Seguimiento del tratamiento farmacologico de la hepatitis

Vista previa del material en texto

Seguimiento del tratamiento
farmacológico de la hepatitis C
Mercè Ardèvol
Servicio de farmacia Hospital Universitari 
Germans Trias i Pujol (Badalona)
1.4
PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL III
FORMACIÓN CONTINUADA
F U N D A C I O N
P R O M O C I O N 
M E D I C A
1. INTRODUCCIÓN
2. EPIDEMIOLOGIA
3. HISTORIA NATURAL DE LA HEPATITIS C
4. VIAS DE TRANSMISIÓN
5. FACTORES RELACIONADOS CON LA PROGRESIÓN 
DE LA ENFERMEDAD
6. DIAGNÓSTICO DE LA HEPATITIS C
7. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C
8. IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO 
9. REACCIONES ADVERSAS DEL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C
10. RECOMENDACIONES Y CONSEJOS SOBRE EL TRATAMIENTO
11. CONTRAINDICACIONES
12. INTERACCIONES
13. PERSPECTIVAS FUTURAS DE TRATAMIENTO
14. BIBLIOGRAFIA
93
SUMARIO
1.- INTRODUCCIÓN
Desde 1989, año en que se descubrió el
virus de la hepatitis C, se ha producido una
gran cantidad de publicaciones describiendo
los avances en el conocimiento de la hepati-
tis C. A principios de los noventa predomina-
ban los estudios epidemiológicos, para pos-
teriormente añadirse otros acerca de historia
natural, patogenia, inmunología y tratamien-
to. Todo ello ha supuesto que quince años
después el caudal de conocimientos sea
ingente y aumente cada día. 
La infección por el virus de la hepatitis C
(VHC) representa un problema sanitario de
gran magnitud. Más de la mitad de las infec-
ciones agudas progresan a la cronicidad y
ocasionan una enfermedad crónica del híga-
do de gravedad variable. El curso evolutivo
de las hepatitis crónicas C (HCC) es muy
lento y las complicaciones de la enfermedad
no se manifiestan hasta varias décadas des-
pués de la infección con lo cual las conse-
cuencias clínicas, sociales y económicas de
un gran número de casos que se contagiaron
en la década de los setenta y ochenta las
veremos en los próximos años con un
aumento de las descompensaciones de las
cirrosis, de los hepatocarcinomas y de las
necesidades de transplante hepático por esta
etiología.
Estas particularidades convierten a la
hepatitis C en una enfermedad que preocupa
enormemente a los pacientes que la pade-
cen, a los médicos que les atienden y a las
autoridades sanitarias en general. 
El tratamiento farmacológico de esta pato-
logía se inició a finales de los años ochenta
(cuando se hablaba de hepatitis noA-noB)
con la administración de interferón (IFN)
que conseguía tasas de curación muy bajas
(5-15%) y con efectos secundarios impor-
tantes lo que hizo que muchos médicos le
considerarán poco recomendable. En los
últimos años con la incorporación de la riba-
virina (RBV) y más recientemente con el
tratamiento combinado de interferón pegila-
do (PEG-IFN) y (RBV) la situación ha cam-
biado de forma notable, al conseguir tasas
de erradicación entre el 50 y 80% depen-
diendo del genotipo, aunque sigue teniendo
efectos secundarios importantes pero que
pueden ser bien llevados por el paciente
con la adecuada ayuda multidisciplinar. El
farmacéutico hospitalario, en el momento
de la dispensación puede participar muy
activamente, colaborando en el manejo de
los efectos secundarios y en el cumplimien-
to terapéutico
2.- EPIDEMIOLOGIA
Las tasas de prevalencia de una determi-
nada enfermedad descrita en la comunidad
varían dependiendo no sólo de la especifici-
dad y de la sensibilidad del método utilizado,
sino también de acuerdo al origen geográfico
y a los hábitos, costumbres, nivel social y
económico de la población estudiada. 
Se estima que la prevalencia global de la
infección por el VHC es de alrededor del 3%
en la población general1, y que en el mundo
existen entre 170 y 240 millones de portado-
res del VHC, con más de 5 millones sola-
mente en Europa (Figura 1).
95
de casos de infección en la población más
joven (menor de 20 años), un aumento de
prevalencia en los menores de 40 años, un
descenso en el grupo entre 40 y 55 años y un
ascenso progresivo a partir de los 55 años.
Estos hallazgos sugieren las siguientes
deducciones:
1.- La infección no suele distribuirse en
niños y adolescentes, ya que los riesgos
parenterales y sexuales están práctica-
mente ausentes.
2.- El pico de prevalencia elevada en las
décadas de los 20 y 30 años se pueden
relacionar con el uso confesado u oculto de
drogas por vía intravenosa, aunque haya
sido de modo ocasional.
3.- El grupo de edad comprendido entre 40
y 55 años corresponde a personas que no
estuvieron sometidos a los factores de ries-
go que afectaron a la población de más
edad y para las que al salir de la adoles-
cencia no existía todavía la difusión de la
droga que ocurrió años más tarde.
4.- A partir de los 55 años el aumento pro-
gresivo del número de portadores de anti-
VHC se puede atribuir a factores de riesgo
que fueron muy prevalentes antes de los
años 70, como la administración de fárma-
cos con jeringuilla de vidrio, y también al
hecho de haber tenido más oportunidades
de recibir transfusiones de sangre antes
del año 1990.
3.- HISTORIA NATURAL DE LA HEPATITIS C
La hepatitis es una inflamación del hígado
que se debe , en la mayoría de los casos, a
una infección producida por los llamados
virus de la hepatitis. Durante la hepatitis
aguda, algunas células hepáticas inflamadas
mueren, aunque en la mayoría de los casos
permanecen sanas un número suficiente de
células, lo que garantiza que las funciones
del hígado se realicen con relativa normali-
dad. Al igual que ocurre con otras infeccio-
nes, los enfermos con hepatitis aguda empie-
zan a producir defensas en forma de anti-
cuerpos dirigidos contra el virus causante de
la infección de forma que, en un periodo
variable, disminuye la inflamación y los virus
son progresivamente eliminados. Sin embar-
go, en determinados casos, los virus de la
hepatitis escapan a la acción de los sistemas
defensivos inmunitarios y aparece la llamada
hepatitis crónica. La posibilidad de que la
hepatitis evolucione a la cronicidad depende
sobre todo del tipo de virus de la hepatitis
causante de la infección, siendo VHC el que
presenta una mayor tendencia a la cronici-
dad, probablemente debido a su importante
capacidad de mutación. 
El VHC es un pequeño virus ARN del géne-
ro Hepacivirus perteneciente a la familia
Flaviviridae que fue identificado por primera
vez en 19896 .
El genoma del ARN del VHC muta con
mucha frecuencia y circula en suero no como
una única especie sino como una población
de cuasiespecies que difieren entre sí del 1 al
5% en la secuencia de los nucleótidos7. Se
han descrito 11 genotipos distintos de virus.
No obstante, análisis más completos revelan
la existencia de sólo seis ramas principales
en los dendrogramas, que definen los 6
genotipos más ampliamente aceptados hoy
(1 al 6) y más de 50 subtipos (1a, 1b, 2a, 2b,
97
Sin embargo, la prevalencia de la
infección por el VHC es difícil de esti-
mar y varía sustancialmente entre los
diferentes países. Esta variabilidad
demográfica puede explicarse por
razones socioeconómicas, ya que los
estudios realizados en poblaciones de
bajo nivel social confirman la existen-
cia de una prevalencia del VHC extra-
ordinariamente superior, que se sitúa
entre el 18 y el 40%2. 
En la población norteamericana, las
tasas de infección por el VHC más ele-
vadas (4,1%) se encontraron en los
adultos con edades comprendidas entre
los 30 y 49 años3, mientras que en estu-
dios realizados en Europa y en la zona
del Mediterráneo, las mayores tasas de
prevalencia se detectaron en los grupos
de edad más avanzada. 
La prevalencia en estudios epidemio-
lógicos poblacionales realizados en
España varían entre el 1,6% y el 2,7%4,5,
porcentaje muy similar (1,7%) al obtenido
en otros países del área mediterránea,
como Francia e Italia. De igual forma, el
porcentaje de pacientes infectados por el
VHC y con ARN-VHC detectable en san-
gre en nuestro medio es cercano al 70%
lo que permite estimar, por medio de pro-
gramas estadísticos, la existencia en
España de unos 800.000 paciente con
hepatitis crónica C. 
Por una parte, hay evidencias de
una distribución de la infección rela-
cionadacon la edad: la frecuencia del
VHC es mucho mayor en individuos de
edad avanzada, oscilando en nuestro
medio entre el 1,7% (en sujetos meno-
res de 44 años) y el 4,1% (en los
mayores de 65 años). 
En todos ellos se contaba la ausencia
96
del 70%), es asintomática o subclínica, de
forma que el paciente desconoce por com-
pleto la presencia de la enfermedad. Tras la
exposición al virus, ARN del VHC puede ser
detectado en suero en las siguientes 1-2
semanas, aumentando después hasta nive-
les de 105- 107 genomas víricos por mL. Los
niveles séricos de las transaminasas (alanin
aminotransfera –ALT- y aspartato amino-
transferasa –AST-), indicativos de lesión
hepática y necrosis, aumentan de 2 a 8
semanas después de la exposición y habi-
tualmente alcanzan niveles superiores a 10
veces el valor normal. Estas elevaciones son
característicamente de tipo polifásico, con
fluctuaciones de sus niveles a lo largo de los
primeros días. Sin embargo, en otros casos
se registran patrones de tipo monofásico con
rápido aumento en forma de pico seguido de
un igual descenso o de tipo plano con niveles
persistentemente elevados sin fluctuaciones.
Acompañando a la hipertransaminasemia se
ha descrito un aumento de los niveles de
gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) más
frecuente en casos de hepatitis aguda por
VHC en relación a otras hepatitis víricas.
99
etc.) cuyas secuencias de nucleótidos
difieren entre sí un 30-50% y un 10-
30%, respectivamente (Figura 2) y a su
vez, cada uno de ellos, diferentes pobla-
ciones llamadas cuasiespecies. Esta
importante variabilidad genética, consi-
derada actualmente como un mecanis-
mo de escape inmunológico, tiene una
gran influencia tanto en la persistencia y
cronificación de la enfermedad como en
la resistencia al tratamiento antivírico8,9.
