03- El enfoque de riesgo

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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS 
“CMDTE M. FAJARDO” 
 
DPTO DE SALUD 
ASIGNATURA SALUD PÚBLICA 
 
Prof. Gilberto Castañeda (25-12-03) 
 
 
EL ENFOQUE DE RIESGO 
EN LA ATENCIÓN A LA SALUD 
 
Objetivos: 
 
 Interpretar el concepto de riesgo y el de factor de riesgo 
 Aplicar el enfoque de riesgo 
 Obtener el riesgo absoluto, el riesgo relativo y el riesgo atribuible 
Temas: 
 
I. El enfoque de riesgo: aspectos conceptuales 
II. Qué significa el término riesgo 
III. Qué es un factor de riesgo 
IV. Factor de riesgo y daños a la salud 
V. Cómo se mide el riesgo (Riesgo absoluto, Riesgo relativo, Riesgo atribuible, 
ejemplificarlo con expresiones numéricas.) 
 
 
El enfoque de riesgo es un método que se emplea: 
 
 Para medir la necesidad de atención por parte de grupos específicos. 
 Ayuda a determinar prioridades de salud 
 Y es también una herramienta para definir las necesidades de reorganización de los 
servicios de salud. 
 Intenta mejorar la atención para todos, pero prestando mayor atención a aquellos 
que más lo requieran 
Es un enfoque no igualitario; discrimina a favor de quienes tienen mayor necesidad de 
atención 
 
 
 
 
El enfoque de riesgo Notas de clase Prof. Castañeda 
 
I.- El enfoque de riesgo: Aspectos conceptuales. 
 
En toda sociedad hay comunidades, familias e individuos cuya probabilidad de enfermar, morir 
o accidentarse es mayor que la de otros. Se ha dicho que tales grupos son “vulnerables”, y 
algunas de esas razones, pueden ser identificadas por el resultado de un grupo de 
características (biológicas, genéticas, económicas, sociales, psicológicas etc.) Las que 
reunidas confieren un riesgo particular, ya sea de estar sano o sufrir una enfermedad en el 
futuro. 
 
Por ejemplo: Es así como, las mujeres embarazadas, los niños, los emigrantes, las 
personas de edad avanzada y los grupos con pocos recursos son especialmente 
vulnerables, mientras los opulentos y el grupo de adultos jóvenes son generalmente 
menos vulnerables. 
 
El hecho de que las comunidades, las familias o los individuos posean características que le 
confieren un riesgo de alteración de la salud, implica una especie de cadena causal o 
secuencia. (La desnutrición, infancia, vejez, y embarazo). 
 
La habilidad para medir estos riesgos es relativamente reciente. 
 
Estas estimaciones de riesgo, son únicamente una señal o un indicador del grado de su 
necesidad. 
 
La llamada “estrategia de enfoque de riesgo” que comienza con estimaciones de la necesidad 
por ejemplo: la atención de las personas de edad avanzada, _puede usarse como una guía_ 
para intervenciones, asignación de recursos, ampliar la cobertura y mejorar la referencia de 
pacientes a los servicios de geriatría. Estos son usos de enfoque de riesgo, que emplean 
información derivada, principalmente del estudio de individuos 
 
Existen también riesgos de una comunidad. Ejemplo. La presencia del dengue, la 
contaminación ambiental, abastecimiento deficiente de agua, pobreza, deficientes servicios 
de salud o insatisfacción 
 
En fin el nivel de riesgo en estos casos es una expresión de necesidad, cuya cuantificación es 
un componente esencial en la determinación de prioridades, en la selección de intervenciones 
y en la distribución de recursos humanos, materiales y económicos. 
 
II.- Qué significa el término riesgo 
 
 
 
 Riesgo es una medida, -qué refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o daño 
(enfermedad, muerte, etc.) 
 
 El enfoque de riesgo se basa en la medición de esa probabilidad, lo cual se emplea para 
estimar la necesidad de atención de salud o de otros servicios. 
 
