CASO CLINICO 8 CETOACIDOSIS DIABETICA

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Caso clínico No.8 
Cetoacidosis diabética 
 
CASO CLINICO
La Señorita L. S. V. de 21 años, oficinista, con una historia de Diabetes que se inició 4
años antes, es conducida al hospital en estado de coma. Requería 92 U de Insulina
diarias para mantener la concentración sanguínea de glucosa dentro de unos
márgenes aceptables y prevenir una glucosuria excesiva. 
Al momento de su ingreso a la Sala de Emergencia, tenía presión sanguínea de 92/20
mm de Hg., 122 pulsaciones por minuto y 36 respiraciones profundas por minuto. 
 Los datos de Laboratorio mostraron: 
Glucosa sérica con una concentración de 620 mg/dl, Hematocrito 49 % Sodio 134
mEq/L, Potasio de 6.4 mEq/L, Nitrógeno de Urea 74 mg/dl, pH 6.8 y pCO2 de 10
mm de Hg. El plasma dio una reacción fuertemente positiva para cetonas. Se le
administraron 8 U de Insulina I.V., y siguió una perfusión I.V. de 8 U/hora. La glucosa
sanguínea disminuyó a una velocidad de 10 mg / dl / hora aproximadamente. A las 7
horas la ventilación y el pH sanguíneo se normalizaron con la inyección I.V. de
bicarbonato de sodio, y una enérgica administración de líquidos y electrolitos. 
Revise el tema del EQUILIBRIO ACIDO BASE hasta el grado de dominio que le
permita definir y ejemplificar un ácido, un álcali, acidosis, alcalosis y sus
respectivas variantes metábolicas y respiratorias.
Ácido: Sustancia que libera protones (H+) en solución acuosa, disminuyendo el
pH. Ejemplo: ácido clorhídrico (HCl).
Alcali o Base: Sustancia que acepta protones o libera hidroxilos (OH-) en solución
acuosa, elevando el pH. Ejemplo: hidróxido de sodio (NaOH).
Acidosis: Aumento de la acidez en el cuerpo debido a acumulación de ácidos o
disminución de bicarbonato. Puede ser metabólica o respiratoria.
Acidosis metabólica: Acumulación de ácidos o disminución de bicarbonato.
Causas: diabetes, insuficiencia renal, intoxicación, producción excesiva de ácido
láctico.
Acidosis respiratoria: Acumulación de CO2 debido a respiración ineficiente.
Causas: enfermedades pulmonares, insuficiencia respiratoria, problemas
neuromusculares.
Alcalosis: Disminución de la acidez en el cuerpo debido a acumulación de bases o
pérdida de ácidos. Puede ser metabólica o respiratoria.
Alcalosis metabólica: Acumulación de bases o pérdida de ácidos. Causas: vómitos
prolongados, ingestión excesiva de antiácidos, trastornos renales.
Alcalosis respiratoria: Disminución de CO2 debido a respiración excesiva.
Causas: ansiedad, estrés, hipoxia, enfermedades pulmonares.
GUIA DE DISCUSIÓN
1.
El equilibrio ácido-base es esencial para el funcionamiento adecuado del organismo, y
los trastornos ácido-base pueden tener consecuencias significativas para la salud. La
regulación de este equilibrio es fundamental para mantener la homeostasis en el
cuerpo.
pH es el logaritmo negativo de la concentración de iones de hidrógeno ([H+]) en la
solución.
pKa es el logaritmo negativo de la constante de disociación ácida del ácido ([H+]
[A-] / [HA]).
[A-] es la concentración de la forma conjugada base del ácido.
[HA] es la concentración del ácido no disociado.
2. Desarrolle la ecuación de Henderson - Hasselbach reconociendo la importancia de
las proporcio nes de 20 a 1 del bicarbonato sobre el ácido carbónico (o su derivada, la
pCO2)
La fórmula de Henderson-Hasselbalch es una relación matemática que describe la
relación entre el pH de una solución y la proporción de una especie ácida y su forma
conjugada base. Es especialmente relevante en el contexto del equilibrio ácido-base
en sistemas biológicos.
La fórmula se expresa como pH = pKa + log ([A-] / [HA]), donde:
En el contexto del sistema respiratorio, la fórmula se aplica a la proporción de
bicarbonato (HCO3-) y ácido carbónico (H2CO3), que están involucrados en la
reacción de disociación H2CO3 ⇌ H+ + HCO3-. El ácido carbónico es el ácido y el
bicarbonato es su forma conjugada base.
Es importante considerar también la presión parcial de dióxido de carbono (pCO2),
que es un determinante clave del equilibrio ácido-base en sistemas biológicos. La
pCO2 se relaciona con la concentración de ácido carbónico (H2CO3) a través de la
relación pCO2 = α × [H2CO3], donde α es un coeficiente de solubilidad y [H2CO3] es
la concentración de ácido carbónico disuelto en la sangre.