La prevalencia de los diferentes genoti-
pos del VHC no están uniformemente
distribuidos por el mundo (Figura 3). El
genotipo 1a es el mas frecuente en
Estados Unidos y en el norte de Europa,
siendo el responsable de alrededor del
60-70% de todos los casos HCC. Los
genotipos 2a y 2b representan entre el
10% y 30% de las infecciones VHC,
siendo particularmente comunes en
Japón y norte de Italia. En cambio, el
genotipo 3 predomina en la India y otras
zonas de Asia, y este genotipo puede
haberse introducido recientemente en
Estados Unidos, Europa y Australia, qui-
zás como consecuencia de la generali-
zación del uso de drogas vía parenteral
en los años 60 y 70. El genotipo 4 es
más frecuente en la zona central de
África y Egipto, donde es el predomi-
nante. Al igual que con el genotipo 3, el
4 puede haberse introducido reciente-
mente en la cuenca mediterránea a tra-
vés de la inmigración y el uso de drogas
por vía parenteral. Por último los genoti-
pos 5 y 6 son raros y se encuentran en
áreas geográficas determinadas, el
genotipo 5 en África del Sur y el genoti-
po 6 en Hong Kong y en el sudeste asiá-
tico10. Una proporción de pacientes
presentan una infección por varios
genotipos, siendo los más frecuentes el
1a y el 1b.
Situaciones clínicas de la Hepatitis C:
La infección por VHC determina un
amplio espectro de situaciones clínicas
que en la mayoría de los casos se corres-
ponde con la progresión de la enferme-
dad a lo largo del tiempo (Tab. 1). 
A.- Hepatitis aguda:
El VHC provoca una hepatitis aguda
que, en la mayoría de los casos (más
98
Figura 2. Dendrograma genotipos VHC
Figura 3. Distribución mundial de los distintos geno-
tipos del VHC
Tabla 1. Situaciones clínicas de la hepatitis C
Hepatitis aguda - Sintomática - Asintomática
Hepatitis crónica - ALT patológica - ALT normales
Cirrosis - Compensada - Descompensada
- Poblaciones especiales
- Co-infección VIH, VHB
Carcinoma hepatocelular - Neoplasias malignas
- Hemodiálisis
Manifestaciones extrahepáticas - Autoinmunes: Autoanticuerpos
(anti-nucleares, anti-tiroídeos). Artritis. Queraconjuntivitis
- Renales: Glomerulonefritis
(extramembranosa o membranoproliferativas)
- Hematológicas: Crioglobulinemia (Vasculitis Sistémica
asociada a VHC) Linfoma de células B (plasmocitoma).
Púrpura trombocitopénica idiopática.
Sobrecarga secundaria de hierro 
- Cutáneas: Porfiria cutánea tardía. Liquen plano.
Vasculitis leucocitoclástica.
discretos grados de inflamación y necrosis
con leve fibrosis o sin ella y su tasa de pro-
gresión a formas más avanzadas de la enfer-
medad es menor que la de los pacientes con
ALT elevadas16. Aunque, algunos pacientes
con ALT persistentemente normales pueden
presentar fibrosis importante o cirrosis 17. Sin
embargo en la actualidad existen todavía
muchos aspectos controvertidos en lo que se
refiere a la progresión de la HCC a formas
más avanzadas de enfermedad hepática.
Estas diferencias parecen estar relacionadas
con diversos factores tanto del propio virus
como del huésped.
C.- Cirrosis 
Es la forma más avanzada de lesión hepá-
tica difusa, en la que las lesiones son apa-
rentemente irreversibles y los pacientes pre-
sentan grados variables de insuficiencia
hepatocelular y de hipertensión portal. La
presencia de grados discretos de insuficien-
cia hepatocelular con leves aumentos de la
bilirrubina sérica, disminución de los niveles
de albúmina y alargamiento de protombina
deben hacernos sospechar la progresión a
cirrosis. Sin embargo, la única prueba diag-
nóstica definitiva es la biopsia hepática, la
cual no puede recomendarse en todos los
casos ya que se trata de una prueba invasiva
no exenta de posibles complicaciones para el
paciente y además pueden presentar bajos
niveles de sensibilidad y especificidad por el
pequeño tamaño de la muestra histológica.
La cirrosis por virus C descompensada, tér-
mino que incluye la aparición de cualquiera
de las manifestaciones graves de la hiperten-
sión portal como la ascitis, la encefalopatía
hepática, la hemorragia digestiva por varices
gastroesofágicas o las infecciones graves,
representa la fase terminal de la enfermedad
cuya resolución depende únicamente de la
posible realización de un transplante hepático.
En una publicación, Freeman et al han revi-
sado de forma sistematizada los estudios epi-
demiológicos realizados con la intención de
conocer la tasa de progresión a cirrosis de
los pacientes con HCC18. Los autores conclu-
yen que los estudios pueden agruparse en
cuatro categorías. La primera englobaría los
estudios realizados en servicios de hepatolo-
gía, generalmente de hospitales de tercer
nivel (n= 33 estudios) y que aportan una tasa
media de progresión del 22% a los 20 años.
El segundo grupo incluiría estudios en cohor-
tes de pacientes con hepatitis postransfusio-
nal (n= 5 estudios) los cuales confirman tasas
de progresión del 24%. En tercer lugar se
situarían estudios que analizan la evolución
de la hepatitis en donantes de sangre (n= 3
estudios) con tasas de progresión a cirrosis
del 4%. En la cuarta categoría se incluyeron
estudios realizados en cohortes de población
general (n= 9 estudios) que aportan tasas de
progresión del 7%. Las diferencias observa-
das, que sitúan la tasa de progresión a cirro-
sis a los 20 años entre el 2-4% y el 20-25%,
son evidentemente atribuibles a la edad y las
características de las poblaciones estudiadas
y sugieren además que puedan existir
otros factores que pueden contribuir a
aumentar o disminuir la tasa y el ritmo de
progresión a cirrosis de los pacientes con
hepatitis C. Los pacientes con infección
crónica por VHC presentan con frecuencia
diferentes manifestaciones extrahepáticas
101
Este periodo coincide prácticamente
con la aparición de síntomas clínicos (
astenia, adinamia, coluria, náuseas y/o
vómitos, dolor abdominal) e ictericia en
el 30% de los pacientes en que la hepa-
titis aguda es sintomática. Los anticuer-
pos frente al VHC (anti-VHC) son detec-
tables en suero por enzimo-inmunoen-
sayo (ELISA) a partir del inicio de los
síntomas aunque en un 30% de los
casos persisten negativos hasta inclu-
so nueve meses después, lo que hace
que este test sea poco útil para el
diagnóstico etiológico de la hepatitis
aguda vírica11,12.Posteriormente la
mayoría de los pacientes positivizan los
anti-VHC, aunque los títulos pueden
mantenerse bajos o hasta ser indetecta-
bles en algunos pacientes con inmuno-
deficiencias graves.
Tras la infección aguda, únicamente
un 15-20% de los pacientes consiguen
eliminar el virus y por tanto curar la
infección, negativizando el ARN-VHC
sérico y normalizándose las transamina-
sas13. El período de tiempo en que se
considera que la infección se hace cró-
nica se ha establecido tradicionalmente
en 6 meses, aunque excepcionalmente
la curación puede producirse hasta 1
año después del contacto inicial. En
recientes estudios transversales que
incluyen un elevado número de sujetos,
preferentemente niños y mujeres jóve-
nes, describen mayores tasas de recu-
peración espontánea que alcanzan el
45-50% de los casos14, por lo que en
definitiva la tasa de recuperación espon-
tánea de la infección aguda por VHC
puede establecerse entre el 15 y el 50%
(Figura 4)
B.- Hepatitis crónica C :
Los pacientes con HCC mantienen
niveles séricos más o menos fluctuan-
tes de ARN-VHC y presentan una alte-
ración histológica de tipo inflamatorio
con diferentes grados de necrosis y
fibrosis. La manifestación bioquímica
característica de esta fase es la eleva-
ción de los niveles séricos de transami-
nasas, especialmente la ALT ( más
especifica de daño hepático). Sin
embargo, un subgrupo de pacientes
con HCC mantiene niveles séricos de
transaminasas repetidamente norma-
les a pesar de la presencia de la vire-
mia. Este subgrupo, difícil de identificar
si no es mediante programas específi-
cos de cribado, representa aproxima-
damente el 30% de los pacientes con
HCC15. La mayoría de los enfermos con
niveles normales de ALT presentan
100
Figura 4- Evolución de la Infección VHC
tar la asociación de la infección por VHC y la
aparición de ciertas variedades de linfomas
de células B. 
La incidencia de estas manifestaciones
extrahepaticas del VHC no es bien conocida.
En un estudio30 control de pacientes america-
nos veteranos de guerra que incluyó 34.204
pacientes con hepatitis C frente a 136.816
controles sin hepatitis C, se demostró que la
crioglobulinemia (0,57%), la glomerulonefritis
membrana proliferativa (0,36%), el liquen
plano (0,33%), la porfiria cutánea tardía
(0,77%) y el vitíligo (0.17%) se asociaban de
forma independiente en un análisis multiva-
riante con la HCC, mientras que la diabetes
mellitus fue significativamente más frecuente
en los controles sin hepatitis C (26,2%) que
en los enfermos (19,36%). Asimismo, en una
cohorte de seguimiento de 1.614 pacientes
con VHC se detectaron síntomas frecuentes
de manifestaciones extrahepáticas, de forma
que se encontró depresión en el 6-10% de los
casos, fatiga crónica en el 51-59%, artralgias
en 21-31%, mialgias en el 13-22%, pareste-
sias en el 17%, síndrome seco en el 10-16%
y diabetes mellitus en el 6-7%, así como una
alta prevalencia de crioglobulinas en sangre
(30-50%), aunque sólo un pequeño porcenta-
je de pacientes desarrolla la enfermedad. La
mayoría de las manifestaciones extrahepáti-
cas relacionadas con la hepatitis C (hiperten-
sión arterial, púrpura palpable, liquen plano e
hipotiroidismo) se detectaron principalmente
en los pacientes con crioglobulinemia.
4.- VIAS DE TRANSMISIÓN:
La transmisión parenteral es la vía más
importante de transmisión del VHC31. En base
a los resultados obtenidos en estudios epide-
miológicos, se ha demostrado claramente la
transmisión a través de transfusiones de san-
gre o de sus derivados, hemodiálisis, uso de
drogas por vía parenteral y transplante de
órganos sólidos de donantes infectados. El
personal sanitario es víctima y también vector
de contagios, la transmisión del VHC al per-
sonal sanitario por inoculación accidental
está bien documentada. La estancia en hos-
pitales también se ha analizado en múltiples
estudios epidemiológicos como un posible
factor de riesgo de adquisición del VHC; asi-
mismo, se han señalado como posibles fac-
tores en la transmisión el haber recibido pro-
ductos hemáticos o haber sufrido punciones
con material médico no desechable. A pesar
del control de los anteriores mecanismos se
sigue comunicando casos de infección C tras
estancias hospitalarias e, incluso, brotes de
infección C tras algunos ingresos en una sala
común. Además en los últimos años y como
consecuencia del notable incremento en la
utilización de piercing, acupuntura y tatuajes,
se ha detectado una nueva vía de transmi-
sión parenteral: la relacionada con la realiza-
ción inadecuada de estos procedimientos.
