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ASMA Dr. Renato Casanova Médico Neumólogo Hospital Nacional Dos de Mayo – Clínica Internacional Miembro SPN, ERS, ATS, ALAT. Docente universitario Miembro grupo de ASMA GRAVE Asociación Latinoamericana del Tórax ASMA BRONQUIAL: DEFINICIÓN El Asma Bronquial es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea. Esta es definida por una historia de síntomas respiratorios como dificultad respiratoria por sensación de falta de aire (disnea), opresión torácica, tos y sibilancias (DOTS) que pueden variar en el tiempo y en intensidad junto a limitación variable del flujo de aire al espirar. GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA 2023 04 05 06 0703 02 01 Definición Asma Disnea Exacerbado usualmente ejercicio, risa, alergenos, frio. Tos Suele venir mas de un tipo de síntomas (en adultos la tos aislada rara vez es por asma) Inflamación crónica Se caracteriza por ser un estado inflamatorio constante: local o sistematico. Vias respiratorias inferiores Afecta a bronquios y bronquiolos Sibilancias De predominio espiratorio, con prolongación del periodo espiratorioEnfermedad Heterogenea Varia en su presentación e intesidad Opresión toracica Empeora en la noche y con la marcha Limitación variable del flujo de aire espiratorio ASMA BRONQUIAL EL PERÚ Y EN EL MUNDO. 1.The Global Asthma Report 2018. Auckland, New Zealand: Global Asthma Network, 2018. 2.Kavanagh J, et al. Breathe 2019;15:e20-e27. 3. van Schayck CP, et al. Thorax 2000;55:562-565. 4.Nurmagambetov T, et al. Ann Am Thorac Soc. 2018 Mar;15(3):348-356. 5. Dennis et al. BMC Pulmonary Medicine 2012;12:17. 6. Gonzalez-Garcia M, et al. J Asthma, 2015; 52(8): 823–830. 7. Pearce N, et al. Thorax 2007;62:758-766. 8. Robinson CL, et al. 2012 Feb 22;2(1):e000421. 9. Lai CKW et al. Thorax 2009;64:476-483. 10. Rodríguez A, et al. Thorax 2011;66(12):1043-1050 Imagen tomada de: The Global Asthma Report 2018. Auckland, New Zealand: Global Asthma Network, 2018. Fuente: Lai CKW, et al. Thorax 2009. Afecta aproximadamente a 339,4 millones de individuos a nivel mundial1 Prevalencia 5 = 12% ➢ 1-4 años 18,9% ➢ 5-17 años 16,8% ➢ 18-59 años 9,7% Subdiagnóstico: ~ 70% 6 2013: Carga económica de 82 billones USD 4 Prevalencia 7-9: 19,6% • Lima 12% • Tumbes 3% Prevalencia 10 : 10,1% El subdiagnóstico varía entre 19 y 73%2 66% de los Pacientes con síntomas y obstrucción no consultan al GP 3 ASMA EN EL MUNDO Colombia 14.1% Cuernavaca 6.6% Costa Rica 23.7% Panamá 17.6% Lima 26.0% Santiago Central 11.7% Santiago Sur 11.1% Valdivia 11.5% Punta Arenas 6.8% Recife 19.7% Salvador 27.0% Sao Paulo 23.3% Asunción 19.4% Montevideo 19.0% Curitiba 18.4% Porto Alegre 24.7%Rosario 11.8% Buenos Aires 9.9% ASMA EN AMÉRICA LATINA La prevalencia de Asma varía en la región. Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000; 439-444. Prevalencia de Asma Perú 1.4 - 3 MILLONES Población: 30 millones Prevalencia: 5 a 10% La causa del asma es principalmente genética, es decir una persona asmática tiene en sus cromosomas los genes que se relacionan con esta enfermedad pero se requiere de múltiples factores para que las molestias se presenten. GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA updated 2017 ASMA BRONQUIAL: FACTORES DESENCADENANTES El asma es una enfermedad heterogénea que tiene muchos factores que desencadenan o agravan sus síntomas, por ejemplo: • Infecciones víricas. • Alérgenos domésticos o laborales (por ejemplo, ácaros del polvo doméstico, polen o cucarachas). • Humo del tabaco, leña, carbón. • Ejercicio y estrés. • Humedad y mohos en las viviendas. • Algunos medicamentos pueden inducir o desencadenar el asma, por ejemplo, los betabloqueantes y, en algunos pacientes, el ácido acetilsalicílico y otros AINEs. GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA 2023 http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.clinicasubiza.com/data/enfermedades/rev5.jpg&imgrefurl=http://www.clinicasubiza.com/data/conceptbas/neumoalergenos.htm&h=392&w=526&sz=63&tbnid=TqRHALvTXi4J:&tbnh=96&tbnw=129&hl=es&start=9&prev=/images?q=alergenos&svnum=10&hl=es&lr= http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.redalergia.com.ar/publico/contenidos/alergia/alergambien_archivos/image003.jpg&imgrefurl=http://www.redalergia.com.ar/publico/contenidos/alergia/alergambien.htm&h=411&w=589&sz=38&tbnid=VUqDEkGKVuIJ:&tbnh=92&tbnw=132&hl=es&start=26&prev=/images?q=alergenos&start=20&svnum=10&hl=es&lr=&sa=N Interacción entre individuo y ambiente Imagen tomada de: Waltraud E, et al. N Engl J Med 2006;355:2226-35 Inflamación crónica de las vías aéreas, recurrente, reversible. ASMA FISIOPATOLOGÍA células cebadas eosinófilos linfocitos T macrófagos neutrófilos células epiteliales MULTIPLES MEDIADORES QUIMICOS LIBERACIÓN DE MEDIADORES INFLAMATORIOS BRONCOCONSTRICION AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR HIPERSECRESION MUCOSA HIPERREACTIVIDAD CRONICA QUIMIOTAXIS EDEMA EXUDACIÓN MASTOCITOS MACROFAGOS EOSINOFILOS NEUTROFILOS PLAQUETAS LINFOCITOS T CELULAS EPITELIALES CELULAS DE LANGERHANS MECANISMOS INFLAMATORIOS INFILTRACION CELULAR PRINCIPALES VÍAS INVOLUCRADAS EN EL ASMA 1. Wenzel SE. Nat Med. 2012;18:716-725; 2. Peters SP et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5:S15-S24; 3. Mukherjee M et al. World Allergy Organ J. 2014;7:32. CRTH2= molécula homóloga del receptor quimioatrayente expresada en células Th2 EoP= eosinofilopoyesis EOS= eosinófilos Ep= epitelio IgE= inmunoglobulina E IL= interleuquina ILC2= célula linfoide innata tipo 2 PAMP= patrón molecular asociado a patógenos SM= músculo liso T1= Célula tipo 1 T2= Célula tipo 2 T17= Célula tipo 17 TLR= Receptor toll-like TSLP= linfopoyetina estromal tímica T2-bajo T2-alto Humo de cigarrillo Contaminantes Microbioma de la vía aérea PAMPs de virus y bacterias Alérgenos Luz de la vía aérea Humo de cigarrillo Contaminantes Alérgenos Moco Monocitos y macrófagos Neutrófilos Músculo liso Células dendríticas Receptores del complemento Mastocito Monocitos y macrófagos Factores quimiotácticos IL-5 Endotelio vascular Eosinófilos circulantes C ir c u la c ió n Genética de la hiperreactividad bronquial y remodelación Cambio de isotipo IgE Producción de IgE antígeno- específica Migración y desgranulación de mastocitos Eosinófilos Migración y Supervivencia Linfocito B Rohit K. Katial, MD and col. Changing