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ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA Se efectuó una búsqueda no acotada por tiempo en las bases de datos de síntesis de medicina basada en la evidencia Coch- rane Libray Plus, UpToDate y Trip Database y en las bases de datos de citas bibliográficas de revistas Medline (a través de la plataforma Ovid) y LILACS, mediante la búsqueda de los términos: fisiopatología, edema pulmonar, síndrome del dis- trés respiratorio del adulto, physiopathology, pulmonary edema y respiratory distress syndrome, adult, limitado a artí- culos correspondientes a revisiones, metaanálisis o ensayos clínicos randomizados. De los artículos seleccionados se revi- saron especialmente los relativos a los últimos 5 años, en busca de nuevos hallazgos que permitiesen comprender mejor la fisiopatología del edema pulmonar (EP). Cuid Resp - Vol. 3 - N.º 3 - Dic. 2008 23 REVISIONES Fisiopatología del edema pulmonar. Implicaciones terapéuticas, cuidados respiratorios y tecnología J.R. Ortiz-Gómez *, I. Fornet**, F.J. Palacio*** *Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital García Orcoyen. Estella; **Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Puerta de Hierro. Madrid; ***Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Gregorio Marañón. Madrid PALABRAS CLAVE fisiopatología, edema pulmonar, síndrome del distrés respiratorio del adulto. RESUMEN En este artículo se revisa la fisiopatología del edema pulmonar (EP), tanto el cardiogénico como el no cardiogénico, como resultado final del fallo de los mecanismos de protección pulmonar frente al EP. Esto sucede por mecanismos diferentes al edema en el resto del cuerpo y debe considerarse más complejo que un mero movimiento de agua y sodio por un gradiente de presiones, ya que las vías por las que el líquido llega al alveolo son múltiples, pudiendo ser una vía paracelular (la más importante en la fisiopatogenia del EP) o una vía transcelular. La comprensión de la fisiopatología del EP es necesaria para abordar su tratamiento de la mejor manera posible, ya que aun persisten 3 áreas parcialmente desconocidas: la magnitud de las fuerzas hidrostáticas y oncóticas responsables del movimien- to del fluido en el pulmón, la forma en que las proteínas atraviesan la pared de los pequeños vasos pulmonares y las rutas por las cuales las proteínas pasan entre el tejido intersiticial y el espacio alveolar. Los avances en su comprensión permiten plantear nuevas opciones terapéuticas, con el fin de optimizar el aclaramiento del edema pulmonar y mejorar el pronóstico de estos pacientes. Key words: Physiopathology. Pulmonary edema. Respiratory distress syndrome adult. ABSTRACT This article is a review of the pathophysiology of pulmonary edema (PE), both the cardiogenic as non-cardiogenic PE, as a result of the failure of protection mechanisms against PE. This happens due to different mechanisms of edema in the rest of the body and should be considered more complex than a mere movement of water and sodium due to a pressure gradient, because the routes through which the liquid reaches the alveolus are manifold, which may be a paracellular way (the largest in the physiopathogeny of PE) or a transcellular one. The understanding of the pathophysiology of PE is needed to realize the best possible treatment, because 3 areas that still remain partially unknown: the magnitude of the hydrostatic and oncotic forces responsible of the movement of the fluid in the lungs, how the proteins cross the wall of small pulmonary vessels and the routes by which proteins pass between the inter- siticial tissue and alveolar space. Advances in understanding allowed to raise new therapeutic options, in order to optimize the clearance of pulmonary edema and improve the prognosis for these patients. Cuid Resp 2008; 3(3): 23-30 INTRODUCCIÓN Las vías aéreas en el adulto ocupan una sección estimada en 1,4 m2 y los alveolos un área en torno a de 143 m2. Desde esta perspectiva es fácil comprender la gran repercusión que puede tener un mecanismo aparentemente “local” como el edema alveolar sobre el cuerpo humano1. FISIOPATOLOGÍA El epitelio pulmonar lo conforman neumocitos escamosos tipo I (de función estructural, que