08-Dengue

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Vol. 12, No. 1 2007Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos
DENGUE
Dr. Jorge E. Portell del Sol *
Dra. Maydel Llull Díaz **
Dra. María T. López Regueiro ***
Dra. Lourdes Duany Baduell ****
Dra. Yoseline César Carrero *****
Dr. Alberto Jorge Fernández ******
Introducción
El dengue es una enfermedad infecciosa producida
por un virus de la familia Flaviviridae y es transmitida por
mosquitos de género Aedes principalmente aegypti; afecta
las áreas urbanas y semiurbanas de países ubicados en zonas
tropicales, dentro de los límites 45º de latitud norte y los 30º
de latitud sur, aunque en ocasiones se sabe que sobrepasan
esos grados pero no sobreviven los inviernos.
En los últimos 30 años esta enfermedad ha marcado un
dramático incremento y es considerada la más importante de
todas las arbovirosis.
Impacto a la salud en el mundo
Se estima que en el mundo viven en zonas
potencialmente afectadas con riesgo de infección al dengue
de 2,5 a 3 billones de personas ubicadas en más de 100 países
(de ellos 60 presentan fiebre hemorrágica por dengue);
infectándose cada año de 50 a 100 millones de seres humanos
e ingresando en los hospitales aproximadamente 500 000. Del
total de los casos de dengue en el mundo entre 250 000 y
500 000 son casos de fiebre hemorrágica de dengue y se estima
que de ellos mueren anualmente entre 15 000 a 20 000 personas.
En el continente americano desde el año 1997 circulan los 4
tipos de virus (I, II, III y IV) que causan la enfermedad.
Impacto a la salud en Cuba
En la historia de Cuba, después del triunfo de la
Revolución hemos sido afectados por 6 epidemias en los
años 1977 (con 500 000 casos); 1981 (344 203); 1997
(30 012); 2000 (138); 2001-2002 (14 443) y en el presente
año 2006 transcurre la sexta que ya afecta a 9 provincias del país.
Impacto a la salud en la Provincia de Cienfuegos
En la historia de las epidemias en Cuba, la provincia de
Cienfuegos ha sido afectada en los años 1977, 1981 y 2001-
2002, donde en este último período existió una morbilidad de
173 casos sospechosos, 95 probables y 14 confirmados que
no desarrollaron las formas graves de la enfermedad. Se
estudiaron 1 482 síndromes febriles mediante IgM (mono-
sueros para dengue) durante el período de tiempo
transcurrido entre el 4 noviembre del 2001 al 6 de marzo del
2002. Los casos confirmados se distribuyeron en los
siguientes municipios: Cienfuegos (8), Cumanayagua (3),
Aguada (2) y Cruces (1).
Estado actual de la problemática del dengue
A nivel internacional
La situación internacional actual con relación al dengue
es muy peligrosa, la mayoría de los países del continente
americano presentan importantes niveles de morbimortalidad
de la enfermedad y sus gobiernos no pueden mantener
progresivamente programas de vigilancia y control vectorial
dado el deterioro de sus condiciones higiénico- sanitarias,
déficit de recursos humanos capacitados y financieros que
les permitan comprar el equipamiento e insecticidas
necesarios para enfrentar los altos índices de infestación del
mosquito Aedes aegypti en sus territorios.
A nivel nacional y provincial
Hoy el problema nacional, que incluye a esta provincia
de Cienfuegos, está dado principalmente por factores
macrodeterminantes que tienen que ver con problemas
ambientales tanto físicos como sociales.
Entre los factores del ambiente físico a que estamos
expuesto por nuestra posición geográfica y que facilitan la
aparición del dengue en todo el territorio de Cuba
mencionaremos la latitud (entre 45º N y 35º S), la altitud
(inferior a los 2 200 m), la temperatura (15 a 40º C) y la
humedad relativa (de moderada a alta).
