Info final APS LAC - SEP 04- Vol I

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REVISIÓN DE LAS POLÍTICAS DE ATENCIÓN PRIMARIA 
DE SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE 
 
 
VOLUMEN I 
 
Informe Final 
 
Septiembre 2004 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Facultad de Medicina 
Escuela de Salud Pública 
 Universidad de Chile 
 
 
Organización de Servicios de Salud (THS/OS) 
Tecnología y Prestación de Servicios de Salud (THS) 
Organización Panamericana de la Salud 
Organización Mundial de la Salud
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
© Organización Panamericana de la Salud, 2004 
 
Este documento no es una publicación oficial de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y todos los 
derechos son reservados por la Organización. Este documento puede, sin embargo, ser libremente revisado, 
resumido, reproducido y traducido, en todo o en parte, siempre que el crédito total se le de a la fuente y que el 
texto no se use para propósitos comerciales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EQUIPO CONSULTOR 
Dr. Oscar Arteaga 
Dr. Dagoberto Duarte 
Lic. Sra. Irene Schiattino 
Dra. Soledad Martínez 
 
 
El Equipo Consultor desea agradecer a todas las personas que colaboraron en las diferentes 
etapas de este estudio. Queremos destacar las contribuciones hechas en las etapas de diseño e 
implementación del estudio, así como en la revisión de versiones preliminares de este informe, de 
todos los colegas de las Representaciones y de la Oficina Central de OPS/OMS, en particular de 
Christian Darras, Joaquín Molina, Paola Morello, Sandra Land, Matilde Madaleno, Gina Watson, 
Jorge Lemus, David Taylor, Rigoberto Centeno, Eduardo Guerrero, Javier Santacruz, Julio Suárez, 
Humberto Jaime Alarid, Neyde Gloria Garrido, José Rodríguez, Florentino García, Milma Miranda y 
Patricio Yepes. También extendemos nuestro reconocimiento a todos los profesionales que 
participaron brindándonos su valioso tiempo para responder al cuestionario elaborado para el estudio. 
Finalmente, agradecemos especialmente al Dr. Hernán Montenegro por su permanente apoyo en la 
realización de este trabajo. Las contribuciones de todas estas personas no hizo sino mejorar el 
resultado de este estudio. Las insuficiencias que subsisten son exclusiva responsabilidad de sus 
autores. 
 
 Índice 
 
 vii
ÍNDICE 
 
VOLUMEN I 
 
 
RESUMEN EJECUTIVO........................................................................................................................1 
 
I. INTRODUCCIÓN................................................................................................................................7 
 
II. ASPECTOS METODOLÓGICOS......................................................................................................9 
 
III. ELEMENTOS DE CONTEXTO ......................................................................................................13 
 1. Situación de salud en las Américas y su implicancia en la Atención Primaria de Salud...........................13 
 1.1 Determinantes de la salud..................................................................................................................13 
 1.2 Nivel de salud....................................................................................................................................14 
 2. Desarrollo de los sistemas de salud...........................................................................................................18 
 2.1. Tendencias generales de desarrollo de los sistemas de salud ...........................................................18 
 2.2. Los sistemas de salud en América Latina y el Caribe ......................................................................21 
 
IV. ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD...............................25 
 1. El concepto de Atención Primaria de Salud ..............................................................................................25 
 2. Visiones sobre la Atención Primaria de Salud ..........................................................................................26 
 
V. TENDENCIAS EN EL DESARROLLO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD 
 EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE...........................................................................................29 
 1. Antecedentes históricos de la Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe ......................29 
 2. Atención Primaria de Salud y procesos de reforma del sector salud en América Latina y el Caribe........30 
 3. El desarrollo de la Atención Primaria de Salud y el modelo de atención..................................................31 
 
VI. ALGUNAS EVIDENCIAS SOBRE LA IMPLEMENTACIÓN DE POLÍTICAS 
 DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD........................................................................................35 
 1. Situación actual de la Atención Primaria de Salud....................................................................................37 
 1.1. Derecho a la salud y definición de Atención Primaria de Salud.......................................................37 
 1.2. Equidad y aumento de cobertura ......................................................................................................38 
 1.3. Descentralización y participación social...........................................................................................41 
 2. Cambios en el modelo de atención............................................................................................................42 
 2.1. Atención continua.............................................................................................................................45 
 2.2. Integralidad.......................................................................................................................................45 
 2.3. Coordinación ....................................................................................................................................46 
 2.4. Cuidados centrados en la familia......................................................................................................46 
 2.5. Orientación comunitaria ...................................................................................................................47 
 3. Cambios en el modelo de gestión..............................................................................................................47 
 3.1. Recursos financieros.........................................................................................................................47 
 3.2. Recursos humanos ............................................................................................................................48 
 3.3. Recursos físicos y suministros..........................................................................................................49 
 4. Revisión de logros en el enfoque de Atención Primaria de Salud.............................................................49 
 
 
 
Revisión de las políticas de Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe - Informe final 
 viii 
VII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE ORIENTACIONES PARA LA ATENCIÓN 
PRIMARIA DE SALUD Y LA ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD .................................. 55 
 1. La organización de los servicios de salud debe partir de las necesidades de las personas........................ 55 
 2. Importancia de la historia y la cultura....................................................................................................... 56 
 3. Sistemas de valores y creencias ................................................................................................................ 57 
 4. Cambios en el modelo de atención y gestión. ........................................................................................... 57 
 5. Diversificación de las respuestas tradicionales ......................................................................................... 59 
 6. Promociónde la salud e intersectorialidad................................................................................................ 60 
 7. El desafío de la implementación del cambio............................................................................................. 61 
 
VIII. PALABRAS FINALES ................................................................................................................ 63 
 
 
 
ÍNDICE DE TABLAS 
 
 
Tabla 1: Indicadores considerados para confeccionar las fichas técnicas de situación general 
del país y del sistema de salud............................................................................................................ 36 
 
Tabla 2: Indicadores considerados para confeccionar las fichas técnicas del sector salud y nivel primario. ..... 36 
 
Tabla 3. Variación Indicadores seleccionados de situación general y de salud para América Latina 
y el Caribe. ........................................................................................................................................... 50 
 
Tabla 4. Distribución de frecuencia de opiniones de tomadores de decisión sobre avances 
en principios de la Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe................................... 51 
 
Tabla 5. Distribución de frecuencia de opiniones de tomadores de decisión sobre avances en 
acciones de la Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe.......................................... 51 
 
Tabla 6. Evaluación del impacto del enfoque de APS según tomadores de decisión: 
Valores p-value de la asociación entre indicadores generales y de salud y áreas 
de mejoramiento. Estudio Revisión de implementación de políticas de Atención Primaria 
de Salud en la Región de las Américas y el Caribe. ............................................................................. 53 
 
 
 
ÍNDICE DE CUADROS 
 
 
Cuadro 1. Cambios en los sistemas de seguros: El Seguro Básico de Salud en Bolivia..................................... 40 
 
Cuadro 2. Cambios en el modelo de atención: El desarrollo de la salud familiar en Brasil ............................... 44 
 