tapizan el 95% de la superficie alveolar) y neumocitos cuboidales tipo II (produ- cen el surfactante, intervienen en el transporte vectorial de sodio, y en caso de lesión, se transforman en neumocitos tipo I). También coexisten en las vías aéreas distales células de Clara, macrófagos alveolares y fibroblastos encargados de la síntesis de colágeno y elastina, componentes de la matriz extracelular (MEC). Íntimamente adherido al epitelio alveo- lar se encuentran los capilares, constituidos por células endo- teliales. Los capilares pulmonares son permeables al agua y a muchas moléculas e iones, a diferencia del epitelio alveolar, que suele impedir el paso de iones, siendo por este motivo más vulnerable a lesiones de origen químico, mecánico o humoral. El endotelio capilar pulmonar está implicado en la síntesis y liberación de angiotensina II, prostaciclina, trombo- xano A2, óxido nítrico (NO) y endotelinas, que regulan el tono vascular y la vasoconstricción pulmonar hipóxica, enzima convertidora de la angiotensina, NO sintetasa, lipoproteinli- pasas y nucleotidasas, receptores, moléculas transductoras de señales intracelulares y moléculas de adhesión celular. A su vez segrega factores de crecimiento, citoquinas, y radicales libres del oxígeno, entre otros, e interviene en la regulación de la coagulación y la trombolisis, favoreciendo la hemofluidez. La MEC ocupa el espacio existente entre el epitelio alve- olar y el endotelio capilar, conformada por una parte delgada en su vertiente capilar (formada por la fusión de membranas basales de las capas epitelial y endotelial y responsable del intercambio gaseoso) y un lado más grueso (con fibrillas de colágeno, principalmente vinculado con el intercambio de líquidos a través del endotelio). Las uniones celulares rígidas (UCR) (tigh junctions) mantienen la polaridad apical y baso- lateral celular, aspecto importante en el movimiento de iones, como se verá posteriormente. El intersticio o tejido intersticial (TI), es el tejido conec- tivo y de sostén situado en el interior y alrededor de los prin- cipales elementos funcionales de un órgano. Se encuentra por todo el pulmón y es la vía de drenaje desde los capilares hacia los linfáticos. La resistencia al estrés de la barrera hemato- gaseosa la proporciona la membrana basal alveolar y endo- telial (con grandes cantidades de colágeno tipo IV). Al ser el pulmón un órgano dinámico, durante la respiración se produ- ce un incremento de superficie de la membrana basal con cambios en las adherencias entre células alveolares y endote- liales, pudiendo producir la reorganización del citoesqueleto de la célula alveolar. Estos cambios están mediados por las integrinas, receptores de adhesión a través de los cuales las células alveolares interaccionan entre ellas proporcionando una dinámica bidireccional entre el citoesqueleto y la MEC. Las integrinas se activan mediante ligandos que al unirse transducen señales bioquímicas al interior de la célula a tra- vés de asociaciones estructurales con proteínas que incluyen, GTPasas, tirosín-kinasas, fosfatidilinositol y cadherinas2-4. En el pulmón, por sus características especiales como órgano dinámico que se expande en cada respiración y por la presen- cia de la interfase alveologaseosa mantenida por la red de colágeno y elastina y el surfactante, la fisiopatología del edema resulta más compleja que un mero trasiego de líquido a través de una membrana microvascular debido a un juego de presiones. A grandes rasgos, podemos dividir el EP en cardiogénico y no cardiogénico. El EP no cardiogénico se define como la evidencia radiográfica de acúmulo de líquido alveolar sin cambios hemodinámicos que sugieran una etiología cardiogé- nica. En el edema pulmonar cardiogénico (Tabla 1), el meca- nismo fisiopatológico se debe al acúmulo excesivo de líquido intersticial (liqTI) enel pulmón debido al incremento de la presión capilar hidrostática derivada del fallo del ventrículo izquierdo. En el edema pulmonar no cardiogénico (Tabla 2), la causa principal es un cambio en la permeabilidad de la membrana alveolocapilar, y la activación del complemento junto con alteraciones en la coagulación y la fibrinólisis parecen estar directamente implicadas. La