[52]Xantomas

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Definición Expresión cutánea de depósitos de
lípidos en la piel; pueden ser normolipémicos o
dislipémicos. Estos últimos se presentan como ma-
nifestación del aumento de la concentración total
de lipoproteínas, esto es, en las hiperlipoproteine-
mias, y son indicativos de riesgo aterógeno.
Clasificación Eruptivos, tuberosos, tendinosos y
planos, que pueden ser palmares, estriados o xante-
lasma.
C lasificación de hiperlipoproteinemias se gún F re -
drickson, Less y Levy (modificada por Ia OMS en
1971):
Tipo I. Hiperquilomicronemia.
Tipo II. Hiperbetalipoproteinemia (hipercoleste-
remia).
IIa. Con cifra normal de lipoproteínas de
muy baja densidad.
IIb. Con cifra alta de lipoproteínas de muy
baja densidad.
Tipo III. Disbetalipoproteinemia o enfermedad de B
flotante o amplia.
Tipo IV. Hiperbetalipoproteinemia,
TipoV. Hiperquilomicronemia e hiperprebetali-
poproteinemia.
Esta clasificación es sencilla y práctica, aunque
una más reciente y completa se basa en la expre-
sión fenotípica de las lipoproteinemias.
Datos epidemiológicos Las hiperlipoproteinemias
más frecuentes son los tipos II, IV y V. Se presentan
en adultos, salvo el tipo I, que 1o hace en niños. La
coronariopatía es una de las 10 causas más impor-
tantes de muerte en México, y está en relación direc-
ta con la concentración plasmática de colesterol,
ante todo durante el quinto decenio de la vida.
Etiopatogenia Los depósitos de lípidos en piel y
otros órganos, como los vasos, son consecuencia de un
trastomo de la concentración de lipoproteínas totales, de-
terminado por factores genéticos en los tipos I, II y III, y
con influencia de factores endógenos o exógenos. Las hi-
perlipoproteinemias, según su relación con los lípidos
plasmáticos, pueden clasificarse en hiperlipémicas, nor-
molipémicas e hipolipémicas.
Las lipoproteínas ffanspoftan lípidos y proteínas; for-
man una esffuctura que consta de una cubierta hidrosolu-
ble de apoproteínas, fosfolípidos y colesterol libre, y un
núcleo de lípidos no polares que forman ésteres de coles-
terol y triglicéridos. Hay cinco tipos de lipoproteínas y
dos vías metabólicas: una exógena, que proviene de la
dieta, y una endógena, del metabolismo de lípidos sinte-
tizados en el hígado; lasa¡or¡qalidades de lipoproteínas
predisponen a la aterogénesis o a la aparición de xanto-
mas, que se forman a partir de los lípidos de las lipopro-
teínas circulantes que se excretan en exceso. Éstos c-r-
las células endoteliales y se acumulan dentro de ellas En
ausencia de hiperlipemia, la síntesis de lípidos es de novo.
Los xantomas eruptivos se producen por acumulación de
triglicéridos y pueden desaparecer con rapidez porque
éstos se desintegran con mayor facilidad que el coleste-
rol; los xantomas tuberosos y tendinosos se componen
principalmente de colesterol.
Cuadro clínico Los xantomas son elevaciones
cutáneas amarillentas o rojizas, puntiformes o en
placas de tamaño variable, de forma por lo general
redondeada, y con límites casi siempre precisos
que permiten clasificarlos como seudopápulas o
seudonódulos (cuadro 52-l y figs. 52-1 a 52-3).
