de los clavos debe moldearse y retorcerse de manera diferente. Incisión Las incisiónes se inician inmediatamente por debajo del tro- cánter mayor y se prolonga 3 ó 4 cm en sentido distal, hasta inmediatamente por debajo del trocánter menor. Debe ser lo bastante larga como para exponer una longitud suficiente de la diáfisis proximal que permita acomodar los dos puntos de inserción para los clavos. Inserción de los clavos El punto de inserción para el clavo en C es lateral, mientras que el punto de inserción para el clavo en S es anterolateral en la zona subtrocantérea, como se indica en la figura. Am- bos puntos de inserción distan el uno del otro 1 ó 2 cm verti- calmente y 0.5 ó 1 cm horizontalmente. Si los puntos de in- serción se sitúan demasiado próximos entre sí, el hueso podría partirse durante la inserción del clavo. Precurvado de los clavos Para garantizar una correcta ferulización interna, con tres puntos de contacto, doble uno de los clavos en la forma habitual. Este clavo será posteriormente el clavo en C. Fémur: técnica anterógrada (solo para uso pediátrico) 1–2 cm 0.5–1 cm Clavo en S Clavo en C 30 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 30 Clavo en C Clavo en S Curvado intraoperatorio Synthes 31 Inserción de los clavos Inserte el primer clavo precurvado (clavo en C) a través del punto de inserción más proximal y lateral, reduzca la fractura con este clavo y consiga la estabilización primaria. Inserte el segundo clavo, precurvado en C solamente en su primer tercio, a través del agujero más distal y anterior, hasta que contacte bien con la cortical medial en toda la longitud de su curvatura. En este momento, el clavo ha avanzado ya dos tercios en sentido distal. En esta posición, gire 180° el clavo (hacia la derecha o hacia la izquierda, indistintamente). Con el giro, la parte externa del clavo elástico se curva casi 90° en sentido distal, con lo que el clavo adopta una forma en S. Colocación definitiva y anclaje de los clavos Una vez reducida la fractura, haga avanzar los clavos hasta el fragmento distal y alinee sus puntas de tal modo que queden divergentes entre sí. Nota: La técnica anterógrada admite también el uso de casquillos de cierre. 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 31 2–3 cm Para las fracturas tibiales debe usarse siempre la técnica an- terógrada (o descendente). En los niños, las fracturas tibiales requieren habitualmente dos clavos insertados a través de sendos puntos de inserción medial y lateral en la tibia proxi- mal. El diámetro de los clavos se determina en virtud del diá- metro del istmo de la cavidad medular, según el procedi- miento ya descrito (v. pág. 14); por lo general, suele ser de 2.5 a 4.0 mm, según la edad y la estatura del paciente. Se recomienda precurvar los clavos en la forma ya descrita para la técnica femoral básica (vea la página 15). Incisión Practique sendas incisiones cutáneas simétricas, a la misma altura, en las caras medial y lateral de la tuberosidad tibial. Las incisiones miden de 2 a 3 cm en sentido proximal con respecto a los puntos de inserción previstos. Inserción de los clavos Los puntos de inserción se sitúan en la parte anterior medial y anterior lateral de la cortical metafisaria proximal, a 2 cm en sentido distal con respecto a la línea epifisaria proximal, junto a la tuberosidad de la tibia. Nota: La tibia, por su disposición asimétrica con respecto a la capa muscular, su forma triangular y su amplia metáfisis pro- ximal, plantea problemas biomecánicos especiales en relación con la estabilidad, que es preciso tener en consideración. Tibia: técnica anterógrada (solo para uso pediátrico) 32 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 32 Synthes 33 Dada la forma triangular de la cavidad medular de la tibia, ambos clavos tienden a disponerse dorsalmente, lo cual daría lugar a una recurvatura. Por lo tanto, antes de hacer avanzar los clavos con el martillo hasta su posición definitiva en la metáfisis distal, gire ligeramente la punta de ambos clavos en dirección posterior, para conseguir la anterocurvatura fisioló- gica de la tibia. Comprima la fractura para evitar su fijación en tracción, y corte los clavos con la longitud deseada. El extremo saliente de los clavos debe ser corto y no estar doblado en vertical, dada la escasa cobertura de partes blandas. Nota: Dado que las fracturas tibiales — sobre todo las espi- roideas y oblicuas — tienen una gran tendencia al acorta- miento, se recomienda encarecidamente el uso de casquillos de cierre en estos casos para evitar defectos de alineación. 