presencia de ciertos genes polimórficos que codifican la proteína C y las vías de la fibrinólisis podrían explicar en parte la suscepti- bilidad y la severidad del EP en caso de lesión pulmonar aguda o síndrome agudo del distrés repiratorio del adulto (ARDS)5. La coexistencia en los pacientes de ambos mecanismos fisiopatológicos, dificulta en ocasiones el establecimiento de la causa primaria. Si la presión en la arteria pulmonar es normal y el cociente proteico entre el líquido edematoso y el plasma es mayor de 0.7 se considera que la causa del edema es no cardiogénica. El diagnóstico diferencial entre ambos tipos de edema permite establecer el tratamiento más ade- cuado: oxigenoterapia, diuréticos, vasodilatadores, ventilación mecánica o terapias específicas correctoras de las alteracio- nes subyacentes. La hemodinámica capilar (el intercambio de líquido entre el plasma y el TI) está determinada por las presiones hidros- táticas y oncótica en cada compartimento, conforme a la ley de Starling: Filtración neta = LpS x (∆ presión hidrostática – ∆ presión oncótica) = LpS x [(Pcap – Pif) – s(πcap – πif)] 24 Cuid Resp - Vol. 3 - N.º 3 - Dic. 2008 Fisiopatología del edema pulmonar. Implicaciones terapéuticas, cuidados respiratorios y tecnología Donde Lp es la unidad de permeabilidad (o porosidad) de la pared capilar, S es el área de la superficie disponible para el movimiento de fluido, Pcap y Pif son las presiones hidrostáti- cas capilar y del líquido intersticial, πcap y πif son las pre- siones oncóticas capilar y del liqTI respectivamente, y s repre- senta el coeficiente de reflejo o rechazo transcapilar de las pro- teínas, con valores comprendidos entre 0 (cuando la permeabi- lidad es total) o 1 (en caso de completa impermeabilidad). Comparado con el resto de los capilares del organismo, los capilares alveolares tienen una Pcap relativamente baja (debido a la perfusión de un sistema de baja presión desde el ventrículo derecho) y una mayor permeabilidad a proteínas, resultando en un menor gradiente oncótico transcapilar. A pesar de eso, la Pcap es la fuerza predominante que favorece la salida de fluido de la circulación. El incremento de la Pcap es directamente proporcional a la tasa de filtración transvas- cular pulmonar, y llevado al extremo origina un EP alveolar e intersticial. Debe existir un gradiente de presión sobre la circulación pulmonar para impulsar la sangre desde la arteria pulmonar hacia la aurícula izquierda. La resistencia de la circulación pulmonar deriva de componentes arteriales y venosos que interactúan con la capacitancia de los capilares pulmonares compliantes. En numerosas ocasiones, que suceden en enfer- medades críticas, la distribución longitudinal de las resisten- cias precapilar arterial y postcapilar venosa (y por tanto la relación entre la Pcap y la presión de oclusión de la arteria pulmonar o PAOP) varía de forma importante, y por lo tanto la Pcap no puede estimarse a partir de la PAOP. Este punto tiene repercusión clínica, porque el considerar la PAOP como Cuid Resp - Vol. 3 - N.º 3 - Dic. 2008 25 J.R. Ortiz-Gómez, I. Fornet, F.J. Palacio TABLA 1. EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO Condiciones predisponentes Factores precipitantes Disfunción sistólica: • Cardiopatía isquémica. • Hipertensión arterial • Valvulopatías, especialmente la estenosis mitral • Miocardiopatía dilatada • Toxinas (ej. antraciclinas) • Metabolopatías (ej. hipotiroidismo) • Miocarditis vírica (ej. infección por Coxsackie B. o Echovirus) Disfunción diastólica Obstrucción al flujo del ventrículo izquierdo Cardiopatía isquémica Insuficiencia aórtica aguda Insuficiencia mitral aguda Hipertensión renovascular Deterioro agudo del flujo de la aurícula izquierda: • Trombos • Mixomas • Válvula prostética Sobrecarga de volumen Otros: • Fiebre • Sepsis • Anemia • Enfermedades tiroideas • Enfermedades respiratorias agudas • Arritmias (fibrilación auricular paroxística) • Taquicardia sinusal TABLA 2. