Epidermólise Bolhosa

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Sinonimia Epidermólisis bulosas, enfermedades
mecanobulosas.
Definición Genodermatosis que se manifiesta
por ampollas que aparecen de manera espontánea o
después de traumatismo mínimo, y se presentan al
nacimiento o en la niñez. Según la herencia, son
autosómicas dominantes (en general benignas) o
recesivas (que suelen ser graves), y según los datos
histopatológicos, no cicatrizales o cicatrizales.
Ahora los defectos se identifican por la secuencia
de genes. Se reconocen tres subgrupos principales:
epidermólisis ampollar (EA) simple con separación
intraepidérmica, EA de unión, con separación sub-
epidérmica a nivel de la lámina lúcida y EA dis-
trófica, también subepidérmica, pero debajo de la
lámina densa. La microscopia óptica no permite
distinguir entre estas dos últimas. Unos pocos ca-
sos corresponderát a mutaciones de novo.
Datos epidemiológicos Afectan a todas las razas
y se observan en todo el mundo. La incidencia se
calcula en un caso por cada 50 000 a 500 000, y un
caso por cada200 000 a 300 000 nacidos vivos en
las formas dominantes y recesivas, respectivamente.
Son raras; la frecuencia en la consulta dermatológica
es de 0.03 por ciento. Son propias de la niñez, con
ligero predominio en varones.
Etiopatogenia Se ha señalado actividad colagenolí-
tica seis veces mayor que en la piel normal, y ataque de
los macrófagos a los haces de colágena por activación de la
colagenasa. Se ha postulado una relación causal con un
trastorno en la síntesis de glucosaminoglucanos y defi-
ciencia de galactosilhidroxilisilglucosiltransferasa, que
interviene en Ia síntesis de colágena. Las formas cicatri-
zales son dermolíticas; en las formas no cicatrizales sólo
ocurre lisis epidérmica. Estudios genéticos han mostrado
una relación importante con los cromosomas 12qy 11q,
que también contienen genes K5 y Kl4, que codifican
la queratina. En la epidermólisis ampollar simple se ha
descrito un tonofilamento anormal de células basales. No
hay relación con antígenos HLA. Se ha encontrado un
anticuerpo monoclonal LDA- 1.
La herencia es autosómica dominante en las formas
simpie (de manos y pies) y distrófica hiperplásica, y au-
tosómica recesiva en las formas letal v distrófica oolidis-
plásica; la forma de Mendes da Costa es una variante de
epidermólisis ampollar simple ligada al sexo. La adquiri-
da puede representar una variante de penfigotde ctcatrizal,
en la que el traumatismo es el factor inicial predominan-
te; parece corresponder a una enfermedad autoinmunitaria
y relacionarse con enfermedades sistémicas, como ami-
loidosis y enfermedad inflamatoria intestinal
Hoy se sabe que las mutaciones de los componentes
de la membrana basal son la causa de las diferentes for-
mas de las epidermólisis ampollares y pueden identifi-
carse por secuencia de genes. En las formas simples
(EAS) la mayor pafie de mutaciones se localizan en los
genes de la Cq5 (gen KRT5) y 14 (gen KRT14); al mi-
croscopio óptico se observa citólisis en la capa basal, con
ampolla intraepidérmica Las mutaciones en la plectina
(gen PLECI), una proteína de la placa hemidesmosómi-
ca interna, dan lugar también a separaciones intraepidér-
micas. En las formas de unión (EAU) se afectan muchas
proteínas de la membrana basal, como laminina 5 (genes
LAMA3, LAMB3 y LAMC2), integrina cr6B4 (ge-
nes ITGA6 e ITGB4) y colágena XVII (gen COL17A1);
esta alteración favorece la aparición de una ampolla sub-
epidérmica a nivel de la lámina lúcida En las formas
distróficas (EAD) dominantes o recesivas las mutaciones
se localizan solamente en un gen (COL7A1), donde alte-
ran la estructura de la colágena VII, el principal compo-
nente de las fibrillas de anclaje, separando la piel bajo la
lámina densa (cuadro 39-1).