En condiciones fisiológicas normales, la proporción entre el bicarbonato y el ácido
carbónico es de aproximadamente 20 a 1. Sustituyendo esta relación en la fórmula de
Henderson-Hasselbalch, se simplifica a pH = pKa1 + constante, donde pKa1 es la
constante de disociación ácida del ácido carbónico.
Disolución en el plasma: Una parte del CO2 se transporta en el plasma sanguíneo
en forma de gas disuelto. Esta disolución del CO2 en el plasma es posible debido a
que el CO2 es altamente soluble en agua. El CO2 se difunde desde los tejidos y los
capilares sanguíneos hacia el plasma debido a las diferencias de presión parcial
entre los tejidos y la sangre. Una vez en el plasma, el CO2 se transporta hacia los
pulmones a través de la circulación sanguínea.
Unión a la hemoglobina: El CO2 también puede unirse a la hemoglobina en los
glóbulos rojos de la sangre. La hemoglobina es una proteína presente en los
glóbulos rojos que se encarga de transportar tanto oxígeno como dióxido de
carbono. Una vez que el CO2 llega a los glóbulos rojos, una parte de él se combina
con el grupo amino terminal de la cadena de globina de la hemoglobina, formando
carbaminohemoglobina. Esta forma de transporte del CO2 en la sangre se
denomina transporte de CO2 en forma de bicarbonato (HCO3-).
3. D efinir la forma como se desplaza el CO2 en el plasma hacia los pulmones para ser
explulsado. 
El dióxido de carbono (CO2) se desplaza en el plasma sanguíneo hacia los pulmones
para ser eliminado principalmente a través de dos mecanismos:
1.
2.
4. ¿Cómo se abastece el plasma de la cantidad necesaria de ión bicarbonato? 
El plasma se abastece de la cantidad necesaria de ión bicarbonato a través de la
disociación del ácido carbónico (H2CO3) que se forma por la reacción del dióxido de
carbono (CO2) con agua. Los pulmones y los riñones juegan un papel crucial en la
regulación del bicarbonato para mantener el equilibrio ácido-base en el cuerpo
humano.
5. ¿Cuál es el mecanismo del desequilibrio Acido-Base en este caso clínico?
El mecanismo del desequilibrio ácido-base en este caso clínico es una acidosis
metabólica. La acidosis se debe al descontrol de la diabetes que lleva a la
hiperglucemia aguda y a la producción excesiva de cuerpos cetónicos (cetonas) en el
cuerpo. Los cuerpos cetónicos y la glucosa alta en sangre generan una acumulación
de ácidos, lo que disminuye el pH sanguíneo y provoca la acidosis metabólica.
El tratamiento con insulina, bicarbonato de sodio, líquidos y electrolitos ayudó a
corregir la acidosis metabólica y normalizar el equilibrio ácido-base en la paciente.
6. ¿Qué tipo de trastorno Acido-Base presenta nuestra paciente? 
La paciente presenta un trastorno ácido-base conocido como acidosis metabólica. La
acidosis metabólica es un desequilibrio en el pH sanguíneo que se caracteriza por una
disminución del pH por debajo de los valores normales, lo que indica que la sangre es
más ácida de lo que debería ser.
En este caso clínico, la acidosis metabólica es causada por la presencia de diabetes
descontrolada. La diabetes lleva a una hiperglucemia crónica, es decir, niveles
elevados de glucosa en sangre. Cuando la glucosa sanguínea está alta, el cuerpo
utiliza vías metabólicas alternativas para obtener energía, como la oxidación de
ácidos grasos, lo que conduce a una producción excesiva de cuerpos cetónicos
(cetonas).El exceso de cuerpos cetónicos y la glucosa elevada en sangre provocan una
acumulación de ácidos en la sangre, lo que reduce el pH sanguíneo y genera la
acidosis metabólica. Los valores anormales de pH sanguíneo (pH 6.8) y pCO2 (10
mmHg) en el análisis de laboratorio respaldan la presencia de acidosis metabólica.El tratamiento con insulina y la administración de bicarbonato de sodio, líquidos y
electrolitos ayudaron a corregir la acidosis metabólica y restablecer el equilibrio
ácido-base de la paciente.
7. ¿En qué momento de la evolución de la paciente ocurrió el inicio de la
deshidratación? 
En pacientes con diabetes descontrolada, como es el caso de esta joven con diabetes
de 4 años de evolución, los niveles elevados de glucosa en sangre pueden provocar
una diuresis osmótica, lo que significa que el exceso de glucosa en la sangre lleva a
una eliminación excesiva de agua y electrolitos a través de la orina. Esto puede
contribuir a la deshidratación.