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO Tipo Comentario Síndrome del distrés respiratorio agudo Es la causa más frecuente de EP no cardiogénico Se han descrito más de 60 etiologías destacando sepsis, aspiración gástrica, neumonía, transfusión masiva, quemaduras, politraumatismos, drogas, alcohol, transplante médula ósea… EP neurogénico Secundario a hemorragia cerebral, craneotomías, convulsiones… EP por altitud Aparece después de ascensos rápidos a altitudes superiores a 3.600-3.900 m EP por reperfusión Después del tratamiento corrector de tromboembolias EP por reexpansión Habitualmente por la reexpansión rápida de un neumotórax EP por presión positiva Generalmente después de un episodio de obstrucción aguda de las vías aéreas Embolia pulmonar Con marcado componente lesivo vascular Sobredosis de opiáceos Por heroína o metadona Toxicidad por salicilatos Generalmente en pacientes ancianos con intoxicación crónica por AAS Hipoalbuminemia Por sí sola no es causa de EP, a pesar que puede causar edema periférico guía estimativa de la Pcap en la fluidoterapia de los pacien- tes puede ser una actitud claramente errónea. En caso de PAOP normal o baja, la tendencia de la fuga de líquido de los capilares al TI (y por tanto de la formación de edema) puede estar muy infraestimada6. Sin embargo, el EP solo aparece cuando fallan los meca- nismos de defensa. En condiciones normales hay un pequeño gradiente que favorece la filtración, pero solo cuando este gradiente se incrementa en 15 mm Hg se puede detectar la aparición de EP. Hasta entonces, hay 3 mecanismos que impi- den la formación del edema: 1. El incremento del flujo linfático, cuya eficacia depende de factores individuales y de la rapidez de instauración del cambio hemodinámico, peor tolerado en casos de incremen- tos bruscos de la Pcap (con aparición de edema con PAOP de 18 mm Hg) que en casos crónicos, como en la insuficiencia cardiaca congestiva (que puede tolerar PAOP >25 mm Hg antes de desarrollar EP). 2. La entrada de fluido en el TI puede eventualmente incrementar la Pif. 3. La entrada de fluido en el TI también reduce la πif, tanto por dilución como derivada de la extracción linfática de las proteínas intersticiales. Así, por ejemplo, en la insuficien- cia cardiaca, la πif se reduce bastante mientras que la πcap permanece relativamente normal. El incremento asociado en el gradiente de presión oncótico transcapilar (πcap – πif) contrarresta el incremento en la Pcap, minimizando por tanto el grado de formación del edema. Cuando los mecanismos de protección fallan, el exceso de líquido se acumula primero en el TI, permaneciendo el pacien- te asintomático o muy poco sintomático, pero como el TI solo puede acomodar del orden de unos cientos de mililitros de líquido, el fluido alcanza pronto el espacio alveolar (hasta 5.000 ml en un adulto de 70 kg) desarrollando una clínica marcada y bien conocida por el deterioro del intercambio gaseoso. En esta primera fase de precarga intersticial, la Pcap se incrementa sustancialmente y podría ser la responsable de distorsiones mecánicas que a su vez originaría cambios dege- nerativos como la formación de bullas en las paredes capila- res edematizadas, o alteraciones en el perfil lipídico de las membranas de las células alveolares, que generarían señales bioquímicas que conducen al deterioro de la barrera celular. Para restaurar el estado normal es importante corregir la sintomatología, pero también actuar sobre el aclaramiento del líquido que ocupa el espacio alveolar. La tasa de aclaramiento del líquido de EP (AclLEP) se estima en el 18%.h–1. Además se ha comprobado que el líquido que anega un acino puede evacuarsede éste con sorprendente rapidez (semivida de movi- lidad 5 segundos) si el restante tejido pulmonar esta relleno de aire, en un mecanismo mediado por el calcio intracelular y canales de Na+ (eNaC = epithelial sodium channel) sensibles a la amilorida. Esta movilización de liquido podría deberse a gradientes en la tensión superficial (efecto Marangoni). El EP, sin embargo, es el resultado de algo más complejo que un desajuste de presiones y gradientes que culmina con el paso de líquido al acino. Profundizando más en la fisiopato- logía, podemos observar que las vías por las que el líquido llega al alveolo son múltiples, pudiendo ser una vía paracelu- lar, desbordando las UCR y adherencia intercelulares que res- tringen el paso a proteínas y por tanto filtran al líquido, o bien, mediante una vía transcelular