Manual-Endocrinología-1

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MÓDULO ENDOCRINOLOGIA - 
NUTRICIÓN Y METABOLISMO 
 
 
 
 
 
 
 
 Autores: 
 Prof. Dr. Gregorio Kevorkof 
 Prof. Med. Marcelo Lerda 
 Prof. Med. Alejandra Acosta 
 Prof. Med. Luis M. Arias 
 Med. Chiesa Marcelo 
 
 
 
EJE HIPOTALAMO HIPOFISIARIO 
 
El eje hipotálamo hipofisiario juega un rol central en el sistema endocrino. 
Organiza las respuestas hormonales apropiadas a estímulos provenientes de 
centros neurológicos superiores. Desde el punto de vista fisiológico el hipotálamo 
tiene parte del control de la secreción de las hormonas de la adenohipófisis y es el 
responsable de la producción de hormona neurohipofisiarias como ocitocina y 
vasopresina. A su vez la neurohipófisis y el hipotálamo son controlados por las 
hormonas de los órganos blanco; por ejemplo el cortisol inhibe la secreción de 
ACTH de origen adenohipofisiario y de CRH de origen hipotalámico. 
Tabla de hormonas hipotálamicas y su acción en la hipófisis. 
Hormona 
hipotalámica 
Función 
TRH estimula liberación de TSH y 
prolactina 
GnRH estimula liberación de LH y FSH 
CRH estimula liberación de ACTH 
GHRH estimula liberación de GH. 
Somatostatina 
inhibe la liberación de GH (y TSH, 
prolactina) 
Control hipotalámico de la adenohipófisis 
Numerosas hormonas hipotalámicas llegan hacia la hipófisis a través de los vasos 
portales y así producen regulación de la función adenohipofisiaria. Estas 
hormonas hipotalámicas tienen una vida media corta en la circulación y actúan 
rápidamente en la hipófisis anterior en sus células blanco que tienen receptores 
específicos para ella. Su principal acción ocurre a nivel de la secreción de los 
gránulos que contienen hormonas preformadas y menos importantemente a nivel 
de la síntesis hormonal. 
A continuación se enumeran las hormonas hipotálamicas y su principal función: 
• TRH: hormona liberadora de tirotrofina. Estimula la liberación de TSH 
y prolactina. 
• GnRH: hormona liberadora de gonadotrofinas. Estimula la liberación 
de LH y FSH. 
• GHRH: hormona liberadora de GH. Estimula la liberación de 
hormona de crecimiento. 
• Somatostatina: inhibe la liberación de GH. 
• CRH: hormona liberadora de coticotrofina. Estimula la liberación de 
ACTH. 
• Dopamina: inhibe la liberación de prolactina. 
Regulación de la función de la adenohipófisis y hipófisis anterior 
La regulación de la liberación de las hormonas de la adenohipófisis es un proceso 
complejo y el esquema más habitual se resume en la figura a continuación 
FIGURA (pag. 36, libro nuevo) 
Cabe destacar que muchos de los estímulos hipotalámicos están modulados por el 
feed-back negativo ejercido por las hormonas producidas por los órganos blanco. 
Esto se denomina feed back largo. El feed-back corto es el ejercido entre la 
hipófisis e hipotálamo. La influencia hipotalámica no sólo se ejerce por el nivel de 
secreción sino también por la pulsatilidad de las hormonas que allí se produce 
siendo ésta especialmente importante en la secreción de GnRH. 
Hormonas de la hipófisis anterior 
Las seis principales hormonas producidas por la hipófisis anterior son: ACTH, GH, 
prolactina y las hormonas glicoprotéicas que corresponden a LH, FSH y TSH. 
Hormona de crecimiento 
La hormona de crecimiento es una hormona peptídica que tiene una amplia 
variedad de actividades biológicas, siendo la principal la promoción del 
crecimiento. Sus efectos biológicos se producen de forma directa o indirecta 
mediada por factores de crecimiento especialmente los factores de crecimiento 
insulino-símiles (IGFs) producidos en el hígado y otros tejidos. El factor de 
crecimiento más importante es el IGF1. 
Efectos directos de la hormona de crecimiento 
• Disminuye el transporte de glucosa y su metabolismo a través de 
una reducción de los receptores de insulina. 
• Aumenta la lipólisis disminuyendo el tejido adiposo en forma 
localizada por liberación de ácidos grasos libres para servir de 
sustrato en los músculos. 
• Aumento del transporte de aminoácidos hacia el músculo hígado y 
células adiposas. 
• Aumenta la síntesis de proteínas a nivel de diferentes órganos. 
• Aumenta la producción de IGF a nivel hepático y en otros tejidos 
como el hueso y otros tejidos conectivos donde tienen una acción 
local. 
• Aumenta la diferenciación fibroblástica favoreciendo la formación de 
tejido adiposo y cartilaginoso. 
Como efecto indirectos lo más importante es la promoción del crecimiento y de 
otros efectos endocrinos que se llevan a cabo por la mediación de factores de 
crecimiento ocurriendo esto a nivel del hueso, tejidos blandos, gónadas y vísceras. 
La regulación de la secreción de GH es compleja y depende del estímulo 
hipotalámico de GHRH, de la inhibición hipotalámica a través de la somatostatina, 
del feed-back negativo producido por IGF1. Existen otros estímulos como el sueño 
profundo que inducen la secreción de GH. El ejercicio y el estrés también son 
secretagogos para GHRH y a su vez GH. 
Prolactina 
La prolactina es una hormona peptídica que se forma en las células lactotropas de 
la adenohipófisis. La principal y más de las acciones de la prolactina es estimular 
la lactancia en el período postparto. Actúa sobre el tejido mamario ya preparado 
por la acción de los estrógenos, estimulando su crecimiento y manteniendo la 
secreción de leche. 
La regulación de la prolactina tiene un mecanismo algo diferente a las otras 
hormonas adenohipofisiarias. Esta hormona está sometida a un control negativo 
tónico permanente de la dopamina proveniente de la región hipotalámica. Por el 
otro lado la secreción de prolactina es estimulada por la secreción de TRH. 
Diversos hechos inducen al hipotálamo a disminuir la secreción de dopamina 
aumentando consecuentemente la producción de prolactina. Entre éstos se 
encuentran el estímulo de succión y cualquier otro estímulo a nivel del pezón y 
situaciones que ocasionan estrés (cirugía, enfermedades graves incluso una 
punción venosa para tomar el examen). Existen múltiples agentes farmacológicos 
que pueden influir en la secreción de prolactina ya sea por inhibir la síntesis de 
dopamina (lo que lleva a un aumento de la secreción de prolactina) o por ser 
agonistas dopaminérgicos como ocurre con la L-Dopa o bromocriptina. Estos 
últimos disminuyen la secreción de prolactina 
ACTH 
La hormona adrenocorticotrófica es un péptido de 39 aminoácidos secretado 
desde la hipófisis en una gran cadena aminoácidica 
llamada proopiomelatonocortina, que contiene, además del ACTH, la hormona 
melanocito estimulante, la hormona lipotrófica y beta endorfina. 
La ACTH ejerce su acción sobre la corteza suprarrenal. Estimula la síntesis de 
esteroides suprarrenales especialmente glucocorticoides y andrógenos. Tiene 
además un efecto trófico sobre el tejido de la corteza adrenal. 
La regulación de la secreción de ACTH depende de múltiples estímulos: el CRH 
de origen hipotalámico estimula su producción. Este a su vez es regulado por 
factores dependientes del sistema nervioso central como por ejemplo el estrés. A 
su vez el cortisol ejerce un feed-back negativo directamente a nivel hipofisiario y a 
nivel hipotalámico. La vasopresina parece tener también un poder secretagogo 
sobre CRH. 