Además, la acidosis metabólica, causada por la producción excesiva de cuerpos
cetónicos y la acumulación de ácidos en el cuerpo, también puede afectar el equilibrio
hidroelectrolítico y contribuir a la deshidratación.
El cuadro clínico de la paciente al ingreso muestra una presión sanguínea baja (92/20
mmHg) y una alta frecuencia respiratoria (36 respiraciones por minuto), lo que
sugiere una posible deshidratación y compensación respiratoria por la acidosis.
8. ¿En qué momento ocurrió el inicio de la formación de Lactato? 
En pacientes con diabetes descompensada y niveles elevados de glucosa en sangre, el
metabolismo celular puede verse afectado y alterado. La hiperglucemia puede llevar
a una acumulación de ácidos en el organismo y, al mismo tiempo, puede interferir con
la utilización adecuada de glucosa en las células, lo que puede conducir a la hipoxia
tisular.
Cuando hay una insuficiente disponibilidad de oxígeno en los tejidos (hipoxia), el
metabolismo cambia hacia una mayor producción de lactato a través de la vía
anaeróbica. El lactato es un producto de desecho que se forma cuando la glucosa se
convierte en energía en ausencia de oxígeno.
9. ¿En qué momento ocurrió el inicio de la Cetogénesis?
En la diabetes descontrolada, los niveles elevados de glucosa en sangre pueden llevar
a la producción excesiva de cuerpos cetónicos (cetonas) a través de la vía metabólica
alternativa conocida como cetogénesis. La cetogénesis ocurre cuando el organismo
utiliza ácidos grasos como fuente de energía en lugar de glucosa debido a la falta de
insulina o a la resistencia a la insulina en las células.
Los cuerpos cetónicos, como el acetoacetato y el beta-hidroxibutirato, se producen
durante la cetogénesis y se acumulan en la sangre y el plasma. La presencia de
cetonas en el plasma, como se menciona en el caso clínico, confirma la cetogénesis en
la paciente.
10. ¿De qué depende el agotamiento del ión bicarbonato? 
El bicarbonato es un componente crucial del sistema de tampones y la regulación del
equilibrio ácido-base en el cuerpo. Las principales causas del agotamiento del
bicarbonato incluyen la acidosis metabólica, pérdida excesiva en la orina o heces
debido a enfermedades renales o gastrointestinales, diuresis osmótica causada por
diabetes descompensada, insuficiente producción de bicarbonato y ciertas
medicaciones o tratamientos médicos que pueden afectar los niveles de bicarbonato.
El agotamiento del bicarbonato puede desencadenar trastornos ácido-base y afectar
el funcionamiento del organismo, por lo que es esencial identificar y tratar la causa
subyacente para restaurar el equilibrio ácido-base y asegurar una función fisiológica
óptima.
11. ¿En qué momento la Cetosis puede cambiar a Cetoacidosis?
El momento en el cual la cetosis puede cambiar a cetoacidosis es cuando se presenta
una acumulación masiva de cetonas en el organismo debido a la diabetes
descontrolada. Si los niveles de glucosa en sangre se mantienen muy altos y no se
toman medidas para normalizarlos, la producción excesiva de cetonas puede
desencadenar la cetoacidosis diabética. Es esencial reconocer los síntomas y signos
de cetoacidosis y buscar atención médica de emergencia si se sospecha que está
ocurriendo.
 12. ¿ocurre aumento de la Brecha aniónica? ¿Por qué? 
Sí, en el caso clínico descrito, es probable que ocurra un aumento en la brecha
aniónica. La brecha aniónica es una medida utilizada para evaluar los trastornos
ácido-base y se calcula utilizando la siguiente fórmula:
Brecha aniónica = (Sodio plasmático) - ([Cloruro plasmático] + [Bicarbonato
plasmático])
Normalmente, la brecha aniónica es aproximadamente 8-16 mEq/L. Un aumento en la
brecha aniónica por encima de este rango puede indicar la presencia de acidosis
metabólica con aniones no medidos en sangre.
En el caso clínico, se describe que la paciente presenta acidosis metabólica con un pH
de 6.8 y pCO2 de 10 mmHg, lo que sugiere acidosis grave. Además, se menciona que
hay una reacción fuertemente positiva para cetonas en el plasma, lo que indica la
presencia de cetonas en sangre debido a la cetosis.
La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación grave de la diabetes
descontrolada, y una de sus características es la acumulación de cetonas en sangre.
Las cetonas son ácidos y se incluyen en la fórmula de la brecha aniónica como
"aniones no medidos". Por lo tanto, en la CAD, la presencia elevada de cetonas en el
plasma contribuirá al aumento de la brecha aniónica.
13. ¿El carbono que forma las moléculas de glucosa administradas en las soluciones
parenterales puede llegar a ser parte de las moléculas del ión bicarbonato? 