Los factores del ambiente social que favorecen en
nuestro territorio la aparición del dengue son la existencia
aun de viviendas con higiene inadecuada, con recipientes y
materiales en sus habitaciones o patios que facilitan el
desarrollo del vector; desagües tupidos; en algunas
provincias y municipios persiste un mal suministro de agua
dado por la ausencia o intermitencia del agua corriente,
provocando que esta sea almacenada en casas y la existencia
de recipientes en mal estado y sin tapas. En ocasiones se
presentan dificultades con la recolección de los desechos
** Especialista de I Grado en Higiene General. Profesor Instructor. Centro Provincial
de Higiene y Epidemiología, Cienfuegos
** Médica Veterinaria. Profesora Instructora. Centro Provincial de Higiene y
Epidemiología, Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Epidemiología. Profesora Instructora. Centro Provincial
de Higiene y Epidemiología, Cienfuegos
**** Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Profesora Instructora.
Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología, Cienfuegos
***** Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Profesora Instructora.
Centro Provincial de Higiene y Epidemiología, Cienfuegos
****** Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Auxiliar.
Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”,
Cienfuegos
Correspondencia a: Dr. Jorge E. Portell del Sol. Centro Provincial de Higiene y
Epidemiología, 337 No. 3801, Cienfuegos 55100, Cuba. E-mail:
portell@hecf.cfg.sld.cu
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sólidos y aparecen microvertederos que persisten días para
ser recogidos o eliminados.
Los factores microdeterminantes también favorecen la
aparición de esta enfermedad y se agrupan en tres grupos: el
huésped, el virus y el vector, pero solamente se señalarán
las principales dificultades para su erradicación o control del
vector hasta que su índice deje de ser un problema para la
transmisión, así mencionaremos el elevado costo de la
tonelada de insecticida en el mercado internacional y las
dificultades debidas al bloqueo económico contra este país
por parte de EE.UU. para la adquisición y renovación de los
equipos necesarios para su control entre muchas otras.
No debemos olvidar que el dengue es básicamente un
problema de saneamiento doméstico por lo que los miembros
de cada unidad familiar pueden eliminar fácilmente el vector
con medios físicos (impidiendo que se desarrollen en su
fase acuática); lo difícil es transferir a la comunidad un grado
de conciencia, de responsabilidad, de capacidad y de
motivación que le permita prevenir y controlar el dengue.
¿Qué debemos conocer sobre el dengue?
La enfermedad ocurre fundamentalmente en el verano
luego de las lluvias de primavera lo que le permite al Aedes
aegypti multiplicarse hasta alcanzar índices de infestación
que favorece la transmisión de la enfermedad.
El dengue es producido por los virus del dengue tipo I,
II, III y IV. Su reservorio es el hombre, junto con el mosquito.
Su modo de transmisión es por la picadura del mosquito hembra
Aedes aegypti a una persona susceptible después de haber
transcurrido entre 8 a 12 días de haber picado a un hombre
enfermo. Aparece la enfermedad de 3 a 14 días después haber
sido picado por el mosquito infectado y debemos señalar que
el enfermo es infectante para el mosquito desde el día anterior
al inicio de los síntomas, hasta el final del período febril que es
aproximadamente de unos cinco días.
Las principales manifestaciones clínicas que presentan
los pacientes con dengue son: fiebre, cefalea, dolor
retroorbitario, mialgias, artralgias, exantemas y en ocasiones
manifestaciones hemorrágicas. Las formas graves de la
enfermedad: Fiebre Hemorrágica del Dengue (FHD) y
Síndrome de Shock por Dengue (SCD) aparecen en el niño
entre el 3ro y 5to día de haber comenzado la fiebre y en el
adulto entre el 4to y 6to días. Se han visto con mayor
frecuencia estas complicaciones en los niños menores de 15
años, aunque también aparecen en el adulto.
La persona susceptible es la que no tiene anticuerpos
neutralizantes contra el serotipo viral circulante (Ac
[anticuerpo] homotípico); cuando el susceptible tiene
anticuerpos contra alguno de los restantes serotipos virales
en cantidades subneutralizantes (Ac heterotípicos) se
encuentra en riesgo de expresar la enfermedaden su forma
grave de hemorragias y choque.
