[53]Enfermedades psicocutánea

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Sinonimia Psicodermatosis, dermatosis de ori-
gen obsesivo-compulsivo.
Se agrupa en esta categoía un conjunto de der-
matosis en que la causa primaria es un trastorno
emocional, por lo que pueden considerarse como
padecimientos psiquiátricos ocasionados por meca-
nismos neurobiológicos con manifestaciones cutá-
neas a consecuencia de obsesiones y compulsiones.
Comprenden excoriaciones neuróticas, lesiones por
movimientos compulsivos, síndromes automutilan-
tes como Ia dermatitis facticia, fobias, eritrofobia,
delirio de parasitosis, hiperhidrosis, tricotiloma-
nía, onicofagia, delirio de dismorfosis, y prurito
psicopático.
A. Excoriaciones neuróticas
Definición Neurosis de angustia; predomina en muje-
res, quienes se infligen excoriaciones en partes accesi-
bles a las uñas, principalmente extremidades, tronco y
cara; al sanar dejan cicatrices lenticulares.
Datos epidemiológicos Predomina en mujeres jóve-
nes.
Etiopatogenia Neurosis de angustia, ansiedad o depre-
sión, que suscita el deseo compulsivo y ritual de quitar-
se alguna elevación de la piel, y determina prurito
intenso que aumenta antes de acostarse. Se ha relaciona-
do con agresión y suicidio.
Cuadro clínico La dermatosis se localiza en zonas ac-
cesibles a las uñas, como brazos, antebrazos, muslos,
piernas y parte alta de tronco y cara; hay excoriaciones
pequeñas y un poco elevadas, ovaladas o alargadas, cu-
biertas de una pequeña costra hemática; muchas veces
aparecen infecciones agregadas (fig. 53-l); casi siempre
deja cicatrices lenticulares pigmentadas. El acné excoria-
da es una variedad que se observa en mujeres jóvenes.
Diagnóstico diferencial Acné (fig. 2-1), protoporfiria
eritropoyética (fry. 5O-2), hidroa vacuniforme (fig. 5 I - 1).
Tlatamiento Es muy difícil ayudar al paciente a ven-
cer este hábito, aun con tratamiento psiquiátrico. Se ob-
sewa respuesta a la administración de antidepresivos.
B. Lesiones por movimientos
compulsivos
Son muy variadas, desde engrosamiento, liquenificación
e hiperpigmentación hasta la formación de "nódulos hi-
pertróficos", sectores de hipertricosis y deformidades de
las uñas o del eponiquio ocasionadas por onicofagia.
C. Dermatitis facticia
Sinonimia Dermatitis artefacta.patomimias.
Deflrnición Lesiones autoinfligidas por pacientes con
psicosis manifiesta; se localizan en zonas accesibles a las
manos; son ulceraciones de formas caprichosas, muchas
veces con necrosis y hasta mutilaciones verdaderas.
Datos epidemiológicos Predomina en mujeres.
Etiopatogenia Parece relacionarse con la función sero-
tonérgica; en sujetos con personalidad impulsiva y agre-
siva se produce el deseo de autocastigo. La fisiopatología
212
Enfermedades psicocutáneas
varía desde retraso mental hasta psicosis y se ha señalado
el abuso sexual como factor desencadenante; el individuo
se mutila con las manos, instrumentos cortantes, agentes
físicos o sustancias químicas, como ácidos fuertes; suele
haber amnesia para este autocastigo, por lo que el pacien-
te no admite que él se causa las lesiones.
Cuadro clínico Las lesiones se localizan en partes ac-
cesibles a las manos. En general, se caracterizan por ul-
ceraciones que miden milímeffos a centímetros, de
formas caprichosas o geométricas, bordes netos, cubier-
tas muchas veces por zonas de necrosis (frg.53-2).
A veces se producen automutilaciones verdaderas en
nariz, pabellones auriculares, pene o pezones.
Para confirmar el diagnóstico puede ser necesarlo
colocar un vendaje oclusivo o un aparato de yeso, ya que
esta simple medida hace desaparecer la lesión.
Diagnóstico diferencial Vasculitis (fig. 90-16), púrpu-
ras (figs. 122-l y 122-2).
Tratamiento Debe ser psiquiátrico, pero incluso éste
muchas veces resulta ineficaz. Se puede intentar un an-
siolítico. Se ha utilizado fenfluramina y fluoxetina.
D. Fobias
Se trata de síntomas neuróticos, a menudo transitorios,
en personas que viven con el temor de adquirir una en-
fermedad, pero están conscientes de que no la tienen. El
ejemplo más clásico es 1á acarofobia o parasitofobia;
consiste en un miedo morboso a infestarse por parásitos;
también hay fobias a padecer lepra, sífilis, tuberculosis y
otras enfermedades casi siempre estigmatizantes.
La eritrofobia se incluye indebidamente en este gru-
po, ya que se acompaña de síntomas; consta de rubor y
sensación de calor en cara y cuello en cualquier situación
de angustia; predomina enjóvenes y en mujeres; desapa-
rece con el tiempo, pero a veces tiende a persistir.
