Gatroenterología

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 Edición en español de la tercera edición de la obra original en inglés 
 Gastroenterology 
 Copyright © MMVIII, Elsevier Limited. All rights reserved. 
 Revisión científi ca 
 José Antonio Solís Herruzo 
Ph.D., M.D. 
Catedrático Emérito 
Facultad de Medicina. Departamento de Medicina 
Universidad Complutense de Madrid 
 © 2011 Elsevier España, S.L. 
 Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España 
 Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) 
 Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, 
traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal benefi ciario de ese 
esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. 
 Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye 
a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya 
existentes. 
 Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso 
fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es 
ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier 
otro sistema de recuperación de almacenaje de información. 
 ISBN edición original: 978-0-7234-3470-2 
 ISBN edición española: 978-84-8086-735-1 
 Traducción y producción editorial: GEA CONSULTORÍA EDITORIAL S.L . 
Depósito legal: M. 544 - 2011
Impreso en España por Gráfi cas Muriel
 
 Advertencia 
 La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de 
seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación 
básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En 
consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los 
fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de 
la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar 
las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del 
conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad 
alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del 
contenido de esta obra. 
 El editor 
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v 
 Prefacio 
 El planteamiento de los exámenes médicos y del primer trabajo clínico puede ser 
una experiencia intimidatoria. Si se trata de su primer acercamiento al tema, o está 
buscando una herramienta de revisión exhaustiva, este libro le proporcionará lo que 
necesita de una forma clara, concisa y accesible. 
 Confío en que disfrute de su lectura y que el libro le ayude a adquirir confi anza y le 
facilite el tránsito desde los exámenes a las salas de hospital. 
 Paul Collins 
 Tras habérmelas visto recientemente con los amedrentadores obstáculos de los exá-
menes fi nales de medicina y del diploma CPRM, puedo apreciar con claridad el valor 
de un libro como este. La estructura lógica y su formato asequible ofrecen un nivel 
de detalle sufi ciente para su aprovechamiento por los estudiantes, a la vez que sirve 
como un conciso texto de revisión. 
 Espero que, además de procurarle el éxito en los exámenes de licenciatura, le sirva 
también de ayuda en la transición a la condición de médico interno y en los diversos 
problemas digestivos con los que sin duda tendrá que enfrentarse. 
 Hay luz al fi nal del túnel. Este libro le ayudará a no perderse en el camino. 
 Christopher Fox 
 A pesar de las mejores intenciones y de los avisos en el tablón de horarios, los exá-
menes siempre llegan demasiado pronto para todos los estudiantes. El Curso Crash 
ha sido escrito por personas que han pasado por esta experiencia para aquellas que 
aún no han terminado de hacerlo. Esta serie clínica ha sido escrita, en gran medida, 
por médicos jóvenes y en formación que han superado recientemente sus exámenes 
y que saben lo que hay que saber para aprobar y destacar en dichos exámenes. El 
presente libro sobre gastroenterología está dedicado a este propósito, aunque con-
fío en que sea lo sufi cientemente extenso como para ofrecer algo más: una buena 
base en gastroenterología. Puede, por tanto, demostrar su utilidad como una breve 
referencia de informaciones ya olvidadas, incluso para aquellos que no tienen que 
examinarse. No pretende ofrecer todos los detalles requeridos para ejercer la gas-
troenterología, sino servir de estímulo a quienes inician su andadura en la carrera 
profesional en gastroenterología y como un curso excelente para quienes se acer-
can a sus exámenes. Las ilustraciones del libro valen más que las mil palabras que 
podrían haberse incluido en el texto, y espero que el aprendizaje a partir de ellas 
resulte gratifi cante. 
 Ha transcurrido más de una década desde que se inició el trabajo en las primeras 
ediciones de las series del Curso Crash , y más de cuatro años desde la publicación 
de las segundas ediciones. La participación de un nuevo autor en cada edición suce-
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Prefacio
vi
siva ha garantizado el mantenimiento de la frescura del texto. Los hechos relativos 
a la práctica clínica se han mantenido al día y al corriente de los desarrollos actuales 
en la materia. El estilo y la compaginación se han refi nado con acierto hasta lograr 
una calidad muy elevada. No encontrará en ningún otro texto una información tan 
extensa compendiada en un espacio tan reducido y de manera tan comprensible. 
Si sigue el texto y los ejercicios de autoevaluación, debería sobresalir en cualquier 
prueba que realice sobre gastroenterología. 
 Martin Lombard 
 Asesor científi co 
 La medicina nunca se estanca y el trabajo de hacer que esta serie siga siendo rele-
vante para los estudiantes de hoy obliga a un esfuerzo continuo. Estas terceras 
ediciones se levantan sobre el éxito de los libros precedentes e incluyen una gran 
cantidad de material nuevo y revisado, manteniendo actualizada la serie con respec-
to a la investigación médica más reciente y a los últimos avances en farmacología, 
así como en las mejores prácticas. 
 Como de costumbre, hemos recibido las aportaciones de miles de estudiantes que 
utilizan el Curso Crash, lo cual ha conducido a mejoras adicionales en la composi-
ción y la estructura de los libros. Cada capítulo comienza ahora con un conjunto 
de objetivos de aprendizaje, y las secciones de autoevaluación se han potenciado 
y actualizado con los modernos formatos de exámenes. También hemos trabajado 
para integrar el material sobre técnicas de comunicación y lo más valioso del saber 
clínico de los médicos en ejercicio. Así, no sólo se ampliará el interés del texto sino 
que se reforzarán los principios que se describen en él. 
 Aun con esta completa revisión de los libros, nos hemos mantenido fi eles a los prin-
cipios que desarrollamos al inicio de la serie: el Curso Crash siempre le facilitará toda 
la información que necesite para su revisión en volúmenes compactos y manejables 
que reúnen la patología y la terapéutica con la mejor práctica clínica. Los libros 
mantienen un equilibrio entre la claridad y la concisión, y ofrecen una profundidad 
sufi ciente para quienes pretendan alcanzar la excelencia. Los autores son médicos 
jóvenes que han vivido recientemente la experiencia de los exámenes a los que 
usted se enfrenta ahora, y la precisión del material ha sido verifi cada por médicos 
expertos y miembros docentes de todo el Reino Unido. 
 ¡Le deseo lo mejor para su futura carrera profesional! 
 Dr. Dan Horton-Szar 
 Director de la colección 
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vii 
 Agradecimientos 
 Expresamos nuestra gratitud a las siguientes personas delRoyal Liverpool University 
Hospital por sus provechosas aportaciones y comentarios a este libro: Dr. Conall 
Garvey, radiólogo especialista adjunto para todas las imágenes radiológicas; 
Dra. Fiona Campbell, patóloga especialista adjunta para todas las fotomicrografías 
histológicas, y Tracy Norris, por los gráfi cos de manometría esofágica y pH. También 
queremos dar las gracias, respectivamente, a nuestros mentores y estudiantes, por 
todo lo que nos han enseñado, y a Emma Lam, autora de la primera edición del 
 Curso Crash: Gastroenterología . 
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 Dedicatoria 
 A nuestras familias 
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ix 
 Índice de contenidos 
 Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v 
 Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii 
 Dedicatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viii 
 Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xii 
 Parte I: El paciente presenta. . . . . . 1 
 1. Indigestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 
 Anamnesis del paciente con indigestión . . . 3 
 Exploración del paciente con indigestión . . . 5 
 Estudio de la indigestión . . . . . . . . . . . . . . . 5 
 2. Problemas de deglución . . . . . . . . . . . . . . . . 9 
 Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . 9 
 Anamnesis del paciente con problemas 
de deglución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 
 Exploración del paciente 
con problemas de deglución . . . . . . . . . . . 11 
 Estudio de los problemas de deglución . . . 11 
 3. Dolor abdominal agudo . . . . . . . . . . . . . . . 15 
 Anamnesis del paciente 
con dolor abdominal agudo . . . . . . . . . . . 15 
 Exploración del paciente 
con dolor abdominal agudo . . . . . . . . . . . 16 
 Estudio del dolor abdominal agudo . . . . . . 17 
 4. Dolor abdominal crónico . . . . . . . . . . . . . . . 21 
 Anamnesis del paciente 
con dolor abdominal crónico . . . . . . . . . . . 21 
 Exploración del paciente 
con dolor abdominal crónico . . . . . . . . . . . 22 
 Estudio del dolor abdominal crónico . . . . . 23 
 5. Distensión abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 
 Anamnesis del paciente 
con distensión abdominal . . . . . . . . . . . . . 27 
 Exploración del paciente 
con distensión abdominal . . . . . . . . . . . . . 28 
 Estudio de la distensión abdominal . . . . . . 28 
 6. Pérdida de peso y anorexia . . . . . . . . . . . . . 31 
 Anamnesis del paciente 
con pérdida de peso . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 
 Exploración del paciente con pérdida 
de peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 
 Estudio de la pérdida de peso . . . . . . . . . . 32 
 7. Vómitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 
 Anamnesis y diagnóstico diferencial 
de vómitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 
 Exploración del paciente con problemas 
de vómitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 
 Estudio de los problemas de vómitos . . . . . 37 
 8. Hematemesis y melena . . . . . . . . . . . . . . . . 39 
 Anamnesis del paciente 
con hematemesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 
 Exploración del paciente 
con hematemesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 
 Estudio de la hematemesis . . . . . . . . . . . 40 
 9. Diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 
 Anamnesis del paciente con diarrea . . . . . 43 
 Exploración del paciente con diarrea . . . . . 44 
 Estudio de la diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 
 10. Hemorragia rectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 
 Anamnesis del paciente 
con hemorragia rectal . . . . . . . . . . . . . . . 47 
 Exploración del paciente 
con hemorragia rectal . . . . . . . . . . . . . . . 47 
 Estudio de la hemorragia rectal . . . . . . . . . 48 
 11. Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 
 Anamnesis del paciente con anemia . . . . . 49 
 Exploración del paciente con anemia . . . 50 
 Estudio de la anemia . . . . . . . . . . . . . . . . 51 
 12. Ictericia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 
 Anamnesis del paciente con ictericia . . . . . 53 
 Exploración del paciente con ictericia . . . . 55 
 Estudio de la ictericia . . . . . . . . . . . . . . . . 55 
 13. Pruebas hepáticas alteradas . . . . . . . . . . . . . 57 
 Anamnesis del paciente 
con pruebas hepática alteradas . . . . . . . . . 57 
