TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR CHAFIT CHAIN (2)

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TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR 
CHAFIT CHAIN. 
M.D. & PSIQUIATRA
{
El estado de ánimo es un sentimiento dominante y sostenido que se experimenta internamente y que influye en el comportamiento de una persona y su percepción del mundo.
Definición de Estado de ánimo: 
El afecto es la expresión externa del estado de ánimo. El estado de ánimo puede ser normal, elevado o deprimido. Las personas sanas experimentan una amplia variedad de estados de ánimos y tienen un repertorio igualmente grande de expresiones afectivas y se sienten en control de sus estados de ánimos y de afectos. 
El Afecto: 
DEPRESION
UMBRAL PARA DEPRESION
UMBRAL PARA MANIA
MANIA
Severidad
EPISODIOS AFECTIVOS
Hey, entonces
tú eres Bi-Polar…
http://www.kurle.com/bonjee/phlog/archives/2004_02.html 
Etiología
Genética
Biológica
Psicosocial
Parmelee, D.; David, R. Psiquiatra del Niño y el Adolescente. 1998.
Chang K y col. Arch Gen Psychiatry. 2004.
Olevera R y col. Bipolar Disord. 2005.
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Epidemiología
	Trastorno Bipolar
Prevalencia	
	I
II
Ciclotinia
Hipomania
Espectro Bipolar	0% - 2.4%
0.3% - 4.8%
0.5% - 6.3%
2.6% - 7.8%
3% - 5%
Primer episodio
Depresión > Manía
El TB es una condición de por vida, y prevalece la depresión. 
Predominancia femenina, ciclos rápidos, manía disfórica, estados depresivos.
Guía Práctica Tratamiento TB”. American Psychiatry Press. 2001.
Akiskal H Bipolar Disord 2004.
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Edad de inicio del Trastorno Bipolar
Edad en Años
Lish J y col. J Affect Disord. 1994.
Geller B y col. J Affect Disord. 2000.
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Características del Trastorno Bipolar
Episodios menos discretos de manía o depresión
Estados mixtos frecuentes con ciclo rápido
Irritabilidad en todos los episodios
Labilidad emocional
Estallidos de ira
Episodios separados de manía y depresión
Comienzo rápido de los síntomas
Hallazgos sicóticos con humor congruente
Geller B y Cols. J Affect Disord. 2000.
Leibenluft E, Am J Psychiatry. 2003.
Niños
Adolescentes
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Neurotransmisores y 
Síntomas Clínicos en Depresión
Estado de Animo, Pensamientos
Ansiedad
Apatía, 
Falta de interés
Anhedonia
Apetito Líbido
Tensión
Irritabilidad
Noradrenalina
Serotonina
Dopamina
Falta de Energía
Etiología Genética
Si UNO de los padres tiene TB el riesgo de padecerlo un hijo es de 15-30%. 
Si AMBOS padres presentan TB el riesgo de padecerlo un hijo es de 50-75%.
Chang K. APA. 2002.
Geller B. y col. Arch Gen Psychiatry. 2004.
Gemelos:
Monocigóticos	56-80%
Dicigóticos	15-25%
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Segundo nivel
Tercer nivel
Cuarto nivel
Quinto nivel
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DEFINICIÓN
Grupo de trastornos, por lo general graves, del estado de animo.
Pueden presentar episodios maniacos, hipomaniacos, depresivos o mixtos o el paciente estar durante tiempos eutímicos
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia difícil de diagnostico
TAB 1 prevalencia 1.3% 
TAB 2 prevalencia 0.3%
Ciclotimia prevalencia 1%
Mortalidad 10- 30% suicidio
Ambiente: manía vs depresión
FACTORES ETIOLOGICOS
Genéticos
Biológicos
Disfunción del eje hipotálamo-pituitario-adrenal
Disfunción del eje hipotálamo-pituitario-tiroideo
Catecolaminas (MHPG)
Serotonina (5-HIAA)
Hiperactividad dopaminergica (manías)
Alteraciones en electrolitos
Cronobiológicos
Ritmo circadiano 
Psicosociales
En mayor proporción entre grupos familiares
Un paciente con enfermedad bipolar tiene 75% de probabilidad de tener un paciente cercano con TAB o psicosis depresiva
Temperatura corporal
Hormonas: cortisol, melatonina y hormona de crecimiento
kinling
Situaciones prolongadas estresantes: maltrato infantil, abandono y abuso sexual 
Exposición a eventos traumáticos y baja autoestima 
DIAGNÓSTICO
Afecto (ánimo)
Pensamiento y cognición
Actividad psicomotora
Manifestaciones somáticas
Criterios CIE 10
TAB 1: por lo menos un episodio maniaco
TAB 2: episodios depresivos y episodios hipomaniacos
Ciclotimia: episodios hipomaniacos mas síntomas depresivos
EPISODIOS AFECTIVOS
Este diagnostico se realiza cuando hay un episodio aislado. 