E. Delirio de parasitosis
Sinonimia Delusión* de oarasitosis.
Definición Psicosis de delirio de parasitosis que se pre-
senta en mujeres de 40 a 60 años de edad, quienes se
causan excoriaciones en la piel y guardan detritus y esca-
mas como prueba de su supuesta parasitosis.
Datos epidemiológicos Es casi exclusiva de mujeres
entre el quinto y el séptimo decenios de la vida.
Capítulo 53 213
Etiopatogenia Es una psicosis franca, con un conven-
cimiento auténtico de tener parasitosis, que obliga a las
pacientes a recluirse y rechazar los contactos sociales por
temor al contagio, a un grado tan extremo que los familia-
res llegan a convencerse. Puede presentarse como una
alteración psicótica primaria o ser consecutiva a un
padecimiento neurológico o psiquiátrico orgánico, como
demencia, enfermedad maligna, enfermedad cerebro-
vascular y deficiencia de vitamina B12 y otras.
Cuadro clínico La enferma insiste en tener "bichos",
microbios o insectos que caminan en la piel y, aunque no
se encuentran signos objetivos para sostener esta afirma-
ción, los familiares est¡án de acuerdo; los franceses han
denominado "locura de dos" a este "contagio del con-
vencimiento". Casi nunca hay lesiones, pero pueden
observarse huellas de rascado, excoriaciones o excava-
ciones asimétricas, al alcance de las manos, y que pue-
den presentar infección agregada.
La paciente se convence a sí misma, al médico y a
los demás al guardar en frascos o cajitas los supuestos
parásitos, que son escamas, pequeños fragmentos de
piel, basuras, azúcar,tiena o fragmentos de pelo, lo cual
puede incluir artrópodos (fig. 53-3), que vistos al micros-
copio hacen dudar del diagnóstico.
Diagnóstico diferencial Escabiasis (fig. 109-1); der-
matitis por contacto (hg. 5-2); dermatosis producidas por
partículas pequeñas transportadas por el aire, como el vi-
drio; prurito por enfermedades internas.
Tlatamiento Es difícil decir la verdad, y a menudo
inútil, porque no la aceptan ni los familiares ni el pacien-
te; se da más crédito a la convicción de este último que a
la del dermatólogo.
Es indispensable el envío al psiquiatra, pero debe ha-
cerse con cautela y con el convencimiento de la pacien-
te; de otro modo, es mejor que el dermatólogo continúe
la terapéutica.
Hasta hace poco no se tenía tratamiento; el pronósti-
co ha mejorado con la administración de pimozida, 1 a
12 mgldía por vía oral; se comienza con 1 mg/día y se
aumenta la dosis cada cinco a siete días; puede tener
efectos cardiovasculares al bloquear las vías del calcio, y
en dosis altas produce síndrome extrapiramidal.
F. Hiperhidrosis
La hiperhidrosis localizada de palmas (fig. 53-4), plantas
o axilas por 1o general es de origen emocional, ya que los
estímulos térmicos no causan sudación apreciable en es-
tas iáreas. Puede complicarse con bromhidrosis (mal
olor), infecciones bacterianas o micóticas e hiperquera-
tosis reaccional.* Es muy común el uso del anglicismo "delusión"
214 Capítulo 53
Se recomiendan polvos secantes con talco y óxido de
zinc. También soluciones locales de cloruro de aluminio
a2OVo, dos a tres veces al día, aunque implican el riesgo
de producir dermatitis por contacto. No son aconsejables
los sedantes ni los derivados de la belladona, porque pro-
ducen poca mejoría en comparación con los efectos adver-
sos. Algunos recomiendan también la indometacina. En
casos graves puede utilizarse toxina botulínica.
G. Tficotilomanía
Definición Neurosis compulsiva que se manifiesta por
autoarrancamientode pelos de cualquier área, que da una
placa seudoalopécica de forma geométrica con pelos sa-
nos de diferente tamaño. Es recurrente, con sensación de
tensión previa y bienestar posterior.
Datos epidemiológicos Es más frecuente en niños y en
mujeres, predomina entre los cinco y 12 años y en ado-
lescentes. En universitarios o niños tratados por trastor-
nos psiquiátricos se presenta en I en I 200 y 5 en 10 000,
respectlvamente.
Etiopatogenia Neurosis compulsiva de angustia o an-
siedad, en que la persona se tira de los cabellos. Estos úl-
timos consútuyen para el paciente un objeto transicional,
casi siempre de manera inconsciente. Se relaciona con
problemas familia¡es ¡ en adultos, con personalidad rm-
pulsiva o limítrofe, o con esquizofrenia. Algunos la han
considerado un trastorno obsesivo-compulsivo con ex-
presión dermatológica y, de acuerdo con el sistema
DSM-ry (Diagnostic and Statistical Manual 4th ed.,
American Psychiatric Association), es un trastomo del
control de los impulsos. Cuando ocurre en adultos, algu-
nos la consideran dermatosis facticia.