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Índice de contenidos
x
 Exploración del paciente con pruebas 
hepáticas alteradas . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 
 Estudio de las pruebas 
hepáticas alteradas . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 
 Parte II: Enfermedades 
y trastornos . . . . . . . . . . . . . . . . 61 
 14. Esófago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 
 Anatomía, funcionamiento 
y función del esófago . . . . . . . . . . . . . . . . 63 
 Enfermedades inflamatorias . . . . . . . . . . 63 
 Neoplasias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 
 Problemas anatómicos y funcionales . . . . 69 
 15. Estómago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 
 Anatomía, funcionamiento y función 
del estómago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 
 Gastritis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 
 Enfermedad ulcerosa péptica . . . . . . . . . . 77 
 Neoplasias del estómago . . . . . . . . . . . . . 81 
 Complicaciones tras la cirugía gástrica . . . 86 
 16. Intestino delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 
 Anatomía, funcionamiento 
y función del intestino delgado . . . . . . . . . 91 
 Trastornos inmunológicos . . . . . . . . . . . . 91 
 Neoplasias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 
 17. Colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 
 Anatomía y funcionamiento 
del colon y el recto . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 
 Trastornos funcionales . . . . . . . . . . . . . . 107 
 Enfermedad inflamatoria intestinal . . . . . 109 
 Trastornos neoplásicos . . . . . . . . . . . . . 115 
 Trastornos anorrectales . . . . . . . . . . . . . 119 
 Infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 
 Miscelánea de enfermedades 
del colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 
 18. Hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 
 Estructura y función del hígado . . . . . . . 127 
 Hiperbilirrubinemias . . . . . . . . . . . . . . . 127 
 Hepatitis víricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 
 Otras infecciones que afectan 
al hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 
 Enfermedades metabólicas 
y genéticas del hígado . . . . . . . . . . . . . . 138 
 Hepatopatíascrónicas . . . . . . . . . . . . . . 142 
 Cirrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 
 Tumores del hígado . . . . . . . . . . . . . . . . 155 
 Fármacos y el hígado . . . . . . . . . . . . . . . 156 
 Abscesos hepáticos . . . . . . . . . . . . . . . . 159 
 Infecciones parasitarias del hígado . . . . . 161 
 Síndromes poliquísticos del hígado . . . . . 163 
 19. Vía biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 
 Anatomía, funcionamiento 
y función del sistema hepatobiliar . . . . . . 165 
 Cálculos biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 
 Tumores de la vía biliar . . . . . . . . . . . . . . 169 
 Problemas anatómicos benignos 
de la vía biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 
 Infecciones de la vía biliar . . . . . . . . . . . . 171 
 20. Páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 
 Anatomía, funcionamiento y función 
del páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 
 Pancreatitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 
 Pancreatitis crónica . . . . . . . . . . . . . . . . 175 
 Seudoquistes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 
 Fibrosis quística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 
 Carcinoma del páncreas . . . . . . . . . . . . 178 
 Tumores endocrinos . . . . . . . . . . . . . . . 180 
 Parte III: Anamnesis, exploración 
y estudios comunes . . . . . . . . . . 183 
 21. Realización de una anamnesis . . . . . . . . . . 185 
 Estructura estándar de una anamnesis . . 185 
 22. Exploración del paciente . . . . . . . . . . . . . . 189 
 Cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 
 Manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 
 Cuello, tórax y extremidades 
superiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 
 Extremidades inferiores . . . . . . . . . . . . . 191 
 Espalda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 
 Exploración abdominal . . . . . . . . . . . . . 192 
 Exploración rectal . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 
 23. Redacción de un informe médico . . . . . . . 197 
 Finalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 
 Estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 
 Ilustración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 
 Formulación de un diagnóstico 
diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 
 Estudios complementarios . . . . . . . . . . . 198 
 Continuidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 
 Ejemplo de informe médico . . . . . . . . . . 198 
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xi 
Índice de contenidos 
 24. Estudios comunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 
 Estudio hematológico rutinario . . . . . . . 201 
 Estudios bioquímicos . . . . . . . . . . . . . . . 202 
 Estudios endocrinos y metabólicos . . . . . 204 
 Enzimas hepáticas y pruebas 
de función hepática . . . . . . . . . . . . . . . . 205 
 Biopsia hepática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 
 Pruebas de función pancreática 
y gástrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 
 Pruebas del aliento . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 
 Estudios de motilidad . . . . . . . . . . . . . . . 210 
 Pruebas serológicas . . . . . . . . . . . . . . . . 211 
 Marcadores genéticos . . . . . . . . . . . . . . 214 
 Estudios de imagen . . . . . . . . . . . . . . . . 214 
 Parte IV: Autoevaluación 
 (disponible en www.studentconsult.es) 
 Preguntas de elección múltiple 
 Preguntas cortas 
 Preguntas para relacionar 
 Problemas de tratamiento
del paciente 
 Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 
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xii
 Glosario 
 Acalasia Trastorno de la motilidad del esófago 
caracterizado por la incapacidad del esfínter 
esofágico inferior de relajarse tras la deglución. 
 Acedía acuosa Un síntoma que puede acompañar 
a la pirosis y en el que la boca se llena de un 
líquido salado y transparente. 
 AHID Ácido hidroxiiminodiacético. 
 AID Ácido iminoyodoacético. 
 ALT Alanina aminotransferasa. 
 AMA Anticuerpo s antimitocondrial es . 
 AMS Arteria mesentérica superior. 
 ANA Anticuerpo s antinuclear es . 
 ANCA Anticuerpo citoplásmico antineutrófi los. 
 ANCAp Anticuerpo citoplásmico antineutrófi los 
perinuclear. 
 Anorexia Síntoma de reducción del apetito. 
 Anticuerpo anti-LKM Anticuerpo antimicrosómico 
de hígado y riñón. 
 Anticuerpo anti-ML Anticuerpo antimúsculo liso. 
 Antiemético Fármaco usado para prevenir el 
vómito. 
 Antiespasmódico Fármaco utilizado para reducir 
la contracción muscular. Se emplea en el 
síndrome del intestino irritable para reducir la 
motilidad gastrointestinal. 
 Ascitis Exceso de líquido en la cavidad peritoneal. 
 AST Aspartato aminotransferasa. 
 Atresia biliar Ausencia congénita de la vía biliar. 
 Barrett, esófago Trastorno premaligno 
caracterizado por un cambio en el 
recubrimiento mucoso del esófago distal de 
escamoso a columnar. Se asocia al refl ujo 
gastroesofágico. 
 BSP Brom o sulftaleína. 
 CBC Conducto biliar común. 
 CBP Cirrosis biliar primaria. 
 CCHSP Cáncer colorrectal hereditario sin 
poliposis. 
 CCR Cáncer colorrectal. 
 CEP Colangitis esclerosante primaria. 
 CHC Carcinoma hepatocelular. 
 CID Coagulación intravascular diseminada. 
 CMV Citomegalovirus. 
 Colestasis Incapacidad de la bilis para fl uir. 
 Colitis Infl amación del colon. 
 CPRE Colangiopancreatografía retrógrada 
endoscópica. 
 CPRM Colangiopancreatografía por resonancia 
magnética. 
 CTUH Capacidad total de fi jación de hierro. 
 CU Colitis ulcerosa. 
 DEXA Absorciometría de rayos X de doble energía. 
 Disfagia Difi cultad en la deglución. 
 Dispepsia Término genérico utilizado para 
describir síntomas de indigestión. Comprende 
síntomas de pirosis, saciedad precoz, molestias 
abdominales superiores, fl atulencia, hipo y 
 eructos . 
 Displasia Maduración celular anormal en un 
tejido. Es una lesión premaligna. 
 Diverticulitis Infl amación subserosa asociada con 
diverticulosis. 
 Diverticulosis Presencia de evaginación de la 
mucosa y la submucosa a través de puntos 
 débiles de la capa muscular de la pared del 
colon. 
 DPIT Derivación portosistémica intrahepática 
transyugular. 
 EC Enfermedad de Crohn. 
 EE Ecografía endoscópica. 
 EEI Esfínter esofágico inferior. 
 EGD Esofagogastroduodenoscopia. 
 EHA Enfermedad hepática alcohólica. 
 EII Enfermedad infl amatoria intestinal. 
 ELISA Ensayo ( análisis ) inmunoabsorbente ligado 
a enzimas. 
 Encefalopatía hepática Alteraciones neurológicas 
y de la conducta que tiene n lugar en las 
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xiii 
Glosario 
enfermedades avanzadas del hígado como 
consecuencia de metabolitos tóxicos que 
atraviesan la barrera hematoencefálica. 
 Endoscopia Exploración de una cavidadcorporal 
mediante el empleo de un instrumento óptico 
fl exible. 
 EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 
 ERGE Enfermedad por refl ujo gastroesofágico. 
 Fundoplicatura Intervención quirúrgica utilizada 
para tratar ERGE. El fondo (parte superior) del 
estómago se somete a una plicatura (pliegue) 
alrededor del esófago inferior. 
 GEP Gastrostomía endoscópica percutánea. 
 GGT Gamma-glutamil transferasa. 
 Hematemesis Vómitos de sangre. 
 Hematoquecia Salida de sangre por el recto. 
 Hepatitis Infl amación del hígado. 
 HLA Antígeno leucocitario humano. 
 IBP Inhibidor de la bomba de protones. 
 INR Relación normalizada internacional. 
 Laparoscopia Intervención quirúrgica en la que se 
introduce un instrumento óptico fl exible en el 
 abdomen a través de una incisión. 
 LCR Líquido cefalorraquídeo. 
 LDH Lactato deshidrogenasa. 
 LES Lupus eritematoso sistémico. 
 LIE Linfocitos intraepiteliales. 
 LTAE Linfoma T asociado con enteropatía. 
 MALT Tejido linfoide asociado a mucosa. 
 Melena Paso de sangre digerida por el recto 
indicando pérdida de sangre en el tubo 
digestivo superior. 
 MIBG Metayodobencilguanidina. 
 MNT Metástasis de nódulos tumorales. 
 NPT Nutrición parenteral total. 
 NE Nutrición enteral. 
 NEM Neoplasia endocrina múltiple. 
 PABA Ácido paraaminobenzoico. 
 PAF Poliposis adenomatosa familiar. 
 PBE Peritonitis bacteriana espontánea. 
 PCA Poliposis cólica adenomatosa, un gen 
supresor tumoral. 
 PCR Reacción en cadena de la polimerasa. 
 Piloroplastia Reconstrucción de la salida distal 
del estómago. Habitualmente se realiza 
un ensanchamiento del píloro en casos de 
estenosis péptica. 
 RM Resonancia magnética. 
 RSC Recuento sanguíneo completo. 
 SDRA Síndrome de difi cultad respiratoria del adulto. 
 SFO Sangre fecal oculta. 
 SII Síndrome del intestino irritable. 
 SUH Síndrome urémico hemolítico. 
 TC Tomografía computarizada. 
 TEP Tomografía por emisión de positrones. 
 UD Úlcera duodenal. 
 UG Úlcera gástrica. 
 VCM Volumen celular medio. 
 VEB Virus de Epstein-Barr. 
 VHA Virus de la hepatitis A. 
 VHB Virus de la hepatitis B. 
 VHC Virus de la hepatitis C. 
 VIP Péptido intestinal vasoactivo. 
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El paciEntE prEsEnta…
1. Indigestión 3
2. Problemas de deglución 9
3. Dolor abdominal agudo 15
4. Dolor abdominal crónico 21
5. Distensión abdominal 27
6. Pérdida de peso y anorexia 31
7. Vómitos 35
8. Hematemesis y melena 39
9. Diarrea 43
10. Hemorragia rectal 47
11. Anemia 49
12. Ictericia 53
13. Alteración de las pruebas hepáticas 57
3© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
indigestión 1
Objetivos
Usted debe ser capaz de:
•	 Realizar	una	anamnesis	de	un	paciente	con	dispepsia.