paradigms in the treatment of severe Asthma: the role of biologic therapies. J allergy clin immunol pract March/april 2017 TH2 BAJO TH2 ALTO TABAQUISMO INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN EL ASMA ASMA Global Initiative For Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2021 Sally E Wenzel. Asthma: defining of the persistent adult phenotypes. Lancet 2006; 368: 804–13 Categorías de Asma por Fenotipos Asma intermitente. Asma persistente (Leve – Moderada – Severa) Asma controlada, parcialmente controlada o no controlada. Asma de difícil manejo. Asma grave. Asma resistente a corticoides. Asma con obstrucción fija variable. Asma de inicio temprano. Asma de inicio tardío. Asma exacerbada. Asma casi fatal. Asma alérgica. Asma ocupacional. Asma inducida por el ejercicio. Asma y comorbilidades. Asma T2 alto o T2: Asma alérgica - Asma eosinofílica. Asma T2 bajo o No T2: Asma neutrofílica, Paucigranulocitica. Wenzel. Nature Med 2012;5:716-25 FENOTIPOS EN ASMA DIAGNÓSTICO DEL ASMA • Historia y patrones de síntomas • Las mediciones de la función pulmonar: - Espirometría con test de broncodilatación. - El flujo espiratorio máximo • Medición de respuesta (reactividad) de las vías respiratorias. • Medición de la condición alérgica a identificar los factores de riesgo. • Medidas adicionales pueden ser necesarias para diagnosticar el asma en niños de 5 años o menos y en ancianos. GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA 2023 Fuente: http://semiologia.med.uchile.cl/respiratorio/sd-obstructivos-respiratorios/No toda tos o sibilancia es asma Laringo-espasmo Ansiedad EPOC Bronquiectasia Falla Cardiaca Medicamentos EPID TEP Obstrucción de via aerea TB GINA 2021 ASMA EPOC EDAD DE INICIO A cualquier edad Después de los 40 años TABAQUISMO Indiferente Casi siempre PRESENCIA DE ATOPÍA Frecuente Infrecuente ANTECEDENTES FAMILIARES Frecuente No valorable VARIABILIDAD SINTOMAS Si No REVERSIBILIDAD DE OBSTRUCCIÓN Significativa Menos significativa RESPUESTA A GLUCOCORTICOIDES Muy buena En algunas formas Comorbilidades Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) Updated 2023 Rinitis: alérgica,no alérgica, poliposis Hiperventilación Disfunción de la glotis Psicología Tabaquismo Dependencia a nicotina EPOC Infecciones respiratorias Otras condiciones: dermatitis atópica, ABPA, bronquiectasias Alteraciones hormonales Reflujo gastroesofágico Obesidad SAOS Sinusitis crónica ASMA EPOC = Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ABPA = Aspergilosis broncopulmonar alérgica SAOS = Síndrome de apnea obstructiva del sueño CLASIFICACIÓN DEL ASMA CLASIFICACIÓN DEL ASMA MODERADA SEVERALEVE Asma bien controlada con ICS + Formoterol – Algunos proponen no usar este término ya que muchos pacientes lo traducen como de bajo riesgo. Asma adecuadamente controlada con los Steps 3 o 4 con dosis medias o bajas de ICS + LABA Asma no controlada a pesar de una adecuada adherencia, con dosis optimas (máximas dosis ICS + LABA). Manejo adecuado de factores de riesgo. Al retirar esta terapia empeoran de forma significativa sus síntomas o es casi inminente una exacerbación. La severidad del asma se evalúa no solo por su presentación