El carbono que forma las moléculas de glucosa administradas en soluciones
parenterales puede llegar a formar parte de las moléculas del ión bicarbonato
(HCO3-), pero esto ocurre indirectamente a través de procesos metabólicos en el
organismo. Cuando se administra glucosa, esta se metaboliza en las células mediante
la glucólisis, produciendo piruvato y acetil-CoA. La acetil-CoA es un componente
clave del ciclo de Krebs, y algunos intermediarios metabólicos generados en este
ciclo pueden participar en la producción de bicarbonato mediante la
gluconeogénesis. De esta manera, el carbono de la glucosa puede incorporarse al
bicarbonato, un componente esencial del sistema de tampones y regulador del
equilibrio ácido-base en el organismo.
14. Explíquese el proceso que produce cambios en la respiración. 
El proceso que produce cambios en la respiración se llama regulación de la
ventilación pulmonar. Es controlado por el sistema nervioso central, específicamente
el bulbo raquídeo y la médula espinal. La regulación de la respiración se basa en la
detección de niveles de dióxido de carbono (CO2) y pH en la sangre por parte de los
quimiorreceptores. Cuando los niveles de CO2 aumentan, los quimiorreceptores
estimulan una mayor ventilación para eliminar el exceso de CO2. Además, los niveles
de oxígeno en la sangre también influyen en la regulación de la respiración, pero en
menor medida que el CO2. Otros factores como la actividad física, el estrés y las
condiciones médicas también pueden afectar la respiración. Todos estos mecanismos
trabajan juntos para mantener un equilibrio adecuado de oxígeno y dióxido de
carbono en el organismo y garantizar una adecuada oxigenación de los tejidos.
15. Explíquese la finalidad de la inyección de bicarbonato de sodio y de la reposición
de líquidos. 
.En conjunto, la inyección de bicarbonato de sodio y la reposición de líquidos y
electrolitos tienen como objetivo corregir la acidosis metabólica y restaurar el
equilibrio ácido-base en el organismo, así como tratar la deshidratación asociada a la
CAD. Estas intervenciones son esenciales para estabilizar al paciente y evitar
complicaciones graves que puedan surgir debido a la cetoacidosis diabética.
16. Comente las acciones compensatorias de los pulmones y los riñones: ¿fueron
eficaces en este caso? 
En el caso de cetoacidosis diabética (CAD), se produce una acidosis metabólica grave
debido a la acumulación de cetonas en la sangre. Los pulmones intentan compensar
esta acidosis mediante la hiperventilación para eliminar el exceso de dióxido de
carbono (CO2). Por otro lado, los riñones también tratan de compensar retiendo
bicarbonatoy eliminando ácido en la orina. Sin embargo, en casos graves de CAD, la
acidosis puede ser tan pronunciada que la compensación de los pulmones y los
riñones puede no ser suficiente. Por lo tanto, es fundamental intervenir rápidamente
con la administración de bicarbonato de sodio y la reposición de líquidos y
electrolitos para corregir la acidosis metabólica y tratar la CAD de manera efectiva.
17. Comente la evolución que puede venir luego en un caso tan delicado como este si
no hay ocasión de darle tratamiento. 
En un caso tan delicado como la cetoacidosis diabética (CAD) sin tratamiento, la
evolución puede ser grave y potencialmente mortal. La CAD es una emergencia
médica que causa acidosis metabólica y deshidratación severa debido a la
acumulación de cetonas y altos niveles de glucosa en sangre. Sin tratamiento
adecuado, la CAD puede progresar rápidamente y conducir a complicaciones como
coma diabético, shock diabético, fallo orgánico y desequilibrios electrolíticos. Es
fundamental buscar atención médica de inmediato para asegurar una intervención
temprana y efectiva y evitar consecuencias graves para la salud.
18. En el futuro toca aprender la farmacología y las bases de la fisiopatología de las
enfermedades. Vea y valore la importancia de fortalecer con firmeza la comprensión
de la bioquímica y fisiología como ciencia básica..
El fortalecimiento de la comprensión de la bioquímica y fisiología como ciencias
básicas es de gran importancia para profesionales de la medicina y la salud. Estas
ciencias proporcionan los fundamentos esenciales para entender el funcionamiento
del cuerpo humano a nivel molecular y sistémico, lo que es crucial para el diagnóstico,
tratamiento y prevención de enfermedades. Una sólida comprensión de la bioquímica
y fisiología es esencial para entender cómo los medicamentos interactúan con el
cuerpo y afectan los procesos fisiológicos, así como para estudiar los cambios
anormales en la función del cuerpo que ocurren como resultado de enfermedades.
Además, facilita la interpretación de resultados de pruebas diagnósticas y apoya la
investigación médica y el desarrollo de nuevas terapias y tratamientos.