Una de las características de la secreción de ACTH es su ritmo circadiano, 
regulado por los ciclos luz-oscuridad. La concentración de ACTH está en su punto 
más bajo alrededor de medianoche y aumenta progresivamente hasta alcanzar un 
peak matinal declinando después lentamente. Tiene un ritmo relativamente inverso 
al de secreción de GH. El estrés inducido por el dolor,temor, fiebre e hipoglicemia 
también son estimulantes de la secreción de ACTH y pueden usados desde el 
punto de vista clínico para evaluar reserva de ACTH. 
TSH 
La TSH es una glicoproteína formada de dos cadenas de aminoácidos la 
subunidad alfa y la subunidad beta. La subunidad alfa es igual a la de otras 
hormonas glicoprotéicas hipofisiarias como la FSH y LH, siendo la cadena beta la 
encargada de dar la especificidad de acción a cada una de ellas. 
La TSH es el principal regulador fisiológico de la glándula tiroides. Estimula la 
captación de yodo, la síntesis protéica y la replicación celular en el tejido tiroideo. 
Regula así la formación de las hormonas tiroideas. 
La regulación de TSH ocurre a diferentes niveles. El TRH estimula la síntesis y 
liberación de TSH. A su vez, la TSH estimula la hormonogénesis en la glándula 
tiroides y la liberación de las hormonas tiroidea T4 y T3. T4 ejerce un efecto de 
feed-back negativo a nivel hipofisiario e hipotalámico. 
La secreción basal de TSH depende un efecto tónico positivo del TRH 
hipotalámico. La acción del TRH es muy rápida (día AMP cíclico) mientras que el 
feed-back negativo ejercido por las hormonas tiroideas requiere un período de 
tiempo más grandes para ser observado. 
Gonadotrofinas 
La LH y la FSH se secretan por las células llamadas gonadotropos ubicadas en la 
hipófisis anterior. Son hormona glicoproteicas compuestas también de dos 
subunidades alfa y beta. 
En el mecanismo de acción es levemente diferente en los hombres y en las 
mujeres. En las mujeres la LH inicia la esteroidogénesis en los folículos ováricos, 
induce ovulación y mantiene la secreción de progesterona por parte del cuerpo 
lúteo. En los hombres la LH estimula las células de Leydig del testículo para 
producir testosterona. 
La FSH actúa en las mujeres estimulando el desarrollo de los folículos ováricos y 
su secreción de estradiol. En los hombres estimula la espermatogénesis y la 
producción de SHBG (Sex Hormone Binding Globulin). En ambos sexos la FSH 
aumenta la secreción de una glicoproteina gonadal llamada inhibina que a su vez 
ejerce un feed-back negativo en la FSH hipofisiaria. 
El control de las gonadotrofinas se ejerce a diferentes niveles. El GnRH de origen 
hipotalámico ejerce un efecto regulador positivo en la LH y FSH. La secreción de 
ambas hormonas se inhibe con altas concentraciones de esteroides gonadales 
como testosterona o estradiol. La FSH se inhibe también por la producción de 
inhibina. En las mujeres existe un efecto diferente de feed-back positivo provocado 
por concentraciones altas y mantenidas de estrógeno que producen un peak de 
LH en el período inmediatamente antes de la ovulación. La secreción de GnRH es 
pulsátil y produce una secreción de LH también pulsátil cada 90 minutos. Este 
patrón es importante en la acción de las hormonas y debe ser considerado en la 
medición de gonadotrofinas. 
Fisiopatología de las hormonas de hipófisis anterior 
Todas las hormonas de la hipófisis anterior pueden alterarse ya sea por 
sobresecreción o por disminución de ella. La hipersecreción hormonal suele ser de 
una hormona aislada y en general es producido por una tumor adenohipofisiario. 
El déficit hormonal puede ser aislado o multiple como ocurre por ejemplo en el 
caso de tumores que destruyen la hipófisis. 
Hipopituitarismo 
El hipopituitarismo se refiere a la ausencia de una o más hormonas de la 
adenohipófisis y puede ocurrir por una destrucción de la glándula pituitaria o 
secundario a un déficit de factores hipotalámicos. En esta última circunstancia 
ocurrirá una disminución de las hormonas hipofisiarias con excepción de la 
prolactina (que aumentará al perder la inhibición tónica de la dopamina). 
Causas de hipopituitarismo 
1. Alteración de hormonas hipotalámicas 
2. Deconexión del eje hipotálamo hipofisiario: tumores, trauma, 
infecciones del tallo hipofisiario 
3. Aplasia o hipoplasia pituitaria 
4. Destrucción hipofisiaria: tumor, cirugía, infarto, radiación 
Efecto del déficit de GH 
En los adultos, la pérdida de la secreción de GH puede ser parte del proceso 
fisiológico del envejecimiento. La pérdida más aguda o acelerada por alguna 
patología hipofisiaria no conlleva necesariamente síntomas clínicos evidentes. En 
algunos casos puede manifestarse como una menor respuesta al estrés como por 
ejemplo a la hipoglicemia, condición en que normalmente existe un aumento de 
hormona de crecimiento entre las otras hormonas de contrarregulación. 
En sujetos más jóvenes y en especial en niños la pérdida de secreción de GH 
lleva a una pérdida de la velocidad de crecimiento y a marcadas alteraciones 
metabólicas como son la acumulación de grasa corporal y la disminución de las 
masas musculares. 
Efecto de la disminución de la secreción de ACTH 
El ACTH controla la secreción de cortisol y andrógenos adrenales. En condiciones 
de ausencia de ACTH ocurrirá una disminución de la secreción de cortisol lo que 
conducirá a hipoglicemia y debilidad (ver más adelante hipocortisolismo en 
capítulo de suprarrenales). En los hombres el déficit de andrógenos suprarrenales 
no es clínicamente aparente debido a la alta tasa de secreción de andrógenos 
testiculares, pero en las mujeres la deficiencia de ACTH puede llevar a 
disminución del vello axilar y púbico y a disminución de la líbido. Los síntomas 
más importantes están dados por el déficit de cortisol. 
Efectos de la pérdida de secreción de gonadotrofinas 
En el caso de las gonadotrofinas, existen además de las causas clásicas de 
hipopituitarismo algunas alteraciones funcionales en la secreción de GnRH que 
pueden producirlas. La secreción de GnRH es extremadamente vulnerable al 
estrés físico y sicológico, a los cambios de peso importantes, al ejercicio físico 
excesivo, etc. Además el GnRH puede ser inhibido cuando existe aumento de la 
secreción de prolactina. La disminución de secreción de GnRH y todas las otras 
causas de hipopituitarismo conducirán a un hipogonadismo hipogonadotropo. En 
las mujeres esto producirá disminución o ausencia de la actividad ovárica 
perdiéndose la ovulación y posteriormente perdiéndose la secreción estrogénica lo 
que lleva a una amenorrea secundaria. En el hombre esto producirá impotencia e 
infertilidad. Cuando el déficit de gonadotrofinas ocurre en los niños o en 
adolescentes puede producir un retraso o ausencia de la progresión puberal. 
Efecto de la pérdida de TSH 
La pérdida aislada de TSH es muy infrecuente. La disminución de TSH produce 
una disminución en la secreción de hormonas tiroideas y, dado su estímulo trófico 
para el tejido tiroideo, una atrofia de la glándula. 
Efecto de la pérdida de prolactina 
Se produce sólo por destrucción pituitaria ya que la influencia del hipotálamo sobre 
la secreción de prolactina es inhibitoria. Con excepción del momento de la 
lactancia el déficit de prolactina no tiene traducción clínica. 
 
