[35]Esclerosis sistemica progresiva

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Sinonimia Esclerodermi a seneralizada o difusa.
Definición Enfermedad del tejido conectivo, de
origen desconocido, caracteizada por alteraciones
inflamatorias y fibrosis de piel, articulaciones,
músculos y órganos internos, como tubo digestivo,
pulmón, riñones y corazón; suele haber fenómeno
de Raynaud y acrosclerosis. La evolución es cróni-
ca y progresiva; casi siempre origina minusvalidez,
y en ocasiones lleva a Ia muerte.
Datos epidemiológicos Es rara; se presentan 2.6
a 12 casos por millón de habitantes, pero también
se señalan cifras de 19 a15 por 100 000; en Méxi-
co se registran l.'7 a 2.6 casos por cada l0 000 pa-
cientes nuevos con enfermedades de la piel. Afecta
todas las razas,la prevalencia en la tribu choctaw
de Oklahoma se eleva hasta 469 por 100 000; más de
90Vo comienzan en la edad adulta, principalmente
entre los 30 y 40 años de edad. Predomina en mu-
jeres, a unarazón promedio de3 a4:1.
Etiopatogenia Se desconoce el origen. Se considera
multifactorial; algunos datos orientan hacia autoinmuni-
dad y se han implicado HLADRl, 2,3,5,y HLADQA2,
así como otros anticuerpos. Se ha encontrado alta inciden-
cia en mineros, y personas expuestas a solventes, polvo
de sílice, cloruro de vinilo, resinas epóxicas o hidrocarbo-
nos aromáticos; la relación con mamoplastia de aumento
no es concluyente, como tampoco la participación de ci-
tomegalovirus.
Se ha demostrado activación y proliferación de célu-
las I que pueden interactuar directamente con fibroblas-
tos por medio de moléculas de adherencia, citocinas y
factores de crecimiento Los fibroblastos estimulados por
células T cooperadoras producen grandes volúmenes de
proteínas de matriz (colágena), que dan por resultado fi-
brosis y esclerosis en varios órganos, y una respuesta in-
munitaria secundaria que perpetuaría el proceso.
Clasificación
1. Acrosclerosis.
2. Síndrome de CREST (calcinosis. fenómeno de
Raynaud, fibrosis esofágica, esclerodactilia, te-
langiectasias) o de Thiebierge-Weissenbach.
3. Esclerosis sistémica difusa.
Dichas clases corresponden a los tipos I, Ii y III
de Barnett, en ese orden.
Cuadro clínico En28 a 557o comienza con fenó-
meno de Raynaud, principalmente en manos; pue-
de preceder tres a 20 años a la enfermedad. Esta
insuficiencia vascular se produce en respuesta al
frío o las emociones; hay palidez inicial y después
cianosis, con recuperación espontánea cuando au-
menta Ia temperatura ambiental, seguida de rubor; en
las yemas de los dedos pueden formarse ulceraciones
y quedar cicatrices puntiformes e hiperqueratósicas;
las formas graves evolucionan a gangrena (fig. 35-l).
En3OVo se inicia con esclerosis cutánea difusa
o acral, principalmente en extremidades superiores
y tronco; es posible que no haya afección de las ex-
tremidades inferiores.
Las manifestaciones cutáneas la convierten en
una de las enfermedades humanas más terribles;
consumen al enfermo en vida y "lo van envolvien-
do en una piel de acero que se contrae lentamente".
La dermatosis pasa por tres fases: edematosa, es-
clerosa y atrófica. En el primer estadio la piel es
dura y poco elástica; en el segundo es rígida y de
color blanquecino o céreo. El borramiento de plie-
gues y arrugas naturales genera la facies inexpresr-
va típica, con nariz pequeña y afrlada, disminución
de la abertura de la boca (microstomía), fruncr-
miento peribucal muy especial (fig.35-2) y aumen-
to del grosor de la membrana dentoalveolar. Las
alteraciones periorbitarias pueden propiciar ectro-
pión. Para el diagnóstico temprano es útil el signo
del cuello (aparición de pliegues verticales engro-
sados cuando éste se pone en extensión) (fig. 35-3).
En 30Vo hay áreas de hiperpigmentáción difusa
y de leucodermia ("en sal y pimienta"), limitada a
tronco y extremidades. En etapas tardías se obser-
van múltiples telangiectasias en cara y extremida-
des; son típicas en el pliegue proximal de la uña y
se aprecian mejor por capilaroscopia.En 40 a62Vo
hay esclerodactilia, que ocasiona incurvamiento
ungueal, úlceras e hiperqueratosis subungueales,
incluso resorción ósea; se han señalado lesiones
con aspecto de empedrado; en las uñas puede haber
pterigión inversum, surcos longitudinales y onico-
rrexis. En 40Vo se encuentran úlceras en las piernas,
142
Esclerosis s istémica progresiva
y en l}Vo, calcinosis cutáneas que aparecen a los
siete a 10 años del comienzo de la enfermedad; el
calcio se deposita en pequeños focos alrededor de
grandes articulaciones y en los dedos; produce do-
lor; estas lesiones pueden abrirse de manera espon-
fáneay dejan salir un material con aspecto yesoso.