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 33 Antebrazo Si en un adulto está indicada la estabilización de una fractura antebraquial con la técnica de EIEE, es importante seguir el procedimiento correcto. En esta situación, la técnica para ni- ños y adultos es semejante; pero en los niños es fundamental evitar que el clavo atraviese la línea epifisaria. Por lo general, las fracturas del antebrazo requieren la inser- ción de un solo clavo en cada hueso, puesto que el radio y el cúbito conforman, con la membrana interósea, una sola uni- dad funcional. Los clavos pueden insertarse de forma anterógrada o retró- grada, según la localización de la fractura y las preferencias personales del cirujano. En la presente técnica quirúrgica, se recomienda insertar siempre el clavo de forma retrógrada en el radio, para evitar el riesgo de lesionar el ramo profundo del nervio radial. El clavo cubital, en cambio, puede insertarse de forma anteró- grada o retrógrada. Pueden utilizarse casquillos de cierre para evitar la irritación de las partes blandas y lesiones tendinosas causadas por el extremo saliente de los clavos, así como para facilitar la ex- tracción de los clavos. En las páginas siguientes se describe la técnica para fracturas en niños y pacientes adultos. 34 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 34 1 2 1 Colocación del paciente Coloque al paciente en decúbito supino y desplazado hacia el borde de la mesa de quirófano, con la extremidad superior afectada apoyada sobre una mesa radiotransparente (1). Dis- ponga el intensificador de imágenesde modo que no inter- fiera con el campo quirúrgico. Nota: La colocación de la extremidad superior directamente bajo el intensificador de imágenes (2) garantiza una imagen radiológica de mejor calidad, reduce el tiempo de exposición a las radiaciones y permite obtener imágenes de mayor ta- maño y mejor enfocadas de la fractura. Synthes 35 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 35 2 Determinación del diámetro del clavo El diámetro de los clavos es de unos dos tercios el diámetro del istmo medular del hueso correspondiente. Escoja dos cla- vos de diámetro idéntico, para que las fuerzas de flexión en- frentadas sean iguales; se evita así el riesgo de alineación in- debida con defectos de posición en varo o en valgo. En las fracturas del antebrazo, suelen utilizarse clavos de � 1.5, 2.0 ó 2.5 mm para los niños, y también de � 3.0 mm para los adultos. Antebrazo 36 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 36 3 Determinación del punto de inserción en el radio Incisión Existen dos vías de inserción radial distal, cada una de ellas con su propio punto de inserción: la vía tradicional de inser- ción lateral distal, que implica un riesgo de lesionar el ramo superficial del nervio radial, y la nueva vía dorsal a través del tubérculo de Lister (o tubérculo dorsal). En cuanto a la dirección de la incisión cutánea, lo habitual es practicar una incisión longitudinal. Otra posibilidad es practi- car una incisión transversal, teniendo en cuenta los aspectos estéticos y de comodidad. Nota: Se recomienda la disección abierta para evitar lesiones tendinosas. Punto de inserción El punto de inserción radial se sitúa unos 2 cm en sentido proximal con respecto a la línea epifisaria distal; en los adul- tos, 4 cm en sentido proximal con respecto a la interlínea articular. En el presente folleto, se toma como ejemplo una interven- ción con abordaje dorsal. Synthes 37 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 37 45° 4 Apertura de la cavidad medular en el radio Instrumento 359.213 Punzón para TEN Instrumento alternativo 359.214 Punzón angulado, longitud 180 mm Bajo control visual directo, coloque el punzón sobre el tubér- culo de Lister. Inserte el punzón en la forma descrita. Nota: Tenga cuidado de no atravesar la cortical opuesta. Introduzca el punzón en el extremo superior de la incisión, perpendicular al hueso. Aplicando movimientos rotatorios, practique una marca central. Haga descender el punzón hasta un ángulo de 45° con respecto al eje longitudinal de la diáfisis, y continúe perforando el hueso en sentido vertical. La abertura resultante debe ser ligeramente mayor que el diámetro seleccionado para el clavo*. Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, asegúrese de que los agujeros sean del mismo tamaño que el diámetro del vás- tago del tornillo de cierre (475.905). Nota: Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, asegúrese de utilizar los casquillos pequeños (475.905). * Abordaje idéntico en el cúbito. 38 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica Antebrazo 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 38 5 Inserción del clavo en el radio Instrumentos 359.219 Insertador para TEN 321.170 Varilla llave de � 4.5 mm, longitud 120 mm 321.250 Llave de gancho, para refs. 357.180, 357.181, 359.201 y 359.219 Dado que el radio suele ser más difícil de reducir, debe feruli- zarse primero. Con el insertador para TEN, inserte a mano el clavo radial en la cavidad medular, con la punta del clavo per- pendicular a la diáfisis. Acto seguido, gire el clavo 180° con el insertador y alinee la punta del clavo con el eje longitudi- nal de la cavidad medular. Imprimiendo movimientos oscila- torios al clavo, hágalo avanzar hasta la línea de fractura. Nota: No se recomienda utilizar un martillo, pues con los golpes podrían producirse nuevos fragmentos de fractura. Synthes 39 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 39 a b 6 Determinación del punto de inserción en el cúbito Existen dos técnicas de enclavado cubital: a abordaje anterógrado desde la cortical lateral de la metáfisis proximal; y b abordaje retrógrado desde la cortical medial de la metáfisis distal El enclavado retrógrado tiene las siguientes ventajas: – La posición del antebrazo no cambia durante la reducción – Buena visualización constante en el intensificador de imágenes – La posición del antebrazo no cambia durante la inserción del clavo Incisión Para la técnica anterógrada, practique una incisión cutánea longitudinal sobre la cara dorsorradial del cúbito proximal, 3 cm en sentido distal con respecto a la epífisis. Para la técnica retrógrada, practique una incisión de 2 ó 3 cm sobre el cúbito distal, comenzando 3 cm en sentido proximal con respecto a la apófisis estiloides palpable. Punto de inserción Para la técnica anterógrada, el punto de inserción del clavo se sitúa en la cara anterolateral de la metáfisis proximal, unos 2 cm en sentido distal con respecto a la placa epifisaria proxi- mal. Para la técnica retrógrada, el punto de inserción del clavo se sitúa en la cara anterolateral de la metáfisis distal, a unos 2 cm de la interlínea articular. En las páginas siguientes se describe la técnica quirúrgica para una intervención retrógrada, con ambos clavos inserta- dos de forma retrógrada. 40 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica Antebrazo 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 40 45° 7 Apertura de la cavidad medular en el cúbito Instrumentos 359.213 Punzón para TEN 359.219 Insertador para TEN 321.170 Varilla llave de � 4.5 mm, longitud 120 mm 321.250 Llave de gancho, para refs. 357.180, 357.181, 359.201 y 359.219 Instrumento alternativo 359.214 Punzón angulado, longitud 180 mm En el punto de inserción determinado, coloque primero el punzón perpendicular a la cortical y vaya luego aumentando el ángulo para abrir la cavidad medular con movimientos ro- tatorios, según el procedimiento ya descrito para el radio (punto 4, pág. 38). Synthes 41 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 41 9 Reducción y fijación del radio Instrumentos 359.219 Insertador para TEN 321.170 Varilla llave de � 4.5 mm, longitud 120 mm 321.250 Llave de gancho, para refs. 357.180, 357.181, 359.201 y 359.219 Alinee la punta del clavo radial con la cavidad medular del fragmento proximal. Acto seguido, haga avanzar a mano el clavo con suaves movimientos oscilatorios, hasta que la punta llegue al fragmento proximal a la altura del olécranon. Nota: Si no fuera posible reducir la fractura con este método, es preciso recurrir a la reducción abierta. Practique una pe- queña incisión a la altura de la fractura y alinee los fragmen- tos con ayuda de unas pinzas de reducción pequeñas. De esta forma, el clavo radial puede atravesar la línea de frac- tura y avanzar hasta el fragmento proximal. 