Los xantomas eruptivos (fig. 52-2) aparecen de
manera repentina; las lesiones miden 1 a 3 mm, son
múltiples, con forma de lentejas o cabezas de alfi-
ler, color amarillo-anaranjado o rosado; están ro-
deadas de un halo inflamatorio, son indoloras,
pueden acompañarse de prurito: son evanescentes,
desaparecen al disminuir los lípidos; predominan
en nuca, nalgas, espalda, tórax, abdomen y extre-
midades. Estas lesiones suelen relacionarse con
quilomicronemia primaria o secundaria, diabetes
descompensada, síndrome nefrótico, alcoholismo,
uso de estrógenos o isotretinoína, hipotiroidismo o
deficiencia de lipoproteinlipasa de tipo I e hiperli-
poproteinemia de tipo V.
Los xantomas tendinosos son placas profundas
subcutáneas, firmes, de I cm o más de diámetro,
cubiertas de piel normal; se sitúan siguiendo los
tendones en manos, pies, codos, rodillas y tobillos;
casi nunca desaparecen. Es predisponente el trau-
matismo recurrente y pueden ser dolorosos. Son
casi patognomónicos de hipercolesteremia familiar
heterocigota.
205
Xa ntomas Capítulo 52 207
Cuadro 52- l. Relación entre xantomas e
Iendinosos
Tuberosos
Eruptivos
Palmares
Estriados
Xantelasma
T
T
T
f
Los xantomas twberosos (fig. 52-3) son formacio-
nes semiesféricas irregulares de consistencia firme,
color amarillo-anaranjado, indoloros, de tamaño va-
riable y de límites netosl se localizan en superficies
de extensión sujetas a traumatismos, como codos,
rodillas, nalgas, tobillos y articulaciones interfaliín-
gicas; en la fase aguda inflamatoria se denominan
tuberoeruptivos; suelen acompañarse de xantomas
tendinosos y planos. Se relacionan con mayor fre-
cuencia con hiperlipoproteinemias primarias, disbe-
talipoproteinemia familiar de tipo III e hipercoles-
teremia familiar homocigota de tipo IIa.
Los xantomas planos son formaciones amari-
llentas que miden 0.5 a 5 cm de diámetro; apenas
hacen relieve; pueden localizarse encabeza, cuello,
tronco y extremidades; persisten por tiempo indefi-
nido, son variedades los palmares y estriados que
siguen los pliegues de flexión en manos; son placas
apenas observables en forma de estrías de color
amarillento. Se relacionan con xantomas tuberosos
en la hipercolesteremia familiar homocigota, y con
tuberoeruptivos en la disbetalipoproteinemia fami-
liar de tipo III; también se observan ante colestasis.
Otra variante es el xantelasma (fig. 52-1), que se
localiza en párpados superiores y menos en los in-
feriores, principalmente en el ángulo interno; las
lesiones son blanco-amarillentas; pueden tomar un
tinte grisáceo o negruzco; predominan en adultos y
es muy raro que muestren involución espontánea.
Son los menos específicos como marcadores de hi-
perlipemias; pueden acompañar a otros xantomas o
presentarse en normolipémicos.
Datos histopatológicos En la dermis, macrófa-
gos espumosos llenos de lípidos que presentan un
núcleo (fig.52-4); pueden observarse células mul-
tinucleadas de Touton.
Paru 7a biopsia debe solicitarse un procesa-
miento especial para lípidos. Este material puede
resaltar con tinción de roio oleoso.
Datos de laboratorio Colesterol, triglicéridos,
electroforesis de proteínas, observación del suero
en reposo y refrigeración durante 24 h. Pueden re-
querirse radiografías, xerografías o ultrasonografía.
Otros estudios Estudio cardiológico, de medici-
na interna y fondo de ojo.
Diagnóstico diferencial Tofos gotosos (fig. 48-
1), tumor de células gigantes, dermatofibroma, eri-
tema elevatum diutinum (fig. 59-1), granuloma
anular (fig. 60-1), nódulos reumatoides, lepra le-
promatosa (fig. 90-3), siringomas eruptivos (fig.