•	 Describir	las	características	de	la	anamnesis	que	puedan	ayudar	a	discriminar	entre	
diferentes	causas	de	dispepsia.
•	 Describir	las	indicaciones	para	remisión	urgente	y	estudio	de	la	indigestión.
El término «indigestión» comprende un extenso 
número de síntomas que representan problemas 
del aparato digestivo superior con los que puede 
presentarse un paciente. Entre ellos se encuentran los 
siguientes:
•	 Pirosis.
•	 Plenitud.
•	 Saciedad	precoz.
•	 Dolor	abdominal	superior.
•	 Flatulencia.
•	 Hipo.
•	 Eructación.
El término genérico que es útil para describir esta cons­
telación de síntomas es «dispepsia».
Dispepsia:
•	 Es	muy	común	y	tiene	lugar	en	hasta	el	10%	de	la	
población	adulta.	Al	menos	la	mitad	de	este	10%	
busca el consejo de su médico de familia.
•	 Supone	el	40%	de	las	remisiones	a	clínicas	de	
gastroenterología.
La disfagia, o dificultad en la deglución, se expone 
independientemente (v. capítulo 2).
anaMnEsis DEl paciEntE 
cOn inDiGEstiÓn
Cuando	 se	 realiza	 la	 anamnesis	 de	 un	 paciente	 con	
dispepsia resulta útil clasificar el problema según el 
grupo de síntomas presentes. Esta técnica puede ser de 
ayuda	en	la	planificación	del	tratamiento.	La	dispepsia	
se	caracteriza	como:
•	 De	«tipo	reflujo»,	si	predomina	la	pirosis	o	el	dolor	
torácico.
•	 De	«tipo	úlcera»,	si	las	características	transmiten	la	
impresión de enfermedad de úlcera péptica.
La «dispepsia sin úlcera» o «dispepsia funcional» des­
cribe síntomas similares que tienen lugar en ausencia 
de enfermedad orgánica fácilmente identificable.
anamnesis de pirosis
La pirosis es la clave para diferenciar la dispepsia de 
tipo	 reflujo	 de	 otras	 formas.	 Se	 describe	 como	 una	
sensación	de	quemazón	que	el	paciente	sitúa	retro­
esternalmente	(detrás	del	esternón).	Se	trata	de	una	
sensación	difusa	y	mal	localizada	que	normalmente	
empeora	al	tumbarse	y	al	inclinarse	hacia	delante.
Exceso de saliva
La «acedía acuosa» es un fenómeno específico que el 
paciente describirá como la inundación de la boca con 
saliva.	 El	 exceso	 de	 saliva	 se	 produce	 en	 la	 boca	 y	 la	
faringe	como	una	respuesta	refleja	al	ácido	del	esófago	
inferior.
Dolor torácico
Es	una	característica	común	de	reflujo	gastroesofágico	
o espasmo esofágico.
El dolor debido a pirosis irradia a menudo entre 
los omóplatos. El espasmo esofágico (que puede 
desencadenarse	él	mismo	por	reflujo	ácido)	provoca,	
más comúnmente, dolor torácico, que tiene lugar 
Una	larga	historia	de	pirosis	seguida	por	
dificultad	en	la	deglución	(disfagia),	pero	
mejoría	en	la	pirosis,	puede	anunciar	
una	estenosis	fibrótica	en	el	esófago	inferior.
Indigestión	
4
después de comer pero que puede surgir espontánea-
mente. El dolor:
•	 Se	siente	normalmente	detrás	del	esternón.
•	 A	menudo	es	intenso.
•	 A	veces	se	describe	como	«algo	que	me	oprime	 
por dentro».
Puede	ser	difícil	distinguir	el	dolor	esofágico	del	dolor	
torácico cardíaco. Las siguientes características de la 
anamnesis	pueden	ayudar	a	diferenciarlos:
•	 El	dolor	esofágico	no	suele	estar	provocado	por	 
el ejercicio.
•	 El	malestar	por	reflujo	esofágico	puede	ser	
posicional, es decir, empeora al tumbarse o al 
inclinarse	hacia	delante.
Algunas características pueden aparecer tanto en el 
dolor esofágico como en el cardíaco:
•	 Alivio	del	dolor	con	nitratos.
•	 Irradiación	del	dolor	hacia	el	maxilar	o	el	brazo	
izquierdo.
Las	náuseas	y	los	vómitos	pueden	acompañar	al	infarto	
de	miocardio	y	al	reflujo	esofágico	grave.
tos/asma nocturnos
Algunos	pacientes	con	reflujo	ácido	grave	no	se	quejan	
de pirosis o dolor torácico, sino que desarrollan tos o 
sibilancias	durante	la	noche,	cuando	están	tumbados.	
A	 menudo	 no	 sufren	 síntomas	 durante	 el	 día.	 De	
forma característica, mostrarán una «depresión matu-
tina»	 en	 sus	 registros	 de	 flujo	 máximo	 (fig.	 1.1).	 Se	
cree que el broncoespasmo se debe a microaspiración 
de	ácido,	si	bien	también	puede	intervenir	un	reflejo	
vagal	 ya	 que,	 experimentalmente,	 el	 broncoespasmo	
inducido por ácido esofágico se trata mediante una 
vagotomía.
Los asmáticos presentan una prevalencia de pirosis 
superior a la media. El aumento de la presión intraab-
dominal	 puede	 desempeñar	 un	 cierto	 papel,	 aunque	
algunos fármacos como la teofilina reducen el tono del 
esfínter esofágico inferior.
agravantes y factores 
de riesgo del reflujo
El factor de riesgo más importante es el aumento de 
la presión intraabdominal (fig.	1.2), que puede «com-
primir»	 el	 contenido	 del	 estómago	 hacia	 arriba	 y,	
finalmente,	el	propio	estómago	a	través	del	hiato	en	el	
diafragma	(hernia	de	hiato).
Indague	 sobre	 hábitos	 de	 estilo	 de	 vida	 y	 medica-
ción; por ejemplo:
•	 Inclinarsey	flexionar	el	cuerpo	(por	trabajo	o	
deporte) agrava el problema.
•	 Las	comidas	picantes,	o	las	de	alto	contenido	en	
grasa, a menudo agravan el problema.
•	 La	ingesta	de	alcohol	puede	producir	un	aumento	
en la secreción de ácido, retraso en el vaciado 
gástrico	y	gastritis.
•	 Los	cigarrillos	empeoran	a	menudo	los	síntomas	
del	reflujo:	la	nicotina	provoca	relajación	del	
músculo liso en el esfínter esofágico inferior.
Figura 1.1 A.	Medida	de	flujo	máximo	en	un	asmático	que	revela	
«depresión	matutina»	debida	a	reflujo	ácido.	B.	Se	eliminó	cuando	el	
paciente	tomó	medicación	antisecretora	antes	de	irse	a	dormir.
Aumento	de	las	presiones	intraabdominales
•	 deporte	como,	por	ejemplo,	levantar	pesas
•	 ocupación	como,	por	ejemplo,	tener	que	inclinarse
•	 asma
•	 obesidad
•	 embarazo
Drogas	y	fármacos
•	 alcohol
•	 tabaco
•	 cafeína
•	 anticolinérgicos
Figura 1.2 Factores	de	riesgo	para	reflujo	gastroesofágico
5 
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o.
•	 La	cafeína	y	la	teofilina	provocan	relajación	del	
esfínter esofágico inferior.
•	 Los	fármacos	con	una	acción	anticolinérgica	
también pueden reducir el tono esofágico 
(p. ej., neurolépticos).
Los antiácidos proporcionarán alguna forma de alivio 
a	 la	 mayoría	 de	 los	 pacientes,	 siendo	 de	 fácil	 acceso	
como medicación sin receta.
Todos	 estos	 síntomas	 dispépticos	 constituyen	 la	
«enfermedad	por	reflujo	gastroesofágico»	(ERGE).
Dispepsia de tipo úlcera
El	dolor	epigástrico	no	es	un	rasgo	propio	de	ERGE,	sino	
que	caracteriza	a	la	dispepsia	como	de	«tipo	úlcera».	Es	
un	síntoma	muy	común.
En pacientes con dispepsia de tipo úlcera:
•	 La	anamnesis	es,	a	menudo,	vaga.
•	 A	veces,	los	pacientes	tienen	dificultad	para	asignar	
el término «dolor» a lo que sienten. El dolor se 
describe	a	menudo	como	«punzante»	o	como	una	
molestia	sorda	y	persistente.
El dolor debido a:
•	 La	enfermedad	de	úlcera	péptica	es,	en	ocasiones,	
más	fácil	de	localizar.	El	paciente	puede	señalar	
un punto con el dedo, aunque este rasgo no 
constituye	un	signo	fiable.
•	 A	menudo,	una	úlcera	gástrica	empeora	
inmediatamente después de comer.
El dolor de una úlcera duodenal:
•	 Se	alivia	frecuentemente	con	antiácidos.
•	 Empeora	por	la	noche,	o	en	estado	de	ayuno,	de	
manera	que	el	paciente	a	menudo	comerá	y	beberá	
antes de irse a dormir.
Las características de la anamnesis asociadas con la 
enfermedad de úlcera péptica comprenden:
•	 Antecedentes	familiares	positivos	de	enfermedad	
de úlcera péptica.
•	 Consumo	de	tabaco	y	alcohol.
•	 Uso	de	fármacos	antiinflamatorios	no	
esteroideos	(AINE).	La	ingestión	puede	interferir	
con una citoprotección gástrica mediada por 
prostaglandina.
Dispepsia sin úlcera
Los términos «dispepsia sin úlcera» o «dispepsia fun­
cional» se usan indistintamente para referirse a sín­
tomas de dispepsia que se producen en ausencia de 
reflujo	 ácido	 demostrable	 o	 enfermedad	 relacionada	
con Helicobacter	(úlcera	duodenal	y	gástrica;	duodenitis	
y	gastritis).
El	 dolor	 de	 la	 dispepsia	 sin	 úlcera	 y	 la	 úlcera	 
péptica pueden resultar difíciles de diferenciar de otras 
causas	del	dolor	abdominal	crónico	y	agudo	(v.	capítu­
los	3	y	4).
EXplOraciÓn DEl paciEntE 
cOn inDiGEstiÓn
En	 el	 paciente	 con	 reflujo	 o	 espasmo	 esofágico,	 la	
exploración	física	no	suele	ser	concluyente.
Verifique:
•	 Obesidad	o	embarazo:	puede	sustentar	un	
diagnóstico	de	ERGE.
•	 Pérdida	crónica	de	sangre	gastrointestinal	(GI)	y	
signos	de	deficiencia	de	hierro:	pueden	deberse	
a ulceración de la mucosa esofágica e indicar 
reflujo	ácido	grave	crónico,	o	una	patología	GI	
alternativa.
•	 Erosión	dental	por	ácido:	puede	ser	un	signo	de	
reflujo	muy	grave.
El	 dolor	 cardíaco	 a	 veces	 puede	 ser	 muy	 difícil	 de	
diferenciar	del	dolor	de	ERGE	y	el	espasmo	asociado.	
Deben	buscarse	características	que	puedan	predisponer	
a cardiopatía isquémica, como:
•	 Tinción	en	los	dedos	de	la	mano.
•	 Obesidad.
•	 Estigmas	de	hipercolesterolemia,	como	xantomas.