mediante transporte del líquido mediado por vesículas (transcitosis) desde la parte basolateral (intersticial) de la célula hacia la apical de las células alveolares. La vía paracelular es la más importante en la fisiopatogenia del EP. Las UCR podrían tener además canales iónicos integrados. Se sabe que el deterioro de las UCR (ej. por toxinas bacterianas) induce hiperpermeabilidad de la barrera alveolar, efecto mediado por el NO, afectando sobre todo las proteínas (ocludinas) y la zónula occludens (ZO)-1, –2, y –3 de las UCR. En estudios animales se ha observado que la composición proteica del líquido edematoso es casi idéntica a la del liqTI, indicando por tanto que no ha existido un tamizado. En el caso de lesiones francas de la pared alveolar (por bruscos incrementos de la presión arterial, agentes nocivos…) estos hallazgos son comprensibles, pero también se ha visto en casos con integridad alveolar. Este hecho ha tratado de expli- carse argumentando que modestos cambios de presiones podrían causar EP. Sin embargo esta explicación no es del todo satisfactoria. Por este motivo se propuso la hipótesis (no confirmada) de la derivación de líquido desde el TI puen- teando la membrana alveolar epitelial, que alcanzaría el espacio aéreo entrando por canales transversos (sin acción de filtrado o tamizado) en el bronquiolo terminal. Al considerar como se repara la membrana alveolar, que- dan todavía muchos interrogantes por resolver, ya que se ha visto que el pulmón se recupera del edema a pesar que las ocludinas y las ZO de las UCR permanezcan depleccionadas, aspecto que sugiere la intervención de otros mecanismos en la reparación alveolar. Igual sucede en la integridad de la barre- ra endotelial. Quedan por tanto sin identificar los mecanismos que permiten mantener la integridad prolongada del alveolo después de un periodo transitorio de hiperpermeabilidad. La comprensión de la fisiopatología del EP es necesaria para abordar su tratamiento de la mejor manera posible, y aunque se ha avanzado bastante en ella, persisten todavía 3 áreas parcialmente desconocidas: la magnitud de las fuerzas hidrostáticas y oncóticas responsables del movimiento del fluido en el pulmón, la forma en que las proteínas atraviesan la pared de los pequeños vasos pulmonares y las rutas por las cuales las proteínas pasan entre el TI y el espacio alveolar. Los actuales conocimientos permiten una explicación razona- ble de los más importantes tipos de edema, incluyendo el car- diogénico y el neurogénico, pero otros tipos de EP, como en el politraumatismo, la sepsis, o el edema por altitud la fisiopa- togenia es más compleja y no está aclarada aún. Los niveles de catecolaminas pueden ejercer un papel importante en el desarrollo (y también la resolución) en alguno de estos casos (edema neurogénico, por altitud o por feocromocitoma) a través de mecanismos alfa y beta-adrenérgicos. Se ha com- 26 Cuid Resp - Vol. 3 - N.º 3 - Dic. 2008 Fisiopatología del edema pulmonar. Implicaciones terapéuticas, cuidados respiratorios y tecnología probado que las catecolaminas incrementan la presión capi- lar pulmonar y favorecen la filtración de fluido hacia el TI. Además, mediante la activación de citoquinas proinflamato- rias, inducen inflamación pulmonar, que favorece las fugas capilares de fluido. Por último, las catecolaminas están impli- cadas en la regulación del mecanismo de AclLEP7. TRATAMIENTO DEL EDEMA PULMONAR Este último concepto es verdaderamente importante, ya que una vez que se ha llegado a una situación de EP, es necesario plantear una estrategia terapéutica eficaz que permita el AclLEP. El adecuado balance entre la formación y la resolu- ción del EP es un punto clave, del cual depende en ocasiones la supervivencia del paciente. Se ha demostrado que los pacientes con aclaramientos más rápidos requieren ventila- ción mecánica más breve y tienen menor mortalidad. Está claro que debemos progresar en el tratamiento más allá de “diuréticos y restricción sódica e hídrica” (Figura 1). El AclLEP está regulado por transporte activo de sodio (Figura 2), en un movimiento vectorial a través del epitelio alveolar (neumocitos tipo II) sobre todo por los eNaC api- cales (amilorida-sensibles, con 3 subtipos diferentes y amilo- rida-insensibles) y basolateralmente por la bomba de Na+- K+-ATPasa y por acuaporinas (canales transcelulares de agua, localizadas varios subtipos tanto en neumocitos tipo I Cuid Resp - Vol. 3 - N.