clínica, sino por el nivel de tratamiento requerido para controlar los síntomas y las exacerbaciones ASMA Clasificación Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023. Available from: www.ginasthma.org CLASIFICACIÓN DEL ASMA Paso 1: Haga un círculo alrededor del puntaje adecuado para su condición, por cada pregunta escriba el número en el casillero de la derecha. Por favor, responda tan sinceramente como sea posible. Esto le ayudará a usted y a su médico a conocer el estado real de su asma. ACT (niños ≥ 12 años & adultos) ACT (niños ≥ 12 años & adultos) ESPIROMETRIA DINÁMICA COMPUTARIZADA OSCILOMETRÍA DE IMPULSO PLETISMOGRAFÍA CORPORAL PRICK TEST ÓXIDO NÍTRICO AIRE EXHALADO TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL MEDIDAS GENERALES DE EVITACIÓN Tabaco Polvo doméstico Irritantes domésticos u ocupacionales Lacas - Insecticidas - Pinturas Colonias - Humos Animales domésticos Fármacos y alimentos asmatiformes Menor dosis en comparación con otras vías de administración. Acceso directo al sitio donde se necesita Menores efectos sistémicos. Mayor concentración del medicamento directamente en los pulmones. Ventajas de la vía inhalatoriaASMA TERAPIA ALIVIADORA • Agonistas beta2 inhalados de acción corta. • Corticosteroides sistémicos. • Anticolinérgicos inhalados. • Metilxantinas de acción corta. • Adrenalina. • TIPOS DE BRONCODILATADORES B2 agonistas Anticolinérgicos Corta acción Salbutamol Fenoterol (SABAs) Ipratropio Oxitropio (SAMAs) Larga acción Salmeterol Formoterol Indacaterol Olodaterol Vilanterol (LABAs) Tiotropio Glicopirronio Umeclidinium (LAMAs) Propiedades de los Broncodilatadores Broncodilatación VEF1 mejorado Mejoría de síntomas Mejor aclaramiento mucociliar Hiperinflación disminuída Calidad de vida mejorada Función del músculo respiratorio Historia natural VEF1 inafectado Exacerbaciones disminuidas Efectos adversos de los B2 agonistas MÚSCULO ESQUELÉTICO Tremor muscular Calambres APARATO RESPIRATORIO Broncoespasmo paradójico Toxicidad del propelente Tolerancia al broncodilatador Pérdida de broncoprotección Hipoxemia SNC Agitación Mareos Ansiedad Cefalea Insomnio CARDIOVASCULAR Palpitaciones Taquicardia Prolongación QT Arritmia METABÓLICO Hipokalemia Hiperglicemia Hiperinsulinemia Pulmón (M1, M2, M3) Efectos adversos de los Anticolinérgicos OCULAR Glaucoma con drogas nebulizadas RESPIRATORIO Y DIGESTIVO Boca seca y tos Infección del tracto respiratorio superior Lengua amarga Náuseas y vómitos Taquicardia Arritmia Retención urinaria Enfermedad prostática Constipación LOCAL SISTÉMICO Efectos anticolinérgicos sistémicos farmacológicamente predecibles, pero infrecuentes B2 Agonistas y Antagonístas Muscarínicos Sitios de Acción Agentes antimuscarínicos • Mas efectivos en la vía aérea proximala • Inhibe el efecto broncoconstrictor de acetilcolina en los M3 Localizados en el músculo liso de la vía aéreab. • Agentes no selectivos también bloquean receptores M1 y M2. c B2-agonistas • Más efectivo en la V.A. Distala • Activa directamente los receptores B2 en bronquiolos, incrementando AMPc, relajando el músculo liso y broncodilatandod TERAPIA CONTROLADORA 1. Glucocorticoides inhalados. 2. Glucocoticoides sistémicos. 