Fisiologia_del_dolor

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� E – 26-007-E-10
Fisiología del dolor
L. Plaghki, A. Mouraux, D. Le Bars
Los conocimientos sobre la fisiología del dolor han progresado de forma notable en las
últimas décadas y, en particular, en los campos de la biología molecular y de la neuroi-
magen funcional (electroencefalografía y resonancia magnética). Se tratará de sintetizar
estas nuevas adquisiciones, aunque sin dejar de lado los fundamentos de la fisiología y
así tomar sus datos más sólidos. Cabe señalar que la traducción en medios terapéuti-
cos de estos nuevos conocimientos, a menudo adquiridos con modelos animales, sigue
siendo decepcionante. En la primera parte se analizarán los medios de exploración del
sistema del dolor en el ser humano y en el animal. En la segunda se presentarán los
mecanismos periféricos del sistema nociceptivo y sus profundas transformaciones con la
inflamación. En la tercera parte se considerarán los mecanismos espinales en condición
fisiológica e inflamatoria. Las recientes contribuciones de la neuroimagen exigen el des-
arrollo de un parágrafo adicional para describir los mecanismos cerebrales implicados en
el dolor. Se evaluará la especificidad de una red de estructuras cerebrales implicada en
la percepción del dolor. Un quinto y último parágrafo está dedicado a los mecanismos
de control de la actividad espinal nociceptiva, con especial atención al paradigma de
modulación que condiciona el dolor. Este artículo se completa con anexos centrados en
temas específicos como la analgesia por estimulación somatosensorial, las técnicas de
neuroimagen funcional, el concepto de «matriz del dolor» y la clasificación mecanicista
de los síndromes dolorosos.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Fisiología del dolor; Mecanismos periféricos; Mecanismos centrales;
Sistemas de control del dolor
Plan
■ Introducción 1
■ Aspectos psicofisiológicos 2
Estímulo nociceptivo 2
Sensaciones nociceptivas y percepción de dolor 3
Sensaciones y reacciones 3
■ Mecanismos periféricos de la nocicepción 3
Nociceptores 4
Principales receptores que tapizan la membrana
de los nociceptores 5
Canales de sodio dependientes de voltaje 6
Influencia de la inflamación 6
Conclusión sobre la primera neurona 6
■ Mecanismos espinales de la nocicepción 6
Proyecciones espinales de las fibras periféricas 6
Particularidades del sistema trigeminal 7
Liberación de los neuromediadores en la médula 7
Tríada: neuronas, células inmunitarias y glía 9
Neuronas espinales implicadas en la transmisión
de la información nociceptiva 9
Suma espacial y temporal de las informaciones 10
Convergencia de las informaciones nociceptivas 10
Actividades reflejas o transferencia espinal 10
Transferencia hacia el encéfalo 11
■ Mecanismos cerebrales involucrados
en la nocicepción 12
Relevo en el tronco cerebral 12
Relevos diencefálicos 13
Relevos corticales 14
■ Mecanismos de control de la actividad
de las neuronas espinales implicadas
en la nocicepción 15
Controles segmentarios 17
Controles de origen supraespinal 17
Control del dolor y control de la termorregulación 17
Controles inhibidores difusos nociceptivos (CIDN) 18
■ Conclusión 20
� Introducción
El dolor solía definirse por comparación con el placer,
dado que estos dos estados corresponden a emociones
opuestas. Este enfoque del dolor ha evolucionado en el
siglo XIX a partir de la idea de que se trataba de una sensa-
ción que podía estudiarse como tal con los métodos de la
fisiología sensorial [1]. Fue Sherrington [2] quien, a comien-
zos del siglo siguiente, introdujo el término y desarrolló
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1
Volume 39 > n◦1 > febrero 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(18)88603-0
E – 26-007-E-10 � Fisiología del dolor
el concepto de «nocicepción» (del latín nocere: dañar). Los
estímulos «nociceptivos» tienen en común la propiedad
de amenazar la integridad del cuerpo y activar un dis-
creto conjunto de órganos sensoriales, los «nociceptores».
Desencadenan una seria variada, pero limitada, de res-
puestas reflejas y conductuales que pueden, aunque no
de manera obligatoria, asociarse a la percepción de un
dolor. En este caso se trata del dolor físico y, con el propó-
sito de evitar cualquier confusión con otras nociones, se
evita el término «sufrimiento», no tan bien definido y de
significado más amplio.
Los sistemas sensoriales informan al cerebro sobre el
estado del medio ambiente y del medio interno del orga-
nismo. La nocicepción y su expresión más elaborada en el
plano cognitivo, el dolor, constituyen una señal de alarma
que protege al organismo: desencadenan reacciones cuya
finalidad es disminuir la causa que las produjo y así limitar
las consecuencias. Sin embargo, el dolor ocupa un lugar
muy particular entre las sensaciones, y para entenderlo, o
más bien comprender los distintos aspectos de su diver-
sidad, hay que tener en cuenta una serie de factores. Al
respecto, en la elaboración de una percepción identifi-
cada como dolor, el cerebro entrelaza sensación, emoción
y cognición [3]. Para enfatizar esta complejidad, la Inter-
national Association for the Study of Pain (IASP) define
el dolor como «una sensación desagradable y una expe-
riencia emocional en respuesta a una lesión tisular real
o potencial, o descrita en estos términos» [4]. De hecho,
el estudio del dolor se vuelve difícil por una serie de fac-
tores cuya complejidad es superior a la de los fenómenos
propiamente biológicos: dependen del estado afectivo, así
como de la motivación de la persona y de factores cog-
nitivos como la experiencia vivida, las expectativas y el
contexto. Sin duda, es útil afirmar desde el principio que
el «dolor» no es el resultado del funcionamiento de un sis-
tema circunscrito y bien individualizado. El «sistema del
dolor» se inserta en un conjunto de subsistemas (sensorial,
motor, vegetativo, emocional, motivacional, etc.) que el
enfoque científico, reduccionista por naturaleza metodo-
lógica, no puede estudiar de forma global. Captarlo en su
totalidad probablemente sea durante mucho tiempo un
objetivo inalcanzable.
� Aspectos psicofisiológicos
En el ser humano se describen cinco sentidos (vista,
oído, tacto, gusto y olfato), pero también pueden definirse
otras modalidades sensoriales. Así, la sensibilidad corpo-
ral o somestesia se divide en grandes funciones, cada una
de ellas constituidas, a su vez, por varias sensibilidades
elementales:
• la función exteroceptiva (cutánea, musculoesquelética,
visceral), que comprende las sensibilidades al tacto, la
presión y las vibraciones (mecanocepción), la sensibi-
lidad térmica (termorrecepción) y la sensibilidad a los
estímulos nocivos (nocicepción);
• la función propioceptiva, que informa al sistema ner-
vioso central acerca de la posición y el movimiento de
los segmentos corporales y del cuerpo en el espacio;
• la función interoceptiva, que informa al sistema ner-
vioso central sobre el estado del medio interno, por
ejemplo de la presión arterial o de la concentración de
CO2 en la sangre.
La interfase entre la energía física del estímulo y un
sistema sensorial está formada por estructuras celula-
res especializadas llamadas receptores sensoriales. Estos
receptores se asocian a la primera neurona en el orden
jerárquico de un sistema sensorial. Normalmente, cada
receptor sólo puede conducir una forma de energía (mecá-
nica, térmica,química, electromagnética, etc.) y en una
amplitud limitada de ésta (por ejemplo, los recepto-
res visuales sólo son sensibles a las longitudes de onda
comprendidas entre 375-750 nm del espectro electromag-
nético, de manera que no pueden percibirse con los ojos
los rayos ultravioletas ni los infrarrojos). Este proceso de
conversión se denomina transducción sensorial y se efec-
túa en el lugar de transducción del receptor, mediante
la producción de un potencial generador denominado
«potencial de receptor» que, si es suficiente, se convertirá
en una serie de impulsos eléctricos (potenciales de acción)
gracias a un proceso denominado codificación neuronal,
situado en el lugar generador del receptor. De esta forma,
el mensaje sensorial se codifica en una modulación de
frecuencia de los potenciales de acción. La naturaleza de
los potenciales de acción es idéntica en todo el sistema
nervioso y en particular para todas las modalidades sen-
soriales. Por tanto, el tipo de información sensorial que
codifican depende del tipo de receptor y de las vías ner-
viosas y los lugares de proyección a los que se asocian.
El código neuronal puede considerarse desde el punto de
vista de la actividad de una sola neurona, expresándolo
como la frecuencia de los impulsos engendrados por el
receptor. La codificación suele depender de la intensidad
del estímulo específico. Sin embargo, debe considerarse
con la perspectiva de un conjunto de neuronas, dado que
un estímulo activa usualmente a varios receptores senso-
riales. La distribución espacial y temporal de los receptores
activados constituye en sí misma una información que el
sistema sensorial puede utilizar. De esta forma, un estí-
mulo más intenso incrementa la frecuencia de descargas
de los receptores y el número de receptores activados
(reclutamiento espacial). Por tanto, la intensidad del estí-
mulo no depende sólo de la actividad neuronal elemental,
sino también del tamaño de la población de recepto-
res estimulados. El mensaje que elaboran los receptores
sensoriales viaja hacia el sistema nervioso central donde,
gracias a su paso por una serie de neuronas interconec-
tadas de forma jerarquizada y a menudo recurrente, sufre
grandes transformaciones antes de convertirse en una res-
puesta del tipo, por ejemplo, de una percepción sensorial.
El concepto de integración define este doble proceso de
transmisión y modulación de los mensajes. Ésta es una
forma biológica de tratar la información.