º 3 - Dic. 2008 27 J.R. Ortiz-Gómez, I. Fornet, F.J. Palacio Figura 1. Esquema de tratamientos empleados en el tratamiento del edema pulmonar y el ARDS. como tipo II). Dentro de los eNaC amilorida-insensibles hay que destacar los CNG (cyclic nucleotide-gated cation chan- nels), con 3 subtipos diferentes aislados y que parecen des- empeñar un papel en la reabsorción de líquido desde los espacios distales de la vía aérea. Estos canales se inhiben por el diltiazem. Las acuaporinas podrían intervenir en la regulación del aclaramiento del líquido pulmonar fetal, en la reabsorción del EP y en la humidificación de las vías aéreas. El movimiento vectorial de Na+ lleva intrínseco un desplazamiento oncótico de agua. Una regulación al alza de estos mecanismos (como sucede en caso de lesiones pulmonares inducidas por cateco- laminas) incrementa el AclLEP. Este es un motivo que expli- ca porqué las catecolaminas además de inducir EP favorecen su reabsorción. Este efecto es de rápido inicio (en minutos después de una infusión de dopamina o isoproterenol) y pare- ce deberse al reclutamiento de bombas de Na+ desde compar- timentos intracelulares que son derivadas hacia las membra- nas celulares alveolares. Estas acciones son dependientes de la interacción dinámica entre proteínas intracelulares trans- portadoras de vesículas y los microtúbulos y el citoesqueleto de actina, y puede inhibirse mediante la colchicina. Se ha visto además que hay otros mecanismos implicados en la reabsorción del edema alveolar aparte de la regulación catecolamina dependiente, como son: 1. el posible efecto de CFTR (cystic fibrosis transmem- brane conductance regulator) en la regulación al alza del aclaramiento de sodio mediado por cAMP con liberación de iones cloro. El papel desempeñado por el cloro está por deter- minar, pero es importante, ya que al inhibirle experimental- mente, el aclaramiento basal de fluido se deteriora. 2. la activación de la transcripción y translación de los genes codificadores de los eNaC y bomba Na+ -K+-ATPasa. Estos efectos son ejercidos por varias vías: • Los glucocorticoides regulan al alza por mecanismos transcripcionales tanto la captación como el transporte de sodio en los pulmones adultos y fetales. El cortisol modula los eNaC amilorida-sensibles mediante la síntesis de novo de proteínas del canal de Na+. La dexametasona induce un aumento de la actividad en la bomba Na+ -K+-ATPasa y los eNaC mediante efectos tanto transcripcionales como pos- transcripcionales. • Mineralocorticoides: la aldosterona ejerce un papel importante en la regulación del transporte de sodio mediante la expresión del mRNA de la bomba Na+ -K+-ATPasa en el epitelio alveolar, de modo tanto transcripcional como pos- translacional. La acciónpreferencial de la aldosterona sobre el pulmón no es de extrañar si consideramos la existencia de receptores mineralocorticoides y de la enzima 11-hidroxieste- roide dehidrogenasa que convierte la corticosterona en 11- 28 Cuid Resp - Vol. 3 - N.º 3 - Dic. 2008 Fisiopatología del edema pulmonar. Implicaciones terapéuticas, cuidados respiratorios y tecnología Figura 2. Esquema del transporte de agua y sal en el epitelio pulmonar distal. Abreviaturas: eNaC, epithelial sodium channel; CFTR, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator; CNG, cyclic nucleotide-gated cation channels. dehidrocorticosterona (inactivo en los receptores), favore- ciendo por tanto el acceso de la aldosterona a los receptores mineralocorticoides. La aplicación en ratas vivas de aldoste- rona aerosolizada se acompañó de un incremento del 50% del AclLEP en 24 horas. • Los factores de crecimiento pueden regular al alza la captación de Na+ y el transporte neto de fluido en zonas dis- tales del pulmón a través de varios mecanismos. El EGF (epidermal growth factor) ejerce efectos transcripcionales sobre la expresión del mRNA de la bomba Na+ -K+-ATPasa. Además estimula el acúmulo de cAMP intracelular, al igual que el TGF (transforming growth factor). Este último pare- ce actuar además de forma directa y rápida (1 h) sobre las membranas epiteliales pulmonares incrementando el AclLEP. El KGF (keratinocyte growth factor) induce un importante aumento del AclLEP posiblemente provocando hiperplasia de los neumocitos tipo II, y en menor medida favoreciendo la expresión génica de subunidades de la bomba Na+ -K+-ATPasa. 