La	hipersensibilidad	en	 la	palpación	profunda	puede	
indicar que el paciente tiene dispepsia de «tipo úlcera» 
debido a gastritis o enfermedad ulcerosa. Es impor­
tante	 realizar	una	exploración	minuciosa	para	excluir	
otras causas del dolor abdominal.
EstUDiO DE la inDiGEstiÓn
En la figura	1.3 se muestra un algoritmo para el estudio 
del paciente con indigestión.
En	la	mayoría	de	los	casos	de	reflujo,	los	síntomas	
son	leves	y,	a	menudo,	el	diagnóstico	puede	realizar­
se	clínicamente	y	comenzar,	así,	un	tratamiento	apro­
piado. Los casos más sintomáticos pueden requerir 
un estudio para excluir o confirmar la esofagitis 
subyacente.
Las	úlceras	pépticas	asociadas	con	el	
uso	de	AINE	son	a	menudo	indoloras	
y	pueden	presentarse	con	hemorragia	
oculta.
Indigestión	
6
En pacientes con indigestión, la remisión urgente 
para	un	estudio	para	excluir	malignidad	GI	superior	se	
activa	a	través	de	los	síntomas	«ALARMS».
Los	pacientes	con	más	de	45	años	de	edad	y	sínto­
mas dispépticos persistentes de inicio reciente deben 
someterse	habitualmente	y	con	prontitud	a	endoscopia	
(el	 cáncer	 GI	 superior	 es	 excepcionalmente	 raro	 con	
menos	 de	 45	 años,	 salvo	 en	 síndromes	 cancerosos	
familiares).
A	continuación,	se	exponen	los	estudios	que	han	de	
tenerse en cuenta.
recuento sanguíneo completo
Es	 posible	 realizar	 un	 recuento	 sanguíneo	 completo	
para	 excluir	 una	 anemia	 subyacente.	 Puede	 darse	 una	
anemia	 microcítica	 de	 deficiencia	 de	 hierro	 debido	 a	
pérdida de sangre oculta por esofagitis, úlcera péptica o 
cáncer	GI	superior	(v.	capítulo	11).	Un	recuento	plaque­
tario	elevado	puede	indicar	hemorragia	GI	crónica.
El	síndrome	de	Plummer-Vinson	comprende	ane­
mia	 por	 deficiencia	 de	 hierro	 asociada	 a	 una	 red	
esofágica	y	disfagia.
Electrocardiografía
La electrocardiografía es especialmente útil en pacien­
tes con dolor con sonido atípico, que puede deberse 
a	espasmo	esofágico	o	angina	de	pecho.	Sin	embargo,	
pueden darse cambios inespecíficos de ondas T con el 
reflujo.	Tal	vez	sea	necesaria	una	prueba	de	tolerancia	
al	 ejercicio	 para	 diferenciar	 entre	 dolor	 esofágico	 y	
cardíaco.
Ocasionalmente,	 son	 necesarios	 otros	 estudios,	
como	 una	 exploración	 con	 talio	 y	 una	 angiografía	
coronaria, para discriminar entre síntomas cardíacos 
y	esofágicos.
radiografía de tórax
Una	radiografía	de	 tórax	puede	revelar	una	hernia	de	
hiato	detrás	de	la	sombra	cardíaca	(fig.	1.4).
Esofagografía
La	 esofagografía	 o	 escintigrafía	 puede	 mostrar	 reflujo	
gastroesofágico. En un espasmo esofágico, puede dar 
Síntomas	ALARMS	en	dispepsia:
•	 Anemia
•	 Pérdida	de	peso	(Loss of weight, 
en	inglés)
•	 Anorexia	o	vómitos
•	 Refractario	a	medicación	de	antisecreción
•	 Melena
•	 Problemas	de	deglución	(Swallowing problems, 
en	inglés)
Figura 1.3	 Algoritmo	para	el	estudio	de	pacientes	con	dispepsia.	(ECG,	electrocardiografía;	HP,	Helicobacter pylori;	PTE,	prueba	de	tolerancia	al	
ejercicio;	RXT,	radiografía	de	tórax.)
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Estudio	de	la	indigestión 1
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lugar	a	un	aspecto	de	«sacacorchos»,	que	habitualmen­
te tiene valor diagnóstico (fig.	1.5).
Manometría esofágica
Puede	requerirse	para	mostrar	 la	contracción	difusa	y	
la reducción de la peristalsis durante un ataque provo­
cado de espasmo esofágico. Las presiones en el esófago 
pueden	ser	enormemente	elevadas	y,	para	estos	casos,	
se	ha	acuñado	el	término	«esófago	cascanueces».
seguimiento del pH
El	 seguimiento	del	pH	 se	 reserva	habitualmente	para	
pacientes	 con	 síntomas	 de	 reflujo	 gastroesofágico	
cuyos	síntomas	son	más	acusados	de	lo	esperado	según	
los	 hallazgos	 endoscópicos	 y	 que	 no	 responden	 a	 la	
supresión de ácidos convencional.
prueba de Helicobacter pylori
La infección por Helicobacter pylori del epitelio gás­
trico	 se	 asocia	 con	 gastritis,	 úlcera	 gástrica	 y	 úlceraduodenal. Las pruebas de la presencia de H. pylori 
en pacientes con dispepsia identifica a aquellos que 
pueden beneficiarse de un tratamiento empírico de 
erradicación. Las pruebas no invasivas son:
•	 Serología	(prueba	de	anticuerpos	IgG):	identifica	
una infección anterior, pero no es útil como 
prueba para una erradicación con éxito después 
del tratamiento.
•	 Prueba	de	aliento	de	urea:	puede	usarse	
para confirmar la erradicación después del 
tratamiento.
•	 Prueba	de	antígenos	en	heces:	puede	usarse	
para confirmar la erradicación un mínimo 
de	12	semanas	después	del	tratamiento	de	
erradicación.
Entre las pruebas invasivas que pueden confirmar de 
manera fiable la erradicación de H. pylori después del 
tratamiento se encuentran:
•	 Biopsia	de	las	mucosas	y	exploración	histológica	
(regla de oro).
•	 Biopsia	de	las	mucosas	y	prueba	rápida	de	 
ureasa.
Figura 1.4	 Radiografía	de	tórax	que	muestra	una	hernia	de	hiato	
detrás	de	la	sombra	cardíaca.	(En	esta	radiografía	se	muestran	
incidentalmente	grapas	quirúrgicas	alrededor	del	cuello	después	de	
una	disección	operatoria.)
Figura 1.5	 Demostración	de	esofagografía	de	esófago	en	
«sacacorchos»	causado	por	un	espasmo	esofágico.
Indigestión	
8
Endoscopia
La endoscopia puede ser útil para identificar:
•	 Esofagitis	(ocurre	en	el	30-40%	de	pacientes	con	
ERGE).
•	 Hernia	de	hiato:	puede	observarse	en	endoscopia	
pero,	en	sí,	no	sirve	de	diagnóstico	del	reflujo	
ácido,	ya	que	a	menudo	es	un	hallazgo	incidental,	
especialmente	en	personas	de	edad	avanzada.
•	 Enfermedad	de	úlcera	péptica	y	gastritis:	pueden	
realizarse	biopsias	para	excluir	malignidad	en	úlceras	
gástricas e identificar la infección por H. pylori.
papilla de bario
Es una alternativa para aquellos pacientes para los 
que	 la	endoscopia	puede	 ser	difícil.	Puede	demostrar	
enfermedad por úlcera o malignidad.
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Problemas de deglución 2
Objetivos
Usted debe ser capaz de:
•	 Realizar	una	anamnesis	de	un	paciente	con	problemas	de	deglución.
•	 Describir	el	diagnóstico	diferencial	de	disfagia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Normalmente, el paciente se quejará de dificultad en la 
deglución o de una sensación de apelmazamiento con-
forme desciende el alimento (disfagia). La dificultad 
en el paso del alimento comienza habitualmente con 
sólidos como el pan o la carne, seguido de líquidos si 
el trastorno es progresivo. El trastorno suele ser indo-
loro y se debe a un estrechamiento de la luz esofágica.
Los diagnósticos diferenciales son los siguientes:
•	 Carcinoma	esofágico.
•	 Acalasia.
•	 Estenosis	esofágica	benigna.
•	 Esofagitis.
•	 Espasmo	esofágico.
•	 Incapacidad	de	peristalsis	debida	a	otros	motivos	
(p. ej., esclerodermia).
•	 Bolsa	o	divertículo	esofágico.
•	 Red	esofágica.
•	 Hernia	de	hiato	incarcerada.
•	 Obstrucción	por	cuerpo	extraño.
ANAMNESIS DEL PACIENTE CON 
PROBLEMAS DE DEGLUCIÓN
La realización de una anamnesis minuciosa de los 
síntomas es la clave para resolver el diagnóstico dife-
rencial.	A	continuación,	se	exponen	 las	características	
importantes sobre las que hay que preguntar.
Duración de los síntomas
Unos antecedentes largos o intermitentes, habitual-
mente	 acompañados	 de	 maniobras	 para	 aliviar	 los	
síntomas, indican a menudo obstrucción anatómica o 
mecánica a causa de:
•	 Bolsa.
•	 Divertículo.
•	 Redes.
•	 Hernia	incarcerada.
Los tres primeros casos son más comunes en adultos 
jóvenes; el último, en personas de edad avanzada.
Nivel al que se produce la disfagia
Intente	determinar	el	nivel	en	el	que	se	sufre	la	disfa-
gia, ya que:
•	 La	disfagia	en	un	nivel	alto	puede	deberse	a	
espasmo cricofaríngeo, una contracción de los 
músculos cricofaríngeo y constrictores inferiores, 
que se asocia estrechamente con la bolsa faríngea.
•	 La	disfagia	en	un	nivel	bajo	es	más	común	con	
estenosis pépticas.
•	 El	carcinoma	aparece	en	todos	los	niveles	(fig. 2.1).
La	percepción	por	el	paciente	del	nivel	 
en	el	que	tiene	lugar	la	disfagia	no	es	una	
indicación	fiable	del	nivel	de	la	obstrucción.
Pérdida de peso
Es común una leve pérdida de peso, ya que los pacien-
tes pueden haber modificado su dieta para hacer frente 
a la disfagia. Una pérdida de peso importante es un 
signo preocupante y casi siempre indica carcinoma.
Antecedentes de pirosis
Unos antecedentes de pirosis antes de la disfagia sugie-
ren con fuerza que se produce una estenosis esofágica 
Problemas	de	deglución
10
benigna como consecuencia de esofagitis crónica con 
fibrosis	 subsiguiente.	 Adicionalmente,	 la	 estenosis	
benigna puede reducir el reflujo ácido que conduce a 
una reducción de la sensación de pirosis.
Es	importante	preguntar	a	los	 
pacientes	con	disfagia	sobre	 
los	tipos	de	alimentos	que	 
producen	los	peores	síntomas.	Normalmente,	
las	estenosis	(incluidos	los	tumores)	producen	
disfagia,	primero,	a	sólidos,	y	después,	si	
progresan,	a	líquidos.	Una	combinación	de	
disfagia	a	sólidos	y	a	líquidos	que	se	desarrolle	en	
pocos	años	puede	sugerir	acalasia	(incapacidad	
de	relajarse	del	esfínter	esofágico	inferior).	El	
dolor	torácico	aparece	aproximadamente	en	
la	tercera	parte	de	los	pacientes	con	acalasia	y	
puede	mejorar	con	el	tiempo.
