[17]Prurigo nodular de Hyde

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Sinonimia Prurigo nodularis,liquenplano vemr-
goso, liquenificación circunscrita nodular crónica.
Definición Dermatosis pruriginosa de causa des-
conocida, caracteizada por "nódulos" múltiples o
solitarios que aparecen en las superhcies de exten-
sión de las extremidades, principalmente en las in-
feriores, con tendencia a la simetría; en ocasiones
son generalizados. Predominan en mujeres. La
evolución es crónica, por brotes, y no hay trata-
miento definitivo.
Datos epidemiológicos Es raro; se ha informado
una frecuencia de 0.17 por ciento. Por lo general
ap¿Irece entre el tercero y el quinto decenios de la
vida; predomina en mujeres, con una proporción de
9:1. Afecta a todas las razas; la mayoría de los en-
fermos proviene de zonas con clima tropical y cá-
lido; se señalan empeoramientos durante el otoño.
Etiopatogenia Se desconoce la causa. Algunos afir-
man que hay un fondo atónico y qtizá un factor indivi-
dual de hipersensibilidad, por lo que se ha considerado
una fbrma nodular de liquen simple crónico. En muchos
enfermos se ha comprobado el antecedente de picadura
de insectos, y trastornos metabólicos o neuropsiquiátri-
cos; en la perpetuación de la enfermedad parece influir el
traumatismo local repetitivo por rascado persistente.
Se ha sugerido un componente neurocutáneo en la
patogenia. La proliferación neural puede relacionarse
con el rascado, y este último podría depender de dicha
proliferación. Es posible que neuropéptidos como la sus-
tancia P y el péptido relacionado con el gen que codifica
para la calcitonina, contribuyan al prurito intenso, dado
que son desencadenantes potentes de la liberación de his-
tamlna.
Cuadro clínico Es bilateral, con tendencia a la
simetría; predomina en las superficies de extensión
de las extremidades, en especial de brazos y pier-
nas (90Vo); con menor frecuencia afecta el tronco o
la cara; pueden observarse localizaciones aisladas
(\Vo\.
Las lesiones son áreas circunscritas de liqueni-
ficación con aspecto de nódulos, únicos o múlti-
ples, de tamaño variable, que alcanzan 0.5 a 3 cm
de diámetro en promedio. Suelen ser semiesféricos
y permanecer aislados e independientes entre sí
(fig. l7-l), son de color rosado o gris amarillento y
están bien limitados; se aprecian en su superficie
escamas y excoriaciones, que con el tiempo se pig-
mentan y toman un aspecto queratósico o verrugo-
so (fig. l7-2).
El prurito es muy intenso, intolerable y deses-
perante, con exacerbaciones diurnas y nocturnas, y
en quienes tienen trastornos psíquicos graves pue-
de incluso inducir al suicidio; el rascado llega a
producir mutilación de las lesiones. El prurito au-
menta con la ansiedad, angustia, fatiga, menstrua-
ción y menopausia.
La evolución es crónica; no hay tendencia a la
curación espontánea; hay lesiones que persisten l5
a 25 años; cuando involucionan dejan una mancha
hiperpigmentada o una cicafriz discrómica.
Datos histopatológicos Hay hiperqueratosis ver-
tical "en bloque" y de gran espesor con disminu-
ción de la granulosa en esos sitios, presencia de
tapones córneos, y acantosis moderada e irregular.
Puede haber hiperplasia seudoepiteliomatosa, y en
muchos enfermos hay exocitosis mononuclear y
esponglosls.
En la dermis hay papilomatosis con infiltrados
en focos o bandas de linfocitos, histiocitos y eosi-
nófilos, con pocas células cebadas y plasmocitos;
estos infiltrados adoptan una distribución perivas-
cular, alrededor de anexos y perineural. Hay hbrosis
de la colágena. Los vasos son tortuosos y dilatados,
con endotelio turgente. Hay cambios neurales, con
hiperplasia de las fibrillas y proliferación de las cé-
lulas de Schwann, como un neuroma verdadero. Si
estas alteraciones no se visualizan con hematoxili-
na y eosina debe efectuarse tinción tricrómica de
Masson, o mejor técnicas de inmunohistoquímica
como la proteína S-100.
Datos de laboratorio Puede haber sedimentación
eritrocítica acelerada y eosinofilia. La química san-
guínea y el examen general de orina muestran las
alteraciones conespondientes si hay relación con
diabetes o nefropatía.
Diagnósticodiferencial Liquenplanohipertrófi-
co, excoriaciones neuróticas (fig. 53-2), querato-
acantoma solitario (figs. 144-1 y 144-2) o múltiple,
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Prur igo nodular de Hyde
cimiciasis (fig. 16-1), prurigo acrínico (fig. l8-2),
venugas vuigares (fig. 165-2), dermatitis crónica,
lepra lepromatosa nodular (fig. 90-3), liquen ami-
loide (fig. 47-2), dermatitis atópica circunscrita
(fig. 15-1), tuberculosis nodularprofunda (fig. 92-8),
reticulosis maligna o leucemias, colagenosis perfo-
rante reactiva, micosis fungoide (fig. 155-2).
Tratamiento Los antihistamínicos, los glucocor-
ticoides, el PUVA (psoralenos y luz ultravioleta A)
o las pastas con alquitrán de hulla y ácido salicíli-
co sólo proporcionan alivio escaso y transitorio de
los síntomas. La radioterapia tiene acción limitada.
Se obtienen resultados moderados con clofazimina.
100 a 300 mg/día.
Se aconseja psicoterapia y el uso de tranquili-
zantes o sedantes. Se han usado criocirugía y ven-
daje elástico compresivo para bloquear el círculo
vicioso de prurito-rascado-prurito; también capsai-
cina tópica, arazón de 0.025 a0.3Va varias veces al
día por semanas o meses. Fototerapia con luz ul-
travioleta A (UVA) o B (UVB), rerinoides orales y
ciclosporina A. Con legrado ("curetaje") o extir-
pación quirúrgica, las lesiones reinciden en el mis-
mo sitio. Son de eficacia equivalente tacrolimus y
pimecrolimus.
Capítulo 17 87
Se obtienen magníficos resultados durante las
primeras dos semanas de tratamiento con talidomi-
da, 100 a 400 mg/día, con disminución progresrva
de la dosis; no debe administrarse en muieres en
edad fértil; se recomienda que el propio méáico ad-
ministre un anticonceptivo inyectable, por el riesgo
de teratosenicidad.
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Fig. 17-2. Prurigo nodular pigmentado
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Bibliografía
Fig. l7- l . Prurigo de Hyde,