HIPERSECRECION DE HORMONAS ADENOHIPOFISIARIAS 
La causa de hipersecreción hormonal se debe generalmente a adenomas de la 
región adenohipofisiaria. La presencia de un tumor hipofisiario secretante provoca 
un cuadro clínico en base a la hormona que esté en exceso y al daño que el tumor 
produzca en el resto de la hipófisia normal. 
Hipersecreción de prolactina 
La hiperprolactinemia puede estar causada por tumores o por cualquier 
medicamento o circunstancia (ej: interrupción del tallo hipofisiario) que inhiba la 
secreción de dopamina del hipotálamo. 
La hiperprolactinemia se manifiesta en la función reproductiva inhibiendo la 
pulsatilidad del GnRH y con esto, alterando la secreción de LH y FSH. En un 
primer nivel se altera la pulsatilidad, mantiendose la secreción de LH y FSH y por 
lo tanto manteniendo la secreción de estrógeno o testosterona. Si la 
hiperprolactinemia es más intensa y más larga se inhibe completamente la 
secreción de GnRH y por lo tanto también de LH y FSH produciéndose una 
hipogonadismo hipogonadotrópico con disminución de estrógenos o testosterona. 
Clínicamentela hiperprolactinemia se manifiesta en las mujeres por secreción de 
leche sin que corresponda a una lactancia fisiológica (los hombres no tienen 
galactorrea porque les falta la preparación mamaria con estrógenos). 
Una causa destacable de hiperprolactinemia es el hipotiroidismo primario que 
produce aumento de TRH, que estimula la secreción de prolactina. 
Efecto del exceso de ACTH 
Los tumores productores de ACTH provocarán una estimulación tónica, sin ritmo 
circadiano ni regulación de las glándulas suprarrenales produciendo una 
hiperplasia de éstas. Esto lleva a la hipersecreción de cortisol y de andrógenos 
suprarrenales, que son los responsables de las manifestaciones clínicas de esta 
enfermedad. (ver mas adelante: Suprarrenales) 
La mayoría de las veces los tumores productores de ACTH cosecretan hormona 
melanocito estimulante la que producirá a su vez pigmentación de la piel. 
Efecto de la hipersecreción de GH 
La hipersecreción de GH produce efectos diferentes si esta ocurre en la etapa 
normal del crecimiento o si ocurre en los adultos. En los niños y adolescentes 
jóvenes, que mantienen su cartílago de crecimiento abiertos, la hipersecreción de 
GH producirá un crecimiento contínuo excesivo. 
Si esta hipersecreción ocurre en un adulto con sus cartílagos de crecimiento 
fusionados el crecimiento óseo se manifestará como engrosamiento de ellos 
especialmente en las manos, pies y mandíbula. Podrá haber también aumento de 
tejidos blandos y de algunas vísceras (por ejemplo aumento de los pliegues 
cutáneos, crecimiento cardíaco, macroglosia). Además de los factores 
relacionados con el crecimiento, el exceso de GH aumenta la glicemia; esta lleva a 
una hipersecreción de insulina, hiperinsulinismo y resistencia a la insulina 
finalmente constituyéndose una diabetes mellitus. La GH produce además 
retención de agua y sodio y puede provocar hipertensión arterial e insuficiencia 
cardíaca. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PANHIPOPITUITARISMO 
Definición: 
Se denomina hipopituitarismo a la alteración de la síntesis de una o varias 
hormonas hipofisarias y panhipopituitarismo cuando se afectan todos los 
ejes hipofisarios . Como consecuencia de la estrecha relación anatómica con el 
hipotálamo pueden coexistir defectos en la síntesis o secreción de las hormonas 
hipotalámicas. 
Etiología: 
Se puede deber a patologías que afectan la hipófisis o el hipotálamo. Más 
frecuentemente se debe a agresiones anatómicas adquiridas causadas por 
tumores propios de la hipófisis (adenomas) o de estructuras vecinas 
(craneofaringeoma, entre otros) que la invaden por proximidad o sus tratamientos 
como ser radioterapia del SNC y neurocirugía. Otras causas incluyen silla turca 
vacía, traumatismos craneales, inflamación, infiltración, lesiones vasculares que 
comprometen la hipófisis. Además, infrecuentemente puede ser secundaria a 
defectos genéticos asociados a anomalías del desarrollo craneofacial como la 
aplasia e hipoplasia hipofisaria y rudimentos de tejido ectópico, o constituir 
trastornos genéticos hereditarios por mutaciones de los factores de transcripción 
que determinan el desarrollo de la adenohipófisis. 
Clínica: 
En las formas congénitas el trastorno del eje tiroideo, gonadal y suprarrenal 
es más grave cuanto más precoz se presente. En la adquirida depende de los 
ejes afectados y del grado de afectación, además de la rapidez de instauración. El 
orden de afectación de las trofinas suele ser el siguiente: GH, FSH y LH, TSH y 
ACTH cuando es por compresión. Cuando es por inflamación como en la hipofisitis 
linfocitaria la afectación puede no seguir ese orden y se puede comprometer en 
forma aislada el eje de ACTH o TSH. El déficit de GH se manifiesta en la infancia 
por hipocrecimiento y en la adultez por alteración en la composición corporal, del 
metabolismo hidrocarbonado y lipídico, disminución de la DMO y reducción de la 
sensación de bienestar. El déficit de gonadotropinas ocasionará un hipogonadismo 
hipogonadotrópico que se manifestará en la mujer por amenorrea u 
oligoamenorrea, disminución de la libido, y en el hombre por disfunción sexual. En 
cuanto al eje tiroideo, el hipotiroidismo determinado por el déficit de TSH es 
característicamente sin bocio. La intensidad de los síntomas depende del grado de 
afectación y del tiempo que ha estado presente. Los síntomas pueden ser mas 
leves que en el hipotiroidismo primario. El déficit de ACTH es grave y puede 
amenazar la vida del paciente, sobre todo en insuficiencia aguda como en la 
apoplejía hipofisaria, y presentarse con hipotensión, shock, hipoglucemia, 
náuseas, vómitos, fatiga intensa, astenia e hiponatremia dilucional. Si el déficit se 
produce en forma gradual la clínica es más insidiosa y se presenta con pérdida de 
peso, astenia, debilidad, fatiga y náuseas. Se diferencia del Adisson por la 
ausencia de hiperpigmentación “ Addison blanco”, y por no comprometer la 
secreción de mineralocorticoides. En cuanto a la prolactina, puede existir una 
hiperprolactinemia acompañando el cuadro dado por una disminución de las 
señales inhibitorias hipotalámicas cuando existe al compromiso del tallo 
hipofisario. Por el contrario el déficit de prolactina es raro y sólo se manifestará en 
el puerperio por agalactia. En general cuando existe déficit de prolactina existe un 
panhipopituitarismo. La carencia de ADH produce una DI; aparece frecuentemente 
posterior a la cirugía de hipófisis y en las enfermedades infiltrativas. En cuanto a la 
clínica vinculada a la etiología: 
a) si se trata de un prolactinoma se manifiesta en la mujer con galactorrea y 
amenorrea u oligoamenorrea y en el hombre por impotencia y ginecomastia, 
b) si es un tumor secretor de GH con aumento de las partes acras, prognatismo, 
macroglosia, acrocordomas y sudoración de manos, entre otros 
c) si se trata de una Enfermedad de Cushing con elementos de síndrome de 
Cushing. 
En lo estructural pueden existir elementos de hipertensión endocraneana, 
compromiso de los PC III, IV y VII, alteración del campo visual con hemianopsia 
bitemporal por compresión del quiasma óptico y rinorraquia si se eroda el piso de 
la silla turca. 
Paraclínica: ante la sospecha de un panhipopitutarismo se deberán realizar 
pruebas de laboratorio para confirmar el mismo y valorar que trofinas están 
afectadas. En aquellos pacientes que presentan un macroadenoma se debe 
solicitar valoración de todos los ejes. Para déficit de GH se realiza el screening 
con la IGF-1 que se encuentra baja y se confirma con pruebas de estimulación 
como son GHRH-Arginina y la prueba de hipoglicemia insulínica. El hipotiroidismo 
secundario se confirma con T4 L baja en dos oportunidades. La TSH puede estar 
baja o normal, lo cual es inapropiado para el nivel de T4L. El hipogonadismo 
secundario se confirma con FSH y LH normal o baja en una paciente en 
amenorrea y estradiol bajo o en un hombre con testosterona baja. El 
hipocortisolismo secundario se confirma mediante un cortisol hora 8 < 3 ng/ml con 
una ACTH normal o baja. Si el cortisol basal esta entre 3-15 ng/ml se debe realizar 
la prueba de estímulo con 250 μg de ACTH i/m confirmándose con un cortisol a los 
30 minutos < a 20 ng/ml. Esta prueba de estimulo no debe realizarse en agudo ya 
que se debe esperar al menos 4 semanas a que se atrofien las suprarrenales. 
Otra prueba que confirma el déficit de ACTH es la prueba de hipoglicemia 
insulínica. En aquel paciente que se confirme una insuficiencia hipofisaria se debe 
realizar una imagen para pesquisar la etiología del mismo. Lo estructural se valora 
con RNM de región selar, y campo visual computarizado. 
Tratamiento: 
El tratamiento consiste en la sustitución hormonal de la o de las hormonas 
deficientes. Además, el tratamiento de la causa intentando restaurar el eje o los 
ejes afectados. La sustitución con GH en adultos y niños con déficit de GH se 
realiza con GHrh. En cuantoa la sustitución de la función gonadal, en varones se 
utilizan derivados de la testosterona, ya sea por vía transcutánea en preparados 
en gel en forma diaria o i/m de liberación prolongada que se administra c/28 días o 
c/ 3 meses según la presentación, ajustándose según la respuesta. Antes de 
iniciar un tratamiento con testosterona se debe descartar cáncer de próstata 
mediante el PSA, ya que constituye una contraindicación para su inicio. La 
monitorización de la dosis se realiza con la testosterona sérica que deberá 
mantenerse normal para la edad. Determinar anualmente PSA, función hepática y 
hemoglobina, siendo la poliglobulia y el SAOS una contraindicación relativa. En 
cuanto a las mujeres, en las premenopáusicas se utilizarán 
estrógenosprogestágenos, la dosis y el tipo de estrógeno se adecuará a la edad 
de la paciente, siendo los más usados los contraceptivos orales en mujeres 
jóvenes y el valerato de estradiol a edades próximas a la menopausia. En el déficit 
de TSH se trata con levotiroxina sódica a una dosis que mantenga una T4 L 
normal. De coexistir insuficiencia supararrenal deben iniciarse siempre primero los 
glucocorticoides ya que la hormona tiroidea aumenta el clearance de cortisol, con 
lo cual existe riesgo de crisis suprarrenal. Ante la sospecha de déficit de ACTH 
deberá iniciarse sustitución luego de sacada sangre para su confirmación en 
casos graves o luego de confirmado el déficit. Esta se realiza con hidrocortisona 
entre 10-20 mg /día u otro corticoide a dosis equivalente, habitualmente 10 por la 
mañana y 5 por la tarde, simulando el ritmo circadiano endógeno. El control es 
clínico. Educar al paciente sobre doblar o triplicar la dosis en caso de procesos 
intercurrentes, y en caso de intolerancia a la vía oral recibir hidrocortisona 
parenteral entre 50 y 100 mg c/8-12 hs. Deberá llevar placa identificatoria. En la DI 
se administra desmopresina intranasal, la dosis adecuada será la que mantega al 
paciente asintomático, habitualmente de 15-20 μg 2 veces al día. En cuanto al 
tratamiento de la causa del hipopitutarismo nos referimos en cada capítulo 
específico. Pronóstico: en los pacientes con insuficiencia hipofisaria existe 
aumento de la mortalidad (x2) de origen respiratorio y cardiovascular. 
 