 
 Resumen ejecutivo 
 
 1
RESUMEN EJECUTIVO 
El presente documento corresponde al Informe Final del estudio “Revisión de las Políticas de 
Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe” que OPS/OMS solicitó realizar a la 
Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile. El Informe, por una parte, recoge los hallazgos 
más significativos comunicados en la literatura revisada sobre el tema de Atención Primaria de Salud 
en la Región de las Américas y el Caribe, tanto desde un punto de vista conceptual, como de la 
sistematización de algunas evidencias. Por otra parte, el Informe presenta los resultados de un 
cuestionario de auto-administración aplicado a 209 respondentes con poder de decisión en el ámbito 
de las políticas de Atención Primaria de Salud. El texto principal del Informe (páginas 11 a 72) se 
complementa con varios anexos, entre los cuales, el anexo 1 presenta un breve informe para cada uno 
de los 16 países que OPS/OMS solicitó incorporar al estudio. 
En el documento se sistematizan elementos de contexto relacionados con la situación de salud 
y con el desarrollo de los sistemas de salud. Entre los primeros cabe destacar que la situación 
epidemiológica de los países de la Región ha ido variando a lo largo del tiempo. Si bien la situación es 
bastante heterogénea, hay ciertas tendencias generales que irán cobrando creciente importancia, 
aunque probablemente con peso relativo distinto, en los diferentes países de la Región. Problemas 
asociados a la vida urbana y conductas poco saludables, como la violencia urbana, la drogadicción, el 
alcoholismo y problemas de salud mental, junto a las enfermedades no transmisibles, implicarán 
cambios en los perfiles de demanda sobre los servicios de salud. Respecto del desarrollo de los 
sistemas de salud, se revisan las tendencias generales de este desarrollo y, de manera más específica, 
la observada en los países de América Latina y el Caribe. 
Desde un plano conceptual, Atención Primaria de Salud ha estado sujeta a diferentes 
definiciones, las que a su vez representan perspectivas que son distintas. A pesar de la trascendencia 
histórica de la Conferencia Internacional de Alma Ata, la cual contribuyó al avance en la 
conceptualización de Atención Primaria de Salud y a aumentar el respaldo político para impulsar su 
desarrollo, hasta el presente persisten distintos enfoques o visiones. En términos resumidos puede 
señalarse que la idea de Atención Primaria de Salud describe o se relaciona con un cierto tipo de 
servicios, cierto tipo de prestador o una cierta filosofía de la atención. La experiencia latinoamericana 
muestra que el peso relativo de cada una de estas visiones parece estar condicionado por el nivel de 
desarrollo del país, su cultura y las características de su sistema de salud. La concepción de Atención 
Primaria como nivel de atención claramente predomina en Europa, Estados Unidos y Canadá. Esta 
visión tiende a predominar en países latinoamericanos del cono sur de América (Chile, Uruguay, 
Argentina), los cuales han alcanzado altos niveles de cobertura de los servicios básicos de salud. En el 
documento se desarrollan también algunas otras visiones para analizar la Atención Primaria de Salud, 
como la visión de Justicia Social v/s la visión de Eficiencia Industrial, así como una perspectiva ligada 
a la experiencia del ejercicio del poder en el nivel primario respecto a los niveles hospitalarios. 
Desde una perspectiva histórica, en América Latina y el Caribe se encuentran antecedentes de 
Atención Primaria de Salud desde hace más de cuatro décadas. Es posible destacar los enfoques de 
planificación en salud en la década de los años 60 y el desarrollo de la metodología de planificación 
CENDES-OPS, los planes de expansión de la cobertura de los servicios de atención de salud en los 
años 70 y el desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud en la segunda mitad de los 
años 80. A principios de los años 90, algunos países (Chile, Colombia) ya habían iniciado importantes 
Revisión de las políticas de Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe - Informe final 
 2 
procesos de reforma en cuyo diseño se consideraban cambios en el nivel primario de atención. En este 
contexto, en la Región han surgido iniciativas que impulsan el desarrollo del Enfoque Familiar en 
Salud, el que busca crear su propio espacio de diferenciación en el marco de la Atención Primaria de 
Salud. En muchos países, la Salud Familiar está aún en etapas embrionarias, mientras que en otros, 
especialmente en Cuba, su desarrollo está más consolidado. 
Entre los resultados más relevantes del estudio se pueden destacar los siguientes: 
1. SITUACIÓN ACTUAL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD 
Desde un punto de vista normativo, transcurridas dos y media décadas desde Alma-Ata, los 
marcos jurídico-institucionales de los países de la Región de las Américas, en general reconocen el 
carácter universal del derecho a la salud (también expresado como derecho a la protección), aunque el 
nivel de jerarquía de este reconocimiento varía entre los países. En las políticas efectivamente 
implementadas por los países de la región, han habido esfuerzos de países orientados a aumentar la 
oferta de atención propiamente tal, los cuales incluyen la creación de nuevos establecimientos de nivel 
primario, así como la focalización de la provisión de servicios básicos en poblaciones identificadas 
con mayor dificultad de acceso (México, Honduras, Costa Rica, Jamaica, Nicaragua y Panamá). A 
juicio de los tomadores de decisión cuya opinión fue consultada en el presente estudio,los servicios 
de nivel primario no cubren adecuadamente a toda la población y existen grupos importantes sin 
acceso. Los respondentes de países con sistemas de salud segmentados y con sistemas de seguro de 
salud unificado tienen una visión más crítica respecto a este punto que aquellos de sistemas integrados 
y mixtos regulados. En algunos países se han desarrollado programas específicos de reforzamiento del 
nivel primario de atención (aumento de las dotaciones de recursos humanos, medicamentos) o la 
incorporación de nuevas prestaciones (en Paraguay: programas materno-infantiles en los 
Departamentos con mayor número de población; en Chile, servicios de urgencia y de hospitalización 
abreviada para niños con problemas respiratorios en centros urbanos de nivel primario de atención). 
En otros países se han modificado los sistemas de seguros existentes introduciendo cambios que 
fortalezcan del nivel primario de atención (Colombia, Venezuela, México, Perú, Bolivia, Belice). Las 
prestaciones consideradas en conjuntos o paquetes de prestaciones tienden a privilegiar acciones del 
área materno-infantil, con alto contenido preventivo, educativo y promocional: saneamiento básico, 
inmunizaciones, planificación familiar, manejo de diarreas en el hogar o en unidades de rehidratación 
oral, atención del niño y de la madre, lugares especiales para la atención de partos. 
La profundidad y extensión de los procesos de descentralización y desconcentración presenta 
un amplio rango en la Región. Desde la perspectiva del sector salud, Brasil representa el proceso de 
mayor profundidad, pues los Estados han sido dotados de la mayor parte de las atribuciones y recursos 
para la gestión de los servicios de salud financiados con dineros públicos. Por otro lado, el desarrollo 
de las estrategias de descentralización y desconcentración se ha complementado con esfuerzos 
tendientes a aumentar la participación social. En este sentido, algunos países de la Región hay 
instancias nacionales a modo de Consejos Nacionales de Salud (Brasil, Nicaragua). En Brasil, esta 
instancia, así como los Consejos Estaduales, ha funcionado por más de una década. En los espacios 
subnacionales de nivel intermedio y local, también existen instancias colectivas orientadas a canalizar 
la participación social (veeduría en Colombia; SILAIS en Nicaragua). A juicio de los tomadores de 
decisión que fueron consultados en el estudio, las instancias de participación son más bien consultivas 
que resolutivas y la frecuencia con que ocurre la participación no es muy alta, tanto a nivel nacional 
como sub-nacional y local. 
 
 Resumen ejecutivo 
 
 3
2. CAMBIOS EN EL MODELO DE ATENCIÓN Y DE GESTIÓN 
De acuerdo con las opiniones de los tomadores de decisión que fueron consultados en el 
estudio, el peso relativo de los servicios de promoción y prevención de la salud sería mayor en los 
países con menor nivel de desarrollo, lo que quizás se explique por el hecho que en estos países los 
esfuerzos de ampliación de cobertura consideran principalmente servicios preventivos (inmunización, 
saneamiento básico, planificación familiar, atención del parto, etc.). En relación con atención 
continua, los resultados más relevantes muestran asociaciones significativas para pacientes vistos por 
el mismo prestador y fomento de la adscripción de la población de un área geográfica con un prestador 
específico o grupo de prestadores. Las respuestas de los encuestados denotan que en los 
establecimientos de nivel primario se entrega una atención integral, especialmente en el ámbito de las 
Inmunizaciones, Atención de enfermedades comunes del niño y Atención prenatal, lo que es 
compatible con el enfoque de salud materno-infantil que todavía predomina en muchos países. Por 
otro lado, servicios menos tradicionales como Consejería sobre tabaco, alcohol y drogas, Cirugía 
menor, Salud mental y Especialidades médicas básicas, serían entregados de forma más ocasional. En 
relación con la coordinación entre niveles de atención para apoyar las acciones de Atención Primaria 
de Salud, se encontró que la existencia de normas que obliguen a llevar un registro de control pre-
natal, llevar efectivamente un registro de consultas de control pre-natal que las mujeres mantengan en 
su poder durante el embarazo y la existencia de normas que regulen la transferencia de información 
entre el nivel primario y los otros niveles de atención, se asocian con todos los indicadores de 
situación general y de atención de salud estudiados. 
Un 58,2% de los encuestados responde afirmativamente a la pregunta sobre la existencia de 
una política o programa de cuidados con enfoque familiar. Sin embargo, un 59,6% de los encuestados 
refiere que la cobertura de estos programas alcanza a menos del 50% de la población del país. De este 
modo, la opinión de los tomadores de decisión incluidos en el estudio resulta concordante con la 
información disponible sobre los esfuerzos de los países por desarrollar modelos con enfoque familiar, 
los que en el contexto latinoamericano aún exhiben bajas coberturas. 
Respecto a recursos humanos, la evidencia respecto de avances en el tema de gestión de 
recursos humanos en América Latina es limitada, pues los procesos de reforma sectorial se han 
orientado más bien a los cambios en los modelos de atención y reforma financiera, no abordando con 
igual énfasis las reformas relacionadas con los recursos humanos. En el contexto de los cambios en los 
sistemas de asignación de recursos que han venido ocurriendo, se constató una opinión negativa de 
los tomadores de decisión respecto a la existencia de incentivos y rendición de responsabilidades 
(accountability). El pago mediante salario sigue siendo el mecanismo de mayor uso a juicio de los 
respondentes y, al estudiar la asociación de las modalidades de pago con los indicadores generales y 
de situación de salud, se encontró que la modalidad per cápita se asocia a todos los indicadores 
generales y de situación de salud estudiados. En relación con recursos físicos y suministros, se 
encontró que, si bien los aspectos normativos de la gestión de medicamentos esenciales suscitan 
acuerdo y son valorados por los respondentes, la realidad del nivel primario de atención de los 
respectivos países presenta importantes brechas tanto para medicamentos como dotaciones de 
equipamiento para los establecimientos de nivel primario de atención de salud. 
3. REVISIÓN DE LOGROS EN EL ENFOQUE DE ATENCIÓN PRIMARIA DE 
SALUD 
Hay progresos en los países de la Región en términos de reducción de mortalidad infantil, 
esperanza de vida al nacer, coberturas de programas de inmunización, atención del parto por personal 
Revisión de las políticas de Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe - Informe final 
 4 
capacitado, alfabetismo y disponibilidad de agua potable y saneamiento básico. De igual modo, 
políticas específicas orientadas a lograr aumentos de cobertura de servicios asistenciales básicos 
también pueden mostrar logros significativos (el Programa de Ampliación de Cobertura México ha 
permitido llegar con un paquete de 13 servicios básicos a 10 millones de mexicanos que antes no 
tenían acceso; en Bolivia, el desarrollo del Seguro Nacional de Maternidad y Niñez ha permitido 
focalizar recursos en el área materno infantil). En términos más globales, los avances en materia de 
equidad son insuficientes o menores que los esperados. 
Las opiniones de los tomadores de decisión evalúan los logros respecto a los principios de 
Atención Primaria de Salud en un nivel de avance parcial, excepto en el caso de desarrollo de 
investigación y tecnologías apropiadas, cuya evaluación es más crítica. La evaluación de las acciones 
consideradas en el enfoque de APS evidencia una mejor situación relativa, especialmente en 
Inmunizaciones, Atenciones infantil y maternal, Prevención, Tratamiento y control de enfermedades 
comunes y lesiones y Prevención y control de enfermedades endémicas locales.Respecto del impacto 
del enfoque APS, los encuestados concuerdan con que han habido avances en Acceso a medicamentos 
esenciales para enfermedades comunes (infecciosas y crónicas) y para traumatismos y accidentes, así 
como en Acceso a servicios preventivos (inmunización, cuidados materno infantiles, servicios de 
planificación familiar, VIH/SIDA). Esto contrasta con la evaluación respecto de Políticas económicas 
que promuevan una reducción de la pobreza, ámbito en el cual los respondentes manifiestan que no 
habrían existido avances. 
El estudio termina con un conjunto de conclusiones y recomendaciones de orientaciones para 
el fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud y la organización de servicios de salud. Entre éstas 
cabe destacar: 
▪ Los servicios de salud deben volver a poner a los usuarios y sus necesidades en el centro de 
preocupación de su quehacer, lo cual implica un cambio cultural muy importante. El desafío es 
fortalecer la capacidad de los servicios de salud para responder a las necesidades y expectativas 
de las personas y comunidades, para lo cual es una condición básica el que los servicios de salud 
fortalezcan una inteligencia sanitaria local, concepto que expresa que los equipos locales de salud 
cuenten con las capacidades metodológicas y prácticas para explorar regularmente las 
necesidades de las personas y comunidades a las que buscan servir. 
▪ Las revisiones de los procesos de reforma en América Latina y en otras regiones del mundo 
sugieren que en la implementación de los cambios a los sistemas de salud, la cultura política e 
institucional y la historia del sistema constituyen factores determinantes. Esta situación es 
particularmente importante en América Latina y el Caribe, pues las realidades de los países son 
muy diversas. En países con sistemas segmentados e importantes vacíos de cobertura, el desafío 
más importante es aumentar la cobertura, para lo cual un camino razonable es fortalecer la 
integración del sistema. Relacionado con lo anterior, el conocimiento actualmente disponible 
sobre los sistemas de valores y creencias que predomina entre quienes están diseñando o tomando 
decisiones en el sector salud es generalmente fragmentado y poco conocido. Por lo mismo, es 
conveniente que OPS/OMS profundice en el conocimiento respecto de los sistemas dominantes 
en los valores y creencias de los tomadores de decisión del sector salud en la Región. 
▪ En América Latina y el Caribe empiezan a aparecer evidencias que sugieren mejores resultados 
de países con sistemas integrados, y/o que favorecen la integración al interior de los arreglos de 
su seguridad social, y que tienen un nivel primario de atención más desarrollado. Esto debería 
favorecer decisiones políticas que buscan impulsar modelos y programas orientados a fortalecer 
el nivel primario de atención. El contenido específico de este esfuerzo debiera ser el 
 
