como-programar-el-ventilador-mecanico-how-to-program-the-mechanical-fan

Vista previa del material en texto

ARCHIVOS DE MEDICINA
ISSN 1698-9465
2023
Vol.19.1:1580
1
Investigar
Isaias Garcerant Campo1*, 
Gustavo Andrés Solano 
Sopo1, Ronald Castro A 
humada1, José Correa 
Guerrero2, Carmelo Dueñas3, 
Karen Perales Caballero4, 
Ruber Rodriguez Diaz5, Juan 
Esteban Tafur Delgado6
1 Especialista en Medicina Critica y 
Cuidado Intensivo, Universidad Simón 
Bolívar, Colombia
2 Especialista en Medicina Interna Fellow 
de Medicina Critica y Cuidados Intensivos, 
Universidad de Cartagena, Colombia
3 Especialista en Medicina Critica 
y Cuidado Intensivo-neumólogo, 
Universidad de Cartagena, Colombia
4 Medico Intensivista, Universidad Simón 
Bolívar,Colombia
5 Medico Geneneral, Universidad del Sinu, 
Elias Bechara Zainum Montería Cordoba, 
Colombia
6 Residente de pediatría- Tercer año, 
Universidad del Sinú, Montería, Colombia
*Correspondencia: 
Isaias Garcerant Campo
 dr.issa@hotmail.com
Como Programar el Ventilador Mecanico
How to Program the Mechanical ventilator
Fecha de recibido: 04-Jan-2023, Manuscript No. ipadm-23-13440; Fecha del Editor asignado: 
06-Jan-2023, PreQC No. ipadm-23-13440(PQ); Fecha de Revisados: 20-Jan-2023, QC No. 
ipadm-23-13440; Fecha de Revisado: 22-Jan-2023, Manuscript No. ipadm-23-13440(R); Fecha 
de Publicación: 30-Jan-2023, DOI:10.36648/1698-9465.23.19.1580
Introducción
L a ventilación mecánica representa una alternativa terapéutica 
que brinda la oportunidad de suministrar un soporte avanzado 
de la vía aérea en pacientes con limitación de la entrada de aire 
[1].
Dado el concepto, para mejorar la mortalidad a corto plazo 
que ocasiona el distrés respiratorio agudo, es necesario 
identificar factores potencialmente modificables asociada a 
dicha mortalidad, en el estudio LUNG SAFE identificaron que la 
modificación de variables como PEEP alta, Presión pico (Pico), 
presión meseta (Pm) y presión de conducción (VP) disminuida, al 
igual que una frecuencia respiratoria baja se asocian con mayor 
supervivencia [2].
Se estima que la mortalidad en pacientes con distrés respiratorio 
agudo (SDRA) en las últimas dos décadas, se encuentra alrededor 
del 44% [3-5].
La ventilación mecánica con presión positiva (VPP) trae 
complicaciones como: aumento de las presiones intra y 
extrapulmonares, neumonía asociada al ventilador en un 14-28%, 
cor pulmonar 50%, barotrauma y neumotórax 6-12%, derrame 
pleural 80%, respuesta fibroproliferativa 50% [6].
Por ende, debemos conocer los principios fisiológicos de la 
ventilación mecánica con presión positiva, funcionamiento y 
programación de dicho dispositivo. A continuación, revisaremos 
algunos principios fisiológicos de la presión positiva en la vía aérea.
Cambios fisiológicos de la Presión Positiva
La presión positiva puede reducir el gasto cardíaco y la presión 
arterial media, a través de la disminución del retorno venoso y 
por lo tanto del llenado ventricular (Figura 1). En los pacientes 
con una pobre función ventricular izquierda y edema pulmonar, 
la adición de presión positiva puede mejorar el gasto cardíaco 
por la mejoría del volumen sistólico [7].
La retención de líquidos y una diuresis disminuida son 
comúnmente observadas en los pacientes a quienes se adiciona 
presión positiva. Esta combinación aumenta la producción de la 
hormona antidiurética, disminuyen la presión de perfusión media 
de la arteria renal y la perfusión redistribución de la corteza, 
reducen el flujo urinario, disminuyen el clearance de creatinina y 
la fracción excretada de sodio [8].
Funcionamiento del Ventilador Mecánico
El funcionamiento básico de un ventilador va a acorde con el 
ciclo ventilatorio se compone de la inspiración y espiración. Tiene 
cuatro fases, una de insuflación, una meseta, una de deflación 
y la pausa espiratoria. Se denomina ciclado al cambio de fase 
inspiratoria a la espiratoria, el cual depende del mecanismo del 
ventilador. Durante la inflación se genera una presión sobre un 
volumen de un gas, haciendo que se presente la apertura de la 
válvula inspiratoria y movilizando un volumen corriente a expensas 
de un gradiente de presión en los alveolos y el flujo respiratorio 
[8-11]. En la fase de meseta se presenta una pausa inspiratoria 
que es el final de la insuflación y el comienzo de la espiración 
para facilitar la distribución del gas. La suma del tiempo que 
tarda la insuflación y la pausa inspiratoria se denomina tiempo 
inspiratorio. La deflación se inicia con la apertura de la válvula 
ARCHIVOS DE MEDICINA
ISSN 1698-9465
2023
Vol.19.1:1580
2
espiratoria y ocurre de forma pasiva por la retracción elástica 
pulmonar y la pausa espiratoria que comprende el tiempo entre 
la deflación y el comienzo de la siguiente espiración, y no hay 
presencia de flujo. Cada una de estas fases a su vez tiene presión, 
el volumen, el flujo y tiempo que a su vez permiten evaluar y 
clasificar los ventiladores [12] (Figura 2).
El ventilador tiene 2 tipos de circuito:
• Asa abierta (el ventilador no puede ser programado).
• Asa cerrada ("sistema inteligente" el cual el ventilador puede 
ser programado).
• Tiene un Panel de mando el cual está dividido en 3 zonas: 
• Área de monitoreo: Donde registra las variables que realiza 
el paciente.
• Área de control: botos por el cual modifica los parámetros 
a utilizar.
• Área de alarma: registra alarmas.
1. El circuito neumático externo o del paciente se conecta al 
ventilador, durante la inspiración el gas llena el globo y cierra la 
válvula de espiración. Esto permite que el ventilador al tener un 
circuito cerrado cense el flujo de gas o de presión del paciente por 
el circuito de la válvula inspiratoria lo que genera el disparo, inicio 
de la fase inspiratoria, si el paciente no inicia la respiración será 
ventilación obligatoria, si el paciente no termina la inspiración 
será ventilación asistida, pero si el paciente no recibe ayuda del 
ventilador será ventilación soportada o espontanea [13-74].
2. Existen unos sensores de flujo y presión que evalúan el 
esfuerzo inspiratorio para abrir la válvula inspiratoria y se conoce 
como “trigger” si es censado por presión lo hace a 1 cmH20 
(115milisegungo), si es censado por flujo es a 2 litros x minuto 
[74] (milisegundos), si los presentes valores son más altos de lo 
que tolera el paciente aumenta el trabajo respiratorio y genera 
disincronía. 
3. Al abrir la válvula inspiratoria pasa el gas por un sistema 
humificador de temperatura y barrera antibacterial que gradúa 
el gas a una temperatura constante, húmeda y aséptica. 
4. En el ventilador hay un circuito interno neumático que es 
una “caja negra” ”blender [6]” donde ingresa aire comprimido 
(amarillo), oxigeno (verde) y se almacena, pasa por un compresor 
que contiene un fuelle de resorte con válvulas solenoides que 
mezcla los gases y aplica una fuerza (PRESION = FUERZA / AREA 
), y crea un campo electromagnético que proporciona y genera 
una presión positiva que ingresa a la vía aérea del paciente. 
5. Esa presión positiva es limitada por presión o flujo y uno puede 
generar 4 patrones de curvas de flujo (cuadrática, desacelerante, 
acelerante, sinosoidal), al terminar la fase inspiratoria nos da la 
variable de ciclo el cual va estar determinada por el flujo, volumen 
Figura 1 Flujograma de los múltiples efectos de la ventilación de presión positiva PVC: presión venosa central, PAM: presión arterial 
media, PIA: presión intrabdominal, PIT: presión intratoràcica, PTP: presión transpulmonar. En el presente grafico se evidencia 
los cambios fisiológicos de la presión positiva en la fisiología corporal, a la izquierda representa los cambios de presión que 
hay a la inspiración y espiración y los efectos que genera sobre el sistema angiotensina aldosterona y la presión de perfusión 
de órgano, del lado derecho se grafica los cambios positivos y negativos que trae la PEEP sobre la liberación de la ventilación 
mecánica, arriba los cambios al tener una patología cerebral aguda que puede generar la presión positiva. (1,9,10,11).