Cuadro clínico Suele ubicarse en piel cabelluda (fig.
53-5), pero puede afectar cualquier zona pilosa de la su-
perfrcie cuLánea, como cejas, barba, bigote y vello axilar
o púbico; se caracteriza por placas seudoalopécicas de
uno a varios centímetros de diámetro, de forma geomé-
trica, con pelos sanos cortados a diferentes niveles. Hay
dos formas clínicas, una precoz o infantil, que aparece
antes de los 7 años, de curso breve y autolimitado y una
forma tardía o del adulto, que empieza después de los 12
años, más frecuente en mujeres. Por lo general es de cur-
so crónico, pero puede ser episódica.
Algunos pacientes tienen además la manía de deglu-
tir los pelos (tricofagia), origen de un síndrome obstruc-
tivo grave: el tricobezoar.
Una forma neurótica limítrofe es el hábito de mu-
chas personas de jugar con su pelo, halándolo y enros-
cándolo entre los dedos, lo que puede dejar ciertas zonas
alopécicas. En escolares pueden observarse zonas alopé-
Enfermedades psicosomáticas
cicas por arrancamiento de pelo que a veces no realiza el
paciente sino compañeros de mayor edad.
Datos histopatológicos La biopsia no es necesaria, se
pueden encontrar folículos normales y lesionados, y au-
sencia de inflamación. En casos crónicos, folículos en
catágeno, tapones foliculares, vainas peripilares pigmen-
tadas, bulbos traumatizailos y folículos vacíos.
Tlatamiento En los niños no es un problema impor-
tante; mejoran si el médico hace comprender el proble-
ma a los padres. En adultos el pronóstico es más
sombrío; deben ser atendidos por un psiquiatra; algunos
muestran respuesta a la clomipramina, cloropromazina,
fluoxetina y paroxetina; recientemente se ha utilizado el
neuroléptico atlpico resperidona, en dosis de 0.5 a 3 mg/
día. Pueden ser útiles el uso de guantes para dormir y las
curas oclusivas.
H. Onicofagia
Es el hábito de morderse o comerse las uñas. Predomrna
en niños y adolescentes varones. Para algunos es la ex-
presión de una fijación en la etapa oral, o complejo de
Edipo no resuelto. Se manifiesta por uñas muy cortas y
paroniquia. Puede tratarse con antidepresivos como imi-
pramina y una explicación amplia; en casos graves se re-
quiere intervención psicofarmacológica. Se ha propuesto
el término queratinofagia para la manía de morder o co-
mer las porciones superficiales de la epidermis alrededor
de dedos, manos y labios.
I. Delirio de dismorfosis
También se denomina dismorfofobia. Es la preocupación
exagerada por defectos imaginarios en una persona de
aspecto normal. La ideación no llega a lo absurdo, ni el
problema al delirio absoluto. A menudo el paciente se
queja de lesiones en la cara, y en ocasiones presenta le-
siones de acné casi imperceptibles. Algunos pacientes
empeoran con medicamentos como ciproheptadina o
consumo de mariguana. Por lo general consultan con
dermatólogos y cirujanos plásticos. Puede haber respues-
ta a antidepresivos, clomipramina y fluoxetina, y en ca-
sos graves, a neurolépticos como pimozida. No se debe
ceder a las presiones del paciente para efectuar trata-
mientos injustificados, quinirgicos o de otros tipos, dado
que el enfermo no quedará satisfecho.
J. Prurito psicopático
Se presenta sin causa orgiánica conocida, sea dermatoló-
gica o sistémica. Se ha explicado por falta de satisfacción
sexual, impulsos masoquistas, expresión de vergüenza,
E nfermedades psicocutáneas
culpa o exhibicionismo. Puede ser general o local; predo-
mina en las á¡eas anogenital y periorbitaria, así como en
el conducto auditivo externo y las fosas nasales Las ma-
nifestaciones dermatológicas son excoriaciones, pelos
rotos, uñas desgastadas y pigmentación. El prurito se
intensifica ante estados de estrés y ansiedad, y si es in-
tenso y recurrente puede inducir cambios de la persona-
lidad. El diagnóstico diferencial comprende escabiasis
(fig. 109-l), pediculosis (fig. 113-2), dermatitis por con-
tacto, piel seca, prurito por medicamentos, linfomas, leu-
cemias, mastocitosis (figs. 71-l y 71-2), diabetes y
enfermedades tiroideas o renales.
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Bibliografía
Fig. 53- l. Excoriaciones neuróticas.
216 Ca pi tu lo 53 Enfermedades psicosomáticas
Fig. 53-2. Dermatitis facticia.
Fig. 53-3. Partículas reunidas Por Pacientes con
delirio de Paras¡tosis'
Enfermedades psicocutáneas capítulo 53 217
Fig. 53-4. Hiperhidrosis palmar.
Fig. 53-5. Tricotilomanía.