Otra posible vía de infección es la vía intra-
nasal asociada al consumo de cocaína. 
En la Tabla 2 se expresan los principales
mecanismos de transmisión del VHC y en la
Tabla 3 la prevalencia de anti-VHC en suje-
tos pertenecientes a diferentes grupos de
riesgo para dicha transmisión.
En aproximadamente uno de cada dos
pacientes con infección crónica por VHC o de
donantes voluntarios de sangre VHC positi-
103
que pueden afectar el curso de la
enfermedad y la calidad de vida de los
pacientes.
D.- Carcinoma hepatocelular (CHC):
Las tasas de prevalencia de CHC en
pacientes con hepatitis C son muy varia-
bles, oscilando entre los distintos estu-
dios entre el 0 y el 23%, debido proba-
blemente a razones étnicas y ambienta-
les. Estudios realizados en Japón ofre-
cen tasas de prevalencia entre el 10% y
el 20%19 , mientras que en EE.UU. y
Europa señalan tasas muy inferiores
situadas entre el 0 y el 7%11,,20,21. Sin
embargo, las diferencias observadas
pueden también ser debidas a que
determinados estudios tienen períodos
de seguimiento demasiado cortos, con
muestras que incluyen un número bajo
de sujetos o bien presentan sistemas
incompletos de cribado en los pacientes
con cirrosis. En cualquier caso, cuando
la cirrosis está claramente establecida,
se considera que el riesgo de evolución
a CHC es del 1 al 4% por año 22, lo que
permite prever en los próximos años un
incremento marcado de la incidencia de
que, por otra parte, ha sido constatada
ya en algunos estudios23. A diferencia de
lo que ocurre con el VHB, no existen evi-
dencias concluyentes de que el VHC
sea directamente carcinogénico24. Por
ello, la aparición de CHC en estos
pacientes parece estar relacionada
esencialmente con la existencia de
cirrosis, siendo muy raro, si no imposi-
ble, el desarrollo de CHC en pacientes
con hepatitis C sin cirrosis25. La cirrosis
da lugar a formación de nódulos displá-
sicos, sin criterios de malignidad aunque
con atipias celulares de distinto grado
que pueden progresar a formas de car-
cinoma in situ y, posteriormente, a carci-
noma maduro26. La regeneración más o
menos irregular de los hepatocitos pare-
ce jugar un papel esencial en el desa-
rrollo del CHC25,27. 
Finalmente, es interesante señalar
que otros factores como la co-infec-
ción por VHB o VIH, el consumo de
alcohol o la co-existencia de otros pro-
cesos como la porfiria, la diabetes y la
obesidad, pueden actuar de forma
sinérgica y favorecer el desarrollo de
CHC en los pacientes con infección
crónica por VHC28. 
E.- Manifestaciones extrahepáticas:
La infección crónica por VHC ha sido
asociada a variadas manifestaciones
extrahepáticas29, que pueden afectar el
curso de la enfermedad y la calidad de
vida de los pacientes. De éstas, mere-
cen especial atención la crioglobuline-
mia y la porfiría cutánea tardía, pues en
ellas el VHC parece jugar un papel pato-
génico directo. La crioglobulinemia es
un síndrome caracterizado por fatigabili-
dad, dolor articular y muscular, artritis,
rash cutáneo, neuropatía y glomerulo-
nefritis. La porfiria cutánea se caracteri-
za por lesiones cutáneas (ampollas, fria-
bilidad de la piel, fotosensibilidad y pig-
mentación), especialmente de las
manos. Es también interesante descar-
102
de los donantes remunerados, la introducción
de pruebas de cribado para el anti-VIH y el uso
de “marcadores sustitutos” (determinación
niveles de ALT y determinación anti-HBc) para
identificar donantes potencialmente infeccio-
sos, la frecuenciade la enfermedad transmiti-
da por transfusión comenzó a declinar en la
década de los 80, bastante antes que las prue-
bas anti-VHC estuvieran disponibles34,35.
Posteriormente la determinación de anticuer-
pos VHC (anti-VHC) en las donaciones san-
guíneas ha disminuido aún más el riesgo de
hepatitis transfusional.
La introducción de los test ELISA de prime-
ra generación consiguió una reducción del
número de hepatitis C en los receptores de
sangre, del 10% antes de 1990 al 0,9% , y en
la actualidad con la introducción de los test
ELISA de segunda y tercera generación la
reducción es prácticamente total (0,3%),
estos no detectaron más individuos infecta-
dos por el VHC pero si detectan antes el anti-
VHC en algunos pacientes con infección
aguda por el VHC.
En la actualidad, entre los donantes contro-
lados con la nueva generación de pruebas de
cribado se ha estimado que el riesgo de
transmisión del VHC en donantes durante el
periodo “ventana” de la infección es aproxi-
madamente de 1 entre 100.000 transfusiones
de productos celulares36. La transmisión del
VHC por productos derivados del plasma tra-
tados con los métodos de inactivación
modernos no se ha reportado.
Con la actual detección del ARN del ARN-
VHC en donaciones, la seguridad de las
transfusiones es máxima y el riesgo es prác-
ticamente cero al rechazar donantes virémi-
cos que son seronegativos (anti-VHC negati-
vo). Sin embargo, actualmente, el escrutinio
del ARN del VHC en cada donante sería muy
caro y difícil de normalizar; igualmente, los
resultados obtenidos para el ARN del VHC
del producto final pueden ser difíciles de
interpretar con respecto a la infectividad.
2.- Hemodiálisis 
La infección por VHC en pacientes hemo-
dializados por insuficiencia renal es el ejem-
plo más evidente de transmisión nosocomial,
siendo responsable de más de dos tercios de
los casos de hepatitis. Poco después del des-
cubrimiento del virus se constató que la pre-
valencia de anti-VHC era más elevada entre
los pacientes en hemodiálisis que en los
donantes de la misma zona geográfica37 . La
prevalencia del VHC en los pacientes con
insuficiencia renal sometidos a hemodiálisis
es de aproximadamente un 20%, oscilando
entre el 1.7% de Irlanda38 y el 55% de Japon39.
Un estudio español ha comunicado una inci-
dencia del 7%40. 
Pueden existir muchas razones que justifi-
quen esta prevalencia tan diferente: como la
diferente prevalencia de la infección en la
población general de cada área geográfica,
así como diferencias entre las distintas uni-
dades en cuanto al manejo de los pacientes
con enfermedad renal terminal; como la polí-
tica de transfusiones que se sigue, el dese-
char o compartir el equipo de diálisis, el ais-
lamiento de los pacientes infectados y lo más
importante, el seguimiento estricto de las
medidas universales de prevención de la
enfermedades transmisibles por la sangre.
105
vos no existen antecedentes reconoci-
dos de posible adquisición parenteral,
por lo que se ha considerado la posibili-
dad de la existencia de otras vías dife-
rentes: vía de transmisión intrafamiliar,
de transmisión sexual y de transmisión
vertical o materno-filial.
A.- Vías de transmisión parenteral:
1.- Transfusiones. 
En el pasado, los receptores de san-
gre o de hemoderivados estaban
expuestos a un riesgo significativo de
adquirir la infección por el VHC, y este
estaba implicado en más del 85% de los
casos de hepatitis no-A no-B postranfu-
sional32. La incidencia de la hepatitis
postransfusional en receptores de san-
gre era del 2-4% en el norte de Europa,
del 6-18% en el sur de Europa y del 10-
12% en Estados Unidos33. 
Como consecuencia de la exclusión
104
Tabla 2. Principales vías de transmisión para el VHC
Acupuntura 
Piercing
Cocaína intranasal
Demostradas
y muy eficientes
Demostradas o muy sospechosa
pero poco eficientes
Sospechosas
pero no probadas
Transfusiones de sangre
Drogadicción parenteral
Trasplante de órganos
Pinchazo accidental
Materno filial o neonatal
Contacto sexual
Contacto intrafamiliar
Tatuaje
Tabla 3. Prevalencia de anti-VHC en diferentes grupos de riesgo
Drogadicción por vía parenteral
Talasémicos
Pacientes con hemofilia
Pacientes en hemodiálisis
Receptores de órganos de donante anti-VHC positivo
Antecedente de transfusión sanguínea o cirugía mayor
Alcohólicos
Profesionales de la salud
Personas con tatuajes
Prisioneros
48-90
42-80
50-95
10-45
60
20
15-25
0-10
10
15-46
Grupo de riesgo Anti- VHC positivo (%)
con anti-VHC que se detectan en el cribado
de las donaciones sanguíneas no existen
antecedentes reconocidos de transmisión
parenteral. La detección de ARN-VHC en
líquidos corporales puede sugerir transmisión
por vías diferentes de la parenteral: vía de
transmisión sexual, de transmisión intrafami-
liar, no sexual, vertical y no se pueden expli-
car el elevado número de infecciones C de
origen no conocido. Punciones percutáneas
inaparentes, el material médico no desecha-
ble y el uso de gammaglobulinas son hipóte-
sis barajadas en muchos casos de transmi-
sión no identificada.
Estas hepatitis C en las que no se recono-
ce un contagio parenteral se las ha denomi-
nado hepatitis C esporádicas en la comunidad.
1.- Vía sexual
Existen evidencias que indican que el VHC
puede transmitirse por vía sexual, pero con
una prevalencia baja (0-2.7%) y con una fre-
cuencia muy inferior a otros virus que se
transmiten por esta vía, incluyendo el virus
de la hepatitis B y el VIH47. Aunque existen
estudios epidemiológicos con prevalencia
elevada de anti-VHC en parejas de pacientes
VHC positivos, estos estudios incluían sobre
todo pacientes VIH positivos (que suelen
tener una carga viral mayor), con enfermeda-
des de transmisión sexual (ETS) o con con-
ductas de riesgo (drogadicción). 
Así, el riesgo de transmisión del VHC por
vía sexual difiere según el tipo de relación
sexual. Las parejas heterosexuales estables
presentan un riesgo inferior de adquisición
del VHC (0 a 0,6% por año) que las personas
con múltiples parejas o con ETS (0,4 a 1,8%
por año). La tasa de prevalencia en hombres
homosexuales es algo superior a la población
general (desde el 4% al 8% cuando se corri-
ge teniendo en cuenta la coexistencia de
ADVP). Lo mismo ocurre con las prostitutas,
los clientes de las prostitutas y los individuos
que acuden a clínicas de ETS. Todas estas
observaciones indican que, en comparación
con otros virus de transmisión sexual, la pro-
pagación del VHC no es muy eficaz por esta
vía. La baja carga viral asociada con la infec-
ción por el VHC puede explicar parcialmente
esta diferencia.