ARCHIVOS DE MEDICINA
ISSN 1698-94652023
Vol.19.1:1580
3
o tiempo y esto genera que se cierre la válvula inspiratoria y se 
abra la válvula espiratoria [9], durante la espiración, el globo se 
desinfla, la válvula se abre, y el gas del paciente es exhalado hasta 
llegar a una línea de base y va a estar determinada por la PEEP 
(presión positiva al final de la espiración). Es importante porque 
controla y regula la capacidad residual funcional al estabilizar el 
alveolo, evita la atelectasia y contrarresta la auto-PEEP [1,7].
Programacion basica del Ventilador Mecanico
Calcular El Peso Predicho Del Paciente: No hay duda de que un 
Volumen corriente (Vt) de 6 ml / kg es el estándar de oro, tal 
como se aplica en el ensayo clínico ARDSNet es considerado la 
estrategia protectora en el paciente sometido a la ventilación 
mecánica con SDRA, el cual se calcula sobre la base del peso 
corporal predicho [17-21].
Calcular el peso corporal predicho [PBW]
Hombres = 50 + 2.3 (altura (pulgadas) – 60)
Mujeres = 45.5 + 2.3 (altura (pulgadas) -60)
Fracción Inspirada De Oxígeno [Fio2]: El oxígeno (O2) además 
de ser receptor de electrones es también un oxidante fuerte, 
que conduce a la formación de '' especies reactivas de oxígeno '' 
(ROS). Aumentos relacionados con la hiperoxia en la producción 
de ROS son particularmente pronunciados durante la isquemia 
/ reperfusión y la hipoxia / Re oxigenación [13] ROS también 
comparten características a pesar de su potencial tóxico son 
vitales en los sistemas de defensa del huésped y como moléculas 
de señalización [14]. En consecuencia, las directrices actuales 
recomiendan la fracción más baja de O2 inspirada (Fio 2) posible 
[15], efectos pulmonares En condiciones normobáricas '', la 
toxicidad del oxígeno '' se refiere a la inflamación pulmonar. En 
los animales, tal toxicidad requiere a largo plazo de la exposición 
o ventilación perjudicial, mientras que la ventilación pulmonar-
protectora sobre períodos más cortos no es perjudicial. En 
voluntarios sanos, la exposición a O2 por un tiempo de 6-25 H 
produce signos histológicos y clínicos de traqueítis o alveolitis 
[16].
Varios Estudios clínicos han demostrado que PAO2 >125 MMHG 
y Saturación de oxígeno (SAO2) >94% han demostrado efectos 
deletéreos a nivel pulmonar, en pacientes post paro cardíaco y 
aquellos sometidos a circulación extracorpórea [19].
Modo Ventilatorio: Cuando nos enfrentamos a la programación 
del ventilador, Diferentes revisiones sistemáticas y metaanálisis 
han concluido que no existen diferencias significativas, a la hora 
ventilar los pacientes por volumen vs presión [22,23] (Tabla 1).
Volumen Corriente Y Variales A Monitorizar [PIP, PM, PC]: 
Desde hace 20 años, se imparte gracias al estudio ARMA, que 
La ventilación protectora con un Vt de 6ml/kg de PBW, ha 
demostrado reducir mortalidad. Debido al edema heterogéneo 
en el pulmón que sufre el paciente con SDRA, la superficie 
aireada del mismo es menor y el requerimiento de volumen 
es inferior, evitando la sobre distensión y la lesión secundaria 
[24-32] Esta aproximación ha sido adoptada por la literatura 
vigente y se recomienda en todas las guías de manejo la 
ventilación mecánica con parámetros de ventilación protectora. 
Figura 2 El funcionamiento del ventilador mecánico inicia con su actividad en el interruptor de encendido y apagado que controla 
la fuente de energía eléctrica para operar los motores, electroimanes, potenciómetros y microprocesadores que controlan 
mediante temporalizadores la inspiración y espiración.
ARCHIVOS DE MEDICINA
ISSN 1698-9465
2023
Vol.19.1:1580
4
VARIABLE VENTILACIÓN CICLADA POR VOLUMEN VENTILACIÓN CICLADA POR PRESION
Ofrece un volumen fijo con una presión variable 
(determinada por la resistencia, distensibilidad y 
el esfuerzo inspiratorio). (25,26,27)
Tiene una presión fija (ventilación controlada por presión adicionada 
a CPAP o PEEP), un volumen y una tasa de flujo variable (determinado 
por la resistencia, distensibilidad, esfuerzo inspiratorio y niveles de 
presión).
Tiempo inspiratorio fijo y ciclado apagado por el tiempo inspiratorio 
(ventilación ciclada por tiempo controlada por presión) o la relación 
I: E (ventilación controlada por presión ciclada por relación I:E) 
(24,28,27).
Variables ajustar y 
metas a seguir.
Se programa un volumen fijo, FIO2, PEEP, 
Sensibilidad, Frecuencia respiratoria.
Presiones para medir para tener control:
Presiones inspiratoria pico:
Presión meseta:
Presión de conducción:
Ejemplo:
Pip < pmes: aumento de resistencia
Pmes aumentada indica disminución de la 
distensibilidad. (28)
Se programa una Presión pico, FIO2, PEEP, tiempo inspiratorio para 
determina cuanto tiempo va a limitar la presión. Por lo tanto, es 
controlada por presión cuando la presión está "controlada" para 
un tiempo determinado y es ciclada para este tiempo, porque el 
"tiempo" es lo que determina la duración de la inspiración
Metas para seguir: Garantizar un volumen tidal óptimo. (24,29)
Variable de control Flujo (30) Presión (30)
Presión alveolar 
máxima Mayor presión meseta (30) Menor presión meseta (30)
Volumen corriente Monótono (30) Variable (30)
Tiempos inspiratorios:
No es posible ajustar porque está determinado 
por el flujo inspiratorio pico, la forma de onda de 
flujo y la pausa inspiratoria (22). Si se programa 
una pausa inspiratoria el tiempo inspiratorio 
aumenta (30)
Se ajusta.
Deformabilidad Acentuado por injuria avanzada (30) Inefectiva o reducida por injuria avanzada (7)
Perfil de flujo Cuadrada (30) Desacelerado (7)
Ventajas
Facilidad de uso: tipo de ventilación familiar para 
el personal de cuidado critico
Volúmenes establecidos: con este parámetro 
regula la eliminación de co2 y es el protocolo 
inicial de Ventilación protectora (25,26, 30,31).
Presenta menos "inanición de flujo" experimentado por los pacientes 
en respiración asistida, extendiendo el tiempo inspiratorio puede 
incrementarse el volumen corriente.
Favorece los pacientes que requieren estrategias de ventilación 
protectora limitadas por presión y en los pacientes con mala 
adaptación a la ventilación mecánica.
Este método ventilatorio brinda comodidad, un patrón de flujo 
desacelerado, que varía con el requerimiento del paciente, 
disminuyendo el riesgo de asincronía.
Tiene una presión pico y una presión alveolar constantes, reduciendo 
el riesgo de barotrauma y lesión inducida por el ventilador. (31, 
30,31)
Desventajas
Presiones variables y tasa de flujo establecida, por 
tanto, es necesario monitorizar estrechamente 
la presión inspiratoria y observarlo en busca de 
signos de “inanición de flujo” (29)
El volumen corriente no se fija en la presión controlada (36)
Respuesta a flujo 
demandado Inflexible (30) No restrictivo (30)
Manejo de presión Influenciado por impedancia (30) Constante (30)
Respuesta a injuria 
avanzando Incremento de presión pico (30) Reducción de volumen corriente (30), (32)
Tabla 1. Diferencias entre Modo Ciclado por Volumen VS Presión.
La evidencia actual demuestra que la ventilación protectora en 
efecto, disminuye mortalidad, sin embargo, no impacta en los 
días de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos , ni 
mejora la calidad de vida [33,34]. Estos hallazgos sugieren que 
la ventilación protectora evita la lesión inducida por ventilador, 
más no interviene en la reparación del tejido; por lo que 
abordajes recientes han incluido la monitorización del estrés y 
el Strain tisular, fijándose que deben modificarse los parámetros 
ventilatorios para cumplir las metas descritas en el aparte de 
evitar el VILI, durante la ventilación mecánica tanto del paciente 
ARCHIVOS DE MEDICINA
ISSN 1698-9465
2023
Vol.19.1:1580
5
que cursa con SDRA como de aquel que se encuentra en riesgo 
[11,34,35,37] Petrucci et al, publicaron un metaanálisis en año 
2013, donde demostraron que una estrategia de ventilación 
protectora en pacientes con SDRA, evidenció una reducción 
notable de la mortalidad en un 26% a los 28 días para un valor 
estadísticoRR 0.74 (95% (IC) 0.61 - 0.88); así como también 
reducción de la mortalidad intrahospitalaria en un 20% con un 
valor estadístico RR 0.80 (95% IC 0.69 - 0.92) indiferentemente 
de la presión plateau [38]. Pese a la descrita utilidad del driving 
pressure y el poder mecánico, su uso no se ha determinado 
como estándar en el manejo del paciente con SDRA, a la fecha 
se están llevando a cabo estudios que pretenden esclarecer no 
solo su utilidad, que ya ha sido discutida previamente, sino el 
analizar realmente la meta para el uso de estas herramientas en 
el manejo del SDRA.