La relación entre la respuesta sensorial (R) y la inten-
sidad del estímulo (E) suele ser monotónica creciente
y descrita por la función psicométrica o función E-R.
Se caracteriza por un umbral absoluto, una pendiente a
menudo sigmoide y un máximo. La diferencia entre el
umbral absoluto y la respuesta máxima define el rango
dinámico del sistema sensorial. En una misma modalidad
sensorial, este rango puede variar de un receptor a otro de
manera significativa. Sin embargo, más que alterar la dis-
criminación de un sistema sensorial, esta variabilidad en
la población de receptores extenderá el rango dinámico
de la codificación sensorial de este sistema.
Estímulo nociceptivo
El sistema nociceptivo puede ser activado por una gran
variedad de energías (mecánica, electromagnética, eléc-
trica, térmica, química, etc.) cuyo carácter común parece
ser a priori la fuerte intensidad que constituye una ame-
naza para la integridad del cuerpo y puede provocar una
lesión tisular. Si estos estímulos nociceptivos desenca-
denan además una percepción de dolor, se denominan
algógenos. Si son nocivos, provocan una lesión que se
acompaña de una reacción inflamatoria caracterizada por
los signos cardinales clásicos: dolor, rubor, calor, tumefac-
ción (edema). El dolor puede surgir entonces en ausencia
de estímulo físico («dolores espontáneos»), un estímulo
normalmente indoloro puede provocar sensaciones dolo-
rosas («alodinia») y el dolor provocado puede amplificarse
(«hiperalgesia»). Desde el punto de vista semántico pue-
den discutirse algunos términos relativos al dolor. Así
como la aplicación de mentol excita los receptores de
frío sin ser un estímulo térmico, la capsaicina produce
sensación de ardor en ausencia de lesión tisular. Se trata
2 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Fisiología del dolor � E – 26-007-E-10
de un estímulo nociceptivo en sentido estricto (activa
los nociceptores), algógeno (desencadena el dolor), pero
no nocivo. No es sólo un debate semántico: una esti-
mulación térmica o mecánica será nociva o no según la
duración de su aplicación. Por lo tanto, aunque los térmi-
nos «nociceptivo», «algógeno» y «nocivo» se deben usar
de forma apropiada, el enfoque reduccionista no siem-
pre permite hacerlo con discernimiento. Es útil recordar
también los fenómenos que enriquecen la complejidad
sintomatológica y semiológica del dolor como el «dolor
referido», el dolor espontáneo y el dolor del miembro
fantasma.
Además, es difícil transferir el concepto de estímulo
nociceptivo al campo visceral. En efecto, una lesión tisular
incluso amplia puede ser totalmente indolora (infarto de
miocardio «silencioso», perforación de órganos huecos,
procesos neoplásicos, etc.), mientras que la simple dis-
tensión de un órgano hueco desencadena un dolor atroz
(cólico nefrítico por litiasis ureteral). Los cirujanos que
operan con anestesia local de la pared abdominal saben
que una lesión de las vísceras (quemadura o incisión) será
indolora si es provocada en órganos sanos. En cambio,
desencadena un dolor típicamente visceral si el órgano
está inflamado.
En resumen, un estímulo nociceptivo no puede defi-
nirse únicamente sobre la base de una forma específica
de energía, ni siquiera por una característica común de
distintas formas de energía como, por ejemplo, la intensi-
dad. Por esto y por definición, el carácter nociceptivo de
un estímulo se define sólo por sus consecuencias (lesión
tisular verdadera o potencial), mientras que su carácter
algógeno (doloroso) se define sólo por la percepción que
desencadena. Estas particularidades colocan al observador
en una situación difícil.
Sensaciones nociceptivas y percepción
de dolor
El dolor es más que una experiencia sensorial discrimi-
nativa que permite conocer la intensidad, la localización,
la duración, etc., de un estímulo nociceptivo. Además, se
caracteriza por un estado emocional adverso (afecto de
valencia negativa) que da lugar a una acción (motivación).
Esta emoción es una parte fundamental e indisociable de
la experiencia del dolor, y no una reacción a su com-
ponente sensorial (Fig. 1). El dolor es intrínsecamente
«desagradable» y posee una enorme capacidad para cap-
tar la atención, interferir en cualquier actividad que se
esté realizando y movilizar los recursos y las estrategias
de defensa. Además, algunos lo consideran como la señal
de un «estado de necesidad» corporal (como la sed, el
hambre), que prepara para la acción dirigida a evitar la
causa, organizar la reparación y la recuperación de una
posible lesión. Así, el dolor se distingue claramente de
otros sistemas sensoriales porque en la elaboración de
una percepción que se identifica como un dolor están
íntimamente relacionadas la sensación, la emoción y lacognición.
Sensaciones y reacciones
La falta de comunicación verbal es un obstáculo
insalvable para evaluar el dolor en el animal: frente
al polimorfismo del dolor descrito por el ser humano
como sensación, el del animal se estima sólo por sus
reacciones. Ésta es la misma dificultad que afronta el
médico (pediatra, neurólogo, psiquiatra, etc.) ante un
paciente incapaz de comunicarse verbalmente. Sólo es
posible la observación de las reacciones, suponiendo que
éstas expresan la percepción de sensaciones desagradables
tras un estímulo que un paciente capaz de comunicarse
describiría como doloroso. Ahora bien, la existencia
de una reacción no implica forzosamente la presencia
Despertar
Factores
sensoriales
Percepción
de dolor
Factores
cognitivos
Factores
emocionales-
motivacionales
Sistema nociceptivo
Estímulo nociceptivo
Psicología
Mundo físico
Psicofisiología
Mundo social
y cultural
Reacciones
vegetativas
Reacciones
somatomotoras
Neurofisiología
Figura 1. En la percepción dolorosa participan tres factores.
El sistema sensorial nociceptivo informa a la persona sobre la
intensidad, la extensión, la localización, la duración y la cali-
dad (presión, calor, frío, etc.) del estímulo. Estas informaciones
constituyen el factor sensoriodiscriminativo que despierta al indi-
viduo y desvía sus recursos atencionales hacia el estímulo, que
entonces prevalece sobre cualquier actividad que esté realizando.
El dolor motiva las reacciones de defensa o fuga inmediatas
que se traducen por reflejos somatomotores y reacciones neu-
rovegetativas. Se acompaña de una sensación desagradable que
refuerza la motivación a la acción, igualmente importante para
la supervivencia del individuo. Este componente, indisociable e
interdependiente de la experiencia subjetiva, constituye el fac-
tor afectivo-motivacional. Los factores sensoriales y afectivos son
interpretados en el seno del contexto presente, de la experiencia
pasada e incluso de las proyecciones en el futuro (deseo, expec-
tativa, etc.), a través de códigos y de significados que impregnan
el medio sociocultural. El conjunto de estos «procesamientos
centrales» de la información sensorial y afectiva constituye lo que
usualmente se conoce como factor cognitivo de la percepción
del dolor. Estos tres factores, sensoriodiscriminativo, afectivo-
motivacional y cognitivo, se influyen mutuamente para elaborar
una propiedad emergente del sistema nervioso central: la expe-
riencia subjetiva de una percepción de dolor.
concomitante de una percepción [5], situación por demás
bien conocida en anestesia.
En sentido estricto, sólo hay dolor cuando cierta infor-
mación (exógena y/o endógena al cerebro) se vuelve
consciente, es decir, cuando alcanza la corteza (cf infra).
También se plantea la cuestión del dolor animal que, de
hecho, sólo se puede abordar con referencias antropo-
mórficas. Sin embargo, no se pueden negar las diferencias
entre el ser humano y el animal, vinculadas a las parti-
cularidades de las estructuras cerebrales, en particular el
grado de desarrollo cortical [6].
� Mecanismos periféricos
de la nocicepción
Las fibras periféricas se clasifican en tres categorías.
Las fibras A� poseen una gruesa vaina de mielina (diá-
metro: 6-20 �m), conducen rápidamente el impulso
nervioso (30-120 m/s), codifican y transmiten las infor-
maciones táctiles y propioceptivas. Los otros dos grupos
codifican y transmiten las informaciones nociceptivas y
térmicas. Se trata de las fibras A�, poco mielinizadas (diá-
metro: 1-5 �m), que conducen el impulso nervioso a
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 3
E – 26-007-E-10 � Fisiología del dolor
I
V
VI
IV
IIo
III
IIi
Mastocito
Histamina
Nociceptores C
no peptidérgicos 
(IB4+)
Nociceptores C
peptidérgicos 
(sP+, CGRP+)
Fibroblastes,
kératinocytes,
cellules de Schwann
Nociceptores Aδ
peptidérgicos
(CGRP+)
ATP
Glía
C-Ret P2X3
Na+
Na+, Ca2+
Nav1,9
Fibroblastos,
queratinocitos,
células de Schwann
GDNFNGF
TrkA Trpv1
Nav1,8
Nav1,9
Na+, Ca2+
Na+
sP
CGRP
Vasodilatación,
aumento de la
permeabilidad
vascular
Nav1,8
Nav1,9Na
+
CGRP
NT-3
TrkC
Trpv2
Na+, Ca2+
Figura 2. Nociceptores «peptidérgicos» y «no peptidérgicos». Los nociceptores no mielinizados pueden dividirse en dos grupos. El
primero expresa péptidos, en particular la sustancia P (sP), y es sensible al factor de crecimiento nervioso (NGF) (origen: fibroblastos,
queratinocitos, células de Schwann). Es responsable de la inflamación neurógena desencadenada por los péptidos vasoactivos, ya sea de
forma directa, o bien de forma indirecta mediante la desgranulación de los mastocitos que a su vez liberan histamina (parte izquierda
de la figura). Estas fibras se proyectan en las capas más superficiales I y IIo (outer) del asta posterior de la médula (parte derecha de la
figura). El segundo grupo, denominado «no peptidérgico» porque no expresa la sP ni el péptido relacionado con el gen de la calcitonina
(CGRP), es sensible a uno de los cuatro factores neurotróficos derivados de las células gliales (GDNF, origen: células de Schwann) a través
de su receptor específico común, la tirosina cinasa RET. Además, estas fibras expresan una subclase de receptores purinérgicos (P2X3) cuyo
ligando natural es el adenosintrifosfato (ATP). Se caracterizan por una fuerte densidad de canales de sodio insensibles a la tetrodotoxina
Nav1.8. En cambio, no tienen Trpv1. Se proyectan de manera exclusiva en la capa IIi (inner) del asta posterior de la médula (parte derecha de
la figura). El tercero es un grupo mielinizado, aunque débilmente, y contiene CGRP. Su membrana expresa receptores de las neurotrofinas
de la familia del NGF (TrkA, TrkB, TrkC) y de un receptor de las temperaturas elevadas (Trpv2). Estas fibras se proyectan hacia la capa I y
las capas más profundas del asta dorsal de la médula (parte derecha de la figura).