2.- Intrafamiliar
En cuanto a la transmisión intrafamiliar no
sexual, la mayoría de estudios en los contac-
tos no sexuales en el hogar de individuos
infectados por el VHC muestran prevalencias
de anti-VHC similares a la población general
(1,3 -2%) y aunque existe algún estudio que
ha demostrado una prevalencia superior de
anti-VHC en familiares de personas con infec-
ción crónica por el VHC, ninguno ha demos-
trado ninguna evidencia serológica o virológi-
ca entre los miembros de una misma familia48.
3.- Vertical
La transmisión vertical del VHC es la que
acontece de madre a hijo durante el parto y
afortunadamente no es muy frecuente. La
prevalencia de anti-VHC en las mujeres ges-
tantes es del 0,1 al 2,4%. Sin embargo esta
transmisión vertical se estima en un 5% en
madres VIH negativas y en un 20% en
madres VIH positivas49. Se desconoce cómo
influye el tratamiento antirretroviral en la
transmisión del VHC, aunque en una serie
107
3.- Trasplante de órganos
La transmisión del virus C en el trans-
plante renal, de médula ósea y de otros
tejidos está bien documentada a través
de estudios retrospectivos en los que se
disponía de muestras de suero congela-
das41. Se ha encontrado una prevalencia
de anticuerpos frente al virus C de hasta
el 96% en receptores de órganos de
donantes con anticuerpos positivos,
quedando demostrado que la transmi-
sión de la infección VHC supone un ries-
go importante de enfermedad hepática,pero sin que varíen ni la supervivencia
de estos pacientes ni por las tasas de
rechazo a los cinco años42. En la actua-
lidad no se transplantan órganos de
donantes con anticuerpos frente al VHC.
4.- Personal sanitario
El personal sanitario puede sufrir con-
tagio de pacientes y también ser vector
de transmisión a los mismos. Sin
embargo, la prevalencia de la infección
por VHC entre el personal sanitario,
incluyendo traumatólogos y cirujanos,
no es mayor que la población general43.
Estudios prospectivos realizados en
personal sanitario después de una
exposición ocupacional han identificado
transmisión del VHC únicamente tras
pinchazo accidental con aguja contami-
nada31, aunque se han reportado casos
de transmisión del VHC por salpicadu-
ras de sangre a los ojos.
Aunque no se han realizado estudios
prospectivos, el riesgo de transmisión
de la infección desde el personal sanita-
rio a los pacientes parece no ser rele-
vante44 y guarda relación con algunas
maniobras intervencionistas. Se cree
que las medidas higiénicas habituales
pueden ser suficientes para evitar el
contagio a pacientes.
5.- Hospitalización
De forma similar a lo que ocurre en
unidades de hemodiálisis, también se
ha demostrado la aparición de nuevos
casos de hepatitis C en unidades de
onco-hematología o hepatología45,46.
Aunque con una incidencia mucho
menor que en unidades de hemodiálisis,
el riesgo de transmisión también parece
estar relacionado con alteraciones en
las medidas de precaución universal. El
hecho de que en estas unidades haya
pacientes de gran complejidad someti-
dos a un elevado número de procedi-
mientos médicos (extracción de sangre,
colocación de catéteres, curación de
heridas quirúrgicas) y que requieran
hospitalizaciones largas parecen facto-
res de riesgo para la adquisición de la
infección. A pesar del control de los
anteriores mecanismos, se sigue comu-
nicando casos de infección C tras estan-
cias hospitalarias e incluso brotes de
infección C tras estancia en una sala
común, relacionadas con la utilización
de viales multidosis o transmisión de
paciente a paciente si no se aplican
medidas estrictas de asepsia.
B.- Vías de transmisión no parenteral:
En cerca de la mitad de los pacientes
106
lado que la edad del paciente en el
momento de la infección se relaciona con
la rapidez y gravedad de la evolución de la
HCC (Figura 5), en el sentido de que a
mayor edad se corresponde una progre-
sión más rápida y agresiva que la obser-
vada en sujetos jóvenes12,18,19,52. 
Los resultados de recientes estudios
sugieren que la predisposición genética y
el estado inmunológico del huésped tam-
bién pueden jugar un papel importante
en la persistencia del VHC y en la pro-
gresión de la enfermedad crónica54. La
coinfección por otros virus también pare-
ce tener consecuencias importantes en
la evolución. Los pacientes con hepatitis
C que presentan una hepatitis por el
virus A (VHA) parecen tener un mayor
riesgo de hepatitis fulminante y de muer-
te55 . Por otra parte, la coinfección por
virus B (VHB) parece empeorar el pro-
nóstico de la hepatopatía y aumentar la
probabilidad de aparición de un CHC56.
La coinfección por VIH y el VHC es la
asociación más frecuente, apareciendo
en el 30% de los pacientes portadores
del VIH y alcanzando el 70% en el sub-
grupo de pacientes que adquirieron la
infección a través del uso de drogas por
vía parenteral (UDVP). La hepatitis C es
más grave y rápidamente progresiva en
los pacientes con infección VIH57. Este
hecho parece estar en relación con el
grado de inmunodeficiencia del paciente,
aunque la coexistencia de otros factores
capaces de provocar hepatopatía como
abuso de alcohol y drogas, la toxicidad
farmacológica de los fármacos antirretro-
virales y el propio VIH o eventos relacio-
nados con éste, juegan también un
importante papel.
Finalmente, la coexistencia de otras
enfermedades como la sobrecarga pri-
maria o secundaria de hierro y la estea-
tosis hepática no-alcohólica puede condi-
cionar más rápidamente a formas avan-
zadas de enfermedad hepática en los
pacientes con hepatitis C.
109
amplia de mujeres coinfectadas y trata-
das con antirretrovirales se observó una
tasa de transmisión del VHC similar a la
referida en mujeres no coinfectadas50. Si
estos datos se confirman, la infección
por VIH debería tratarse agresivamente
para reducir el riesgo de transmisión
vertical.
5.- FACTORES RELACIONADOS
CON LA PROGRESIÓN DE LA
ENFERMEDAD
Se han descrito diversos factores que
pueden influir en la evolución de la
hepatitis C a formas más avanzadas de
la enfermedad como la cirrosis y el
CHC. Estos factores pueden clasificarse
como factores dependientes del propio
virus, factores relacionados con el hués-
ped y factores externos. (Tabla 4)
5.1.- Factores virales: 
Existen marcadas diferencias en la can-
tidad de virus que infectaría al huésped
según sea la fuente de la infección. Sin
embargo, en una investigación en la que
se analizó la influencia del tamaño del
inóculo en la evolución de la enferme-
dad, no se apreciaron diferencias signi-
ficativas con respeto a la tasa de cronifi-
cación12. La influencia del genotipo del
VHC en la probabilidad de la progresión
de la hepatitis no está en la actualidad
totalmente aclarada. Mientras en unos
estudios el genotipo 1 parece asociarse
a una mayor probabilidad de progresión
histológica que la del genotipo 223, otras
investigaciones no aprecian ninguna
influencia del genotipo viral en la evolu-
ción de la enfermedad51,52. Otros autores
atribuyen la influencia del genotipo a un
efecto cohorte ya que los pacientes de
mayor edad y hepatopatía más avanza-
da presentan una mayor prevalencia de
genotipo 1 que la observada en pacientes
más jóvenes en los que aumenta la propor-
ción de otros genotipos como el 2 y el 353.
5.2.-Factores relacionados con el
huésped: 
Numerosas investigaciones han seña-
108
Tabla 4.- Factores relacionados con la evolución de la hepatitis C
Factores virales Factores de huésped Factores externos
Ingestión de alcohol
Dieta
Tabaco
Fármacos
Contaminantes ambientales
Carga viral
Genotipos
Cuasiespecies
Edad de la infección
Duración de la infección
Sexo (masculino)
Estado inmunológico
Susceptibilidad genética
Co-infección por otros virus
Enfermedades asociadas
Figura 5.- Infección por el VHC y su variabilidad de persona a persona
nitrocelulosa. Después de una reacción
enzimática los complejos antígeno-anti-
cuerpo formados son detectados tras la
aparición de bandas de color en mem-
brana. Los RIBA de tercera generación
fueron aprobados en 1999 y estas prue-
bas incluyen antígenos recombinantes
de las regiones NS3 y NS5, y péptidos
sintéticos pertenecientes a las regiones
core y Ns4. Es menos sensible que el
ELISA-3, pero es más específico, por lo
que es útil en la confirmación de ELISA
positivo en grupos de bajo riesgo, como
en el caso de donantes de sangre (utili-
zadas habitualmente en las unidades de
banco se sangre). A pesar de su utilidad
en este ámbito, las técnicas de inmuno-
blot están siendo reemplazadas por téc-
nicas de diagnóstico directo como ensa-
yos de detección del antígeno core o del
RNA del VHC62. 
2.-Pruebas virológicas: Las técnicas
basadas en la amplificación del genoma
del VHC han supuesto una auténtica
revolución en el diagnóstico de la infec-
ción por este virus. Han permitido cono-
cer datos relevantes desde el punto de
vista epidemiológico y patogénico de la
infección por el VHC. Además, esta tec-
nología ha sido aplicada satisfactoria-
mente en la monitorización y predicción
precoz de la respuesta al tratamiento
específico en pacientes con infección
crónica por el VHC.
Las técnicas de detección de ARN-
VHC en sangre periférica constituye la
evidencia de la replicación activa del
VHC. El ARN-VHC es detectable en
suero entre la primera y segunda sema-
na después de la infección63. Si ésta se
resuelve, tras la aparición de un pico de
máxima concentración, el ARN-VHC
tiende a desaparecer. Si la infección
progresa a formas crónicas de enferme-
dad, después de unaprimera fase en la
que los niveles de ARN-VHC fluctúan
llegando incluso a ser indetectables,
éstos acaban por estabilizarse perma-
neciendo detectables durante todo el
proceso de infección crónica64. Los nive-
les de ARN-VHC tienden a disminuir a
medida que la infección crónica avanza
hacia formas evolucionadas de degene-
ración hepática debido a depleción
masiva de hepatocitos65. 
Los sistemas de detección de RNA
vírico se basan en la amplificación de
secuencias específicas del genoma del
VHC para su posterior detección utili-
zando diferentes formatos de ensayo.
Las técnicas de amplificación genética
permiten generar a partir de una única
copia de DNA o RNA, y mediante un
proceso enzimático, millones de copias
de ácido nucleico diana facilitando de esta
forma la detección de la secuencia diana.