Presión inspiratoria pico [PIP]: Es la presión máxima obtenida, 
durante la entrega de un gas activo. Esta presión depende de 
la distensibilidad pulmonar, el tórax y la resistencia de las vías 
aéreas, incluyendo la contribución hecha por el tubo traqueal y 
el circuito del ventilador (si la presión se mide desde un sitio en 
el circuito que está cerca del ventilador). Controla la velocidad 
a la cual es entregado el volumen corriente o en cuanto tiempo 
fue entregada la presión inspiratoria programada en el ventilador 
(Figura 3).
Presión Plateau o meseta: Se define como la presión inspiratoria 
final, durante un período de ausencia de flujo de gas. Es una 
pausa inspiratoria sin flujo aéreo, que guarda relación con la 
distensibilidad, produce un descenso leve en la presión en la vía 
aérea, equilibrando las presiones. Refleja el retroceso elástico 
pulmonar y de la caja torácica frente al volumen de gas [39]. La 
caída en la presión pico al nivel de la presión meseta, demuestra 
que el flujo inspiratorio ha cesado, por lo tanto, la presión no 
está obligada a vencer la resistencia al flujo. La presión también 
cae como resultado de la redistribución de gas dentro de los 
pulmones. Esta es una propiedad de los materiales elásticos, que 
se traduce en la disminución de presión después de un periodo 
de tiempo, al mismo volumen. Esta depende del reclutamiento 
de los alvéolos y el efecto del surfactante. Esta presión es la más 
similar a la presión alveolar y, por lo tanto, tiene una importancia 
considerable para limitar la presión de los alvéolos. Una presión 
excesiva puede resultar en aire extrapulmonar (por ejemplo, 
neumotórax) y la lesión pulmonar aguda [39].
Presión de conducción: Es la diferencia entre la presión meseta y 
la PEEP y se relaciona directamente con la presión transpulmonar 
por ende es una medida de control de las presiones aplicadas 
sobre la vía aérea para prevenir el daño asociado a la ventilación, 
Esta definición es independiente de la modalidad ventilatoria, 
ya sea en ventilación controlada por volumen (VCV), o durante 
ventilación controlada por presión (VCP). En ambas modalidades 
basta hacer una maniobra de pausa inspiratoria-usualmente de 
2 a 3 segundos- para obtener la presión meseta y restarla a la 
PEEP. Los estudios de Ranieri, Amato y Villar manifiestan que una 
presión de conducción mayor de 15-18 cmH2o están asociado 
a mayor mortalidad y hay que hacer medidas para mejorar las 
presiones con disminución del volumen minuto o aumentar 
PEEP. Si no mejora con los parámetros descritos se recomienda 
instalar un catéter esofágico [40].
Un aumento de la resistencia en las vías respiratorias resulta 
en un aumento de la presión inspiratoria Pico. Este aumento 
excesivo de la resistencia dará lugar a una amplia diferencia 
entre presión inspiratoria Pico y la presión meseta. Una caída en 
la distensibilidad elevará tanto presión inspiratoria Pico como 
presión meseta
Frecuencia Respiratoria [Relación I: E, Triger, 
Rise Time, Poder Mecanico]
Frecuencia respiratoria, y relación I: La frecuencia respiratoria 
corresponde a una variable que será modificada por factores 
propios del modo ventilatorio, dado que si este es espontaneo, 
dependerá netamente del paciente, o si es asisto controlado 
también la hará el mismo [48] Por Lo contrario, ocurrirá en 
pacientes quienes se encuentran bajo sedación o en modos 
Figura 3 PRESIONES DE LA VIA AEREA. En la vía área se puede escama tizar en la curva de presión-tiempo las diferentes presiones de 
la vía aérea, además se visualiza las posibles alteraciones al alterarse la curva.
ARCHIVOS DE MEDICINA
ISSN 1698-9465
2023
Vol.19.1:1580
6
controlados donde la frecuencia la determinara el ventilador. 
Para dichos cálculos el ventilador tiene en cuenta la relación 
inspiración espiración, que traduce cuantas unidades de tiempo 
en segundo dura la inspiración y cuantas durara la espiración 
en proporción a la misma [49]. Esta relación entre el Tiempo 
Inspiratorio y tiempo Espiratorio TE, suele determinarse de forma 
empírica en 8 -12 respiraciones minuto, de tal forma que simule 
las condiciones de la respiración fisiológica [48,49]. Sin embargo 
la estandarización de los tiempo inspiratorio y espiratorio 
representa un riesgo especialmente para los pacientes que se 
encuentran con neumopatía obstructiva que restringe el flujo 
espiratorio, y por ende requiere la evaluación objetiva de los 
periodos inspiratorio y espiratorio durante la VMI. Ejemplo de 
ello son los pacientes que presentan Enfermedad pulmonar 
obstructiva crónica, quienes por compensación suplen los 
fenómenos de atrapamiento aéreo con prolongación del tiempo 
espiratorio. Para poder aproximar de forma más adecuada la 
frecuencia respiratoria en este grupo de pacientes, debemos 
evaluar la constante de tiempo, que se define como el tiempo 
en que logra insuflarse una unidad alveolar. Partiendo de este 
principio, se ha establecido que 1 unidad de tiempo es suficiente 
para deflazar el 63% de los alveolos, 2 constantes 86% y 3 
constantes de tiempo el 95% de las unidades alveolares [50,51]. 
Se calculo se hace multiplicando la compliance de la vía aérea 
por la resistencia de la misma. La relación ideal se establece 
entre 1:2 a 1:3 para permitir que todas las unidades alveolares 
[lentas y rápidas] se desinflen de forma homogénea y así evitar 
el fenómeno de atrapamiento aéreo. Pese a ello, la frecuencia 
respiratoria en una variable que va a depender principalmente 
de la integridad del drive central del paciente, y su automatismo, 
dada la universalidad demostrada de la ventilación asisto 
controlada sobre la ventilación controlada [48,49,52]
Sensibilidad O Triger: Se refiere al mecanismo mediante el 
cual, el ventilador censa el esfuerzo inspiratorio y proporciona 
un flujo de gas o una respiración mecánica. Esto provoca la 
activación y apertura de la válvula inspiratoria, causando que 
el total del trabajo respiratorio sea hecho por el ventilador. El 
nivel de sensibilidad debe ser adecuado para el paciente, para 
que no realice un esfuerzo adicional. La válvula de demanda se 
activa por un cambio en la presión (sensibilidad por presión] o un 
cambio en el flujo (sensibilidad por flujo) [41,42]
Sensibilidad por Presión: Se refiere a la cantidad de presión 
negativa, que el paciente debe generar para recibir un flujo de 
aire o gas. Si la sensibilidad se ajusta a 1 cm, entonces el paciente 
debe generar 1 cm de H2O de presión negativa, en el sitio de 
medición de presión, para que la máquina detecte el esfuerzo 
y entregar un flujo de aire o gas. La sensibilidad debe ajustarse 
lo más cerca posible a cero, sin permitir que la máquina cicle 
espontáneamente. Si la sensibilidad es demasiado alta el trabajo 
respiratorio del paciente va a incrementarse innecesariamente 
[43].
Auto-trigger: Se genera cuando el respirador inicia una respiracion 
no iniciada por a través de la observación del trazo de la gráfica 
presión-tiempo o del manómetro de presión de los ventiladores, 
se visualizará la frecuencia con que la presión cae por debajo de 
la sensibilidad fijada. La razón de esta caída en la presión se debe 
al retardo en el tiempo entre cuando la presión en el circuito cae 
y el ventilador proporciona un flujo de gas. Esto se conoce como 
la capacidad de respuesta de demanda del ventilador. En algunos 
ventiladores la caída de presión de las vías respiratorias al finalde la espiración es tan grande como 6-8 cm H2O con un retardo 
de 0.3-0.7 segundo en el tiempo. Los factores antes mencionados 
están determinados en parte, por las características de la válvula 
de demanda y la resistencia añadida de los circuitos inspiratorio 
y espiratorio. Esto conduce a un incremento del trabajo muscular 
inspiratorio y el consumo de oxígeno [7].
