[31] lupus eritematoso sistemico

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126 Capítulo 31
xia, náusea, vómito, diarrea y dolor abdominal. En
307o ocurre hepatomegalia, y en 207o esplenome-
galia. Es frecuente la hiperplasia ganglionar gene-
ruli:adct. Las manfestaciones neurológicas más
frecuentes son las crisis convulsivas, en 13 a20o/o;
los trastomos psiquiátricos son más raros; sus sín-
tomas predominantes: depresión, ansiedad. dismi-
nución en la concentración, pérdida del interés e
initabilidad. La alteración ocular más frecuente es
la retinopatía. En niños los datos clínicos suelen ser
leves o escasos.
En e\ lupus neonatal las manifestaciones cutá-
neas son congénitas, transitorias y no dejan cica-
triz; hay lesiones en cara y piel cabelluda que
recuerdan las del lupus subagudo. Se observan ma-
f f i Lupus cutáneo ¡ubagudo
Se presenta en alrededor de lvo; es más fre-
cuente en mujeres blancas de 15 a 65 años de
edad. Se relaciona con HLA-B8 y DR3. Se
catactetiza por placas eritematoescamosas,
anulares o policíclicas, simétricas, que se di-
seminan a hombros, brazos, pecho, espalda y
cuello; afecta poco Ia cara y la piel cabellu-
da; inicia con lesiones papulares que luego
adoptan aspecto psoriasiforme; al desapare-
cer dejan cambios pigmentarios, pero no son
ühTffi [;'.,iffi ffi "'"t"T';"ru*:ü1""]',Tre:ilil"",H,ff .:"lll;l"'
leucopenia y trombocitopenia), y retraso del creci- o ant¡Gard¡olipina
mlento; a veces se acompaña de bloqueo cardiaco - -- r.-- .,-
congenrro que empreza in utero;con et tlempo pue- 
":-",1:ff-multisistémico 
primario o que se
-- 
relaciona con enfermedades reumáticas, espe-oeaparecerotraenIermeoaoauIo|nmunltar la.en
especrar srnorome oe {ogren. 
cialmente lupus sistémico' Se manifiesta por
livedo reticular, úlceras crónicas de piemas y
gangrena acral, trombosis arterial y venosa
Enfermedades di fusas del te i ido conect ivo
ciones sistémicas, y en 507o cumple los crite-
rios de lupus sistémico.
f f i lupus cutáneo agudo
Se considera una forma de inicio del lupus
sistémico, y aparece después de exposición a
luz solar. Se manifiesta por lesiones eritema-
toedematosas que empiezan de manera súbi-
ta; se observa el eritema malar clásico, o es
más extenso y se acompaña de erupción mor-
biliforme. Las lesiones histopatológicas son
las propias del lupus, con edema importante
en la dermis superior, y necrosis epidérmica.
repetidas, pérdida fetal recurrente (síndrome
catastróhco), y se puede acompañar de claudi-
cación intermitente y convulsiones, así como
trombocitopenia y anemia hemolítica. Se
recomienda aplicar el panel de anticoagulante
lúpico y titular anticuerpos antifosfolípido
(aPL) [anticardiolipina (aCL)], anti-B2-glico-
proteína (B2GP1) (apolipoproteína H) y fos-
fatidilserina (Aps). Los aCL pueden ayudar a
la detección de trombosis venosa (IgG), trom-
bosis arterial (IeM) y pérdida fetal (AL). El
radioinmunoanálisis es una prueba sensible
cicatrizales. Hay fotosensibilidad y en 5OVo para evaluar aPL. El tratamiento es con este-
alopecia difusa, en 20Vo livedo reticular, y roides e inmunosupresores y en SAAF con
pueden encontrarse telangiectasias periun- anticoagulantes y/o antiagregantes plaqueta-
gueales y lesiones en el paladar duro. Es posi- rios (aspirina y dipiridamol).
