Descarga la aplicación para disfrutar aún más
Lea materiales sin conexión, sin usar Internet. Además de muchas otras características!
RD N 000143-2021-DG-INSNSB GUIA DE PRACTICA CLINICA
Gabrielis Sosa
Compartir
Vista previa del material en texto
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 1 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ACNÉ UNIDAD DE ATENCION INTEGRAL ESPECIALIZADA SUB UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL ESPECIALIZADA PEDIÁTRICA Y SUB ESPECIALIDADES DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Elaborado por: Sub Unidad de Atención Integral Especializada Pediátrica y Sub Especialidades – Dermatología Pediátrica Revisado por: Unidad de Atención Integral Especializada Unidad de Gestión de la Calidad Aprobado por: Dra. Elizabeth Zulema Tomas Gonzales de Palomino Directora General del Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 2 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja Índice I.-Finalidad ................................................................................................................................................................... 4 II.-Objetivo ................................................................................................................................................................... 4 III.-Ámbito de Aplicación ....................................................................................................................................... 4 IV.-Diagnóstico y Tratamiento de Acné ........................................................................................................... 4 4.1. Nombre y Codigo CIE 10 ............................................................................................................................... 4 V.-Consideraciones Generales ............................................................................................................................. 4 5.1. Definicion ............................................................................................................................................................ 4 5.2. Etiología ............................................................................................................................................................... 5 5.3. Fisiopatología .................................................................................................................................................... 5 5.4. Aspectos Epidemiológicos ........................................................................................................................... 6 5.5. Factores de Riesgo Asociado ...................................................................................................................... 6 5.5.1. Medio ambiente ............................................................................................................................................ 6 5.5.2. Estilos de vida ................................................................................................................................................ 7 5.5.3. Factores hereditarios .................................................................................................................................. 7 VI.-Consideraciones Específicas ......................................................................................................................... 8 6.1. Cuadro Clinico ................................................................................................................................................... 8 6.1.1. Signos y síntomas ......................................................................................................................................... 8 6.1.2. Interacción cronológica ............................................................................................................................. 9 6.1.3. Gráficos diagramas o fotografías ........................................................................................................... 9 6.2. Diagnóstico ...................................................................................................................................................... 12 6.2.1. Criterios de diagnóstico .......................................................................................................................... 12 6.2.2. Diagnóstico diferencial ........................................................................................................................... 12 6.3. Examenes Auxiliares ................................................................................................................................... 13 6.3.1. De Patología clínica ................................................................................................................................... 13 6.3.2. De imágenes ................................................................................................................................................. 14 6.3.3. De exámenes especiales complementarios .................................................................................... 14 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ACNÉ Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 3 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja 6.4. Manejo según nivel de Complejidad y Capacidad Resolutiva .................................................... 14 6.4.1. Medidas generales y preventivas........................................................................................................ 