8 Inserción del clavo en el cúbito Instrumentos 359.219 Insertador para TEN 321.170 Varilla llave de � 4.5 mm, longitud 120 mm 321.250 Llave de gancho, para refs. 357.180, 357.181, 359.201 y 359.219 Con el insertador para TEN,inserte y haga avanzar a mano el clavo cubital hasta la línea de fractura. Forearm 42 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 42 10 Reducción y fijación del cúbito Instrumentos 359.205 Impactador para TEN, recto 359.215 Alicates de extracción para TEN 359.219 Insertador para TEN 321.170 Varilla llave de � 4.5 mm, longitud 120 mm 321.250 Llave de gancho, para refs. 357.180, 357.181, 359.201 y 359.219 El cúbito suele reducirse de forma espontánea tras haber reducido el radio. Con el insertador para TEN, haga avanzar el clavo cubital a través de la línea de fractura, hasta la metáfisis proximal. Nota: Independientemente de la técnica utilizada (clavo ra- dial retrógrado y clavo cubital anterógrado o ambos clavos retrógrados), al final es preciso rotar hacia la membrana inte- rósea la punta de ambos clavos, para conseguir la máxima separación. Synthes 43 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 43 11 Corte de los clavos hasta la longitud deseada y colocación definitiva Instrumentos 359.217 Cortador para TEN 359.205 Impactador para TEN, recto 359.220 Impactador biselado, pequeño, para TEN de � 1.5 a 3.0 mm Cuando los clavos estén correctamente colocados en la me- táfisis opuesta, corte la porción saliente a una distancia apro- ximada de 1 cm del hueso. Con ayuda de un impactador para TEN (359.205 ó 359.220), haga avanzar los clavos en cada hueso hasta su posición de- finitiva. Tenga cuidado de no insertar excesivamente el clavo; su extremo libre debe sobresalir 5 mm de la cortical. Si un clavo quedara insertado en exceso, utilice los alicates de ex- tracción (359.215) para tirar del clavo hacia fuera. Se recomienda encarecidamente la colocación de casquillos de cierre pequeños para prevenir la irritación de las partes blandas, evitar lesiones tendinosas y aportar estabilidad aña- dida (especialmente en los pacientes adultos). Como para las fracturas antebraquiales suelen utilizarse clavos de � 1.5 a 2.5 mm, el casquillo de cierre correspondiente es el pequeño, para TEN de � 1.5 a 2.5 mm (475.905). El extremo libre del clavo no debe sobresalir más de 5 mm; si sobresale más, el casquillo de cierre no podrá enroscarse sufi- cientemente en el hueso. El uso del impactador garantiza que el extremo del clavo quede sobresaliendo la longitud cor recta. Alternativa: Si no se utilizan casquillos de cierre, el clavo radial debe dejarse más largo y suficientemente separado del compartimiento tendinoso para disminuir la fricción cons- tante y prevenir el riesgo de rotura tendinosa. 44 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica Forearm 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 44 12 Colocación de los casquillos de cierre Instrumentos 321.170 Varilla llave de � 4.5 mm, longitud 120 mm 359.219 Insertador para TEN 359.226 Pieza de destornillador para casquillo de cierre para TEN de � 1.5 a 2.5 mm (ref. 475.905) 359.205 Impactador para TEN, recto 359.220 Impactador biselado, pequeño, para TEN de � 1.5 a 3.0 mm Los casquillos de cierre evitan el desplazamiento del clavo, previenen la irritación de las partes blandas y facilitan la ex- tracción del clavo. Introduzca la pieza de destornillador en el insertador y aprié- tela con la varilla llave. Monte el casquillo de cierre (475.905) en el destornillador, alineando los rebajes en «D». Coloque el casquillo de cierre sobre el extremo saliente del clavo, y en- rósquelo en el hueso con giro hacia la derecha (en el sentido de las