En 12 a 437o de los enfermos hay artalgias le-
ves o moderadas, y en SOVo se presentan durante el
padecimiento; puede haber desde igidez hasta an-
quilosis articular; en etapas tardías aparece en las
manos la " gana esclerodérmi ca" (fig. 35 -4).
La afección del músculo estriado se ha descrito
como esclerodermatomiosiris. Se manifresta por
dolor, calambres y rara vez por hipersensibilidad
muscular al tacto. La debilidad es más intensa en
grupos musculares proximales, en especial la cintu-
ra escapular; a la exploración hay pérdida de masa
muscular. La frecuencia de manifestaciones neuro-
lógicas es muy baja.
Rara vez empieza con ataque visceral, que se
manifiesta por disfagia, tos y disnea. Los síntomas
esofágicos son los más notorios; en general, se pre-
sentan meses o años después de iniciado el proce-
so. En el intestino pueden demostrarse divertículos.
En 10 a 24Vo de los pacientes hay alteraciones pul-
monares, casi siempre en etapas tardías, y sólo de
manera circunstancial son la manifestación inicial.
Las alteraciones cardiacas son muy variadas, y las
renales suelen ocurrir en etapas tempranas.
Los síntomas constitucional¿s son fiebre, aste-
nia y pérdida de peso; persisten largo tiempo, pero
a veces evolucionan con rapidez, hay afección de
vísceras y sobreviene la muerte en meses.
Complicaciones En mujeres puede acompañarse
de síndrome de Sjógren, por destrucción de las
glándulas exocrinas, lo que origina disminución o
falta de secreciones, con mucosas bucal y genital
secas y queratoconjuntivitis sicca.
Se acompaña de dermatomiositis en 57o, lupus
eritematoso en 1.27o y artritis reumatoide en 4.2
por ciento. Estas relaciones pueden formar parte de
los síndromes de superposición o de la enfermedad
mixta del tejido conectivo.
Al parecer, el cáncer es coincidente; se ha pre-
sentado con mayor frecuencia en pulmones, mamas
y útero.
Cuando la paciente se embaraza, la proporción
de gestaciones patológicas es alta, con mortalidad
perinatal de 4 a7 por ciento. Lapreñez no parece
alterar la evolución de la esclerosis.
Datos histopatológicos En la piel hay hialiniza-
ción y fibrosis de dermis y tejido celular, atrofia de
Capítulo 35 143
anexos e infiltrados escasos. En el esófago hay rn-
filtrados inflamatorios, atrofia muscular y fibrosis.
Datos de laboratorio y gabinete Hay anemia en
l0 a 29Vo de los enfermos, eosinofilia en 9 a l4%o
y sedimentación eritrocítica acelerada en 60 a 70 por
ciento. Las pruebas de reacción serológica de sífilis
dan resultados positivos falsos en 5 a 17 por ciento.
Las células LE son positivas et 5Vo, y el factor reu-
matoide en ll a4l por ciento. Por lo general hay hi-
pergammaglobulinemia y disminución de albúmina.
Los títulos de los ANA son elevados en 96Vo de los
casos y tienen especificidad contra uracilo (RNA)
(Alarcón-Segovia); son positivos a Scl-70 o antito-
poisomerasa I en 20 a60Vo, y los anticuerpos contra
centrómero (ACA) resultan positivos en 15 a3970;
la relación CD4+/CD8+ puede ser normal o hay re-
ducción de CD8+ y CD2+. Los anticuerpos Scl-70
se relacionan con enfermedad difusa y mal pronós-
tico, y los anticentrómero se vinculan con síndrome
de CREST y un mejor pronóstico. En casos donde
se presente daño muscular puede haber gran au-
mento de aldolasa, así como de la creatina en orina
de 24 horas.
La absorción intestinal deficiente puede com-
probarse al valorar los carotenos en sangre y la ab-
sorción de o-Xilosa y vitamina B12.La radiografía de dientes permite observar el
engrosamiento dentoalveolar. En etapas tempranas
la serie esofagogastroduodenal muestra avance di-
fícil de la onda peristáltica en la mitad distal del
esófago; en etapas tardías se pierde por completo el
peristaltismo. Hay dilatación del estómago y retra-
so del vaciamiento gástrico, así como divertículos
intestinales, que también se observan en el estudio
de colon por enema.
En la radiografía de tórax se observa fibrosis
pulmonar intersticial. Se encuentran cambios ra-
diográficos en las manos en 58 a 80 por ciento.