14 6.4.2. Terapéutica .................................................................................................................................................. 15 6.4.3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento ............................................................................ 20 6.4.4. Signos de alarma ........................................................................................................................................ 21 6.4.5. Criterios de Alta ......................................................................................................................................... 21 6.4.6. Pronóstico..................................................................................................................................................... 22 6.5. Complicaciones .............................................................................................................................................. 22 6.7. Fluxograma ..................................................................................................................................................... 23 VII. Autores ............................................................................................................................................................... 24 VIII.-Anexos .............................................................................................................................................................. 24 IX.-Referencias Bibliográficas o Bibliografía .............................................................................................. 26 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 4 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja I.-Finalidad Entregar a los profesionales de la salud recomendaciones clínicas basadas en la mejor evidencia científica disponible sobre el diagnóstico ytratamiento del acné en niños y adolescentes en todos los niveles de atención. II.-Objetivo - Diagnosticar adecuadamente el acné. - Clasificarlos de acuerdo a la clínica, severidad y edad de presentación identificando las posibles complicaciones y asociaciones. - Iniciar de forma temprana y oportuna el tratamiento adecuado para evitar secuelas importantes. III.-Ámbito de Aplicación Pacientes adolescentes especialmente (12 años en adelante) que acuden al Servicio de Dermatología del Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja. IV.-Diagnóstico y Tratamiento de Acné 4.1. NOMBRE Y CODIGO CIE 10 - ACNE CIE 10 L70.0 V.-Consideraciones Generales 5.1. DEFINICION El acné es una de las enfermedades más frecuentes de los adolescentes y jóvenes adultos, y probablemente la mayor causa de consulta médica dermatológica. Es un trastorno inflamatorio crónico, multifactorial, del folículo pilosebáceo que evoluciona con recurrencias o recidivas, curso prolongado, brotes agudos o comienzo lento y alto impacto psíquico y social (1). Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 5 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja 5.2. ETIOLOGÍA La etiología del acné es multifactorial y se desconoce por qué algunas personas padecen acné y otras no, pero se sabe que es parcialmente hereditario y existen genes implicados en la predisposición a desarrollarlo (2). Los factores principales en la producción de acné son: (3) Aumento de producción de sebo e hiperplasia de la glándula sebácea. Descamación anormal de los queratinocitos. Presencia de Cutibacterium acnés (antes Propionibacterium acnés). Inflamación. Otros factores relacionados con la producción del acné: (4) Actividad hormonal, como los ciclos menstruales en la pubertad. Estrechamiento del canal folicular. El derramamiento anormal de las células del folículo, células vinculadas anormales entre el folículo y la retención de agua en la piel (tragándose a la piel y presionando el cierre de los folículos), han sido remarcados como mecanismos importantes. Estrés, impulsado por las descargas de las glándulas suprarrenales. Algunos medicamentos. La exposición a altos niveles de compuestos de cloro. 5.3. FISIOPATOLOGÍA La patogénesis del acné involucra una compleja relación entre los 4 factores mencionados, estimulando las respuestas inmune innata y celular, adicionalmente influenciado por la genética y de algún modo por la dieta.(5) Al llegar la pubertad, por aumento en la sensibilidad de las glándulas sebáceas, las hormonas andrógenas generan aumento de tamaño y de la secreción de las mismas (adrenarquia). El sebo provee un medio de crecimiento para Cutibacterium acnés lo que aunado a la hiperqueratosis de la pared y el poro foliculares, originan la lesión fundamental e inicial del acné, el comedón (“espinilla”). Se ha demostrado la presencia de Cutibacterium acnés, que transforma los triglicéridos del sebo en ácidos grasos libres, que tienen efecto irritante local, favorece Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 6 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja la inflamación por este mecanismo. Si la inflamación se realiza en la parte terminal del conducto folicular, a nivel de la epidermis, se origina una pústula, pero si se hace en la parte proximal del folículo y en la misma glándula sebácea, se originan los abscesos. Los factores psicógenos pueden agravar esta dermatosis de modo secundario, sobre todo en aquellos pacientes que presentan excoriaciones y ulceraciones auto provocadas.