148-2), tubercúlides (figs. 92- 10 a 92-13), leiomio-
mas, comedones gigantes, porfirias (figs. 50-1 a
50-5) y mixedema. El xantoma verruciforme es una
lesión mucocttánea, inflamatoria, benigna y rara
de causa desconocida. Se ha informado sobre todo
en mucosa masticatoria; ocasionalmente afecta la
piel. Se presenta en ambos sexos y se ha asociado
con infección VPH, gammapatía monoclonal, crio-
globulinemia, trastornos mieloproliferativos y ade-
nocarcinoma. En el estudio histopatológico se
encuentran histiocitos espumosos (CD68+) que al
parecer se forman por degeneración de queratinoci-
tos, con papilas dérmicas elongadas, o es veruco-
sa, con hiperqueratosis. La cirugía es curativa.
Thatamiento Es de por vida, con dietas que varían
según el tipo de hiperlipoproteinemia. Se usan fár-
macos que disminuyen la producción de lipoproteí-
nas, como clofibrato y ácido nicotínico; compuestos
que aumentan el catabolismo de lipoproteínas, como
colestiramina y l-tiroxina. Cuando hay diabetes,
se administraran hipoglucemiantes orales. No está
muy claro el uso de hipolipemiantes como colesti-
pol, neomicina, estrógenos y progestágenos.
Ante xantelasma puede aplicarse con sumo cui-
dado ácido tricloroacético a saturación, o electro-
fulguración, o proceder a extirpación quirúrgica;
también se utiliza criocirugía, láser pulsado de ani-linas y CO2.La laparotomía es innecesaria.en suje-
tos con cuadros abdominales asudos.
208 capítulo 52
Principales características
de las hiperlipoproteinemias
Hiperlipoproteinemias de tipo I, enfermedad de
Büerger-Grütz, hiperlipemia familiar esencial, o
deficiencia de lipoproteinlipasa (LPLD). Es una
enfermedad autosómica recesiva muy rara, induci-
da por grasas; se ha sugerido que la anormalidad
metabólica primaria es una deficiencia de la lipo-
proteinlipasa.
En general se presenta en la niñez, con xanto-
mas eruptivos, dolor abdominal recurrente, disfo-
nía, hepatosplenomegalia y lipemia retiniana.
Datos de laboratorio Suero turbio en la superfi-
cie. Aumento de triglicéridos de origen alimentario
presentes en quilomicrones circulantes; el coleste-
rol está normal o ligeramente elevado. En la elec-
troforesis de proteínas se encuentra banda de
quilomicrones.
Tfatamiento Exclusivamente dieta con muy bajo
contenido de grasa. No mejora con fármacos.
Hiperlipoproteinemia de tipo II, xantomatosis
hipercolesterémica familiar o xantoma tuberoso
múltiple hereditario. Es una enfermedad autosó-
mica dominante, frecuente en mestizos, con au-
mento de B-lipoproteínas de baja densidad. De
manera empírica se divide en tipo IIa, en la cual, si
es la forma homocigota (caracferrzada por un de-
fecto de los receptores hepáticos para la captación
de lipoproteinlipasa rica en colesterol), hay aumen-
to de B-lipoproteínas, y tipo IIb, que es la forma he-
terocigota. La causa es deficiencia de 50% de los
receptores hepáticos para lipoproteínas de baja
densidad; hay aumento de lipoproteínas beta y pre-
beta.
La enfermedad es grave desde la niñez, por in-
filtración de las coronarias y la válvula aórtica; du-
rante el primer decenio de la vida suele haber
infarto de miocardio y arteriopatía oclusiva perifé-
rica. Hay xantomas tendinosos, tuberosos, planos,
estriados y xantelasma, así como arco corneal (xe-
rontoxón). Puede acompañarse de obesidad y dia-
betes.
Datos de laboratorio El plasma es claro. El co-
lesterol plasmático se encuentra elevado, y los tri-
glicéridos, normales o ligeramente altos. La
electroforesis muestra banda de BJipoproteínas.