Actualmente existen comercializadas
diversas técnicas que permiten la ampli-
ficación del RNA del VHC66. Entre los
diferentes diseños de amplificación los
más utilizados en su aplicación al diag-
nóstico y monitorización del tratamiento
de la infección por el VHC son los basa-
dos en la reacción en cadena de la poli-
merasa (PCR) y en la amplificación
111
5.3.- Factores externos
Diferentes estudios coinciden en
señalar que el consumo de alcohol ejer-
ce una influencia negativa en la historia
de la hepatitis C52,57,58. Tanto el grado de
fibrosis en la biopsia hepática como la
rapidez de la evolución a cirrosis son
muy superiores (58% en 20 años) en
pacientes con VHC y un consumo signi-
ficativo de alcohol. 
Recientemente, dos estudios han con-
firmado que el tabaquismo, indepen-
dientemente del consumo de alcohol,
influye también negativamente en la
evolución de la hepatitis C asociándose
con una mayor actividad y gravedad de
las lesiones hepáticas59. No pudiéndose
descartar la posible influencia de otros
productos tóxicos, tanto en forma de fár-
macos como de contaminantes ambien-
tales, en la progresión de la hepatitis C y,
especialmente en el desarrollo de CHC. 
6.- DIAGNÓSTICO DE LA HEPATITIS C
No existe ningún marcador bioquími-
co específico que diagnostique la
HCC. Sin embargo, la elevación per-
sistente y moderada de la ALT puede
hacernos sospechar la infección por
este virus, y su determinación sí tiene
una especial importancia para evaluar
la respuesta al tratamiento, ya que un
descenso en valores previamente ele-
vados es un importante predictor de
respuesta al mismo.
El diagnóstico de la infección por
VHC, se realiza mediante pruebas sero-
lógicas y virológicas.
1- Pruebas serológicas: detectan
anticuerpos frente al VHC (Anti-VHC).
Están indicados en el screening de la
infección:
a.- Inmunoenzimoanálisis (ELISA):
Las pruebas basadas en ELISA utilizan
antígenos específicos del VHC obteni-
dos por ingeniería genética. Los ELISA
de tercera generación (ELISA-3) versus
los de primera y segunda generación, se
comenzaron a utilizar de forma generali-
zada a partir de 1996. Para ello se redi-
señó el formato de las nuevas técnicas
utilizando péptidos modificados de la
región core y NS3 combinados con otros
pertenecientes a la región NS5. Estas
modificaciones contribuyeron al aumen-
to de la sensibilidad del 99% (versus el
80% los de primera generación y el 92-
95% los de segunda generación) y
especificidad del 99% de estos test en
su aplicación diagnóstica sobre grupos
de pacientes con alta prevalencia de
infección por VHC60. Además, estos
ELISA-3 establecen el periodo de venta-
na serológico en aproximadamente ocho
semanas tras la infección aguda61.
b.- Inmunotransferencia (Recombinat
Inmunoblotting Assay o RIBA): Fueron
desarrolladas como pruebas comple-
mentarias para resolver el problema de
la falta de especificidad de los ELISA de
primera y segunda generación. Esta
prueba, diseñada para la detección de
anticuerpos específicos frente al VHC,
se basa en la unión de los anticuerpos
séricos a diferentes antígenos previa-
mente fijados en una membrana de
110
genotipo 1b es el que peor respuesta
presenta al tratamiento.
Las determinaciones de ARN-VHC
cualitativas y cuantitativas, así como la
caracterización del genotipo del VHC
son de gran valor en su aplicación en la
monitorización del tratamiento de la
infección por el VHC. De hecho, solo los
pacientes con niveles detectables de
ARN-VHC son candidatos a iniciar trata-
miento específico. Por otro lado, la
determinación previa del genotipo del
VHC es crucial a la hora de tomar deci-
siones referentes a la duración del
mismo. (Tabla 5)
7.- OBJETIVOS. TRATAMIENTO DE
LA HEPATITIS C
El principal objetivo del tratamiento de
la HCC es conseguir una respuesta viro-
lógica persistente (RVP), definida como
la ausencia de ARN-VHC detectable en
el suero por un método con sensibilidad
de 50UI/mL ó 100copias/mL, 24 sema-
nas después del final del tratamiento. Lo
que se acompaña en la mayoría de los
casos de la normalización de los niveles
séricos de transaminasas (AST/ALT).
Se ha comprobado que la RVP se
asocia con la mejora en la calidad de
vida del paciente67, el mantenimiento de
la erradicación viral a largo plazo y una
mejora histológica hepática evidente68. 
La recidiva virológica tardía es poco
frecuente tras una RVP. En un estudio
con 400 pacientes con RVP sólo se
detectó el ARN-VHC en el 2% de biop-
sias tomadas 24 semanas después de
finalizar el tratamiento69. Los factores
que se asocian a una mayor RVP pue-
den ser (Tabla 6):
a.- de tipo virológico: como el genotipo
no-1 y una carga viral baja
b.- del estadio de la enfermedad: como
ausencia de cirrosis o de fibrosis
C.- del huésped: como sexo femeni-
no, menor edad, menor peso y super-
ficie corporal
D.- del tratamiento: una mayor adhe-
rencia al cumplimiento terapéutico y
una respuesta virológica temprana
también se asocian a una mayor tasa
de la RVP
1.- Tratamientos anteriores:
Desde que en 1986 se publicó el pri-
mer estudio piloto para el tratamiento de
las hepatitis crónicas noA-noB con IFN-
alfa, durante una década se han realiza-
do y publicado centenares de ensayos
clínicos variando las pautas de adminis-
113
mediada por transcripción (TMA). Esta
última tiene menos sensibilidad que la
primera, pero cuantifica mejor el genoma
en viremias elevadas. Estos métodos
son equiparables, pero utilizan diferentes
unidades de medida, por ello la OMS ha
propuesto el uso de un “patrón” o “están-
dar” para el fenotipo 1 con 1.10 5 UI /mL,
de forma que 1 UI del mismo, equivale a
2,5 copias/mL en RT-PCR. Los resulta-
dos generalmente se expresan en UI/mL.
En un mismo paciente se aconseja utili-
zar siempre el mismo método de medida
para una valoración óptima.
Las pruebas basadas en la detección
del genoma del VHC son actualmente
un referente insustituible en determina-
das situaciones diagnósticas y clínicas
de la infección por el VHC:
a.- Determinación cualitativa del geno-
ma viral en suero (RNA-VHC): técnica
más sensible y con límite de detección
de aproximadamente 50 UI/mL. Se utili-
za con fines diagnósticos y ofreciendo
un valor añadido a las técnicas conven-
cionales de detección de anticuerpos.
B.-Determinación cuantitativa del
genoma viral en suero (Carga viral del
VHC): presentan un límite de detección
de aproximadamente 600 UI/mL. Esta
técnica se utiliza en la monitorización y
predicción precoz de la respuesta al tra-
tamiento antiviral en pacientes con
infección crónica por el VHC63. 
3.- Determinación del genotipo: su
reconocimiento sirve para realizar estu-
dios epidemiológicos y es imprescindi-
ble conocerlos antes de iniciar el trata-
miento, ya que las probabilidades de
respuesta, así como la duración y la
posología del tratamiento son diferen-
tes en función del genotipo. Además,
según el genotipo responsable de la
infección la tasa de respuesta a la tera-
pia será diferente. De esta forma, el
112
Tabla 5.- Utilidad de las pruebas diagnósticas
Método Detección Confirmación Evaluar la
respuesta al ttº
Predecir respuesta al
ttº y la duración ttº
ALT
ELISA (anti-VHC
RIBA (anti-VHC)
ARN-VHC cualitativo
ARN-VHC cuantitativo
Genotipo
Tabla 6.- Factores asociadosa mayor RVP
Virológicos Genotipo 2 y 3
Carga viral baja
Estadio enfermedad Ausencia de cirrosis
Paciente Sexo femenino
Menor edad
Menor peso corporal
Tratamiento Mayor adherencia
Respuesta virológica temprana
- -
- -
-
- -
-
-
-
superiores que con IFN solo (19 frente
14%) y requieren reducción de dosis o
suspensión del tratamiento en un 10%
de los casos.
2.- Tratamiento actual VHC:
La eficacia del tratamiento del VHC ha
mejorado considerablemente en los últi-
mos años. En este período han sido
reconocidos parte de los factores de los
que depende el resultado del tratamien-
to como son: el genotipo, el sexo, la
edad del paciente, la carga viral, la exis-
tencia de cirrosis, la coinfección con
otros virus y el peso del paciente76. El
tratamiento actual de la hepatitis C con-
siste en la combinación de IFN alfa pegi-
lado y RBV77. La unión de una molécu-
la de IFN polietilenglicol (PEG-IFN) con-
fiere al IFN nuevas características far-
macocinéticas que consiguen mantener
niveles séricos estables de IFN durante
7 días. Existen dos tipos de PEG-IFN
que difieren entre sí en el tipo de molé-
cula de polietilenglicol utilizado. El PEG-
IFN alfa 2a tiene una molécula de 40
kilodaltons, de tipo ramificado, que
determina una vida media más larga
con un bajo volumen de distribución que
permite la administración semanal sin
necesidad de ajustar la dosis por vía
subcutánea. El PEG-IFN alfa 2b tiene
una molécula de 12 kilodaltons, de tipo
lineal, con vida media algo más corta y
un volumen de distribución similar al
IFN, que permite la administración
semanal con dosis ajustadas al peso del
paciente.
Dosis: IFN: - PEG-IFN alfa 2a: 180mg por semana, vía subcutánea
- PEG-IFN alfa 2b: 1,5mg/Kg por semana, vía subcutánea
La RBV es un análogo de un nucleó-
sido con actividad antiviral e inmunomo-
duladora que puede ser administra por
vía oral, con buena tolerancia salvo la
hemólisis que produce y que puede ser
teratogénico en animales.
Dosis RBV: Genotipo 1 y 4. Peso ≤ 75 Kg……… 1.000mg/día
Peso > 75 Kg………. 1.200mg/día
Genotipo 2 y 3. Todos……………… 800mg/día
Para los pacientes con genotipo 1 y 4
el tratamiento tendrá una duración de 48
semanas, siempre que a las 12 semanas
de tratamiento exista una disminución en
la carga viral de al menos 2log10 (res-
puesta virológica temprana o precoz) y
en cualquier caso no más de 24 sema-
nas si el ARN sigue siendo positivo, y
una duración de 24 semanas para los
genotipos 2 y 3. Se considerará que exis-
te una RVP cuando el ARN del VHC se
mantenga negativo 24 semanas después
de finalizar el tratamiento (Figura 7).
Mediante la determinación de la carga
viral a las 12 semanas del inicio y su
comprobación cuantitativa con la carga
basal, puede predecirse con gran exac-
titud la ausencia de respuesta al final del
tratamiento (RFT), lo que permite la sus-
pensión del tratamiento con el consi-
guiente ahorro económico y mejoría de
la calidad de vida del paciente79.
