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I. CONSIDERACIONES GENERALES 1. Concepto y planteamiento general Se denomina interacción farmacológica a la acción que un fármaco ejerce sobre otro, de modo que éste experi- mente un cambio cuantitativo o cualitativo en sus efec- tos. En toda interacción hay, pues, un fármaco cuya ac- ción es modificada y otro u otros que actúan como precipitantes o desencadenantes de la interacción. En al- gunos casos, la interacción es bidireccional. En ocasiones, al asociar fármacos, se potencian sus efectos terapéuticos, ocurriendo este fenómeno con tal frecuencia que utilizamos esta interacción para obtener, mediante su asociación, un beneficio terapéutico (p. ej., diurético más b-bloqueante en la hipertensión arterial, corticoide más agonista b2 inhalados en el asma o azatio- prina más ciclosporina para la inmunodepresión postras- plante). En estos casos, la incidencia de interacción se acerca al 100 % de los casos. Sin embargo, las interacciones que más preocupan, porque complican la evolución clínica del paciente, son aquellas cuya consecuencia no resulta beneficiosa sino perjudicial, bien porque originan efectos adversos por ex- ceso, bien porque tienen una respuesta insuficiente por defecto. En este caso resulta difícil obtener datos de in- cidencia. Por su misma naturaleza, la posibilidad de que aparezcan es tanto mayor cuanto mayor sea el número de fármacos que se administren simultáneamente. Así, la tasa de efectos adversos en pacientes hospitalizados pasa del 4 %, entre los pacientes que reciben de 0 a 5 medica- mentos, al 28 % entre los que reciben de 11 a 15, y al 54 % entre los que tienen prescritos de 16 a 20 medicamentos. Este crecimiento, casi exponencial, en la incidencia de efectos adversos, responde, entre otros factores, a la exis- tencia de interacciones farmacológicas. Para tratamien- tos controlados por los niveles séricos de fármacos, como es el caso de los antiepilépticos, se considera que hasta el 6 % de los casos de toxicidad pueden estar relacionados con interacciones farmacológicas. Es interesante conocer la frecuencia con que una in- teracción tiene consecuencias desfavorables para el pa- ciente, por toxicidad o por ineficacia; esta frecuencia va a definir, junto con otras características, la importancia clínica de esa interacción. El otro aspecto de vital impor- tancia es la gravedad del efecto de la interacción, parti- cularmente aquellas interacciones con riesgo potencial para la vida del paciente, como son gran parte de las in- teracciones que afectan los fármacos anticoagulantes o los hipoglucemiantes. El médico, por lo tanto, debe conocer qué fármacos, entre los que prescribe, experimentan interacciones con mayor frecuencia y, en particular, aquellas interacciones que pueden ser graves. Como guía orientativa el lector dispone al final de este capítulo de una tabla que recoge una serie de interacciones con posible repercusión clí- nica. Los datos obtenidos a partir de estudios in vitro, con animales de experimentación e incluso de individuos sa- nos son meramente orientativos y deben llevarnos a es- tablecer una estrecha vigilancia del paciente cuando re- cibe fármacos potencialmente interactivos. Además, la posibilidad de que aparezca una interacción no significa que lo haga de manera constante, ya que son muchos los factores que pueden influir, unos dependientes de los fár- macos y otros de las características y situación del pa- ciente. 2. Tipos de interacciones y mecanismos fundamentales a) De carácter farmacéutico: se refieren a las incom- patibilidades de tipo físico-químico, que impiden mezclar dos o más fármacos en una misma solución. Los servicios de farmacia son indispensables para establecer y preparar correctamente las soluciones que hay que inyectar o in- fundir, y dictar las normas de una correcta administración. b) De carácter farmacodinámico: se deben a modifi- caciones en la respuesta del órgano efector, dando origen a fenómenos de sinergia, antagonismo y potenciación. Esta interacción puede ser realizada: a) en los receptores farmacológicos (fenómenos de antagonismo, agonismo parcial, hipersensibilización y desensibilización de recep- tores); b) en los procesos moleculares subsiguientes a la activación de receptores, y g) en sistemas fisiológicos dis- tintos que se contrarrestan o se contraponen entre sí. c) De carácter farmacocinético: se deben a modifica- ciones producidas por el fármaco desencadenante sobre los procesos de absorción, distribución y eliminación del 165 10 Interacciones de fármacos y sus implicaciones clínicas M. A. de Cos otro fármaco cuyo efecto es modificado. En definitiva, lo que cambia es el número de moléculas que han de actuar en el órgano efector: aumentará la presencia de un fár- maco en su sitio de acción si se favorece la absorción, dis- minuirá la unión a proteínas, disminuirán los mecanismos de eliminación o aumentará la formación de metabolitos activos, mientras que disminuirá dicha presencia si ocu- rren los mecanismos contrarios. 3. Fármacos implicados más frecuentemente La importancia de una interacción depende de varios factores, unos relativos a los fármacos en cuestión y otros a la propia enfermedad en tratamiento. En cuanto a los fármacos, la importancia depende en buena parte de la magnitud del cambio producido en la acción del fármaco y de su índice terapéutico. Si el índice es pequeño, cam- bios pequeños pueden provocar reacciones adversas; por el contrario, si el índice es grande, son tolerables modifi- caciones mayores. En cuanto a la enfermedad, si ésta es grave, mayor significación tendrá una interacción que re- duzca la acción del fármaco. 