una velocidad media (4-30 m/s), y de las fibras C, no
mielinizadas (0,3-1,5 �m de diámetro), que conducen len-
tamente el impulso nervioso (0,4-2 m/s). Los mensajes
nociceptivos son generados en las terminaciones libres
que forman arborizaciones plexiformes en los tejidos cutá-
neos, musculares y articulares. Después, los mensajes son
transmitidos por las fibras reunidas en los nervios y viajan
hacia la médula espinal, donde se efectúa el primer relevo.
Nociceptores
Un conjunto de receptores asociados a fibras de
diámetro pequeño es activado de manera exclusiva o pre-
ferente por estímulos de gran intensidad. La estimulación
selectiva de estas fibras por microestimulación eléctrica
intraneural desencadena una percepción de dolor. La
latencia de la sensación de pinchazo breve y bien loca-
lizada, asociada a una ráfaga aferente en las fibras A�, es
corta (200-300 ms). En cuanto al dolor desencadenado por
una ráfaga aferente en las fibras C, es más tardío (del orden
de 1 segundo) y se presenta como un ardor prolongado y
difuso. La existencia de estas dos categorías de fibras, A�
y C, permite explicar el fenómeno de doble dolor desen-
cadenado por la aplicación de un estímulo nociceptivo
breve pero intenso.
Entre las fibras C, que constituyen el 60-90% de todas
las fibras aferentes cutáneas y de casi todas las fibras afe-
rentes viscerales, el grupo principal es indudablemente
el de los nociceptores polimodales [7–10]. Éstos responden
a estímulos nociceptivos de diversa naturaleza (térmica,
mecánica y química), pero muchos de ellos, ya sean somá-
ticos o viscerales, también son activados por intensidades
de estimulación no dolorosas, con independencia de que
el estímulo sea térmico o mecánico. La especificidadde
estos «nociceptores» es, por tanto, muy relativa. Además,
cabe señalar que sus campos periféricos (superficie: 0,01-
1 cm2) se superponen entre sí muy ampliamente. Quizás
haya que considerar a las fibras C en su conjunto como
un órgano sensorial que «ausculta» sin descanso todo el
cuerpo. Por lo demás, la densidad promedio de termina-
ciones libres en la piel nunca es inferior a 600/cm2.
Los músculos y las articulaciones también poseen recep-
tores polimodales A� y C [11]. Es probable que el dolor
provocado por los calambres musculares sea desencade-
nado por la isquemia que activa las fibras de diámetro
pequeño tras la liberación de sustancias algógenas.
En cuanto a las fibras aferentes viscerales, están cons-
tituidas totalmente por fibras C [12, 13]. En ausencia de
fenómenos inflamatorios que alteran la sensibilidad de
los receptores, las vísceras son insensibles a los estímulos
mecánicos o térmicos, pero el dolor puede ser desencade-
nado por tracción o distensión (cólico biliar o nefrítico,
etc.). Al igual que los calambres musculares, es probable
que el dolor de la angina de pecho esté desencadenado
por la isquemia [14].
Las terminaciones libres se encuentran en casi todos los
territorios orofaciales, en particular en la pulpa dental [15].
Las fibras aferentes A� y C de la pulpa dental están en gran
parte conectadas a nociceptores polimodales. Desde un
punto de vista clínico, el dolor pulpar es similar al dolor
visceral por ser de carácter sordo y difícil de localizar.
Las fibras C amielínicas pueden clasificarse en dos sub-
poblaciones según su perfil neuroquímico [16, 17] (Fig. 2).
Las primeras, denominadas «peptidérgicas», sintetizan
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Fisiología del dolor � E – 26-007-E-10
Ca2+
Queratinocitos
Trpv1
TrkA
NGF
Na+Na+
Sustancia P
Neurocinina A
CGRP
Opioides (μ)PGE2 (EP2)
PGI2 (IP)
5-HT (5HT4)
Adenosina (P1Y2)
Vainilloides
(capsaicina)
PGE2 (EP1)
PGI2 (IP)
5-HT (5HT2)
Bradicinina (B2)
Histamina (H1)
Calor
Na+
Na+
Calcineurina
(fosfatasa 2B)
Despolarización
local
H+
GTP GDP GDP GTPAMPc ATP
AC
+ -
ADP
ATP
+PKA
GDP
GTP
+
+PIP2
ADP
ATP
PKC
DAG
IP3
TTXr
NaV1.9
5 6
1
3
2
7
4
TTXr
NaV1.8
TTXs
PLC
Ca2+-calmodulina SNC
PO4
PO4
PO4
PO4
Figura 3. Receptor de la capsaicina (potencial receptor transitorio de la subfamilia vainilloide 1 [Trpv1]). El Trpv1 es una proteína canal que
se abre por acción del calor. El umbral de esta abertura está determinado por el calor y el entorno bioquímico. El receptor es sensibilizado
directamente por el pH extracelular y los vainilloides, e indirectamente por diversas sustancias inflamatorias. Al ser «sensibilizado», el
receptor puede responder al calor del ambiente. Esta propiedad permite explicar los efectos favorables del frío para aliviar algunos dolores
(como el alivio que proporciona un cubito de hielo después de probar una comida muy picante). La entrada de calcio provoca una cadena
de reacciones que no tiene nada de específica respecto a los nociceptores: 1. amplificación del fenómeno por fosforilación del receptor a
través de proteína cinasas A (PKA); 2. inactivación debida a su desfosforilación desencadenada por la calcineurina, a su vez dependiente del
complejo Ca++-calmodulina; 3. exocitosis, en particular de péptidos. Una propiedad es más típica de los nociceptores: el calcio citosólico
es esencialmente de origen extracelular, ya que no existe retículo endoplasmático en las terminaciones libres. Cuando alcanza un nivel
suficiente, la despolarización local desencadena la abertura de los canales de sodio, sensibles o no a la tetrodotoxina (4). Estos mecanismos
básicos pueden ser profundamente modulados por segundos mensajeros intracelulares capaces de fosforilar Trpv1, ante todo proteínas
cinasas A y C. Las PKA dependen de receptores metabótropos (parte inferior de la figura) relacionados con proteínas G estimuladoras
«Gs» (5) o inhibidoras «Gi» (6) de la adenilciclasa (AC). Las proteínas cinasas C (PKC) son activadas por una fosfolipasa C (PLC) (7), a
su vez dependiente de receptores metabótropos y de tirosinas cinasas, como TrkA, receptor de alta afinidad del factor de crecimiento
nervioso (NGF) (parte superior izquierda de la figura). ADP: adenosindifosfato; ATP: adenosintrifosfato; GDP: guanosindifosfato, GTP:
guanosintrifosfato; PG: prostaglandina; TTXs: tetrodotoxina sensible; TTXr: tetrodotoxina resistente; EP1, IP: receptores específicos de las
PG; SNC: sistema nervioso central.
sobre todo la sustancia P y el péptido relacionado con
el gen de la calcitonina (CGRP), son sensibles al factor
de crecimiento nervioso (NGF) y expresan los recepto-
res específicos de éste. Estas fibras son responsables de la
inflamación neurógena. Las segundas, denominadas «no
peptidérgicas», ya que no expresan la sustancia P ni el
CGRP, también se definen por la presencia del protoon-
cogén RET (receptor de tirosina cinasa), receptor de otra
familia de factores de crecimiento, la del factor neurotró-
fico derivado de células gliales (GDNF), y de una subclase
de receptores purinérgicos (P2X3). Estas dos subpoblacio-
nes de fibras nociceptivas cutáneas se proyectan de forma
distinta en el asta posterior de la médula: las fibras pepti-
dérgicas en las capas más superficiales I y IIo, y las fibras
no peptidérgicas, en la capa IIi.
Las fibras nociceptivas A� contienen a menudo CGRP,
pero su papel en la inflamación no se ha determinado. Sus
proyecciones espinales no se limitan a las capas superfi-
ciales.
La tercera categoría de fibras aferentes, las fibras A�, son
sensibles a estímulos mecánicos de baja intensidad como
los producidos por la fricción de la piel.
Principales receptores que tapizan
la membrana de los nociceptores
Los desarrollos de la biología molecular han permitido
identificar algunos receptores especializados en la mem-
brana de las fibras aferentes primarias [18, 19]. Algunos son
transductores, es decir, capaces de transformar un estí-
mulo físico en una corriente despolarizante. El mosaico de
estos receptores de membrana especializados es responsa-
ble del carácter polimodal de la mayoría de los nocicepto-
res y de su «plasticidad». Se describen brevemente los tres
siguientes.