El tratamiento con PEG-IFN y RBV
consigue tasas globales de RVP del 54-
115
tración de IFN, los porcentajes de res-
puesta no superaron el 20% en el mejor
de los casos evidente70.71. 
Desde 1991 se sabe que la RBV redu-
ce las transaminasas en pacientes con
hepatitis crónica C, aunque no modifica
la virémia ni mejora la histología72, por lo
que su utilidad en monoterapia quedó
descartada. 
En 1998 se publicaron simultánea-
mente los resultados de dos estudios
amplios diseñados para evaluar la efica-
cia y tolerancia de la combinación de
IFN y RBV73,74. Posteriormente se publi-
có una revisión conjunta de ambos estu-
dios75 en la que se compararon tres
regímenes terapéuticos distintos (IFN
en monoterapia durante 48 semanas,
IFN asociado a RBV durante 24 y 48
semanas) con IFN (3 millones de uni-
dades tres veces por semana por vía
subcutánea) y RBV (dosis de 1.000 a
1.200mg/día según peso corporal);
antes de la aleatorización los pacientes
fueron estratificados según genotipo,
carga viral y presencia o no de cirrosis.
La RVP global en ambos estudios fue
superior en el grupo de terapia combi-
nada durante 48 semanas (38% y 43%),
que en el de 24 semanas (31% y 35%) y
que en los tratamientos con IFN en mono-
terapia durante 48 semanas (13% y 19%). 
En los dos estudios se observó que la
recidiva tras finalizar el tratamiento era
claramente inferior en los pacientes tra-
tados con RBV. 
Los resultados conjuntos de ambos
estudios que demuestran claramente la
superioridad del tratamiento combinado
con IFN y RBV se expresan en la figura 675.
Si bien prolongar el tratamiento de 24 a
48 semanas mejoró la RVP en los
pacientes con genotipo 1 y carga viral
superior a 2 millones de copias, en los
pacientes infectados por genotipos dife-
rentes de 1 (2 y 3) y por genotipo 1 con
carga viral más baja, la RVP con la
pauta de 24 semanas de tratamiento fue
similar a la de 48 semanas. 
En base a estos resultados, en la
Conferencia de Consenso de París de
1999 se acordó que el tratamiento com-
binado con IFN-alfa y RBV era el de
elección en los pacientes con HCC no
tratados previamente, así como que la
duración del mismo debía ser de 24
semanas, salvo en los pacientes infec-
tados por el genotipo 1 y carga viral alta,
en los que el tratamiento debería pro-
longarse hasta 48 semanas. 
Los efectos adversos del tratamien-
to combinado con IFN y RBV son
114
Figura 6.- RVP con IFN y RBV según genotipo y
carga viral.
22 33
10
27
61
64
62
60
Genotipo 1
< 2 mill > 2 mill < 2 mill > 2 mill
Genotipo 2/3
0
10
20
30
40
50
60
70
24 semanas
48semanas
monoinfectada por el VHC. Los genoti-
pos 2 y 3 existen datos de mayor efica-
cia cuando se tratan 48 semanas.
Algunos estudios observacionales han
demostrado un porcentaje de recidivas
en los genotipos 3 cuando se tratan úni-
camente durante 24 semanas86 sin
embargo, este aspecto debería ser eva-
luado en ensayos clínicos aleatorizados.
2.2.- Tratamiento en pacientes con
insuficiencia renal:
El tratamiento del VHC en los pacien-
tes con insuficiencia renal terminal en
programa de hemodiálisis y/o recepto-
res de un transplante renal, aunque indi-
cado en algunas situaciones, plantea
varios problemas. En primer lugar, aun
cuando la tasa de respuesta no difiere
significativamente de la observada en la
población general, la tolerancia al IFN
es peor, y el porcentaje de abandonos
del tratamiento por la incidencia de efec-
tos adversos graves es notablemente
superior87. Además, el uso de RBV está
contraindicado en los pacientes que pre-
sentan un aclaramiento de creatinina
inferior a 50ml/min. debido al riesgo de
anemia hemolítica grave por la acumu-
lación del fármaco o sus metabolitos en
los hematíes.
En la actualidad no se dispone de
datos de eficacia del tratamiento con
PEG- IFN en pacientes con VHC positi-
vos y en hemodiálisis, pero los resulta-
dos de un estudio farmacocinético de
117
61%, que disminuyen al 42-48% en
pacientes con genotipo 1 y aumentan al
82-88% en los casos de genotipo 2 y
378,79,80. La tasa de RVP en pacientes con
genotipo 4 está menos definida y varía
entre el 50 y el 82%.
2.1- Tratamiento pacientes coinfec-
tados VIH/VHC:
El aumento de la supervivencia de los
pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) desde
la introducción del tratamiento antirretro-
viral de gran actividad (TARGA), la alta
prevalencia de la coinfección por el VHC
(33% y llegando al 60-90% en los
pacientes con hemofilia o ADVP), el
mayor riesgo de hepatotoxicidad secun-
daria al TARGA en los pacientes coin-
fectados por el VHC81 y el hecho de que
la enfermedad hepática terminal es la
principal causa de muerte en estos
pacientes, justifica la incorporación del
manejo de la infección por el VHC en el
algoritmo clínico y terapéutico de los
pacientes infectados por el VIH.
En las dos últimas Conferencias de
Consenso sobre el manejo de la hepati-
tis C celebradas en Europa (1999) 82 y
EE.UU. (2002) 83, se concluyó que : los
pacientes con hepatitis crónica por VHC
e infección por VIH tienen un curso más
acelerado de la enfermedadhepática y
que por tanto, debe valorarse el trata-
miento de la hepatitis C en los que pre-
senten una buena situación clínica y
funcional, sin evidencia de deterioro
inmunológico grave.
Dos estudios multicéntricos, aleatori-
zados publicados recientemente, consti-
tuyen el máximo grado de evidencia84,85
donde las tasas de RVP varían según el
estudio evaluado y se sitúan entre el 27
y el 44% en global, entre el 14 y el 38%
en el genotipo 1 y entre el 44 y el 73%
en el genotipo 3. 
El estándar del tratamiento en este
grupo de pacientes es el mismo que en
los pacientes monoinfectados, combina-
ción de PEG-INF y RBV. La duración del
tratamiento para el genotipo 1 es de 48
semanas, al igual que en la población
116
Tabla 7.- Tratamiento combinado PEG-IFN
y RBV. Dosis, vía y duración según genotipo
Fármaco Dosis Vía Duración
PEG-IFN alfa 2a
PEG-IFN alfa 2b
RBV:
- Genotipo 1 y 4
- Genotipo 2 y 3
≤ 75 Kg: 1.000mg / día
> 75 Kg: 1.200mg / día
Todos: 800mg / día
Oral: (con alimentos)
2-0-3
3-0-3
2-0-2
180mg / semana
1.5mg /Kg / semana
Subcutánea
Subcutánea
48 semanas
48 semanas
24 semanas
Figura 7.- Esquema general de monitorización del tratamiento antiviral VHC
DETERMINACIÓN BASAL
ARN-VHC CUALITATIVO
ARN-VHC CUANTITATIVO
GENOTIPO VHC
OTROS GENOTIPOS
24 SEMANAS
ARN-VHC CUALITATIVO
RESPUESTA FINAL TTO-
GENOTIPO 1 Y 4
12 SEMANAS
ARN-VHC CUALITATIVO
SI ARN-VHC CUALITATIVO +:
ARN-VHC CUANTITATIVO
ARN-VHC: POSITIVO
DESCENSO < 2 log ARN-VHC
INTERRUMPIR
TRATAMIENTO
ARN-VHC: POSITIVO ARN-VHC: NEGATIVO
48 SEMANAS
ARN-VHC: CUALITATIVO
INTERRUMPIR TRATAMIENTO
ARN-VHC: POSITIVO
FRACASO TERAPÉUTICO 24 SEMANAS
(POST TRATAMIENTO)
ARN-VHC: CUALITATIVO
-RESPUESTA VIROLÓGICA SOSTENIDA-
ARN-VHC: NEGATIVO
ARN-VHC: POSITIVO
FRACASO TERAPÉUTICO 24 SEMANAS
(POST TRATAMIENTO)
ARN-VHC: CUALITATIVO
-RESPUESTA VIROLÓGICA SOSTENIDA-
ARN-VHC: NEGATIVO
24 SEMANAS
ARN-VHC CUALITATIVO
ARN-VHC: NEGATIVO
DESCENSO > 2 log ARN-VHC
ante la eventual aparición de un efec-
to secundario. Lógicamente, una
menor frecuencia en la aparición de
efectos secundarios y una mejor tole-
rabilidad al fármaco se relaciona
directamente con una mayor adheren-
cia (Figura 10)
9.- REACCIONES ADVERSAS DEL
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C
El IFN es una citocina con una acción
pleotrópica que incluye efectos antivira-
les directos, inmunomoduladores, anti-
proliferativos y antifibrogénicos. 
Los efectos secundarios del PEG-
IFN y que ya se atribuyan al IFN
estándar son: 
- Sintomatología general: síndrome
seudogripal (astenia, mialgias, febrí-
cula, cefalea), alopecia, náuseas,
dolor lumbar o abdominal cólico, pér-
dida de peso. 
- Neuropsiquiátricos: ansiedad, depre-
sión, disminución de la libido, trastor-
nos del sueño, delirio, falta de motiva-
ción y concentración, alteración de la
personalidad, síndrome confusional,
exacerbación de síntomas previos.
Infecciones: Aumento de la suscepti-
bilidad para las infecciones bacteria-
nas (infecciones urinarias, sepsis,
abscesos, peritonitis)
- Autoinmunes: hepatitis autoinmune,
hipo e hipertiroidismo. Hematológicos:
descenso de leucocitos, plaquetas y
hematocrito.
La RBV es un nucleósido purínico sin-
tético. Es un fármaco hidrosoluble, por
lo que penetra rápidamente en las célu-
las interfiriendo la síntesis de nucleóti-
dos y la formación de ARN mensajero,
impidiendo la replicación viral y su pro-
pagación a otras células.
Presenta una seguridad aceptable,
tóxicidad baja y efectos secundarios en
general leves, que en pocas ocasiones
obligan a la suspensión. 
Los efectos secundarios más frecuen-
tes de la RBV son: anemia, alteraciones
gastrointestinales leves, mialgias, pruri-
to, tos, cefalea, sequedad de boca,
sabor metálico, disnea, degeneración
retiniana, discreto aumento del nivel
sérico del ácido úrico. 
119
dosis escalonadas en pacientes con
insuficiencia renal terminal han demos-
trado un aceptable perfil de seguridad
en estos enfermos88.