Si hay la presencia de episodios previos (depresivos, hipomaniacos, maniacos o mixtos) se hace el diagnostico de TAB:
Episodio maniaco: con o sin síntomas psicóticos
Hipomanía
Episodio mixto
TRASTORNO BIPOLAR
Mas de un episodio maniaco, hipomaniaco o mixto por lo general a lo que se suman uno o mas episodios depresivos. Se clasifica TAB con:
Episodio actual hipomaniaco
Episodio actual maniaco sin síntomas psicóticos
Episodio actual maniaco con síntomas psicóticos
Episodio actual depresivo leve o moderado
Episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos
Episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos
Episodio actual mixto
Actualmente en remisión
Trastorno bipolar tipo 2
Existen síntomas depresivos que alternan con los hipomaniacos.
La duración mínima es de dos años y no puede existir un periodo mayor de dos meses asintomático 
Trastornos ciclotímicos
Trastornos del afecto secundarios a:
Enfermedad medica
Inducido por sustancias
Trastornos Afectivos Asociados
Niveles de severidad que comparten exaltación del humor, aumento de la cantidad y velocidad de la actividad física y mental.
Diversa sintomatología hospitalización
Es frecuente encontrar actividad delirante megalomaniaca, persecutoria o autorreferencial y en ocasiones actividad alucinatoria.
Deterioro funcional 
Duración inicio abrupto y dura 4 meses.
Tipos con o sin síntomas psicóticos
Episodio Maniaco
Ahora si hablando de los episodios afectivos hablemos rapidamente de los …
Si viene precedido de depresion= tab (según cie 10).
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SINTOMAS DE LA MANIA
Disminución de la necesidad de dormir.
Aumento de la energía.
Irritabilidad.
Hiperactividad.
Aumento de la sociabilidad.
Aumento del gasto económico.
Euforia.
Locuacidad.
Aumento de la velocidad del pensamiento.
Aumento del impulso sexual.
Descuido del aspecto físico o se viste de forma extravagante o llamativa.
Suele imaginarse nuevos proyectos (generalmente grandiosos y absurdos).
Puede presentar síntomas psicóticos.
Exaltación del humor sin relación con las circunstancias ambientales.
Síntomas:
Euforia
Disminución sueño
Logorrea
Perdida de inhibición social normal
Imposibilidad para mantener atención
Manía sin síntomas psicóticos
El episodio debe durar al menos 1 semana y ser lo suficientemente grave como para conducir a una disfunción social y laboral.
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Ideas delirantes y lenguaje incomprensible
Congruentes
No congruentes
Exaltación Violencia
Manía con síntomas psicóticos
Puede desembocar en …. Y las ideas delirantes pueden ser congruentes o no con el estado de animo, según su tematica y respaldo ideoafectivo
Congruentes: idea de grandeza voces que le dicen que tiene poderes sobrehumanos
No congruentes: voces de temas afectivamente neutros.
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Cumple criterios para episodio maniaco y depresivo durante 2 semanas.
La alteración es lo suficientemente grave para producir deterioro laboral.
Puede presentar síntomas psicóticos
A veces requiere hospitalización
Alternancia en horas15 días
Episodio de trastorno del animo mixto
Lo caracteristico aquí es la alternancia rapida de los sintomas, los cuales en pocas horas cambian de mania a depresion a hipomania y asi sucesivamente.
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Similar a la manía, lo diferencia el tiempo de evolución de la sintomatología y la intensidad de los síntomas.
Cambio en el funcionamiento habitual de la persona
Sin deterioro apreciable
Sin síntomas psicóticos
Observable por los demás
Hipomanía
Usualemente los episodios de hipomania duran al menos 4 dias seguidos (criterio cie10) y los 3 sintomas principales son: taquipsiquisia, disminucion de necesidad de sueño y elevacion de autoestima
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Es una condición crónica
Curso irregular de episodios agudos
Criterios:
Antecedente de por lo menos 1 episodio maniaco o depresivo con o sin síntomas psicóticos y enla actualidad un episodio maniaco, depresivo o mixto.