El receptor ionótropo vainilloide no selectivo (potencial
receptor transitorio V1 [TRPV1]) (Fig. 3) responde cuando
su temperatura alcanza o supera los 48 ◦C. Es activado
por una familia de sustancias irritantes naturales extraídas
del pimiento picante, entre las que destaca la capsaicina
(responsables del sabor «picante» de las especias) [20–22]. Su
aplicación en la piel desciende el umbral de activación del
receptor y el calor del ambiente basta para activarlo. Esto
provoca una sensación de quemadura. Activa básicamente
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 5
E – 26-007-E-10 � Fisiología del dolor
las fibras C polimodales, sean éstas cutáneas, musculares,
articulares o viscerales.
Los receptores de la acidez, denominados canales ióni-
cos sensibles al ácido, pertenecen a la superfamilia de los
canales de sodio bloqueados por la amilorida [23]. Se acti-
van tan pronto como el pH alcanza 6,9 para que el más
leve fenómeno inflamatorio o lesional se acompañe de
una activación de estos receptores.
Los receptores purinérgicos, ionótropos (P2X) o meta-
bótropos (P2Y) ligan el adenosintrifosfato (ATP) [24]. El
más interesante es, sin duda, el receptor P2X3, que sólo
es expresado por las neuronas «no peptidérgicas» (Fig. 2).
El ATP es rápidamentehidrolizado en adenosina, a su vez
capaz de actuar de forma sinérgica fijándose al receptor
P1 («receptor purinérgico 1»).
Canales de sodio dependientes
de voltaje [25, 26]
Sea cual sea la neurona, la abertura de sus canales de
sodio dependientes de voltaje desencadena potenciales
de acción cuando su membrana está suficientemente des-
polarizada. En general, son canales de bajo umbral con
cinética de inactivación rápida y sensibles al bloqueo
con tetrodotoxina (canal sensible a TTX o TTXs). Están
presentes en la membrana de las terminaciones de las
fibras aferentes primarias, estén o no mielinizadas. Las
fibras nociceptivas amielínicas presentan, además, la sin-
gularidad de expresar canales de sodio insensibles a la
tetrodotoxina (canal resistente a TTX o TTXr). Su umbral
es elevado y su cinética de inactivación es lenta. En el ser
humano, las mutaciones de los genes SCN9A y SCN11A
son responsables de insensibilidad al dolor, probable-
mente por bloqueo funcional de estos canales [27, 28].
Influencia de la inflamación [29–36]
Además de su capacidad para reaccionar a variaciones
mecánicas y térmicas, otro carácter común a la mayoría
de los nociceptores es ser quimiorreceptores. Esta función
es determinante para causar dolor inflamatorio.
Asimismo, las terminaciones nerviosas de las fibras sen-
soriales están protegidas por una barrera, el perineuro,
que aísla el tejido endoneural impidiendo el paso de las
grandes moléculas y de las moléculas hidrófilas como
los péptidos. Durante la inflamación, la ruptura de esta
barrera facilita la difusión de las moléculas. De este modo,
la inflamación vuelve hipersensibles a los nociceptores
hasta el punto de activarlos mediante estímulos de baja
intensidad, como el roce de la sábana sobre la piel des-
pués de insolación. Por lo demás, algunos nociceptores
denominados «silenciosos» no suelen responder a ningún
estímulo, pero son «despertados» durante los procesos
inflamatorios [37]. La sensibilización de los nociceptores
constituye un sistema de alarma secundario, encargado
de informar a los centros superiores acerca del estado de
deterioro de un territorio corporal. Su constante de tiempo
es superior a la del sistema de alarma primario.
La inflamación es el resultado de la liberación de diver-
sas sustancias, de las cuales muchas son neuroactivas
(Fig. 4). Estas sustancias pueden clasificarse en tres grupos
en función de su origen: las células dañadas, las células de
la serie inflamatoria y los propios nociceptores.
La lesión tisular es responsable de la liberación de ATP
y de ion H+, que son las únicas sustancias excitadoras en
sentido estricto. Los iones hidrógeno activan el receptor
ASIC-1 y sensibilizan el receptor TRPV-1. La unión de estos
dos receptores, así como el del ATP (P2X3), con sus dos
ligandos respectivos, se expresa por la abertura de canales
catiónicos que despolariza la terminación libre de la fibra.
Las células del sistema inmunitario (mastocitos,
macrófagos) liberan una gran cantidad de sustancias neu-
roactivas: bradicinina, histamina, serotonina, citocinas
(factor de necrosis tumoral [TNF], interleucina 1 [IL-1], IL-
6, IL-8) y neurotrofinas (NGF). Además, la síntesis de las
prostaglandinas se desencadena en las células expuestas
a agentes proinflamatorios (citocinas, mitógenos, endo-
toxinas). Estas sustancias se unen a receptores específicos
para fosforilar proteínas cinasas que:
• aumentan la eficacia de canales de sodio TTXr;
• disminuyen el umbral de los receptores-transductores
como TRPV-1.
El tercer grupo de sustancias neuroactivas es liberado
por los propios nociceptores. Son péptidos como la sus-
tancia P, el CGRP y la neurocinina A. La amplificación
del mensaje está asegurada no sólo por su liberación en
el foco inflamatorio, sino también por un reclutamiento
adicional de fibras adyacentes activadas o sensibilizadas,
en particular por reflejo axonal. Esto se denomina infla-
mación neurógena [38, 39] (Fig. 5).
Algunas moléculas tienen la capacidad de provocar
desde la periferia cambios de síntesis proteica en los
núcleos de las neuronas sensoriales primarias de los gan-
glios raquídeos. Es el caso del NGF, que, una vez liberado,
se une a los receptores de alta afinidad TrkA. Luego, el
complejo NGF-TrkA se internaliza y transporta hasta el
núcleo de la neurona para actuar sobre la transcripción
genética, activando una cadena de señales intracelulares.
Estos cambios se traducen en un aumento de la síntesis de
canales iónicos y de precursores de algunos péptidos, que
después serán transportados de forma retrógrada hacia las
terminaciones periféricas y/u ortógrada hacia las termina-
ciones centrales. De este modo, al final podrá observarse
un aumento:
• del número de canales iónicos (TRPV1, Na-TTXr) y de
la concentración de péptidos (sustancia P, neurocinina
A, CGRP) en la periferia;
• de la concentración de factor neurotrófico derivado del
cerebro (BDNF) a nivel central.
Al modificar el fenotipo, estos mecanismos hacen que
tanto la inflamación como la hiperalgesia primaria y
secundaria persistan a largo plazo.
Conclusión sobre la primera neurona
Se destaca la multiplicidad de los mecanismos modula-
dores elementales que se ejercen sobre esta neurona. En
caso de traumatismo tisular, los nociceptores son activa-
dos y sensibilizados no sólo por las sustancias liberadas
en el foco inflamatorio, sino también por un recluta-
miento adicional de fibras adyacentes, en particular por
reflejo axonal. Estas interacciones neuroquímicas sutiles
proporcionan el sustrato de la hiperalgesia. Los «círculos
viciosos» no están confinados a la periferia. Ejemplos
de ello son los retrocontroles positivos que ejercen los
receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), las prostaglandi-
nas y el óxido nítrico sobre las terminaciones centrales
presinápticas (cf infra). Estas consideraciones invitan a
relativizar el origen «periférico» o «central» de los fenó-
menos de sensibilización.
En efecto, el «nociceptor» es un sistema bidireccional
de señalización. La mayoría de las proteínas sintetizadas
por el soma se distribuye hacia las terminaciones centrales
y periféricas. No es una neurona «clásica» en la que puede
distinguirse sin ambigüedad la función de recepción (las
dendritas) de la función de transmisión (el axón).
� Mecanismos espinales
de la nocicepción
Proyecciones espinales de las fibras
periféricas
La gran mayoría de las fibras aferentes primarias alcanza
el sistema nervioso central por las raíces raquídeas poste-
riores o sus equivalentes de los nervios craneales.
6 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Fisiología del dolor � E – 26-007-E-10
sP
NK A
CGRP
324
PKA
Na+
TTXs TTXr
(NaV1.8)
TTXr
(NaV 1.9)
Terminación libre de una fibra C
Ca2+
Na+
Trpv1
Lesión e
inflamación
Bradicinina Histamina 5-HT
Na+ Ca2+
Na+
B2 H1 BLT
5-HT2A
5-HT4
5-HT3
EP2
IP IL1 TrkA
H+ ATP
Flujos axonales
Soma de
las neuronas
ganglionares
ASIC1
ASIC3
P2X3
SNC
Na+ Na+
1
Fosfolípidos de
membrana
Ácido
araquidónico
Leucotrienos
LTB4
Desgranulación
de
los mastocitos
NGF
PGE2
PGI2 TNF-α
IL-1β
IL-6
IL-8
K+ Tromboxano(TXA2)
Endoperóxidos
Fosfolipasa A2
Glucocorticoides
5 lipooxigenasa
Agregación
plaquetaria
Ciclooxigenasa 2
(COX-2)
AINE
-
-
-
Mecanorreceptor
-
PAF
Estímulo
nociceptivo
Figura4. Esquema simplificado de las relaciones entre los nociceptores y la inflamación. Entre los factores capaces de activar (flechas
llenas de color rojo oscuro) y/o de sensibilizar (flechas punteadas de color rojo oscuro) los nociceptores, se distinguen tres grandes grupos.