3.1. Fármacos potencialmente desencadenantes de interacción a) Los que muestran una alta afinidad a proteínas y, por lo tanto, pueden desplazar con más facilidad a otros fármacos de sus sitios de fijación; es el caso de muchos antiinflamatorios no esteroideos. b) Los que alteran el metabolismo de otros fárma- cos, porque lo estimulan o porque lo inhiben. Estimu- lantes bien conocidos son algunos antiepilépticos y la ri- fampicina; inhibidores más usados son la cimetidina, el metronidazol y otros imidazoles, el alopurinol, la fenil- butazona y afines. c) Los que alteran la función renal y el aclaramiento renal de otros fármacos; es el caso de los diuréticos, los aminoglucósidos y algunos uricosúricos. 3.2. Fármacos que potencialmente son objeto de interacción Los fármacos que con más frecuencia sufren la acción del desencadenante y provocan el efecto no deseado sue- len ser: a) aquellos que tienen una curva dosis-efecto de gran pendiente, de forma que cambios pequeños en la do- sis producen grandes cambios en el efecto, lo cual es par- ticularmente importante en interacciones que reducen el efecto del fármaco; b) los que dependen para su elimina- ción de vías metabólicas autoinducibles o fácilmente sa- turables, y c) aquellos que tienen un índice terapéutico pequeño y originan toxicidad a causa de la interacción. En estos casos se encuentran los fármacos hipoglu- cemiantes, anticoagulantes orales, antiepilépticos, anti- arrítmicos, glucósidos cardiotónicos, anticonceptivos orales, aminoglucósidos, antineoplásicos e inmunode- presores, y diversos fármacos que actúan en el sistema nervioso central. 4. Detección y prevención de las interacciones Dadas las dificultades para establecer el riesgo real de que se desarrolle una interacción determinada, es nece- sario identificar, en la medida de lo posible, las situacio- nes en las que este riesgo es mayor. Para ello puede ser útil seguir las siguientes reglas prácticas: a) Conocer bien las características de los fármacos que con más frecuencia producen interacción, en espe- cial aquellos fármacos que más se utilizan. b) Tener en cuenta de forma especial las interaccio- nes que dan origen a situaciones más graves (crisis hi- pertensoras, caídas bruscas de la presión arterial, hemo- rragias, convulsiones, arritmias e hipoglucemia). c) Evitar las asociaciones de fármacos que están con- traindicadas (p.ej., inhibidores de la MAO con inhibi- dores de la captación de serotonina). d) Considerar siempre la situación de aquellos órga- nos cuya enfermedad puede originar más frecuentemente una interacción (insuficiencia renal e insuficiencia hepá- tica). e) Tratar de reducir siempre al mínimo el número de medicamentos que deben administrarse. f) Considerar la posibilidad de una interacción cuando la respuesta del paciente no es la esperada (efecto tóxico y falta de respuesta). g) Observar cuidadosamente la acción terapéutica y tóxica, cuando en un tratamiento se adicionen o se su- priman fármacos. h) Medir los niveles de fármaco cuando se sospeche interacción y la concentración del fármaco objeto se pueda determinar (antiepilépticos, antiarrítmicos e in- munodepresores). i) Sustituir el fármaco desencadenante por otro del mismo grupo, pero con menos potencial interactivo (p. ej., cimetidina por ranitidina, famotidina o nizatidina). II. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS DE INTERÉS CLÍNICO Es relativamente fácil, desde un punto de vista acadé- mico, delimitar la trascendencia clínica de las múltiples interacciones farmacológicas que se describen: tienen o no tienen consecuencias para el paciente. Sin embargo, al enfrentarnos a los pacientes concretos que reciben tra- tamiento con fármacos cuya interacción es potencial- mente grave, se nos plantea un dilema difícil de resolver: por una parte, debemos evitar las graves consecuencias de la posible interacción y, por la otra, evitar una reac- ción sistemática modificando el tratamiento en todos los 166 Farmacología humana casos en que se prescribe la asociación; pues, aunque la interacción se produzca, sólo en un porcentaje de casos, a priori no siempre identificables, se va a acompañar de consecuencias clínicamente relevantes, merecedoras de una intervención que, además, deberá ser temprana. En este sentido, la tabla que figura al final del capítulo re- coge una serie de ejemplos de interacciones entre las múl- tiples posibles, seleccionadas por la mayor frecuencia con que provocan alteraciones clínicas o requieren modifica- ciones en el tratamiento. El conocimiento de los distintos mecanismos de pro- ducción de las interacciones farmacológicas ayudará a perfilar el criterio de actuación más adecuado a cada caso. A continuación se describen algunas interacciones clasi- ficadas según el mecanismo. 