(6) 5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS El acné es una de las alteraciones dermatológicas más frecuente en la población (5), especialmente entre los adolescentes quienes presentan una prevalencia reportada que supera el 90%. Más aún, esta afección se extiende también a otros grupos etarios con compromiso de hasta un 54% de mujeres y 40% de hombres mayores de 25 años. (7) 5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO Los factores de riesgo del acné incluyen los siguientes: (8) Edad: El acné puede presentarse en personas de cualquier edad, pero es más frecuente en los adolescentes. Cambios hormonales: Estos cambios son frecuentes en los adolescentes, mujeres y niñas, y en personas que toman determinados medicamentos, incluso los que contienen corticosteroides, andrógenos o litio. 5.5.1. Medio ambiente Existen algunos factores ambientales que pueden aumentar el acné, según algunos estudios, hay una relación directa entre la exposición a contaminantes ambientales (humos como del cigarrillo) y el aumento de los niveles de sebo que da como resultado un mayor número de lesiones de acné en la piel, así como empeoramiento de la severidad. (9) Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 7 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja 5.5.2. Estilos de vida Dieta: Existen múltiples trabajos en la literatura respecto a la dieta y su asociación con la génesis, perpetuación y severidad del acné, en su mayoría con resultados aún contradictorios y poco significativos. Algunos de ellos señalan una dieta de alta carga glicémica como posible factor causal, que se relacionaría a hiperinsulinemia y en la literatura se describen ampliamente las alteraciones a nivel hormonal desencadenadas por un estado de hiperinsulinemia, lo que podría dar una explicación plausible a la asociación de determinados alimentos y el desarrollo de acné. (10) En relación a la leche y sus productos derivados. Se describe una correspondencia entre su ingesta, en especial de leche descremada, y la presencia de acné, evaluando la evidencia bajo criterios epidemiológicos la asociación aún es débil (11). El efecto de otros alimentos comúnmente relacionados por los pacientes con el desarrollo de acné, tales como el chocolate tampoco ha sido valorado con un diseño de estudio adecuado. Sin embargo, aun cuando no se ha logrado establecer una asociación certera entre acné y dieta, el resurgimiento de una posible relación a partir de resultados obtenidos hasta ahora en los distintos estudios exige continuar con la búsqueda de evidencia adecuada para contestar esta interrogante. (12). Es posible que se padezca de acné cuando la piel entre en contacto con lociones y cremas aceitosas, o con grasa en un área de trabajo como una cocina con freidoras. La Fricción o presión en la piel causada por elementos como teléfonos, teléfonos celulares, cascos, cuellos ajustados y mochilas puede empeorar el acné. Estrés. El estrés no causa acné, pero puede emporarlo si ya se padece. 5.5.3. Factores hereditarios Es ampliamente conocido escuchar que, si los padres padecieron acné, es probable que algún hijo también lo padezca. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 8 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja A la actualidad, el advenimiento de estudios genéticos con arreglos genotípicos de alta resolución ha permitido estudios a gran escala que han revelado loci genéticos que abarcan muchos genes que podrían estar activos en vías biológicas subyacentes al acné vulgar; sin embargo, las consecuencias funcionales especificas aún son elusivas. (13) VI.-Consideraciones Específicas 6.1. CUADRO CLINICO 6.1.1. Signos y síntomas Afecta cara, cuello y tórax, sobre todo en su parte superior. En cuanto a la morfología, el acnése caracteriza por polimorfismo de lesiones, encontrándose lesiones no inflamatorias que son los comedones abiertos y cerrados; el comedón cerrado se reconoce como una pápula blanquecina puntiforme y el comedón abierto se reconoce como una concreción gris oscuro, café o negro dentro de un orificio. Las lesiones inflamatorias corresponden a las pápulas eritematosas y a las pústulas. En los casos más severos se desarrollan nódulos eritematosos y quistes. En cuanto a la clasificación en el 2014 se realiza una revisión de la clasificación, a fin de establecer mayores precisiones con respecto a criterios basados en franjas etarias, lesión predominante y severidad del cuadro, determinada esta última por la cantidad de lesiones en una hemicara (1). (Tabla 1) Acné comedónico: forma superficial no inflamatoria de acné, que se caracteriza por la presencia de comedones abiertos (puntos negros) y comedones cerrados (puntos blancos) (14). (fig. 1) Acné pápulo-pustuloso: forma inflamatoria moderada de acné en el que predomina la presencia de pápulas y pústulas. Puede estar asociado a otras Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 9 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja manifestaciones de acné como los comedones, los nódulos y los quistes (14). (fig.2) Acné nódulo-quístico: forma grave de acné en el que predomina la presencia de nódulos y quistes. Puede estar asociado a otras manifestaciones de acné como los comedones, pápulas y pústulas (14). (fig. 3) El acné conglobata es una forma aguda, severa e infrecuente de acné que se presenta en varones de 13 a 16 años. Se inicia de manera súbita con la aparición de lesiones pustulosas, flemonosas, sinus y tractos que evolucionan a úlceras necróticas dolorosas con secreción purulenta. Las lesiones originan costras hemorrágicas y cicatrices residuales severas. No es común el hallazgo de comedones, pápulo-pústulas o quistes. Las lesiones se localizan en el tórax, los hombros y los dos tercios superiores de la espalda (1). (fig. 4) El acné fulminans es una afección inflamatoria, crónica y severa asociado a signos y síntomas sistémicos como fiebre, mialgias, artralgias, hepatopatías y hasta lesiones osteolíticas y que junto con la hidradenitis supurativa, la perifoliculitis capitis abscedens y suffodiens, y el sinus pilonidal, conforma el síndrome de oclusión folicular (15). 