Los primeros (1) están directamente relacionados con la lesión tisular y activan a los nociceptores. Se trata de los iones hidrógeno (H+) y del
adenosintrifosfato (ATP) procedentes de las lesiones tisulares. Los iones hidrógeno actúan sobre el receptor ASIC1 (canales iónicos sensibles
al ácido) y sensibilizan al receptor Trpv1 (potencial receptor transitorio de la subfamilia vainilloide 1). La unión de estos dos receptores, así
como la del ATP (P2X3) con sus ligandos respectivos se expresa por la abertura de canales catiónicos que despolariza la terminación libre
de la fibra. Los segundos (2, 3) están relacionados con los procesos inflamatorios: se trata de la bradicinina que, además de sus capacidades
para aumentar la permeabilidad capilar, es uno de los más potentes agentes algógenos conocidos, así como de las prostaglandinas (PG),
los leucotrienos, las citocinas proinflamatorias y el factor de crecimiento nervioso (NGF) que, aparte de sus acciones propias, sensibilizan los
receptores a la acción de otras sustancias. Son responsables de la hiperalgesia primaria. Puede añadirse la histamina, que es pruriginosa y a
concentración más elevada dolorosa, procedente de los gránulos de los mastocitos, y la serotonina (5-HT), procedente de la desgranulación
de los mastocitos y de la agregación de los trombocitos. Algunas de estas sustancias (2) se unen a receptores específicos para fosforilar
proteínas cinasas (PKA, PKC) que van a aumentar la eficacia de los canales de sodio insensibles a la tetrodotoxina (TTXr) y a disminuir el
umbral de los receptores-transductores como Trpv1. Otros (3), como el NGF que se une al receptor de alta afinidad TrkA para constituir
el complejo NGF/TrkA, son internalizados y transportados hacia el soma de la neurona ganglionar raquídea para modificar allí la síntesis
proteica, en particular aumentar la de los canales de sodio TTXr. Éstos son transportados por el flujo axonal retrógrado para potenciar
las terminaciones libres. Los últimos (4) están representados por la sustancia P (sP) y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina
(CGRP). Se trata de sustancias liberadas por los propios nociceptores, capaces de activar o de sensibilizar a estos últimos de forma directa o
indirecta. A estas reacciones locales se agregan influencias noradrenérgicas (y del neuropéptido Y, colocalizado) procedentes de las fibras
posganglionares simpáticas. Podrían estar favorecidas por algunas citocinas, en particular interleucina 8 (IL-8), y algunos aminoácidos
excitadores. No se incluyen aquí por razones de claridad del esquema. Los glucocorticoides bloquean la fosfolipasa A2 y, por lo tanto,
el metabolismo de los leucotrienos y de las PG, mientras que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) bloquean preferentemente la
ciclooxigenasa 2 (COX-2). SNC: sistema nervioso central; NKA: neurocinina A; EP2, IP: receptores específicos de las PG.
Las fibras A� envían sus axones en parte hacia la sustan-
cia gris medular del asta posterior (capas III-V pero con el
centro en IV) (Fig. 6), cuyas terminaciones se extienden
por varios segmentos, y en parte por los cordones posterio-
res hacia los núcleos correspondientes situados en la parte
caudal del bulbo (núcleos grácil y cuneiforme) (Fig. 7A).
Las neuronas de estos núcleos envían sus axones hacia el
tálamo lateral por el lemnisco medial, previo cruzamiento
en el bulbo. Las neuronas del tálamo lateral se proyectan
luego hacia la corteza somestésica primaria (SI). Éste es
un sistema muy rápido de comunicación: la información
relativa a la localización en el cuerpo (somatotopía), la
intensidad y la duración del estímulo alcanzan la corteza
cerebral después de sólo dos relevos.
Las fibras A� y C, a su vez, se dividen en una rama
ascendente y otra descendente, que emiten colaterales
hacia algunos segmentos adyacentes del asta posterior de
la médula. Se verifica una convergencia anatómica de las
aferencias nociceptivas cutáneas, musculares y viscerales
en las capas I y V. También se observa la dispersión rostro-
caudal de las aferencias.
Particularidades del sistema
trigeminal [15]
La sensibilidad de la cara y de las cavidades bucal y nasal
depende esencialmente de los tres ramos del nervio trigé-
mino (V), que se agrupan en el ganglio de Gasser, que
encierra los cuerpos celulares de las fibras aferentes. En el
tronco cerebral, las fibras se separan en un contingente
que viaja por la «raíz ascendente» para alcanzar el núcleo
principal, y otro que lo hace por una «raíz descendente»
para emitir colaterales hacia el núcleo espinal al que se
adosa. El núcleo principal transmite los mensajes táctiles
orofaciales, y el núcleo espinal, las informaciones térmicas
y dolorosas.
Liberación de los neuromediadores
en la médula (Fig. 8)
La transmisión de los mensajes nociceptivos peri-
féricos hacia las neuronas espinales depende de dos
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 7
E – 26-007-E-10 � Fisiología del dolor
Histamina
Estimulación
eléctrica
Fibra C
AAumento de la permeabilidad vascular,
vasodilatación
Mastocitos
sP
CGRP
Neurocinina A
SNC
Tejido
sano
alrededor
de la
lesión
Tejido
lesionado
Mediadores de
la inflamación
Hist
Hist
Hist
Hist
Hist
Reflejo
axonal
SNC
SNC
sP
sP
sP
sP
B
Figura 5. Inflamación neurógena.
A. Inflamación neurógena «artificial». La estimulación del extremo distal de una raíz posterior o de un nervio periférico provoca una
activación antidrómica de las fibras y una de las consecuencias es la liberación de sustancia P (sP) por las terminaciones libres amielínicas.
La sP es directamente responsable de vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y desgranulación de los mastocitos. Esta última
es la causa de la liberación de la histamina, que amplifica los procesos vasculares y sensibiliza a los nociceptores. El péptido relacionado
con el gen de la calcitonina (CGRP) y la neurocinina A tienen propiedades análogas. Estos mecanismos son clínicamente observables en
el caso de una irritación radicular que se expresa por liberación periférica limitada al dermatoma. SNC: sistema nervioso central.
B. Esquema simplificado de una inflamación neurógena relacionada con una lesión tisular. En la parte baja de la figura se resumen los
procesos que se desarrollan en el tejido lesionado y dan origen a la hiperalgesia primaria. Estos procesos son responsables de la activación
directa o indirecta de los nociceptores que envían sus mensajes nociceptivos no sólo hacia el sistema nervioso central (SNC), sino también
hacia la periferia a través de los reflejos axonales. El resultado de esta activación antidrómica es la liberación de sustancia P (sP) por las
terminaciones libres amielínicas. Por medio de su receptor específico NK1, la sP es directamente responsable no sólo de vasodilatación y
aumento de la permeabilidad vascular (y, por lo tanto, de fuga plasmática), sino también de desgranulación de los mastocitos. El resultado
es la liberación de histamina (Hist) que amplifica los procesos vasculares y activa y sensibiliza a los nociceptores. Estos mecanismos
conciernen no sólo a los territorios adyacentes lesionados, creando un verdadero círculo vicioso ya mencionado (Fig. 5A), sino también
a los territorios no lesionados, con el resultado de una hiperalgesia a la que algunos autores denominan secundaria o en «mancha de
aceite» (parte superior de la figura). Este esquema no tiene más ambición que ilustrar un principio, basándose sólo en un número limitado
de actores. Enrealidad, la inflamación neurógena concierne a una gran cantidad de sustancias (p. ej., adenosintrifosfato [ATP], factor
neurotrófico derivado del cerebro [BDNF], CGRP, glutamato, neuropéptido Y, somatostatina, etc.) [38, 39].
grupos principales de sustancias: los aminoácidos exci-
tadores, que son los neurotransmisores propiamente
dichos, y los neuropéptidos, que modulan los efectos
de aquéllos. Su liberación por exocitosis de las vesícu-
las sinápticas depende, ante todo, de la concentración
del calcio presináptico, a su vez determinada por las
corrientes cálcicas que recorren los canales específicos
dependientes de voltaje de alto umbral. Estos mecanis-
mos son regulados por receptores presinápticos. Entre
los receptores «pronociceptivos», se citan los receptores
P2X (y el ATP), los receptores 5-HT3 (y la serotonina)
y los receptores EP (y las prostaglandinas). Entre los
receptores «antinociceptivos», se mencionan GABAB (y
GABA), �2 (noradrenalina), 5-HT1A y 5-HT1B (serotonina)
y, por orden de importancia, los receptores opioides
� >> � > �.
Los receptores del glutamato y del aspartato se dividen
en tres grandes familias (Fig. 9). Las dos primeras tienen
un canal iónico que regula la entrada de los cationes en
la célula. Se distinguen, según sus ligandos, los recepto-
res amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxalona (AMPA)/kainato
y los receptores NMDA. La tercera está compuesta por
receptores metabótropos.
El receptor NMDA ha atraído particularmente la aten-
ción, pues se le atribuye un papel principal en la
hiperalgesia de origen central y en la evolución del
dolor hacia la cronicidad. Los receptores metabótropos
se acoplan a una cadena de segundos mensajeros que
conducen al aumento de calcio citosólico y a la ampli-
ficación de los efectos de los receptores ionótropos del
glutamato.
La sustancia P modula la transmisión sináptica, a
través de una proteína cinasa C, por fosforilación de
los receptores NMDA. Sin embargo, como el complejo
ligando-receptor sustancia P/NK1 se internaliza muy rápi-
damente, la fugacidad de sus efectos no sorprende.
8 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Fisiología del dolor � E – 26-007-E-10
I
V
X
Cordones
posteriores
A
Fibras Aβ
Fibras Aδ
Fibras C
IX
VIII
VII
VI
IV
II
III
1 2
Fibras Aβ Fibras C
B
C
Fibras Aβ Fibras C
Figura 6. Esquema de las proyecciones centrales de las fibras aferen-
tes de origen cutáneo.