3. La hormona tiroidea incrementa el AclLEP mediante un mecanismo postranslacional. 4. El factor de necrosis tumoral (TNF), una citoquina proinflamatoria también podría influir en la regulación al alza del AclLEP. 5. La dopamina, en un efecto favorecedor de la expresión de la bomba Na+ -K+-ATPasa mediado por receptores D1 pre- sentes en los neumocitos tipo II, incrementa el AclLEP. 6. Las serina-proteasas pueden regular la actividad de los eNaC e incrementar el AclLEP. Por último, hay que considerar, que no toda la regulación sobre el transporte vectorial de líquido se ejerce al alza, sino que se han identificado varios mecanismos que deterioran el AclLEP, como son el factor atrial natriurético, la hipoxia (con independencia de su origen), los anestésicos halogena- dos (reducen el AclLEP por inhibición del componente ami- lorida-sensible) y los radicales libres del oxígeno y el NO (en situaciones específicas de inflamación)1. Parece claro, que uno de los objetivos terapéuticos es favorecer el AclLEP, pero las medidas destinadas a producir este efecto no terminan de implementarse del todo, posible- mente por varias razones: En primer lugar, no existe un método preciso de cuantifi- car en la cabecera del enfermo el AclLEP. Segundo, no hay medios no invasivos para cuantificar con precisión cambios temporales en el EP, a pesar de los intentos con la resonan- cia magnética, la tomografía secuencial, la pletismografía de impedancia, la tomografía de emisión de positrones o las técnicas de dilución. Y tercero, se puede argumentar que muchos pacientes reciben catecolaminas como parte de su tratamiento, pero no se ha observado una correlación entre los niveles de estas y el AclLEP, aspecto que sugiere de nuevo la existencia de mecanismos independientes de las catecolaminas en la regulación del AclLEP. Por tanto, aun- que sabemos que un AclLEP reducido en pacientes con ARDS está asociado con mayor mortalidad, la falta de medios diagnósticos para su evaluación, limita su aplicación en la terapéutica diaria8-10. En parte por este motivo o por extensión de situaciones similares, no hay hoy día un trata- miento universalizado para el EP. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La fisiopatología del edema pulmonar se desarrolla por mecanismos diferentes al edema en el resto del cuerpo y debe considerarse más compleja que un mero movimiento de agua y sodio por un gradiente de presiones. Los avances en su com- prensión permiten plantear nuevas opciones terapéuticas, con el fin de optimizar el aclaramiento del edema pulmonar y mejorar el pronóstico de estos pacientes. PUNTOS CLAVE • Tipo de edema: cardiogénico y no cardiogénico. • Gradiente de presiones y movimiento vectorial de sodio. • Aclaramiento del edema: mecanismos favorecedores y contrarios. ■ Cuid Resp - Vol. 3 - N.º 3 - Dic. 2008 29 J.R. Ortiz-Gómez, I. Fornet, F.J. Palacio 1. Matthay MA, Folkesson HG, Clerici C. Lung Epithelial Fluid Transport and the Resolution of Pulmonary Edema. Physiol Rev. 2002; 82: 569-600. 2. Ventrice EA, Martí-Sistac O, Gonzalvo R, Villagrá A, López- Aguilar J, Blanch L. Mecanismos biofísicos, celulares y modula- ción de la lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica. Med Intensiva. 2007; 31: 73-82. 3. Orfanos SE, Mavrommati I, Korovesi I, Roussos C. Pulmonary endothelium in acute lung injury: from basic science to the criti- cally ill. Intensive Care Med. 2004; 30: 1702-14. 4. Vlahakis NE, Hubmayr RD. Cellular stress failure in ventilator- injured lungs. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 1328-42. 5. Sapru A, Wiemels JL, Witte JS, Ware LB, Matthay MA. Acute lung injury and the coagulation pathway: Potential role of gene polymorphisms in the protein C and fibrinolytic pathways. Inten- sive Care Med. 2006; 32: 1293-303. 6. Ganter CG, Jakob SM, Takala J. 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