agujas del reloj), en el punto de inserción. La porción roscada del casquillo de cierre que mira hacia el hueso debe quedar completamente insertada. Nota: Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, se reco- mienda colocar los clavos con ayuda del impactador para TEN (359.205 ó 359.220). Synthes 45 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 45 13 Atención posoperatoria Esta intervención no precisa de inmovilización posoperatoria; la movilización activa puede iniciarse en cuanto el paciente la tolere. Por lo general, se recomienda extraer los clavos al cabo de 4 a 6 meses, cuando haya remodelación ósea circunferencial completa (hueso reticular) en el lugar de la fractura. El tiempo necesario para la consolidación ósea varía mucho según la edad del paciente. 46 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica Forearm 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 46 1–2 cm 1–2 cm 0.5–1 cm Húmero: técnica retrógrada La técnica de enclavado unilateral retrógrado se utiliza para el tratamiento de las fracturas del húmero proximal y la diáfi- sis humeral. En esta técnica, se insertan de forma retrógrada dos clavos desde la cara ventrolateral (o radiolateral) del hú- mero distal. El abordaje por la cara cubital tiene el riesgo de lesionar el nervio cubital, por lo que debe evitarse. Coloque al paciente en decúbito supino, con la extremidad lesionada sobre una mesa radiotransparente. En las fracturas subcapitales, el hombro debe quedar situado dentro de la mesa, para evitar que el borde metálico de la mesa interfiera con la imagen radiológica. El diámetro de los clavos se determina según el método ya descrito para la técnica femoral básica (v. pág. 14). Para todas las técnicas de inserción unilateral, el precurvado de los clavos es idéntico al descrito en la técnica femoral an- terógrada (v. pág. 30). Incisión La incisión cutánea se inicia 1 cm por encima de la promi- nencia palpable del epicóndilo y se prolonga 3 ó 4 cm en sentido proximal sobre la cara lateral del húmero. Se recomienda hacer una preparación subperióstica de la cara ventral del húmero distal lateral para visualizar el hueso y los puntos de inserción. Inserción de los clavos Los dos puntos de inserción se sitúan en la cara ventrolateral supracondílea, por fuera de la cápsula articular. Precaución: Preste atención a la posición del nervio radial con respecto a la fractura. Nota: En las fracturas inestables o conminutas, recomenda- mos utilizar los casquillos de cierre correspondientes (v. téc- nica femoral básica, punto 12, pág. 27). Synthes 47 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 47 1.5–2.5 cm 0.5–1 cm Húmero: técnica anterógrada La técnica unilateral anterógrada se utiliza en adultos y niños para el tratamiento de las fracturas del húmero distal, inclui- das las fracturas humerales supracondíleas. El diámetro de los clavos se determina según el método ya descrito para la técnica femoral básica. Incisión Practique una incisión cutánea de 3 ó 4 cm en los niños, y de 4 ó 5 cm en los adultos, proximal con respecto al punto pre- visto de inserción. A continuación, exponga el húmero con preparación subperióstica. Inserción de los clavos Los dos puntos de inserción se sitúan en posición lateral y distal con respecto a la inserción del músculo deltoides. Con un punto de inserción más distal, el nervio radial podría re- sultar dañado. Ambos puntos de inserción distan el uno del otro 1.5 ó 2.5 cm verticalmente y 0.5 ó 1 cm horizontalmente. Precaución: Preste atención a la posición del nervio radial con respecto a la fractura. 