 
Insuficiencia Hipofisaria 
 
INTRODUCCIÓN: 
Es el fallo de acción de las hormonas hipofisarias. El cuadro puede ser 
complejo según el número de hormonas que se afecten. Se puede hablar de 
hipopituitarismo selectivo (déficit de una hormona), parcial (déficit de varias 
hormonas, pero no de todas) y global o panhipopituitarismo (déficit de todas las 
hormonas). 
Dentro del hipopituitarismo podemos distinguir entre dos tipos: 
Hipopituitarismo primario o lesión primaria: Cuando la lesión inicial, que altera, 
asienta en la hipófisis. Hay ausencia o lesión de las células hipofisarias. 
Hipopituitarismo secundario o lesión secundaria: Cuando la lesión inicial 
asienta en hipotálamo, fallan las hormonas estimulantes y por lo tanto no se activa 
la hipófisis. 
Etiología: 
Vamos a estudiar los distintos tipos de lesiones que pueden causar un 
hipopituitarismo, ya sea global o parcial: 
- lesión invasiva: 
Tumores hipofisarios 
Craneofaringiomas 
Tumores paraselares 
 Metástasis 
- infarto: 
- necrosis isquémica de la hipófisis o sdm de sheehan: 
Es la primera descripción clínica de un hipopituitarismo como tal. En el 
pasado, la causa más importante de panhipopituitarismo, se producía en el 
postparto de aquellos alumbramientos complicados seguidos de una hemorragia 
intensa e hipotensión. 
En el embarazo, la hipófisis duplica o triplica su tamaño para satisfacer la 
mayor demanda de hormonas de este estado. Junto con el aumento de 
tamaño, hay también un aumento importante de la irrigación. Tras el parto, 
esta situación vuelve a la normalidad en un corto plazo de tiempo. 
Cuando predominaba este síndrome, los partos eran en su mayoría atendidos en 
la propia casa de la embarazada, había hemorragias importantes que daban 
anemias e hipotensión. Como consecuencia disminuía la irrigación de la 
hipófisis y se producía una necrosis isquémica de la misma e infarto con 
posterior fibrosis. En la actualidad no se sabe si la tendencia al vasospasmo 
y a la necrosis hipofisaria materna tras la hemorragia se debe a hiperplasia y 
la hipervascularización características de la hipófisis gestante o a una mayor 
sensibilización de ésta ante factores vasoconstrictores. 
El Sdm de Sheehan es bastante raro en la actualidad porque los partos se 
atienden perfectamente en hospitales. 
- apoplejía hipofisaria: 
El panhipopituitarismo, hoy día se ve sobretodo como infarto isquémico 
espontáneo de un tumor. 
- otras causas: 
Vasculitis 
Diabetes 
Tratamiento con anticoagulantes 
- infiltraciones: 
Pueden afectar a hipófisis, hipotálamo o ambos: 
Sarcoidosis 
Hemocromatosis 
Histiocitosis X 
- traumatismos: 
La aparición del hipopituitarismo no tiene por que ser brusca, puede ser insidiosa. 
Los traumatismos más frecuentes son craneoencefálicos en la base del cráneo. 
- inmunología: 
En los últimos tiempos se ha comunicado un número creciente de casos de 
hipopituitarismo con una base inmunológica. El cuadro típico es el de una mujer en 
el puerperio que desarrolla un hipopituitarismo y un presunto tumor hipofisario. 
Tras la cirugía, el hallazgo es de una hipófisis no tumoral, sino parcialmente 
necrótica con un gran infiltrado linfocitario. Este cuadro se ha 
denominado Hipófisis linfocitaria. 
Se ha discutido si la Hipófisis linfocitaria existe o no. Parece que si, pero no se 
puede explicar por una razón: La hipófisis está formada por distintos tipos de 
células, bastante distintas entre si, y el que haya un proceso autoinmune contra 
células diferentes (un proceso de este tipo es casi siempre específico de un tipo 
celular) es difícil de entender. 
- yatrogenia: 
Cirugía de la zona: una causa de hipopituitarismo es la exéresis de la hipófisis 
como parte de la eliminación de un tumor hipofisario o, en el pasado, cuando ésta 
se practicaba para contrarrestar la retinopatía diabética o el cáncer de mama. 
Radiación en hipófisis y/o hipotálamo: como parte de la terapia de lesiones 
malignas en la cabeza y cuello, siendo la hipófisis infantil más sensible a las 
radiaciones ionizantes que la adulta. 
Tóxica (vincristina): utilizada también como terapia de lesiones malignas. 
- infección: 
Pueden afectar a hipófisis, hipotálamo o ambas. 
TBC (meningitis basilares). 
Sífilis 
Micosis 
- otras causas: 
Serían funcionales: no hay destrucción del tejido, hay una disminución en la 
producción de hormonas por una causa, que cuando desaparece, vuelve a la 
normalidad. 
Glucocorticoides 
Desnutrición 
- idiopático: 
Los siguientes déficits no tienen una etiología clara: 
- aislada o múltiple, esporádica o familiar. 
- aislada: 
GH esporádica o familiar. 
CRH hipotalámico. 
Ligado al cromosoma X con incompleta penetrancia. 
GnRH con hipo o anosmia: Sdm. de Kallman. 
- clínica: 
Es muy variable, depende de: 
Edad y sexo: Hay hormonas que intervienen en el crecimiento, por la tanto, según 
la edad, intervendrá, o no. Con respecto al sexo, en cada uno predomina un tipo 
de hormonas (androides o esteroides). 
Número de hormonas afectas: El cuadro será más o menos aparatoso según el 
grado de hipopituitarismo. 
Grado de fallo: No se produce nada de hormona o se produce por debajo de lo 
normal. 
Presencia de síntomas de la enfermedad causal: Según los síntomas se puede 
enmascarar el cuadro, ser inespecífico o señalar claramente el fallo de una 
determinada hormona. 
Instauración lenta y progresiva o aguda: Habitualmente son lentos y 
progresivos. 
• Agudo: apoplejía hipofisaria, hay que identificarlo porque peligra la vida del 
enfermo. 
• Crónico: Instauración leve, lenta y progresiva. El enfermo y los familiares tardan 
mucho tiempo en darse cuenta de la enfermedad. Se afectan progresivamenteen 
este orden: GnRH, GH, PRL, TSH, ACTH... 
- Hipopituitarismo agudo o apoplejía hipofisaria: 
Cuadro brusco donde aparece: 
Cefalea brusca. 
Meningismo a la exploración. 
Puede haber alteraciones visuales. 
Frecuentes alteraciones del estado de conciencia. 
Hipotensión: Es el síntoma más importante, debido al cortisol 
Las manifestaciones clínicas del déficit hormonal son de inicio insidioso y 
frecuentemente con síntomas inespecíficos porque las hormonas pueden dar 
varios efectos. Según la hormona que falta veremos: 
- Gnrh: cuadro de hipogonadismo. 
- Mujer: 
A corto plazo: Amenorrea. 
A largo plazo: 
Déficit estrogénico. 
! vello axilar y pubiano. 
Sequedad de piel. 
Atrofia mamaria. 
! líbido. 
Sequedad vaginal. 
- Hombre: 
A corto plazo: ! líbido e impotencia. 
A largo plazo: Cierto grado de atrofia testicular y esterilidad. 
- Niños (antes del desarrollo sexual): 
Falta de caracteres sexuales secundarios: 
• Genitales infantiles. 
• Ausencia de vello axilar, pubiano (en ambos sexos) y de barba y bigote ( en 
varones). 
• En la mujer no hay menarquia. 
Falta de cierre epifisario: no se cierran las líneas de crecimiento y el sujeto sigue 
creciendo. 
- PRL: 
Si se inicia en el postparto habrá ausencia de lactación, en el resto de situaciones 
no hay síntomas. 
- gh: 
- Niño: 
Baja talla armónica (enanismo hipofisario). 
- Adulto: 
Astenia. 
Debilidad muscular. 
Falta de concentración. 
Sensibilidad a la hipoglucemia. 
- tsh: 
Hipotiroidismo de clínica leve porque el tiroides aún sin el estímulo de TSH, tiene 
cierto grado de autonomía y produce unas pocas hormonas. 
Hipotiroidismo de aparición tardía porque la T4 tiene una vida media de 15 días. 
- En general: 
Intolerancia al frío. 
Sequedad de piel. 
Enlentecimiento mental y somnolencia 
Palidez, cansancio... 
No bocio, porque el bocio depende de la TSH. 
- Niños: 
Además de todo lo anterior, tienen ! de crecimiento y disgenesia epifisaria. 
- acth: insuficiencia adrenal. 
Cansancio, hipotensión... la clínica se verá en el tema de insuficiencia suprarrenal. 
La clínica tiene dos características muy importantes: 
Ausencia de hiperpigmentación. 
Ausencia de alteraciones iónicas: Debería haber ! K y ! Na, pero no la hay. En la 
destrucción de la glándula suprarrenal hay un déficit de cortisol y aldosterona (ella 
es quien causa la alteración iónica), pero en este caso no hay destrucción de la 
glándula: sólo hay déficit de cortisol, ya que la aldosterona no depende de la 
ACTH. 
- adh: 
En algunos casos se afecta la hipófisis posterior, con clínica de poliuria, 
polidipsia...(Diabetes insípida). 
- visión general: 
En realidad lo que vemos es una mezcla de fallos hormonales: 
 
 
Palidez. 
Piel fina. 
! vello axilar y pubiano. 
Amenorrea o impotencia. 
Cansancio. 
Anorexia. 
Hipotensión. 
Intolerancia al frío. 
Estreñimiento. 
 
 
Diagnóstico: 
En el diagnóstico nos planteamos siempre dos preguntas: 
¿cuántas hormonas están afectas?: 
En la regulación de cualquier hormona intervienen varios factores. Ej: La ACTH 
estimula cortisol, y según la producción de cortisol habrá ! ó ! de ACTH. Junto este 
feed-back hay un ritmo propio de la hormona y estímulos de los centros 
superiores. Centrándonos en el feed-back: 
En un déficit de glándulas periféricas hay ! de hormonas periféricas y ! las 
hormonas centrales. 
En un déficit central hay ! de hormonas centrales y ! de hormonas periféricas. 
Ahora que hemos visto de pasada la regulación de las hormonas, vamos a ver la 
prueba que se hace para saber que hormonas están afectas: el Triple estímulo. 
- prueba del triple estímulo: 
Siempre que hay una insuficiencia se hace esta prueba. El estímulo intenta 
explorar a la vez toda la hipófisis: Se da al paciente una mezcla de TRH, GnRH e 
Insulina. 
GnRH: Estimula producción de LH / FSH. 
TRH: Estimula TSH y PRL. 
Insulina: Produce hipoglucemia, que es un estímulo muy potente de producción 
de ACTH y GH (posiblemente también estimula la CRH). 
¿ETIOLOGÍA?: 
Para ello nos guiamos por la clínica y exploraciones: 
Campimetría: la posible afectación de la vía visual podría indicar una lesión 
ocupante de espacio (tumores, hemorragias...). 
RMN y si no hay, se hace TAC (la RMN da mucha más resolución en el SNC). 
En casos particulares se pide medir el Fe (posible hemocromatosis). 
Rx cráneo: para ver la silla turca, se pide Rx cráneo lateral. 
Tratamiento: 
El tto es sustitutivo, dar la hormona que falta. Sin embargo no siempre es posible 
porque las hormonas hipofisarias son peptídicas, su administración no puede ser 
por tanto oral, será parenteral. Su acción es muy rápida ( 2-3 minutos) y hay que 
modificar la proteína para que dure más el efecto. Por tanto, lo que se hace es dar 
no la hormona central, sino dar la hormona periférica. 
EL TTO SERÁ DE POR VIDA. 
acth: 
Dar corticoides. 20 mg de Hidrocortisona ó 5 mg de prednisona (en dos dosis). Las 
dosis que se necesitan son menores que cuando falla de forma primaria la 
glándula suprarrenal. 
tsh: 
Dar T4: 75-150 g / día. 
gh: 
0.2 UI / Kg / día tres veces a la semana vía intramuscular o subcutánea. 
El problema es ¿Se debe dar en niños con talla baja y líneas de crecimiento 
abiertas o en el adulto?. En el adulto se dan dosis 0.05-0.1 UI/Kg/día. El problema 
es que actualmente la GH es cara (más de 500.000 ptas al mes). 
gnrh: 
- hombre: 
Testosterona: forma depot 200 mg cada 2-3 semanas u oral (dosis diaria). 
La restauración de la espermiogénesis requiere varios meses de tto (una media de 
3 meses) y sólo se consigue en un 50% de casos. El tto sólo se da cuando se 
quiere tener hijos: 
• 2000 U de HCG tres veces a la semana durante tres meses, y luego 2000 GHG + 
250 HMG (FSH) a intervalos de seis semanas. 
- mujer: 
Mujer premenopáusica: 
Usar anovulatorio secuencial: 25 días estrógenos y 3 días progestágenos. 
Restaurar fertilidad: 
Hipotalámica: GnRG o Clomifeno. 
Hipofisaria: FSH y LH son efectivas en un 75% 
TTO general del panhipopituitarismo: 
Al iniciar el tto del panhipopituitarismo, el orden es el siguiente: 
1º a dar son corticoides (el cortisol es importante para evitar el hipotensión). 
Tiroxina. 
GH si lo precisa. 
Hormonas sexuales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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http://kidshealth.org/parent/medical/endocrine/growth_disorder.html
CASO CLINICO 
 
 
Un hombre de 55 años consultó al departamento de emergencias, por un cuadro 
de náuseas y vómitos de 2 días de evolución. Él había sido visto algunas veces en 
consultorio externo de gastroenterología en los últimos 6 meses por los mismos 
síntomas.Se le había prescripto tratamientos multivitamínicos, antiácidos, 
inhibidores de bomba de protones, todos los cuales fracasaron en controlar sus 
síntomas. No tenía antecedentes de trauma, pérdida de peso, fiebre, disnea, dolor 
abdominal, hematemesis, diarrea, constipación ni edema periférico. Seis años 
antes, se le había diagnosticado diabetes tipo 2, prescribiéndosele agentes orales 
así como una insulina glargina. Aunque no cumplía estrictamente la dieta, 
respetaba las indicaciones farmacológicas. Cuatro años antes el paciente 
comenzó a experimentar episodios de hipoglucemia, aún aunque sus actividades 
diarias, así como su dieta no habían cambiado, y su peso seguía estable. Debido 
a ello, él, gradualmente comenzó a bajar la dosis de insulina, para finalmente 
suspender definitivamente la insulina y los hipoglucemiantes orales. A partir de allí, 
los resultados del automonitoreo glucémico fueron normales, no volviendo a 
presentar episodios hipoglucémicos. El paciente no fumaba, no tomaba alcohol, ni 
utilizaba drogas ilícitas. 
 