8.- IMPORTANCIA DE LA ADHEREN-
CIA AL TRATAMIENTO
Se ha demostrado que uno de los
aspectos claves para conseguir una
RVP lo constituye un buen grado de
adherencia o cumplimiento terapéutico.
Iniciar el tratamiento y mantener la
adherencia es en algunas ocasiones
difícil, debido fundamentalmente a los
efectos adversos o a la mala tolerabili-
dad de ambos fármacos, y a menudo es
necesario reducir la dosis de uno o de
ambos fármacos o, más raramente, sus-
pender el tratamiento.
Diferentes estudios han confirmado el
impacto de la adherencia al tratamiento,
tanto en términos de reducción de dosis
como de retirada completa, en la efica-
cia de esté. Las tasas globales de RVP
en pacientes con adherencia (Figura 8),
aumentan del 52% al 63%78,79,80.
Definiéndose como adherencia él haber
tomado más del 80% de la dosis total
prescrita de ambos fármacos durante
más del 80% del tiempo prescrito.
En caso de intolerancia al tratamiento
es preferible reducir las dosis que inte-
rrumpirlo, dado que con la reducción la
tasa global de RVP en los pacientes con
respuesta virológica temprana ( a las 12
semanas) se mantiene en el 67%, mien-
tras que desciende al 12% si se inte-
rrumpe (Figura 9)
El grado de adherencia del paciente en
la toma de medicación mejora cuando:
- Existe una buena relación médico-
paciente, con una predisposición clara
por ambas partes para iniciar el trata-
miento.
- Se han explicado con claridad las
posibilidades de éxito del tratamiento
y las consecuencias de no seguirlo
adecuadamente.
- El paciente tiene acceso fácil con el
médico y/o con otros sistemas de
apoyo101,102 para realizar una consulta
determinada acerca del tratamiento o
118
Figura 8. -RVP global y por genotipos según
adherencia o no al tratamiento (McHutchison)
Figura 9.- RVP global, según adherencia o no
e interrupción del tratamiento
Figura 10.- Factores dependientes para la adherencia
Global
RVP
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Genotipo 1 Genotipo 2/3
63%
52% 51%
34%
90% 89%
Adherencia
No adherencia
Global
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Geno1 Geno 2/3
Todos
> 80%
< 80%
Interrupción
RVP
(%)
65
57
67
56
77
88
85
75
67
12
7
16
El cumplimiento terapéutico
depende de:
Paciente
Motivación
Enfermedades
asociadas
Programas de apoyo
al tratamiento
Tipo y dosis del fármaco
Vía de administración
Duración del tratamiento
Desarrollo de efectos
secundarios
Relación médico-enfermo
Calidad de la información recibida
Predisposición del médico a tratarle
Experiencia del médico en este tratamiento
Médico Fármaco
- Metabólicos: El IFN inhibe la acción
de la lipoproteína lipasa y aumenta los
niveles de apoproteínas CIII y E, dismi-
nuyendo el aclaramiento de triglicéridos,
lo que contribuye a que un porcentaje
de pacientes puedan desarrollar hipertri-
glicidemia. Este incremento es transito-
rio y habitualmente carece de relevancia
clínica. Con el colesterol, en general no
hay cambios significativos, aunque
suele observarse una hipercolesterole-
mia leve. Tanto la hipofosfatemia como
la hiperuricemia son frecuentes, pero
sólo excepcionalmente suponen un pro-
blema clínico relevante.
- Psiquiátricos: Las alteraciones psi-
quiátricas son frecuentes durante el tra-
tamiento de cualquier tipo de IFN, siendo
uno de los motivos por lo que éste se
debe interrumpir93. Destacan la ansie-
dad, leve desorientación, irritabilidad que
puede llegar a ser intensa, pérdida de
concentración, alteración del ritmo del
sueño, depresión e ideación suicida. El
mecanismo por el cual el IFN induce
estas manifestaciones es poco conoci-
do, habiéndose demostrado una disfun-
ción subcortical frontal y una alteración
en el metabolismo de la serotonina en
los pacientes tratados con IFN que desa-
rrollan una depresión durante el trata-
miento. Presentándose aproximadamen-
te en un 20-30% de los pacientes con el
tratamiento combinado de PEG-IFN y
RBV92. En la actualidad se tiende a valo-
rar de forma exhaustiva la situación
mental antes de iniciar el tratamiento.
- Endocrinos: Las alteraciones tiroide-
as sonfrecuentes en los pacientes con
HCC, pudiéndose presentar en 1% al
6%92 de los pacientes en tratamiento, par-
ticularmente en las mujeres de edad
media, si bien no está definitivamente pro-
bado un incremento de estas alteraciones
con respecto a poblaciones control94.
- Autoinmunes95:
- Autoanticuerpos antes del inicio del
tratamiento: Se han descrito anticuerpos
antinucleares, antimúsculo liso, factor reu-
matoide, antitiroideos. En principio, la pre-
sencia de autoanticuerpos no contraindica
el tratamiento de una HCC con inmuno-
moduladores, pero exige una monitoriza-
ción del tratamiento más cuidadosa. 
- Inducción de autoanticuerpos duran-
te el tratamiento: Los más frecuentes
son los anticuerpos antitiroideos y los
antinucleares, aunque se puede detec-
tar prácticamente cualquier autoanti-
cuerpo. La presencia de positivización
de uno o más autoanticuerpos en un
paciente no se asocia al desarrollo de
enfermedad autoinmune alguna, por lo
que no suele ser necesaria ninguna
medida terapéutica adicional
- Inducción de enfermedades autoinmu-
nes por IFN-alfa: Una vez descartada la
existencia de una enfermedad autoinmune
asociada a HCC, se han descrito la apari-
ción de diferentes enfermedades autoin-
munes en el transcurso del tratamiento con
PEG-IFN en monoterapia o asociado a
RBV. Entre ellas destacan la artritis reuma-
toide y el síndrome lupus-like.
121
Los efectos secundarios son frecuen-
tes y ocasionalmente graves durante el
tratamiento combinado con RBV, y en la
mayor parte de los casos, secundarios
al IFN pudiéndose presentar de forma
precoz o tardía. Casi en el 25% de los
casos es necesario proceder a un rea-
juste de dosis y en el 5-10% suspender
el tratamiento por este motivo101,102.
Los efectos secundarios del trata-
miento combinado con PEG-IFN y
RBV son:
- Síndrome seudogripal: Entre 2 y
12h después de las primeras inyeccio-
nes de PEG-INF, la mayoría de los
pacientes describen el desarrollo de un
cuadro clínico caracterizado por males-
tar general, fiebre, escalofríos, artral-
gias, mialgias, cefalea y taquicardia que
dura entre 2 y 8h89,90. Este efecto secun-
dario, denominado síndrome influenza-
like, flu-like o seudogripal, se debe a la
inducción de citocinas proinflamatorias
como IL-1, TNF-alfa, histamina y prosta-
glandinas. Esté síndrome desaparece de
forma completa en la práctica mayoría de
los pacientes después de las primeras
semanas de tratamiento.
- Hematológicos: Los efectos adver-
sos hematológicos son muy frecuentes
en los pacientes sometidos a tratamien-
to antiviral; sin embargo, antes de men-
cionarlos debemos recordar que el pro-
pio VHC se puede asociar a manifesta-
ciones hematológicas. Tanto la leucope-
nia, y sobre todo la neutropenia y la
trombopenia, son una causa frecuente
tanto de reducción de la dosis de IFN
como de abandonos del tratamiento.
- La anemia hemolítica es el efecto
secundario más significativo de la RBV
siendo reversible y autolimitada, apare-
ciendo en la mayoría de pacientes, sien-
do más frecuente en los de mayor edad.
Habitualmente es leve y cursa de forma
asintomática excepto en pacientes con
antecedentes de patología cardiovascu-
lar y en pacientes con insuficiencia renal
que pueden precisar transfusiones san-
guíneas y eritropoyetina. Induce una
reducción de la hemoglobina de 0.8 a
3,5mg/dL, que suele ser tolerable en la
mayoría de los pacientes91, la anemia es
dosis dependiente ( reducción de dosis
si Hb <10mg/dL y suspensión si Hb
<8.5mg/dL ) y sé objetiviza de forma típi-
ca a las 2-4 semanas del inicio del trata-
miento, estabilizándose posteriormente
y con recuperación de los niveles basa-
les al cabo de 4-8 semanas de finalizar
el tratamiento. 
- La neutropenia, con un descenso
medio del recuento total de células del
34% y la plaquetopenia con un descen-
so medio del 10-50%, puede obligar a
modificar la dosis de PEG-IFN en un 18-
20% y 4-5% de pacientes respectiva-
mente92 (si descenso de neutrófilos <
750/mm3 y/o plaquetas < 50.000/mm3) o
suspender el tratamiento (si neutrófilos
<500/mm3 y/o plaquetas < 25.000/mm3)
ya que la RBV no es efectiva en mono-
terapia.
120
10.- RECOMENDACIONES Y CONSE-
JOS SOBRE EL TRATAMIENTO
Algunos factores pueden incrementar
o disminuir la intensidad y/o la incapaci-
dad del paciente al tratamiento. Una vez
conocidos los efectos adversos y los
factores que influyen en su gravedad,
las medidas terapéuticas encaminadas
a disminuir la morbilidad del mismo son
muy importantes, así pues, una adecua-
da información médica de los posibles
efectos secundarios tanto en calidad
como en tiempo, una premedicación
correcta o unos consejos adecuados a
cada situación parece aportar una tole-
rancia subjetiva superior al paciente103,104 . 
Generales al inicio del tratamiento:
- Elegir el momento más adecuado
para iniciar el tratamiento en razón de
las circunstancias personales y particu-
lares de cada paciente, en orden a que
interfiera lo menos posible en su vida
personal y profesional. Evitando total-
mente la posibilidad de un embarazo,
por la teratogenia de la RBV, durante el
tratamiento y hasta 6 meses después de
finalizarlo, tanto en las mujeres en trata-
miento como para la pareja del hombre
en tratamiento.
- Es importante en los primeros meses
seguir estrechamente los controles
analíticos. Fundamentalmente para eva-
luar la anemia, neutropenia y plaqueto-
penia. Controles a las 2 y 4 semanas de
inicio y luego periódicamente según clí-
nica. En los pacientes con genotipo 1y 4
se debe determinar a los tres y seis
meses el ARN-VHC para valorar si exis-
te respuesta viral temprana y decidir si
se prosigue el tratamiento.
- Administrar la inyección a última
hora de la tarde o por la noche, ya que
los efectos secundarios suelen aparecer
a las 4-6h después de la inyección. 
- Para el control del cuadro seudogri-
pal y de los dolores que puedan pre-
sentarse pueden administrarse analgé-
sicos (paracetamol o ibuprofeno) y
tomar líquidos en abundancia (sin alco-
hol ni cafeína).