Sensibilidad por Flujo: Es el flujo, en la cual se entrega un flujo 
base o continuo antes del esfuerzo inspiratorio, esto produce un 
flujo espiratorio de la misma magnitud. La demanda temprana del 
paciente por flujo es satisfecha por el flujo base. La sensibilidad 
de flujo es definida como la diferencia entre el flujo base y el flujo 
exhalado. Por lo tanto, es la magnitud de flujo que se desvía del 
circuito de exhalación al pulmón del paciente. A medida que el 
paciente inhala, la sensibilidad de flujo alcanzado la presión de 
flujo se abre y activa la válvula entregando gas fresco [7].
El tiempo necesario para el inicio del esfuerzo inspiratorio hasta 
el inicio del flujo espiratorio es considerablemente menor con 
la sensibilidad por flujo, en comparación de la sensibilidad por 
presión. La sensibilidad por flujo de 2 litros por minuto, por 
ejemplo, el tiempo que tarda es de 75 milisegundos, mientras 
que el tiempo que tarda la sensibilidad por presión de 1 cm de 
H2O es 115 milisegundos, dependiendo del tipo de ventilador 
utilizado. El uso de sensibilidad por flujo disminuye el trabajo 
implicado en el inicio de una respiración [7].
Tiempo: El tiempo, en ventilación mecánica se divide en tiempo 
inspiratorio (Ti) y tiempo espiratorio (Te). El tiempo inspiratorio 
es una combinación del período de flujo inspiratorio y el 
tiempo necesario para hacer una pausa inspiratoria. El tiempo 
inspiratorio con la adición de una pausa inspiratoria se denomina 
tiempo inspiratorio total (Figura 4). El tiempo espiratorio, es el 
tiempo que dura la espiración. La frecuencia respiratoria, son el 
número de ciclos respiratorios por unidad de tiempo que puede 
realizar un paciente o el ventilador [44].
El tiempo inspiratorio normal en el adulto sano con respiración 
espontánea es de aproximadamente 0,8-1,2 segundos. La 
relación Inspiración: Espiración, como su nombre lo con una 
relación Inspiración: Espiración (I: E) de 1:1,5 a 1:2.2, es la 
analogía entre la fracción de tiempo requerida en cada ciclo para 
llevar a cabo la espiración y la espiración. Una relación I: E de 
1:2, significa que el ventilador proporciona una inspiración en un 
segundo y una espiración en dos segundos. A veces puede ser 
beneficioso aumentar el tiempo inspiratorio, con el fin de mejorar 
la oxigenación a través de la adición de una pausa inspiratoria 
y aumentar el volumen corriente en la ventilación con presión 
controlada. Los efectos adversos de los tiempos inspiratorios 
excesivamente largos son el compromiso hemodinámico, 
disincronía ventilador-paciente y el desarrollo de Auto-PEEP [44].
Presion Positiva Al Final De La Espiracion Y [AUTOPEEP]: Para 
comprender el concepto de PEEP, se hace necesario rescatar 
algunos conceptos fisiológicos y así intentar elucidar la forma 
más adecuada de establecerla, para el paciente [53]. Primero 
ARCHIVOS DE MEDICINA
ISSN 1698-9465
2023
Vol.19.1:1580
7
Figura 4 Autotrigger.
Figura 5 Diagrama de presión, volumen y flujo versus tiempo. Se visualiza los componentes del tiempo durante la ventilación mecánica.
debemos reconocer los componentes resistivos del sistema 
respiratorio, que va a ser definido por las fuerzas elásticas y 
las no elásticas. Estas van a resistirse al flujo de aire, pero son 
vencidas por la presión negativa en la cavidad pleural en la 
respiración espontanea [54]. Estas mismas fuerzas van a facilitar 
la espiración por la propiedad que tienen a recuperar su forma 
una vez son deformadas, elastancia, proceso que ocurre gracias 
a la energía potencial resultante de la inspiración. Si la expulsión 
de aire fuese completa y no quedara un remanente al final de 
la inspiración, el colapso alveolar seria total, debido que este 
carece de componente cartilaginoso que se oponga a la presión 
del entorno durante la espiración [48,55,56]. Es allí donde la 
capacidad de cierre, el volumen de aire que permanece en las 
vías respiratorias al final de la espiración, se vuelve primordial 
para evitar el colapso por deflación, y el posterior trauma a la 
insuflación, lo que generaría permanente lesión pulmonar 
durante le respiración espontanea [36,49] (Figura 5).
La Administración De Presión Positiva De Forma 
Artificial, Al Fin De Cada Ciclo Respiratorio
Durante la VMI fue descrita en 1.938 por Barach, en un 
profundo análisis de la presión positiva y sus efectos durante 
ARCHIVOS DE MEDICINA
ISSN 1698-9465
2023
Vol.19.1:1580
8
la ventilación mecánica [57-59], posteriormente discutido por 
Hill y colaboradores en 1965 [31,49], al analizar las variables 
que modificaban la capacidad residual funcional en el paciente 
en ventilación mecánica durante la cirugía cardiovascular. Se ha 
propuesto que proceso emula lo que el cierre glótico genera 
durante la ventilación espontánea [aunque existen no pocos 
detractores al concepto de la PEEP fisiológica, manteniendo 
un remanente de volumen y presión en las vías respiratorias.
[49] Al ser administrada por el ventilador, la conocemos 
como PEEP extrínseca (ePEEP), aunque debemos también 
reconocer que el pulmón está en capacidad de generarla en 
lo que conocemos como PEEP intrínseca (iPEEP) que posee 
importantes consideraciones fisiopatológicas que describiremos 
más adelante. Sus efectos durante la ventilación mecánica 
incluyen el aumento de la CFR, aumento de la presión arterial 
de oxígeno, disminución del shunt intrapulmonar, conservación 
del volumen residual, reclutamiento alveolar y disminución del 
riesgo de toxicidad por oxígeno [31,49]. En los últimos años 
se ha estudiado su rol en el paciente con SDRA [36,59,60] 
así como en EPOC, edema pulmonar cardiogénico, SAHOS y 
síndromes de hipoventilación alveolar [61]. Más recientemente 
se ha considerado en los modelos predictores de lesión 
pulmonar inducida por el ventilador, como una de las variables 
determinantes en el compromiso de las propiedades reológicas 
del tejido pulmonar durante la Ventilación mecánica [59] Las 
consecuencias de la administración de presión positiva han sido 
expuestas con anterioridad y se resumen en la (Tabla 2) (XX), y 
pueden resumirse como comprobadamente benéficas para el 
paciente en ventilación mecánica, aunque potencialmente lesivas 
para el paciente con labilidad hemodinámica [31]. Corresponde 
entonces determinar si existe una PEEP ideal, concepto que ha 
sido ampliamente discutido en la literatura científica y sobre el 
cual no existe aún una posición oficial [62], así como describir las 
estrategias actualmente descritas para el manejo de la PEEP y los 
escenarios para su potencial uso.
Pese que no existe una receta para la PEEP ideal, una práctica 
común durante la ventilación mecánica inicial es el uso de Presión 
positiva profiláctica a una presión de 5cmH2O. Algunos autores 
han establecido que las metas de la PEEP se resumen en mantener 
una PO2 >60 mmHg, Reclutamiento alveolar, Restablecimiento 
de la capacidad residual funcional y mejorar la oxigenación tisular 
[48]. Estas metas son comunes a todo paciente en ventilación 
mecánica, por ende, partiríamos del principio que todo paciente 
bajo VMI requerirá algún nivel de PEEP. Los términos ideal y 
optimo se asocian por los autores con la PEEP desde la década de 
los 60´s[63] y se postula que existe un nivel fisiológico que oscila 
entre los 3 a 5 cmH2O[48] (lo que valida la práctica de programar 
a todos los pacientes que reciben ventilación mecánica con PEEP 
de 5 cmH2O, por lo menos desde el concepto de plausibilidad 
fisiológica], sin embargo no hay estudios que hayan logrado 
demostrar que su uso profiláctico genere un impacto sobre 
mortalidad o estancia en UCI en el pacienteventilado [64,65]. En 
segundo lugar encontramos el grupo de pacientes que requieren 
niveles de PEEP terapéuticos, que usualmente son > a 5 cmH2O; 
que pretenden utilizar los efectos benéficos de esta última sobre 
el aporte de O2, la capacidad residual funcional y el shunt. En 
casos muy selectos como el SDRA se requerirán niveles de PEEP 
muy altos que alcanzan valores por encima de los 15 cmH2O 
[48]. Para este grupo analizaremos los métodos para la búsqueda 
de la PEEP óptima basados en el requerimiento de mejorar la 
oxigenación, en el reclutamiento alveolar o en la necesidad de 
proteger el pulmón. 