En el examen físico, la temperatura axilar era de 36,5ºC. El pulso era rítmico y 
regular de 62 por minuto. La tensión arterial era de 100/70 mmHg. 
Él se sentía mal. El examen de cabeza y cuello reveló finas arrugas periorales. 
Sus pulmones se auscultaban bien, sin ruidos agregados. El primer y segundo 
ruidos cardíacos eran normales. El abdomen era normal y los pulsos periféricos 
palpables. 
El laboratorio reveló anemia normocítica normocrómica, con hemoglobina de 11.8 
g/dL (normal 13.5-18 g/dL), hematocrito de 34% (normal 40%-54%), y volumen 
corpuscular medio of 91 μm3 (91 fL; normal 80-96 μm3). El resto del hemograma 
era normal. La glucemia y los análisis de orina eran normales. Había hiponatremia, 
con un sodio de 126 mEq/L (normal 136-145 mEq/L). El potasio sérico era normal. 
Cuando se completó la historia clínica, el paciente refirió pérdida de la líbido, e 
impotencia desde los últimos 3 años. El paciente fue hospitalizado para continuar 
su evaluación de su hiponatremia y la progresión de sus síntomas. Se obtuvo una 
RMN. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cuál es el Diagnóstico? 
 
Se hizo diagnóstico de hipopituitarismo con hiponatremia secundaria en base a la 
historia clínica, el examen físico, y los análisis de laboratorio. El dato más saliente 
de la historia de este paciente, y que orientó el diagnóstico fue la disminución de 
los requerimientos de medicación antidiabética (insulina e hipoglucemiantes 
orales), al punto de suspenderlos y seguir manteniendo un buen control 
glucémico. La hipoglucemia puede ser una pista para sospechar hipoadrenalismo 
o hipotiroidismo en un paciente diabético. El paciente tenía disminución de la líbido 
e impotencia, debido probablemente a fallo gonadal. Las finas arrugas alrededor 
de su boca son un signo de hipogonadismo. La ausencia tanto de hiperkalemia 
como de hiperpigmentación mucosa, son sugestivos de hipoadrenalismo 
secundario. 
 
Los niveles de hormonas pituitarias fueron evaluados; su perfil de hormonas 
matutinas fueron compatibles con panhipopituitarismo, con severas deficiencias en 
el eje hipotálamo hipofisario. Los resultados de los mismos son: (insulin-like 
growth factor-1 [IGF-1], 62 ng/mL (normal 78-258 ng/mL); hormona de crecimiento 
[GH], menos de 0.01 ng/mL (normal menos de 10.0 ng/mL); T4 libre [T4], 0.39 
ng/dL; (normal, 0.93-1.7 ng/dL); tirotrofina [TSH], 2.35 μIU/mL [2.35 μIU/L (normal, 
0.35-5.5 μIU/mL); folículo estimulante (FSH), 0.94 mIU/mL (normal, 1.5-12.4 
mIU/mL); luteinizante (LH), 0.36 mIU/mL (normal, 1.7-8.6 mIU/mL); testosterona 
libre, 0.3 pg/mL (normal, 8.69-54.69 pg/mL); cortisol, 4.5 μg/dL; (normal 6.2-19.4 
μg/dl); prolactina, 1.65 ng/mL (normal, 4-15.2 ng/mL). 
Un bajo nivel de T4 libre con una TSH inapropiadamente normal son los 
marcadores del hipotiroidismo secundario (1). El mismo patrón puede verse en el 
eje gonadal, con una testosterona baja, asociado a LH y FSH bajas. El nivel de 
cortisol basal de menos de 5 μg/dL, son diagnósticos de insuficiencia adrenal, y 
los tests de estimulación son innecesarios. La deficiencia de prolactina es 
sumamente rara, y cuando está presente, es sugestiva de destrucción pituitaria 
completa (1). La deficiencia de hormona de crecimiento (GH) puede ser 
diagnosticada sin tests de estimulación cuando existen 3 o más deficiencias del 
eje hipotálamo hipofisario. Un bajo nivel de IGF-1 para la edad y sexo, son 
también diagnósticos de deficiencia de GH. 
Para identificar la etiología del hipopituitarismo, se llevó a cabo una RMN. Un corte 
coronal en T2 y un corte sagital y coronal en T1 revelaron lo que es comúnmente 
conocido como “silla vacía” (Figuras 1, 2, y 3). La silla vacía es una condición en 
que la glándula pituitaria es comprimida o aplanada, y la silla turca parece vacía 
en la RMN. El término “silla vacía” es un nombre equivocado, porque el espacio 
está ocupado por líquido cefalorraquídeo. Hay muchas causas de esta condición, 
incluyendo defectos anatómicos, traumas, tumores, y terapia radiante. Este cuadro 
puede ser clínicamente asintomático. 
La hiponatremia se define como un nivel de sodio sérico de menos de 130 mEq/l. 
Es esta la anormalidad electrolítica más frecuente en pacientes hospitalizados. La 
prevalencia es de 1 a 46%, dependiendo del contexto clínico, y del nivel de sodio 
sérico utilizado para definirla (2,3). La velocidad de desarrollo de la hiponatremia 
es crítica dado que la etiología y el tratamiento de la hiponatremia aguda y crónica 
difieren. El tratamiento de la hiponatremia aguda en menos de 48 hs, es 
generalmente iatrogénica y adquirida dentro del hospital. La hiponatremia crónica, 
que se desarrolla en más de 48 hs, más probablemente ocurre fuera del hospital. 
La mayoría de los síntomas de hiponatremia aguda son neurológicos, 
desarrollados debido a los movimientos de agua en el tejido cerebral, con edema 
resultante y reducción de la osmolalidad cerebral (3). Cefalea, náuseas, vómitos, 
letargia, confusión, y calambres musculares pueden estar presentes tanto en 
casos leves de hiponatremia, o cuando esta se desarrolla lentamente (3). La 
hiponatremia crónica es particularmente común en ancianos y mujeres 
postmenopáusicas (3). Dado la capacidad del cerebro para adaptarse a la 
hipoosmolalidad, la hiponatremia crónica es generalmente mejor tolerada que la 
hiponatremia de instalación rápida. 
La etiología de la hiponatremia incluye causas renales, cardíacas, hepáticas, 
endocrinas, y otras (2) 
La hiponatremia puede también ser el resultado de la depleción de sodio, exceso 
de ingesta de agua, o de reducción del clearence de agua libre (2). La depleción 
de sodio puede ser debido a pérdidas de volumen extrarenales o renales. Las 
condiciones que causan pérdidas extrarenales incluyen quemaduras, perspiración 
excesiva, vómitos y diarrea. Las pérdidas renales de volumen pueden ser el 
resultado del uso de diuréticos, nefropatías perdedoras de sal, e hipoadrenalismo. 
El exceso de ingesta de agua puede resultar de la ingesta compulsiva de agua o 
del uso de soluciones de irrigación hipoosmolares y libres de sodio. El clearence 
de agua libre reducido renal puede ser causado por hipovolemia, fallo cardíaco, 
síndrome nefrótico, hipotiroidismo, hipoadrenalismo, síndrome de secreción 
inadecuada de hormona antidiurética, drogas, hipertensión portal y ascitis, fallo 
renal, e hipoalbuminemia (2,4). 
Para estrechar la lista de diagnósticos diferenciales de hiponatremia, es muy 
importante una historia clínica completa, seguido de un cuidadoso examen físico. 
El paciente debe ser interrogado sobre uso de diuréticos u otras drogas, 
incluyendo sulfonilureas, antidepresivos tricíclicos, alcaloides de la vinca, 
ciclofosfamida, agonistas dopaminérgicos, inhibidores selectivos de la recaptación 
de serotonina, opiáceos, fenotiazinas, tioxantenos, haloperidol, MDMA(“ecstasy”), 
clorpropamida, AINES, acetaminofen, clofibrate, carbamacepina, y melfalan (5). 
Información acerca de la ingesta diaria de agua; posible enfermedad renal, 
hepática, o cardíaca; posible diarrea y vómitos, y antecedentes de trauma, 
radioterapia, o cirugía. Disnea, nocturia y presencia de edema pueden proveer 
pistas sobre probable insuficiencia cardíaca, renal, o enfermedad hepática. 
El examen físico que sugiere la presencia de hipervolemia incluye rales, y galope 
por tercer ruido, edema, y ascitis, son sugestivos de hiponatremia dilucional 
secundario a sobrecarga de volumen. La hiperpigmentación mucosa es un signo 
de insuficiencia adrenal primaria. La hiperpigmentación es encontrada en la 
insuficiencia adrenal primaria debido a que el aumento de la ACTH conduce a la 
hiperestimulación de los melanocitos de piel. Esto no ocurre en la insuficiencia 
adrenal secundaria debido a que la secreción de ACTH se pierde debido a la 
destrucción pituitaria. Los pacientes hipotiroideos pueden tener ronquera, piel 
seca, apatía, y edema periorbitario. 
La evaluación de laboratorio de la hiponatremia debe comenzar por eliminar la 
seudohiponatremia debido a hiperlipemia, hiperglucemia, e hiperproteinemia, 
todas ellas causales de nivel de sodio sérico falsamente bajo (5). Una vez 
descartada esta entidad, la evaluación de laboratorio debe incluir tests de función 
renal y hepáticas, medida de electrolitos, osmolalidad sérica, T4 libre, TSH, y 
cortisol (6). Análisis de orina, osmolalidad urinaria, y electrocardiograma son todos 
tests de utilidad. Los estudios posteriores dependerán específicamente de los 
resultados de estos tests básicos. 
El nivel de potasio es un importante test para diferenciar insuficiencia adrenal 
primaria de la secundaria. El potasio está elevado en la insuficiencia adrenal 
primaria debido a que la secreción de aldosterona por la glándula adrenal se 
pierde; sin embargo, esta es normal en la insuficiencia adrenal secundaria, debido 
a que el eje renina-angiotensina-aldosterona permanece intacto, permitiendo así la 
normal excreción de potasio. El hipopituitarismo puede ser pasado por alto en el 
amplio número de diagnósticos diferenciales de hiponatremia. Varios reportes de 
casos y series, describen pacientes con hipopituitarismo que son admitidos al 
hospital por hiponatremia (7,8). El síndrome de silla turca vacía, cirugía pituitaria, 
radioterapia pituitaria, tumores pituitarios, síndrome de Sheehan, y otras 
condiciones, pueden causar hipopituitarimo (1). El hipopituitarismo del paciente 
comentado aquí, puede ser debido a síndrome de silla turca vacía. Tanto el 
hipotiroidismo como el fallo adrenal contribuyen a la hiponatremia en el 
hipopituitarimo. En el hipotiroidismo, el clearence de agua libre está reducido (5). 
Los niveles de vasopresina plasmática están paradójicamente normales o 
aumentados, a pesar de la hipoosmolalidad en pacientes hiponatrémicos con fallo 
adrenal secundario (5). La deficiencia de glucocorticoides también altera la 
capacidad de excretar una carga de agua apropiadamente (5). 
En pacientes con hipopituitarismo e hipotiroidismo, el tratamiento con 
corticosteroides debe ser comenzado antes del reemplazo con hormona tiroidea, 
ya que comenzar primero con reposición tiroidea, aumenta el requerimiento de 
glucocorticoides pudiendo precipitar una crisis adrenal (1).En el paciente de este 
caso se administraron corticosteroides intravenosos, así como reemplazo 
controlado de líquidos al comienzo del tratamiento. Una solución salina 
intravenosa hipertónica al 3% no fue usada debido a que la hiponatremia era 
crónica y el status mental del paciente era relativamente normal. En el tercer día 
de reemplazo con corticosteroides, se comenzó con hormona tiroidea, 
aumentando gradualmente la dosis. El nivel de sodio sérico se normalizó 
lentamente. La medicación de alta hospitalaria incluyó prednisolona oral, hormona 
tiroidea, y testosterona intramuscular. 
 