Regurgitación de alimento
•	 Acalasia:	la	regurgitación	puede	aliviar	los	síntomas	
del malestar retroesternal que ocurre, ocasionalmente, 
después de comer en pacientes con disfagia.
•	 Bolsa	faríngea:	la	relajación	incompleta	del	
esfínter esofágico superior puede conducir a una 
hernia de la mucosa a través de la pared faríngea 
(divertículo de Zenker). Los pacientes de edad 
avanzada se quejan de regurgitación y disfagia y 
también pueden tener una halitosis intensa debida 
a retención de residuos de alimentos.
La	regurgitación	no	es	una	 
característica	de	carcinoma	esofágico	 
o	estenosis	benignas.
Infecciones pulmonares 
recurrentes
La disfagia, con o sin regurgitación, puede conducir a 
aspiración e infección pulmonar subsiguiente.
Progresión de la disfagia
La disfagia progresiva se manifiesta por el hallazgo del 
paciente de que la dificultad aumenta con comidas 
blandas o líquidos, después de la dificultad con 
sólidos. Puede ocurrir en un plazo relativamente breve 
(semanas o meses) y supone un desarrollo preocupan-
te, ya que es, muy a menudo, un signo de carcinoma 
esofágico.
Dolor con disfagia
El dolor en la deglución se denomina odinofagia y 
puede	estar	acompañado	o	no	de	disfagia.	La	odinofa-
gia puede deberse a:
•	 Infección	por	Candida: es la causa más común.
•	 Infección	por	herpes	y	citomegalovirus	(CMV)	
(debe	provocar	un	estudio	de	infección	por	VIH).
Figura 2.1	 Sitios	en	los	que	las	lesiones	
esofágicas	causan	disfagia.	El	paciente	
describirá	a	menudo	el	nivel	de	obstrucción	
como	en	tórax	alto,	medio	o	bajo,	pero	no	
guarda	una	correlación	fiable	con	el	sitio	o	
la	naturaleza	de	la	patología.
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o.
•	 Impactación	de	un	cuerpo	extraño:	puede	
causar disfagia y tendrá, habitualmente, unos 
antecedentes evidentes (p. ej., las espinas de 
pescado constituyen la causa más común).
El dolor entre los omóplatos asociado con pirosis 
significa habitualmente esofagitis.
La	candidiasis	esofágica	siempre	debe	 
inducir	al	clínico	a	buscar	una	
inmunodepresión	subyacente,	por	
ejemplo	corticoesteroides	u	otros	tratamientos	
inmunosupresores,	diabetes,	malignidad	y	
enfermedad	por	VIH	avanzada.
Antecedentes médicos importantes
Indague	en	los	antecedentes	médicos	del	paciente,	en	
particular:
•	 Factores	de	riesgo	de	carcinoma:	comprenden	
esofagitis	de	Barrett,	tilosis	(engrosamiento	de	las	
palmas de las manos y las plantas de los pies) y 
tabaquismo.
•	 Enfermedades	sistémicas	crónicas:	los	trastornos	
neuromusculares como la enfermedad de la 
neurona motora, la miastenia grave y la miotonía 
distrófica se asocian con el trastorno de la 
peristalsis.
•	 Enfermedad	vascular	del	colágenocomo,	por	
ejemplo, la esclerodermia, que puede interferir con 
la elasticidad del esófago y deteriorar la peristalsis.
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE 
CON PROBLEMAS DE DEGLUCIÓN
Busque:
•	 Pérdida	de	peso:	si	es	acusada,	debe	suscitar	
preocupación. Los pacientes con carcinoma están 
a menudo caquécticos. Un paciente sano y bien 
nutrido con una anamnesis de disfagia apunta 
habitualmente a una etiología benigna, pero no es 
así	exclusivamente.
•	 Anemia:	a	veces	evidente	clínicamente,	puede	
ocurrir con esofagitis y ha sido una característica 
asociada clásicamente con red esofágica (síndrome 
de	Plummer-Vinson	o	Paterson-Kelly).	Es	más	
común con enfermedad maligna.
•	 Características	sistémicas:	el	hipocratismo	digital,	
la tilosis, los nódulos linfáticos supraclaviculares y 
la hepatomegalia sugieren enfermedad maligna en 
el	contexto	de	la	disfagia.
•	 Una	masa	epigástrica:	puede	ser	palpable	si	el	
tumor	se	extiende	al	cardias	e	indica,	sin	duda,	
enfermedad	extensa.	Sin	embargo,	no	hay	signos	
clínicos específicos para un carcinoma esofágico.
ESTUDIO DE LOS PROBLEMAS 
DE DEGLUCIÓN
Es fundamental investigar a cualquier paciente que se 
presente con disfagia. En la figura 2.2 se muestra un 
algoritmo de resumen.
Figura 2.2	 Algoritmo	para	el	estudio	
de	un	paciente	con	dificultad	en	la	
deglución.
Problemas	de	deglución
12
Una	«masa»	en	la	garganta	 
puede	deberse	a	faringitis,	 
pero	también	es	una	presentación	de	globo	
histérico.	El	globo	es	un	trastorno	funcional	que	
afecta	habitualmente	a	mujeres	jóvenes.	Falta	
una	verdadera	disfagia	de	sólidos	seguida	de	
dificultad	con	los	líquidos.	A	menudo,	puede	
descubrirse	una	anamnesis	que	sugiera	depresión	
y/o	ansiedad.	Es	importante	establecer	la	raíz	
de	la	preocupación	del	paciente	para	aliviar	los	
miedos	infundados	(p.	ej.,	«Mi	padre	murió	de	
cáncer	de	garganta»,	etc.).	Puede	realizarse	un	
diagnóstico	de	globo	histérico	después	de	haber	
excluido	una	patología	subyacente	negativa.
Recuento sanguíneo completo 
y características bioquímicas
Debe	 procederse	 a	 un	 recuento	 sanguíneo	 completo	
y al estudio de las características bioquímicas para 
valorar la anemia y, en casos graves, la deshidratación. 
Los análisis de sangre como la prueba de la glucosa 
en	 suero	 y	 la	 función	 tiroidea	 excluirán	 otras	 causas	
de	pérdida	de	peso	como	la	diabetes	y	la	tirotoxicosis.	
En ocasiones, un bocio retroesternal puede causar 
disfagia. Las características bioquímicas hepáticas y 
los niveles de calcio pueden estar alterados en caso de 
malignidad avanzada.
Endoscopia
La endoscopia es el estudio elegido para la mayoría de 
los pacientes con una anamnesis de disfagia debido 
a que, además de visualizar directamente la mucosa 
esofágica, pueden realizarse biopsias para permitir 
la diferenciación histológica de lesiones benignas y 
malignas.
Laringoscopia
Esta intervención puede ser necesaria para investigar 
causas altas de disfagia.
Esofagografía
La esofagografía puede realizarse en pacientes que 
no toleren la endoscopia, si bien los aspectos entre 
estenosis benignas y malignas pueden ser difíciles de 
interpretar. En general:
•	 Las	estenosis	benignas	son	suaves	y	ahusadas.
•	 Las	estenosis	malignas	son	irregulares	y	«con	
hombros» (fig. 2.3).
La esofagografía resulta muy útil para mostrar anoma-
lías anatómicas como:
•	 Bolsas:	habitualmente	en	posición	alta	en	la	
línea media, causadas por un defecto en las capas 
musculares suprayacentes.
•	 Divertículos:	habitualmente	pequeños	y	asociados	
con trastorno de la peristalsis.
•	 Redes:	pueden	estar	arriba	en	el	cricofaríngeo	o	
descender al esófago.
•	 Un	anillo	de	Schatzki:	un	anexo	fibromuscular	
que se origina en el diafragma y se asocia 
habitualmente	con	una	pequeña	hernia	de	hiato.
La esofagografía puede ser diagnóstico de acalasia con 
el aspecto típico de:
•	 Un	esófago	dilatado	sin	peristalsis.
•	 Un	esófago	inferior	estrechado	(aspecto	de	pico	
de ave) debido a la incapacidad de relajarse del 
esfínter esofágico inferior (v. fig. 14.6).
Con	 frecuencia,	 la	 acalasia	 es	 pasada	 por	 alto	 en	 la	
endoscopia.
Cuando	la	endoscopia	no	revela	 
anomalías	y	la	disfagia	persiste	o	se	
encuentra	en	un	nivel	alto,	también	
debe	realizarse	siempre	una	esofagografía.
Estudios de motilidad esofágica
Son	útiles	para	confirmar	espasmo	o	acalasia.	Resulta	
de	utilidad	un	seguimiento	de	pH	de	24	h	para	confir-
mar el reflujo ácido (v. fig. 24.9 y 24.10).
Radiografía de tórax
Una	radiografía	de	tórax,	que	a	menudo	se	omite,	apor-
ta información útil sobre pacientes con problemas de 
deglución, especialmente aquellos que se presentan con 
neumonía. En la acalasia avanzada, por ejemplo, un 
esófago dilatado puede verse como una doble sombra 
cardíaca con un nivel de líquido detrás del corazón.
Otros estudios
A	veces,	la	causa	de	la	disfagia	puede	ser	difícil	de	en	-
contrar.
Tal vez se requiera una broncoscopia o una tomo-
grafía	computarizada	(TC)	si	se	sospecha	de	un	carci-
noma traqueobronquial.
Los pacientes en los que se descubra una estenosis 
maligna deberán ser valorados para resección quirúrgica. 
Es	posible	identificar	una	extensión	metastásica	evidente	
mediante	ecografía	del	hígado	o	exploración	de	TC	del	
tórax.	Para	la	difusión	locorregional,	la	ecografía	endos-
cópica es la mejor prueba individual de estadificación.
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Figura 2.3	 Esofagografía	que	muestra	una	estenosis	ahusada	suave	de	estenosis	de	tipo	esofágico	benigno	(flechas) (A)	y	el	aspecto	 
«con	hombros»	de	una	estenosis	maligna	(flecha)	debida	a	infiltración	del	esófago	por	adenocarcinoma	del	cardias	del	estómago	(B).
15© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Dolor abdominal agudo 3
Objetivos
Usted debe ser capaz de:
•	 Realizar	una	anamnesis	de	un	paciente	con	dolor	abdominal	agudo.
•	 Comprender	cómo	seleccionar	los	estudios	apropiados	para	un	paciente	con	dolor	
abdominal	agudo.
El dolor abdominal agudo es un cuadro común en 
medicina clínica y, a menudo, el más difícil de tratar. 
Se trata, habitualmente, de un dolor de inicio súbito y 
con una duración de menos de 48 h.
Los diagnósticos diferenciales de dolor abdominal 
agudo son los siguientes:
•	 Úlcera	péptica	aguda.
•	 Cólico	biliar.
•	 Colecistitis	aguda.
•	 Pancreatitis	aguda.
•	 Apendicitis	aguda.
•	 Diverticulitis	aguda.
•	 Perforación	de	víscera	abdominal.