ble que haya dolor articular, fiebre y malestar
general. Las alteraciones histológicas son me-
nos notorias. EngOVo la inmunofluorescencia Datos histopatológicos En la epidermis se en-
directa revela depósito de complejos inmuni- cuentra hiperqueratosis, tapones cómeos, atrofia
tarios en la unión dermoepidérmica, no así del estrato de Malpighi y degeneración hidrópica
por debajo de ésta, y depésitos de IgG que de la basal; en la dermis se observan infiltrado linfo-
pueden indicar la unión áe anticuerpós anti- cítico en parches alrededor de los anexos' así como
Ro a los queratinocitos. puede haber sedimen- edema, vasodilatación y extravasación leve de eri-
tación eritrocítica acelerada, leucopenia y trocitos' Hay depósitos fibrinoides en tejido con-
anticuerpos antinucleares (anti-Ro/SS-A). El juntivo, y puede haber degeneración mucoide de
diagnóstico diferencial comprende eritema tejidocelular'
anular centífugo, eritema crónico migratorio,
tiña del 
"u"rpó 
o de la cara, y eritema poli- Datos de laboratorio En.l3Vo de losenfermos se
morfo. En muchos pacientes hay manifesta- encuentra anemla normocltlca norrnocromlca leve o
moderada: en 607o. leucopenia de menos de 4 000
_-a,s ? ' :ematoso SlStemlco ca pí tu lo 3 1 127
Cuadro 3l- l. Cambios de laboratorio más frecuentes en el luous
Hematológicos
Anemra
Leucopenra
Trombocitopenia
Prueba de Coombs directa
Postlva
Inmunológicos
Anticuerpos antinucleares
H ipocomplementemia
Factor reumatoide
Hiperglobu nemia
VDRL positivo
Céuas LE
Anti-dsDNA
Anti-Sm
Anti-RNP
Anticardiolipina (aCL)
65 a73a/o
50 a 604/o
33 a 42o/"
| 4"/"
90"/o
59o/o
)B a30o/"
54 a 80o/o
25o/o
5A a74o/o
40-70o/o
25-45o/o
34o/o
50"/"
leucocitos, y en337o, trombocitopenia. La sedimen-
tación eritrocítica está acelerada; la proteína C reac-
tiva y la prueba de Coombs resultan positivas; en
807ohay aumento de las globulinas. El VDRL da una
reacción positiva falsa. En 307o la reacción de Waa-
ler-Rose resulta positiva, y en ll%o pueden encontrar-
se crioglobulinas del tipo mixto IgG e IgM. Hay
cifras bajas de complemento hemolítico, y las células
LE (fig. 31-3) son positivas en 50 a 70Vo de los pa-
cientes. Estas últimas son la expresión de fagocitosis
por polimorfonucleares de restos nucleares desinte-
grados por la inmunoglobulina G (cuadro 3l-l).
La radiografía de tórax puede mostrar las alte-
raciones coffespondientes a las manifestaciones
clínicas. También son útiles otros estudios de ima-
gen : tomografía computadorizada, ecocardiografía,
angiografía y venografía, serie gastroduodenal y
sonografía Doppler.
Datos inmunológicos La inmunofluorescencia
directa revela la llamada banda lúpica, formada por
depósitos de inmunoglobulinas IgG, IgM y com-
plemento en la membrana basal a 1o largo de la
unión dermoepidérmica, tanto en la piel afectada
como en la normal en clínica (se prefiere la espalda);
es negativa en lj%o en casos incipientes, y desapa-
rece con el tratamiento. Por inmunofluorescencia
indirecta se encuentran anticuerpos antinucleares
en 95 a 98Vo, son de patrón anular y homogéneo
(60Vo), punteado y nucleoplásmico. La especifici-
dad fina demuestra que los anticuerpos están diri-
gidos contra antígenos Sm, RNP, Ro y La.
Diagnóstico Según los criterios del American
College of Rheumatology (ACR) hay lupus erite-
matoso sistémico si se suman cuatro o más de los
datos que siguen: 1) eritema, 2) lesiones discoides,
3) fotosensibilidad,4) úlceras bucales, 5) artritis, 6)
serositis, 7) alteraciones renales, 8) trastornos neu-
rológicos, 9) alteraciones hematológicas, 10) altera-
ciones inmunitarias y l1) anticuerpos antinucleares
(cuadro 3l-2).
Para considerar que la enfermedad es activa de-
ben reunirse cuatro de los datos siguientes; l) fie-
bre,2) afección de piel, mucosas o piel cabelluda,
3) artritis, 4) miositis, 5) serositis, 6) nefritis, 7)
trastornos neurológicos, y 8) trastomos hematoló-
glcos.
La combinación de anticuerpos anti-DNA y ci-
fras bajas de C3 es diagnóstica en 100 por ciento.