- La higiene dental es necesaria dado
que el tratamiento favorece la sequedad
de boca, lo que puede afectar las encías. 
- Medicación concomitante: la función
hepática es prácticamente normal en los
pacientes con HCC, por lo que el con-
sumo de fármacos tiene el mismo riesgo
que la población general. Únicamente
cuando la enfermedad se encuentra en
fase de cirrosis, especialmente si hay
descompensación ascítica, es conve-
niente evitar algunos fármacos como los
AINE. No se ha comprobado que los
“protectores hepáticos” sean beneficio-
sos. Es importante recordar, como al
resto de la población, que no deben
automedicarse y que ante cualquier
dolencia deben acudir a su médico.
Específicos en el momento de su apa-
rición
- La anemia, neutropenia y plaqueto-
penia se presentan frecuentemente al
inicio del tratamiento y aunque tiende a
estabilizarse, son causa de reducción
123
- Otros efectos secundarios: 
- Cardiovasculares. Las alteraciones
cardiovasculares potencialmente atri-
buibles al IFN-alfa son de tres tipos:
arritmias, enfermedad coronaria isqué-
mica y cardiomiopatía96. Se ha demos-
trado una relación entre el tratamiento
con IFN y el desarrollo de HTA o agra-
vamiento de la misma.
- Dermatológicos. Durante el trata-
miento con IFN-alfa pueden surgir múlti-
ples reacciones cutáneas no deseadas,
que hay que diferenciar de las que
puede inducir el VHC. Sin duda el pruri-
to (que puede llegar a ser incapacitante
y causa de la suspensión del tratamien-
to), el eritema en el lugar de la inyección
y una discreta caída de pelo son los
efectos secundarios más frecuentes.
También se han descrito reacciones gra-
ves de una soriasis preexistente, erite-
ma multiforme y vitíligo.
- Hepáticos. Existe la posibilidad de un
incremento de los niveles de las transa-
minasas durante el tratamiento, siendo el
mecanismo de acción desconocido95.
- Neurológicos. En los pacientes
con VHC no tratados se han descrito
síndrome de Guillén Barré y leucoen-
cefalopatia multifocal progresiva, aun-
que la asociación no es definitiva.La
disminución de la capacidad de con-
ducción retiniana y la existencia de
una retinopatía son posibles durante el
tratamiento con IFN97. 
- Pulmonares. Se ha descrito el desa-
rrollo de neumonitis que puede aparece
entre 8 y 12 semanas después de ini-
ciado el tratamiento. La tos como sínto-
ma aislado también se ha documentado
durante el tratamiento, así también la
sarcoidosis98. 
- Efectos secundarios en pacientes
VHC/VIH:
Tanto la tolerancia como los efectos
secundarios no difieren de forma signifi-
cativa entre los pacientes con una HCC
con o sin VIH, aunque se debe prestar
una especial atención a una serie de
hechos puntuales99: 1.- descartar la pre-
sencia previa o actual de episodios
depresivos; hay autores que recomien-
dan evitar el uso concomitante de efavi-
renz (inhibidor no nucleósido de la
transcriptasa inversa) por la elevada fre-
cuencia de efectos secundarios psiquiá-
tricos, 2.- evitar la zidovudina por el ries-
go de incrementar la anemia inducida
por la RBV, 3.- prestar atención a las
potenciales interacciones farmacocinéti-
cas o farmacodinámicas entre IFN, RBV
y la terapia HAART aunque la relevancia
de estas interacciones parece escasa100.
- La acidosis láctica y la hiperlacte-
mia107 sintomática durante el tratamiento
con PEG-IFN y RBV se han asociado
durante el tratamiento con didanosina
(ddI). A pesar de que su incidencia es
baja (2-6%)84,85 la gravedad de sus mani-
festaciones y la ausencia de factores
predictores de su aparición hacen pru-
dente evitar este fármaco si es posible.
122
ambos fármacos. Sólo excepcional-
mente se trata de contraindicaciones
absolutas; en la mayoría de los casos
habrá que establecer un equilibrio
riesgo-beneficio individualizado.
1.- Contraindicaciones absolutas107:
- Embarazo o planteamiento de emba-
razo durante el tratamiento o 6 meses
después de finalizado el mismo. -
Neutropenia (leucocitos < 1.500/mm3) o
trombocitopenia graves (plaquetas
<50.000/mm3). - Cardiopatías graves. -
Anemia hemolítica independiente de su
grado. - Enfermedad psiquiátrica grave
actual o reciente (psicosis o depresión),
incluyendo el intento de suicidio en cual-
quier momento. - Cirrosis hepática des-
compensada. - Insuficiencia renal seve-
ra. - Toxicomanía activa (alcoholismo o
drogadicción). Menores de 3 años.
2.- Contraindicaciones relativas:
- Diabetes mellitus mal controlada. -
Enfermedad autoinmune concomitante.
- Hipertensión arterial mal controlada. -
Edad avanzada. – Menores de 18 años
– Inherentes al VIH, hay que destacar la
cifra de CD4, la inestabilidad del trata-
miento antirretroviral y el tratamiento
conjunto con esquemas terapéuticos
que incluyan didanosina.
12.- INTERACCIONES106
- Teofilina: en un estudio en volunta-
rios sanos, se observó un aumento del
25% en el AUC de teofilina (marcador
de la actividad del citocromo P450 lA2).
Las concentraciones séricas de teofilina
deben monitorizarse y es necesario rea-
lizar ajustes apropiados de la dosis en
aquellos pacientes que tomen teofilina y
PEG-IFN concomitantemente. 
- La administración conjunta de RBV
con análogos de nucleósidos inhibidores
de la transcriptasa inversa (abacavir,
didanosina, estavudina, lamivudina, zal-
citabina) han presentado resultados de
acidosis láctica que pueden ser graves.
Con didanosina también se ha presenta-
do fallo renal grave, neuropatía periférica
y pancreatitis. In vitro, la RBV demostró
inhibir la fosforilación de la zidovudina y
asociado a IFN puede incrementar el
riesgo de la toxicidad hemática. Se des-
conoce la significación clínica de estos
hallazgos, aunque ello pudiera resultar
en un aumento de la viremia plasmática
del VIH, por lo que se recomienda el con-
trol estrecho de los niveles plasmáticos
del ARN del VIH. Si los niveles del ARN
del VIH aumentan, debe revisarse el
empleo de RBV concomitantemente con
inhibidores de la transcriptasa inversa.
No existe evidencia que señale que la
RBV interaccione con los inhibidores de la
transcriptasa inversa de tipo no nucleósi-
do o con los inhibidores de la proteasa. 
- Acenocumarol: se ha descrito que el
IFN puede incrementar los niveles antico-
agulantes inducidos por acenocumarol.
13.- PERSPECTIVAS FUTURAS DE
TRATAMIENTO 
A pesar de la mejora espectacular en
125
de dosis. La eritropoyetina104,107 y los fac-
tores estimulantes de granulocitos104,107
han sido utilizados respectivamente
para mantener los niveles de hemoglo-
bina y de neutrófilos con el fin de evitar
la reducción de uno o ambos fármacos,
o suspensión del tratamiento. No hay
estudios que evalúen la eficacia o el
impacto sobre la RVP.
- La astenia suele presentarse en las
primeras semanas del tratamiento y
puede ser intensa y prolongarse durante
gran parte de la duración del tratamiento.
Puede ser útil establecer pequeños perio-
dos de descansos repartidos a lo largo
del día, y procurar una actividad física
regular aunque disminuya el rendimiento.
- La depresión hay que saberla detec-
tar y puede solucionarse con la adminis-
tración de antidepresivos, así como
apoyo médico105 y familiar. Los fármacos
inhibidores de la recaptación de seroto-
nina (ISRS) son particularmente efica-
ces en el tratamiento de la depresión
asociada al IFN (preferible los ISRS
estimulantes92 fluoxetina, citalopram). El
insomnio también es importante tratarlo
(ansiolíticos) ya que el lograr dormir
bien todas las noches de la semana
asegura el descanso necesario para
hacer frente al cansancio, la irritabilidad
o la depresión. 
- Las alteraciones tiroideas pueden
ser corregidas y no llegar a manifestar-
se clínicamente con terapia sustitutiva o
correctora. Determinar los niveles de
hormona tiroestimulante (TSH) durante
el curso del tratamiento. 
- Para evitar la sequedad de la piel y
los problemas secundarios dermatológi-
cos, es conveniente utilizar jabones y
cremas hidratantes. Si apareciera pruri-
to y no fuera suficiente con la hidrata-
ción, en ocasiones requiere la adminis-
tración de antihistamínicos y eventual-
mente, si se producen reacciones urti-
cariformes, corticoides a dosis bajas.
- Para evitar la pérdida de apetito o de
peso se recomendará comidas frecuentes
en cantidades pequeñas y con alto conte-
nido calórico y proteico. El sabor metálico
producido por la RBV puede contrarrestar-
se con piña o con el sabor amargo de la
agua tónica™.
- La dieta no ejerce ninguna influencia
sobre la infección ni sobre la enferme-
dad, por lo que no es necesario reco-
mendar dietas especiales que no res-
pondan a otros problemas de salud
(como: diabetes, dislipemias o sobrepe-
so). Si aparecieran vómitos o nauseas:
evitar las comidas ricas en grasas y
especias. En caso de diarreas: dieta
astringente y si no cesara a los 3-4 días,
podría requerir la administración de inhi-
bidores de la motilidad intestinal. 
11.- CONTRAINDICACIONES 
Existen múltiples contraindicaciones
para el tratamiento con el IFN-alfa,
siendo raras las contraindicaciones
absolutas para iniciar tratamiento con
RBV. Estas contraindicaciones se fun-
damentan en el conocido perfil toxico-
lógico y efectos secundarios de
124
el tratamiento de la hepatitis C que se
ha producido en los últimos años, alre-
dedor del 40% de los pacientes infecta-
dos no responden a los tratamientos
actuales. Se están siguiendo diversas
líneas en el desarrollo de nuevos fárma-
cos para el tratamiento del VHC108
(Tabla 8). Aunque su posible aplicación
clínica habría que contemplarla a medio
y largo plazo (5-10 años). 
En los próximos años la combinación
de PEG-IFN y RBV parece la opción
óptima, tratando de mejorar las tasas de
respuesta y la eficacia con una adecua-
da aplicación del tratamiento, con un
control exahustivo para el manejo de los
efectos advesos y apoyo para una
adherencia máxima.
126
Tabla 8. Nuevos fármacos en ensayos para el VHC
Estrategias para mejorar y
reducir los efectos adversos
indeseables de los fármacos
actuales
Inmunoestimulantes e
Inmunomoduladores
Anticuerpos frente al VHC
Vacunas preventivas y tera-
péuticas
Fármacos acción antiviral
directa
Estrategias para reducir