 
Cuando hablamos sobre el riesgo que algo suceda, >nos estamos refiriendo a la probabilidad 
de que tal evento se produzca< 
 
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Una probabilidad es una medida de algo incierto. Donde todo es seguro, no hay lugar para la 
probabilidad, ya que no existe duda, por ejemplo: 
 Todos estamos seguros que moriremos algún día, también sabemos que es 
imposible que vivamos 200 años, aquí no hay probabilidad. 
 
 Si lanzamos una moneda al aire, tenemos un 50% de probabilidad de que al caer 
salga del lado de la cara. 
 
La parte más alta de la escala representa la certeza absoluta P=1 y la más baja P=0 
imposibilidad absoluta. 
 
La probabilidad es una cifra intermedia entre 1 y 0, (1 y 0 significa certeza) 
 
El estudio de población, permite obtener la probabilidad de que, un evento o daño 
(_enfermedad o _muerte) ocurra en ese grupo de personas, y que se exprese como tasas de 
incidencia. 
 
Posteriormente, la probabilidad para un individuo en particular, debe inferirse a partir de la 
población estudiada. 
 
El concepto de probabilidad, es fundamental para entender el Concepto de Riesgo 
 
Riesgo (def.) 
 
 Contingencia o proximidad de un daño 
 Probabilidad de que un hecho ocurra 
 Es la medida de una probabilidad estadística de un suceso futuro 
 
Queda implícita la idea de que la probabilidad de “consecuencias adversas” aumentan, por la 
presencia de una o más características o factores determinantes, de esas consecuencias. 
 
El enfoque de riesgo parte del supuesto, de que en la medida que avance el conocimiento 
sobre los factores de riesgo, que permitirán definir acciones preventivas, los daños a la salud 
ocurrirán con menor frecuencia. 
 
 
III.- Qué es un factor de riesgo 
 
Se puede predecir cuantos morirán en una población dada, -pero- no se puede 
predecir, con la misma seguridad, quienes son los individuos que morirán >Lo que si 
es posible, examinar las características de aquellos que han muerto<, y tratar de 
establecer en que diferían de los sobrevivientes. Con éxito se podrá >“preparar un 
listado de características que describan con mayor precisión aquellos que murieron”<.- 
>Este listado es la lista de Factores de Riesgo< 
 
De hecho ya lo hemos dicho. “Es una característica o circunstancia” detectable en 
individuo o grupos de personas, asociada con una probabilidad incrementada de 
experimentar un daño de salud. 
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 Debemos tener claro; __en que consiste un factor de riesgo (F.R.) y __que es un 
daño o enfermedad. 
 
 Los F.R. pueden ser tanto __indicador de riesgo, como __causas de daño, ello depende 
del criterio que se establezca, sobre si la característica es __una causa de daño (ej. 
fumar en el bajo pero al nacer) o __simplemente un indicador (ej. analfabetismo 
materno) 
 
El término F.R. se usa con 3 connotaciones distintas: 
 
1) Una atributo o exposición >que se asocia con una probabilidad mayor de desarrollar una 
enfermedad, (este atributo no necesariamente constituye un factor de causal) 
2) Un atributo o exposición >que aumenta la posibilidad de la ocurrencia de una enfermedad. 
3) Un determinante >que puede ser modificable por alguna forma de intervención, 
logrando disminuir la probabilidad de la ocurrencia de la enfermedad (esta connotación debe 
ser referida como F.R. modificable) 
 
Los F.R., pueden clasificarse: 
 
 En aquellos que pueden ser modificados (dieta, fumar, consumir bebidas 
alcohólicas, sedentarismo etc), __en los que la causalidad es fundamental. 
 
 Y aquellos que no podrán ser modificados (historia familiar) __en los cuales la 
causalidad no es necesariamente importe, Estos son usados fundamentalmente 
para identificar grupos de riesgo (ej. talla materna) esta medida es un indicador de 
posible bajo peso al nacer, que no obstante no es modificable durante el control 
prenatal. Su uso, identificar aquellas madres de alto riesgo, que permita adoptar 
un seguimiento mayor 
 
 Lalonde clasifica los FR en: >biológicos, >ambientales, >condicionantes de vida, 
>organización de la atención médica. 
 