Dengue y Embarazo
Los efectos del dengue hemorrágico sobre el embarazo
en el primer trimestre se asocia a un mayor índice de
malformaciones fetales (Colombia, la India), en el segundo
y tercer trimestre provoca un incremento de muertes fetales
porque se desencadena el aborto.
El dengue clásico (que cursa sin complicaciones) se
asocia con un incremento del desencadenamiento del parto
pretérmino por la infección así como con el crecimiento
intrauterino retardado, el hematoma retroplacentario,
incremento de la asfixia fetal y en caso de que se asocie a la
enfermedad hipertensiva del embarazo esta evolución es
más desfavorable dado que las lesiones vasculares se
incrementan por ambas patologías asociadas. Es causa de
sangramiento en las cesáreas o en cualquier intervención
quirúrgica obstétrica (Guinea Francesa, Sri Lanka, Cuba).
Esta enfermedad puede transmitirse de forma directa
al recién nacido; tanto el clásico como el hemorrágico
pueden producirle lesiones como derrame pleural, ascitis,
trombocitopenia, hepatoesplenomegalia. También los
anticuerpos que son proporcionales a la cantidad que
presenta la madre son transmitidos, pero desaparecen en
el primer año de vida. En el diagnóstico y pronóstico la
prueba del lazo en el dengue hemorrágico solo es positiva
en el 50 % de los casos (Santiago de Cuba 1997), pero el
uso del ultrasonido es muy importante dado que permite
conocer con anterioridad las manifestaciones de
hipovolemia que se pueden desarrollar en el dengue
hemorrágico, teniendo en cuenta que la embarazada está
preparada, sobre todo al término del embarazo, para perder
600 mL. de sangre durante el parto sin manifestaciones
clínicas. El ultrasonido evalúa la cantidad de ascitis, lo
cual permite orientar el tratamiento precoz de las
complicaciones de la enfermedad por dengue.
Principios y directrices que cumple la provincia
de Cienfuegos y el resto del país para interrumpir
la transmisión del dengue
• Existe la voluntad política de nuestro gobierno.
• Respaldo legal del programa a nivel de las máximas
autoridades de salud y gobierno.
• Integración y gestión intra e intersectorial.
• Asignación y reordenamiento de los recursos
disponibles en todos los niveles para efectuar las
acciones.
• Control de las acciones para la eliminación de las
condiciones socio-ambientales que favorecen la
proliferación del vector.
• Fortalecimiento y adecuación de las estructuras a
nivel de base.
• Participación comunitaria efectiva.
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• Cumplimiento de los lineamientos técnicos descritos
en las guías y manuales.
Acciones para el enfrentamiento del alza de los
focos de Aedes aegypti y la posible introducción
del dengue
El contenido de estas acciones en la provincia de
Cienfuegos está basado en las demandas que realizó la
Organización Mundial de la Salud a sus estados miembros
en la 46 Asamblea Mundial de la Salud y están distribuidas
para ser ejecutadas fundamentalmente por el personal de la
salud, la población y el Estado.
I . Personal de la Salud
Las acciones que se ejecutan están dirigidas a:
1. Aumentar el número de los trabajadores de la
salud entrenados mediante la capacitación en
todos los niveles institucionales para ejecutar
las acciones contra el dengue y la reducción de
la morbimortalidad mediante un adecuado manejo
clínico-epidemiológico de los casos
sospechosos, probables y confirmados.
2. Reforzar la vigilancia de la población de vectores,
circulación del virus, número de casos de las
áreas urbanas y poblaciones de r iesgo.
Cienfuegos tiene un sistema de vigilancia
epidemiológica que a la vez se conecta a una red
nacional que tiene como objetivo la detección
temprana de los casos de Dengue y se trabaja
muy duro en el control de los casos importados
para prevenir una epidemia.