En el primer escenario se ha establecido una relación entre altos 
niveles de PEEP y mejoría de PaO2 así como de la presión media 
de la vía aérea [66], ambas variables se encuentran relacionadas 
con la oxigenación del paciente y por ende se acepta que la PEEP 
puede mejorar la oxigenación en el paciente, así como que altos 
niveles de PEEP son potencialmente benéficos en el paciente con 
SDRA, por ejemplo [67]. Una de las estrategias más estudiadas 
para el cálculo de la PEEP, es la (Tabla 3) de relación PEEP/FiO2 
publicada por el grupo ARDS NETWORK. [68,69] Una revisión 
sistemática y metaanálisis del grupo Cochrane, no demostró 
que dicha estrategia impactara en mortalidad, pero tampoco 
aumentaba el riesgo de baro-trauma; sin embargo, altos niveles 
de PEEP, mejoraban la oxigenación en los primeros 7 días [70]. Al 
no contar con una fórmula que permita calcular un PEEP ideal, 
el enfoque se inclina a hacia un PEEP óptimo para mantener una 
fio2 adecuada en nuestros pacientes [60,67].
Como segunda estrategia tenemos el reclutamiento alveolar o el 
enfoque del “Open Lung”, que consiste en la apertura de la mayor 
cantidad de unidades colapsadas posibles, con el fin de mejorar 
la oxigenación, y mantener estas últimas abiertas, para evitar el 
Atelectrauma y Biotrauma [48,49]. Mercat et al, en un ensayo 
clínico aleatorizado compararon altos niveles de PEEP [20-30 
cmH2O] frente a bajos niveles (5-9cmH2O), demostrando que 
altos niveles de PEEP se asociaban a mayor días de ventilación 
mecánica y mayor disfunción de órgano, sin impactar en 
mortalidad [68]. posteriores trabajos han evaluado esta respuesta 
en relación a la mejoría de la distensibilidad, y como en pequeños 
grupos de pacientes los niveles altos de PEEP lograban mejorar 
la oxigenación en los pacientes con un nivel de distensibilidad 
estática mayor. Posteriores trabajos han comparado esta mejoría 
por métodos de imágenes diagnostica con ecografía, tomografía 
de tórax convencional y por impedancia eléctrica. Permitiendo 
MECANISMO EFECTO
Disminucion de Postcarga del VI Mentor trabajo para VI
Disminuye el diámetro de VI Mejora el Gasto Cardiaco
Aumento de la presion transmural Mejora el Gasto Cardiaco
Aumento de la Presion Alveolar al fin de la espiraction Mejora la compliance alveolar y previene el colapso
Aumenta la resistencia Vascular Pulmonar Favorece la salida del edema alveolar por presión hidrostatica al mismo tiempo que aumenta la postcarga al VD
Disminuye la precarga del VD Mayor riesgo de bajo gastro si aumento desmesurado den post carga de VD
Tabla 2. Efectos de la Presión positiva y PEEP en la hemodinamia. VI: ventrículo izquierdo, VD: ventrículo.
ARCHIVOS DE MEDICINA
ISSN 1698-9465
2023
Vol.19.1:1580
9
COMBINACIÓN PEEP/FIO2 ALTA
FiO2 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,6 0,7 0,8 0,8 0,9 1,0
PEEP 12 14 14 16 16 18 20 20 20 22 22 22 22-24
COMBINACIÓN PEEP/FIO2 BAJA
FiO2 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,6 0,7 0,8 0,8 0,9 1,0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18
Tabla 3. PEEP/FiO2 ADRDS Network.
PARÁMETROS PARA EVALUAR RESPUESTA A LA TERAPIA CON PEEP
PaO2 60mmHg-100mmHg con FiO2<40%
DO2 Optimo (≈1000mL/min) y Shunt menor al 15%
Minimo compromiso cardiovascular, disminución en la PA y GC<20%
Compliance estatica adecuda
PaFIO2 >300
ΔCO2 <6mmHg
Tabla 3.1. Parámetros para evaluar respuesta a PEEP, adaptado.
el desarrollo de modelos predictivos de PEEP, que aún se 
encuentran en validación y presentan importantes limitaciones 
[64,67,69,72].
En tercer lugar, se encuentra la aproximación a la ventilación 
protectora, que consiste en utilizar las medidas de PEEP 
necesarias para obtener el mayor beneficio en oxigenación, 
manteniendo unos límites seguros para el paciente. La diferencia 
entre la presión plateau y la PEEP o Driving Pressure (DP) 
representa el volumen pulmonar corregido por la distensibilidad 
del paciente. Con un punto de corte 15 cmH2O predice el daño 
a pulmón inducido por VMI con alta eficacia. Aunque faltan 
estudios que avalen su uso de forma generalizada [13,70,71] 
Sin embargo se ha propuesto que obviar los valores elevados de 
PEEP, concentrándose en mantener una meta de DP < 15cmH2o, 
disminuyen la aparición de Barotrauma [69,70]. Otros modelos 
como el Poder Mecánico propuesto por Gattinoni [24,72,73] y 
posterior poder de distensibilidad de Marini et al, extrapolaron 
una forma simplificada del poder mecánico [73] Pese al 
promisorio rol de estas 2 entidades para la prevención del VILI 
faltan estudios suficientemente grandes para estandarizar su 
uso, y no existe posición oficial en las guías de manejo de SDRA 
publicadas hasta el momento [74,]. Finalmente Amato et al 
determinaron la forma de calcular la PEEP como una medida 
cercana al punto de inflexión inferior, y calculaban este a través 
del grafico de las presiones de la vía aérea en una curva presión/
volumen. Este método se asociado con una notoria disminución 
de la mortalidad en frente al grupo de paciente con PEEP 
tituladas por métodos estandarizados, sin embargo, posee como 
limitante el requerimiento de relajación/sedación en el paciente, 
lo que limita su uso a escenarios moderado a severos del SDRA 
[61-66,68].
Ante la evidencia expuesta varios autores han concluido que la 
necesidad de hallar una “PEEP ideal”, podría ser renombrada 
a “Mejor PEEP”, ya que ha demostrado ser superior a otras 
estrategias [60,63,67] siempre y cuando preservemos la 
estabilidad hemodinámica del paciente y objetivemos una 
respuesta a la terapia con PEEP elevada, esta podrá ser utilizada. 
Las Metas a considerar como respuesta a PEEP se resumen 
en la (Tabla 3.1) XXXX, y podrían funcionar como guía en los 
procesos de manejo del paciente en ventilación mecánica. 
Modelos promisorios e integrativos como el recientemente 
propuesto por Rezoagli y Bellani [69], representan estrategias 
muy interesantes para un establecimiento fisiológico de la 
PEEP, aún deben ser validados para su aplicación y uso de 
forma generalizada.
Auto-PEEP
La medición de la presión del circuito no es siempre es un indicativo 
de la presión alveolar. Durante la espiración, la presión alveolar 
es mayor que presión del circuito, hasta que el flujo espiratorio 
cesa. Si el flujo espiratorio, no cesa antes de la iniciación de la 
respiración siguiente, se puede producir un atrapamiento de gas. 
Este atrapamiento de gas aumenta la presión en los alvéolos al 
final de la espiración y se denomina Auto-PEEP [6].
El objetivo del PEEP en los pacientes ventilados es aumentar la 
presión en los alvéolos al final de la espiración, pero el Auto-PEEP 
es potencialmente perjudicial, ya que no se puede ser consciente 
de su presencia. Los efectos de Auto-PEEP son los mismos que 
PEEP o CPAP y puede predisponer al paciente a un aumento del 
riesgo de injuria pulmonar por presión, caída del gasto cardíaco, 
hipotensión, retención de líquidos y aumento del trabajo 
respiratorio [45].
De qué manera la presencia Auto-PEEP 
incrementa el trabajo respiratorio
En un paciente sano, la presión en los alvéolos al final de la 
espiración es el equivalente a la presión atmosférica. La presión 
entre la pleura parietal y la pleura visceral en ese momento 
es negativa. Para conseguir un flujo de gas en los alvéolos, el 
diafragma y los músculos intercostales externos se contraen, 
creando una presión intrapleural más negativa. Esto hace que los 
alvéolos se expandan y da como resultadouna presión alveolar 
sub atmosférica, que produce un flujo de gas. Cuando hay 
Auto-PEEP, la presión en los alvéolos a final de la espiración es 
mayor que la atmosférica, el tamaño del tórax se expande y los 
músculos respiratorios han vuelto a un largo estado de reposo. 