IV- Factor de riesgo y daños a la saludCuando se estudió Causalidad se expresó, la noción de causa es compleja, 
 
Algunas de las asociaciones útiles para identificar grupos de riesgo, son únicamente 
estadísticas. 
 
Para ser calificadas como causales tienen que estar directamente relacionadas con los 
procesos patológicos, aun cuando no se comprendan completamente los mecanismos 
específicos que desatan el efecto 
 
Ejemplo: el hábito de fumar durante el embarazo y su relación con el bajo peso al nacer .No es 
necesario saber con precisión el mecanismo por el cual el tabaco afecta el crecimiento fetal 
para recomendar la abstención de fumar. 
 
Reiteramos la diferencia entre Daño y F.R., no es siempre clara, Es importante tener en 
cuenta que: 
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a) En algunas ocasiones lo que se considera un F.R (ej. desnutrición) por parte de algunos 
autores. Puede ser considerado como un daño por otros.-- “Dependiendo de la hipótesis 
que se esté explorando” 
 
b) Una característica, puede ser, tanto __un daño __como un FR, (ej. el bajo peso al nacer 
es un daño para la morbilidad y mortalidad peri-natal e infantil) 
 
Se habla con frecuencia de “una cadena de hechos” donde un problema está 
relacionado con otros o, a la inversa, donde un daño precedente, conduce a un daño 
subsecuente. Por lo tanto; cuando se lleva a cabo un estudio utilizando el enfoque de 
riesgo, debe prestarse mucha atención a la definición de __ cuales son FR y __ cuales 
los Daños que se busca, Ejemplo 
 
El feto se convierte en un recién nacido de bajo peso 
 
 
Bajo peso al 
nacer 
A. Pobreza 
B. Analf. de la madre 
C. Nutrición deficiente 
D. Enf. recurrente 
 
 
 
 
 
 
 
El niño desarrolla la gastroenteritis 
 
 
 
Gastroenteritis A. Pobreza B. Bajo peso al nacer 
C. Analf. de la madre 
D. Destete prematuro 
 
 
 
 
 
 
 
El niño enfermo muere 
 
 
 
Muerte A. Pobreza 
B. Bajo peso al nacer 
C. Gastroenteritis 
D. Analf.de la madre 
E. Rehidratación tardía 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Factores de riesgo Daños 
 
 
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(Esquema de 
 
 
 
 
Combinación de FR. 
 
Algunos FR constituyen parte de la cadena causal. Una intervención trata de disminuir la 
presencia de tales FR para disminuir la probabilidad de enfermar o morir. 
 
Existen FR con gran poder predictivo (la pobreza) Otros están menos asociados al daño pero 
pueden ser indicadores de riesgo útiles (baja calidad de la vivienda, bajo nivel educacional) 
constituyen indicadores de un grupo de fuerzas interactúan tes (quizás la más importante la 
pobreza) que hacen que las características se encuentren dentro de un rango de alto riesgo 
(caso madre embaraza) 
 
Resumiendo 
 
• Los FR constituyen indicadores de lo que sucede dentro de un sistema biológico y social 
interactuarte. 
 
• Una de las características del uso del enfoque de riesgo es: la consideración de todas 
las causas, sin tomar en cuenta si son médicas, inter-sectorial, políticas, económicas, 
emocional. 
 
Mencionemos algunos F.R. más frecuentes en ECNT y Sociales 
 
Enfermedades cardiovasculares: hipercolesterolemia, hipertensión arterial, hábito de fumar, 
sedentarismo, obesidad, estrés. 
 
Enfermedades cerebrasculares (trombosis, embolia, hemorragia) hipertensión arterial, 
aterosclerosis, 
 
Cáncer del pulmón: habito de fumar, exposición a contaminantes atmosféricos. 
 
Diabetes Mellitus: antecedentes familiares, obesidad 
 
Accidentes de tránsito: consumo de bebidas alcohólicas por el conductor, consumo de 
tranquilizantes o antihistamínicos, defectos visuales del conductor, problemas del pavimento, 
problemas técnicos de los vehículos, distracción o falta de pericia del conductor. 
 