Conclusiones del Caso 
El hipopituitarismo es un término amplio que incluye a los cuadros instalados 
súbitamente, caracterizados por pacientes descompensados clínicamente y 
eventualmente graves, hasta los cuadros crónicos, con pacientes estables, y en 
quienes las manifestaciones pueden ser tan sutiles que hagan que el diagnóstico 
pueda pasar inadvertido durante años. 
La baja prevalencia del hipopituitarismo en consultorios de Clínica Médica, hace 
que los médicos asistenciales no pensemos demasiado en él, ni tengamos 
demasiado entrenamiento en detectar sus manifestaciones, y muchas veces el 
diagnóstico no se establece en las primeras consultas. Esto se debe a lo 
proteiforme de la clínica del síndrome y a la inespecificidad de su expresión 
clínica, que incluyen alteraciones electrolíticas, alteraciones del status mental a 
veces sutiles, alteraciones del metabolismo de la glucosa, de la temperatura 
corporal, con un fondo de debilidad general, astenia, hipotensión arterial, 
alteraciones de la libido, impotencia sexual etc. 
La glándula pituitaria, llamada inicialmente hipófisis por Thomas Soemmering en 
1778, que es un término Griego que significa “crecimiento o protuberancia debajo 
del cerebro”, es también llamada “glándula maestra”, dado que produce hormonas 
que regulan el crecimiento, el desarrollo y la reproducción. A pesar de su rol vital, 
la pituitaria tiene el tamaño de una arveja, localizada en la fosa craneal media, 
más precisamente en un receso del esfenoides llamado silla turca, delimitado por 
cuatro apófisis clinoides en cada una de sus cuatro esquinas. 
Formada por la adenohipófisis (hipófisis anterior) que recibe estímulo del 
hipotálamo a través del sistema porta, estimulando órganos específicos a través 
de TSH, FSH, LH, GH, ACTH, y prolactina, y la neurohipófisis (hipófisis posterior), 
que no produce hormonas sino que las dos hormonas que secreta, la vasopresina 
(VP) y la oxitocina (OXT) son sintetizadas en el hipotálamo y conducidas a la 
neurohipófisis para ser posteriormente liberadas a la circulación. 
Las causas de insuficiencia hipofisaria son variadas e incluyen los adenomas, 
tumores selares o paraselares, destrucción inflamatoria o infecciosa, remoción 
quirúrgica de la glándula, o destrucción por radioterapia, la injuria traumática, la 
hemorragia subaracnoidea, y la necrosis post parto o síndrome de Sheehan, etc. 
El síndrome de la silla turca vacía (STV), es una entidad relativamente frecuente, 
pero sin embargo, es una rara causa de hipopituitarismo. Se refiere a una 
herniación aracnoidea, que produce un agrandamiento de la fosa pituitaria, 
generalmente por un defecto o una debilidad congénita del diafragma selar 
(“tienda de la hipófisis”), en cuyo caso se lo llama STV primario, o que también 
puede resultar de un daño adquirido de este diafragma por cirugía, radioterapia, 
infarto tumoral etc, en cuyo caso se lo denomina STV secundario. Este concepto, 
implica que existe libre comunicación entre el líquido intraselar, y el de la cisterna 
supraselar. 
La mayoría de los pacientes con síndrome de STV tienen función pituitaria normal, 
y aproximadamente 15% tienen hiperprolactinemia. La glándula suele estar 
aplanada contra el piso de la silla turca, y el tallo pituitario suele estar desviado 
lateralmente. El desarrollo en algunos pacientes de hipopituitarismo parece estar 
relacionado con el grado de aplastamiento de la glándula. Normalmente la silla 
turca está ocupada en su totalidad por la glándula, y el diafragma (tienda de la 
hipófisis), tiene un pequeño orificio por el cual transcurren el tallo pituitario, así 
como los vasos porta. En un alto porcentaje de pacientes normales, este orificio 
puede ser amplio, por lo cual deja de cumplir su función de barrera, y por eso, el 
síndrome de STV radiológico es un hallazgo común. En estos casos, si la glándula 
no ocupa toda la silla, el líquido cefalorraquídeo se introduceen la fosa, dando la 
impresión de que la silla está “vacía”, aunque siempre existe un resto glandular 
que aún en casos extremos, tapiza el piso de la fosa. 
El STV primario generalmente se ve especialmente en mujeres (relación 5/1) de 
edad media de la vida, con obesidad, hipertensión arterial, la mayoría de las veces 
multíparas, e hiperprolactinémicas. Estas mujeres suelen tener acúfenos 
pulsátiles, disminución de la agudeza visual, así como alteraciones campimétricas 
(aumento de la mancha ciega, hemianopsia, etc), aunque raramente tienen edema 
de papila en el fondo de ojo. Es frecuente que se asocie a cuadros de ansiedad, y 
distimia. También es común ver alteraciones menstruales en las 
premenopáusicas, y a veces se presenta fístula de líquido cefalorraquídeo 
caracterizado por rinorrea espontánea, generalmente diagnosticada como rinitis 
alérgica. Es común que este cuadro de fístula de LCR tenga el antecedente de 
haber comenzado después de un episodio de tos o estornudo. Por último, digamos 
que el STV es una entidad prevalente, multicausal, a veces informado en RMN 
solicitadas por sospecha del cuadro o más comúnmente como hallazgo incidental. 
Hay que considerarlo en todo paciente con cefalea, sobre todo cuando se trata de 
mujeres perimenopáusicas, obesas, hipertensas y con hiperprolactinemia. 
 