Clasificación (evolución histórica)
Pea¡son (I914\:
I. No cicatrizales:
a. Simple dominante, o de Kóbner (Koebner)
b. Erupción ampollar recidivante de manos y
pies dominante, o de Weber-Cockayne
c. De unión, o hereditaria recesiva letal de
Herlitz
II. Cicatrizales
a. Distrófica dominante
b. Distrófica polidisplásica recesiva
c. Adquirida
Gedde-Dahl(1981):
I. Epidermolítica (AD, autosómica dominante)
(Simple)
i
154
: - rormÁl ic i< :mnnl l ¡ r
v"J,J u ' ¡ 'Pv"q¡
l. De Kóebner (generalizada)
2. De Weber-Cockayne (localizada)
3. De Dowling-Meara (generalizada)
4. De Ogna (generalizada)
5. Moteada (generalizada)
6. De Mendes da Costa (ligada a X)
II. De unión (AR, autosómica recesiva)
(Atrófica)
'7 . De Herlitz (generalizada)
8. Mitis (generalizada)
9. Minimus (localizada)
I 0. Inversa (localizada)
1 I . Progresiva (localizada)
IIL Dermolítica (AD/AR)
lDistrófica)
12. De Cockayne-Touraine (generalizada)
13. De Pasini (generalizada)
14. De Halopeau-Siemens (generalizada)
15. Inversa (localizada)
IV. Otros tipos
16. Síndrome de Bart (tipo no determinado)
Cuadro clínico La dermatosis suele ser disemi-
nada, con predominio en zonas de fricción; hay am-
pollas pequeñas o de hasta 7 cm, tensas o flácidas,
de contenido seroso o hemorrágico; al romperse
quedan exulceraciones y costras melicérico-sanguí-
neas. No hay síntomas. La evolución es crónica,
con remisiones y exacerbaciones, sobre todo en
vefano.
Lasformas simpLes (fig. 39-1), las más frecuen-
tes, y en general autosómicas dominantes; apare-
cen desde el nacimiento con el traumatismo del
parto y después con roces mínimos como el de la
ropa.
Laforma de Kr)bner (Koebner) afecta de mane-
ra primaria manos y pies; se origina por calor o
fricción y no deja cicaftiz. La erupción ampollar re-
Capítulo 39 155
cidivante de manos y pies (de Weber-Cockayne)
aparece al año de edad o en adultos; muchas veces
depende del traumatismo por el calzado al caminar.
Ésta y la forma cle Ogna mejoran con la pubertad.
La de Dowiing-Meara o herpetiforme afecta ma-
nos, pies, tronco y cara; las ampollas son grandes y
se rompen con facilidad; es posible que las uñas
sean algo fiágiles y estriadas, o que haya hirsutrs-
mo e hiperhidrosis o queratodermia palmoplantar.
En la de Ogna hay lesiones ante traumatismos míni-
mos, y las ampollas pueden ser hemorrágicas. La
moteada y el tipo maculatus de Mendes da Costa
son raras. Las formas de unión por lo general son
autosómicas recesivas y casi siempre dejan cicatriz.
En la Jbrma letal (de Herlitz) aparecen ampo-
llas al nacimiento en casi toda la superficie cutánea
y la mucosa esofágica; la mayoría de los lactantes
fallece en el transcurso de los primeros tres meses,
con grandes ulceraciones, así como lesiones vege-
tantes y granulomatosas; es un grado intenso de la
forma distrófica recesiva. Las formas mitis y mini-
mus son atróficas benignas (no herlitzianas). La
forma inversa de unión va seguida de erupciones
de tipo piodermia (pioderma), y las ampollas afec-
tan tronco, cuello, axilas, ingles y perineo. La forma
progresiva aparece en la edad escolar, se extiende
a codos y rodillas y se relaciona con lesiones en
mucosas y distrofia ungueal.
En Ias formas distróficas la herencia puede ser
autosómica dominante o recesiva; hay afección de
mucosas y anexos; dejan pigmentación leve y cica-
trices que persisten de por vida.
