Caso clinico (1)

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CASO ClinicoCASO Clinico 
El 15 de febrero del 2023, a las 10:00 am . Ingresa un adulto joven de sexo
masculino de 34 años al servicio de emergencia, en compañía de su familiar,
se moviliza con dificultad, se encuentra orientada en Persona, Tiempo y
Espacio, con fascias de dolor, cefalea, somnoliento, sudoroso e hipotenso. El
paciente refiere " Tengo dolor de cabeza, no duermo desde ayer en la noche".
En el momento de la exploración física, se evidencia un cabello húmedo, la
piel sudorosa, ojos y parpados hinchados, con una respiración agitada y con
pies y manos con una aparente hinchazón. 
A la valoración de los signos vitales, se encuentran los siguientes: 
PA: 127/62 mmHg, FC: 58 x min, FR: 14 x min, T°: 35.7 ºC , SO2: 94 %. Con una
escala de Glasglow de un total de 15 (Oral : 4 puntos; Verbal:5; y Motora: 6
puntos).
Luego de la revisión médica, se indica la administración por VE cloruro de
sodio 0.5% en un goteo de 30 g/m ,Omeprazol de 40mg por VE, Tramadol de
2ml por VE, dimenhidrinato 50g por VE.
Anotaciones de enfermeríaAnotaciones de enfermería
GG
SS
El 15 de febrero del 2023, a las 10:00 am . Ingresa un adulto joven
de sexo masculino de 34 años al servicio de emergencia, en
compañía de su familiar, se moviliza con dificultad, se encuentra
orientada en Persona, Tiempo y Espacio, con fascias de dolor,
cefalea, somnoliento, sudoroso e hipotenso.
El paciente refiere " Tengo dolor de cabeza, no duermo desde ayer
en la noche".
OO
En el momento de la exploración física, se evidencia un cabello
húmedo, la piel sudorosa, ojos y parpados hinchados, con una
respiración agitada y con pies y manos con una aparente
hinchazón.
A la valoración de los signos vitales, se encuentran los siguientes: 
PA: 127/62 mmHg, FC: 58 x min, FR: 14 x min, T°: 35.7 ºC , SO2: 94
%. Con una escala de Glasglow de un total de 15 (Oral : 4 puntos;
Verbal:5; y Motora: 6 puntos).
AA
Riesgo de termorregulación ineficaz r/c la temperatura fluctuante
e/v por T°: 35.7 ºC , SO2: 94 %, m/p fascias de dolor, cefalea,
somnoliento, sudoroso e hipotenso. 
PP
10: 15 am
II
Apertura de vía periférica en el miembro superior derecho con
catéter N° 18.
Se inicia la administración de cloruro de sodio 0.5% en un
goteo de 30 g/m ,Omeprazol de 40mg por VE, Tramadol de
2ml por VE, dimenhidrinato 50g por VE.
EE La paciente logra recuperarse de manera satisfactoria.
Paciente logra estar estable, con un temperatura adecuda.
Valoración de signos vitales:
PA: 128/60 mmHg, FC: 62 x min, FR: 18x min, T°: 36 ºC ,SO2: 98 %
12: 10 pm
Retiro de vía periférica del miembro superior derecho, por motivo
que fue dado de alta.
4:00 pm