Tratamiento Mejora con dieta con bajo conteni-
do de grasas y colesterol. Colestiramina en polvo,
Xa nto ma s
16 gldía en dos a cuatro tomas; puede aumentarse
hasta 32 g. Como efectos adversos puede haber
náusea, vómito, estreñimiento y distensión abdo-
minal. Se usa también n-tiroxina, 6 a 12 mg/día (no
debe usarse cuando hay coronariopatías). También
ácido nicotínico, 3 g, o clofibrato, I a2 gldía.
Hiperlipoproteinemia de tipo III, hiperlipemia
endógena con xantomatosis, enfermedad beta
amplia o flotante, o disbetalipoproteinemia fa-
miliar. Es un trastorno familiar endógeno infre-
cuente del metabolismo de las B-lipoproteínas, con
alto contenido de colesterol; la herencia es recesi-
va. Coexiste producción excesiva primaria de lipo-
proteínas de muy baja densidad, y una alteración
estructural de la apoproteína E de las lipoproteínas
de densidad intermedia.
Predomina después de los 20 años de edad; se
produce daño vascular menos temprano, y se mant-
fiesta principalmente por aterosclerosis. Hay xan-
tomas tuberosos, eruptivos, tendinosos y palmares,
así como claudicación intermitente y arco corneal.
Datos de laboratorio El plasma es turbio o le-
choso; hay aumento de colesterol y triglicéridos (li-
poproteínas beta y prebeta). La curva de tolerancia
a la glucosa es normal. En la electroforesis, la ban-
da beta es más ancha.
Tlatamiento Similar al de la II; hay buena res-
puesta al clofibrato y a la reducción de peso.
Hiperlipoproteinemia de tipo IV. Es la más fre-
cuente; depende de aumento de lipoproteínas de
muy baja densidad, cuya ingestión y síntesis son
mayores que la destrucción o excreción; la induce
una dieta con alto contenido de carbohidratos. Se
hereda de manera autosómica dominante.
En etapas tardías genera vasculopatía, princr-
palmente de coronarias; hay dolor abdominal, clau-
dicación, xantomas eruptivos y lipemia retiniana;
puede haber hepatosplenomegalia, obesidad o dia-
betes.
Datos de laboratorio El suero muestra turbiedad
uniforme. Hay gran aumento de triglicéridos (lipo-
proteínas prebeta) y leve de colesterol. La curva de
tolerancia a la glucosa es anormal. En la electrofo-
resis se observa banda de lipoproteínas prebeta.
Tiatamiento Dieta con bajo contenido de carbo-
hidratos, reducción de peso, abstinencia de alcohol,
clofibrato y ácido nicotínrco.
Xantomas
Hiperlipoproteinemia de tipo V o hiperlipemia
mixta. Es una combinación de los tipos I y IV;
suele haber antecedentes familiares, con tolerancia
anormal a carbohidratos, hiperlensión arterial, hi-
peruricemia y polineuropatía.
Se observa en adultos obesos; hay xantomas
eruptivos y lipemia retiniana; puede haber hepatos-
plenomegalia y diabetes. Predispone a pancreatitis,
pero no siempre a aterosclerosis.
Datos de laboratorio Plasma lechoso. aumento
notorio de quilomicrones y lipoproteínas prebeta, in-
cremento proporcional de colesterol y triglicéridos.
Tolerancia anormal a la glucosa. En la electroforesis
se observan todas las bandas de lipoproteínas.
Tratamiento La clave es una dieta con disminu-
ción de grasas y carbohidratos, aumento de la rn-
gestión de proteínas y abstinencia del consumo de
alcohol. Se utiliza clofibrato, ácido nicotínico y el
progestágeno oxandrolona.
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Bibliografía
Fig. 52- l . Xantelasma
210 Capítulo 52
Fig. 52-2, Xantomas eruptivos.
Fig. 52-3. Xantomas tuberosos.
Xa ntomas
Capítulo 52 211
Fig.52-4. Macrófagos espumosos en xantomas (HE, 20X).