 Resumen ejecutivo 
 
 5
fortalecimiento del enfoque de Salud Familiar, el cual tiene mucha potencialidad para concertar 
capacidades de movilización y cambio. 
▪ Las diferentes realidades de los países y comunidades latinoamericanas demandarán respuestas 
distintas por parte de los servicios de salud. Así, los ambientes urbanos, especialmente los 
sectores pobres y marginales de las grandes ciudades, requieren equipos de salud con 
características y capacidades diferentes a aquellos de los ambientes rurales. La mayor prevalencia 
de problemas de salud mental en las grandes ciudades requiere contar con profesionales con 
habilidades especiales en el abordaje de este tipo de problemas. Por otro lado, la mayor 
frecuencia de población indígena en ambientes rurales demanda en el personal una especial 
sensibilidad intercultural. Uno de los ejes en la adecuación de las respuestas de las 
organizaciones de salud es la complementariedad entre actores públicos y privados. Los 
desarrollos orientados a favorecer una mayor participación de agentes privados en salud, 
requieren una fuerte voluntad de la autoridad política para impulsar un desarrollo paralelo de la 
capacidad de rectoría de la autoridad sanitaria sobre el conjunto del sistema de salud, de manera 
que estas políticas efectivamente alcancen sus objetivos sociales. 
▪ Los cambios demográficos y epidemiológicos que han caracterizado a las sociedades de países 
industrializados y en vías de desarrollo en las últimas décadas, han generado una mayor 
preocupación por fortalecer enfoques de promoción y prevención. Estos nuevos enfoques 
demandan una manera de organizar los servicios de salud que implica una reorientación de los 
mismos en esta dirección, aunque el grado de avance en esta línea aún parece ser escaso. En un 
escenario que requiere un abordaje intersectorial de los problemas de salud, el desafío para el 
nivel primario de atención, en el contexto de la Atención Primaria de Salud como estrategia, es 
encontrar un adecuado equilibrio entre las acciones y responsabilidades propias del sector salud y 
las intervenciones de abordaje intersectorial que exceden los límites de competencia del sector 
salud. 
▪ El desafío de responder a las necesidades de las personas y comunidades y el fortalecimiento de 
los enfoques de equidad que se derivan de las políticas que se busca implementar, se expresa en 
estrategias diversas, que incluso pueden aparecer como antagónicas. En México, la experiencia de 
definir un conjunto acotado de prestaciones de salud para poder llegar a beneficiar a poblaciones 
que no tenían acceso ha sido exitosa. Por otra parte, en Brasil, donde se desarrolla un cambio de 
modelo hacia la salud familiar, el objetivo es la universalidad del nuevo modelo. Probablemente, 
si ambas opciones persistieran en el tiempo, sería posible arribar a situaciones similares, en un 
caso asegurando cobertura a toda la población con un conjunto de prestaciones cada vez más 
amplio, y en el segundo caso, ampliando la cobertura hasta llegar a cubrir a toda la población con 
los servicios ofrecidos en el nuevo modelo de atención. 
En resumen, si bien hay avances y logros en el enfoque de Atención Primaria de Salud en la 
Región, existe una considerable distancia entre la realidad actual y una situación en la cual el nivel 
primario sea el eje de desarrollo de los sistemas de salud. Muchos de los problemas señalados en 
forma contemporánea a Alma Ata, como la falta de coordinación al interior del sector salud y entre 
éste y los demás sectores, la debilidad de la participación de la comunidad en los procesos de 
decisiones y problemas con el financiamiento de los sistemas de salud, siguen actualmente vigentes. El 
enfoque de salud familiar puede transformarse en un nuevo paradigma capaz de movilizar las 
voluntades políticas y financieras que se requieren para responder a los atributos que las personas y 
comunidades exigen de los servicios de salud. Este enfoque, sin embargo, debe entenderse de manera 
amplia y flexible, pues, dado lo heterogéneo de las realidades de los países de América Latina y el 
Caribe, este enfoque se puede plasmar en modelos de atención y gestión diferentes, aunque igualmente 
efectivos. 
 