48 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 48 Técnica quirúrgica para indicacionesampliadas Radio proximal: cuello del radio Dada su flexibilidad, el clavo resulta idóneo para la reducción cerrada y la fijación de las fracturas del cuello del radio y las fracturas de Salter-Harris de tipo I (SH-I) y II (SH-II) del radio proximal. El diámetro del clavo se determina según el método ya des- crito para la técnica del antebrazo (v. pág. 36). Por lo general, suele utilizarse un clavo de � 2.0 ó 2.5 mm para las fracturas del cuello del radio, SH-I y SH-II. Incisión y punto de inserción La incisión cutánea y el punto de inserción son idénticos a los descritos para la técnica del antebrazo (v. pág. 37). Reducción Alinee la punta bien doblada del clavo con la cabeza radial luxada en la proyección de máxima luxación en el intensifica- dor de imágenes. Haga avanzar la punta del clavo a través de la línea de fractura y hasta el cuello o la cabeza del radio. La descompactación de la fractura puede conseguirse aplicando una ligera presión axial o golpeando suavemente con un martillo. A continuación, gire 180° el clavo para reducir la fractura. En caso de luxación completa o importante, aplique presión externa sobre la cabeza del radio para colocarla frente a la punta del clavo. Para desplazar la cabeza luxada del radio hacia el clavo y reducirla, puede ayudarse con una aguja de Kirschner de 1.2 ó 1.6 mm (método de la palanca o joystick). Nota: En los adultos puede seguirse la misma técnica descrita para los niños, cuando esté indicada. Nota: En esta técnica, el clavo se utiliza principalmente como dispositivo de reducción, y solo secundariamente como im- plante. Synthes 49 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 49 Radio distal y diáfisis cubital: fractura metafisaria con desplazamiento Para estas fracturas puede utilizarse también la técnica básica descrita para las fracturas del antebrazo, con una diferencia importante. En la técnica quirúrgica para el antebrazo, los clavos no están precurvados, mientras que para las fracturas metafisarias con desplazamiento es preciso precurvar los cla- vos. Antes de atravesar la línea de fractura con el clavo radial, es preciso curvar el clavo para vencer la tendencia de la fractura a desplazarse con alineación defectuosa en valgo. El vértice del arco de curvatura debe quedar situado al nivel de la zona de fractura. Nota: Únicamente puede lograrse la estabilidad suficiente si existe un buen contacto entre el clavo y el fragmento distal. Nota: Si no fuera posible reducir la fractura con la técnica de EIEE, es preciso recurrir a otra técnica; p. ej., con el fijador ex- terno pequeño (186.430). 50 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 50 Clavícula Dada su elasticidad, los clavos elásticos se utilizan también para el tratamiento de las fracturas claviculares. El clavo se adapta a los requisitos anatómicos y permite una interven- ción mínimamente invasiva, con una pequeña incisión, rea- nudación inmediata de las actividades y la carga, importante reducción del dolor y resultados funcionales óptimos. Habitualmente se inserta un solo clavo elástico desde la por- ción medial de la clavícula hasta su extremo lateral. El abordaje medial permite identificar mejor la cara medial de la clavícula, facilita la manipulación en comparación con un abordaje lateral, y reduce al mínimo el riesgo de lesionar los vasos centrales. Incisión Practique una incisión cutánea de 1 a 1.5 cm a lo largo de la línea anatómica superficial del extremo medial de la clavícula. Inserción de los clavos El punto de inserción se sitúa entre 1 y 2 cm en sentido distal con respecto a la articulación esternoclavicular, en el centro de la clavícula proximal en el cuadrante anterior. En esta zona, la cortical es muy fina. Se recomienda vivamente el uso de casquillos de cierre pe- queños (475.905) y el impactador (359.205 ó 359.220) para estas indicaciones, pues los casquillos de cierre previenen la irritación cutánea y evitan que el clavo se desplace. Synthes 51 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 51 Información sobre el producto El sistema TEN/STEN (clavo elástico de titanio o acero) se ha desarrollado específicamente para el enclavado intramedular elástico estable (EIEE). − El material óptimo se eligió para combinar la estabilidad mecánica y la elasticidad adecuadas − Los clavos se fabrican en tamaños de 1.5 a 4.0 mm de diámetro, y pueden ajustarse hasta la longitud deseada − Disponen de un código de colores que facilita su identifi- cación − La punta del clavo facilita su inserción y su avance − Las marcas situadas en el extremo del clavo permiten seguir la orientación del clavo en el interior de la cavidad intramedular − Casquillos de cierre disponibles para todos los clavos de cualquier diámetro − Los casquillos de cierre proporcionan estabilidad axial añadida, evitan el acortamiento, previenen la irritación de las partes blandas y facilitan la extracción del implante − Instrumentos perfeccionados que garantizan la manipula- ción sencilla y segura 52 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 52 Implantes Clavos TEN/STEN Acero Titanio Diámetro del clavo Longitud (mm) Color de la versión en titanio 275.915 475.915 1.5 300 violeta 275.920 475.920 2.0 440 verde 275.925 475.925 2.5 440 rosado 275.930 475.930 3.0 440 dorado 275.935 475.935 3.5 440 azul claro 275.940 475.940 4.0 440 violeta Tornillos de cierre para TEN/STEN Acero Titanio Para clavos de Longitud de la Color de la versión en titanio diámetro parte atornillable en el hueso (mm) 275.900 475.900 3.0 –4.0 14 verde 275.905 475.905 1.5 –2.5 8.1 rojo Los implantes se comercializan en envase estéril o no estéril. Añada la letra S al número de referencia para pedir un producto estéril. Synthes 53 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 53 321.170 Varilla llave de � 4.5 mm, longitud 120 mm Instrumentos 359.205 Impactador para TEN, recto 359.206 Impactador para TEN, biselado 359.213 Punzón para TEN 359.215 Alicates de extracción para TEN 359.217 Cortador para TEN 359.218 Guía corredera para TEN 359.219 Insertador para TEN 359.221 Martillo combinado para TEN 359.222 Pieza de destornillador para casquillo de cierre para TEN de � 3.0 a 4.0 mm (ref. 475.900) 359.226 Pieza de destornillador para casquillo de cierre para TEN de � 1.5 a 2.5 mm (ref. 475.905) 359.220 Impactador biselado, pequeño, para TEN de � 1.5 a 3.0 mm 54 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 54 Instrumentos optativos 312.460 Guía de broca doble 4.5/3.2 315.280 Broca de � 2,7 mm, longitud 125/100mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido 315.290 Broca de � 3,2 mm, longitud 195/170 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido 315.480 Broca de � 4.5 mm, longitud 195/170 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido 321.250 Llave de gancho, para refs. 357.180, 357.181, 359.201 y 359.219 359.204 Alicates planos para TEN 359.209 Palanca en F para reducción, pequeña 359.214 Punzón angulado, longitud 180 mm, para fracturas claviculares 388.720 Cortapernos Synthes 55 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 55 Lista de juegos, sistema de bandejas modulares TEN Bandejas modulares para instrumentos e implantes TEN 01.009.011 Bandeja modular para instrumentos TEN, tamaño 1/1, con contenido 68.009.001 Bandeja modular, tamaño 1/1, para instrumentos TEN, sin contenido 359.217 Cortador para TEN 1 359.213 Punzón para TEN 1 359.219 Insertador para TEN 1 359.215 Alicates de extracción para TEN 1 359.221 Martillo combinado para TEN 1 359.218 Guía corredera para TEN 1 321.170 Varilla llave de � 4.5 mm, longitud 120 mm 1 01.009.012 Bandeja modular para instrumentos e implantes TEN, tamaño 1/1, con contenido 68.009.002 Bandeja modular, tamaño 1/1, para instrumentos e implantes TEN, sin contenido 359.222 Pieza de destornillador para casquillo de cierre para TEN de � 3.0 a 4.0 mm (ref. 475.900) 1 359.226 Pieza de destornillador para casquillo de cierre para TEN de � 1.5 a 2.5 mm (ref. 475.905) 1 475.900* Casquillo de cierre para TEN de � 3.0 a 4.0 mm, aleación de titanio (TAN) 6 475.905* Casquillo de cierre para TEN de � 1.5 a 2.5 mm, aleación de titanio (TAN)fi 6 475.915* TEN – Clavo elástico de titanio de � 1,5 mm, longitud 300 mm, aleación de titanio (TAN), 6 violeta 475.920* TEN – Clavo elástico de titanio de � 2.0 mm, longitud 440 mm, aleación de titanio (TAN), 6 verde 475.925* TEN – Clavo elástico de titanio de � 2.5 mm, longitud 440 mm, aleación de titanio (TAN), 6 rosado 475.930* TEN – Clavo elástico de titanio de � 3.0 mm, longitud 440 mm, aleación de titanio (TAN), 6 dorado 475.935* TEN – Clavo elástico de titanio de � 3.5 mm, longitud 440 mm, aleación de titanio (TAN), 6 azul claro 475.940* TEN – Clavo elástico de titanio de � 4.0 mm, longitud 440 mm, aleación de titanio (TAN), 6 violeta 359.205 Impactador para TEN, recto 1 