3. Beta2 agonistas de acción prolongada/GCI. 4. Modificadores de Leucotrienos. 5. Anticuerpos anti IgE (Omalizumab). 6. Anticuerpos Anti IL5 (Mepolizumab, Reslizumab), antirreceptor IL5 (Benralizumab). 7. Anticuerpo anti TSLP (Tezepelumab) 8. Anticuerpos Anti IL4/IL13 (Dupilumab). GINA 2022 CORTICOIDES INHALADOS MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO VIDA MEDIA ( UG ) ( HORAS ) BECLOMETASONA 50 Y 250 2.8 - 3.0 FLUTICASONA 50, 125 Y 250 3 .1 BUDESONIDA 50, 100, 200 Y 400 2 Locales ▪ Tos irritativa. ▪ Disfonía. ▪ Candidiasis orofaríngea. ▪ Aftas orales. Sistémicos ▪ Inhibición del eje HHS. ▪ Retardo del crecimiento. ▪ Hipertricosis. ▪ Glaucoma. ▪ Cataratas. ▪ Hiperglicemia. CORTICOIDES INHALADOS Efectos adversos ANTILEUCOTRIENOS MONTELUKAST © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2020. http://ginasthma.org/2020-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention 2. Bourdin A et al. Clin Exp Allergy. 2012 Nov;42(11):1566-1574. No adherencia 1 Exposición sostenida A factores de riesgo1 Comorbilidades y contexto social1 Técnica inadecuada1 Cada uno de estos factores es un pre requisito antes de diagnosticar asma grave incontrolada2 Causas habituales de Asma No Controlada 65 Depósito Pulmonar El asma es una enfermedad inflamatoria crónica y la inflamación es fundamental para el mal control de síntomas y las exacerbaciones.1 MB = membrana basal; VS = vaso sanguíneo; EP = epitelio; ML = músculo liso. 1. Global Initiative for Asthma. Updated 2018. www.ginasthma.org. Accessed March 2019; 2. Holgate ST et al. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15025. Vía aérea sana vs. Asmático grave2 INFLAMACIÓN Músculo liso engrosado Hipersecreción de moco AsmaNormal MB VS EP Lumen ML FENOTIPIFICACIÓN Anti -Inmunoglobulina E ASMA TH2 - DIANAS TERAPÉUTICAS Anti – Interleukinas. Anti -Alarminas Anti -Receptores de IL EOSINOFILO Azitromicina ASMA NO TH2 - DIANAS TERAPÉUTICAS Anti – Alarminas Anti - Quimocinas NEUTROFILO Dejar de fumar Bajar de peso Biologic Therapies for Severe Asthma Guy G. Brusselle, M.D., Ph.D., and Gerard H. Koppelman, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2022;386:157-71. DOI: 10.1056/NEJMra2032506 Copyright © 2022 Massachusetts Medical Society CASCADE: a phase 2, randomized, double- blind, placebo-controlled, parallel-group trial to evaluate the effect of tezepelumab on airway inflammation in patients with uncontrolled asthma Claire Emson and col. Emson et al. Respiratory Research (2020) 21:265 Biologic Therapies for Severe Asthma GuyG. Brusselle, M.D., Ph.D., and Gerard H. Koppelman, M.D., Ph.D N Engl J Med 2022;386:157-71. DOI: 10.1056/NEJMra2032506 Copyright © 2022 Massachusetts Medical Society BIOLOGICOS EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA CITOQUINAS Y CÉLULAS DIANA INVOLUCRADAS Biologic Therapies for Severe Asthma Guy G. Brusselle, M.D., Ph.D., and Gerard H. Koppelman, M.D., Ph.D N Engl J Med 2022;386:157-71. DOI: 10.1056/NEJMra2032506 Copyright © 2022 Massachusetts Medical Society Guía de práctica clínica Latinoamericana de ASMA GRAVE 2020. Asociación latinoamericana de tórax. Septiembre 2020. www.Alatorax.Org TEZEPELUMAB TEZEPELUMAB