 Introducción 
 
 7
I. INTRODUCCIÓN 
El desarrollo y fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud ha constituido una 
preocupación fundamental de la Organización Panamericana de la Salud y de la Organización Mundial 
de la Salud (OPS/OMS), al menos, durante las últimas tres décadas del siglo XX. La valoración de la 
Atención Primaria de Salud como estrategia de desarrollo ha estado orientada a mejorar las 
condiciones de vida de las comunidades, reducir la carga de enfermedad y favorecer el acceso de la 
población a la atención de salud. 
Debido a que el periodo transcurrido desde la formulación de “Salud para Todos” corresponde 
a casi un cuarto de siglo, OMS decidió impulsar una iniciativa denominada “Proyecto de revisión de 
las políticas de Atención Primaria de Salud”, que se propuso desarrollar un análisis de la situación de 
este temaen cada una de las regiones del mundo. 
En este contexto, OPS/OMS, a través de la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de 
Salud, solicitó a la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile desarrollar una revisión de las 
políticas de Atención Primaria de Salud en la Región de América Latina y el Caribe. Los objetivos 
planteados para la consultoría solicitada fueron los siguientes: 
▪ Sistematizar los principales desafíos de salud en la Región, así como sus implicancias para la 
entrega de servicios, particularmente aquellos relacionados con Atención Primaria de Salud. 
▪ Analizar las tendencias actuales de Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe, 
tanto en la formulación de políticas como en su implementación. 
▪ Evaluar la situación de la Atención Primaria de Salud como eje de desarrollo de los sistemas de 
salud en la Región. 
▪ Determinar si los distintos énfasis de los sistemas de salud sobre la Atención Primaria de Salud 
y/o modelos de Atención Primaria importan desde la perspectiva de resultados. 
▪ Clarificar los principales desafíos que emergen en la región relacionados con la Atención 
Primaria de Salud. 
El presente documento constituye el Informe Final del trabajo encomendado. La estructura del 
mismo ha sido definida de manera consistente con los objetivos recién expuestos y establecidos en los 
Términos de Referencia del estudio. De este modo, después de la presente introducción y la breve 
entrega de algunos antecedentes metodológicos en el capítulo II, el capítulo III presenta los principales 
elementos de contexto focalizándose, por una parte, en los problemas de salud de las poblaciones de 
América Latina y el Caribe y, por otra parte, en el desarrollo de los sistemas y servicios de salud como 
respuesta a dichos problemas. El capítulo IV se centra en la discusión de algunos aspectos 
conceptuales de la Atención Primaria de Salud, como paso previo a analizar las tendencias observadas 
en su desarrollo, que son abordadas en el capítulo V. Los resultados de la sistematización de la 
información disponible sobre Atención Primaria de Salud y los hallazgos más relevantes de la 
aplicación del cuestionario a los tomadores de decisión se entregan en el capítulo VI. Finalmente, en el 
capítulo VII se presentan las conclusiones más relevantes del estudio, así como algunas 
recomendaciones sobre posibles cursos de acción para OPS/OMS. 
Revisión de las políticas de Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe - Informe final 
 8 
El documento se complementa con varios anexos, entre los cuales destaca el anexo 1 que 
presenta un breve informe de país para cada uno de los 16 países que OPS/OMS solicitó incorporar al 
estudio. Cada informe incluye una ficha técnica general del país y otra del sector salud, así como un 
esquema simplificado del modelo de atención y los problemas y desafíos del sistema de salud. El resto 
de los anexos corresponde a diferentes análisis estadísticos desarrollados en el estudio, así como otros 
antecedentes de importancia en el contexto global del estudio. 
 
 Apectos metodológicos 
 
 9
II. ASPECTOS METODOLÓGICOS 
El propósito de la consultoría fue hacer una revisión de la implementación de las políticas de 
Atención Primaria de Salud en la Región de América Latina y el Caribe. Con este fin, en los Términos 
de Referencia se pidió considerar un conjunto de 16 países de las diferentes subregiones, a saber: 
México, Costa Rica, Honduras, Nicaragua, Cuba, República Dominicana, Jamaica, Bahamas, Santa. 
Lucía, Trinidad y Tobago, Colombia, Perú, Bolivia, Brasil, Argentina y Chile. 
Junto a los Términos de Referencia, la contraparte entregó algunos marcos metodológicos 
desarrollados por el equipo técnico de OPS/OMS1. Estos marcos buscaban orientar las investigaciones 
que debían desarrollarse en las diferentes regiones del mundo, toda vez que la consultoría solicitada a 
la Escuela de Salud Pública formaba parte de una iniciativa global impulsada por OMS. De este modo 
se buscaba poder hacer análisis comunes y extraer lecciones útiles para la Organización y los Estados 
Miembros. 
En términos generales, la organización del trabajo de la presente investigación consideró dos 
grandes ámbitos. Por una parte, llevar a cabo una revisión sistemática de la información elaborada 
sobre el tema de Atención Primaria de Salud en la Región de las Américas y el Caribe disponible en 
diferentes fuentes. Por otra parte, elaborar y aplicar un instrumento de recolección de información a 
actores relevantes, con poder en la toma de decisiones, de los países incluidos en el estudio. 
Respecto del primer ámbito, el presente informe recoge los hallazgos más significativos 
comunicados en la literatura revisada, tanto desde un punto de vista conceptual, como de la 
sistematización de las evidencias reportadas. 
En el segundo ámbito, con base en el marco conceptual preparado por el equipo técnico de 
OPS/OMS, el cual consideraba áreas temáticas generales y específicas para potenciales informantes, el 
equipo consultor elaboró un cuestionario con preguntas cerradas de auto-administración, que pudiera 
ser manejado a través de correo electrónico o fax. Esta opción metodológica estuvo determinada por 
las restricciones de tiempo y recursos para la presente investigación. 
Una versión inicial del cuestionario fue entregada a la contraparte técnica de OPS/OMS 
Washington en Diciembre de 2001, para su análisis y recomendaciones y enviado, además, a los 
consultores en Sistemas y Servicios de Salud de las Representaciones de OPS/OMS de los países 
involucrados, cuyos comentarios contribuyeron a mejorar el instrumento de manera muy significativa. 
Después de pilotear el cuestionario con un grupo seleccionado de respondentes de Chile, con 
características similares a los destinatarios del instrumento, éste fue aplicado a una muestra 
intencionada de respondentes de los 16 países antes mencionados. Todos los respondentes eran 
personas con poder de decisión ubicados en instancias nacionales, intermedias (estados, regiones, 
provincias) o locales, seleccionados por las Representaciones de OPS/OMS en cada país. 
El número total de respondentes fue de 209 en 16 países incluidos en el estudio. De República 
Dominicana se recibió sólo una encuesta, correspondiente a un consultor de OPS/OMS del país. La 
 
1 Common Framework Primary Health Care Review Proyect. OMS Ginebra (documento entregado como 
anexo a los Términos de Referencia). 
Revisión de las políticas de Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe - Informe final 
 10
variación en el número de respondentes tomadores de decisión por país fue entre 28 (Santa Lucía) y 2 
(Jamaica). De acuerdo a su ubicación en el nivel de toma de decisión, 70 respondentes (33,5%) 
pertenecían al nivel nacional, 44 (21,1%) al nivel intermedio (estadual, regional, provincial) y 61 
(29,2%) al nivel local. En 34 cuestionarios (16,3%) el respondente no entregó esta información. 
Tanto los datos duros de la información recogida en fuentes oficiales, como la información 
primaria aportada por la aplicación del cuestionario a los respondentes en los diversos niveles de toma 
de decisión, fue sometida a diferentes análisis estadísticos. El diseño del estudio es descriptivo. Para 
lograr los objetivos generales propuestos en el estudio la estrategia de análisis consideró los siguientes 
procedimientos estadísticos: 
▪ Análisis de las relaciones entre los indicadores generales y del sector salud de los países 
participantes. Se determinaron coeficientes de correlación de rangos de Spearman. 
▪ Tablas de asociación de los indicadores del sector salud de los países con las variables evaluadas 
a través de los cuestionarios. Se aplicaron pruebas de asociación Ji- Cuadrado y estadística de 
Fischer según correspondiese. 
▪ Tablas de asociación de los indicadores del sector salud según grupos de paísesestablecidos por 
la OPS/OMS, con las variables evaluadas a través de los cuestionarios. Se aplicaron pruebas de 
asociación Ji- Cuadrado y estadística de Fischer según correspondiera. 
▪ Análisis de asociación entre las variables evaluadas en los cuestionarios y niveles de los 
tomadores de decisión, tipo de país según clasificación OPS/OMS y tipo de sistema de salud. 
Para los estudios de asociación, los indicadores generales y de salud se categorizaron en tres 
niveles: menores o iguales al percentil 25, 50% central y percentil 75 o superior. 
La clasificación operacionalmente denominada OPS/OMS en este estudio, agrupa a los países 
de América Latina y el Caribe en 5 categorías (A,B,C,D y E), en virtud de un conjunto de 12 
indicadores generales de situación de salud y del sistema de salud. En el anexo 5 se detallan los 
indicadores y países considerados en esta clasificación que fue entregada como insumo al trabajo por 
el equipo técnico de la contraparte. La clasificación por tipo de sistema de salud, corresponde a la 
propuesta que hacen Madies y col.2 y que agrupa a los países de América Latina y el Caribe en 4 
categorías de sistemas de salud (Público integrado, Mixto regulado, Seguro unificado de salud y 
Segmentado). Esta clasificación se analiza en la sección III.2.2 de este documento. 
Debido a que el número de respondentes por país era muy heterogéneo, para efectos del 
análisis por niveles de tomadores decisión, éste se realizó sólo para 5 países que tenían 19 o más 
cuestionarios respondidos. Estos países fueron: Argentina, Brasil, Costa Rica, Honduras, Perú y Santa 
Lucía. El total de cuestionarios sometidos a este análisis fue 134. 
Los anexos 2, 3 y 4 entregan antecedentes estadísticos. En el anexo 2 se presentan los países 
considerados en el presente estudio para cada una de las categorías de estas clasificaciones, incluyendo 
el número de cuestionario recibidos en cada una de ellas. En este anexo se entrega la distribución de 
frecuencia de las respuestas para cada una de las preguntas del Cuestionario. En el anexo 3, se 
entregan los resultados de las pruebas de asociación entre las respuestas del cuestionario y las 
categorías según tipo de país (clasificación OMS/OPS) y según tipo de sistema de salud (clasificación 
 
2 Madies, C., Chiarvetti, S., Chorny, M.(2000). Seguro y cobertura: Dos temas críticos en las reformas del 
sector salud. Rev Panam Salud Publica 2000 Jul-Aug;8(1-2):33-42. 
 