6.1.2. Interacción cronológica No aplica. 6.1.3. Gráficos diagramas o fotografías Tabla Tomada de Clasificación del acné: Consenso Ibero-latinoamericano 2014. A Kaminsky y col. Med Cutan Iber Lat Am 2015; 43 (1): 18-23. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 10 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja Fig. 1. Acné Comedónico Fig. 2. Acné Papulo-pustuloso Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 11 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja Fig. 3. Acné Noduloquístico Fig. 4 Acné conglobata Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 12 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja 6.2. DIAGNÓSTICO 6.2.1. Criterios de diagnóstico Al igual que cualquier otra enfermedad se debe realizar una historia clínica completa, una anamnesis detallada sobre: duración y cambios en las lesiones, tratamientos previos y su efectividad, medicamentos y productos químicos utilizados (anticonceptivos orales, alquitranes, clorados, corticosteroides, andrógenos), antecedentes familiares de la enfermedad o de la tendencia al desarrollo de cicatrices, la ingesta de medicamentos que pueden favorecer el desencadenamiento o disminuir la eficacia terapéutica, y otros factores específicos como calor, ejercicio, estrés o presión que lo exacerban.(16) No es necesaria la utilización de medios diagnósticos únicamente con la clínica tomando en cuenta que existen 4 aspectos fundamentales a considerar: 1. Tipo de lesión: de predominio inflamatorio o no inflamatorio. 2. Gravedad: intensidad o estadio de las lesiones. 3. Extensión: afectación de cara, pecho y espalda. 4. Factores asociados. 6.2.2. Diagnóstico diferencial Acné vulgar es considerado un diagnóstico relativamente sencillo, basado clásicamente en la clínica y la poca necesidad de pruebas diagnósticas específicas. Sin embargo, hay momentos en los cuales ciertos cuadros dermatológicos pueden simular acné vulgar y llevarnos a errores diagnósticos y manejos inapropiados. (17). Dentro de los más comunes están: 1. Rosácea: Predomina en mujeres entre 30 y 50 años de edad, afecta también la cara pero no el tronco y las lesiones son pápulas, pústulas y en raras ocasiones abscesos, sobre un fondo eritematoso, con algunas telangiectasias, pero no hay comedones. Evoluciona por brotes y se desconoce su etiología. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 13 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja 2. Erupciones acneiformes por medicamentos: Los halógenos, corticosteroides, la isoniacida, la vitamina B12 y los anticonceptivos orales pueden producir lesiones que simulan acné. Pueden aparecer a cualquier edad; la erupción es monomorfa, con pápulas foliculares queratósicas, que simulan comedones y aparecen en cara y tronco. 3. Dermatosis perioral o rosaceiforme: Es causada por la aplicación tópica de corticosteroides fluorinados. Se presenta con predominio en mujeres en la edad adulta, con piel seborreica y en niños con indicación inadecuada de corticosteroides en el rostro. Se presenta alrededor de la boca y en el centro de la cara; se caracteriza por pápulas, pústulas y telangiectasias, sobre una base eritematosa y en ocasiones asociadas a atrofia. Evoluciona en brotes y es muy rebelde al tratamiento. (18). 4. Erupciones acneiformes por hidrocarburos: Se presenta en personas que usan estos productos en su trabajo. La dermatosis se presenta en áreas expuestas (cara, cuello y extremidades superiores) y se caracteriza por pápulas y pústulas, que simulan acné. Se presenta a cualquier edad. (18). Otros problemas menos comunes son múltiples quistes epidérmicos pequeños, milia profunda, osteoma cutis múltiple, neoplasias anexiales pequeñas múltiples, queratosis pilar y hasta verrugas planas múltiples e infecciones foliculares caracterizadas por pápulas pequeñas y/o pústulas como foliculitis por gran positivos, foliculitis por gran negativos y foliculitis por Malassezia.(17) 6.3. EXAMENES AUXILIARES 6.3.1. De Patología clínica No suele ser necesario, salvo en niñas y mujeres con acné asociado a hirsutismo, seborrea, alopecia y/u otros signos de hiperandrogenismo. (Se recomienda un estudio hormonal para la detección del síndrome del ovario poli quístico). Además en casos de decidir terapia con isotretinoina es necesario solicitar: hemograma, perfil hepático y perfil lipídico, antes del tratamiento y como monitoreo durante tratamiento. (19) Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 14 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja 6.3.2. De imágenes Los estudios de imagen se limitan a ecografía pélvica en mujeres en quienes se sospecha síndrome de ovariopoli quístico. 6.3.3. De exámenes especiales complementarios No aplica. 6.4. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA El conocimiento de la patogénesis del acné, ha desarrollado nuevas modalidades de tratamiento. El manejo apropiado del acné requiere de la selección adecuada de medicamentos acorde a la presentación clínica y requerimientos particulares de cada paciente. Se debe tener en cuenta además que: - El acné puede afectar la calidad de vida de manera importante. - Las medidas de auto cuidado son necesarias en el manejo del acné. - La relación médico-paciente es fundamental para el éxito y tratamiento del acné. (20). 