1. Interacciones de carácter farmacocinético 1.1. Absorción Las interacciones en la absorción gastrointestinal pue- den deberse a diferentes causas: cambios en el pH o en la motilidad, formación de complejos insolubles, interac- ción con los alimentos y alteraciones en el metabolismo intestinal. Sin embargo, la importancia clínica es en con- junto escasa, salvo algunas excepciones. Las modificaciones pueden consistir en una alteración de la velocidad de absorción, o en un cambio en la canti- dad total de fármaco absorbido, o en ambos efectos a la vez. En el primer caso cambiará la Cmáx, lo cual sólo es importante si se busca un efecto rápido del fármaco (p. ej., analgésicos o hipnóticos) o para fármacos con semi- vida muy corta. En el segundo caso se modifica la con- centración estable. El vaciamiento gástrico y en consecuencia la absorción intestinal pueden ser enlentecidos por los opioides y por los muchos fármacos que poseen propiedades antimus- carínicas. Las resinas de intercambio iónico (colestira- mina y colestipol) forman complejos inabsorbibles con warfarina, digoxina y otros. Los antiácidos también pue- den interferir en la absorción de algunos fármacos (v. cap. 4). En general, este tipo de interacciones se evitan sepa- rando la administración de ambos fármacos el tiempo su- ficiente. 1.2. Distribución Los fármacos pueden competir entre sí por los sitios de unión en las proteínas plasmáticas, aumentando en consecuencia la fracción libre del fármaco desplazado, lo cual en teoría puede acompañarse de un aumento en sus efectos. En la práctica, las interacciones por desplaza- miento de la unión a proteínas plasmáticas no suelen te- ner consecuencias clínicas. Sólo los fármacos cuya unión a proteínas es alta (90 % o más) y cuyo volumen de dis- tribución es pequeño pueden llegar a ser objeto de inter- acción por este mecanismo. Sin embargo, hay que tener presente que el aumento de fracción libre va a incre- mentar la eliminación renal o hepática del fármaco, por lo que el efecto de la interacción, si se observa, va a ser transitorio (v. cap. 4, IV, 3.3). Pueden ser objeto de este tipo de interacción la war- farina (unión a proteínas del 99 %; Vd: 9 l), la tolbuta- mida (unión a proteínas del 96 %, Vd: 10 l), la fenitoína (unión a proteínas del 90 %; Vd: 35 l). Estos fármacos, que dependen del metabolismo hepático para su elimi- nación, tienen una fracción de extracción hepática pe- queña, por lo que su aclaramiento depende de la fracción libre en plasma y aumenta proporcionalmente al aumento de fracción libre. Así, como consecuencia de la interac- ción, se llega a un nuevo equilibrio en que la concentra- ción de fármaco libre es igual a la que había antes de ser desplazado de la unión a proteínas, la fracción de fármaco libre es mayor y la concentración total de fármaco es me- nor (no se debe ajustar la dosis de acuerdo con la con- centración total sino en función de la respuesta clínica y, si es posible, determinando la concentración de fármaco libre). Como fármacos que producen desplazamiento suelen comportarse los salicilatos, las sulfamidas y la fe- nilbutazona. Las sustancias que modifican el pH de la sangre tam- bién pueden cambiar la distribución de algunos fármacos al SNC al variar su grado de ionización. Un último tipo de interacción por cambio en la distri- bución es el que tiene lugar en ciertos tejidos o células. Hay fármacos que dificultan la penetración o la salida de otros en su sitio específico de acción, impidiendo en unos casos y favoreciendo en otros que ejerzan su efecto. Por ejemplo, la rifampicina inhibe la entrada de warfarina al hepatocito y, aunque éste no es el mecanismo funda- mental de la interacción entre estos dos fármacos, se suma al efecto inductor de la rifampicina para disminuir la efi- cacia del anticoagulante. Los fármacos inhibidores de la glucoproteína P de membrana (v. cap. 3, I, C, 4) bloquean el transporte de algunos fármacos antineoplásicos hacia el exterior de la célula, facilitando así su acción en el in- terior celular (v. cap. 61, I, 4). 1.3. Biotransformación En el capítulo 5 se han explicado los mecanismos por los que algunas enzimas que metabolizan fármacos pue- den ser incluidas o inhibidas por otros fármacos. Las in- teracciones por alteraciones en el metabolismo son las que con más frecuencia tienen repercusión clínica. La estimulación del metabolismo de los fármacos au- menta su aclaramiento y, en consecuencia, disminuye su concentración en la fase estacionaria y su eficacia tera- péutica. El proceso de inducción es gradual tanto en su inicio, al introducir el fármaco inductor, como en su des- aparición, al retirar dicho fármaco. Su duración se rela- ciona con la semivida del fármaco inductor; el proceso se 10. Interacciones de fármacos y sus implicaciones clínicas 167 prolonga en el tiempo con inductores, como el fenobar- bital, de semivida larga, en relación con inductores de se- mivida corta, como la rifampicina. La inhibición del metabolismo de un fármaco incre- menta su vida media y su nivel estable, aumenta la inten- sidad de su efecto y la probabilidad de que produzca toxi- cidad. La mayoría de las interacciones por inhibición enzimática afectan el sistema de oxidasas del citocromo P-450 (CYP); los fármacos inhibidores pueden afectar una isoenzima concreta del sistema sin afectar las demás (v. en la tabla 10-1 la relación de algunos fármacos con distintos isoenzimas del citocromo P-450; consúltese también las ta- blas 5-2 y 5-3). El proceso de inhibición suele establecerse de forma rápida y tiene su máxima expresión cuando el in- hibidor alcanza su nivel estable. Otras enzimas,cuya inhi- bición es fuente de interacción, son la xantín-oxidasa, la alcohol-deshidrogenasa o la monoaminooxidasa. 1.4. Excreción renal La interferencia tiene lugar principalmente en los me- canismos de transporte en el túbulo renal. Aparte ello, los cambios en el pH de la orina pueden modificar el grado de ionización de los fármacos y alterar así la intensidad de los procesos de reabsorción pasiva (v. cap. 4, IV, 2.1 y 3.6). La probenecida inhibe la secreción de penicilina; la quinidina, la amiodarona y el verapamilo inhiben la se- creción tubular de digoxina, pudiendo elevar su nivel plasmático, con el consiguiente peligro de intoxicación digitálica. Los salicilatos inhiben la secreción activa de metotrexato, aumentando su toxicidad. Los diuréticos, al inhibir la reabsorción de sodio, favorecen la retención de litio; la furosemida reduce la eliminación de gentamicina y aumenta su toxicidad. 