 Apectos metodológicos 
 
 11
de Madies y cols.). En el anexo 4 se presentan los resultados de las pruebas asociación entre las 
respuestas del cuestionario y un conjunto de indicadores básicos de salud, cuyo análisis se encuentra 
incorporado en el capítulo VI de este documento. 
 
 Elementos de contexto 
 
 13
III. ELEMENTOS DE CONTEXTO 
1. SITUACIÓN DE SALUD EN LAS AMÉRICAS Y SU IMPLICANCIA EN LA 
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD 
La situación de salud en las Américas es muy heterogénea. Este hecho no sólo se observa al 
comparar países entre sí, sino además dentro de cada país, en donde existen grupos de población en 
desiguales condiciones de salud. La tendencia de la Región en la década 1990-2000 ha exhibido un 
constante progreso en la situación de salud en todos los países. Sin embargo, las características y 
velocidad de este progreso también han sido desiguales. 
1.1 Determinantes de la salud 
En cuanto a indicadores demográficos, los países de las Américas presentan tasas de 
crecimiento anual de la población que fluctúan entre 3,3% (Aruba) y 0,2% (Guyana). La Región de 
América Latina y el Caribe presentó en el quinquenio 1995-2000, un crecimiento demográfico de 
1,6%. En general, las tasas de crecimiento demográfico han ido disminuyendo a lo largo de la década, 
no obstante se puede observar que en algunos países se ha mantenido estable, sobretodo en aquellos 
con tasas más altas. Respecto a la estructura de la población por grupos de edad, la proporción de 
personas mayores de 60 años ha aumentado alrededor de un punto, en casi toda la Región. Existen 
países, mayoritariamente del Caribe, que han disminuido esta proporción. La razón de dependencia en 
cambio, ha presentado una disminución constante en los países de la Región. Estas cifras se entienden 
en el contexto de etapas más avanzadas de la transición demográfica. Es esperable que la proporción 
de personas mayores de 60 años siga aumentado, por lo que en algún momento la tendencia de la 
razón de dependencia se revertirá. 
El porcentaje de población urbana ha aumentado en todos los países, existiendo gran 
dispersión de los valores de este indicador. Entre 1980 y 2000, la población urbana en América Latina 
y el Caribe, ha aumentado de 64,9% a 75,3%(a). Este hecho favorece que el sistema de salud tenga 
mayores posibilidades de llegar a la población, especialmente en términos de acceso geográfico. Para 
la Atención Primaria de Salud, cuyo ámbito de acción se encuentra preferentemente en la comunidad, 
significa una oportunidad de mejorar la cobertura y el acceso de la población a los servicios de salud. 
Respecto a la situación económica de la Región, se pueden distinguir grupos distintos en 
cuanto a ingreso per cápita3 y crecimiento anual del PIB (producto interno bruto). En algunos casos la 
tendencia de crecimiento es estable en el tiempo. Sin embargo, en la mayoría de los países, debido al 
efecto de variados factores, el crecimiento del PIB ha resultado bastante errático. En 2000 varios 
países presentaban un crecimiento anual negativo (Argentina, Guyana, Paraguay, Suriname y 
Uruguay), situación que genera presiones importantes sobre el financiamiento de los servicios de 
 
(a) PIB per cápita en dólares internacionales (ajuste PAM).1999. El mayor PIB per cápita es el de Estados 
Unidos (31.871,69), el menor corresponde a Haití con 1464,24) 
3 PIB per cápita en dólares internacionales (ajuste PAM).1999. El mayor PIB per cápita es el de Estados 
Unidos (31.871,69), el menor corresponde a Haití con 1464,24) 
Revisión de las políticas de Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe - Informe final 
 14
salud, incluyendo el nivel primario, debido al aumento de demanda de atención, particularmente sobre 
el sector público. 
Las condiciones sociales de la Región como el alfabetismo, el acceso a agua potable, etc. han 
mejorado, aunque algunos países aún presentan elevados niveles de analfabetismo (El Salvador, 
Guatemala, Haití, Honduras y Nicaragua presentan tasas de alfabetismo menores de 80% en el año 
2000). El porcentaje de alfabetismo para América Latina y el Caribe aumentó de 80% en 1980 a 89% 
en 1998. 
1.2 Nivel de salud 
Carga de enfermedad 
La Esperanza de vida al nacer ha aumentado en la Región, de 64,8 años para el periodo 1980-
1985 a 69,5 para el periodo 1995-2000. Sin embargo, aún existen países cuya Esperanza de vida al 
nacer es menor que 65 años, como son Bolivia, Granada, Guyana y Haití. Este último país con una 
Esperanza de vida de 53, 3 años presenta una brecha de 25,7 años respecto a los países que tienen las 
mayores cifras de la Región (Canadá, Islas Caimán y Martinica). 
En la década 1990-2000, la Mortalidad General en la Región aumentó en algunos países, 
sobretodo en la Región del Caribe, aunque también se aprecia un aumento en las tasas estimadas de 
Canadá, Cuba, Estados Unidos y Venezuela. Al realizar un análisis de las tasas de mortalidad ajustada 
por grupo de edad, existen países como Barbados, Belice y Costa Rica, en los cuales el aumento de la 
mortalidad se debe a causas diferentes a la transición demográfica. En países más desarrollados como 
Canadá o Estados Unidos, la tasa ajustada presenta una disminución, a diferencia de sus respectivas 
tasas brutas , las que se incrementan debido al aumento de la población mayor de 65 años. Para el 
conjunto de América Latina y el Caribe la tasa cruda de MortalidadGeneral por 1000 hab. para el 
período 1995-2000 fue de 6,4. 
En cuanto a las tasas de mortalidad por grupos de causas en la Región, éstas han ido variando 
en las últimas décadas debido a los cambios demográficos y los avances en el sistema de salud y 
condiciones de vida. 
Las tasas de mortalidad ajustadas por enfermedades infecciosas en la última década han 
presentado tendencias disímiles en los distintos países. Existen 32 países que tienen datos de 
mortalidad ajustada por grupos de patologías para el periodo 1995-2000 de un total de 48 en la Región 
Entre estos 32 países hay 12 que han disminuido sus tasas. Sin embargo en 5 países, éstas han 
aumentado de forma considerable (Belice, Costa Rica, Dominica, El Salvador y Guyana). Por otro 
lado, se debe tener en cuenta que las tasas brutas de mortalidad por enfermedades transmisibles han 
disminuido en menor medida que las ajustadas (incluso aumentado como en el caso de Canadá), lo que 
tiene importancia al momento de estimar la demanda de servicios por estas causas. La tasa ajustada de 
mortalidad por enfermedades transmisibles varían desde 453,54 en Haití a 20,4 por 100.000 en Costa 
Rica (1995-2000)4. La reducción de la tasa de mortalidad por esta causa condujo a una sustantiva 
ganancia de AEVG (años de esperanza de vida ganados), especialmente en los países donde los AEVP 
debido a enfermedades transmisibles eran mayores. Destacan Barbados y Puerto Rico con alta 
mortalidad donde los AEVG son negativos. El veinticinco por ciento de la Esperanza de vida Ganada 
en los últimos 20 años en la Región es producto de la reducción de mortalidad por enfermedades 
 
4 “Situación de Salud en las Américas. Indicadores Básicos 2002”. Op. Cit. 
 
 Elementos de contexto 
 
 15
infecciosas en los primeros años de vida. Existe además una virtual reducción a cero de la mortalidad 
por enfermedades inmunoprevenibles. 
Si bien, un porcentaje importante de las tasas brutas de mortalidad por enfermedades 
circulatorias se han mantenido o incluso aumentado, las tasas de mortalidad ajustada por enfermedades 
circulatorias han disminuido en casi todos los países de la Región, aunque con una tendencia menos 
marcada que las enfermedades transmisibles. El país que tiene la mayor tasa ajustada de mortalidad 
por enfermedades circulatorias en el periodo 1995-2000 es Haití con 351,1por 100.000. La menor tasa 
corresponde a Perú con 128,5 por 100.000. 
Las neoplasias malignas presentan una situación parecida a las enfermedades circulatorias, sin 
embargo las tasas de mortalidad estimadas de los países son mucho menores. En el periodo 1995-
2000, Uruguay presenta la mayor tasa ajustada por 100.000 (165,8). La menor corresponde a Islas 
Turcas y Caicos con 55,9 por 100.000. Cabe destacar que la mortalidad por neoplasias, a finales de los 
años 90, representaba 2 a 3 AEVP en cada país. 
Cuando se analizan las principales causas de muerte, en el periodo 1995-2000 las 
enfermedades circulatorias ocupan el primer lugar (301 por 100.000 hab. para hombres y 240 por 
100.000 para mujeres). En segundo lugar se encuentran las neoplasias malignas en el caso de las 
mujeres con una tasa de 101 por 100.000 hab. y las causas externas en el caso de los hombres con 136 
por 100.000 hab. para los hombres. Como tercera causa de muerte en los hombres se encuentran las 
neoplasias malignas (122 por 100.000 hab.) y en las mujeres las enfermedades transmisibles (70 por 
100.000 hab.) Es destacable la reducción a menos de la mitad de la mortalidad por enfermedades 
transmisibles en la población femenina, desde 146 por 100.000 hab. en el periodo 1980-1985 a la cifra 
recién mencionada. Sin embargo, el hecho que las mujeres presenten como tercera causa de muerte 
enfermedades prevenibles, significa un desafío muy importante para los sistemas de salud de la 
Región. 
En el análisis por países, la primera causa en todos los países en que existen datos de 
mortalidad ajustada por grupos de enfermedades corresponde a las enfermedades circulatorias. Un 
70,4% de los países presenta como segunda causa de muerte las neoplasias malignas y un 18,5% las 
enfermedades transmisibles. Cabe destacar que hay tres países, Colombia, México y las Islas Turcas y 
Caicos, en los cuales las causas externas ocupan el segundo lugar las causas externas. En el caso de los 
dos últimos, la mortalidad por causas externas es sólo un poco mayor que la debida a neoplasias, que 
corresponde a la tercera causa. El caso de Colombia es diferente, ya que las causas externas son 
indiscutiblemente la segunda causa de muerte, pues la tasa de mortalidad ajustada por causas externas 
es de 127,5 ( por 100.00 en el periodo1995-2000), mientras que la de las neoplasias malignas es de 
106. Del total de muertes violentas, el 62%, fueron homicidios, 20% accidentes de tránsito y casi el 
6% suicidios, situación que expresa el particular contexto que vive este país5. 
El 51,9% de los países exhibe en tercer lugar las causas externas, mientras que las 
enfermedades transmisibles ocupan el tercer lugar en un 33,3% de los casos. 
 