Suicidio: antecedentes de intentos suicidas personales o familiares, depresión, personas sin 
apoyo o atención familiar, enfermos crónicos invalidados, alcohólicos y drogadictos, desempleo, 
ancianidad 
 
V.- ¿Como medimos el riesgo?; 
 
Para ello se precisa acudir a las Estadísticas y recordar algunos conceptos básicos 
 
♦ Números absolutos o frecuencia 
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♦ Razón 
♦ Tasa 
♦ Proporción (como distribución porcentual) 
♦ Proporción, como probabilidad de riesgo ( Frecuencia, Incidencia >Riesgo Absoluto<) 
♦ Medidas de asociación (Riesgo Relativo, Riesgo Atribuible) 
Números absolutos (frecuencia) 
 
Los datos u observaciones individuales pueden considerarse en forma de cifras absolutas, 
las cuales resultan __de un recuento__, y no tienen relación con el tamaño u otra característica 
de la población. 
 
Las cifras absolutas, >señalan cuantos eventos o hechos existen o se presentan en algún 
momento<, y en tal sentido ayudan a definir la magnitud de un problema de salud. Sin 
embargo, tiene muchas limitaciones, dado que no permiten realizar comparaciones, en vista 
de que no hace referencia al tamaño de la población de donde provienen.- Ejemplo 
 
>En la población A se presentan 50 casos de enfermedad x < y >En la población B se 
presentan 100 casos<, Con ello no es posible afirmar que el “problema x “ es más delicado, 
en la población B que en la A, ya que puede que _la población B sea de 100 mil habitantes 
_en tanto que en la A es de 50 mil_ y por tanto, la situación es similar 
 
 
Razón 
 
Es el resultado de dividir un evento o una cantidad, entre otra, que se toma como unidad. 
>Señala el tamaño de una cantidad con respecto a otra<. Es una relación entre un numerados 
y un denominador, los cuales son valores bien definidos y diferentes >>el numerador no está 
incluido en el denominador<<; por lo tanto, tiene la forma de 
 A 
 B 
 
Ejemplo En un estudio de fármaco dependencia, por la variable sexo, se encontró que de 170 
Fármaco dependientes 100 eran hombres y 70 eran mujeres La razón por sexo es 
4,1
70
100
=
 
>Lo cual indica, que por cada mujer fármaco dependiente, se presentan 1,4 hombres fármaco 
dependientes 
 
Tasa 
 
La Tasa es una expresión, que a diferencia de la Razón, el numerador está incluido en el 
denominador, por lo tanto tiene la forma de: 
Indica la frecuencia con la que se presenta un evento (enfermedad o muerte) con respecto al 
universo seleccionado (población) 
ba
a
+
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Por ejemplo cuando hablamos de la tasa de mortalidad generales de 8 x mil habitantes en un 
año. (Estamos expresando que por cada mil habitantes de esa población 8 personas mueren 
cada año) 
 
 
Proporción (distribución porcentual) 
 
Permite valorar la importancia relativa de una parte de un evento con respecto a la totalidad del 
mismo Es muy utilizada esta medida >con el fin de observar cuál es la importancia 
proporcional que tienen uno o más eventos en la población tales como: morbilidad, mortalidad 
por causas 
 
Para obtener la distribución porcentual por cada causa (%) se procede así: 
 
# de enfermos por causa x , 
# Total de enfermos. 
 
Ejemplo. Morbilidad proporcional por causa (distribución %) 
 
Causa # enfermos % 
T.B. 45 7,9 
Diarrea. 222 38,9 
Sarampión - 90 15,8 
Otras. 213 37,4 
Total 570 100,0 
 
Dicha distribución porcentual indica el lugar que ocupa cada causa de enfermedad con respecto 
a la población total enferma. En este ejemplo, la morbilidad por diarrea contribuye con el 38.9 
% a la mortalidad total, por tanto ocupa el 1er.lugar en cuanto a causa de morbilidad 
 
La información que provee esta medida, es útil para racionalizar recursos, en cuanto a la 
atención, >pero no indica el riesgo de enfermar, < ya que el denominador no hace 
referencia a la población 
 
Entonces ¿Cómo se mide el riesgo?Hay diferentes formas de medir la relación entre / FR y Daños a la Salud, (>Riesgo absoluto, 
>Riesgo relativo >Riesgo atribuible) valiéndose de medidas de asociación y de relación. 
 
