PAE ENFERMERIA final

Vista previa del material en texto

P.ROCESO
DE
A.TENCION 
DE
E.NFERMERIA
Alumna: Addati melani 
Curso: 2°do año enfermeria
Profesora: Liliana Becker 
Directora:Fabiana ciani
Fecha: 23/05/23
INTRODUCCION ! 
♥ EN EL PRESENTE TRABAJO SE PLASMA EN LA ATENCION ASISTENCIAL DE ENFERMERIA, EN EL HOSPITAL CECILIA GRIERSON, HACIENDO USO INDISPENSABLE DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA,BRINDANDO UNA ATENCION DE CALIDAD PARA EL PACIENTE .
♥ SE INICIO POR LA PRIMERA FASE, LA VALORACION LA CUAL NOS PERMITIO RECAUDAR TODA LA INFORMACION NECESARIA CON AYUDA DE LOS INSTRUMENTOS EMPLEADOS, LA OBSERVACION Y ENTREVISTA CON LA ENFERMERA LA CUAL ESTA A SU CARGO. POR LO TANTO ELABORA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA TANTO REALES COMO POTENCIALES, PRIOISANDO NESECIDADES BASICAS EJECUTANDO LAS INTERVENCIONES PLANTEADAS AL FINALIZAR LAS ACTIVIDADES CORRESPONDIENTES. 
SE REALIZARA LA EVALUACION DE LOS OBJETIVOS PLANTEADOS.
LO EXPUESTO PERMITIRA PROFUNDIZAR E INVOLUCRAR EN LA INVESTIGACION DE LAS DIFERENTES PATOLOGIAS QUE PRESENTA DICHO PACIENTE.
IDENTIFICACION DEL PACIENTE 
♥NOMBRE : MARIA CRISTINA
♥APELLIDO: FERNANDEZ
♥SEXO: FEMENINO
♥EDAD: 50
♥FECHA DE NACIMIENTO:16/01/1973
♥NACIONALIDAD:ARGENTINA
♥MODO DE INGRESO: INGRESO POR GUARDIA, POR SUS PROPIOS MEDIOS
♥FECHA DE INGRESO: 06/05/23
ANTECEDENTES DEL PACIENTE 
♥ PACIENTE FEMENINO DE 50 AÑOS DE EDAD, HOSPITALIZADA EN EL SERVICIO CLINICA MEDICA. INGRESO POR SUS PROPIOS MEDIOS POR GUARDIA, ACOMPAÑADA POR SU ESPOSO. HABITOS DE FUMADOR Y SEDENTARISMO, HIPERTENSO ,NO REACTIVO DE COVID 19. EN LA ENTREVISTA SE RECAUDAN DATOS EN LOS CUALES EL PACIENTE MANIFIESTA QUE HACE 6 MESES CUENTA CON DOLORES ABDOMINALES, HINCHAZON, COLICOS Y CALAMBRES ESTOMACALES. NO REFERIERE ALGUN TIPO DE DIETA. ESCASA HIDRATACION LO CUALES DAN UN ASPECTO DE PIEL ASPERA, SECA Y PALIDA. NO REALIZA ACTIVIDADES FISICAS, CUENTA CON UN ESTILO DE VIDA SEDENTARIO. REDACTA QUE EN ALGUN MOMENTO MANIFESTO ATAQUES DE PANICO Y ESTUVO CON TRATAMIENTO MEDICO. CUENTA CON ESTUDIOS REALIZADOS, ECOGRAFIAS Y ELECTROCARDIOGRAMA.
ANTECEDENTES FAMILIARES 
♥ PRESENTA ANTECEDENTES FAMILIARES DE GASTRITIS CRONICA, CANCER DE COLON, HIPERTENSION, Y ASMA. 
♥ PACIENTE CON ACOMPAÑANTE PRESENTE.
VALORACION DEL PACIENTE
LA PACIENTE SE ENCUENTRA INTERNADA EN EL SERVICIO CLINICA MEDICA, CAMA 4D, PRESENTANDO UN CUADRO ABDOMINAL AGUDO.
MANIFESTADO POR VOMITOS, COLICOS, CALAMBRES ESTOMACALES, DOLOR DE CABEZA, ABDOMEN BLANDO, DOLOR AL TACTO ABDOMINAL. LA PACIENTE SE ENCUENTRA CON NORMO PESO, SIN APETITO POR MOLESTIA ABDOMINAL. HABITO INTESTINAL LENTO.