5 “Colombia Perfil del Sistema de Servicios de Salud” ( 2 DE Junio de 1999) . Programa de Organización y 
Gestión de Sistemas y Servicios de Salud- División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud- 
Organización Panamericana de la Salud. http://www.americas.health-sector-
reform.org/spanish/clhmonpr.htm (consulta realizada el 17/3/2001) consulta realizada el 17/3/2001) 
 
 
Revisión de las políticas de Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe - Informe final 
 16
En resumen, las Enfermedades No Transmisibles (ENT) han aumentado su importancia 
relativa en el tiempo debido a la disminución de la carga de enfermedades transmisibles en algunos 
países de la Región (casi la mitad de los países con datos de mortalidad no tienen entre sus tres 
primeras causas de muerte las enfermedades transmisibles) y a la movilización de éstos a etapas más 
avanzadas de la transición demográfica. 
Así, las ENT se han perfilado como la causa principal de mortalidad y discapacidad 
prematuras en la gran mayoría de los países de la Región de las Américas, convirtiéndose en el 
principal desafío para los sistemas de salud, tanto en la actualidad como a largo plazo. 
Conceptualmente, la causalidad de las ENT, a diferencia de las enfermedades transmisibles, es 
probabilística, es decir, la presencia de distintos y múltiples factores de riesgo determina la mayor o 
menor probabilidad de presentar la enfermedad. Esta característica hace que la intervención del 
sistema de salud sobre estas enfermedades deba ser diferente al clásico enfoque de manejo de las 
enfermedades en salud pública. Esto significa una readecuación de los sistemas de salud en todos sus 
niveles, especialmente en el nivel primario donde la promoción y prevención de salud adquieren una 
importancia vital. 
En cuanto a mortalidad infantil, que se asocia a las condiciones de vida de un país, ésta ha 
presentado un descenso sostenido en todos los países de la Región. La mortalidad infantil en América 
Latina y el Caribe disminuyó de 56,5 por 1000 nacidos en el periodo 1980-1985 vivos a 35,7 por 1000 
nacidos vivos en el periodo 1995-2000. Las cifras en los distintos países son extremadamente 
disímiles, así como también la velocidad de reducción de las mismas. Bolivia, Guyana y Haití 
presentan tasas de mortalidad infantil que sobrepasan las 50 muertes por 1000 nacidos vivos, mientras 
que Canadá, Cuba, Estados Unidos, Guadalupe y Martinica presentan tasa menores a 10 x 1000 (año 
2000). 
Respecto a la mortalidad materna, indicador útil para representar la respuesta de los sistema 
de salud a las necesidades de la población, las diferencias son aún más considerables. En el año 2000, 
Haití presentaba una tasa de 523 por 100 mil nacidos vivos, mientras que Canadá presentaba en el año 
1998 una tasade 3,8 x 100.000. 
Problemas específicos 
▪ Sarampión y Poliomielitis: Si bien estas enfermedades no han sido erradicadas, los casos de 
sarampión han ido disminuyendo de forma importante en la Región, presentándose algunos brotes 
epidémicos en Argentina, Brasil y Paraguay entre otros. La mayor parte de los casos registrados 
(56,4%) en toda la Región, en el año 2000, se encuentran en Haití, el cual representa el 0,99% de 
la población total de la Región. La tendencia decreciente es más marcada cuando se observan las 
defunciones por sarampión. Los casos confirmados de poliomielitis se han mantenido cercanos a 
cero. Sin embargo, aún existen países que el año 2000 registraron casos como República 
Dominicana (11) y Haití (3). Cabe destacar que desde 1992 a 1999 no se registró ningún caso de 
poliomielitis en toda la Región. 
▪ Malaria: la incidencia parasitaria anual de malaria ha presentado, en general, una tendencia 
creciente a lo largo de la última década del siglo pasado. Si bien existen países que han tendido a 
mantener su incidencia anual (Belice, El Salvador y Panamá), en general los países han 
presentado un aumento de este indicador, en algunos casos de forma alarmante (Brasil, Guyana 
Francesa, Ecuador). El país más afectado por esta enfermedad es Suriname con una incidencia 
 
 Elementos de contexto 
 
 17
anual de 370,8 casos nuevos por mil en 2001. Con todo existen una gran cantidad de países que 
no han tenido casos nuevos de malaria (27 de 48 países). 
▪ VIH –SIDA: Alrededor de la mitad de la década de los noventas, los casos registrados de SIDA 
presentaron un aumento en la Región. Sin embargo al acercarse el años 2000, presentaron una 
tendencia decreciente. Esta situación está dada por la mayor cantidad de casos registrados de 
hombres, sin embargo, al analizar la tendencia en las mujeres se aprecia un aumento constante 
que no disminuye en el año 2000. La mayor cantidad de casos de SIDA se encuentra en Estados 
Unidos (70,8% de los casos registrados) y Brasil (24,4%). %). Sin embargo en cuanto a Años de 
Esperanza de vida ganados los países más afectados son Barbados (-1,5 AEVG), Puerto Rico (-1 
AEVG), Panamá, (-0,7 AEVG) y Trinidad y Tobago (–0,6 AEVG) 
▪ Estilos de vida: Si bien la información sobre estilos de vida es aún muy incompleta, existen datos 
que permiten deducir que existen factores de riesgo que están empezando a representar un 
problema importante y que van a significar, a mediano y largo plazo, un aumento de la carga de 
discapacidad y muerte. En el caso del sobrepeso y obesidad en población adulta (mujeres de 20-
70 años) se observa que el porcentaje de población afectada varía de un 11,5% en Haití (1995) a 
un 45,9% en Costa Rica. En cuanto al tabaquismo en adolescentes los datos varían entre 2,2% en 
Antigua y Barbuda y 40,7% en Argentina. 
▪ Tabaquismo: Es la primera causa de muerte evitable en las Américas y en el mundo. Las muertes 
debidas al tabaco han aumentado sustancialmente, desde 1985 a 1995, si bien es difícil hacer 
comparaciones por la distinta metodología utilizada. El Cono Sur y América del Norte son las 
subregiones que mayor mortalidad atribuible al tabaco presentan (25,9% del total y 23,5 
respectivamente). Las tasas más altas de tabaquismo se registran en el Cono Sur, sobretodo 
Argentina y Chile (con alrededor de 45% hombres y 35% mujeres). Las más bajas se presentan en 
algunos países del Caribe como Dominica, Guyana o Jamaica. En la mayoría de los países de la 
Región, más del 70% de los jóvenes comenzaron a a fumar antes de los 18 años (Encuesta 
Mundial de Tabaquismo en jóvenes). En países donde la epidemia de tabaquismo es más 
avanzada la población de nivel socioeconómico más bajo presenta mayor prevalencia. Como 
tendencia se aprecia que la prevalencia de tabaquismo aumenta más en las mujeres. 
▪ Alcohol: El mayor consumo per cápita se produce en Guyana, Bahamas y Paraguay y el menor 
en Nicaragua Panamá y Ecuador. Sin embargo, esto se refiere a producción legal. En países como 
Brasil y Ecuador la producción clandestina casi triplica la legal. La mayor prevalencia-vida en 
hombres se presenta en Haití (60%) y Canadá (95%). En mujeres las cifras varían desde 37% en 
México a un 90% en Colombia. 
▪ Drogas ilícitas: América Latina produce la totalidad de los precursores de la cocaína en el 
mundo. Bolivia, Colombia y Perú producen el 98% de la hoja de coca de todo el mundo y los 
países de Latinoamérica y el Caribe presentan más del 1% de sus tierras destinadas a cultivos 
ilícitos. La producción de heroína es baja pero ha ido aumentando fundamentalmente en México 
y Colombia. La marihuana es la droga de mayor consumo en Latinoamérica y el Caribe. Su 
prevalencia-vida varía de 2% en Paraguay y República Dominicana a 17% en Chile y 35% en 
EEUU. La cocaína es la segunda droga más consumida. Este hábito debe ser combatido ya que 
produce violencia, enfermedad y muerte y afecta la gobernabilidad de los países de la Región. Por 
otro lado, aumenta la deserción escolar. 
▪ Salud Mental: La carga de enfermedad asociadas a trastornos de la salud mental ha aumentado 
significativamente estos últimos años, por lo que en los países de la Región existe una gran 
preocupación por el abordaje de este tema a nivel nacional y local. En el Reporte Mundial Anual 
Revisión de las políticas de Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe - Informe final 
 18
de la OMS sobre el tema, se plantea la necesidad de sensibilizar al país entero respecto a la 
prevalencia, causas y prevención de los desórdenes mentales así como su adecuado tratamiento. 
En cuanto esto último, el paradigma está cambiando tendiendo a disminuir al mínimo la 
internación de estos pacientes y realizando un cuidado con un enfoque comunitario. Esto es 
posible debido a un mayor respeto a los derechos humanos de estos pacientes y la aparición de 
nuevas tecnologías que permiten realizar este cuidado. Estos problemas se presentan 
frecuentemente en el nivel primario de atención. En cuanto a carga de enfermedad, los problemas 
de salud mental en la Región de las Américas representan el mayor porcentaje de AVISA y el 
segundo porcentaje después de Europa en cuanto a años vividos con discapacidad. 
▪ Salud sexual y Reproductiva: Es evidente que aún existen grandes problemas cuando se analiza la 
situación de salud en este ámbito. Por ejemplo, la regulación de la fecundidad presenta grandes 
diferencias entre países como Aruba, Bermudas, Cuba y Canadá que tienen un número de hijos 
por mujer igual a 2, mientras países con menores ingresos tienen más de 4 (Bolivia, Guatemala, 
Honduras , Nicaragua). Asimismo dentro de los países hay grandes diferencias. En cuanto a la 
anticoncepción el acceso a ella ha mejorado y se calcula que aproximadamente un 70% de las 
mujeres en edad fértil y en unión tienen acceso a ellas. El método usado más frecuentemente es la 
píldora anticonceptiva seguida del dispositivo intrauterino y de los condones. Sin embargo, 
muchas mujeres siguen usando métodos menos eficaces como el coitus interruptus, la ducha 
vaginal, método del ritmo, etc. El embarazo en adolescentes ha aumentado en 4 de los 6 países 
que tienen sucesivas encuestas de demografía y salud (DHS) y la tasa de fecundidad entre 15 a 19 
años también lo ha hecho en Brasil, Colombia, Perú y República Dominicana. Respecto a Salud 
materna, la tasa de mortalidad materna por complicaciones maternas todavía es altísima 
comparada con EEUU o Canadá. En América Latina el aborto inseguro es la primera causa de 
mortalidad materna y explica aproximadamente la mitad de los casos de la región. Sin embargo, 
al ser ilegal en la mayoría de los países no se cuenta con información adecuada. Por último en 
Latinoamérica y el Caribe los AVISA por ETS eran 2,6 veces más en mujeres que en hombres. 
 