A. Distribución sagital. Las fibras periféricas cutáneas entran en el sis-
tema nervioso central por las raíces posteriores para distribuirse en la
médula y el encéfalo. Su cuerpo celular (células «en T») se encuentra
en el ganglio raquídeo correspondiente (o el ganglio de Gasser para el
sistema trigeminal). La sustancia gris medular se subdivide en 10 capas:
las cinco primeras corresponden al asta posterior, las capas VI-VII a la
zona intermedia, las capas VIII-IX al asta anterior y la capa X a la zona
periependimaria. Las capas I y II a veces se denominan zona marginal
y sustancia gelatinosa. Las fibras mielinizadas de diámetro grande A�
se dividen en dos contingentes: el primero en los cordones posteriores
para activar el sistema lemniscal responsable de las sensibilidades tác-
tiles y propioceptivas (cf Fig. 20A); el segundo se bifurca para entrar
sobre varios segmentos rostrales y caudales en la sustancia gris medu-
lar y terminar en las capas III-IV y, aunque en menor medida, II y VI. Las
fibras mielinizadas de diámetro pequeño A� sólo se proyectan hacia las
capas I, V y, en menor medida, II del asta posterior. Las fibras no mie-
linizadas C, después de haber pasado sobre algunos segmentos en el
tracto de Lissauer, se proyectan básicamente hacia las capas I y II si su
origen es cutáneo y también V-VII y X si es visceral (líneas de puntos).
1. Ganglio raquídeo; 2. raíz posterior.
B. Distribución rostrocaudal. Las fibras A� forman dos ramas colatera-
les primarias en la médula: una se dirige hacia los cordones posteriores
para alcanzar el bulbo y la otra desciende a lo largo de unos pocos
segmentos. De estas dos colaterales parten, en los cinco a seis seg-
mentos adyacentes que siguen a su entrada en la médula, colaterales
secundarias (gráfico de la izquierda). Las colaterales primarias de las
fibras aferentes A� y C abarcan unos cuatro segmentos adyacentes de
médula en el tracto de Lissauer y emiten colaterales secundarias (grá-
fico de la derecha).
C. Convergencia espacial de las fibras hacia la médula. Cuando se con-
sidera la distribución de las aferencias hacia un solo segmento medular,
se comprueban enormes posibilidades de convergencias de influencias
excitadoras o inhibidoras procedentes de aferencias adyacentes.
Tríada: neuronas, células inmunitarias
y glía [39–41] (Fig. 10)
Alrededor del 50% de las células del sistema nervioso
central no son neuronas sino células gliales. El tejido glial
está compuesto por la microglía y la macroglía (astroci-
tos y oligodendrocitos). Además de asegurar las funciones
de sostén y nutrición, participan en la transmisión sináp-
tica. En una lesión del sistema nervioso central, la glía
se transforma y prolifera. Estos procesos desempeñan un
papel fundamental en la activación y la cronificación de
los dolores neuropáticos por:
• la liberación de citocinas proinflamatorias como las
interleucinas y el TNF-�;
• una nueva forma de potenciación a largo plazo (PLP
«gliogénica»).
Neuronas espinales implicadas
en la transmisión de la información
nociceptiva
De los estudios electrofisiológicos dedicados al asta
posterior se desprenden dos categorías principales de
neuronas que responden a estímulos nociceptivos: las
primeras son específicamente activadas por estos estímu-
los («neuronas nociceptivas específicas») y las segundas
responden a ellos de manera preferente, pero no exclusiva
(«neuronas convergentes»). Sus campos receptores exci-
tadores (zona corporal que desencadena una actividad
neuronal) son relativamente limitados y están bien loca-
lizados. Las neuronas nociceptivas específicas se localizan
básicamente en la capa I de la médula. Las neuronas
convergentes se localizan principalmente en la capa V
de Rexed, pero también en las capas más superficiales. Su
campo receptor cutáneo presenta un gradiente de sensibi-
lidad: en la parte central, cualquier estímulo, nociceptivo
o no, activa a la neurona; en una zona más periférica,
sólo desencadenan una actividad neuronal los estímulos
nociceptivos que involucran a fibras A� o C (Fig. 11A).
Dada la superposición de los campos de excitación, la
organización espacial de la convergencia desempeña un
papel esencial en la elaboración del mensaje propio de
esta clase de neuronas [43–45]. Aplicado en un territorio
determinado, un estímulo no nociceptivo sólo activa un
número limitado de las neuronas en las que el centro del
campo de excitación se encuentra en este territorio. En
cambio, un estímulo nociceptivo aplicado en el mismo
territorio activa no sólo estas mismas neuronas, sino tam-
bién los márgenes de muchas otras (Fig. 11B). Por tanto,
para tratar de entender el papel de estas neuronas no
hay que razonar sólo en simples términos de actividad
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 9
E – 26-007-E-10 � Fisiología del dolor
neuronal, sino también en términos de poblaciones neu-
ronales y de interacciones dinámicas, no sólo excitadoras,
sino también inhibidoras (Fig. 11C).
Suma espacial y temporal
de las informaciones
Pensar este sistema en términos de redes dinámicas es
inevitable si se considera queel tamaño de los campos
de excitación de estas neuronas puede modificarse. La
convergencia anatómica de los impulsos de origen peri-
férico en una misma neurona es, en realidad, mucho más
extensa de lo que se observa a primera vista. En condicio-
nes fisiológicas normales, un estímulo nociceptivo activa
no sólo a un grupo de neuronas (que emiten potencia-
les de acción), sino también de manera subliminar a una
franja de neuronas adyacentes [46].
Una sensibilización de los mecanismos excitadores o
un déficit de los mecanismos inhibidores (cf infra) se
expresa por un aumento de la actividad y de la población
de neuronas. Este mecanismo («sensibilización central»)
apoyaría entonces los mecanismos periféricos de recluta-
miento adicional de fibras adyacentes en el foco primario,
basados en el reflejo axonal. Además, el déficit de los
mecanismos inhibidores se puede traducir en el desenca-
denamiento de una considerable actividad neuronal por
estímulos anodinos. Esta información, elaborada en la
médula y luego transmitida al cerebro, puede ser desco-
dificada en forma de alodinia.
Estos fenómenos de suma espacial se completan con
otros de suma temporal. En el campo experimental,
cuando un estímulo nociceptivo breve (eléctrico o pin-
chazo) se repite con una frecuencia rápida (> 0,3 Hz), la
respuesta neuronal aumenta de un estímulo al siguiente
y continúa tras la interrupción de la estimulación debido
a un proceso electrofisiológico conocido como fenómeno
de sensibilización central. Dado el papel de los receptores
NMDA en este fenómeno, algunos le han atribuido a este
mecanismo un papel potencial en el dolor crónico [47, 48].
Convergencia de las informaciones
nociceptivas
Las neuronas activadas por estímulos nociceptivos
aplicados en la piel son a veces sensibles también a
los estímulos viscerales [12, 49, 50] o musculares [51]. Estas
convergencias permiten explicar el fenómeno de dolor
proyectado (irradiación dolorosa hacia el miembro supe-
rior izquierdo en la angina de pecho, dolor testicular del
cólico nefrítico, dolor escapular derecho de la litiasis vesi-
cular, etc.), a menudo fundamental para el diagnóstico de
algunas afecciones.
Actividades reflejas o transferencia
espinal
Los reflejos exteroceptivos abarcan todas las actividades
motoras desencadenadas por los mensajes aferentes pro-
cedentes de la piel o del tejido subcutáneo y proyectados
Cordones
posteriores
A
Mesencéfalo
Bulbo
Puente
Diencéfalo
Telencéfalo
Fricción,
toque
ligero
Corteza
somestésica
Tálamo
lateral
Núcleos de
los cordones
posteriores
Le
m
ni
sc
o 
m
ed
ia
l
Músculo
Cuadrante
anterolateral
B
Mesencéfalo
Bulbo
Puente
Diencéfalo
Telencéfalo
Corteza
somestésica
Tálamo
lateral
Formación
reticularEstímulonociceptivo
Neurona
posganglionar
adrenérgica
MotoneuronaNeurona
preganglionar
Tálamo
medial
Estructuras
límbicas
Figura 7. Vías somestésicas ascendentes.
A. Sistema lemniscal.
B. Vías espinorreticular y espinotalámica (sistema extralemniscal que recorre el cuadrante anterolateral).
10 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Fisiología del dolor � E – 26-007-E-10
Músculo
Cuadrante
anterolateral
C
Mesencéfalo
Bulbo
Puente
Diencéfalo
Telencéfalo
Hipotálamo
Estímulo
nociceptivo
Neurona
posganglionar
adrenérgica
MotoneuronaNeurona
preganglionar
Amígdala
(central)
SGPA
PB
RVM
CVLM
NTS
RVLM
Gi
Mensajes nociceptivos
que no siguen las vías
espinotalámica y
espinorreticulotalámica
Figura 7. (continuación) Vías somestésicas ascendentes.