2. Interacciones de carácter farmacodinámico 2.1. En receptores farmacológicos Las interacciones son múltiples conforme se van iden- tificando los receptores de los diversos grupos farmaco- lógicos y de elementos endógenos, y se van obteniendo antagonistas cada vez más específicos (v. caps. 2 y 3). El lector las irá analizando a lo largo de los diversos capítu- los. Son ejemplos con aplicación terapéutica el antago- nismo de la naloxona para revertir la sobredosificación opioide, o del flumazenilo para las benzodiazepinas. 2.2. Por sinergias funcionales Pueden tener aplicaciones terapéuticas o consecuen- cias tóxicas. a) En el sistema nervioso central. Se observan con fre- cuencia situaciones de sinergia de efectos depresores: anestésicos y opioides; hipnóticos, ansiolíticos y alcohol; neurolépticos y opioides; neurolépticos y anestésicos. Si- nergias de efectos estimulantes: antidepresivos, anfeta- minas e inhibidores de la MAO; levodopa, anfetaminas e inhibidores de la MAO. Existen también antagonismos funcionales: neurolépticos y anfetaminas, neurolépticos y levodopa. b) En el aparato circulatorio. Son muy útiles las si- nergias entre fármacos antihipertensores, por acción a distintos niveles o por suprimir mecanismos compensa- dores. Igualmente, las sinergias entre fármacos antiangi- nosos que actúan por mecanismos distintos o entre fár- macos antiarrítmicos por acción a distintos niveles. En relación con los cardiotónicos, algunas sinergias pueden 168 Farmacología humana Tabla 10-1. Sustratos, inductores e inhibidores de varias isoenzimas del citocromo P-450 Isoenzima Sustratos Inductores Inhibidores CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2E1 CYP2D6 CYP3A4 Omeprazol, rifampicina y tabaco Rifampicina Rifampicina Alcohol e isoniazida ? Carbamazepina, corticoi- des, fenobarbital, feni- toína y rifampicina Cimetidina, ciprofloxacino, diltiazem, eritromicina y fluvoxamina Amiodarona, cimetidina, cotrimoxazol, fluconazol, metronidazol, fluvastatina y fenilbutazona Felbamato, fluoxetina, fluvoxamina y omeprazol Disulfiram Amiodarona, fluoxetina, haloperidol, paroxetina, propafenona, quinidina, tioridazina Cimetidina, omeprazol, claritromicina, eritromicina, diltiazem, quinidina, flu- conazol, itraconazol, ketoconazol, mi- conazol, fluoxetina y narigenina Cafeína, clozapina, tacrina y teofilina Amitriptilina, imipramina, diclofenaco, ibuprofeno, fenitoína y tolbutamida Diazepam, mefenitoína y omeprazol Alcohol, paracetamol e isoniazida Amitriptilina, clomipramina, codeína, ha- loperidol, paroxetina, risperidona, tiori- dazina, flecainida, propafenona, propra- nolol y timolol Alprazolam, diazepam, midazolam, triazo- lam, astemizol, terfenadina, cisaprida, carbamazepina, corticoides, ciclospori- na, eritromicina, diltiazem, verapamilo, nifedipino, felodipino, lidocaína, quini- dina, lovastatina y sinvastatina 169 Tabla 10-2. Interacciones farmacológicas clínicamente relevantesa Fármaco en uso Fármaco interactuante Posibles consecuencias Prevención de la interacción y/o control de sus consecuencias Analgésicos Ácido acetilsalicílico y sa- licilatos Paracetamol Opioides en general Codeína Petidina Metadona Antibióticos Ampicilina y amoxicilina Cefalosporinas (cefaman- dol, cefoperazona, ce- fotetam y moxalactam) Aminoglucósidos Antiácidos (hidróxido de aluminio, de magnesio y carbonato cálcico) Corticosteroides Etanol Etanol (uso crónico) Etanol, butirofenonas, fe- notiazinas, hipnóticos, antidepresivos tricícli- cos Quinidina Barbitúricos y fenitoína Clorpromazina IMAO Rifampicina, carbamaze- pina, fenobarbital y fe- nitoína Diazepam, eritromicina y fluvoxamina Alopurinol Etanol Vancomicina, anfoterici- na B, cefalotina, clinda- micina y ciclosporina AINE Diuréticos del asa Si es posible, no usar antiácidos cuando se precisen con- centraciones antiinflamatorias. Alternativa: cambiar de AINE Valorar la necesidad de dosis más altas de salicilatos. Vigilar clínica de toxicidad al reducir el corticoide Evitar la asociación Advertir al paciente de sus riesgos Evitar dosis altas y tratamientos prolongados en bebe- dores importantes. Si es preciso, asociar acetilcisteína Evitar ingesta de alcohol. Evitar la conducción de ve- hículos Modificar dosis de neurolépticos si es preciso Utilizar otros analgésicos Vigilar síntomas de toxicidad al suspender la quinidina Ajustar la dosis de uno o ambos fármacos Vigilar la aparición de estos efectos y ajustar la dosis Evitar. Es preferible usar morfina como analgésico, aunque también con precaución Aumentar la dosis de metadona si aparecen síntomas de privación. Reajustar la dosis al retirar el inductor Evitar si es posible. Valorar posible toxicidad opioide al asociar este fármaco o bien depuración al retirarlo Evitar la asociación No tomar alcohol durante el tratamiento y hasta 2-3 días después de finalizarlo Vigilar la función renal si es necesaria la asociación. Controlar las concentraciones séricas de vancomicina y aminoglucósidos Controlar los niveles de aminoglucósidos y ajustar las dosis si es necesaria esta asociación Si es preciso asociarlos, mantener la dosis mínima efi- caz y vigilar la función renal y auditiva Sólo es perceptible a dosis antiinflamatorias