En resumen, la situación epidemiológica de los países de la Región ha ido variando a lo largo 
del tiempo. Si bien la situación es bastante heterogénea, como ha sido anteriormenteseñalado, hay 
ciertas tendencias generales que irán cobrando creciente importancia, aunque probablemente con peso 
relativo distinto, en los diferentes países de la Región. Problemas asociados a la vida urbana y 
conductas poco saludables, como la violencia urbana, la drogadicción, el alcoholismo y problemas de 
salud mental, junto a las ENT, implicarán cambios en los perfiles de demanda sobre los servicios de 
salud. En este contexto, el desafío para el nivel primario de atención y para la Atención Primaria de 
Salud como estrategia es aún mayor, pues deberá encontrarse un adecuado equilibrio entre las 
estrategias propias del sector y las intervenciones de abordaje intersectorial que exceden los límites de 
competencia del sector salud. 
2. DESARROLLO DE LOS SISTEMAS DE SALUD 
2.1 Tendencias generales de desarrollo de los sistemas de salud 
El sector salud, al igual que otros sectores sociales, es un sistema abierto que refleja los 
fenómenos que afectan al conjunto del tejido social. Los cambios en los valores predominantes en la 
sociedad, que se han expresado en las variaciones que ha ido teniendo el rol del estado, del sector 
privado, de los proveedores y de los usuarios, han ido modulando la manera en que las sociedades 
organizan y financian sus sistemas de salud. En el contexto del periodo posterior a la Segunda Guerra 
 
 Elementos de contexto 
 
 19
Mundial, y bajo el influjo de la organización de los modelos de seguridad social europeos, el escenario 
latinoamericano vería la emergencia de diversos modelos nacionales. Estimulados por el ejemplo del 
NHS inglés, los gobiernos de algunos países organizaron sistemas nacionales de salud, como el SNS 
chileno, considerado como un paradigma de sistema integrado para los países en vías de desarrollo6. 
La concepción de Estado que fue haciéndose predominante durante este periodo fue el 
denominado Estado de Bienestar. Esto significaba un Estado cuyo rol en salud consideraba desde la 
definición de políticas y programas, hasta la ejecución de variadas prestaciones de servicios de salud. 
En esta evolución desde la organización de sistemas nacionales en la década de los años 50, 
las políticas de salud de los gobiernos se orientaron fundamentalmente a incrementar las coberturas en 
atención de salud. Este periodo es denominado por algunos estudiosos de los sistemas de salud como 
“Era de la Expansión”7. Una consecuencia natural tras la consecución de este objetivo fue el aumento 
de los recursos humanos e infraestructura sanitaria. La creación de Escuelas de Medicina, el aumento 
de la matrícula de la carrera de Medicina y de otras profesiones de la salud son expresiones de esta 
política. 
Hacia fines de los años 70, los sistemas de salud empezaron a evidenciar problemas asociados 
al impacto de costos derivados de un aparato sanitario que se había venido expandiendo por las 
últimas tres décadas. Adicionalmente, en los años 80 comienzan a aparecer movimientos que 
empiezan a cuestionar el rol del Estado y a presionar por una reducción del tamaño del mismo. En este 
periodo, las políticas de salud empiezan a tener como objetivo la contención de costos. 
Esta visión comienza en los Estados Unidos, pero luego se expande a otros países 
industrializados así como a países en desarrollo8. En el Reino Unido y Nueva Zelanda la reducción de 
la participación del sector público en el producto interno fue más de un 5%9. En el sector salud, la 
política de reducir la intervención del Estado se complementó con el aumento de la participación del 
sector privado. En su Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993, el Banco Mundial recomienda una 
mayor participación del sector privado en la provisión de servicios clínicos como una manera de 
mejorar la eficiencia10. 
En la década de los años 90, los gobiernos comienzan a ser cada vez más presionados por 
usuarios con mayor nivel de información y mayor capacidad de demanda, que exigen respuestas de 
mejor calidad y más oportunas a sus problemas de atención por parte de los sistemas de salud11. De 
este modo, sin dejar de estar presente la dimensión de costos y las estrategias de contención de 
ellos12,13 los gobiernos empiezan a orientar sus políticas de salud hacia la calidad de los servicios y la 
 
6 Roemer, M.I. (1991): “National Health Systems of the World”. Volume I The Countries. New York y 
Oxford: Oxford University Press. 
7 Relman, A.S.(1988): “Assessment and Accountability: The third revolution in medical care. The New 
England Journal of Medicine, Vol 319 (18): 1220-1222. 
8 Walt, G. (1996): “Health Policy: An introduction to process and power”. Londres y New Jersey: Zed Books. 
9 Shand, D. (1996): “¿Estamos reinventando el gobierno? En Modernización de la Gestión Pública: 
Experiencias Internacionales y su relevancia para Chile. Ministerio de Hacienda. Santiago de Chile: 
Dolmen Ediciones S.A. 
10 World Bank (1993): Investing in Health: World Development Report 1993. Washington DC: World Bank. 
11 Frater, A., Sheldon, T.A. (1996): “The outcomes movement in the USA and the UK”. En Drummond, M.F. 
y Maynard, A.: Purchasing and Providing Cost-Effective Health Care”. Páginas 49-65. Editorial Churchill 
Livingston: Edimburgo, Londres, Madrid, Melbourne, Nueva York y Tokio. 
12 Abel-Smith B., Mossialos, E.: “Cost contaiment and health care reform: a study of the European Union”. 
Health Policy 28 (1994) 89-132. 
Revisión de las políticas de Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe - Informe final 
 20
rendición de cuentas por las responsabilidades entregadas (accountability) en los diferentes niveles de 
la estructura de los sistemas y servicios de salud14. 
En una perspectiva político-cultural, después del término de la guerra fría, empieza a 
observarse un reposicionamiento del Estado en diversas áreas económico-sociales15. Salud es uno de 
estos sectores. Sin embargo, sería un error entender que este fenómeno significa simplemente un 
reposicionamiento del rol que previamente tuvo el Estado. Por el contrario, son otros los roles que 
empiezan a adquirir creciente importancia. Junto a la disminución de la intervención directa del Estado 
en funciones productivas, se busca fortalecer el rol de éste en funciones regulatorias16, 17, 18. 
En los sistemas de salud latinoamericanos, empiezan a conocerse algunos instrumentos que 
expresan esfuerzos regulatorios de los gobiernos centrales. Entre estos pueden mencionarse los 
Compromisos de Gestión o de Desempeño19 entre niveles centrales y descentralizados (Chile, Costa 
Rica). En virtud de estos acuerdos, este último nivel compromete ciertas metas de producción contra el 
compromiso del nivel central de asignar determinados recursos financieros. Otra expresión de los 
esfuerzos regulatorios es la creación, en algunos países (Chile, Perú, Argentina, Colombia), de 
superintendencias de seguros, con el fin de vigilar el funcionamiento de estos mercados y proteger a 
los asegurados20. 
El nuevo cambio en la concepción del Estado, que empieza a ganar hegemonía, afecta incluso 
áreas en las cuales el estado se reserva participación en niveles de prestación de bienes o servicios 
(salud y educación por ejemplo). La sociedad acepta que sean organismos público o estatales los que 
tengan la responsabilidad de proveer ciertos servicios, sin embargo les exige que sean eficientes21, 22 . 
Puede señalarse que la demanda ciudadana implica una concepción de las instituciones estatales hacia 
empresas sociales eficientes23. Esto, en cierto modo, busca destacar la diferente visión asignada a las 
organizaciones públicas respecto de su concepción tradicional. 
Desde una perspectiva más directamente sanitaria, los cambios demográficos y 
epidemiológicos que han caracterizado a las sociedades de países industrializados y en vías de 
desarrollo en las últimas décadas, han generado un fortalecimiento de enfoques de promoción y 
prevención. Estosnuevos enfoques demandan una manera de organizar los servicios de salud que 
 
