Penfigoide Ampollar

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Sinonimia Penfigoide ampollar, penfigoide bu-
loso.
Definición Enfermedad inflamatoria, autoinmuni-
taia, carccteizada por ampollas subepidérmicas. No
afecia cabeza, cuello ni mucosas, ni deja cicatrices
atróficas. Tiene evolución crónica, por brotes, predo-
mina en ancianos y se detectan autoanticuerpos con-
tra componentes del hemidesmosoma, la estructura
de unión célula-membrana basal. Casi siempre se
encuentran depósitos lineales de inmunoglobulinas
y complemento, y puede haber anticuerpos circulan-
tes contra la membrana basal del epitelio.
Datos epidemiológicos Se presenta hacia los 60
años de edad, pero puede observarse en adultos re-
lativamente jóvenes; predomina en varones, y la
mofalidad es baja.
Etiopatogenia Es un padecimiento autoinmunitario
El aniílisis inmunogenético de pacientes con penfigoide ha
identificado un incremento en el haplotipo DQB1+0301
del HLA.
En esta enfermedad los anticuerpos estrín dirigidos
contra el antígeno del penfigoide ampollar BPAgI
(BP230), o antígeno mayor, que es un componente intra-
celular del hemidesmosoma, en tanto que BPAg2 (BP180)
es una colágena (de tipo XVII). Las lesiones se desarrollan
Iuego que los anticuerpos IgG se unen a la membrana ba-
sal, activan y fijan complemento, y promueven la produc-
ción de mediadores inflamatorios (quimiocinas), causando
reclutamiento de células, primordialmente eosinófilos,
que liberan proteasas; éstas degradan las proteínas hemi-
desmosómicas y favorecen la formación de ampollas. Por
otra parte, se incrementa la permeabilidad vascular, 1o que
contribuye a la formación del edema papilar. La dermato-
sis por IgA lineal (LAD), es una enfermedad autoinmuni-
taria vesiculoampollar subepidérmica que puede ser
idiopática o inducida por fiírmacos. Existen depósitos in-
munitarios de IgA en la lámina lúcida de la membrana ba-
sal, y los anticuerpos estrín dirigidos contra una proteína
de 97 kilodaltones ftD).
Algunos consideran foftuita la relación ocasional
con otras enfermedades inmunitarias o con neoplasias
malignas (5 8 a 23Va); esto último ocurre principalmente
en personas de 65 a 70 años de edad, particularmente en
casos de cáncer gástrico.
Clasificación
l. P e nfi g oide ampo llar : generalizado, Tocalizado,
polimorfo, vegetante y nodular.
II. Penfigoide cicatrizal: mucocutáneo y cutáneo.
Cuadro clínico La dermatosis puede ser local o
diseminada; predomina en abdomen, muslos y ca-
ras de flexión de las extremidades. La lesión funda-
mental es la ampolla, que aparece sobre una base
eritematosa o edematosa; hay placas urticarianas
pruriginosas y dolorosas; las ampollas son claras o
hemorrágicas, de tamaño variable, a menudo gran-
des y extendidas, poco frágiles; se cubren de cos-
tras melicéricas o melicericosanguíneas (fig. aa-l).
Puede afectar las mucosas. Es de inicio repentino,
y su evolución es crónica, por brotes. No hay signo
de Nikolsky, es decir, la piel no se desprende al fro-
tar con el dedo.
El penfigoide ampollar generalizado de Lever
se manifiesta por una dermatosis que afecta áreas
muy extensas de cualquier región; las ampollas son
tensas y suelen afectar a las mucosas. Evoluciona
con remisiones y exacerbaciones.
EI penfigoide ampollar circunscrito es menos
frecuente; origina ampollas tensas en cabeza y
extremidades. La variedad polimorfa causa una
erupción generalizada con pápulas, vesículas y
ampollas de base eritematosa, que predominan en
superficies de extensión, dorso y nalgas. En la for-
ma vegetante hay ampollas, escamas, lesiones ve-
getantes en áreas intertriginosas, cabeza, dorso y
extremidades. El nodular es una variedad rara ca-
racferizada por lesiones hiperqueratósicas de as-
pecto nodular y pruriginosas, que pueden preceder
por años a las ampollas.