Alcalinización de la orina y aumento de la excreción de salicilato Aumentan la eliminación de salicilatos: al reducir la do- sis de corticoides, aumenta la concentración de sali- cilato y puede aparecer toxicidad. Mayor riesgo de úl- cera gastrointestinal Mayor riesgo de lesiones de mucosa gástrica. Se pro- longa el tiempo de hemorragia Aumenta el riesgo de hepatotoxicidad Potenciación de los efectos depresores del SNC. Alte- raciones de la psicomotricidad Inhibe el metabolismo de codeína a morfina y dismi- nuye su efecto analgésico Disminución del efecto analgésico y aumento de la to- xicidad de la normeperidina Hipotensión y excesiva depresión del SNC Reacciones adversas graves (síndrome serotonérgico) Síndrome de privación Aumenta la eliminación de metadona por inducción en- zimática Aumento de la concentración de metadona. Toxicidad opioide Aumenta la incidencia de erupción cutánea Reacción de tipo disulfiram Aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y en el caso de la vancomicina, también el de ototoxicidad Disminuyen el aclaramiento renal de los aminoglucósi- dos con riesgo de nefrotoxicidad en neonato pretér- mino y en ancianos Aumenta el riesgo de ototoxicidad en pacientes con in- suficiencia renal 170 Tabla 10-2. (Continuación.) Fármaco en uso Fármaco interactuante Posibles consecuencias Prevención de la interacción y/o control de sus consecuencias Fluoroquinolonas Rifampicina Isoniazida (INH) Antihipertensores Todos los antihipertenso- res IECA Bloqueantes b-adrenérgi- cos Bloqueantes de los cana- les del calcio Antiácidos, didanosina, sulfato ferroso y sucral- fato Antiácidos, didanosina, ketoconazol e itracona- zol Fenobarbital Hidróxido de Al Metilprednisolona AINE Diuréticos ahorradores de potasio y suplemen- tos de potasio Azatioprina Diltiazem, verapamilo y disopiramida Glucósidos digitálicos CimetidinaRifampicina, barbitúrico y carbamazepina Cimetidina Rifampicina Fenobarbital, carbamaze- pina y fenitoína Evitar la asociación siempre que sea posible. En caso contrario distanciar la administración entre los fár- macos tanto como sea posible Administrar los antiácidos o la didanosina al menos 2 horas depués de la rifampicina. El ketoconazol y el itraconazol deben distanciarse de la rifampicina tanto como sea posible. Si es necesario un tratamiento cró- nico, será preciso aumentar las dosis de rifampicina Aumentar las dosis de rifampicina Administrar la INH al menos 1 hora antes que los an- tiácidos Aumentar la dosis de INH Controlar la cifra de presión arterial y si es necesario, aumentar la dosis de antihipertensor. El sulindaco al parecer es el AINE con menor grado de interferen- cia Evitar esta asociación; si es posible, controlar las cifras de potasio sérico Controlar el recuento de leucocitos. La neutropenia ge- neralmente aparece dentro de los 3 primeros meses Emplear dosis más bajas. Vigilar la aparición de insufi- ciencia ventricular o bradiarritmia. No asociar en pa- cientes con enfermedad del seno, bradicardia sinusal o bloqueo AV Controlar ECG Sustituir cimetidina por ranitidina, famotidina o nizati- dina. El atenolol puede ser una alternativa Cambiar a atenolol, nadolol y sotalol Vigilar la presión arterial y si es preciso, reducir la do- sis del antagonista del calcio o cambiar de anti-H2 (la ranitidina también aumenta la biodisponibilidad de las dihidropiridinas) Evitar la asociación. Utilizar otros antihipertensores Vigilar la presión arterial y si es preciso, aumentar la do- sis del antagonista del calcio Disminuyen la absorción del antibiótico con riesgo de ineficacia. La leche, el yogur y la alimentación ente- ral también pueden reducir su absorción Disminuyen la absorción de la rifampicina Disminución marcada de las concentraciones de rifam- picina, probablemente por inducción enzimática Disminución de la absorción de INH Disminución de las concentraciones de INH probable- mente por inducción del metabolismo Disminuye el efecto hipotensor Aumenta el riesgo de hiperpotasemia particularmente en pacientes con insuficiencia renal Aumenta el riesgo de neutropenia Disminución de la contractilidad miocárdica y de la ve- locidad de conducción AV Aumenta el riesgo de bradicardia y bloqueo AV Aumenta la concentración sérica y los efectos de alpre- nolol, metoprolol, propranolol y oxprenolol Disminuyen la concentración sérica y la eficacia de pro- pranolol, metoprolol y alprenolol Aumento de las concentraciones séricas y los efectos de verapamilo, diltiazem y nifedipino. Disminuye su aclaramiento y aumenta su biodisponibilidad Disminución importante de los niveles séricos y del efecto de diltiazem, verapamilo y nifedipino Disminución del efecto del verapamilo y el nifedipino por inducción enzimática 171 Antiarrítmicos Amiodarona Digoxina Antihistamínicos Terfenadina y astemizol Antihistamínicos sedan- tes (prometazina, di- fenhidramina y clorfe- niramina) Anticoagulantes Anticoagulantes orales (acenocumarol y warfa- rina) b-Bloqueantes Diltiazem y verapamilo Diuréticos perdedores de potasio, anfotericina B y carbenoxolona Amiodarona, verapamilo, diltiazem, propafenona, quinidina, sulfasalazina y ciclosporina Colestiramina Eritromicina, claritromi- cina, troleandomicina, fluoxetina, itraconazol y ketoconazol Hipnóticos y etanol Salicilatos y otros AINE Cefalosporinas (moxalac- tam, cefoperazona, ce- famandol, cefotetán y cefmetazol) Eritromicina, fluorquino- lonas, fluconazol y ke- toconazol Cotrimoxazol Metronidazol Evitar la asociación. Si fuera necesario asociar un b-blo- queante, debe hacerse en el hospital y