TAB 1
Que se caracteriza por episodios de mania, hipomania, mixtos o depresion.
 dentro del grupo que presentan tab 1 se ha determinado que existen algunos los cuales presentan 4 o mas episodios al año especialmente mujeres y se denominan cicladores rapidos= mal pronostico y requiere de manejo especial. Los triciclicos pueden desencadenar ciclajes rapidos.
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Debe tener como antecedente o episodio actual por lo menos un episodio hipomaniaco y no debe haberse presentado ningún episodio maniaco. 
TAB 2
Por supuesto haber presentado un episodio depresivo., en general se piensa q evolucionan a tipo 1.
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Cuadros depresivos en el marco de TAB 1 y TAB 2.
Pueden virar vigilar manejo
Depresión bipolar
SINTOMAS DE LA DEPRESION
Cansancio.
Aumento de las horas de sueño, aunque también puede haber insomnio.
Pérdida de la ilusión por las cosas.
Ansiedad.
Apatía.
Desvalorización de sí mismo.
Pesimismo.
Ideas de muerte.
Estado de animo inestable y persistente con numerosos periodos de depresión o hipomanía ninguno de los cuales es tan severo para ser TAB o trastorno depresivo recurrente.
Presente en familiares de paciente con TAB y suele evolucionar
2 años
Ciclotimia
Explicados por alguna enfermedad medica o sustancias
Inducidos por sustancias 
Trastornos del afecto secundarios
Tendencia a la recurrencia de episodios, con un intervalo lúcido entre los mismos cuya duración tiende a acortarse a medida que se suceden las recaídas. 
Suicidio. 
Prevención fundamental que el paciente comprenda la naturaleza mórbida del mismo, ya que éste se produce invariablemente en el curso de una descompensación, cuando la capacidad de juicio está reducida. 
Complicaciones
Pacientes con síntomas mixtos más proclives al suicidio (ellos se combinan la desesperanza de la depresión, la ansiedad y la impulsividad de la manía. )
Tto farmacológico adecuado desde el principio + un complemento psicoeducativo previenen la mayor parte de las complicaciones de la enfermedad.
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
	O complicaciones
	la ciclación rápida 
	la cronificación 
	el abuso de sustancias 
	la ruptura conyugal
	la conflictividad familiar
	las pérdidas económicas
	el deterioro laboral 
	el deterioro de la red social
	la dependencia afectiva 
Exámenes Paraclinicos
 No hay hallazgos típicos de laboratorios Pero se debe descartar enf somáticas que puedan ser la base del trastorno.
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Cuadro hemático
Parcial de orina
TSH
T4 libre
Fx renal
Fx hepática
IMC (Índice de Masa Corporal)
Glicemia
Perfil lipídico, colesterol, triglicéridos
EKG
TC cerebral o RMN
Consideraciones generales
Manejo farmacológico
Manejo inicial: modulador del afecto + antipsicótico. (dependiendo del caso)
Fase aguda: BZ(midazolam, clonazepam, lorazepam)
Tratamiento
 en general se prefiere el manejo intrahospitalario si cumple con estos criterios: agitacion psicomotora hetero o auto agresion. Ideacion suicida, incapacidad para cuidarse a si mismo. Pobre red de apoyo.
Los objetivos del manejo farmacologico son controlar la agitacion, la agresion y estabilizar al pte.
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Medicamentos fase 1
En la fase 1: 10-15 dias se usa:
Haloperidol: 5 a 30 mg/dia (tipico) o antipsicotico atipico (olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, aripriprazol)
Mas uno de los siguientes: si se requiere mayor sedacion: lorazepam (1-10mg/dia); clonazepam (1-8 mg dia) o levomepromazina (10-200 mg/dia)
Iniciar modulador del afecto:
Mania: litio (900-1500 mg/dia),concentraciones al 5 dia: 1.0-1.4 meq/l
Episodio mixto: divalproato sodico o carbamazepina
Riesgo suicida: litio
Ciclador rapido: divalproato sodico.
Dosis:
Divalproato sodico: se inicia con 10-20 mg/kg/ dia. Se incrementa hasta 20 a 30 mg/kg/ dia. Concentraciones de 50 a 100 mcg/ml. Rango de la dosis:500 a 1.500 mg/ dia.
Carbamazepina: se inicia con 200 mg cada 12 horas. Se incrementa de acuerdo con la respuesta, 200 mg cada día. Concentraciones de 4 a 12 mcg/ml. Rango de la dosis: 400 a 1600 mg/ dia.
En caso de mejoría parcial se sugiere continuar con el mismo esquema y ajustar la dosis.