6.4.1. Medidas generales y preventivas La higiene adecuada de la piel es importante para apoyar un plan de tratamiento para el acné. El lavado de la piel dos veces al día (1 durante el baño), procurar usar un limpiador suave o jabón de limpieza para acné (si lo indica el médico); evitar restregar la piel con esponjas vegetales o toallas o el uso de exfoliantes toscos que pueden empeorar la irritación y sequedad de la piel que conlleva a empeoramiento del acné. Los Limpiadores para acné de libre venta, con frecuencia contienen ácido salicílico o peróxido de benzoílo que pueden ayudar a aclarar la piel oleosa y reducir las bacterias, pero también pueden ser potenciales irritantes; por ello es mejor esperar que sean indicados por el médico. Ser cuidadosos con el uso de implementos deportivos que pueden ocluir la piel o causar exceso de sudoración. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 15 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja Asegurar que el maquillaje, humectante o protectores solares a usar sean no comedogénicos. Evitar manipular las lesiones (intentar extraer manualmente los comedones o pellizcar las lesiones) pues puede demorar la curación de las lesiones y/o causar manchas oscuras o cicatrices y hasta sobre infectar las mismas con otros gérmenes y puede complicar la tolerancia de la piel a tratamientos médicos. Cambio de fundas de almohada 1 a 2 veces por semana, especialmente si se usan productos para el cabello (por ej. pomadas o cremas capilares). En cuanto a la dieta, debe procurarse ingerir una dieta saludable y balanceada y tener en cuenta que en algunos pacientes ciertos alimentos empeoraran su acné sin embargo no hay estudios que avalen el mantener dietas estrictas y pueden resultar dañinas. (21) 6.4.2. Terapéutica Considerando la clasificación clínica anterior, el manejo puede basarse en el siguiente algoritmo: Algoritmo del tratamiento del acné vulgar en adolescentes y adultos jóvenes PRIMERA LINEA LEVE MODERADO SEVERO PB* o retinoide tópico combinación de terapia tópica** antibiótico oral + combinación terapia tópica** O O O Combinación de terapia Tópica ** Antibiótico oral + retinoide tópico +PB* 0 antibiótico oral + retinoide+ BP + Antibiótico tópico isotretinoina oral TERAPIA ALTERNATIVA Añadir retinoide tópico o PB *(si aún no está) Considerar terapia de combinación alterna Considerar cambios en antibióticos orales O O O Considerar retinoide alterno considerar cambios en antibióticos orales Añadir ACO o espironolactona (mujeres) O O O Considerar dapsona tópica Añadir ACO o espironolactona (mujeres) O Considerar isotretinoina oral Considerar isotretinoina * PB: peróxido de benzoilo (la droga puede ser prescrita como una combinación fija o como un componente separado) ** Terapia Tópica combinada = uno de los siguientes: 1. PB + antibiótico tópico 2. retinoide Tópico + PB 3. retinoide Tópico + PB + antibiótico tópico Tabla modificada de la original. De: Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, y col. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2016: 74:945-73. (19) Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 16 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja 6.4.2.1. Terapia tópica EL peróxido de benzoilo solo o en combinación con eritromicina o clindamicina es tratamiento efectivo y está recomendado como monoterapia para acné leve, o en conjunto con un retinoide tópico, o antibiótico sistémico para acné moderado a severo. El peróxido de benzoilo es efectivo en la prevención de resistencia bacteriana y está recomendado para pacientes en terapia antibiótica tópica o sistémica. Se usa en crema, gel o limpiador en concentraciones de 2.5, 5 o 10%, 1 a 2 veces por día por 8 a 12 semanas su uso no está establecido en menores de 12 años. (19) Los antibióticos tópicos (ej. eritromicina y clindamicina) son tratamientos efectivos para el acné, pero no son recomendados como monoterapia por el riesgo de generar resistencia bacteriana. Se usan en soluciones o geles de 1 a 2% en áreas afectadas 1 a 2 veces por día. (19) Los retinoides tópicos son importantes al abordar el manejo y mantenimiento del tratamiento en acné, y son recomendados como monoterapia primariamente en el acné comedoniano o en combinación con antibióticos tópicos u orales en pacientes con lesiones mixtas o principalmente lesiones inflamatorias. (22). Se usan en gel o cremas a distintas concentraciones dependiendo del retinoide y se recomienda su uso en capa fina en áreas de lesiones al acostarse, evitando cerca a los ojos, pliegues nasales, boca o mucosas. (19) Usar múltiples agentes tópicos que afectan diferentes aspectos de la patogénesis del acné puede ser muy útil. En la mayoría de pacientes debería usarse combinación de terapia, el adapaleno tópico o tretinoina con peróxido de benzoilo son seguros de usar en el manejo de acné pre adolescente inclusive. (23) El uso de ácido azelaico es una terapia adyuvante en el tratamiento del acné y es recomendado para la pigmentación post inflamatoria. Se Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 17 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja recomienda su uso en crema, una capa fina 2 veces por día en áreas afectadas. (19) La dapsona tópica en gel 5%, es recomendada también en acné inflamatorio particularmente en mujeres adultas. Hay evidencia limitada que apoya la recomendación de usar azufre, nicotinamida, resorcinol, sulfacetamida, cloruro de aluminio y zinc en el tratamiento del acné. (19) 6.4.2.2. Terapia Sistémica Los antibióticos sistémicos están recomendados en el manejo de acné moderado a severo y en formas de acné inflamatorio que son resistentes a tratamiento tópico. La doxiciclina y minociclina son más efectivas que las tetraciclinas, pero entre ellas ninguna es más superior que la otra. La eficacia de los derivados de las tetraciclinas en el acné se debe al efecto antibiótico y antiinflamatorio. La acción antiinflamatoria se ejerce por reducción de la quimiotaxis de los neutrófilos, y por la inhibición de citoquinas proinflamatorias y metaloproteinasa-9 (MMP-9) (24). La dosis es en 4mg/k/d en 2 dosis como dosis inicial el primer día seguido de 2mg/kg/d en una o dos dosis para niños mayores de 8 años y/o con peso menor a 50 kg. y 50 mg 1 a 3 veces al día en adultos.