monitorizando la actividad cardíaca Vigilar signos de cardiotoxicidad Controlar la concentración sérica de K y Mg. Aportar potasio o magnesio si es preciso. Asociar diuréticos ahorradores de K Controlar los niveles séricos y ajustar la dosis de digo- xina. Vigilar la aparición de bradicardia o bloqueo AV Separar la administración, mínimo 2 horas. Vigilar sig- nos de ineficacia Evitar estas asociaciones. Utilizar otros antihistamíni- cos u otros antiinfecciosos Evitar la ingesta de alcohol. No realizar actividades con riesgo de accidente, al menos al inicio del tratamiento Evitar. Si fuera preciso un salicilato, sustituir el AAS por un salicilato no acetilado. Para reducir el riesgo de hemorragia digestiva, asociar misoprostol. En los pacientes que precisen AINE es mejor usar indome- tazina, ibuprofeno o naproxeno que no aumentan la hipoprotrombinemia, aunque persiste el riesgo de he- morragia Evitar estas cefalosporinas en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales Controlar tiemp de protrombina (TP) al introducir y al retirar el antibiótico Si es posible, se debe evitar el uso de cotrimoxazol en los pacientes tratados con anticoagulantes orales Disminuir la dosis de anticoagulantes, vigilar TP du- rante varios días o, si es posible, utilizar otro antibió- tico Bradicardia, paro cardíaco o fibrilación ventricular Bradicardia y disminución del gasto cardíaco La hipopotasemia y la hipomagnesemia predisponen al desarrollo de toxicidad Aumentan los niveles séricos de digoxina, disminu- yendo el aclaramiento y algunos aumentando la bio- disponibilidad. Los antagonistas del calcio suman sus efectos a la altura del nodo AV Disminuye la absorción con riesgo de ineficacia Aumento importante de las concentraciones del an- tihistamínico que origina prolongación del intervalo QT, con riesgo de arritmias ventriculares Depresión del SNC con afectación de la psicomotrici- dad y de la capacidad de respuesta Se suma la acción antiagregante. Aumenta el riesgo de hemorragia digestiva (también con heparina) Producen hipoprotrombinemia, inhibiendo la síntesis de factores de la coagulación dependientes de la vi- tamina K Potenciación marcada en algunos pacientes Potencia la acción por inhibición del metabolismo del anticoagulante y quizá desplazándolo de su unión a proteínas plasmáticas Potenciación importante del efecto anticoagulante 172 Tabla 10-2. (Continuación.) Fármaco en uso Fármaco interactuante Posibles consecuencias Prevención de la interacción y/o control de sus consecuencias Amoxicilina e itraconazol Cimetidina Omeprazol Clofibrato, gemfibrozilo y lovastatina Amiodarona Quinidina Sulfinpirazona Paroxetina Hormonas tiroideas Danazol y esteroides ana- bolizantes Rifampicina Barbitúricos, fenobarbi- tal y primidona Fenitoína Carbamazepina Vigilar el efecto anticoagulante en los pacientes en que se inicie tratamiento con este antibiótico Evitar esta asociación. Sustituir la cimetidina por otro anti-H2 (ranitidina, famotidina y nizatidina) Vigilar el efecto anticoagulante cuando se asocie Controlar TP y reducir la dosis del anticoagulante. Con pravastatina no se ha descrito esta interacción Controlar con frecuencia tiempo de protrombina (TP), durante varias semanas al inicio de la asociación y du- rante varios meses al retirar la amiodarona. Ajustar la dosis acorde con los resultados Evitar esta asociación. Utilizar otros antiarrítmicos (procainamida y sotalol) Si fuese necesaria la asociación, vigilar estrechamente la hipoprotrombinemia Reducir las dosis de anticoagulante vigilando la evolu- ción del TP diariamente al inicio de la asociación Evitar la asociación siempre que sea posible. Si se aso- cian, además de controlar TP y ajustar la dosis de an- ticoagulante, se debe vigilar estrechamente los posi- bles signos de hemorragia Ajustar la dosis según el TP. En ciertos pacientes es di- fícil conseguir un nivel adecuado de anticoagulación y, si es posible, es mejor evitar la asociación La introducción, retirada o cambio de dosis de un bar- bitúrico debe realizarse con un estudio-control de la respuesta hipoprotrombinemiante. No utilizar barbi- túricos como hipnóticos Si es posible, evitar la asociación Ajustar la dosis según la variación del TP Caso aislado de aumento del efectocon cuadro de he- morragia Potenciación del efecto anticoagulante en grado varia- ble Potenciación del efecto en algunos pacientes Potenciación o en un elevado número de pacientes Riesgo de hipoprotrombinemia excesiva y hemorragia. La amiodarona inhibe el metabolismo de los anti- coagulantes orales El hipertiroidismo (que puede producir la amiodarona), por sí mismo, aumenta la susceptibilidad a la acción anticoagulante Potenciación importante Potenciación importante, sobre todo por inhibición del metabolismo del anticoagulante. Además tiene ac- ción antiagregante y puede desplazar el anticoagu- lante de su unión a proteínas Aumenta el riesgo de hemorragia. Se desconoce el me- canismo Potencian el efecto anticoagulante prácticamente en to- dos los pacientes Potencian el efecto del anticoagulante y aumentan la ac- tividad fibrinolítica. Riesgo de hemorragia aun con valores de TP adecuados Reduce el efecto anticoagulante en la mayoría de los pa- cientes, por inducción del metabolismo Disminuyen el efecto anticoagulante. Riesgo de hemo- rragia al retirar el barbitúrico Inicialmente aumenta la acción anticoagulante, pero en 1-2 semanas disminuye. La fenitoína puede provocar el metabolismo, desplazar al anticoagulante de su unión a proteínas e incluso producir hipoprotrombi- nemia por sí