Hay fuefe relación con anticuerpos linfocitotóxicos
IgM, y se encuentran también anticuerpos antilin-
focito cD45. Se encuentran anticuerpos maternos
anti-Ro en más de 907o de los casos de lupus neo-
natal, al igual que anti-La o anti-U1RNP. Los anti-
cuerpos contra antígenos no histona anti-Sm son
característicos del lupus sistémico; anti-nRNP se
hallan en porcentajes variables. En fases activas
se encuentran inmunoglobulinas IgG e IgM. Las his-
tonas se relacionan con lupus inducido por fiirmacos.
Diagnóstico diferencial Prurigo actínico (fig.
l8-l), pelagra (figs. I I7-l y ll7-2), dermatosis por
fotosensibilización (fig. 5-8), otras enfermedades
de la colágena (figs. 33-l y 36-1) y eritema pernio
(fie. s9-2).
Pronóstico Es grave, y aun mortal si no se trata,
sobre todo durante los tres primeros años de evolu-ción. La muerte puede ocurrir por insuficiencia re-
128 Capítulo 31 Enfermedades di fusas del te i ido conect ivo
Cuadro 3 f -2. Criterios de laboratorio del Americon College of Rheumotology (ACR) para el diagnóstico
de luous sistémico
Loborotorio Sensibilidad (o/Q Especificidad (o/Q
^^+ - 
,^-^^-
nr rulucr PUI d/ rL i l ruLrcdl É5
Anticuerpos anti DNA o Sm,
células LE, VDRL
Pancrtopen a
Proternuria de 0,5 g/día
Criterios de laboratono
Criterios c ín cos
Criterios de la ARA (4 de I l)
99
85
59
5l
73
43
96
49
93
89
94
BI
B6
96
Ser, ib,r id¿c = ^-- oe pacren es posirr ,os r¡n de poce-re, co- JpLs.
Especifcdad = núm de pacientes negativos/núm de pacientes con lupus
nal o síndrome urémico, infecciones o afección de
sistema nervioso central; la corticoterapia puede
incrementar algunos síntomas.
Se exacerba en el transcurso de las primeras 12
semanas de embarazo, y remite de manera espontá-
nea en el último trimestre y después del puerperio.
Las complicaciones aumentan durante el embarazo
y es posible que haya premadurez y aborto espon-
táneo en 16Vo;los recién nacidos pueden presentar
lupus neonatal. Las mujeres con anticuerpos anti-
fosfolípido tienen riesgo de trombosis y aborto re-
petido. Si la paciente no presenta actividad lúpica
antes de la concepción, el pronóstico es favorable.
La titulación de autoanticuerpos ayuda a evaluar
la gravedad y a clasificar el subgrupo o síndrome
de superposición (cap. 36); hay alta especificidad,
con nefritis de anticuerpos dsDNA, y la cantidad
guarda relación directa con Ia actividad, e inversa
con el recuento de linfocitos periféricos. En las for-
mas graves y activas hay concentraciones altas de
anticuerpos antihistona, en especial isotipos IgGl e
IgG3. La mortalidad por lupus neonatal es de l07o
por complicaciones cardiacas; en muchos se requiere
marcapasos.
Tratamiento Reposo físico y emocional; si hay
daño renal, se limita la ingestión de proteínas; protec-
ción contra la luz solar; tratamiento de infecciones;
evitación de embarazo e intervenciones quirúrgicas.
Son útiles algunos antiinflamatorios no esteroi-
deos como el ácido acetilsalicílico, I a 4 g/día. Se
obtienen efectos beneficiosos con antipalúdicos
como las cloroquinas, 250 mgldía, en una sola do-
s1s matutlna.
Es necesario administrar glucocorticoides, en
especial prednisona, con criterio y prudencia por
parte del médico, y apego a la prescripción por parte
del enfermo. Se recomienda iniciar con I mglkg/día,
con reducción progresiva hasta alcanzar la dosrs
mínima indispensable, de preferencia en esquema
de días alternos. Puede usarse la dosis correspon-
diente de cualquier otro glucocorticoide. Debe agre-
garse gel de hidróxido de aluminio, 10 a 15 ml cada
ocho horas; sales de potasio, 20 meq por cada 20 mg
de prednisona; furosemida, una a dos tabletas de
40 mgldía, y para proteger contra tuberculosis,
100 mg de isoniazida tres veces al día; si ocurre can-
didosis, debe tratarse con antimicóticos como nis-
tatina o un derivado azólico.
En algunos pacientes suele requerirse un inmu-
nosupresor como ciclofosfamida, I a 2 m gkgl día du-
rante varios meses; clorambucil, 0.1 mglkg/día, o
azatiopina,l a 3 mg/kg/día; metotrexato oral o IV en
dosis de 25 a 50 mg/semana y reducción progresiva.