13 OECD (1995): “New directions in Health care Policy”. Health Policy Stdies No 7. Paris: OECD. 
14 World Health Organization (2000): “ The World Health Report 2000. Health Systems: Improving 
Performance”. Geneva: WHO 
15 Giddens, A. (1998): “The third way”. Polity Press: Cambridge. 
16 Alleyne, G.A.O. (2000): “A vision for health System reforms in the Americas”. Rev Panam Salu Pública 
8(1/2): 1-6. 
17 , P. (1996): Public and Private Roles in Health: Theory and Financing Patterns. Human Development 
Department, World Bank, April 24. Washington: World Bank. 
18 Marín, J.M. (2000): “Fortalecimiento de la función rectora de las autoridades sanitarias en las reformas del 
sector de la salud”. Rev Panam Salud Pública 8(1/2): 21-32. 
19 Lenz, R., Fresard, C. (1995): Compromisos de Gestión: Algunos Aspectos Conceptuales y Empíricos. 
Corporación de Promoción Universitaria. Documento de Trabajo No 14/95. Santiago de Chile: CPU. 
20 Ferreiro, A.: “El rol de las Superintendencias de Seguros de Salud: la experiencia de Chile, Argentina y 
Perú”. Documento preparado para el Seminario Internacional Nuevas Tendencias en la Regulación del 
Financiamiento y Aseguramiento de Salud. Santiago de Chile, 16-18 de Enero de 2000. 
21 Le Grand, J. and Bartlett, W. (1993): Quasi-Markets and Social Policy. Hong Kong: MacMillan Press Ltd. 
22 OPS/OMS-ACODESS (2001): “El futuro de la gestión hospitalaria en América Latina y el Caribe”. En 
prensa. 
23 Errasti, F. (1997): “Principios de Gestión Sanitaria”. Madrid: Ediciones Díaz de Santos S.A. 
 
 Elementos de contexto 
 
 21
implica una reorientación de los mismos hacia la promoción y prevención24. Pareciera, sin embargo, 
que el grado de avance en propuestas integradoras sobre las cuales poder desarrollar la línea de 
reorientación de los servicios es escaso, aunque deben destacarse algunas contribuciones importantes 
como las de la Sociedad Canadiense de salud Pública25 y la presentación, en la V Conferencia 
Mundial de Promoción de la Salud en México D.F. de un equipo multidisciplinario encabezado por la 
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud de OPS/OMS26. 
2.2 Los sistemas de salud en América Latina y el Caribe 
El desarrollo de los sistemas de salud en América Latina ha sido bastante heterogéneo, 
probablemente porque éstos son expresión de las sociedades de los países de la Región, que también 
son distintas. Es posible que parte de la diversidad pueda encontrar explicaciones en el encuentro entre 
culturas distintas provenientes del Viejo Mundo y, las también diferentes, culturas de los pueblos 
originarios. 
En la región de América Latina, ya en la segunda mitad del siglo XIX, el Estado reconoció la 
higiene pública y las políticas de sanidad como funciones propias y delegó a instituciones 
filantrópicas, principalmente vinculadas con la Iglesia Católica, las actividades de atención de salud 
como cuidados de enfermería y atención hospitalaria27. 
Los primeros esfuerzos de organización de la seguridad social en la década de los años 20 
significaron incorporar a las funciones del estado algunas responsabilidades en la cobertura asistencial 
de algunos grupos de población, particularmente grupos de trabajadores y sus cargas28. Hacia la mitad 
del siglo XX, las ideas de políticas de salud pública se habían extendido y la mayoría de los países 
tenían, al menos, rudimentarios sistemas de salud pública y de seguridad social29. Posteriormente se 
incorporarían al ámbito de responsabilidades estatales algunos programas preventivos específicos 
como Tuberculosis, Enfermedades de transmisión sexual, entre otras30. 
Más recientemente, se han planteado como factores que ejercen influencias importantes sobre 
los sistemas de salud de los países latinoamericanos, la urbanización, los progresos en el nivel 
 
24 Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. En Promoción de la Salud: Una antología. Organización 
Panamericana de la Salud, Publicación Científica No 557. Washington 1996. 
25 Canadian Public Health Association (1996): “Focus on Health: Public Health in Health Services 
Restructuring”. 
26 López Acuña, D., Pittman, P., Gómez, P., Machado de Souza, H., López, L.(2000): “La reorientación de los 
sistemas y servicios de salud con criterios de promoción de la salud: componente decisivo de las reformas 
del sector salud”. Documento presentado a la V Conferencia Mundial de promoción de la Salud. México 
D.F. 5-9 Junio de 2000. 
27 Abel, C. (1996): Health, Hygiene and Sanitation in Latin America 1870-1950. Institute of Latin American 
Studies. Research Paper No 42. London: University of London. 
28 Jiménez, J., Bossert T.J. (1995) : Chile’s Health Sector Reform: Lessons from Four Reform Periods, in P. 
Berman (ed.): Health Sector Reform in Developing Countries: Making Health Development Sustainable. 
Boston: Harvard University Press. 
29 Op. Cit Abel 1996. 
30 Horwitz, N., Bedregal, P., Padilla, C., Lamadrid, S. (1995): “Salud y Estado en Chile”. Serie Publicaciones 
Científicas, OPS-Chile. Santiago de Chile: OPS. 
Revisión de las políticas de Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe - Informe final 
 22
educacional de la población, las transformaciones económicas, los procesos políticos y los cambios 
tecnológicos entre otros31. La expansión continua de las posibilidades de intervención médica, así 
como de la necesidad sentida por la población de tener acceso a ellas, se traducen en una presión 
creciente sobre la organización de los servicios, en la cual no están ajenos intereses comerciales y 
gremiales. La manera de responder a este desafío está en el corazón de la problemática de la Atención 
Primaria de Salud. 
La evolución que han tenido los sistemas de salud en los países de la región desde los 
primeros esfuerzos de arreglos institucionales en las primeras décadas del siglo XX, los ha llevado a 
constituirse en versiones híbridas del modelo Bismarkiano, en el cual la seguridad social descansa en 
fondos provenientes de aportes de empleadores y empleados, con variados grados de suplementación 
de fondos estatales32. Existen además, sistemas que funcionan en forma paralela, de naturaleza privada 
y arreglos gestionados directamente por los ministerios de salud33. Desde el punto de vista de la 
provisión, los arreglos son también diversos. Se pueden encontrar países dónde toda la provisión está 
en manos del Estado, hasta otros dónde existe una presencia más o menos marcada de prestadores 
privados, con o sin fines de lucro. 
En forma más específica, en la búsqueda de explicaciones de las diferencias en coberturas de 
los sistemas de salud de la región, Madies et al. clasifican a los sistemas de salud en cuatro 
categorías34: 
Países con sistemas públicos integrados. Se caracterizan por cobertura universal, con 
financiamiento sobre la base de impuestos, y que asignan recursos mediante presupuestos globales. En 
esta categoría se encontrarían: Bahamas, Barbados, Costa Rica, Cuba , Granada, Jamaica y Trinidad y 
Tobago. 
Países con sistema de aseguramiento mixto regulado. Son países que tienen diversas 
modalidades de financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios. En estos sistemas de salud, 
también existe un importante grado de regulación pública. Argentina, Chile y Uruguay se encuentran 
en esta categoría. 
Países con sistemas de seguro de salud unificado. El ejemplo de este tipo de sistema está 
representado por Brasil, país en el cual se ha buscado unificar en forma progresiva a las entidades 
aseguradoras en una entidad pública, la que persigue alcanzar metas de cobertura universal. 
Complementariamente, debe señalarse que Brasil presenta