La fluoroscopia revela retraso de la contracción
y el vaciamiento del esófago, cuyo aspecto es tubu-
lar o totalmente dilatado. En 5O7o se encuentra her-
nia hiatal.
La manometría de esófago permite detectar hi-
pomovilidad. En957o hay cambios en las pruebas de
la función respiratoria; la capacidad vital estrí dismi-
nuida, y se encuentran alteraciones en el intercambio
y la transferencia de gases.
Pueden encontrarse los cambios electrocardio-
griíficos correspondientes.
144 Capítulo 35
b. Esclerodermia proximal en cara, cuello,
tronco, bilateral y simétrica*
II. Manifestaciones cutáneas de la esclero-
dermiaf
a. Ulceraciones o cicatrices puntiformes
en dedosf
b. Edema bilateral de manos y piest
c. Hipopigmentación o hiperpigmenta-
ciónt
d. Telangiectasiast
e. Fenómeno de Raynaudt
III. Manifestaciones viscerales
a. Fibrosis pulmonar en la telerradiogra-
fía de tóraxt
b. Disfagia esofágica bajaf
c. Hipomotilidad esofágica demostrable
por esofagografía, fluoroscopia o estu-
dio manométrico
d. Divertículos en el tubo dieestivo.
Según la American Rheumatism Associatron
(ARA), en 977o de los enfermos se encuentra un
criterio mayor o dos o más menores (lo cual sucede
también en 2Vc de los pacientes con LES, polimio-
sitis, dermatomiositis o fenómeno de Raynaud).
Diagnóstico diferencial Enf'ermedad mixta del
tejido conectivo (figs. 36-l y 36-2), porfir ias (fig.
50-5),lupus eritematoso (figs.31-l y 31-2), derma-
tomiositis (figs. 33-1 y 33-2), morfea diseminada,
escleredema, escleromixedema, fascitis eosinófi1a,
enfermedad de injerto contra huésped, artritis reu-
matoide.
Pronóstico Es impredecible; hay casos que evo-
lucionan con rapidez hacia la muerte; otros lo ha-
cen léntamente, en más de 20 años; es peor en
varones y en afroestadounidenses.
Los anticuerpos ScL-70 y ACA son muy espe-
cíficos de la esclerodermia; los primeros se obser-
van en pacientes con afección cutánea o visceral
extensa, y los segundos en aquéllos con síndrome
de CREST.
La supervivencia a cinco años es de 70 a 907o
en adultos. y de 70czo en niños.
La principal causa de muerte es el daño renal,
en 42.5Vo; en segundo lugar, la insuficiencia respi-
ratoria, con 11.57c, seguida de la afección cardiaca
y la gastrointestinal.
r' Signo mayor.
-l- Signo menor
Enfermedades di fusas del te i ido conectrvo
Tratamiento Como medidas generales se reco-
mienda dieta fraccionada en cinco a seis raciones
pequeñas, y dormir con la cabecera elevada l0 a 15
cm para evitar el reflujo gastroesofágico. Pueden
usarse antiácidos, Se recomienda protección de las
manos con guantes, para evitar el frío y los trauma-
tismos; es necesario usar lubricantes. Se ejerce vi-
gilancia por si hubiera hipertensión.
La n-penicilamina se utiliza en dosis de 750
mg/día; se comienza con 250 mg y se aumenta de
manera progresiva hasta alcanzar la dosis de sos-
tén; la mejoría máxima se obtiene al año, y es ne-
cesario continuar la administración al menos cuatro
años hasta observar mejoría. Genera muchos efec-
tos adversos, en particular renales; no debe usarse
en mayores de 60 años, embarazadas o personas
alérgicas a la penic i l ina.
Los glucocorticoides tienen efecto limitado:
disminuyen los síntomas osteoafticulares y mejo-
ran el estado general, pero no impiden el avance de
las manifestaciones viscerales. La dosis inicial es
de 0.5 a 1 mg/kg/día de prednisona, con disminu-
ción progresiva hasta alcanzar la de sostén, que es
de5al0mg/día.
La colquicina (colchicina), I a 2 mg/día, se ad-
ministra cinco días a la semana; da mejor resultado
cuando la evolución ha sido breve. Se ha utilizado
asiaticósido, 40 a 60 mg/día y, empíricamente, dia-
minodifenilsulfona, 100 a200 mg/día. También se
emplean fármacos como pentoxifilina, alfa-metil-
dopa o antiagregantes plaquetarios, así como fbto-
terapia con PUVA, en particular PUVAI (340 a 400
nm). La calcinosis del síndrome de CREST cede
con minociclina.
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Fig. 35-1. Fenómeno de Raynaud en CREST
Fig. 35-3. Signo del cuel lo.
146 Capítulo 3 5 E"fermedades di fusas del te j ido conect¡vo
Fig. 35-4. Acrosclerosis.