•	 Obstrucción	intestinal.
•	 Cólico	renal	agudo,	pielonefritis	o	retención	
urinaria aguda.
•	 Infarto	agudo	del	intestino,	el	bazo	o	el	riñón.
•	 Infarto	de	miocardio:	en	ocasiones	se	presenta	con	
dolor	abdominal	superior	agudo	(sobre	todo	en	
personas	de	edad	avanzada).
•	 Trombosis	aguda	de	la	vena	hepática	(síndrome	de	
Budd-Chiari).
•	 Neumonía	del	lóbulo	inferior:	puede	presentarse	
con dolor abdominal referido.
•	 Rotura	de	un	aneurisma	aórtico	abdominal.
•	 Causas	metabólicas:	cetoacidosis	diabética,	
enfermedad	de	Addison,	porfiria	intermitente	
aguda.
•	 Causas	ginecológicas:	embarazo	ectópico,	
salpingitis	aguda,	ruptura	de	quiste	ovárico.
Es	importante	organizar	el	tratamiento	 
(p.	ej.,	acceso	intravenoso,	analgesia,	
etc.)	al	mismo	tiempo	que	se	intenta	
realizar	un	diagnóstico.
ANAMNESIS DEl PACIENTE 
CON DOlOR ABDOMINAl AGUDO
Para	ayudar	a	discernir	la	causa	de	un	dolor	abdominal	
agudo	es	vital	una	anamnesis	realizada	minuciosamen­
te.	Deben	considerarse	los	siguientes	puntos.
Sitio del dolor
El	sitio	del	dolor	proporciona	la	clave	más	importante	
a	 la	 hora	 de	 definir	 la	 causa	 (v.	 fig.	 21.1).	 El	 dolor	
epigástrico	agudo	sugiere:
•	 Enfermedad	de	úlcera	péptica.
•	 Pancreatitis	aguda.
•	 Cólico	biliar.
En cambio, el dolor abdominal inferior agudo sugiere:
•	 Problemas	ginecológicos	(p.	ej.,	salpingitis	aguda).
•	 Apendicitis	aguda.
•	 Diverticulitis	aguda.
•	 Retención	urinaria	aguda.
Los sitios concretos del dolor suelen asociarse con tras­
tornos	específicoscomo,	por	ejemplo:
•	 Dolor	en	la	fosa	ilíaca	derecha	debido	a	
apendicitis.
•	 Dolor	en	el	cuadrante	superior	derecho	debido	a	
colecistitis aguda.
•	 Dolor	en	la	fosa	ilíaca	izquierda	debido	a	
diverticulitis	aguda.
•	 Dolor	en	la	región	lumbar	debido	a	cólico	renal.
Es	más	probable	que	el	dolor	generalizado	se	deba	a	
una	 causa	 metabólica	 o	 a	 peritonitis	 por	 perforación	
o infarto.
Dolor	abdominal	agudo
16
Irradiación del dolor
El dolor debido a ciertos trastornos irradia de forma 
característica	hacia	sitios	concretos.	Por	ejemplo:
•	 El	dolor	pancreático	irradia	«transversalmente»	a	la	
parte	media	de	la	espalda.
•	 El	dolor	de	vesícula	biliar	irradia	comúnmente	
alrededor	del	lado	derecho	hacia	la	espalda.
•	 El	dolor	miocárdico,	cuando	se	debe	a	isquemia	en	
la	superficie	diafragmática,	irradia	al	epigastrio.
•	 El	dolor	renal	se	inicia	en	la	región	lumbar	pero	
irradia a la inguinal.
Carácter del dolor
El	carácter	puede	ser	difícil	de	elucidar	y	no	siempre	es	
fiable,	aunque	puede	resultar	útil	lo	siguiente:
•	 «Colicoso»	describe	un	dolor	que	llega	a	un	
crescendo y remite. Es característico del dolor en 
los	órganos	huecos	(p.	ej.,	distensión	del	intestino,	
el	conducto	biliar	o	la	pared	del	uréter	en	una	
obstrucción).	Implica	espasmo	de	la	pared	de	
músculos	lisos	de	la	víscera,	a	menudo	debido	a	
obstrucción	(p.	ej.,	cálculo	ureteral).
•	 Un	dolor	punzante	y	agudo	que	empeora	con	el	
movimiento	o	la	respiración	sugiere	irritación	
pleural	o	peritoneal	(p.	ej.,	peritonitis	por	
apendicitis	aguda	o	colecistitis).
La	 peritonitis	 generalizada	 tiene	 una	 característica	
similar,	aunque	está	peor	 localizada	y	 se	observa	con	
perforación	o	ruptura	de	aneurisma	aórtico.
Factores de alivio y agravamiento
Normalmente	no	sirven	de	ayuda	en	la	situación	aguda.	
En	 cualquier	 trastorno	doloroso,	 el	paciente	 adoptará	
habitualmente	la	postura	más	cómoda:
•	 La	enfermedad	de	úlcera	péptica	puede	revelar	
unos	antecedentes	de	dolor	que	se	agravan	o	se	
alivian	al	comer.
•	 La	pancreatitis	aguda	se	alivia	clásicamente	al	
sentarse	hacia	delante	mientras	se	sujeta	el	abdomen.
•	 Los	vómitos	pueden	aliviar	el	dolor	de	una	
obstrucción intestinal.
Antecedentes médicos
Los	antecedentes	y	los	factores	de	riesgo	son	importan­
tes,	como	por	ejemplo:
•	 En	un	paciente	de	edad	avanzada	con	aneurisma	
aórtico abdominal conocido, un inicio súbito de 
dolor	abdominal	puede	deberse	a	su	ruptura.
•	 Un	paciente	con	antecedentes	de	estreñimiento	
puede	presentarse	con	obstrucción	aguda.
Entre	 los	 factores	de	riesgo	para	pancreatitis	aguda	se	
encuentran:
•	 Cálculos	biliares.
•	 Alcohol.
•	 Colangiopancreatografía	retrógrada	endoscópica	
(CPRE)	reciente.
Antecedentes familiares
Pueden	ser	relevantes	(p.	ej.,	la	porfiria	es	un	trastorno	
hereditario	 que	 se	 presenta	 comúnmente	 con	 dolor	
abdominal	agudo).
Una	anamnesis	menstrual	acompañada	 
de	una	prueba	de	gonadotropina	
coriónica	humana	urinaria	es	esencial	
para	excluir	la	posibilidad	de	una	ruptura	 
de	embarazo	ectópico.
EXPlORACIÓN DEl PACIENTE 
CON DOlOR ABDOMINAl 
AGUDO
Una	 inspección	 general	 puede	 revelar	 muchas	 cosas	
sobre	su	paciente	mientras	realiza	la	anamnesis	y	deci­
de	el	 tratamiento.	Decida	 si	 el	paciente	 tiene	aspecto	
de	«enfermo».	Es	un	buen	indicador	de	una	patología	
subyacente	grave.	Otros	indicadores	son:
•	 ¿El	paciente	está	tumbado	con	respiración	
superficial	(peritonitis	generalizada)?
•	 ¿El	paciente	está	agitado	e	inquieto	(dolor	
colicoso)	o	se	sujeta	una	parte	determinada	del	
abdomen	(peritonitis	localizada)?
•	 ¿El	paciente	tiene	taquicardia,	siente	frío	
periféricamente	y/o	está	hipotenso,	lo	cual	sugiere	
un	shock	hipovolémico	(ruptura	de	aneurisma	
abdominal,	embarazo	ectópico)?
•	 ¿Existe	algún	hematoma	externo	(pancreatitis	
aguda)?
•	 ¿Sufre	el	paciente	taquipnea	(un	signo	de	acidosis	
metabólica	importante)?
•	 ¿Existe	una	fiebre	indicativa	de	un	proceso	
infeccioso	o	inflamatorio?
Hipersensibilidad de protección 
y rebote
Si	 el	 paciente	 tiende	 a	 mantener	 rígido	 el	 músculo	
abdominal	 (protección),	 esto	 tal	 vez	 indique	 la	
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presencia	 de	 una	 peritonitis.	 El	 abdomen	 estará	
hipersensible,	pero	el	paciente	permitirá	una	presión	
suave	 gradual.	 La	 retirada	 súbita	 de	 la	 mano	 de	
palpación	produce	una	hipersensibilidad	de	 rebote:	
es	 un	 signo	 importante	 de	 peritonitis	 que	 también	
puede	desencadenarse	porque	el	paciente	se	muestra	
reacio	 a	 «hinchar»	 el	 abdomen	 para	 tocar	 la	 mano	
colocada	 unos	 5	cm	 por	 encima	 del	 abdomen	 en	
reposo.
Sitio de la hipersensibilidad
Si	la	hipersensibilidad	es	más	localizada,	piense	en	la	
estructura	subyacente,	como	por	ejemplo:
•	 Apéndice	en	la	fosa	ilíaca	derecha.
•	 Colon	descendente	en	la	fosa	ilíaca	izquierda.
•	 Ovarios	en	el	abdomen	inferior.
•	 Estómago	o	páncreas	en	el	abdomen	superior.
Pulsación
Una	 masa	 pulsátil	 o	 extensible	 puede	 sugerir	 un	
aneurisma	aórtico	pero,	 en	algunos	 casos	de	 ruptura,	
la	 pulsación	 puede	 estar	 ausente.	 Deben	 palparse	 los	
pulsos	periféricos.
Tenga	cuidado	con	la	ruptura	de	un	 
aneurisma	aórtico	abdominal	
enmascarada	como	una	anamnesis	de	
cólico	renal,	sobre	todo	en	pacientes	de	 
edad	avanzada	con	enfermedad	arterial.
Distensión
La obstrucción aguda del intestino delgado o grueso 
puede	causar	distensión	abdominal	dolorosa	con	una	
nota	 de	 percusión	 resonante.	 Ante	 una	 enfermedad	
hepática	 crónica,	 puede	 darse	 ascitis	 susceptible	 de	
infectarse	 (peritonitis	 bacteriana	 espontánea,	 PBE).	 A	
veces	 se	 observa	 un	 inicio	 agudo	 de	 ascitis	 dolorosa	
en	trombosis	de	la	vena	hepática	(síndrome	de	Budd-
Chiari).
Orificios herniarios y genitales 
masculinos
La	 exploración	 de	 los	 orificios	 herniarios	 (inguinales	
y	femorales)	es	importante	para	excluir	la	posibilidad	
de	 una	 hernia	 incarcerada	 que	 da	 origen	 a	 una	 obs­
trucción del intestino delgado. La torsión testicular 
también	puede	manifestarse	como	un	dolor	abdomi­
nal inferior.
Exploración interna
La	exploración	rectal	es	esencial	para	excluir	la	melena	
de	una	úlcera	digestiva	superior	aguda.	El	estreñimien­
to	 puede	 ofrecer	 una	 pista	 sobre	 una	 obstrucción,	 o	
una	 exploración	 rectal	 hipersensible	 puede	 deberse	 a	
un	apéndice	retrocecal	inflamado	localmente.
En	 ciertas	 circunstancias	 puede	 estar	 indicada	 una	
exploración	vaginal	(p.	ej.,	un	fondo	de	saco	hipersen­
sible	sugeriría	torsión	o	ruptura	de	un	quiste	ovárico).