C. Otras vías que terminan en el tronco cerebral. CVLM: médula cau-
dal ventrolateral; Gi: núcleo gigantocelular; NTS: núcleo del tracto
solitario; PB: núcleo parabraquial; RVLM: médula rostral ventrolateral;
RVM: médula rostral ventromedial (bulbo rostral ventromedial); SGPA:
sustancia gris periacueductal.
a la médula (Fig. 12). En el perro, por ejemplo, un reflejo
de retirada de una pata trasera sólo puede obtenerse con
estímulos nociceptivos de la almohadilla plantar de la
pata. Este reflejo de flexión corresponde a una reacción de
protección del organismo frente a un estímulo potencial-
mente peligroso para su integridad. El movimiento reflejo
es el resultado de la contracción de un grupo de músculos
flexores y de la relajación de un grupo correspondiente
de músculos extensores. Además, la activación de los
músculos extensores («antigravitatorios») y la inhibición
de los músculos flexores, observados en estación vertical,
son reforzadas por la transferencia del peso de una
pierna a la otra durante el movimiento. En general,
los «reflejos nociceptivos de retirada» se organizan de
forma «modular»: sean flexores, extensores o de otro
tipo (supinadores, pronadores, etc.), los músculos de un
miembro se contraen tras la estimulación nociceptiva de
un área bien definida de la piel. Así, cada músculo posee
un «campo receptor cutáneo nociceptivo» organizado
de tal modo que se escapa del estímulo nociceptivo
por el movimiento que desencadena. Esta organización
está lejos de ser innata: la representación es primero
difusa, con inclusión de muchas relaciones inoportunas
(responsables de movimientos desordenados), y después
se construye de forma progresiva durante el desarrollo [52].
Los estímulos nociceptivos también son capaces de
desencadenar reflejos vegetativos organizados en la
médula (Fig. 13). Las neuronas nociceptivas específicas
de la capa I activan a las neuronas preganglionares situa-
das en la columna intermediolateral de la sustancia gris,
que a su vez controlan a las neuronas posganglionares de
los ganglios simpáticos (cadena paravertebral y ganglio
cervical superior, estrellado, celíaco y mesentéricos).
Transferencia hacia el encéfalo [53, 54]
Observaciones anatomoclínicas (síndrome de Brown-
Séquard, siringomielia, síndrome cordonal posterior),
realizadas hace mucho tiempo en el ser humano (Fig. 14),
han permitido afirmar que la mayoría de los mensajes
nociceptivos cruza la línea media a la altura de la comi-
sura gris anterior, tras ser retransmitida por las neuronas
del asta posterior, y luego sigue las vías ascendentes ante-
rolaterales. En particular, la lesión de la parte superficial
del cuadrante anterolateral provoca una analgesia contra-
lateral de larga duración. Sin embargo, es probable que
otros haces medulares ascendentes sustituyan, en algunos
casos, al contingente anterolateral.
En volumen, es la formación reticular bulbar que recibe
la mayoría de las proyecciones procedentes del cuadrante
anterolateral. De forma esquemática (Fig. 7B, C), las
neuronas nociceptivas se proyectan principalmente hacia
la formación reticular, el mesencéfalo y el tálamo, pero
también hacia el núcleo del fascículo solitario y el bulbo
ventrolateral. Aunque no participan de forma directa en
la percepción dolorosa, estos últimos intervienen en las
reacciones neurovegetativas asociadas, en particular el
aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial
(Fig. 13).
El haz espinotalámico reúne a las neuronas que siguen
el cuadrante anterolateral de la médula, del lado contra-
lateral a su lugar de origen. Las neuronas procedentes
del asta posterior (haz neoespinotalámico, según la
antigua denominación) se proyectan sobre el tálamo
lateral (núcleo ventral posterolateral y grupo posterior).
Las neuronas procedentes de las capas VII y VIII del
asta anterior (haz paleoespinotalámico,según la antigua
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 11
E – 26-007-E-10 � Fisiología del dolor
3 24
Na+
Ca2+
Ca2+
Na+
1
Ácido
araquidónico ms
mV Contribución de los receptores
AMPA, NMDA, NK1
en el PPSE
Astrocito
Glutamate
Receptores periféricosAferencia
presináptica
Glutamina
Glutamato
Potenciales
de acción
GABA
GABAB-r
Glutamate
Glutamine
BDNFsP
6 7
8
Ca2+
PGE
NO Citrulina
Arginina
NK1-r NK1-r
TrkB-r NMDA-r mGlu-r AMPA-r
Internalización
Ca2+
Cox-2
NO sintetasa
NO
EP-r
Neurona
postsináptica
Ca2+
5
Na+
N-r, P/Q-r
PKC
9
NMDA-r
PKC PKA
-
Figura 8. Liberación de los neuromediadores y neuromoduladores por las terminaciones centrales de las fibras aferentes primarias. La
aparición de potenciales de acción en las membranas de las terminaciones provoca la abertura de canales de calcio dependientes del
voltaje (1). El aumento de la concentración de calcio desencadena la liberación de algunos mediadores, entre ellos el glutamato. Éste
interactúa con tres tipos de receptores postsinápticos que, de derecha a izquierda, son: receptor ionótropo ácido amino-3-hidroxi-5-
metil-4-isoxazol propiónico (AMPA)/kainato («AMPA-r») que abre un canal de sodio (2); receptor metabótropo («mglu-r») que sensibiliza
al receptor AMPA/kainato con una proteína cinasa A y al receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) con una proteína cinasa C (3); receptor
NMDA que abre un canal aniónico, preferentemente cálcico (4). Además, el glutamato liberado en la hendidura sináptica se fija a receptores
presinápticos para favorecer su propia liberación o ser capturado por transportadores activos situados en las membranas de la terminación y
astrocitos que la rodean (5). Los péptidos, en particular la sustancia P (sP), también son liberados (6). El complejo ligando-receptor sP/NK1
se internaliza rápidamente para ser reciclado. Bajo la influencia del factor de crecimiento nervioso (NGF), el factor neurotrófico derivado del
cerebro (BDNF) es sobreexpresado por los fenómenos inflamatorios periféricos (7). Se une al receptor de alta afinidad TrkB para fosforilar
al receptor NMDA por intermedio de una proteína cinasa C (PKC). Estos fenómenos, determinados ante todo por la concentración de
calcio presináptico, dependen de numerosos mecanismos que favorecen o inhiben la liberación de neuromediadores y neuromoduladores
(cf texto). Aquí están representados sólo por el receptor GABAB (8) a efectos de no sobrecargar la figura. Por último, el calcio citosólico
del elemento postsináptico activa la producción de óxido nítrico y de COX-2. En colaboración con los receptores NMDA presinápticos,
prostaglandinas (PGE) y óxido nítrico (NO) favorecen la entrada de calcio en el elemento presináptico (9). Recuadro: contribuciones
relativas de los receptores al potencial postsináptico excitador (PPSE).
denominación) terminan en las regiones medias del
tálamo (núcleo central lateral). Un contingente particular
procedente de la capa I se proyecta hacia el núcleo sub-
medio (Sm) y la parte posterior del núcleo ventromedial
(VMpo).
Las mismas regiones de la sustancia gris medular dan
origen a neuronas espinorreticulares cuyos axones tam-
bién viajan por el cuadrante anterolateral. Las áreas diana
del haz espinorreticular son los núcleos gigantocelular y
reticular lateral, así como una región muy caudal deno-
minada subnúcleo reticular dorsal [55].
Los haces espino(ponto)mesencefálicos se proyectan
básicamente sobre dos estructuras del tronco cerebral: la
sustancia gris periacueductal (SGPA) y, sobre todo, el área
parabraquial, situada en la región dorsolateral del puente.
El área parabraquial recibe informaciones de la capa I de
la médula a través de fibras que viajan por el funículo
posterolateral.
� Mecanismos cerebrales
involucrados en la nocicepción
Se ha destacado la multiplicidad de vías ascendentes
aptas para conducir los mensajes nociceptivos hacia el
cerebro. El nivel mejor estudiado es, sin lugar a dudas,
el tálamo, donde se encuentran los relevos principales
de todas las informaciones sensoriales que viajan hacia
la corteza cerebral. Así pues, los mensajes que generan
las sensaciones táctiles y propioceptivas se relevan en
el tálamo lateral (núcleos ventrales posterolateral [VPL]
y posteromedial [VPM] para el cuerpo y el área tri-
geminal, respectivamente) para proyectarse de manera
somatótropa hacia la corteza somestésica. En cuanto a
los mensajes nociceptivos, alcanzan el tálamo de forma
directa (vías espinotalámicas) o indirecta, previo relevo en
la formación reticular (vías espinorreticulotalámicas). Los
relevos bulbares y pontomesencefálicos son, sin embargo,
estructuras ampliamente involucradas en el tratamiento
de la información nociceptiva.