La forma distrófica dominante (de Cockayne-
Touraine) aparece al nacimiento; hay quistes de mi-
lium; en 50Vo de los enfermos se observa distrofia
ungueal, que puede ser la única manifestación. Hay
placas leucoplásicas y puede observarse afección
de las mucosas nasal y ocular. Son variantes la for-
Cuadro 39-1. Clasificación según el Segundo Consenso Internacional de EA (2000)
Tipos principoles de EA con oheración de proteínos, genes y cromosomos
Tipo Subtipo Proteína Gen ofectodo Cromosomo
EAS
EAS
EAS
t rAt I
EAU
EAU
EAD
EAD
t rAñ
Dow ng-fleara
Weber-Cockaine
Distróflca muscular
Her itz
No de Herl tz
Atrc< e ni lÁr r¡
f . .11i l^ 
'ño, , 
_( émañ<
Recesiva-mitis
Dominante
Cq5o 4
Cq5o 4
Plectina
Laminina 5
-^t :^^^- 
s/ l
uu,dtsc ra / \ v I
ntegrna o 6B-4
Coiágena V I
Colágena V I
Coláoen¡ Vi l
KRT5 o KRTI4
KRT5 o KRTI4
PLES I
LAI"1A3, LAYI83 o LAMC2
COL 7AI
TGA6 o TGB4
COLTAI
COLTAI
COLTAI
l7o12
17o12
8
l8 o I0
)o 7
3
3
3
IAS eoioe'n"ó s is a-ool lar s -ole; EAU. ep der-ól is s arpol a ' de un ór: FAD. epide'-ólrs s anoo ar do-rranre: Cq c.Loquerar i r .
156 Caoítulo 39
ma albopapuloide (de Pasini) que origina pápulas
perifoliculares de color marfil en el tronco, cuyo ta-
maño muestra aumento progresivo de hasta 10 a 15
centímetros. La de Halopeau-Siemens suscita le-
siones diseminadas en piel y mucosas, que dan lu-
gar a deformidades en flexión en manos, pies y
otros sitios; puede causar sindactilia, así como es-
trecheces esofágicas e infecciones respiratorias;
suele haber distrofia ungueal, alteraciones dentales
y alopecia. La forma inversa distrófica es rara. El
síndrome de Bart consiste en ampollas en piel y
mucosas y se relaciona con aplasia cutis (cap. 61).
En general, las formas distróficas recesivas
aparecen al nacimiento; los brotes de ampollas de-
jan, después de meses o años, cicatrices eritemato-
sas y atróficas (piel de cebolla); pueden originar
sinequias digitales que dejan los pies y las manos
prácticamente envueltos en guantes epidérmicos y
con mutilaciones (fig. 39-2). En la piel cabelluda
hay alopecia cicatnzal y la piel se frunce alrededor
de la boca; son frecuentes los quistes de milíum y
siempre hay distrofia ungueal. Sobrevienen disfa-
gia y lesiones bucales que dificultan la alimenta-
ción. En los dientes hay hipoplasia del esmalte,
erupción retrasada, desprendimiento precoz y de-
formaciones. Se observa retraso del crecimiento y
desnutrición. Hay ataque a las mucosas ocular, na-
sal, anal y de las vías urinarias, así como trastornos
psíquicos. Debido a sus complicaciones, la morbi-
lidad es alta.
Enlaforma adquirida no hay antecedentes fa-
miliares; aparecen en la edad adulta lesiones como
en la forma distrófica dominante, con fragilidad cu-
tánea, ampollas y cicatrices acrales. Es difícil la
distinción clínica, histológica y mediante inmuno-
fluorescencia entre esta forma y el penfigoide am-
pollar, 1o que requiere utilizar IF con técnica de
escisión de piel (split skin).
Complicaciones Hiperpigmentación residual, in-
fecciones agregadas, sindactilia, anquilosis, micros-
tomía, estenosis esofágica, queratitis, infecciones
genitourinarias y respiratorias, anemia. En la forma
distrófica recesiva aparecen carcinomas de piel o
mucosas alrededor de los 30 años de edad, y más de
667o de los pacientes mueren por metástasis.
Datos histopatológicos Es mejor realizar biopsia
de la piel perilesional o inducir la ampolla con un
borrador de lápiz. En la forma simple y recidivan-
te de manos y pies se encuentra una ampolla intra-
epidérmica verdaderamente epidermolít ica, no
acantolítica (fig. 39-3). En las formas mortal y dis-
trófica la ampolla es subepidérmica, con fibrina y
Enfermedades amool lares v vesiculares
eritrocitos en su interior; se trata aquí de una ampo-
lla dermolítica; en la dermis papilar hay vasos neo-
formados y dilatados, rodeados de un infiltrado de
linfocitos y eosinófilos; en la parte media de la der-
mis puede haber colágena fragmentada y aumento
de fibroblastos.