(19) Limeciclina. Es una tetraciclina semi-sintética de segunda generación, con mejor absorción oral, y penetración tisular, y eliminación más lenta que las tetraciclinas. Tiene una eficacia y perfil de seguridad comparable a la minociclina para el tratamiento del acné. Se propone en dosis de 300 mg/día durante 12 semanas. (24) La eritromicina y azitromicina pueden ser efectivas al tratar acné, perosu uso debe ser limitado para aquellos que no pueden usar tetraciclinas (mujeres embarazadas o niños menores de 8 años). Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 18 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja Remarcar que el uso de eritromicina debe ser restringido por su elevado riesgo de resistencia bacteriana. El uso de antibióticos sistémicos diferentes a tetraciclinas y macrólidos es desaconsejado pues los datos son limitados en cuanto a su uso en acné. El uso de trimetoprim-sulfametoxazol debería ser limitado para aquellos que no toleran las tetraciclinas o son resistentes a las mismas. La duración del tratamiento con antibióticos sistémicos debe ser limitada al menor tiempo posible, se recomienda reevaluar a los 3 o 4 meses para minimizar la resistencia bacteriana. No se recomienda la monoterapia con antibióticos sistémicos, debe darse concomitantemente terapia tópica con peróxido de benzoilo o un retinoide mientras dure el mismo y luego como mantenimiento al suspender el antibiótico oral. (19) La isotretinoina oral está recomendada para el manejo de acné nodular o severo, pero puede ser apropiada para el manejo de acné moderado resistente a otras terapias o para el manejo de acné que deja cicatrices o causa estrés sicosocial importante. Las dosis son variables de acuerdo a la severidad, así para formas severas en mayores de 12 años se recomienda 0.5-1 mg/kg/d en 2 dosis con alimentos y para formas moderadas en mayores de 12 años 0.3-0.5 mg/kg/d y en adultos: 0.5-1mg/k/d. (19) Las dosis bajas pueden ser usadas para tratar efectivamente el acné, reduciendo la frecuencia y severidad de los efectos adversos, sin embargo, no se recomienda dosis intermitentes. Al inicio del tratamiento y durante el mismo se realizarán monitoreo de rutina de función hepática, colesterol serijo y triglicéridos, mientras que el recuento sanguíneo completo no es tan necesario. En pacientes mujeres el tratamiento debe ir de la mano con algún método anticonceptivo por su efecto teratogénico conocido, así como evaluar cualquier síntoma de enfermedad inflamatoria intestinal y/o síntomas de depresión. (21) Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 19 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja Las recomendaciones para agentes hormonales tipo contraceptivos orales combinados son efectivos y en el tratamiento de acné inflamatorio en mujeres. Asimismo, puede ser útil el uso de espironolactona en algunos casos. Los corticosteroides orales pueden tener beneficio temporal en pacientes con acné inflamatorio severo mientras inicia su efecto el tratamiento estándar. (25) 6.4.2.3. Terapia Quirúrgica La cirugía para el acné implica el uso de intervenciones quirúrgicas apropiadas para el tratamiento del acné activo, así como para mejorar los resultados cosméticos en la cicatrización post acné. En el acné activo, la intervención quirúrgica se utiliza como complemento de la terapia médica. El objetivo del tratamiento es una resolución más rápida de las lesiones, lo que reduce la inflamación y minimiza las cicatrices. a) En acné comedoniano se pueden realizar procedimientos como Extracción de comedones, exfoliaciones químicas superficiales. b) En acné inflamatorio está permitido el uso de crioterapia y láser o terapia de luz. c) En Acné nodular quístico se puede realizar Incisión / drenaje de quistes con fenolización o el uso corticosteroides intralesionales. Estos procedimientos deben ser realizados por un dermatólogo entrenado que conozca todos los aspectos de la terapia médica para el tratamiento del acné y las complicaciones postoperatorias, como eritema prolongado, hiperpigmentación postinflamatoria, cicatrices inminentes, etc. (26) El tratamiento de las cicatrices post acné implica un enfoque multimodal ya que pueden existir diferentes tipos de cicatrices en un individuo. Cada cicatriz y cada paciente deben ser evaluados y tratados Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 20 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja en consecuencia. El objetivo principal del tratamiento es lograr la mejoría máxima en lugar de la perfección. Para las cicatrices superficiales, las técnicas no invasivas o mínimamente invasivas, como la microdermoabrasión, las exfoliaciones químicas superficiales o los nuevos láseres no ablativos, son mejores opciones de tratamiento. Para cicatrices más profundas, un enfoque combinado con subcisión, técnicas de escisión por punción junto con procedimientos de repavimentación, son esenciales para lograr resultados óptimos. Se pueden prevenir muchas complicaciones mediante una evaluación preoperatoria exhaustiva, una técnica quirúrgica sólida y una atención de seguimiento cuidadosa. La