 
 
 
 
ACROMEGALIA 
 
INTRODUCCIÓN 
La acromegalia es una patología que se caracteriza por un exceso de hormona de 
crecimiento (GH), que se inicia posterior al cierre de las placas epifisarias de los 
huesos largos; se observa crecimiento progresivo de tejidos blandos, 
principalmente de la cara y las extremidades, además, afectación de múltiples 
órganos como el corazón, glándula tiroides, hígado, entre otros, por tanto, se 
asocia con múltiples manifestaciones sistémicas1. 
La incidencia de acromegalia es aproximadamente de 3 casos por millón de 
habitantes, y la prevalencia es de 60 casos por millón de personas, afectando en 
igual proporción a ambos sexos2. La enfermedad muchas veces puede pasar 
desapercibida, siendo diagnosticada 7 ó 10 años después del inicio de los 
síntomas, a una edad promedio de 40 años3. 
Estudios multivariables de estimación de sobrevida a largo plazo indican que 
niveles de GH superiores a 2,5 μg/L, mayor duración de la enfermedad y la 
presencia de hipertensión arterial constituyen factores de mal pronóstico en la 
sobrevida de los pacientes con acromegalia4,5. Debido precisamente al impacto 
negativo que genera ésta patología en la morbi-mortalidad de los sujetos que la 
padecen. 
CAUSAS 
Más del 90% de las personas con acromegalia presentan un adenoma hipofisario 
de las células somatotropas, las cuales son las encargadas de secretar GH7. El 
25% de los adenomas hipofisarios hipersecretantes de GH cosecretan prolactina, 
pudiendo haber también manifestaciones clínicas secundarias a la 
hiperprolactinemia8. Más del 70% de los tumores somatotropos son 
macroadenomas, sin embargo, la malignidad de los mismos es extremadamente 
rara y debe sospecharse solamente si se demuestran metástasis sistémicas9. 
El exceso de GH provoca un aumento en los niveles circulantes del factor de 
crecimiento semejante a la insulina tipo 1 (IGF-1), y por ende ambos constituyen 
biomarcadores claves en el estudio de los pacientes con acromegalia. En raras 
ocasiones, la secreción de GH puede derivar de tumores extrahipofisarios, como 
tumores de células de los islotes pancreáticos o linfomas10,11. También se puede 
encontrar como causa de acromegalia tumores a nivel hipotalámico 
hipersecretantes de hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH), la 
cual posteriormente estimulará la hipófisis para secretar GH en cantidades 
excesivas12,13. En raros casos, la acromegalia se relaciona con síndromes 
familiares, incluyendo neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM 1), síndrome de 
McCune-Albright, y el síndrome de Carney (14,15). 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES 
Además de las manifestaciones clínicas condicionadas por compresión del tumor 
como cefalea y defectos del campo visual, el paciente con acromegalia pudiera 
tener las siguientes complicaciones clínicas: 
Cambios craneofaciales y acrales 
Los pacientes con acromegalia debido a la acción sinérgica de la GH y del IGF-1 
presentan ensanchamiento y engrosamiento de la nariz, prognatismo, 
abultamiento frontal, pómulos prominentes y diátesis dental (figura 1). De igual 
forma, se observa aumento de tamaño de manos y pies (figura 2), evidenciándose 
en estudios radiológicos ensanchamiento de la base de las falanges con formación 
de osteofitos, entesopatía (mineralización de los ligamentos de inserción), 
ensanchamiento de diáfisis en el hueso cortical y ensanchamiento de los espacios 
articulares debido a hipertrofia del cartílago16. 
 
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1690-31102013000100006#fig1
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1690-31102013000100006#fig2
 
Piel 
La piel de los pacientes con acromegalia es gruesa debido al depósito de 
glucosaminoglicanos y al incremento en la producción de colágeno por parte del 
tejido conectivo. Además se evidencia hiperhidrosis y textura oleosa en cerca del 
70% de estos pacientes16,17. 
Columna vertebral y Tórax 
Los cambios óseos también afectan a la columna, evidenciándose cifosis dorsal 
superior con hiperlordosis lumbar compensatoria. A menudo pueden encontrarse 
radiculopatías como consecuencia de la formación de osteofitos en los espacios 
intervertebrales16,17. El tórax sufre cambios como la prominencia de la porción 
inferior del esternón y la elongación y divergencia de las costillas debido al 
sobrecrecimiento de las articulaciones condrocostales. Estos cambios de la pared 
torácica, sumados a la debilidad de los músculos intercostales favorecen la 
afectación de la función respiratoria16. 
Artropatía periférica 
La artropatía acromegálica puede afectar todas las articulaciones, pero 
principalmente las rodillas, hombros, manos, muñecas y caderas. La artralgia es 
principalmente mecánica, degenerativa y no inflamatoria, y en etapas avanzadas 
de la enfermedad pudiera llegar a limitar la movilidad de la articulación18. 
Neuropatía periférica 
El síndrome del túnel carpiano es frecuente en este grupo de pacientes, y parece 
ser debido más a edema del nervio mediano que a la compresión extrínseca del 
mismo causada por un exceso de tejido conectivo o hipertrofia ósea. El edema del 
nervio mediano mejora cuando los niveles de GH y de IGF-1 descienden, lo cual 
sugiere que el control hormonal es clave en esta complicación16,17. 
Hipertensión arterial y Cardiomiopatía 
Algunos estudios han demostrado una mayor incidencia de hipertensión arterial en 
pacientes con acromegalia, en quienes los niveles elevados de GH y de IGF-1 
contribuyen a la alta mortalidad cardiovascular. En un estudio realizado por Vitale 
y cols.19 se compararon 200 pacientes con acromegalia y 200 individuos control de 
la misma área geográfica, comparables en sexo, edad, índice de masa corporal 
(IMC) y hábito tabáquico. La incidencia de hipertensión arterial en pacientes con 
acromegalia fue casi el doble en comparación con el grupo control (46% vs 25%). 
Aunque la incidencia de hipertensión en ambos grupos se incrementó con la edad, 
la hipertensión arterial se desarrolló una década más temprano en el grupo de 
pacientes con acromegalia y se asoció con menor presión sistólica, pero mayor 
presión diastólica que en pacientes hipertensos del grupo control. El aumento de 
la presión diastólica se asoció al efecto estimulador de la GH y del IGF-1 sobre la 
proliferación del músculo liso vascular. Además, los pacientes con acromegalia 
presentan hipertrofia del septum interventricular y de la pared posterior del 
ventrículo izquierdo, lo cual puede ocurrir incluso en ausencia de hipertensión 
arterial, lo cual refleja la acción de la GH sobre el miocardio16,20. 
Complicaciones metabólicasLa GH es una hormona contrarreguladora a la insulina, por lo cual aumenta los 
niveles de glucemia en sangre, disminuyendo la captación periférica de glucosa y 
estimulando la producción hepática de la misma, lo cual permite explicar la 
elevada prevalencia de intolerancia a los carbohidratos y diabetes mellitus en 
pacientes con acromegalia16. De igual forma, se han observado niveles elevados 
de lipoproteína a (Lp-a), los cuales disminuyen con el tratamiento médico, lo que 
sugiere que los niveles de Lp-a en plasma pudieran ser regulados por el sistema 
GH-IGF-121. 
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 
Conforme a lo propuesto en el Consenso de Cortina22 y ratificado recientemente 
por el Panel de Expertos en Manejo de Acromegalia en Latinoamérica23, en 
nuestro servicio se recomienda determinar GH basal e IGF-1, donde una GH 
menor de 0,4 μg/L y un valor de IGF-1 dentro del rango normal para edad y 
sexo excluyen el diagnóstico de acromegalia (Evidencia AC). De igual forma, una 
GH basal superior a 5 μg/L es diagnóstica de acromegalia (Evidencia MBC). En 
caso de sospecha clínica con una GH entre 0,4 y 4,9 μg/L, se recomienda realizar 
una prueba de tolerancia oral con 75 gramos de glucosa (PTOG), con 
determinaciones séricas de GH e IGF-1 a las 2 horas. Una disminución de GH por 
debajo de 1 μg/L a las dos horas con valores normales de IGF-1 excluyen el 
diagnóstico de acromegalia (Evidencia AC). En caso de resultados diagnósticos de 
acromegalia o de discrepancias entre los niveles de GH y de IGF-1, se debe 
indicar una Resonancia Magnética Nuclear contrastada (RMC) con énfasis en área 
sellar para excluir la presencia de un adenoma de hipófisis (figura 3). 
 
MANEJO DE LOS PACIENTES CON ACROMEGALIA 
A pesar de los avances en los ensayos bioquímicos y la definición de puntos de 
corte de GH e IGF-1, todavía existen limitaciones importantes para el diagnóstico 
de acromegalia. Varios factores pueden influir, entre ellos el patrón de secreción 
pulsátil de GH, la sensibilidad de la secreción 
de GH al dormir y cambios en la secreción de la hormona de acuerdo a la edad y 
el estado nutricional del paciente. También dificulta el diagnóstico la ausencia de 
uniformidad en los estándares de referencia y análisis de GH y de IGF-1, lo cual 
provoca una baja reproducibilidad y una amplia variabilidad en particular con IGF-
123. 
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1690-31102013000100006#fig3
Existen tres opciones terapéuticas para los pacientes con acromegalia, quirúrgico, 
médico y radioterapia, cada una con sus ventajas, desventajas, indicaciones y 
diferentes sitios de acción (figura 4). 
 
Cirugía 
En acuerdo con la mayoría de los consensos, nuestro servicio recomienda la 
cirugía trans-esfenoidal como tratamiento de primera línea en microadenomas 
(adenomas menores de 10 mm) y macroadenomas no invasivos (adenomas 
mayores de 10 mm sin invasión a senos cavernosos) hipersecretantes de GH, 
siendo particularmente útil para descomprimir estructuras que pudieran verse 
afectadas por efecto de masa como el quiasma óptico (Evidencia AC)24-26. En 
nuestro medio, no se cuenta con los recursos para practicar con frecuencia la 
cirugía trans-esfenoidal sino la modalidad trans-craneal, la cual si bien es cierto se 
asocia con una mayor tasa de eventos adversos, constituye una opción quirúrgica 
válida en estos pacientes. 
Por su parte, en pacientes con macroadenoma de hipófisis invasivo se sugiere 
tratamiento médico por 4 a 6 meses previo a la cirugía con análogos de 
somatostatina a fin de alcanzar control bioquímico y disminución del volumen 
tumoral (Evidencia MBC)27. En manos experimentadas la cirugía es habitualmente 
efectiva, sin embargo, más del 10% de los tumores recidiva y esto se debe a la 
persistencia de tejido tumoral residual no resecado24,25. 
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1690-31102013000100006#fig4
Tratamiento Médico 
El tratamiento médico tiene como meta reducir los niveles de GH y de IGF-1, 
aminorar los síntomas, y disminuir cualquier efecto compresivo del adenoma 
hipofisario28. Para tal fin, en nuestro medio contamos con ligandos del receptor de 
somatostatina, agonistas de la dopamina y el antagonista del receptor de GH 
pegvisomant. 
Ligandos del receptor de somatostatina: La somatostatina es una hormona 
peptídica con una vida media corta (2-3 minutos) y es sintetizada por muchos 
tejidos, incluyendo el hipotálamo, con la finalidad de inhibir la secreción de GH29. 
Esta hormona media sus acciones a través de cinco subtipos de receptores (SSR), 
de los cuales el SSR2 y el SSR5 son los más expresados en los adenomas de 
hipófisis29. En el mercado farmacéutico se cuenta con análogos de la 
somatostatina como el octreotide el cual debe ser administrado por vía subcutánea 
tres veces al día, en virtud de que su vida media es de 2 horas30; este régimen de 
múltiples inyecciones al día cuenta con limitaciones como una baja adherencia al 
tratamiento, por lo cual se sintetizaron análogos de acción prolongada como el 
octreotide de liberación prolongada (LAR), el cual se basa en el uso de 
microesferas, que llevan a un incremento en los niveles séricos de la droga al día 
siguiente posterior a la inyección, seguido de una fase de meseta prolongada de 
11 a 40 días post-administración, por lo cual suele administrarse mensualmente y 
es el más comúnmente usado en nuestra Unidad de Endocrinología31. En caso 
de pacientes sin tratamiento previo, se debe iniciar con una impregnación de 
octreotide acuoso a dosis de 50 a 100 mcg vía subcutánea cada 8 horas por 2 
semanas, y posteriormente se indica el octreotide LAR a dosis de 20 mg cada 4 
semanas (28 días). De existir un control inadecuado de los parámetros 
bioquímicos (tabla 2) se debe aumentar la dosis a 30 mg cada 28 días. 
 