Para generar un flujo de gas, los músculos respiratorios deben 
acortarse lo suficiente para expandir el tórax e incrementar sus 
ARCHIVOS DE MEDICINA
ISSN 1698-9465
2023
Vol.19.1:1580
10
PASOS PARAMETRO
Necesita Ventilación
Falla ventilatoria 
Disfunción cardiovascular 
Alteración neurológica 
Alteración neuromuscular
CABECERA A 30ª Evita aspiración
Calcular El Peso Predicho Masculino: 50 +0.91 (cm de altura -152.4) Mujer 45.5 + 0.91 (cm de altura – 152.4)
FIO2
Pao2: 110-125 mmHg 
Sao2 90-92% 
Fio2 <40 no > 80 mmHg 
Hiperoxia ajustar fio2 
Hipoxemia evaluar de acuerdo con tabla de PEEP 
Modo Ventilatorio Ciclado Por Volumen 
Volumen Corriente Y Variables A Monitoriazar
Riesgo sdra o pulmón enfermo: 6 ml/kg 
Sin riesgo sdra: 8 ml/kg 
Objetivo: Disminuir el volutrauma 
Con metas: 
presión pico <45 cmh2o -Presión meseta: < 30 cmh2o 
Presión de conducción < 15 cmh2o 
Si esta aumentado se considera 
Disminuir volumen tidal Hasta 4 cc/kg 
 
Descartar aumento de otras presiones Presión abdominal 
Derrames pleurales 
Neumotórax 
Enfermedades pulmonares ò 
¿está midiendo la presión meseta correctamente? 
La meseta real puede parecer falsamente elevada si el paciente realiza 
un esfuerzo inspiratorio al final de su control de inspiración final. 
Ajustar Frecuencia Respiratoria
< 12 – 20 rxm 
AJRCCM.2000. Marini JJ.; ICM. 2016.LUNGSAFE 
> 20: evalúa I/E; PEPI; DP; PM 
NEJM 2015.Amato; Gattinoni.2016-2019
Calcular El Poder Mecánico
0,098 x (fr x vm) x (pip -1/2 dp(plat-PEEP) 
Si el valor en mayor a 20 jul., disminuir Frecuencia respiratoria y 
volumen corriente
Instaurar PEEP
PEEP > 5 CMH2O 
IMC > 30 PEEP 6-8 CMH20 
IMC > 40 PEEP 10 CMH20 
VER TABLA DE PEEP FIO2
Tabla 4. Esquema De Pasos Para Programar El Ventilador Mecanico.
dimensiones y crear una presión alveolar sub atmosférica. Si esta 
presión no se genera, no se producirá ningún flujo de gas. Cuando 
un paciente es intubado y conectado a un respirador, el tiempo 
de respuesta a la demanda del ventilador puede exacerbar el 
problema [46] (Tabla 4).
El circulo más grande Muestra el volumen pulmonar en reposo 
con auto-PEEP también presente., en la (Figura 6) se evidencia 
a medida que aumenta el auto-PEEP aumenta el volumen 
atrapado, en a la (Figura 7). se aprecia como el punto de autopeep 
desplaza hacia la vía aérea superior y genera mas atrapamiento 
aéreo, a medida que nosotros disminuimos PEEP podemos 
disminuir el punto de quiebre de la auto-PEEP y lograr disminuir 
la hiperinsuflación dinámica.
La medición de Auto-PEEP
El Auto-PEEP, a diferencia de PEEP (PEEP externo), no se registra 
en manómetro de presión del ventilador. Esto es porque 
el ventilador registra la presión del circuito y no la presión 
alveolar. Sin embargo, si la válvula de exhalación en el respirador 
está ocluida inmediatamente antes del inicio de la siguiente 
respiración, la presión en los alvéolos y el circuito del ventilador 
se equilibran. Al realizar esta maniobra el nivel de auto-PEEP se 
mostrará en el ventilador [47] (Figura 8).
Es importante señalar que este método de medir Auto-PEEP, sólo 
se puede utilizar cuando el paciente está recibiendo respiraciones 
controladas. Cuando el paciente está tomando respiraciones 
espontáneas o asistidas, la presión en el circuito se reducirá, 
para iniciar el flujo de gas, y una medición de Auto-PEEP será 
inalcanzable. Para determinar si un paciente tiene Auto-PEEP 
durante las respiraciones espontáneas o asistidas, es necesario 
ver las formas de la onda de flujo en el ventilador o insertar un 
balón esofágico. Si hay Auto-PEEP la onda de flujo no egresa a la 
línea de base antes de la siguiente respiración.
ARCHIVOS DE MEDICINA
ISSN 1698-9465
2023
Vol.19.1:1580
11
Figura 6 Relleno alveolar. El círculo más pequeño representa FRC en reposo bajo normales condiciones El segundo círculo representa la 
adición de PEEP extrínseca.
Figura 7 Curva presion-tiempo, donde se esquematiza la auto-PEEP.
ARCHIVOS DE MEDICINA
ISSN 1698-9465
2023
Vol.19.1:1580
12
Figura 8 Imagen ilustrativa donde representa los 5 pasos que hay que hacer para programar el ventilador mecánico, al no realizarlo 
representa las consecuencias fatales y las variables alteradas.
Conclusiones
La ventilación mecánica es un proceso complejo, donde 
intervienen variables técnicas y fisiológicas complejas a tener en 
cuenta.
No existe una estrategia para determinar la PEEP ideal, acorde a la 
evidencia actual, debemos utilizar la tabla de relación PEEP/FiO2 
diseñadas por el Grupo ARDS NETWORK y vigilar activamente la 
respuesta del paciente por medio de variables fisiológicas.
La frecuencia respiratoria debe centrarse en las necesidades 
del paciente; si este requiere emular condiciones fisiológicas, se 
beneficiará de respiraciones espontáneas, siempre y cuando se 
tenga en cuenta el riesgo de realizar atrapamiento aéreo.
Conflicto de Intereses
Los Autores declaran no tener conflicto de interés.
Consentimiento informado
Cada uno de los autores aquí presentes aporto de manera 
equitativa y por igual a la realización del presente trabajo.
References
1. Tobin MJ. Principles and practice of mechanical ventilation. 2006.
2. Laffey JG, Bellani G, Pham T. Cuidados. Intensivos Med. 2016; 42: 
1865. 
3. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alía I, Brochard L, Stewart TE, et al. 
Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical 
ventilation: A 28-day international study. JAMA. 2002; 287(3): 345-355.
4. Villar J, Blanco J, Añón JM, Santos-Bouza A, Blanch L, Ambrós A, et al. 
The alien study: Incidence and outcome of acute respiratory distress 
syndrome in the era of lung protective ventilation. Intensive Care 
Med. 2011; 37: 1932-1941.
file:///C:\Users\physicalchem-2022\AppData\Local\Microsoft\Windows\INetCache\Content.Outlook\61R85VKR\Tobin MJ. Principles and practice of mechanical ventilation
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/194560
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/194560
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-011-2380-4
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-011-2380-4
ARCHIVOS DE MEDICINA
ISSN 1698-9465
2023
Vol.19.1:1580
13
5. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, et al. 
Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute 
respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries. 
JAMA. 2016; 315(8): 788-800.
6. Bein T, Grasso S, Moerer O, Quintel M, Guerin C, Deja M, et al. The 
standard of care of patients with ARDS: ventilatory settings and 
rescue therapies for refractory hypoxemia. Intensive Care Med. 
2016; 42: 699-711.
7. Cairo JM. Pilbeam's mechanical ventilation. Physiol Clin. 2016.
8. Marini JJ. Dynamic hyperinflation and auto–positive end-expiratory 
pressure: Lessons learned over 30 years. Am J Respir Crit Care Med. 
2011; 184(7): 756-762.
9. Tratado De Ventilacion Mecanica Editorial Distribuna Seccion I Pag. 
2017; 3-55.
10. Fisiología respiratoria aplicada de nunn septima edicion editorial 
distribuna cap.3-50.
11. Duncan BW, Desai S. Pulmonary arteriovenous malformations after 
cavopulmonary anastomosis. The Annals of thoracic surgery. 2003; 
76(5):1759-1766.
12. Turrens JF. Mitochondrial formation of reactive oxygen species. 
Physiol J. 2003; 552(2): 335-344.
13. Magder S. Reactive oxygen species: Toxic molecules or spark of life? 
Crit Care. 2006; 10(1): 1-8.
14. Suzuki S, Eastwood GM, Glassford NJ, Peck L, Young H, Garcia-Alvarez 
M, et al. Conservative oxygen therapy in mechanically ventilated 
patients: A pilot before-and-after trial. Crit Care Med. 2014; 42(6): 
1414-1422. 