Se valora la utilidad de la ciclosporina A, los anti-
cuerpos monoclonales CD4, inhibidores biológicos
de TNF-ct como etanercept, infliximab, adalimumab,
inhibidores biológicos de células T como alefalex y
efalizumab, así como fototerapia con UVA-I. En la
nefritis lúpica la plasmaféresis no parece eficaz.
En el embarazo, si hay complicaciones, debe
incrementarse la dosis de prednisona. EI aborto te-
rapéutico sólo se indica en pacientes graves con ne-
fropatía.
Alarcón Segovia D, Sánchez Guerrero J Primary anriphospho-
l ip id syndrome. J Rheumatol 1989;16:482-8.
Alarcón Segovia D. The antiphospholipid story J Rheumatol
2003:30(9): I 893
Bóhm IB, Bóhm GA. Bauer R Management of cutaneous lupu.
erythematosus with low dose methotrexate: indications tbr
modulation of inflammatory mechanisms Rheumatol Inr
1998:18:59-62
Buyon JP. Neonatal lupus syndromes Curr Opin Rheumlt..l
I 994:6(5):523-9.
David-Bajar KM. Subacute cutaneous lupus erythem¿itosu: .l
Invest Dermatol 1993: 100( l ) :52-8
Bibliografía
Lu pus entematoso srstém rco
Hughes GRV The antrcardioLpin syndrome Clin Exp Rheuma-
tol 1985:3:285-6
Kuhn A, Specker Ch, Ruzrcka T, et a1 Methotrexate treatment
fbr refractary subacute cutaneous lupus erythematosus J
Am Acad Dermatol 2002:46:600-3
Flochberg MC Updating the American College of Rheumato-
logy revised criterra for the classification of systemic lupus
erythematosus fletter]. Arthritis Rheum 1997;40: 1725.
Hiepe F, Volk HD, Apostoloff E, et al Treatment of severe sys-
temic lupus erythematosus with ariti-CD4 monoclonal anti-
body Lancet l99l ;338: 1529-30
Jurado Santa Cruz F. Ortrz Canasco S Manifestaciones cutá-
neas de lupus eritematoso sistémico. Experiencia de ocho
años en el Centro Dermatológico Pascua Rev Centro Der-
rnatológico Pascua 1 992; 1 (3):92-3
Lahita RG Systemic lupus erythematosus 2nd ed New York:
Churchill Livingstone, 1992
Capítulo 31 129
Lee LA Neonatal lupus erythematosus J Invest Dermatol
1993;100(1):59-13
Marini M, Rossi C, Magariños G. Síndrome antifbsfblipídieo:
presentación de un caso y actualización del tema Med Cu[
Iber Lat Am 2002;30(3): I 1 I -5.
Sirnon JA, Granados J, Cabiedes J. et al Clinical and immuno-
genetic characte¡ization of Mexican patients with 'rhupus'
Lupus 2002; 1 l(5):281 -92
Tan EM, Cohe AS, Fries JF. The 1982 revised criteria fol the
classrfication of systemic lupus erythematosus Arthdtls
Rheum 1982;25 ( l1) :1 21 l -7
van Vugt RM, Derksen RH, Kater L, Bijlsma JW Deforming
arthropathy or lupus and rhupus hands in systemic lupus
erythematosus Ann Rheum Dis 1998;57(9):540-zl
Ward GM, Syudensky S Clinical manifestatrons of systemrc 1u-
pus erythematosus Identification of racial and socioecono-
mic j.nfluence Arch Intern Med 1990:150:849-53
Fig. 3 l- l . Lupus eri tematoso sistémico: alas de mari- Fig. 3l-2, Lupus eri tematoso sistémico: vascul i t is en
manos.Posa.
130 capítulo 3t Enfermedades di fusas del te i ido conect ivo
Fig. 3l-3. Células LE.
Sinonimia Lupus generalizado, lupus disemi-
nado.
Definición Enfermedad autoinmunitaria sistémi-
ca que origina lesiones cutáneas, articulares y vis-
cerales, carccterizada por la presencia de varios
autoanticuerpos; es de evolución aguda, subaguda
o crónica, y de mal pronóstico. Se ha relacionado
con factores genéticos, ambientales y hormonales.