359.206 Impactador para TEN, biselado 1 Optativo 68.009.003 Clip de etiquetado para bandeja modular para instrumentos TEN 68.009.004 Clip de etiquetado para bandeja modular para instrumentos e implantes TEN 68.000.101 Tapa para bandeja modular, tamaño 1/1 689.511 Vario Case, Marco, tamaño 1/1, altura 126 mm 689.507 Tapa de acero, tamaño 1/1, para Vario Case * Se fabrica también en acero 56 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 56 Instrumentos optativos 312.460 Guía de broca doble 4.5/3.2 1 315.280 Broca de � 2.7 mm, longitud 125/100 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido 1 315.290 Broca de � 3.2 mm, longitud 195/170 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido 1 315.480 Broca de � 4.5 mm, longitud 195/170 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido 1 321.250 Llave de gancho, para refs. 357.180, 357.181, 359.201 y 359.219 1 359.214 Punzón angulado, longitud 180 mm, para fracturas claviculares 1 359.209 Palanca en F para reducción, pequeña 1 359.220 Impactador biselado, pequeño, para TEN de � 1.5 a 3.0 mm 388.720 Cortapernos Bandeja modular para extracción de implantes 01.009.015 Bandeja modular para extractores TEN (con contenido) 68.009.005 Bandeja modular, tamaño 1/1, para extractores TEN, sin contenido 1 359.219 Insertador para TEN 1 359.215 Alicates de extracción para TEN 1 359.221 Martillo combinado para TEN 1 359.218 Guía corredera para TEN 1 321.170 Varilla llave de � 4.5 mm, longitud 120 mm 1 359.222 Pieza de destornillador para casquillo de cierre para TEN 1 359.226 Pieza de destornillador para casquillo de cierre para TEN de � 1.5 a 2.5 mm (ref. 475.905) 1 Optativo 68.009.006 Clip de etiquetado para bandeja modular para extractores TEN 68.000.101 Tapa para bandeja modular, tamaño 1/1 689.507 Tapa de acero, tamaño 1/1, para Vario Case 689.508 Vario Case, Marco, tamaño 1/1, altura 45 mm Instrumentos optativos 321.250 Llave de gancho, para refs. 357.180, 357.181, 359.201 y 359.219 1 359.204 Alicates planos para TEN 1 395.380 Mango en T para clavos de Steinmann y tornillos de Schanz Synthes 57 0X6.000.207_AB 09.04.10 13:28 Seite 57 Bibliografía General Dietz HG, Schmittenbecher P, Illing P (1997) Intramedulläre Osteosynthese im Wachstumsalter. München: Urban und Schwarzenberg Dietz HG, Schmittenbecher P, Slongo T, Wilkins K (2006) Elastic Stable Intramedullary Nailing (ESIN) in Children. AO Manual of Fracture Management. New York: Thieme Hunter JB (2005) The principles of elastic stable intra- medullary nailing in children. Injury 36 Suppl 1:A20–4 Ligier JN, Metaizeau JP, PrévotJ, Lascombes P (1985) Elastic stable intramedullary pinning of long bone shaft fractures in children. Z Kinderchir 40(4):209–12 Metaizeau JP (2004) Stable elastic intramedullary nailing for fractures of the femur in children. J Bone Joint Surg Br 86(7):954–7 Review Fémur Flynn JM, Hresko T, Reynolds RA, Blasier RD, Davidson R, Kasser J (2001) Titanium Elastic Nails for Pediatric Femur Fractures: A Muticenter Study of Early Results with Analysis of Complications. J Pediatr Orthop 21(1):4–8 Antebrazo Walz M, Kolbow B, Möllenhoff G (2006) Distale Ulnafraktur als Begleitverletzung des körperfernen Speichenbruchs. Mini- mal-invasive Versorgung mittels elastisch stabiler intramedul- lärer Nagelung (ESIN). Unfallchirurg 109(12):1058–1063 Húmero Khodadadyan-Klostermann C, Raschke M, Fontes R, Melcher I, Sossan A, Bagchi K, Haas N (2002) Treatment of complex proximal humeral fractures with minimally invasive fixation of the humeral head combined with flexible intramedullary wire fixation – introduction of a new treatment concept. Langenbecks Arch Surg 387(3–4):153–160 Williams PR, Shewring D (1998) Use of an elastic in- tramedullary nail in difficult humeral fractures. Injury 29(9):661–670 Clavícula Andermahr J, Jubel A, Elsner A, Johann J, Prokop A, Rehm KE, Koebke J (2007) Anatomy of the Clavicle and the In- tramedullary Nailing of Midclavicular Fractures. Clin Anat 20(1):48–56 Jubel A, Andermahr J, Schiffer G, Rehm KE (2002) Die Tech- nik der intramedullären Osteosynthese der Klavikula mit elastischen Titannägeln. 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