En la forma adquirida la ampolla es dermoepi-
dérmica con escaso infiltrado inflamatorio. La in-
munofluorescencia directa revela depósitos de IgG
y C3 en la zona de la membrana basal (fig.39-4),y
la indirecta, anticuerpos circulantes IgG en 25 a
3OVo, que se localizan en el suelo de la ampolla y
están dirigidos contra la lámina densa en la coláge-
na de tipo VII en las fibrillas de anclaje.
La microscopia electrónica (ME) de transmi-
sión es el método más importante para demostrar el
nivel de la ampolla, así como los tonofilamentos de
los queratinocitos basales, lámina densa, f ibras
de anclaje y colágena de dermis superior. En la for-
ma simple son intraepidérmicas, en las distróficas
se ubican en un plano sublámina densa, y en la atró-
fica de Herlitzy mitis, intralámina lúcida (cap. 1).
La fetoscopia y la biopsia prenatal (ME) se
efectúan a las 18 a 20 semanas de gestación.
Diagnóstico diferencial Porfiria eritropoyética
(fig. 50-5), eritrodermia ictiosiforme congénita am-
pollar (fig. 69-5), incotinentia pigmenti (fig.70-l),
mastocitosis (fig. 7 l4), acrodermatitis enteropáti-
ca (fig. 62-I), impétigo (figs. 78-1 y 78-2), sífilis
prenatal, herpes simple (figs. 157-1 a 157-3) o zos-
ter (f igs. 158-1 a 158-3), varicela (fig. 164-l), pen-
figoides (fig. aa-l) y dermatosis ampollares por
medicamentos (figs. l0-1 y ll-l), pénfigo (figs.
43-I a 43-3), dermatitis herpetiforme (fig. 37-1),
aplasia cutis (frg. 6l -l).
Pronóstico En la forma simple es benigno y la
mortalidad es baja; esta última es alta en las formas
dermolíticas y hay minusvalidez. Las formas gra-
ves son incompatibles con la vida.
Tiatamiento No hay uno adecuado, se reco-
miendan medidas generales como uso de matena-
les biosintéticos para protección de las lesiones
activas y reepitelización de éstas; evitación de trau-
matismos, uso de ropa y calzado adecuados, así
como de juguetes y muebles de material blando;
en caso de lesiones esofágicas, dieta blanda; pre-
vención de infecciones secundarias.
Algunos pacientes mejoran con vitamina E (D-
1-alfatocoferol), 800 a 10 000 UVdía por vía oral.
También se recomiendan diaminodifenilsulfona,
50 a 100 mgldía; fenitoína en la forma distrófica
recesiva, en adultos 100 mg tres veces al día y en
Epidermól is is ampol lar
niños 30 mg dos a cuatro veces al día (4 mgkg).
Puede requerirse tratamiento quinírgico y fisiotera-
pia. En ocasiones se usan glucocorticoides, PUVA
y retinoides.
Es importante la asesoría genética para que se
eviten los matrimonios consanguíneos; también lo
son la prevención y la rehabilitación, dado que la
enfermedad casi siempre origina minusvalidez.
La información que se obtiene por técnicas ge-
néticas puede emplearse en el diagnóstico prenatal
y, en un futuro, en Ia terapia génica. Se ha tenido
experiencia favorable en las formas de unión y dis-
tróficas, con la combinación de inmunohistoquími-
ca y ultraestructura en la biopsia fetal, a las l6 a l8
semanas de gestación, por el riesgo fetal. Institu-
ciones como DEBRA (Dystrophic Epidermolysis
Bullosa Research Association) ofrecen, en América
y Europa, asesoría y asistencia para el diagnóstico y
tratamlento.
Capítulo 39 157
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Bibliografra
Fig. 39- l . Epidermólisis ampollar simple dominante. Fig. 39-2. Epidermólisis ampollar distrófica recesiva.
158 Capítulo 39 Enfermedades ampol lares y vesiculares
Fig. 39-3. Epidermólisis ampollar simple, ampolla intraepidérmica (HE l0x),
Fig. 39-4. Patrón l ineal en la basal, C3 e lgG (lFD).