El penfigoide cicatrizal de tipo mucocutóneo,
llamado benigno mucoso de Lortat-Jacob u ocular,
afecta las mucosas, principalmente la bucal, con-
juntival, laríngea, genital y esofágica. Las lesiones
cutáneas son raras. Las ampollas dejan cicatrices
retráctiles, sinequias, y puede haber ceguera. En el
penfigoide cutáneo cicatrizal, o de Brunsting-
Peny, hay lesiones cutáneas sólo en cabeza y cue-
llo, que dejan cicatrices atróficas.
Datos histopatológicos La biopsia debe obtener-
se de una ampolla incipiente. Se observan ampollas
176
Penf igo id e
subepidérmicas con techo epidérmico intacto, que
contienen fibrina y pocas células. Hay infiltrados
dérmicos, con predominio de eosinófilos (figs. zl4-2
y aa-!. En la variedad vegetante hay hiperplasia
seudoepiteliomatosa, y en la nodular, hiperquerato-
sis y acantosis notoria.
La microscopia electrónica demuestra que los
depósitos de IgG se localizan en la lámina lúcida
de la membrana basal, y el antígeno coresponde a
un componente de los hemidesmosomas.
Datos inmunopatológicos La inmunofluorescen-
cia directa (IFD) de piel de aspecto normal o peri-
lesional muestra, en la unión dermoepidérmica,
depósitos inmunitarios lineales de IgG (en 70 a
907o de los casos) y de C3 (en9l%o); las pacientes
con penfigoide (herpes) gestacional presentan el
mismo patrón de fluorescencia que los de penfigoi-
de (fig. 44-4). Estos datos no son exclusivos del
penfigoide. Para diferenciarlos se realiza la técni-
ca de separación de la epidermis, que pone de ma-
nifiesto los depósitos en el techo de la ampolla.
Éstos son característicos de penfigoide, mientras
que su presencia en la base de la ampolla indica
penfigoide cicatizal y epidermólisis ampollar ad-
quirida.
Inmunofluorescencia indirecta Los anticuer-
pos circulantes se detectan en el suero del enfermo.
Son fijadores de complemento y los títulos no se
correlacionan con la actividad del padecimiento.
Inmunoelectrotransferencia (immunoblot)
La especificidad fina de estos anticuerpos se deter-
mina por inmunoelectrotransferencia (Westem blot),
y aproximadamente'7 5Vo reacciona contra el antíge-
no PB230, mientras que sólo 507o reconoce al antí-
geno de 180 kD. Los pacientes que presentan herpes
gestacional tienen anticuerpos contra BPAgI 80.
Se han desarrollado pruebas de ELISA (análisis
de inmunoadsorbente ligado a enzima) con las pro-
teínas recombinantes PB230 v BP180.
Datos de laboratorio Eosinofilia en sangre peri-
f&ica,
Diagnóstico diferencial Pénhgo (fig. 43-1), der-
matitis herpetiforme (fig. 37-l), dermatosis ampo-
llar crónica de la nliez, eritema polimorfo (fig.
40-1), dermatosis medicamentosas (figs. 10-1 a
l1-l), prurigo nodular de Hyde (fig. 17-1), porfiria
cutiinea tarda (figs. 50-3 y 50-4), epidermólisis am-
pollar (fig. 39-1) y liquen plano (figs. 93-1 y 93-2).
La coexistencia de este último con penfigoide se
conoce como líchen planus pemphigoides (con li-
quen plano del penfigoide).
Capítulo 44 177
Tiatamiento Corticoterapia sistémica, I mglkg
día de prednisolona o prednisona; la dosis de sos-
tén es de alrededor de 10 mg/día. Pocas veces se re-
quieren inmunosupresores. En fecha reciente se
han empleado coficosteroides tópicos potentes,
como propionato de clobetazol en dosis de 40 g al
día, con reducción de efectos secundarios, compli-
caciones y hospitalización. Sin embargo, en formas
extensas es un tratamiento costoso.
En el penfigoide cicatrizal no ha mostrado efi-
cacia el micofenolato de mofetilo, pero ha sido útil
el etanercept, un antagonista del factor alfa de ne-
crosis tumoral (FNT-cr), así como la inmunoglo-
bulina intravenosa, I glkg de peso, en dos días
consecutivos cada 4 semanas.
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Bibliografra
178 Capítulo 44 Enfermedades ampol lares y vesiculares
Fig. 44-1. Penfigoide ampollar.
Fig. 44-2. Ampolla subepidérmica (HE, 4x).
capítulo 44 179
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Fig. 44-3, Ampolla subepidérmica: inf i l t rado mixto (HE, 40X).
Fig,44-4. Penfigoide: depósitos de lgG en la membrana basal (lFD)