>La Frecuencia <mide la aparición de la enfermedad< # de casos nuevos en una lapso dado 
 
Esta medida se obtiene cuando se utiliza como denominador la población expuesta al riesgo 
Quiere decir, >>cual es la probabilidad de ocurrencia del evento en estudio en la población<<. 
O lo que es lo mismo >>Cual es la probabilidad de enfermar o morir que tienen las personas de 
una población durante un año<<. Formula 
 a = # de eventos (enfermedad o muerte) 
ba
a
+
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 a+b = población expuesta al riesgo. 
 
Indice de aparición de la enfermedad, Indicador por el cual se conoce el # de personas que 
sin haber padecido la enfermedad la contraen durante un lapso específico 
 
 
Riesgo absoluto: 
 
Existe el riesgo de que ocurra un daño a una población determina. >Esta población 
específica<, -“comprende a quienes tienen el FR definidos y a quienes no lo tienen”- 
 
Esta medida de Riesgo se denomina Riesgo Absoluto, es sinónimo de Frecuencia y 
expresa la probabilidad de que una enfermedad, accidente o muerte ocurra en un período 
determinado. 
 
Representa la medida de probabilidad de pasar del estado de salud al de enfermedad o 
muerte. 
 
>>Es la cifra básica a partir de la cual se obtienen los R.R. y R.A.<< 
 
 
Riesgo Relativo (R.R.). Es una razón o índice 
 
Es la comparación >de la frecuencia con que ocurre el daño en los individuos que tienen el 
atributo o FR<, y >la frecuencia con que acontece en aquellos que no tienen el FR< 
 
Mide el grado de asociación, entre el FR y el Daño, y se expresa en una comparación (razón) 
 Entre >la frecuencia (incidencia) con que ocurre el daño en los individuos que tienen el FR 
(población expuesta)(Pie)< y >la frecuencia (incidencia) con que acontece en aquellos que 
no tienen el FR (población no expuesta) (Pio)< 
Pio
Pie
 
 Mide la potencia de una relación en F.R y Daño 
 Señala hacia la causa y es útil para buscar la etiología de una enfermedad 
 No mide probabilidad, es sencillamente un cociente 
 Indica el beneficio que se puede obtener si se eliminara el FR 
 
Riesgo atribuible o fracción etiológica. (RA) >>es una tasa<<, por ser la diferencia entre 2 
tasas 
 
Es una medida, para mostrar la proporción en que el daño podría ser reducido si los FR 
desaparecieran de la población Es decir, que puede esperarse que suceda en la enfermedad 
si se suprime el FR 
 
Indica el impacto que provoca el F.R en la población expuesta 
 
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 El R.A. lleva implícita la frecuencia del daño a la salud con y sin el FR presente (RR) 
 La proporción con que el F.R se encuentra en la población general. 
 Debe tenerse este concepto en términos de formulación de políticas de salud 
 
 
Análisis tipo proporcional. 
 
Recordemos que los estudios de cohorte parten de un grupo expuesto y se compara con otro 
grupo no expuesto. Después de un período de seguimiento aparecerán personas con la 
enfermedad y sin ella, tanto en el grupo expuesto como en el no expuesto 
 
Cohorte expuesta 
 E + 
 FR + 
 E - 
Cohorte no expuesta 
 E + 
 FR - 
 E - 
 
Se espera que si el FR estudiado está realmente asociado con el evento, la proporción de 
personas que presentan el evento en la cohorte expuesta, debe ser mayor que la proporción de 
persona que la presenta en la cohorte no expuesta 
 
Esto mismo se puede presentar en una tabla de 2 x 2 de la siguiente manera. 
 