misma Disminuye el efecto anticoagulante por inducción enzi- mática del microsoma hepático 173 Ansiolíticos e hipnóticos Benzodiazepinas en ge- neral Midazolam Antidepresivos Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipra- mina, etc.) IMAO no selectivos (fe- nelzina, tranilciptomi- na, etc.) Colestiramina Antitiroideos (propiltio- uracilo y metimazol) Antihistamínicos (algu- nos), analgésicos opioi- des, antidepresivos, an- tipsicóticos y etanol (ingesta aguda) Cimetidina, ranitidina, dil- tiazem, eritromicina, ve- rapamilo, ketoconazol e itraconazol Adrenalina y otras ami- nas simpaticomiméti- cas de acción directa Cimetidina, quinidina, la- betalol y neurolépticos Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina IMAO no selectivos Moclobemida Etanol Carbamazepina, fenitoí- na y barbitúricos Efedrina, fenilefrina, seu- doefedrina, levodopa, anfetaminas, éxtasis, cocaína y alimentos con tiramina Antidepresivos tricíclicos Fluoxetina, sertralina y otros ISRS Petidina Evitar la asociación siempre que sea posible. Si es ne- cesario, distanciar la administración al menos 6 horas y controlar el TP para ajustar la dosis Vigilar el TP al introducir, retirar o cambiar la dosis del antitiroideo y ajustar las dosis según el resultado Advertir al paciente. Evitar el alcohol. Evitar, al menos inicialmente, las actividades con riesgo de accidente Evitar la asociación Evitar siempre que sea posible Vigilar la aparición de efectos adversos y reducir la do- sis si es preciso. La cimetidina se puede sustituir por ranitidina, famotidina o nazitidina Reducir la dosis de tricíclico antes de la asociación. Con- trolar los niveles del antidepresivo No iniciar IMAO hasta pasados 7 días de suspender el tricíclico, salvo que se inicien simultáneamente a do- sis reducidas. Con la amitriptilina hay menos riesgo No asociar. Esperar 2 semanas después de suspender el antidepresivo tricíclico No tomar bebidas alcohólicas Valorar síntomas de depresión. Los pacientes pueden requerir dosis más altas Evitar la asociación. La crisis hipertensiva se puede tra- tar con fentolamina No iniciar el tricíclico hasta 2 semanas después de ha- ber suspendido el IMAO Esperar 2 semanas, después de retirar el IMAO, para iniciar el inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS) Evitar esta asociación. Si se precisa analgesia intensa, usar morfina con precaución Disminuye la absorción del anticoagulante La acción antitiroidea se acompaña de una disminución del catabolismo de los factores de la coagulación Aumento de los efectos depresores del SNC, bien por efecto central bien por inhibición del metabolismo Aumento de la concentración de midazolam prolon- gando la duración de la sedación Riesgo de hipertensión arterial y arritmias Pueden aumentar la concentración sérica del antide- presivo y aumentar sus efectos. Los neurolépticos su- man la acción anticolinérgica Aumentan, de manera importante en algunos casos, las concentraciones del antidepresivo, con riesgo de to- xicidad Agitación, temblor, fiebre y coma Síndrome serotonérgico que puede ser grave Depresión del SNC y riesgo de íleo paralítico Disminuyen las concentraciones, por acción inductora del metabolismo Crisis hipertensiva (cefalea, hipertensión arterial y he- morragia subaracnoidea) Agitación, temblor, fiebre y coma Síndrome serotonérgico (calambres abdominales, mio- clonías, confusión, sudoración, taquicardia e hiper- tensión) Excitación, rigidez, hipo o hipertensión, sudoración y coma Tabla 10-2. (Continuación.) Fármaco en uso Fármaco interactuante Posibles consecuencias Prevención de la interacción y/o control de sus consecuencias ISRS (fluoxetina, fluvo- xamina, paroxetina y sertralina) Antiepilépticos Fenitoína Fenobarbital IMAO no selectivos, mo- clobemida (IMAO-A), selegilina (IMAO-B), tricíclicos y litio Carbamazepina Cimetidina, isoniazida, flu- conazol, fluoxetina, sul- fonamidas, dicumarol, amiodarona y etanol (in- gesta aguda) Fenobarbital Salicilatos Rifampicina y vigabatrina Antiácidos y nutrición en- teral (sonda nasogás- trica) Etanol (crónico) Fenitoína y ácido val- proico Etanol Esperar 5 semanas tras retirar el ISRS para iniciar el IMAO no selectivo o 2 semanas para iniciar moclo- bemida o tricíclico. Si hay que asociar, vigilar signos serotonérgicos y suspender si aparecen Vigilar la aparición de efectos adversos. Considerar la opción de usar otros antiepilépticos Controlar el nivel y los efectos tóxicos, ajustar la dosis si es preciso. Evitar dosis altas de alcohol Controlar niveles y ajustar dosis al introducir y al reti- rar el fenobarbital Interpretar adecuadamente el nivel de fenitoína con do- sis altas de salicilatos Controlar los niveles y ajustar dosis al introducir, cam- biar dosis o retirar la rifampicina o la vigabatrina Separar la administración del antiácido al menos 2 ho- ras. Con nutrición enteral mejora la biodisponibilidad dando la dosis en una única toma separada (p. ej., por la noche) Mantener una ingesta moderada y controlar niveles Controlar niveles y si es preciso, ajustar dosis. Vigilar toxicidad Evitar la asociación siempre que sea posible. Controlar los niveles Síndrome serotonérgico Síndrome serotonérgico en algunos pacientes Aumentan los niveles séricos de fenitoína, con riesgo de toxicidad Efecto variable. Inicialmente puede aumentar los nive- les y en el tratamiento crónico los disminuye Disminuyen el nivel sérico total, sin modificar la feni- toína libre, por desplazamiento de la unión a las pro- teínas Disminuyen los niveles séricos de fenitoína Disminuyen la concentración