La vigilancia entomológica se realiza sobre la
población de vectores a través de los trabajadores que
integran la Unidad Provincial de Lucha Antivectorial, y la
vigilancia del número febriles y conducta a seguir se lleva
a cabo por la Atención Primaria y Secundaria de Salud en
coordinación con la Vicedirección de Epidemiología y
Control de Vectores, que a la vez determinan la población
expuesta al riesgo y diseñan la conducta a seguir en
coordinación con el Instituto de Medicina Tropical “Pedro
Kouri” se puede determinar la prevalencia del virus que
está circulando cuando se demuestra que existe una
transmisión en la provincia.
3. Extender las capacidades de diagnóstico y fortalecer
la vigilancia clínica y epidemiológica. Como se ha
señalado anteriormente nuestro país cada cierto
periodo de tiempo se ve afectado por epidemias de
dengue; esto ha traído consigo que hoy gracias a la
máxima Dirección del país cada provincia es capaz
de realizar sus determinaciones de IgM (SUMA) para
dengue y por tanto cuando el análisis epidemiológico
de un territorio así lo requiera, se aumenta el número
de Kits (estuche donde vienen los reactivos) para
enfrentar el incremento del número de casos.
La vigilancia confiere una capacidad anticipatoria
respecto a una epidemia de dengue. La vigilancia clínica nos
permite realizar la búsqueda activa de casos febriles con
cuadro compatible de esta enfermedad cuando ya se conoce
la existencia de una epidemia, pero la vigilancia
epidemiológica o vigilancia en Salud Pública es más completa
e integra los datos de las otras vigilancias para identificar los
riesgos de que se produzca otra epidemia y si ya comenzó
esta, nos permite analizar las tendencias y dar las
orientaciones concretas para la conducción de los planes de
emergencia; esta vigilancia nos permite además el análisis
de la notificación de los casos.
4. Mejorar y extender las medidas de control del vector.
Esta medida está encaminada a disminuir la densidad
del mosquito Aedes aegypti impidiendo la
transmisión de la enfermedad.
Se plantea hoy que la erradicación de Aedes aegypti
o al menos su control, constituye actualmente la
única opción para la prevención de las epidemias
de dengue.
El programa de lucha en nuestro territorio actúa
mediante la vigilancia del vector en sus diferentes estadios
de vida y una vez identificado el mismo se emplean o combinan
diferentes métodos para su control como son:
• Saneamiento ambiental.
• Participación comunitaria.
• Control químico.
• Control biológico.
• Control integrado.
Por la importancia que juegan las acciones de
saneamiento ambiental consideramos que debemos
mencionarlas a continuación:
• Implantación de servicios de agua potable con una
disponibilidad permanente o por lo menos en días
alternos.
• Eliminación de los recipientes no útiles.
• Recolección y tratamiento de los desechos sólidos.
• Evacuación sanitaria de aguas residuales.
• La eliminación de otros sitios u objetos naturales o
creados por el hombre para evitar la proliferación de
mosquitos.
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II . La Población
Es conocido que el habitad del mosquito Aedes
aegypti es fundamentalmente intra y peri domiciliario,
dependiendo estrechamente del modo de vida familiar, por
lo que podemos afirmar que no es posible resolver el
problema del vector sin la participación activa y
consciente del hombre y la acción organizada de la
comunidad; esta acción a veces es difícil de obtener y
mantener pues necesita de la modificación de hábitos, de
factores sociales y culturales por lo que requiere de cierto
tiempo para la toma de conciencia de las personas y la
comunidad.
El autofocal está reconocido como la mejor acción
familiar y de los centros de trabajo para evitar los
criaderos del mosquito Aedes aegypti.
Es importante señalar que las acciones de
Educación para la Salud requieren de una dirección,
financiamiento y trabajo especializado y deben ser
asumidas por profesionales de manera que logren la
intervención de las familias y de la comunidad en la
prevención y control de mosquito y la enfermedad,
mediante estrategias flexiblesy adaptadas al ámbito local
donde se debe tener presente las diferencias ecológicas
y sociales de cada lugar.