ESTUDIO DEl DOlOR 
ABDOMINAl AGUDO
Normalmente,	los	estudios	son	importantes	para	con­
firmar	su	diagnóstico	o	para	determinar	la	gravedad	de	
la enfermedad.
Recuento sanguíneo completo
Un	recuento	sanguíneo	completo	puede	ayudar	en	el	
diagnóstico:
•	 Un	recuento	leucocitario	elevado	puede	sustentar	
un	diagnóstico	de	sepsis	o	peritonitis	subyacente,	
pero	es	relativamente	inespecífico.	Tal	vez	exista	
hemoconcentración	debida	a	deshidratación,	que	
se	manifiesta	por	una	hemoglobina	alta/normal	y	
se	sustenta	por	una	urea	elevada.
•	 Las	plaquetas	serán	altas	en	la	enfermedad	
inflamatoria	o	la	pérdida	crónica	de	sangre	del	
aparato	digestivo.
•	 Una	hemoglobina	baja	debería	despertar	sospechas	
de hemorragia en asociación con el dolor 
abdominal agudo.
Características bioquímicas
Las	pruebas	bioquímicas	específicas	y	su	correcta	inter­
pretación	 en	 el	 contexto	 del	 dolor	 abdominal	 agudo	
pueden	ser	muy	útiles:
•	 Una	amilasa	elevada	es	importante	para	sustentar	
un	diagnóstico	de	pancreatitis	aguda,	si	bien	puede	
ser	ligeramente	elevada	en	caso	de	colecistitis,	
cólico	biliar,	embarazo	ectópico,	úlcera	péptica	
perforada	y	otros	problemas	intraabdominales.
•	 La	urea	y	los	electrólitos	pueden	verse	alterados	
si	el	paciente	está	enfermo	o	deshidratado.	La	
combinación	de	hiperpotasemia	con	hiponatremia	
Dolor	abdominal	agudo
18
debesugerir	la	posibilidad	de	enfermedad	de	
Addison.
•	 Un	valor	de	azúcar	elevado	con	acidosis	en	un	
paciente	con	dolor	abdominal	agudo	puede	
deberse	a	cetoacidosis	diabética.
•	 Unas	enzimas	hepáticas	anómalas	pueden	ayudar	
a	realizar	el	diagnóstico	de	dolor	debido,	por	
ejemplo,	a	enfermedad	por	cálculos	biliares	con	
ictericia	obstructiva	o	síndrome	de	Budd-Chiari.
•	 La	hipercalcemia	puede	causar	estreñimiento	y	
dolor abdominal.
•	 El	análisis	de	orina	puede	revelar	hematuria,	
que	sugiere	cólico	renal,	o	nitritos	y	leucocitos	
indicativos	de	una	infección	del	tracto	urinario.
•	 La	estimación	de	porfirina	urinaria	se	ha	sustituido	
por	la	medida	de	la	actividad	enzimática	específica	
en la sangre.
•	 En	mujeres	en	edad	fértil	es	obligatoria	una	prueba	
de	embarazo.
•	 La	proteína	C	reactiva	es	una	proteína	de	
fase	aguda	sensible,	indicativa	de	infección	o	
inflamación	persistentes,	y	sería	inusual	que	fuera	
normal	en	cualquier	causa	importante	de	dolor	
abdominal agudo.
Un	análisis	de	sangre	arterial	 
o	bicarbonato	venoso	bajo,	coherente	
con	acidosis	metabólica,	sugiere	
patología	intraabdominal	aguda	(p.	ej.,	infarto	
intestinal,	pancreatitis	o	peritonitis).
Radiología
Una	radiografía	de	tórax	recta	es	esencial	para	excluir	
el	aire	bajo	el	diafragma,	indicativo	de	perforación	de	
una	víscera	intraabdominal	(fig.	3.1).
Una	radiografía	abdominal	simple	puede	revelar:
•	 Asas	intestinales	dilatadas	indicativas	de	
obstrucción	(fig.	3.2).
•	 Carga	fecal	asociada	con	estreñimiento	u	
obstrucción.
•	 Calcificación	en	cálculos	biliares,	cálculos	
ureterales	(comúnmente	radioopacos)	o	
aneurisma aórtico.
Figura 3.1	 Radiografías	de	tórax.	A.	Un	paciente	con	dolor	abdominal	agudo	debido	a	perforación	visceral.	El	aire	bajo	el	diafragma	es	más	
evidente	en	el	lado	derecho,	encima	del	hígado	(flechas). B.	Un	paciente	con	perforación	retroperitoneal:	las	flechas	muestran	el	movimiento	del	
aire	alrededor	del	hígado	(H),	en	el	mediastino	(M)	y	subcutáneamente	(S)	(se	percibe	como	una	crepitación	bajo	la	piel).
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No	se	realiza	ecografía	sistemáticamente	como	urgen­
cia,	aunque	puede	servir	para	confirmar:
•	 Conductos	biliares	dilatados	debidos	a	cálculos.
•	 Cálculos	en	la	vesícula	biliar.
•	 Hígado	congestionado	(Budd-Chiari).
•	 Quistes	ováricos.
Análogamente,	en	una	situación	de	urgencia	rara	vez	se	
necesita	una	exploración	de	tomografía	computarizada	
(TC),	 aunque	 puede	 ser	 útil	 cuando	 el	 diagnóstico	
no	 es	 evidente	 (p.	 ej.,	 ruptura	 de	 quistes	 hepáticos	 o	
renales),	o	si	se	sospecha	de	una	ruptura	de	un	aneuris­
ma aórtico.
Electrocardiografía
Todos	los	pacientes	que	se	presentan	con	dolor	torácico	
o abdominal deben someterse a un electrocardiograma 
para	excluir	el	infarto	de	miocardio	(fig.	3.3).	Algunos	
cambios	 en	 las	 ondas	 T	 son	 inespecíficos	 y	 pueden	
observarse	 en	 numerosas	 causas	 de	 dolor	 abdominal	
agudo,	aunque,	en	último	término,	puede	ser	necesa­
rio	medir	los	niveles	de	enzimas	cardíacas	para	excluir	
una lesión miocárdica.Figura 3.2	 Radiografía	abdominal	de	un	paciente	con	obstrucción	
intestinal,	que	muestra	niveles	de	líquidos	en	el	intestino	(flechas),	un	
ciego	ampliamente	distendido	(C)	y	un	colon	colapsado.
Figura 3.3	 Electrocardiograma	de	un	paciente	que	se	presenta	con	dolor	abdominal	agudo.	La	elevación	del	segmento	ST	en	tomas	II,	III	y	AVF	
(flechas)	sustenta	un	diagnóstico	de	infarto	de	miocardio	inferior.
Dolor	abdominal	agudo
20
Endoscopia
La	gastroscopia	puede	estar	indicada	cuando	se	sospe­
cha	de	una	enfermedad	de	úlcera	péptica,	pero	estaría	
contraindicada en numerosas causas de dolor abdomi­
nal	agudo	(p.	ej.,	perforación).
Puede	estar	indicada	una	CPRE	urgente	en	caso	de	sos­
pecha	de	cálculos	biliares,	pancreatitis	o	colangitis	aguda.	
Habitualmente,	la	seguirá	una	exploración	ecográfica.
En	ambos	trastornos	se	ha	demostrado	la	eficacia	de	
una	esfinterotomía	de	urgencia.
Cirugía
Un	 paciente	 estable	 con	 dolor	 abdominal	 agudo	 en	
el	 que	 los	 estudios	 no	 invasivos	 (p.	 ej.,	 TC)	 no	 han	
conseguido	revelar	el	diagnóstico	puede	requerir	lapa­
roscopia	o	laparotomía	para	investigar	el	dolor.
Resumen
En la figura	3.4	se	muestra	un	algoritmo	que	resume	el	
estudio del dolor abdominal agudo.
Figura 3.4	 Algoritmo	para	el	estudio	del	dolor	abdominal	agudo.	(CSD,	cuadrante	superior	derecho;	EG,	ecografía;	FID,	fosa	ilíaca	derecha;	 
FII,	fosa	ilíaca	izquierda;	GCH,	gonadotropina	coriónica	humana	[prueba	de	embarazo];	GR,	glóbulos	rojos;	OFM,	orina	de	flujo	medio;	 
PCR,	proteína	C	reactiva;	PFH,	pruebas	de	función	hepática;	RL,	recuento	leucocitario;	RXA,	radiografía	abdominal;	RXT,	radiografía	de	tórax;	
TC,	tomografía	computarizada.)	
21© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Dolor abdominal crónico 4
Objetivos
Usted debe ser capaz de:
•	 Realizar	una	anamnesis	de	un	paciente	con	dolor	abdominal	crónico.
•	 Comprender	cómo	elegir	los	estudios	apropiados	para	un	paciente	con	dolor	
abdominal	crónico.
El dolor abdominal crónico es un síntoma común 
que explica aproximadamente el 40% de las remi-
siones clínicas ambulatorias de gastroenterología. A 
menudo, los síntomas son de naturaleza intermiten-
te, con períodos intermedios sin dolor. La lista de 
diagnósticos diferenciales es amplia, y aquí se expo-
nen sólo los observados comúnmente en la práctica 
clínica. Existe una superposición considerable entre 
algunos de estos síntomas y la «indigestión» abordada 
en el capítulo 1, pero, en realidad, el dolor no es un 
síntoma destacado en la dispepsia y se trata aquí con 
más profundidad.
Los diagnósticos diferenciales comunes para el 
dolor abdominal crónico son los siguientes:
•	 Enfermedad	de	úlcera	péptica.
•	 Pancreatitis	crónica.
•	 Colecistitis	crónica.
•	 Apendicitis	crónica.
•	 Síndrome	del	intestino	irritable.
•	 Estreñimiento.
•	 Obstrucción	intestinal	subaguda.
•	 Enfermedad	de	Crohn.
•	 Malignidad	intestinal.
•	 Isquemia	mesentérica.
•	 Causas	ginecológicas	(p.	ej.,	endometriosis,	
enfermedad	inflamatoria	pélvica).
ANAMNESIS DEL PACIENTE CON 
DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO
Como	en	el	caso	del	dolor	abdominal	agudo,	es	esen-
cial una anamnesis detallada para enfocar el diagnósti-
co diferencial. Deben descubrirse varias características 
importantes, que se exponen a continuación.
Sitio e irradiación del dolor
La clave más evidente de la etiología es el lugar del 
dolor y su irradiación.
Un dolor crónico en el abdomen superior sugiere:
•	 Enfermedad	de	úlcera	péptica.
•	 Colecistitis	crónica.
•	 Pancreatitis	crónica.
El dolor en sitios concretos puede ser todavía más 
específico:
•	 El	dolor	en	el	cuadrante	superior	derecho	es	
comúnmente	de	origen	hepático	o	biliar.
•	 El	dolor	en	la	fosa	ilíaca	derecha	puede	sugerir	
enfermedad	de	Crohn	(enfermedad	ileal	terminal).
•	 El	dolor	en	la	región	lumbar	puede	deberse	a	
pielonefritis crónica.
•	 El	dolor	en	el	abdomen	inferior	se	debe	
habitualmente	a	problemas	de	colon	o	
ginecológicos.