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1690-31102013000100006#tab2
El segundo análogo de liberación prolongada sintetizado es el lanreotide, el cual 
está disponible en dos formulaciones: lanreotide de liberación sostenida y el 
autogel. El lanreotide de liberación sostenida incorpora el principio activo dentro de 
un micropolímero biodegradable, el cual lleva a una rápida liberación de la droga 1 
– 2 horas posterior a la inyección; la vida media del lanreotide de liberación 
sostenida es de 5 días y por tanto debe ser administrado cada 10 – 14 días. El 
lanreotide autogel es una preparación de depósito en una solución acuosa 
supersaturada, con una vida media de 25 días28. En nuestro servicio contamos 
con poca experiencia en el uso de este medicamento; sin embargo, la misma ha 
sido satisfactoria. La pauta de administración es de una inyección subcutánea 
profunda de lanreotide autogel de 90 mg cada 28 días, pudiendo ésta aumentar a 
120 mg en caso de evidenciar criterios de actividad de la enfermedad. 
Los criterios de uso de los análogos de somatostatina son: 
a) Recomendado en caso de fracaso de la cirugía para alcanzar control 
bioquímico y disminución del volumen tumoral26. 
b) Se sugiere su uso como drogas de primera línea cuando hay baja probabilidad 
de cura quirúrgica, previo a la cirugía (ejemplo: macroadenomas hipofisarios con 
extensión supraselar)32. 
c) Recomendado para proveer control parcial o total de la enfermedad, entre el 
tiempo de administración de la radioterapia y el inicio del máximo beneficio 
derivado de ésta, ya que la mejoría asociada a esta opción terapéutica suele ser 
lenta26. 
Agonistas de la dopamina: Los agonistas de la dopamina se unen al receptor de 
dopamina 2 (D2) en la glándula hipofisaria y suprimen la secreción de GH y 
prolactina en pacientes con acromegalia28. Tres drogas pertenecen a este grupo: 
bromocriptina, cabergolina y quinagolida. La bromocriptina ha tenido una eficacia 
moderada al normalizar los niveles de IGF-1 y GH en el 10 y 20% de los pacientes 
respectivamente33. Por otra parte el uso diario de esta droga se asoció con efectos 
adversos tales como náusea, vómito, diarrea,fatiga e hipotensión ortostática33. 
La cabergolina es un agonista de la dopamina de segunda generación que ha 
demostrado mayor efectividad que la bromocriptina en la normalización de los 
niveles de GH y de IGF-1, en el 46 y 39% de los casos respectivamente34. 
Además, la cabergolina presenta una vida media más prolongada lo cual reduce 
sustancialmente sus efectos adversos y permite su uso dos veces a la semana, 
por lo cual es la más recomendada. La pauta de administración en el servicio de 
Endocrinología del IAHULA es de 0,5 mg lunes y jueves. En nuestro medio no 
tenemos experiencia con el uso de quinagolida y además no existe suficiente 
evidencia acerca del uso de este fármaco en pacientes con acromegalia, pero 
datos disponibles en un pequeño número de pacientes mostró una normalización 
de los niveles de IGF-1 del 41,6%35. 
Las situaciones en las cuales los agonistas de la dopamina pueden ser útiles en el 
tratamiento de la acromegalia son: 
a) Sugerido cuando los pacientes prefieren medicación por vía oral, ya que 
constituye el único fármaco disponible por esta vía de administración (Evidencia 
MBC)26. 
b) Sugerido en pacientes seleccionados después de la cirugía, como aquellos con 
niveles significativamente elevados de prolactina y niveles modestamente 
elevados de GH y de IGF-1 (Evidencia MBC)26. 
c) Sugerido como terapia combinada, particularmente en pacientes con respuesta 
parcial a los análogos de somatostatina (Evidencia BC)36. 
Antagonista del receptor de GH: El representante de este grupo es el 
pegvisomant, el cual es un análogo inyectable de GH, obtenido por ingeniería 
genética que se une y bloquea la acción de la GH sobre su receptor. La sustitución 
de aminoácidos en la molécula de GH genera una serie de cambios estructurales 
que aumentan la afinidad del pegvisomant por el receptor de GH. Además, la 
pegilación de la molécula aumenta la vida media del fármaco reduciendo su 
depuración renal y también disminuye la inmunogenicidad de la misma28. 
Publicaciones recientes sugieren que la terapia combinada de análogos de 
somatostatina con pegvisomant puede ser útil en pacientes resistentes a otras 
modalidades terapéuticas y que no han alcanzado control bioquímico a pesar de la 
cirugía37,38; sin embargo, en nuestro servicio se tiene poca experiencia con el uso 
de este fármaco. 
Se debe administrar una dosis inicial de 80 mg de pegvisomant por vía 
subcutánea y a continuación se administrarán 10 mg una vez al día. El lugar de 
inyección debe ser diferente cada día para prevenir la lipodistrofia. Los ajustes de 
dosis deben realizarse cada 4 – 6 semanas en base a las concentraciones séricas 
de IGF-1, con incrementos de 5mg/día sin exceder los 30 mg. 
Las situaciones en las que está indicado el uso de pegvisomant son: 
a) Recomendado en pacientes con niveles de IGF-1 persistentemente elevados a 
pesar del uso de dosis máxima de otros agentes como análogos de 
somatostatina26. 
b) Sugerido en terapia combinada con análogos de somatostatina, en pacientes 
con resistencia a la monoterapia26. 
Radioterapia 
En el pasado, la radioterapia ha jugado un papel importante en el manejo de 
pacientes con acromegalia. De hecho, a pesar de algunas controversias acerca de 
su eficacia y seguridad, es todavía usada en algunos centros, particularmente de 
Latinoamérica, debido a su bajo costo23. Actualmente está recomendada para 
tumores que persisten después de la cirugía en pacientes con resistencia o 
intolerancia al tratamiento médico26. Los niveles de IGF-1 disminuyen muy 
lentamente después de la radioterapia y el seguimiento puede requerir más de 15 
años, además hay eventos adversos asociados con la radioterapia que incluyen 
pérdida de la visión, necrosis cerebral y complicaciones vasculares, 
hipopituitarismo y daños neuropsicológicos, por lo cual no suele ser indicado en la 
Unidad de Endocrinología17. 
Seguimiento 
Se recomienda el seguimiento post-quirúrgico a los 3-6 meses, momento en el 
cual deben determinarse los niveles séricos de GH y de IGF-1, considerando 
enfermedad activa o controlada de acuerdo a los parámetros descritos en la tabla 
2. En caso de discrepancia entre estos valores se debe solicitar GH post-PTOG 
(Evidencia AC)39,40. Para pacientes que reciben tratamiento médico con análogos 
de somatostatina o agonistas de dopamina la determinación de GH e IGF-1 al azar 
son suficientes para el seguimiento. De hecho, la PTOG puede no ser útil para 
monitorear la respuesta al tratamiento médico (Evidencia MC)39. En pacientes 
que reciben pegvisomant, solamente el valor de IGF-1 es útil para el seguimiento 
(Evidencia AC)41; el tratamiento con pegvisomant reduce significativamente los 
niveles de IGF-1, lo cual provoca una retroalimentación negativa en el hipotálamo 
y la hipófisis, aumentando paradójicamente los niveles de GH. Por tanto, en 
pacientes tratados con este fármaco la determinación de GH no puede ser usada 
para monitorear la actividad de la enfermedad. Para tal fin, la clínica del paciente 
junto con los niveles de IGF-1 resultan la base del monitoreo (Evidencia AC)40. 
Se recomienda solicitar RMN cerebral entre 6 – 12 meses posteriores a la cirugía 
y repetir solamente cuando la evaluación clínica y bioquímica sugieran 
recurrencia. En caso de enfermedad controlada pudiera solicitarse cada 2 a 3 
años40. Además, es recomendable realizar evaluaciones periódicas de bioquímica 
sanguínea que incluyan glucemia en ayuna y lipidograma, así como estudio 
ecocardiográfico por parte de personal capacitado. Si el paciente lo amerita, 
debido a las complicaciones de la enfermedad, debe indicarse el uso de 
antihipertensivos, siendo los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 
(IECA) y antagonistas del receptor de angiotensina II (ARAII) las primeras 
opciones terapéuticas. En caso de presentarse diabetes mellitus secundaria al 
exceso de GH, es necesario el uso hipoglucemiantes orales e incluso 
insulinoterapia. 
PERSPECTIVAS A FUTURO 
Actualmente se están desarrollando nuevos fármacos con la capacidad de actuar 
sobre múltiples SSR, tal es el caso del pasireotide que se une con alta afinidad a 
los SSR1, SSR2, SSR3 y SSR5, pudiendo posiblemente tener un efecto 
terapéutico más potente que los análogos octreotide y lanreotide. De igual forma 
se han realizado estudios in vitro con moléculas quiméricas que tienen afinidad por 
múltiples SSR y receptores de dopamina; sin embargo será el tiempo y múltiples 
estudios clínicos los que determinen el uso de estas nuevas drogas en pacientes 
con acromegalia41. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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