Relevo en el tronco cerebral
La formación reticular contiene muchas neuronas
activadas por estimulación nociceptiva y por otras
modalidades sensoriales. Sin embargo, el subnúcleo reti-
cular dorsal, situado en la parte caudal del bulbo, podría
desempeñar un papel específico en el dolor [53, 55]. Sus neu-
ronas se proyectan de forma masiva sobre el tálamo medio
y constituyen, por consiguiente, el enlace intermedio de
12 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Fisiología del dolor � E – 26-007-E-10
Glutamato
Citrulina
Arginina
NMDA-r mGlu-r
AC
PIP2
ADPATP
DAG
Núcleo Citosol
NO
Ca2+
Na+
α+ +β
Na+
K+K+
2
1
3
ADP ATP
IP3
GTP
GMPc
AMPA-r
PKA
ATP AMPc
Retículo endoplasmático
4
NO sintetasa
Proteína G
GDPGTP
Ca2+
Guanilato
ciclasa
Mg2+
Src
PKC PLC
Adenilato
ciclasa
Glicina
PO4 PO4
+
Figura 9. Liberación de los neuromediadores y neuromoduladores por las terminaciones centrales de las fibras aferentes primarias: focos
en los receptores glutamatérgicos. El glutamato se une con tres tipos de receptores que, de derecha a izquierda, son: el receptor ionótropo
ácido amino-3-hidroxi-5-metil-isoxazol propiónico (AMPA)/kainato («AMPA-r») que abre un canal de sodio; el receptor metabótropo
(«mGlu-r») que activa a una proteína G y el receptor ionótropo N-metil-D-aspartato (NMDA) que abre un canal aniónico, preferentemente
cálcico. La función de la proteína G del receptor metabótropo es doble. Por una parte, activa a una adenilato ciclasa (1) y ésta activa a
una proteína cinasa A (PKA) que, en última instancia, sensibiliza al receptor AMPA-r por fosforilación. Por otra parte, activa (de derecha a
izquierda) a una fosfolipasa C (PLC), responsables de la formación de diacilglicerol (DAG) (2) y de inositol trifosfato (IP3) (3) a partir del
fosfatidilinositol bifosfato (PIP2). El DAG activa a una proteína cinasa C (PKC), responsable de la fosforilación del receptor NMDA. El IP3
moviliza las reservas de calcio intracelular contenidas en el retículo endoplasmático. La alta concentración de calcio intracelular activa a
la NO-sintetasa, fuente de una producción de NO intracelular a partir de la arginina (4). El NO aumenta localmente la concentración de
guanosinmonofosfato cíclico (GMPc) mediante la activación de guanilato ciclasa. Además, es muy difusible y puede alcanzar elementos
presinápticos, células gliales o el núcleo de la neurona. Contribuye a modificar la expresión de algunos genes. En reposo, el receptor
NMDA está bloqueado por un ion Mg++. La unión al receptor de dos moléculas de glutamato y dos moléculas de su coagonista, la glicina,
expulsa al magnesio del canal. Éste, «dependiente del voltaje», puede abrirse entonces si el potencial de membrana de la neurona ha
alcanzado un nivel suficiente. GDP: guanosindifosfato; GTP: guanosintrifosfato; ADP: adenosindifosfato; ATP: adenosintrifosfato; AMPc:
adenosinmonofosfato cíclico.
Neurona postsináptica
ATP BDN
F
Mastocitos
Glut
ama
to
sP CGR
P PG 5-HT IL-1 IL-6 TNF
α
Aferencia
presináptica
MicroglíaMacrófagos
Linfocitos Astrocitos
Figura 10. Papel de la glía. En su forma activada, la glía libera
numerosos mensajeros extracelulares (por ejemplo, adenosintri-
fosfato [ATP], factor neurotrófico derivado del cerebro [BDNF],
glutamato, sustancia P [sP], péptido relacionado con el gen de
la calcitonina [CGRP], prostaglandinas [PG], 5-HT, interleucina 1
[IL-1], IL-6, factor de necrosis tumoral alfa [TNF-�], etc.) que se
difunden ampliamente en el medio extracelular y en los procesos
inflamatorios se enriquecen de proteínas del sistema del comple-
mento y de motivos moleculares asociados a los daños celulares
(DAMP), sin contar los mastocitos y los linfocitos T.
las vías espinorreticulotalámicas. Además, emiten axones
hacia todos los segmentos de la médula y, por tanto,
cumplen una función primordial en los mecanismos
espinobulboespinales de regulación (cf infra).
Sin embargo, los núcleos reticulares no son los úni-
cos en recibir informaciones nociceptivas que también
alcanzan el bulbo ventrolateral, que controla a las neuro-
nas preganglionares simpáticas y al núcleo del fascículo
solitario, fuentes principales de regulación del sistema
parasimpático a través de los núcleos ambiguo y motor
dorsal del vago [53, 56, 57]. En resumen, el bulbo es el lugar de
un íntimo entrelazamiento de los sistemas nociceptivos y
vegetativos (Fig. 13).
En el puente y el mesencéfalo pueden registrarse neu-
ronas que responden a los estímulos nociceptivos en
la sustancia gris periacueductal y, sobre todo, el área
parabraquial lateral que recibe de forma directa las infor-
maciones procedentes de la capa I del asta posterior de la
médula [58, 59]. Los principales objetivos de la proyección
de estas neuronas son el núcleo central de la amígdala y
el núcleo ventromedial del hipotálamo.
Relevos diencefálicos [60, 61]
De forma esquemática, hay dos tipos de relevos con
características funcionales distintas:
• las vías que terminan en el tálamo lateral donde se
preserva algo de somatotopía. Se admite clásicamente
que el componente sensorial discriminativo del dolor
se expresa gracias a las neuronas de los núcleos VPL para
el cuerpo y VPM para el área trigeminal;
• las vías que terminan en el tálamo medial, básica-
mente en los núcleos intralaminares, pero también en
el núcleo submedio. Las propiedades de las neuronas
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 13
E – 26-007-E-10 � Fisiología del dolor
1
A
Cerebro Cerebro
1 34
2
1 34
2
1
Cerebro Cerebro
B
1
Cerebro Cerebro
C
1
34
2
1
34
2
1 34
2
Figura 11. Organización espacial de los campos cutáneos de las neuronas convergentes [42]. a. Campo cutáneo individual; b. superpo-
sición de campo cutáneo.
A. Condiciones fisiológicas. Situación basal. a. Un estímulo nociceptivo aplicado sobre cualquier parte del campo excitador (representado
en azul) activa a la neurona, pero el centro (oscuro) también es sensible a los estímulos no nociceptivos (condiciones experimentales
estándar: registro de una sola neurona 1); b. en realidad, los campos excitadores se superponen unos a otros de manera que un estímulo
nociceptivo activa no sólo al centro de algunos campos receptores (representado por la neurona 1), sino también a los márgenes de
muchos otros (representados por las neuronas 2, 3, 4). Aplicado sobre una superficie dada (aquí en el centro del campo 1), un estímulo
nociceptivo activará entonces a muchas neuronas convergentes (aquí cuatro neuronas), mientras que un estímulo no nociceptivo activará
mucho menos (aquí una sola neurona).
B. Superficie excitadora potencial. Expansión de los campos. a. La superficie potencial del campo receptor de una neurona es más amplia
que la observada en condiciones fisiológicas. Basta con despolarizar ligeramente su membrana (por ejemplo, por aplicación de un aminoá-
cido excitador) para verificar un aumento del campo receptor excitador (línea de puntos blancos). Esto sucede en condiciones inflamatorias;
b. si se consideran las cuatro neuronas mencionadas en A, se comprueba que un estímulo no nociceptivo aplicado en el centro del campo
azul 1 activa también a las neuronas de color rojo 2, amarillo 3 y violeta 4. La población neuronal es sensibilizada por la extensión de sus
campos periféricos.
C. Influencia de los campos inhibidores. a. En la periferia de su campo excitador, las neuronas presentan un campo inhibidor (zona blanca);
b. los campos inhibidores de una población de neuronas adyacentes se superponen de forma considerable. Así, se comprueba la esti-
mulación mecánica del centro del campo de la neurona roja 2 y, por el contrario, la inhibición de las neuronas amarilla 3 y violeta 4. La
estimulación táctil de una gran superficie concierne no sólo a los centros de campos excitadores para producir una señal potencialmente
nociceptiva, sino también a campos inhibidores, con el resultado de una atenuación de la respuesta global.
registradas en estos núcleos, en particular su campo
receptor periférico difuso, son comparables a las de las
neuronas de los núcleos ventromedial y parafascicular
que no reciben fibras aferentes directas desde la médula,
sino indirectas a través de la formación reticular (vías
espinorreticulotalámicas) [62]. Se admite que participan
en el componente afectivo y motivacional del dolor.
Relevos corticales [63–67]
Representación cortical del dolor
exteroceptivo transitorio
El registro de las respuestas cerebrales provocadas por el
estímulo nociceptivo se efectúa básicamente con dos tipos
de técnicas: una basada en la electroencefalografía (EEG)
o la magnetoencefalografía (MEG) y otra en la tomografía
por emisión de positrones (PET) o la resonancia magné-
tica funcional (RMf). Esta última se basa en la variación
de la señal BOLD (imágenes de contraste dependientes
de la concentración de oxígeno en la sangre) en el volu-
men cerebral activado por un estímulo. En comparación
con los potenciales provocados cerebrales, la neuroima-
gen funcional tiene la ventaja de una resolución espacial
mucho mayor y una menor incertidumbre en cuanto a las
regiones cerebrales que generan la respuesta evocada. Sin
embargo, estos enfoques no invasivos también tienen des-
ventajas, a saber, su baja resolución temporal y el hecho
de representar una medida neuronal indirecta en relación
con el acoplamiento neurovascular.
Con el fin de activar los nociceptores cutáneos de
manera selectiva, a menudo se usa la estimulación con
láser infrarrojo. Esta fuente radiactiva puede producir
rampas de calentamiento muy empinadas (> 1.000 ◦C/s)
para activar las terminaciones libres de los nociceptores
localizados en la epidermis en algunos milisegundos y
generar una ráfaga aferente nociceptiva altamente sincró-
nica y estancada en el tiempo.
14 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Fisiología del dolor � E – 26-007-E-10
A
Estímulo
nociceptivo
Cerebro
Motoneuronas
Actividad refleja
electromiográfica
- +
B
Estímulo
nociceptivo
Neurona
posganglionar
adrenérgica
Cerebro
Neurona
preganglionar
Figura 12. Actividades reflejas. Los mensajes nociceptivos transmitidos por fibras A� y C siguen las raíces posteriores después de haber
pasado por los nervios. Van a activar neuronas del asta posterior que tienen la función de transferir estas informaciones hacia el encéfalo
(línea continua) y hacia neuronas medulares (línea de puntos) para participar en reflejos somáticos (A) y vegetativos (B).
A. Los reflejos somáticos. La activación de las motoneuronas por las neuronas del asta posterior se efectúa por una vía polisináptica. Esta
activación desencadena una actividad en un grupo de músculos capaces