de fenitoína Disminuyen los niveles en bebedores importantes Aumentan los niveles de fenobarbital, con riesgo de to- xicidad en algunos pacientes. También aumenta el fe- nobarbital derivado de la primidona La intoxicación aguda aumenta los niveles por inhibi- ción del metabolismo. Crónicamente tiene efecto in- ductor. Se suman los efectos en SNC 174 175 Carbamazepina (CBZ) Ácido valproico (VPA) Lamotrigina Hipoglucemiantes Sulfonilureas Fenitoína y fenobarbital Ácido valproico y lamo- trigina Isoniazida, eritromicina, claritromicina, diltia- zem, verapamilo y fluo- xetina Fenitoína, fenobarbital y carbamazepina Salicilatos Fenobarbital y fenitoína Ácido valproico b-Bloqueantes Antiácidos, antihistamí- nicos-H2 y omeprazol Salicilatos Clofibrato Fluoxetina e IMAO no se- lectivos Sulfonamidas y sulfinpi- razona Controlar los niveles de ambos. Determinar la 10,11- epoxiCBZ si se sospecha toxicidad con niveles nor- males de CBZ Controlar niveles y ajustar dosis Controlar los niveles y ajustar la dosis, tanto al introdu- cir como al retirar o modificarla dosis del fármaco in- teraccionante. Vigilar toxicidad al asociar o ineficacia al retirar. Valorar otros antagonistas del calcio u otros antibióticos Controlar niveles y ajustar dosis al asociar, retirar o cam- biar dosis de alguno de estos fármacos Vigilar la evolución del paciente si se instaura un trata- miento crónico con salicilatos Monitorizar niveles y ajustar dosis cuando sea preciso Control del nivel y ajuste de la dosis si aparece toxici- dad Si es necesario, será preferible un b-bloqueante cardio- selectivo Si no se puede evitar la asociación, vigilar estrechamente la posible hipoglucemia Controlar la glucemia y los síntomas de hipoglucemia Reducir la dosis del hipoglucemiante Vigilar glucemia y sintomatología Reducir la dosis del hipoglucemiante Controlar la glucemia al asociar el antidepresivo Evitar la asociación Disminuyen la concentración de carbamazepina y au- mentan las de 10,11-epoxicarbamazepina Aumentan las concentraciones de 10, 11-epoxiCBZ, con toxicidad Aumento de las concentraciones y toxicidad. En mu- chos casos, por inhibición del metabolismo hepático. Con INH, la toxicidad aparece con dosis superiores a 200 mg/día, en la mayoría de los pacientes al 1.o-2.o días de asociarlo. La fluoxetina puede producir par- kinsonismo y síndrome serotonérgico Disminuyen los niveles, por la acción inductora del me- tabolismo hepático Aumentan la fracción libre de VPA, produciendo toxi- cidad en algunos pacientes Reducción marcada de los niveles séricos de lamotri- gina Aumento de los niveles Ocultan ciertos síntomas de hipoglucemia, retrasan la recuperación de la hipoglucemia y pueden desenca- denar hipertensión Aumento en la absorción de tolbutamida, glibenclamida y glipizida, que puede producir hipoglucemia Aumento de la acción hipoglucemiante, particular- mente de la clorpropamida Hipoglucemia, en algunos casos graves, al asociarlo con tolbutamida Aumentan o prolongan el efecto hipoglucemiante Hipoglucemia. Disminuyen la eliminación de tolbuta- mida, clorpropamida, glipizida y glibenclamida a Por la frecuencia de utilización de los fármacos, la necesidad de utilizarlos crónicamente o por la potencial gravedad de las consecuencias de la interacción. Para más información, véase el capítulo correspondiente. favorecer la toxicidad; por ejemplo, los diuréticos que fa- cilitan la pérdida de K+o los adrenérgicos que aumentan la sensibilidad a las arritmias. c) En el sistema renal y endocrino. Es posible redu- cir la pérdida de K+que algunos diuréticos producen me- diante la acción de otros diuréticos que retienen K+. La acción hipoglucemiante de la insulina puede ser reducida por algunos fármacos (tiazidas, esteroides corticales y an- ticonceptivos orales) o incrementada por otros (b-blo- queantes). d) En la terapéutica anticoagulante. Se provocan ac- ciones sinérgicas entre anticoagulante, antiagregante, fár- macos que reducen la flora bacteriana intestinal y su pro- ducción de vitamina K. e) En la terapéutica antineoplásica. Se producen im- portantes sinergias al administrar fármacos que actúan por mecanismos distintos y en sitios diferentes del ciclo celular. f) En la terapéutica antiinfecciosa. Aunque es prefe- rible administrar antibióticos específicos en función del germen patógeno, existen asociaciones muy bien funda- mentadas que actúan por mecanismos sinérgicos. Serán analizadas en los correspondientes capítulos. En la tabla 10-2 se exponen las interacciones que se considera que tienen mayor trascendencia clínica para su rápida localización. A lo largo de los capítulos del libro se indicarán las interacciones de los distintos grupos far- macológicos. BIBLIOGRAFÍA Bertz RJ, Granneman GR. Use of In Vitro and In Vivo Data to Esti- mate the Likelihood of Metabolic Pharmacokinetic Interactions. 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Concepto y planteamiento general 2. Tipos de interacciones y mecanismos fundamentales 3. Fármacos implicados más frecuentemente 3.1. Fármacos potencialmente desencadenantes de interacción 3.2. Fármacos que potencialmente son objeto de interacción 4. Detección y prevención de las interacciones II. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS DE INTERÉS CLÍNICO 1. Interacciones de carácter farmacocinético 1.1. Absorción 1.2. Distribución 1.3. Biotransformación 1.4. Excreción renal 2. Interacciones de carácter farmacodinámico 2.1. En receptores farmacológicos 2.2. Por sinergias funcionales
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