III.- Estado
Para nuestro país las tareas más importantes son la
salud y la educación de su pueblo; los ejemplos son
innumerables a través de la historia y gracias a la voluntad
política del Estado es que hemos podido vencer las cinco
epidemias de dengue que hemos enfrentado,
permitiéndonos un trabajo mancomunado entre las
diferentes organizaciones de masas y ministerios
(Organismos de la Administración Central del Estado,
de las provincias y municipios), con el aporte de todos
los recursos materiales y financieros necesarios para la
prevención y control de epidemias de dengue. Entre estas
se pueden mencionar, entre muchos otros,: la compra de
equipos de fumigación, insecticidas, combustibles,
equipos y utensilios para el saneamiento ambiental,
medios para desarrollar las tareas de educación de todo el
personal ya sean estos de salud o la población,
medicamentos para la atención de los enfermos, reactivos
para el diagnóstico de la enfermedad, etc., permitiendo
demostrar al mundo que es posible brindar más felicidad a
la humanidad que tener que lamentar las pérdidas de seres
queridos.
Conducta a seguir por la Asistencia Médica
cuando no existe transmisión de la enfermedad
en la provincia
Caso sospechoso
Síndrome febril que se asocie a dos de los siguientes
síntomas:
• Cefalea.
• Dolor retroorbitario.
• Artralgia.
• Mialgia.
• Rash.
Conducta a seguir
• Ingreso en el hogar bajo mosquitero.
• Tratamiento sintomático (No Aspirina).
• Educación al paciente, a su familia y la comunidad.
• Visita 2 veces al día por el personal de salud de la
Atención Primaria, buscando signos de alarma del
dengue hemorrágico o del síndrome de shock por
dengue. De encontrarse estos se remite el paciente
al hospital.
• Indicar el monosuero para dengue al 6to día de haber
comenzado la fiebre.
• Serán ingresados en el hospital todos los niños y
mujeres embarazadas con un Síndrome Febril
Inespecífico hasta que sea diagnosticada otra
enfermedad o el resultado de la IgM que se realiza al
6to día sea negativa; también serán ingresados
todos los Síndromes Febriles Inespecíficos que
arriben de otra provincia o país dónde exista la
transmisión de la enfermedad, se ingresarán además
aquellos casos cuya IgM (SUMA) sea positiva y
aún permanezca la fiebre, para estas dos últimas
variables está orientada la vigilancia activa de
febriles por su médico o enfermera de la familia por
un período de 30 días.
La información rápida y oportuna por las
autoridades de salud constituye uno de los factores
de los cuales depende el inicio de las acciones de
aislamiento de las personas y el control del vector.
Caso probable
Es aquel caso con fiebre acompañado o no de otros
síntomas pero que tiene una IgM (ELISA) positiva realizada
en el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK).
Conducta a seguir
• Este caso ya debe haber seguido la conducta
descrita anteriormente y sólo queda continuar con
la vigilancia activa de los casos febriles y las
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actividades de control de foco que como se conocen
incluyen las acciones de control vectorial.
Caso confirmado
Este caso luego de haber sido probable solo queda ser
confirmado por un segundo monosuero en el IPK donde se
le realizará el estudio de la IgG indicado a los 15 días del
primer monosuero.
Conducta a seguir:
• Continuar con las acciones de control de foco.
El trabajo epidemiológico, desde la vigilancia hasta
la confirmación de una epidemia está basado en el
cuadro clínico y es independiente de los resultados
de laboratorio, esto último es útil para el
seguimiento del brote y para la información final a
los organismos internacionales.
Conducta a seguir por la Asistencia Médica
cuando existen epidemias de dengue en la
provincia
Su diagnóstico resulta más rápido una vez que existan
todos los factores macro y micro determinantes de las
epidemias de dengue, por tanto los casos probables y
confirmados bastarán con tener los siguientes estudios de
laboratorio:
Caso probable:
Bastará con una IgM (SUMA) positiva en su provincia.
Caso confirmado:
Será aquel que sea positivo a una IgM (ELISA) realizada
en el IPK.
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