buena relación con el paciente y la comunicación efectiva con los pacientes son invaluables. (27) 6.4.3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento Peróxido de benzoilo: puede producir eritema, descamación, piel seca, sensación de ardor, picazón y a veces hasta edema de párpados, que empeora con luz solar, aire o frio excesivo. Además, tiene interacciones si se usa concomitantemente con productos que contengan resorcinol, azufre o ácido salicílico. No usar en embarazo, lactancia ni en edad pediátrica. Antibióticos tópicos: puede producir sobreinfección por otras bacterias como Clostridium difficile asociada colitis. Puede interaccionar con productos cosméticos que contengan alcohol, jabones abrasivos o medicados, agentes descamativos o abrasivos, o con azufre o tretinoina. No aprobado en lactancia o embarazo. Retinoides tópicos: puede producir eritema, descamación, piel seca, sensación de ardor. Deben usarse con cuidado si se usa concomitantemente preparaciones con azufre, resorcinol o ácido salicílico. Puede producir fotosensibilización, no se ha establecido su uso seguro en menores de 12 años ni en embarazo o lactancia. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 21 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja Antibióticos orales derivados de tetraciclinas: pueden producir descoloración dentaria, náuseas, vómitos, estomatitis, dispepsia, enterocolitis; vulvovaginitis; colestasis hepática, hepatitis; hiperpigmentación ungueal, alopecia, necrolisis epidérmica toxica, exantema maculopapular, fotosensibilidad; broncoespasmo; incremento de urea hasta falla renal reversible; artralgias, mialgias; exacerbación de lupus; mareos, hipoestesias, hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebri); trastornos hematológicos y disminución auditiva. Interacciona con antiácidos, alcaloides de ergotamina y hormonas, productos con hierro e isotretinoina. Isotretinoina: dolor torácico, enrojecimiento, sincope; alteración del comportamiento, inestabilidad emocional y depresión, cefalea (pseudotumor cerebro); piel seca, queilitis, xantomas eruptivos, fotosensibilidad; aumento del colesterol y triglicéridos, aumento de ácido úrico; esofagitis, colitis, enfermedad inflamatoria intestinal; alteraciones hematológicas, alteraciones hepáticas como aumento de enzimas; artralgias, dolor de espalda hasta rabdomiolisis. Prohibido en el embarazo por teratogenicidad. Interacciona con vitamina A, tetraciclinas o derivados, metotrexato, alcohol. (19) 6.4.4. Signos de alarma No aplica 6.4.5. Criterios de Alta La decisiónde dar de alta al paciente es individualizada. El tratamiento ya sea sistémico o tópico debe administrarse durante un periodo determinado de acuerdo a la evolución de síntomas y signos. Se estima que la involución completa tiene lugar cuando ya no aparecen nuevas lesiones activas. En los casos más severos es posible cicatrización residual. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 22 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja 6.4.6. Pronóstico El acné no es una enfermedad que afecte la vida pero si puede producir muchos efectos sicosociales de por vida. Los pacientes con acné y cicatrices post acné pueden desarrollar ansiedad y depresión. El pronóstico en general con adecuado tratamiento es bueno. (28) 6.5. COMPLICACIONES Las secuelas más frecuentes del acné son las cicatrices atróficas (depresiones) e hipertróficas (queloideas). Las «cicatrices de picahielo» tienen profundidad variable, se observan en la cara, sobre todo en mejillas, son triangulares, estrelladas, lineares o irregulares, de distinto tamaño, con bordes netos. Pueden ser duras o blandas. (Anexo 1) Las cicatrices atróficas son pequeñas en la cara y pueden alcanzar hasta 1 cm en la mitad superior del tronco. En un principio, son violáceas (tal vez por transparentarse los vasos dérmicos) y luego blanquecinas, es decir que siguen una evolución semejante a las estrías atróficas, igual que éstas se relacionan con alteración de la red elástica. (Anexo 2) Las cicatrices hipertróficas (queloideas) son elementos firmes, lisos, de 1 mm a 1 cm de diámetro, con forma irregular; en principio son rojizas y empalidecen progresivamente. Pueden doler o ser pruriginosas. Tienden a distribuirse por la parte superior del tronco, en la cara se localizan con preferencia en la zona del ángulo de la mandíbula. Se asocian con incremento del colágeno. (Anexo 3) (29) 6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA El pediatra de Atención Primaria es el profesional médico más cercano y accesible al niño y su familia. Su papel es fundamental en el diagnóstico y en la derivación precoz al dermatólogo especialmente de los casos de acné moderado y/o severo. Los circuitos de derivación entre los 2 niveles asistenciales deben ser ágiles y los tiempos de espera cortos, de manera que no se demore más de 30 días. En este sentido, la utilización compartida de recursos virtuales (telemedicina con control evolutivo fotográfico) puede facilitar mucho la derivación de pacientes y el seguimiento del tratamiento. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 23 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja 6.7. FLUXOGRAMA Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 24 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja VII. AUTORES Nombre del Ejecutor responsable: - Dr. Daniel Koc Gonzáles, jefe de la Sub Unidad de Atención Integral Especializada Pediátrica y Sub especialidades Pediátricas - Dra. Rosa Inés Castro Rodríguez, asistente de Dermatología Pediátrica, Sub Unidad de Atención Integral Especializada Pediátrica y Sub especialidades Pediátricas. - Milagros Vanessa Escudero Loayza, coordinadora de Dermatología pediátrica, Sub Unidad de Atención Integral Especializada Pediátrica y Sub especialidades Pediátricas Fecha, hora y Lugar del procedimiento - Fecha: Junio, 2021 - Vigencia: 03 años a partir de su aprobación mediante Resolución Directoral. Lista de Autores y correos electrónicos - Milagros Escudero Loayza mescudero@insnsb.gob.pe - Rosa Inés Castro Rodríguez rcastror@insnsb.gob.pe VIII.