15. Calzia E, Asfar P, Hauser B, Matejovic M, Ballestra C, Radermacher 
P, et al. Hyperoxia may bebeneficial. Crit Care Med. 2010; 38(10): 
S559-S568. 
16. Hofmann R, James SK, Jernberg T, Lindahl B, Erlinge D, Witt N, et al. 
Oxygen therapy in suspected acute myocardial infarction. N Engl J 
Med. 2017; 377(13): 1240-1249.
17. Ni YN, Wang YM, Liang BM, Liang ZA. The effect of hyperoxia on 
mortality in critically ill patients: A systematic review and meta 
analysis. BMC Pulm Med. 2019; 19: 1-1.
18. Wheeler AP, Bernard GR. Acute lung injury and the acute respiratory 
distress syndrome: a clinical review. The Lancet. 2007; 369(9572): 
1553-1564.
19. Slutsky AS, Marco Ranieri V. Mechanical ventilation: Lessons from 
the ARDSNet trial. Respir Res. 2000; 1 (2): 73-77.
20. Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with 
lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for 
acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl 
J Med. 2000; 342(18):1301-1308.
21. Chacko B, Peter JV, Tharyan P, John G, Jeyaseelan L. Pressure-
controlled versus volume-controlled ventilation for acute respiratory 
failure due to acute lung injury (ALI) or acute respiratory distress 
syndrome (ARDS). Cochrane Database Syst Rev. 2015(1).
22. Rittayamai N, Katsios CM, Beloncle F, Friedrich JO, Mancebo J, 
Brochard L. Pressure-controlled vs volume-controlled ventilation 
in acute respiratory failure: A physiology-based narrative and 
systematic review. Chest. 2015; 148(2): 340-355.
23. Chatburn RL. Fundamentals of mechanical ventilation: A short 
course in the theory and application of mechanical ventilators. 
Mandu Press; 2003.
24. Garnero AJ, Abbona H, Gordo-Vidal F, Hermosa-Gelbard C. Pressure 
versus volume controlled modes in invasive mechanical ventilation. 
Med Intensiva. 2013; 37(4): 292-298.
25. Marini JJ. Point: Is pressure assist-control preferred over volume 
assist-control mode for lung protective ventilation in patients with 
ARDS? Yes. Chest. 2011; 140(2): 286-290.
26. Prella M, Domenighetti G. Effects of short-term pressure-controlled 
ventilation on gas exchange, airway pressures, and gas distribution 
in patients with acute lung injury/ARDS: comparison with volume-
controlled ventilation. Chest. 2002; 122(4): 1382-1388.
27. Lapinsky SE, Leung RS. Auto-PEEP and electromechanical dissociation. 
N Engl J Med. 1996; 335(9): 674-675.
28. Jaber S. New dual ventilator modes: are we ready to perform large 
clinical trials? Respir Care. 2009; 54(11): 1451-1452.
29. Marini JJ. Evolving concepts for safer ventilation. Crit Care. 2019; 
23(1): 1-7.
30. Griffiths MJ, McAuley DF, Perkins GD, Barrett N, Blackwood B, Boyle 
A, et al. Guidelines on the management of acute respiratory distress 
syndrome. BMJ Respir Res. 2019; 6(1): e000420.
31. Vieillard-Baron A, Matthay M, Teboul JL, Bein T, Schultz M, Magder 
S, et al. Experts’ opinion on management of hemodynamics in ARDS 
patients: focus on the effects of mechanical ventilation. Intensive 
Care Med. 2016; 42: 739-749.
32. Gattinoni L, Marini JJ, Pesenti A, Quintel M, Mancebo J, Brochard 
L. The" baby lung" became an adult. Intensive Care Med. 2016; 42: 
663-673.
33. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, 
et al. An official American Thoracic Society/European Society of 
Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine clinical 
practice guideline: Mechanical ventilation in adult patients with 
acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 
2017; 195(9): 1253-1263.
34. Petrucci N, Iacovelli W. Lung protective ventilation strategy for the 
acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 
2007(3).
35. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld 
DA, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory 
distress syndrome. N Engl J Med. 2015; 372(8): 747-755.
36. Mauri T, Guérin C, Hubmayr R. The ten pressures of the respiratory 
system during assisted breathing. Intensive Care Med. 2017; 43: 
1504-1506.
37. Hill LL, Pearl RG. Flow triggering, pressure triggering, and 
autotriggering during mechanical ventilation. Crit Care Med. 2000; 
28(2): 579-581.
38. Marini JJ, Wheeler AP.Crit Care Med. The essentials 3rd ed 
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
39. Lumb AB, editor. Nunn’s Applied respiratory physiology. 6th ed 
Philadelphia: Elsevier. 2005.
40. Richard JC, Maggiore SM, Mercat A. Clinical review: Bedside 
assessment of alveolar recruitment. Crit Care. 2004; 8: 163-169.
41. Martin-Loeches I, De Haro C, Dellinger RP, Ferrer R, Phillips GS, Levy 
MM, et al. Effectiveness of an inspiratory pressure-limited approach 
to mechanical ventilation in septic patients. Eur Respir J. 2013; 41(1): 
157-164. 
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2492877
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2492877
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-016-4325-4
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-016-4325-4
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-016-4325-4
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201102-0226pp
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201102-0226pp
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003497503004508
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003497503004508
https://physoc.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1469-7793.2003.00335.x
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc3992
https://journals.lww.com/ccmjournal/FullText/2014/06000/Conservative_Oxygen_Therapy_in_Mechanically.13.aspx
https://journals.lww.com/ccmjournal/FullText/2014/06000/Conservative_Oxygen_Therapy_in_Mechanically.13.aspx
https://journals.lww.com/ccmjournal/fulltext/2010/10001/Hyperoxia_may_be_beneficial.10.aspx
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1706222
https://link.springer.com/article/10.1186/s12890-019-0810-1
https://link.springer.com/article/10.1186/s12890-019-0810-1
https://link.springer.com/article/10.1186/s12890-019-0810-1
https://respiratory-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/rr15
https://respiratory-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/rr15
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm200005043421801
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm200005043421801
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm200005043421801
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008807.pub2/abstract
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008807.pub2/abstract
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008807.pub2/abstract
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008807.pub2/abstract
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0012369215503309
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0012369215503309
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0012369215503309
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2173572713000404
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2173572713000404
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(11)60397-8/abstract
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(11)60397-8/abstract
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(11)60397-8/abstract
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0012369215378119
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0012369215378119
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0012369215378119
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0012369215378119
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199608293350916
http://rc.rcjournal.com/content/54/11/1451.short
http://rc.rcjournal.com/content/54/11/1451.short
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-019-2406-9
https://bmjopenrespres.bmj.com/content/6/1/e000420.abstract
https://bmjopenrespres.bmj.com/content/6/1/e000420.abstract
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-016-4326-3
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-016-4326-3
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-015-4200-8
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201703-0548ST
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201703-0548ST
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201703-0548SThttps://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201703-0548ST
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003844.pub3/abstract
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003844.pub3/abstract
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmsa1410639
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmsa1410639
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-017-4748-6
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-017-4748-6
https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2000/02000/_strong.54.aspx
https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2000/02000/_strong.54.aspx
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc2391
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc2391
https://erj.ersjournals.com/content/41/1/157.short
https://erj.ersjournals.com/content/41/1/157.short
ARCHIVOS DE MEDICINA
ISSN 1698-9465
2023
Vol.19.1:1580
14
42. Cairo JM. Mechanical Ventilation Phisiology and Clinical applications 
vol. 12. Ecosystems and Human Well-being: A Framework for 
Assessment. 2013; 81-87
43. Andrew Lumb. Nunn’s Applied Respiratory Physiology. In: Nunn’s 
Applied Respiratory Physiology. 2016; 175-193. 
44. Pérez-Vela JL, Ramos-González A, López-Almodóvar LF, Renes-
Carreño E, Escribá-Bárcena A, Rubio-Regidor M, et al. Neurologic 
complications in the immediate postoperative period after cardiac 
surgery. Role of brain magnetic resonance imaging. Rev Esp Cardiol 
(English Edition). 2005; 58(9): 1014-1021.
45. Shevade MS. Time constant: what do we need to know to use it. 
Indian J Respir Care. 2019; 8(1): 4-7. 
46. Terragni PP, Rosboch G, Tealdi A, Corno E, Menaldo E, Davini O, et 
al. Tidal hyperinflation during low tidal volume ventilation in acute 
respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 
175(2): 160-166. 
47. Cressoni M, Gotti M, Chiurazzi C, Massari D, Algieri I, Amini M, et 
al. Mechanical power and development of ventilator-induced lung 
injury. Anesthesiology. 2016; 124(5): 1100-1108.