Alvarez-Gutiérrez FJ et al. Documento de consenso de asma grave en adultos. Actualización 2022. Open Respir Arch. 2022 Jul 2;4(3):100192. Algoritmo Terapéutico Asma Grave no controlada Biologic Therapies for Severe Asthma Guy G. Brusselle, M.D., Ph.D., and Gerard H. Koppelman, M.D., Ph.D N Engl J Med 2022;386:157-71. DOI: 10.1056/NEJMra2032506 Copyright © 2022 Massachusetts Medical Society © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org Class Name Age* Asthma indication* Other indications* Anti-IgE Omalizumab (SC) ≥6 years Severe allergic asthma Nasal polyposis, chronic spontaneous urticaria Anti-IL5 Anti-IL5R Mepolizumab (SC) Reslizumab (IV) Benralizumab (SC) ≥6 years ≥18 years ≥12 years Severe eosinophilic/Type 2 asthma Mepolizumab: EGPA, CRSwNP, hypereosinophilic syndrome Anti-IL4R Dupilumab (SC) ≥6 years Severe eosinophilic/Type 2 asthma, or maintenance OCS Moderate-severe atopic dermatitis, CRSwNP Anti-TSLP Tezepelumab (SC) ≥12 years Severe asthma Cambios clave en la guía GINA para el asma grave en 2023 Gracias por vuestra atención neumovida@hotmail.com https://es.slideshare.net/ALDORENATO Diapositiva 1 Diapositiva 2: ASMA BRONQUIAL: Definición Diapositiva 3: Definición Asma Diapositiva 4: ASMA BRONQUIAL EL PERÚ Y EN EL MUNDO. Diapositiva 5 Diapositiva 6 Diapositiva 7: Asma en América Latina Diapositiva 8 Diapositiva 9 Diapositiva 10 Diapositiva 11: ASMA BRONQUIAL: FACTORES DESENCADENANTES Diapositiva 12 Diapositiva 13 Diapositiva 15 Diapositiva 16 Diapositiva 17 Diapositiva 18 Diapositiva 19: Principales Vías Involucradas en el Asma Diapositiva 20 Diapositiva 21 Diapositiva 22 Diapositiva 23 Diapositiva 24 Diapositiva 25: ASMA Diapositiva 26: Categorías de Asma por Fenotipos Diapositiva 27 Diapositiva 28 Diapositiva 29: Diagnóstico del Asma Diapositiva 30 Diapositiva 31: No toda tos o sibilancia es asma Diapositiva 32 Diapositiva 33: Comorbilidades Diapositiva 34 Diapositiva 35 Diapositiva 36 Diapositiva 37 Diapositiva 38 Diapositiva 39 Diapositiva 40 Diapositiva 41 Diapositiva 42 Diapositiva 43: MEDIDAS GENERALES DE EVITACIÓN Diapositiva 44 Diapositiva 45 Diapositiva 46: TERAPIA ALIVIADORA Diapositiva 47: Tipos de Broncodilatadores Diapositiva 48 Diapositiva 49 Diapositiva 50: Propiedades de los Broncodilatadores Diapositiva 51: Efectos adversos de los B2 agonistas Diapositiva 52 Diapositiva 53: Efectos adversos de los Anticolinérgicos Diapositiva 54: β2-Agonists and Muscarinic Antagonists in COPD: Sites of Action Diapositiva 55: TERAPIA CONTROLADORA Diapositiva 56 Diapositiva 57 Diapositiva 58 Diapositiva 59 Diapositiva 60 Diapositiva 61 Diapositiva 62 Diapositiva 63 Diapositiva 64 Diapositiva 65: Depósito Pulmonar Diapositiva 66: El asma es una enfermedad inflamatoria crónica y la inflamación es fundamental para el mal control de síntomas y las exacerbaciones.1 Diapositiva 67 Diapositiva 68 Diapositiva 69 Diapositiva 70 Diapositiva 71 Diapositiva 72 Diapositiva 73 Diapositiva 74 Diapositiva 75 Diapositiva 76 Diapositiva 77 Diapositiva 78 Diapositiva 79: Cambios clave en la guía GINA para el asma grave en 2023 Diapositiva 80 Diapositiva 81 Diapositiva 82
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