Medicamentos fase 2
Se combinan 2 moduladores: litio mas uno de los otros, en caso de respuesta parcial al primer modulador. Si no ha habido ninguna respuesta, se sugiere cambiar de modulador y dejar el mismo tiempo que en la fase 1.
Cambiar el antipsicótico por otro o iniciarlo si no se ha hecho.
Se evalua la posibilidad de iniciar tiroxina (50-150 mcg/dia) se mantiene, por lo menos seis meses. (muchos bipolares con pobre respuesta presentan alteraciones tiroideas)
Medicamentos fase 3
Si entre los 15 y 20 días de tto no se tiene respuesta con el antipsicótico , se sugiere cambiar por la clozapina (100-600 mg/dia), no combinar con carbamazepina
No obstante se continua con los moduladores y se hace una nueva combinación.
Evitar combinar clozapina y carbamazepina (agranulocitosis)
Medicamentos fase 4
Si no existe mejoría en este punto la mejor opción es TECAR.
Tratamiento del Episodio Mixto
Fase 1: modulador tipo valproato sódico o carbamazepina 
Evitar antidepresivos
Bzd si se requiere
Preferir anti psicóticos de segunda generación 
Fase 2: lamotrigina (100-200 mg/dia, titular)se inicia con una dosis de 25 a 50 mg/dia y se va aumenta do de 25 mg. Cada siete dias en las fases iniciales.
Fase 3: clozapina. Combinacion de moduladores o amisulpiride (100 a 600 mg/dia)
Tratamiento de la depresión bipolar
Fase 1: se inicia con un modulador (litio, valproato o carbamazepina), de acuerdo con la gravedad se inicia antidepresivo (Sertralina 50 mg, si no hay respuesta se aumenta la dosis a 100 mg y se espera 15 días)
Fase 2: se continua modulador, se inicia tiroxina (25 a 150 mcg/dia) se cambia de antidepresivo Paroxetina 20 a 40 mg día
Fase 3: se combinan moduladores o se cambian. Se solicita junta medica para discutir cambio de antidepresivos. Entre los de primera elección esta el bupropion 300 mg/dia o sertralina aumentrarla a 200 mg/dia
Fase 4 : TECAR
Farmacoterapia de mantenimiento
En el primer episodio maniaco no se administran moduladores, se inician luego del 2 episodio.
En tab 1, 2 y pacientes ciclotímicas
Litio: 900-1200 mg/dia (litemia entre 0.6-1.2 meq/l)
Acido valproico:20-30 mg/kg/dia acompañado de zinc para evitar caida del cabello.
Carbamazepina: 600-1200 mg/dia
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TEC: 
Con anestesia: inconciencia y apnea prolongada, complicaciones cardiovasculares (arritmias)
Tipo de corriente: confusión, amnesia
Disfunción cerebral aguda (sx orgánico cerebral transitorio)
Convulsiones: estado hiper metabólico asociado a aumento de consumo de glucosa, oxigeno y aumento de la circulación sanguínea cerebral
Amnesia 
EFECTOS ADVERSOS DEL TTO DE BIPOLARIDAD
Carbonato de litio: 
Agitación 
Movimientos dificiles de controlar, lentos y espasmódicos
Sialorrea
Depresión
Convulsiones
Ácido valproico:
Temblor
Anemia
Trombocitopenia
Estado de confusión
Agresividad
Agitación 
Antipsicóticos atípicos:
Aumento de peso
Hipertensión Arterial
Incremento de QT
Aumento de prolactina
Acatisia
Clozapina: 
Agranulocitosis
Bupropión:
Convulsiones
Insomnio
Ansiedad
Agitación
Temblor
Antidepresivos tricíclicos:
Precipitan la manía
Inducen ciclado rápido
EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS
FASCICULACIONES: Contracciones musculares pequeñas e involuntarias, visible bajo la piel debido a descargas nerviosas espóntaneas
IMPREGNACIÓN: reacción adversa a los antipsicóticos, caracterizado por disautonomía, hipertermia, rigidez y alteración del estado de conciencia
SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
ACATISIA: síndrome que genera la necesidad irresistible de estar en constante movimiento
TEMBLOR
{
Psicoterapia
Orientación psicodinámica
Psicoterapia cognoscitivo conductual
Psicoterapia de pareja
Psicoterapia familiar
Terapia de relajación
Psicoeducación
Conclusión
El TAB es una alteración del estado de animo en la cual,el paciente adecuadamente diagnosticado puede tener un buen pronostico, generar una buena adherencia al tratamiento y poder un adecuado estilo y calidad de vida
 ! GRACIAS !
NEUROCIENCIAS GRÁFICAS DEL CEREBRO
 
5%
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14%
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