48. Lumb AB, Thomas CR. Nunn's applied respiratory physiology eBook. 
Elsevier sci. 2020.
49. Gattinoni L, Carlesso E, Caironi P. Stress and strain within the lung. 
Curr Opin Crit Care. 2012; 18(1): 42-47. 
50. Gattinoni L, Tonetti T, Cressoni M, Cadringher P, Herrmann P, Moerer 
O, et al. Ventilator-related causes of lung injury: the mechanical 
power. Intensive Care Med. 2016; 42: 1567-1575. 
51. Barach Al, Martin J, Eckman M. Positive pressure respiration and its 
application to the treatment of acute pulmonary edema. Ann Intern 
Med. 1938; 12(6): 754-795. 
52. Hill Jd, Main Fb, Osborn Jj, Gerbode F. Correct use of respirator on 
cardiac patient after operation. Arch Surg. 1965; 91(5): 775-778. 
53. Alviar CL, Miller PE, McAreavey D, Katz JN, Lee B, Moriyama B, et al. 
Positive pressure ventilation in the cardiac intensive care unit. J Am 
Coll Cardiol. 2018; 72(13): 1532-1553. 
54. Masa JF, Pépin JL, Borel JC, Mokhlesi B, Murphy PB, Sánchez-Quiroga 
MÁ. Obesity hypoventilation syndrome. Eur Respir Rev. 2019; 
28(151): 1–14.
55. Henderson WR, Chen L, Amato MB, Brochard LJ. Fifty years of 
research in ARDS. Respiratory mechanics in acute respiratory distress 
syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 196(7): 822-833. 
56. Gattinoni L, Carlesso E, Cressoni M. Selecting the ‘right’positive end-
expiratory pressure level. Curr Opin Crit Care. 2015; 21(1): 50-57. 
57. Lesur O, Remillard MA, St-Pierre C, Falardeau S. Prophylactic positive 
end-expiratory pressure and postintubation hemodynamics: an 
interventional, randomized study. Can Respir J. 2010; 17(3): e45-50. 
58. Fernández-Mondéjar E, Chavero M, Machado J. Prophylactic positive 
end-expiratory pressure: are good intentions enough? Crit Care. 
2002; 7(2): 1-191. 
59. Sahetya SK, Goligher EC, Brower RG. Fifty years of research in ARDS. 
Setting positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress 
syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195(11): 1429-1438. 
60. Bos LD, Martin-Loeches I, Schultz MJ. ARDS: challenges in patient 
care and frontiers in research. Eur Respir Rev. 2018; 27(147): 1-9.
61. Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D, Thompson BT, 
Wheeler A. Ventilation with lower tidal volumes as compared 
with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute 
respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000; 342(18): 1301-
1308. 
62. Thompson BT, Bernard GR. ARDS Network (NHLBI) studies: successes 
and challenges in ARDS clinical research. Crit Care clinics. 2011 Jul 
1;27(3): 459-468. 
63. Santa Cruz R, Villarejo F, Irrazabal C, Ciapponi A. High versus low 
positive end-expiratory pressure (PEEP) levels for mechanically 
ventilated adult patients with acute lung injury and acute respiratory 
distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 3. 
64. Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman D, Diehl JL, et al. 
Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung 
injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized 
controlled trial. JAMA. 2008; 299(6): 646-655. 
65. Tonetti T, Vasques F, Rapetti F, Maiolo G, Collino F, Romitti F, et 
al. Driving pressure and mechanical power: new targets for VILI 
prevention. Ann Transl Med. 2017; 5(14): 1-10. 
66. Grieco DL, Chen L, Dres M, Brochard L. Should we use driving pressure 
to set tidal volume?. Curr Opin Crit Care. 2017; 23(1): 38-44. 
67. Gattinoni L, Tonetti T, Quintel M. Regional physiology of ARDS. Crit 
Care. 2017; 21: 9-14. 
68. Gattinoni L, Marini JJ, Pesenti A, Quintel M, Mancebo J, Brochard L. The 
“baby lung” became an adult. Intensive Care Med. 2016; 42(5): 663-673.
69. Griffiths MJ, McAuley DF, Perkins GD, Barrett N, Blackwood B, Boyle 
A, et al. Guidelines on the management of acute respiratory distress 
syndrome. BMJ open Respir Res. 2019; 6(1): 1-54. 
70. Werner Möller P, Jakob S, Takala J, Berger D, Stanga Z. 36th 
International Symposium on Intensive Care and Emergency 
Medicine: Brussels, Belgium. Crit Care (London, England). 2016; 20. 
71. Cavalcanti AB, Suzumura ÉA, Laranjeira LN, de Moraes Paisani D, 
Damiani LP, Guimarães HP, et al. Effect of lung recruitment and 
titrated positive end-expiratory pressure (PEEP) vs low PEEP on 
mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: a 
randomized clinical trial. JAMA. 2017; 318(14): 1335-1345. 
72. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, 
Lorenzi-Filho G, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on 
mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 
1998; 338(6): 347-354. 
73. Chiumello D, Brochard L, Marini JJ, Slutsky AS, Mancebo J, Ranieri 
VM, et al. Respiratory support in patients with acute respiratory 
distress syndrome: an expert opinion. Crit Care. 2017; 21(1): 1-8. 
74. Rezoagli E, Bellani G. How I set up positive end-expiratory pressure: 
evidence-and physiology-based! Crit Care. 2019; 23(1): 1-3.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1885585706604337
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1885585706604337
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1885585706604337
https://www.researchgate.net/profile/Madhuragauri-Shevade/publication/330110678_Time_constant_What_do_we_need_to_know_to_use_it/links/6050434fa6fdccbfeae1db62/Time-constant-What-do-we-need-to-know-to-use-it.pdf
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.200607-915OC
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.200607-915OC
https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-abstract/124/5/1100/14365
https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-abstract/124/5/1100/14365
https://books.google.com/books?hl=en&lr=lang_en&id=k0XpDwAAQBAJ&oi=fnd&pg=PP1&dq=Nunn%E2%80%99s+Applied+Respiratory+Physiology+EBook&ots=-qC5gYwuqc&sig=VhAVK4X9zdAcdvGrcmcF2PMqPto
https://journals.lww.com/co-criticalcare/FullText/2012/02000/Stress_and_strain_within_the_lung.8.aspx
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-016-4505-2
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-016-4505-2
https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/564066https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/564066
https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2018.06.074
https://err.ersjournals.com/content/28/151/180097.short
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201612-2495CI
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201612-2495CI
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201612-2495CI
https://journals.lww.com/co-criticalcare/FullText/2015/02000/Selecting_the__right__positive_end_expiratory.9.aspx
https://journals.lww.com/co-criticalcare/FullText/2015/02000/Selecting_the__right__positive_end_expiratory.9.aspx
https://www.hindawi.com/journals/crj/2010/269581/
https://www.hindawi.com/journals/crj/2010/269581/
https://www.hindawi.com/journals/crj/2010/269581/
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc1869
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc1869
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201610-2035CI
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201610-2035CI
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201610-2035CI
https://err.ersjournals.com/content/27/147/170107.short
https://err.ersjournals.com/content/27/147/170107.short
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm200005043421801
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm200005043421801
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm200005043421801
https://www.criticalcare.theclinics.com/article/S0749-0704(11)00032-7/abstract
https://www.criticalcare.theclinics.com/article/S0749-0704(11)00032-7/abstract
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009098.pub3/abstract
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009098.pub3/abstract
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009098.pub3/abstract
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009098.pub3/abstract
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/181426
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/181426
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/181426
https://atm.amegroups.com/article/view/15711/15778
https://atm.amegroups.com/article/view/15711/15778
https://journals.lww.com/co-criticalcare/fulltext/2017/02000/Should_we_use_driving_pressure_to_set_tidal.8.aspx
https://journals.lww.com/co-criticalcare/fulltext/2017/02000/Should_we_use_driving_pressure_to_set_tidal.8.aspx
https://link.springer.com/article/10.1186/s13054-017-1905-9
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-015-4200-8
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-015-4200-8
https://bmjopenrespres.bmj.com/content/6/1/e000420.abstract
https://bmjopenrespres.bmj.com/content/6/1/e000420.abstract
https://boris.unibe.ch/168902/
https://boris.unibe.ch/168902/
https://boris.unibe.ch/168902/
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2654894
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2654894
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2654894
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2654894
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199802053380602
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199802053380602
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-017-1820-0?sap-outbound-id=DD867651F387AC3AD67850E3FDA1B94D5A181841
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-017-1820-0?sap-outbound-id=DD867651F387AC3AD67850E3FDA1B94D5A181841
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-019-2695-z
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-019-2695-z