-Anexos Anexo N°1 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 25 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja Anexo N°2 Anexo N°3 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 26 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja IX.-Referencias Bibliográficas o Bibliografía 1. A. Kaminsky y col. Clasificación del acné: Consenso Ibero-latinoamericano 2014. Med Cutan Iber Lat Am 2015; 43 (1): 18-23. 2. Bataille y col. The influence of genetics and environmental factors in the pathogenesis of acne: a twin study of acne in women. J Invest Dermatol 2002, 119: 1317-223. 3. Kim, Wendy; Mancini, Anthony J (October de 2013). Acne in childhood: an update. Pediatric Annals 42 (10): 418-427. 4. Nast A, Dreno B, Bettoli V, Degitz K et al. European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne. J Eur. Acad. Dermatol. Venereol 2012; 26(Suppl 1):1-29. 5. Jeremy AH, Holland DB, Roberts SG, Thomson KF, Cunliffe WJ. Inflammatory events are involved in acne lesion initiation. J. Invest. Dermatol. 2003; 121(1):20. 6. Gollnick H. Current Concepts of the pathogenesis of acne. Drugs 2003; 63(15): 1579-96 7. Ghodsi Z, Orawa H, Zuoboulis C. Prevalence, severity and severity risk factors of acne in high school pupils: a community-based study. J Invest Dermatol 2009; 129: 2136-41 8. https://www.mayoclinic.or/eses/diseasesconditions/acne/symptomscauses/syc- 20368047. 9. Schaffer y col. Epidemiology of acne in the general population: the risk of smoking. Br J Dermatol 2001 Jul; 145(1):100-4 10. Bowe W, Joshi S, Shalita A. Diet and acne. J Am Acad Dermatol 2009; 63(1): 124-41. 11. Adebamowo C, Spiegelman D, Berkey CS et al. Milk consumption and acne in teenage boys. J Am Acad Dermatol 2008; 58(5): 787-93. 12. María Luisa Pérez-Cotapos y cols. Influencia de la dieta en el acné: revisión de la literatura. Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):82-85 13. Common JEA, Barker JN, van Steensel MAM. What does acne genetics teach us about disease pathogenesis? Br J Dermatol, 2019 Oct; 181(4):665-676. 14. Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4ta ed. México Distrito Federal:Mc Graw Hill; 2009. 15. Kaminsky A. Sindrome de oclusão folículos pilosos. En: Ramose-Silva, Castro MCR. Fundamentos de Dermatologia. Rio de Janeiro: Editota Atheneu; 2009: pp. 843-849. 16. Herane María Isabel (2005). Actualización terapéutica en acné vulgaris. Dermatología pediátrica Latina, 3, 5-19. 17. Del Rosso JQ, Silverberg N., Zeichner J.A. When acne is not acne? Dermatol Clin 34 (2016) 225–228. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Acné Junio 2021 Código: GPC-002/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE DERMATOLOGIA PEDIATRICA– V.01 Página: 27 de 27 Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja 18. Amelia Morales Toquero,* Jorge Ocampo Candiani**.Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 7 / Número 1 / enero-marzo 2009; 18 – 25. 19. Zaenglein y col. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2016; 74:945-73. 20. Orozco B, Campo M, Anaya L et al. Guía colombiana para el manejo del acné: una revisión basada en la evidencia por el Grupo Colombiano de Estudio del Acné. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2011; 19:129-158 21. https://pedsderm.net/site/assets/files/1028/spd_acne_long_updated.pdf 22. Abdel-Naser, M. Zouboulis, C. Clindamycin phosphate/tretinoin gel formulation in the treatment of acne vulgaris. Expert Opin Pharmacother 2008 Nov 9 (16): 2931-7. 23. Feldman, S. Tan, J., Poulin, Y., Dirschka, T., Kerrouche, N., Manna, V. The efficacy of adapalene benzoyl peroxide combinationincreases with number of acne lesions. Journal of the American Academy of Dermatology; 2011, 64 (6): 1085-1091. 24. A. Katsambas, C Dessinioti. Nuevos tratamientos en dermatología: Acné vulgar. Dermatologic therapy 2008, vol 21 (2): 86 - 95. 25. Thiboutot, D., Gollnick, H., Bettoli, V., Dréno, B., Kang, S., Leyden, J. Wolf Jr, J. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. Journal of the American Academy of Dermatology. 2009; 60(5):S1-S50. 26. Thiboutot y col. Practical management of acne for clinicians: An international consensus from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. Journal of the American Academy of Dermatology 2018, 78(2 suppl 1): S1-S23 27. Nity Khunger. Standard guidelines of care in acne surgery. Indian Journal of dermatology, Venereology and Leprology, 2008, vol 74 (7): 28 -36 28. Sutaria AH, Masood S, Schlessinger J. Acne Vulgaris. [Updated 2019 Dec 13]. In: StatPearls [Internet]. Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459173/ 29. Lemmel Juan OFFARM. , 2007 VOL 26 (8): 76-85 30. http://www.cilad.org/educacion/Cap_cientificos/GILEA/2019/ACNE_algoritmo2019.pd f 2021-06-15T15:41:35-0500 ESCUDERO LOAYZA Milagros Vanessa FAU 20552196725 hard Doy V° B° 2021-06-16T09:36:04-0500 KOC GONZALES Daniel Gabino FAU 20552196725 soft Soy el autor del documento 2021-06-17T13:21:54-0500 BROGGI ANGULO Oscar Alfredo FAU 20552196725 soft Doy V° B° 2021-06-21T13:54:47-0500 VELIZ SILVA Emma Victoria FAU 20552196725 soft Doy V° B°
Continuar navegando
Materiales relacionados
9 pag.
142 pag.
7 pag.
14 pag.
Compartir