 E 
 + - 
 a + c 
 
 + 
FR 
 - 
a 
 
b 
 c 
 
 d b + d 
 
 
 a c 
 Hipótesis = > 
 a + b c + d 
 
En la investigación que se presenta se trata de ver la asociación entre el hábito de fumar (FR) y 
el cáncer del pulmón (E) 
 
 E 
 + - 
1000 
 
 + 
FR 
 - 
800 
 
200 
200 
 
800 1000 
 1000 1000 2000 muestra 
 
Los resultados fueron: en este ejemplo, de cada cohorte de 1000 personas, 
>entre los expuestos 800 desarrollaron cáncer del pulmón, y 200 no desarrollaron cáncer. 
>entre los no expuestos 200 desarrollaron cáncer del pulmón y 800 no lo desarrollaron 
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Con esta base de datos podemos sacar el Riesgo relativo 
 
R.R. = Tasa de incidencia de los expuestos al FR (Pie) 
 Tasa de incidencia de los NO expuestos al FR (Pio) 
 
RR = a/a+b / c/c+d = Pie / Pio = 800/1000= 0,8 / 200/1000=0,2 = 0,4 
 
Expresa cuantas veces se enferman los expuestos con respecto a los no expuestos. Quiere 
decir Que los expuestos adquirieron 4 veces la enfermedad con respecto a los no expuestos 
 
Si >RR = 1 < quiere decir que el numerador y denominador son iguales y al ser iguales 
entonces el FR no está asociado al Efecto. 
 
 
Riesgo atribuible: 
 
RA= Tasa de incidencia de los Expuestos - Tasa de incidencia de los No puestos 
 
RA= (a/a+b - c/c+d) = ( Pie – Pio ) = ( o,8 - o,2 = 0,6 ) 
 
La proporción de incidencia de la enfermedad en el ejemplo es de 0,8, >al hábito de fumar se 
debe el 0,6, y >los no expuestos al hábito de fumar tuvieron el 0,2 la enfermedad 
 
El resultado también puede darse en %, (Fracción etiológica de riesgo = FER) 
 
¿El Indice de la proporción de incidencia en los expuestos, que % se debe al FR.? 
 
FER % RA = (a/a+b – c/c+d) / (a/a+b) x100 = (Pie – Pio / Pie)x100 = (0,8-0,2 / 0,8) x100 = 
75% 
 
Es decir que el 75% de la enfermedad que se presentó en los expuestos se debe al FR 
estudiado (hábito de fumar) y el 25 % restante se debe a otros factores de riesgo diferentes del 
cigarrillo 
 
 
Bibliografía 
 
 Zklo M., The Epidemiologic Basic of Prevision Johns Hopkins Medical Journal 149,64,1981 
 
 Silva L.C., La evaluación de Riesgo en Epidemiología, Rev.Cub. de S.P.15 (3) 1989 
 
 Análisis de Riesgo, alcance y limitaciones. OPS Boletin Of. S. Panm.1984 
 
 Simposición sobre identificación de Personas de Alto Riesgo y Grupo Poblacional, Window, 
1972, Copenhague 
 
 Mausner, J.S., and Bahn, A: K: 1984 Epidemiology an Introductory text, second edition, 
chapter 8. W.B. Sanders Company, Fhiladelphia 
Dpto. de Salud. Asignatura Salud Pública 11
El enfoque de riesgo Notas de clase Prof. Castañeda 
 
 Norton, R.F., and Hebel J.B... 1990 Bioestadística y Epidemiología 2da. Edición Nueva 
Editorial Interamericana S.A. de C.V. México 
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	EL ENFOQUE DE RIESGO 
	EN LA ATENCIÓN A LA SALUD 
	I. El enfoque de riesgo: aspectos conceptuales 
	II.- Qué significa el término riesgo 
	Queda implícita la idea de que la probabilidad de “consecuencias adversas” aumentan, por la presencia de una o más características o factores determinantes, de esas consecuencias. 
	 
	III.- Qué es un factor de riesgo 
	IV- Factor de riesgo y daños a la salud 
	 
	 
	 
	El niño enfermo muere 
	 Factores de riesgo Daños 
	Números absolutos (frecuencia) 
	Razón 
	Entonces ¿Cómo se mide el riesgo? Mide la potencia de una relación en F.R y Daño 
	Cohorte no expuesta 
	 E 
	 Hipótesis = > 
	 E 
	Con esta base de datos podemos sacar el Riesgo relativo