Datos epidemiológicos La incidencia es de cua-
tro a siete casos por 100 000 habitantes por año, y
la prevalencia, de uno en 2 000. Se observa en todas
las razas. Se presenta a cualquier edad, con predo-
minio entre los l5 y 30 años; muestra predilección
por el sexo femenino, arazón de 8 a 9:1, y es más
frecuente y grave en mujeres derazanegra. Se han
publicado 50 casos de asociación de lupus con ar-
tritis, lo que se denomina "rhupus", y 22 casos me-
xicanos de asociación con HLA-DRI v HLA-DR2.
Etiopatogenia Enfermedad autoinmunitaria de ori-
gen desconocido que genera vasculitis por hipersensibi-
lidad, y afecta capilares de pequeño calibre, vénulas y
grandes vasos. Constituye el prototipo de enfermedad
mediada por complejos inmunitarios.
Es un padecimiento heterogéneo que depende de la
expresión de factores predisponentes o precipitantes tan-
to del huésped como ambientales. Factores genéticos
multifactoriales: se ha encontrado relación con HLA-
DR2, DR3-B8 y DQwL, y con antígenos de histocompa-
tibilidad de clase II, con C4Ay deficiencia de C2; se ha
informado cierta tendencia familiar (5Vo) y relación con
grupos étnicos. Factore s ambientale s : infecciones proba-
blemente retrovirales, o por Mycoplasma sp, exposición
a luz solar, o uso de productos químicos como conserva-
dores o aditivos de alimentos, así como factores geográ-
ficos y culturales.
En el lupus neonatal, el daño del feto se debe al pasotransplacentario de autoanticuerpos IgG matemos, anti-Ro
o anti-La, lo que da lugar a anormalidades hematológicas
transitorias. Es la causa más frecuente de bloqueo cardia-
co congénito y lesiones cutáneas.
Puede producirse un cuadro semejante por medica-
mentos que actúan como inmunógenos, como hidralazi-
na, procainamida, isoniazida, derivados de la fenitoína,
tetraciclina, penicilina, metildopa, captopril, sulfonami-
das, sulfasalazina, anticonceptivos, hormonas, o-penicil-
amina, estreptomicina, griseofulvina y otros.
Cuadro clínico En 15 a 857o de los enfermos
aparecen lesiones cutáneas que van desde eritema
hasta formación de ampollas; hay fotosensibilidad
(607o) y síntomas generales como fiebre, astenia
intensa y adinamia.
En la piel, los más frecuentes son el e ritema y las
placas eritematosas, ante todo en las mejillas y el
dorso de lanariz, en "alas de mariposa" (frg. 3l-1),
pero pueden observarse en antebrazos, palmas, ar-
ticulaciones interfalángicas, regiones periunguea-
les y plantas. El color del eritema varía de rosado a
violáceo, y la distribución, tachonada o difusa. Pue-
de haber placas eritematoescamosas o de aspecto
papular, y puede quedar pigmentación residual. En
33 a 80Vo de los enfermos se observan placas dis-
coides de eritema, escamas y atrofia, o puede haber
edema; en l9%o hay diversas manifestaciones de
vasculitis: petequias, manchas purpúricas, equimo-
sis, livedo regular o zonas de necrosis en extremi-
dades inferiores, pápulas purpúricas en dedos de
manos y pies, eritema periungueal y palmar, y seu-
dorronchas (fig.3I-2); en 18 a 55Vohay fenómeno
de Raynaud; en 60Vo, alopecia difusa o en placas, y
en9 a40Vo,lesiones en mucosas, como erosiones,
ulceraciones, vesículas o hemorragias. La relación
con eritema polimorfo se llama síndrome de Ro-
well.
Siempre hay artralgias simétricas que predo-
minan en articulaciones interfalángicas, rodillas,
codos y muñecas; aparece inflamación notoria y
los ataques duran horas, días o semanas; suele ha-
ber mialgias generalizadas. En la asociación de lu-
pus y artritis, llamada rhupus, hay artritis grave, y
asociación con artropatía de Jaccoud y anticuerpos
anticardiolipina.
En 50 a 9OVohay afección renal,muchas veces
asintomática, que varía desde alteración mínima
hasta glomerulonefritis membranosa.
Las aheraciones cardiovasculares son muy va-
riadas: cardiomegalia, pericarditis, miocarditis o
endocarditis de Libman-Sacks. Los síntomas pleu-
ropulmonares varían de 50 a JOVo, con derrame
pleural o neumonía bacteriana o lúpica. Los sínto-
mas gastrointestinales pueden comprender anore-
125