Carácter
El carácter del dolor crónico a menudo es vago, si bien 
existen	algunas	características	de	interés:
•	 La	mayoría	de	los	dolores	abdominales	crónicos	
se describen como un dolor sordo, lo que 
sugiere	afectación	peritoneal	visceral	(p.	ej.,	
pancreatitis crónica, malignidad intestinal, causas 
ginecológicas).
•	 Un	dolor	agudo,	punzante	o	colicoso	puede	
asociarse con la distensión de una víscera 
(p.	ej.,	cólico	biliar,	estreñimiento	o	síndrome	del	
intestino	irritable).
Dolor	abdominal	crónico	
22
Realice	una	anamnesis	de	cada	episodio	 
de	dolor.	¿Ha	sido	necesario	un	ingreso	
hospitalario?	La	evaluación	de	las	
antiguas	notas	médicas	puede	ser	muy	
reveladora.
Factores de agravamiento y alivio
Ambos factores son, a veces, son de utilidad. El 
paciente	 puede	 haber	 sentido	 el	 dolor	 durante	 algún	
tiempo	y	haber	experimentado	con	formas	de	aliviarlo	
o	agravarlo,como	comer	o	consumir	alcohol.
El alimento puede tener los efectos siguientes:
•	 Puede	agravar	las	causas	biliares,	que	suceden	de	
modo	característico	de	20	a	30	min	después	de	
una comida, y tal vez exista una intolerancia a las 
grasas, si bien no es específica de un diagnóstico en 
particular.
•	 Con	isquemia	mesentérica	(«angina	abdominal»),	
los pacientes pueden notar que el dolor tiene 
lugar	1-2	h	después	de	la	comida,	lo	cual	puede	
inducir una reluctancia a comer, por miedo al 
dolor.
•	 Puede	aliviar	el	dolor	de	una	úlcera	duodenal,	en	
particular	si	el	paciente	bebe	leche	antes	de	irse	a	
dormir.
Alcohol:
•	 Empeora	la	pancreatitis	crónica	y	la	gastritis,	pero	
el paciente no siempre modifica su conducta.
Defecación o paso de flato:
•	 Alivia	el	dolor	abdominal	inferior	debido	a	
estreñimiento	o	intestino	irritable.
•	 Puede	agravar	el	dolor	debido	a	trastornos	
inflamatorios locales del ano o el recto, o en caso 
de obstrucción.
Menstruación:
•	 Los	períodos	dolorosos	deben	ser	evidentes,	
aunque	áreas	ectópicas	de	endometriosis	también	
pueden inducir dolor en el momento de la 
menstruación.
•	 Puede	darse	dolor	en	la	mitad	del	ciclo	con	la	
ovulación	(«mittelschmerz»),	u	ocasionalmente	
con quistes ováricos.
Características asociadas
Los pacientes pueden apreciar otros síntomas o com-
prender	 su	 significado	 en	 relación	 con	 el	 dolor.	 Por	
tanto, es importante preguntar específicamente sobre:
•	 Distensión	o	hinchazón:	si	es	intermitente,	sugiere	
síndrome del intestino irritable u obstrucción 
subaguda; cuando es progresiva, puede indicar 
desarrollo de una masa o ascitis.
•	 Pérdida	de	peso:	piense	en	una	posible	malignidad	
subyacente	(ya	sea	pancreática	o	intestinal),	sobre	
todo en pacientes de edad avanzada. En pacientes 
más	jóvenes,	sospeche	enfermedad	de	Crohn	
o	linfoma.	La	pérdida	de	peso	también	puede	
provenir de la abstención de comer.
•	 Cambio	en	el	hábito	intestinal:	la	alternancia	de	
estreñimiento	o	diarrea	puede	deberse	a	un	cambio	
en	la	dieta,	pero	en	pacientes	de	más	de	45	años	
debe excluirse una malignidad intestinal.
•	 Hemorragia	rectal:	puede	significar	un	proceso	
maligno	o	inflamatorio	subyacente	(v.	capítulo	10).
•	 Secreción	vaginal:	en	caso	de	enfermedad	
inflamatoria	pélvica	la	paciente	puede	sentirse	
incómoda	a	la	hora	de	ofrecer	información.
Muchos	pacientes	serán	reacios	a	 
revelar	su	nivel	de	consumo	de	alcohol.	
A	menudo	se	requiere	una	serie	de	
preguntas	muy	cuidadosa.	Intente	descubrir	este	
hábito	desde	varios	ángulos.
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE 
CON DOLOR ABDOMINAL 
CRÓNICO
En la inspección general, algunas características impor-
tantes que deben observarse son:
•	 Signos	evidentes	de	pérdida	de	peso.
•	 Pigmentación,	palidez	o	ictericia.
•	 Signos	de	deshidratación.
En el cuello, busque:
•	 Linfadenopatía,	sobre	todo	en	las	regiones	
supraclaviculares.
•	 Bocio.
La inspección y palpación abdominal puede revelar:
•	 Cicatrices	de	cirugía	anterior:	los	pacientes	en	
ocasiones omiten información sobre operaciones 
previas.
•	 Distensión:	¿es	uniforme	debido	a	una	ascitis	o	
asimétrica	por	causa	de	una	masa?
•	 La	peristalsis	puede	ser	evidente	en	personas	
delgadas con obstrucción intestinal.
23 
Estudio	del	dolor	abdominal	crónico 4
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o.
•	 Puede	existir	una	masa,	su	posición	anatómica	
indica	habitualmente	la	etiología	(p.	ej.,	epigástrica	
en	malignidad	gástrica,	fosa	ilíaca	derecha	en	
enfermedad	de	Crohn	o	una	masa	en	el	apéndice).
•	 Puede	haber	estigmas	de	consumo	abusivo	y	crónico	
de	alcohol	(nevos	en	araña,	varices	umbilicales	y	
otros	signos	de	enfermedad	hepática	crónica).
Otras	características	que	deben	observarse	son:
•	 Signos	de	enfermedad	vascular	periférica	que	
pueden	acompañar	a	una	isquemia	mesentérica.
•	 Hipersensibilidad	en	el	fondo	del	saco	o	secreción	
vaginal, lo que sugiere enfermedad inflamatoria 
pélvica.
•	 Siempre	debe	realizarse	una	exploración	rectal	para	
pacientes con dolor abdominal inferior.
ESTUDIO DEL DOLOR 
ABDOMINAL CRÓNICO
Recuento sanguíneo completo
La	anemia	puede	deberse	a	pérdida	de	sangre	que	da	
origen	 a	 un	 cuadro	 hipocrómico	 microcítico	 de	 defi-
ciencia	de	hierro.	En	enfermedad	maligna	o	inflamato-
ria,	también	puede	tener	lugar	una	anemia	normocítica.	
Un recuento leucocitario elevado es indicativo de 
infección o inflamación subyacente. Las plaquetas pue-
den estar elevadas en enfermedad inflamatoria crónica 
o	pérdida	crónica	de	sangre	gastrointestinal.
La	anemia	por	deficiencia	de	hierro	en	 
el	contexto	de	dolor	abdominal	crónico	
debe	siempre	instar	a	una	exploración	
endoscópica	del	tubo	digestivo	superior	o	inferior	
(o	ambos,	en	el	contexto	de	los	hallazgos	clínicos).
Características bioquímicas
A menudo se acomete una serie de pruebas de carac-
terísticas bioquímicas de forma sistemática, pero es 
esencial	interpretarlas	en	el	contexto	clínico.	Puede	ser	
de utilidad lo siguiente:
•	 Los	electrólitos	pueden	verse	modificados	si	se	han	
producido	vómitos	o	diarrea	(p.	ej.,	niveles	bajos	
de	potasio).
•	 El	calcio	puede	estar	elevado	en	caso	de	
enfermedad	maligna,	pero	una	hipercalcemia	por	
otros	motivos	(p.	ej.,	hiperparatiroidismo)	también	
puede causar dolor abdominal crónico.
•	 La	amilasa	puede	estar	elevada	ligeramente	y	de	
forma no específica, con numerosas causas de 
dolor	abdominal.	Habitualmente	es	normal	en	
pancreatitis crónica, pero no en pancreatitis aguda.
•	 Las	anomalías	enzimáticas	del	hígado	son	
comunes con colangitis o problemas con cálculos 
biliares.
•	 La	urea	puede	estar	elevada	si	existe	
deshidratación,	o	baja	si	el	paciente	ha	sufrido	
anorexia, presenta malabsorción o tiene 
enfermedad	hepática.
•	 El	hipotiroidismo	es	una	causa	ocasional	de	dolor	
abdominal, por lo que debe realizarse una prueba 
de función tiroidea.
Radiología
Aunque a menudo no es reveladora, una radiografía 
abdominal simple puede mostrar:
•	 Calcificación	indicativa	de	pancreatitis	crónica	
(fig. 4.1).	El	10%	de	los	cálculos	biliares	son	
radioopacos.
•	 Carga	fecal	que	sugiere	estreñimiento	crónico.
•	 Intestino	dilatado	indicativo	de	obstrucción	
subaguda.
La ecografía abdominal es útil para identificar:
•	 Cálculos	biliares	que	provocan	colecistitis	crónica	
u obstrucción del conducto biliar.
•	 Metástasis	hepáticas	que	proceden	comúnmente	
del	colon	o	la	mama	(fig. 4.2).
•	 Pancreatitis	crónica	o	carcinoma	del	cuerpo	del	
páncreas.
•	 Linfadenopatía	intraabdominal	que	sugiere	
linfoma o enfermedad metastásica.
Figura 4.1	 En	una	colangiopancreatografía	retrógrada	endoscópica	de	
preinyección	se	observa	calcificación	abdominal	en	la	zona	pancreática.
Dolor	abdominal	crónico	
24
Los estudios de contraste pueden ser de utilidad:
•	 Puede	usarse	un	enema	de	bario	del	intestino	
delgado para identificar estenosis en el íleon 
terminal	debido	a	enfermedad	de	Crohn.
•	 Se	usa	un	enema	de	bario	del	intestino	grueso	
para confirmar enfermedad diverticular o excluir 
carcinoma de colon.
Puede	 requerirse	 tomografía	 computarizada	 del	
abdomen para visualizar una pancreatitis crónica o un 
carcinoma pancreático y para buscar o estadificar un 
linfoma.
Endoscopia
La gastroscopia es útil para investigar dispepsia 
(v.	capítulo	1)	y	para	excluir	carcinoma	gástrico.	Puede	
requerirse una colonoscopia para confirmar enferme-
dad diverticular o para excluir carcinoma de colon.
Figura 4.3	 Algoritmo	para	el	estudio	del	dolor	abdominal	crónico.	(CPRE,	colangiopancreatografía	retrógrada	endoscópica;	EG,	ecografía;	 
RXA,	radiografía	abdominal;	TC,	tomografía	computarizada.)
Figura 4.2	 Ecografía	que	
muestra	múltiples	áreas	de	
diferente	ecogenicidad	y	
tamaño	en	el	hígado,	lo	 
que	sugiere	metástasis.
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Estudio	del	dolor	abdominal	crónico 4
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Cirugía
A	 pesar	 de	 un	 extenso	 (¡y	 a	 veces	 costoso!)	 estudio,	
tal vez