SE LE ADMINISTRA POR ORDEN MEDICA, ANTIIFLAMATORIOS Y DICLOFENACOS. EN ESPERA DE ESTUDIOS. HEMOGRAMA Y ORINA. SE ENCUENTRA CON VIA PERIFERICA EN BRAZO DERECHO, INFUCION CONTINUA CON SOLUCION FISIOLOGICA, YA QUE SE ENCUENTRA DESHIDRATADO. SE LE ADMINISTRA MEDICAMENTOS CADA 8 HS.
INDICACION MEDICA :
♥ SE LE INDICA A LA PACIENTE UNA DIETA BLANDA, CONTROL DE DIURESIS. EGRESO E INGRESO DE LIQUIDOS. CONTROLES DE HECES.
♥ MEDICACION : SE OTORGAN ANTIFLAMATORIOS, DICLOFENACO E HIOSINA, RELIVERAN. SE INDICA SOLUCION FISIOLOGICA CON INFUSION CONTINUA PARA DICHA DESHIDRATACION.
♥ VALORACION CEFALOCAUDAL (EXAMEN FISICO) :
CABEZA: NORMOCEFALO, SIN PRESENCIA DE CICATRICES.
PIEL: PIEL Y MUCOSAS SECAS, DESHIDRATADA, TENSA, COLOR DE PIEL PALIDO, E HIPERSENSIBILIDAD.
OIDOS: IMPLANTACION AURICULAR NORMAL
OJOS: NORMALES, NO ITERICIOS.
NARIZ: NORMAL, AUSENCIA DE MUCOSIDAD
BOCA: SECA, AGRIETADA Y DESHIDRATADA. PIESA DENTARIA INCOMPLETA
CUELLO: SIMETRICO CON RELACION AL ROSTRO
ABDOMEN: BLANDO Y DOLOROSO A LA PALPACION
TORAX: PRESENCIA DE RONCATES Y TOS 
FRECUENCIA RESPIRATORIA; 18 R X M
SATURACION : 95%
FRECUENCIA CARDIACA: 80 L X M
TEA : 140/70 MMHG
TEMPERATURA : 37.2
Valoración enfermera según las necesidades básicas (14 V. Henderson)
♥ 1 )RESPIRAR NORMALMENTE
-No presenta dificultad para respiar, paciente fumador. Sin presencia de covid 19, cuenta con 3 vacunas de covid 19
2. Comer y beber adecuadamente.
Refiere una dieta incorrenta. No porta SNG .
Apetito disminuido en los dos últimos días, en relación a cuadro digestivo actual.
Su hidratación es escasa. Ingiere menos de 1 L de agua por dia.
3. Eliminar adecuadamente desechos y secreciones humanas.
La paciente no ha presentado episodios de diarrea . presenta vómitos y náuseas. La sudoración es normal.
4. Moverse y mantener una buena postura.
Es independiente y autónoma en la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y actividades intermedias de la vida diaria (AIVD).
El dolor abdominal que presenta actualmente limita sus movimientos, ya que algunos aumentan el dolor.
5. Dormir y descansar.
Refiere problemas para la conciliación Y mantenimiento del sueño. Refiere levantarse cansada. uso de clonazepam para conciliacion de sueño.
6. Vestirse y desvestirse
Presenta autonomía reducida para vestirse y desvestirse. movimientos lentos
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
La temperatura corporal se encuentra elevada, presentando febriculas
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Presenta autonomia reducida para mantener una higiene adecuada. Presenta alteraciones en la piel. desidratada, palida y con hematomas por fluidoterapia.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otros.
Grupo familia: Marido y dos hijos
Riesgo a autolesion: No
Se encuentra consciente y orientada. Alerta. Refiere dolor abdominal agudo
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
No presenta ningún déficit sensorial ni dificultad para la comunicación. Se expresa correctamente.
11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores.
La paciente se define religiosamente como cristiana.
12. Ocuparse para sentirse realizado.
Se encuentra activa laboralmente en la actualidad. Trabaja como empleada en un centro de estetica. Se moviliza en vehiculo propio.
13. Participar en actividades recreativas.
Refiere mantener buenas relaciones familiares pero no sociales. No mantiene relaciones sociales activas. No mantiene ningun tipo de actividad fisica.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.
Presenta una actitud colaboradora con el personal. Se muestra preocupada por la situación médica.