[77] xeroderma pigmentoso

Vista previa del material en texto

Definición El xeroderma pigmentoso es una ge-
nodermatosis autosómica recesiva que se manifies-
ta por hipersensibilidad a las radiaciones solares, y
afecta principalmente piel, ojos y encéfalo; se ca-
ractenza por pigmentación, neoplasias malignas y
en ocasiones afección de otros órganos; el defecto
celular se debe a incapacidad de reparar el daño del
DNA causado por la luz ultravioleta.
Datos epidemiológicos Dermatosis rara; la inci-
dencia mundial es de 4 por I 000 000 de habitan-
tes. Afecta a todas las razas y a ambos sexos. El
inicio puede ser agudo durante la niñez; 507o delos
enfermos mueren antes de los 20 años de edad. Los
antecedentes de consanguinidad varían de 14 a
58.6 y hasta 91.67o; en general las neoplasias ma-
lignas aparecen a los ocho a 10 años de edad
(79Vo). En pacientes negros de Sudáfrica se ha ob-
servado desarrollo temprano de carcinomas cutá-
neos, oculares y de lengua, así como un curso
rápido y devastador.
Etiopatogenia Afección genética con herencia auto-
sómica recesiva; la gravedad de las manifestaciones clí-
nicas se relaciona con la naturaleza del defecto
metabólico en Ia DNA-helicasa. El defecto fundamental
es disfunción de la endonucleasa y falla del mecanismo
de reparación del DNA afectado por la luz ultravioleta;
ello genera hipersensibilidad alal:uz y formación de neo-
plasias. Se conocen nueve defectos moleculares; ocho
son grupos complementarios (A a H, 807o), dependientes
de deficiencia de reparación por escisión, y un grupo es
variante (2Vo), en el cual los fibroblastos presentan un
defecto en la fase S de replicación del DNA; en este gru-
po se ha encontrado desarrollo y crecimiento de pobla-
ciones celulares hiperdiploides, o aneuploides, o ambas,
que podrían explicar el aumento del potencial prolifera-
tivo de las células tumorales. El decremento de células
asesinas naturales CD3+ y CD4+ también se relaciona
con el riesgo de cáncer.
Clasificación Por valoraciones genéticas se han
establecido siete grupos: XP-A a XP-G y la varian-
te XP-V. Pueden desarrollar enfermedad neurológi-
ca XP-A, B, D y G.
Cuadro cfínico Las primeras manifestaciones
ap¿uecen durante los primeros tres años de edad en
75Vo, y en 257o entre la pubertad y los 20 años,
cuando por lo general se agravan.
La dermatosis predomina en partes expuestas a
la luz solar, como cara, pabellones auriculares,
nuca, región esternal, caras externas de brazos, an-
tebrazos, piernas y dorso de manos y pies; pueden
afectar zonas cubiertas, labios y lengua (fig.'77-l).
Hay tres etapas evolutivas y morfológicas: en la
primera, o fase eritematopigmentaria, hay eritema,
edema y en ocasiones vesículas y ampollas; des-
pués aparecen abundantes manchas lenticulares
(lentigos o lentigines), de color café, con tendencia
a confluir. En la segunda etapa, o fase atrófica y te-
langiectásica, estas lesiones se acompañan de adel-
gazamiento de la nanz, mutilación de pabellones
auriculares y microstomía; también hay vemrgosi-
dades y queratosis actínicas (dermatoheliosis poi-
quilodérmica). En la tercera etapa, o tumoral,
sobrevienen epiteliomas basocelulares o espinoce-
lulares, queratoacantomas, sarcomas, melanomas
(5Vo) o diferentes neoplasias benignas.
En80 a96Vo hay afección ocular; pueden obser-
varse entropión, ectropión, fotofobia, conjuntivitis
y epiteliomas; en córnea, queratitis, opacidades o
úlceras. Suele haber pelo seco y áspero. En 79Vo
hay lesiones bucales, incluso malformaciones den-
tarias, y con frecuencia carcinomas. En 40Vo apa-
rece degeneración neurológica progresiva que se
manifiesta por reÍaso mental, conwlsiones, sordera
y otros.
Los casos de inicio y las formas abortivas de la
enfermedad están localizados a la piel. La forma
más grave, o síndrome de De Sanctis y Cacchione,
es sistémica, con trastornos oculares, neuropsiquiá-
tricos (microcefalia, retraso mental, ataxia, coreo-
atetosis y cuadriparesia), endocrinos y óseos; es
muy rara. Hay formas mixtas, con grado variable
de afección cutánea y visceral. La evolución es cró-
nica, y la muerte sobreviene por las neoplasias y
sus metástasis.
Datos histopatológicos Hiperqueratosis, acanto-
sis inegular con zonas de espongiosis e hiperpig-
301
302 Capítulo 77
mentación de la basal. En la dermis superior, pre-
sencia de melanófagos, degeneración basófila de la
colágena y elastosis. En la etapa tumoral se obser-
van las alteraciones correspondientes a las diversas
neoformaciones.
Datos de laboratorio Hay métodos de diagnósti-
co prenatal. Se puede realizar autorradiografía.
Microscopia electrónica Retracción de querati-
nocitos y sus núcleos, y degeneración y fragmen-
tación de desmosomas, además de aumento del
número y polimorfismo de los melanosomas; prác-
ticamente todos los organelos de los queratinocitos
están afectados.
Diagnóstico diferencial Efélides, epidermodis-
plasia verruciforme (figs. 156-1 y 156-2), proto-
porfiria eritropoyética (figs. 50-l y 50-2), hidroa
vacuniforme (fig. 51-l), radiodermitis crónica (fig.
143-6), xerodermoide, lentiginosis centrofacial,
progeria, síndromes de Rothmund-Thompson,
Cockayne y Bloom. El diagnóstico diferencial debe
incluir fundamentalmente los llamados síndromes
de deficiencia de reparación del DNA, como el de
Cockayne, y la tricotiodistrofia.
Tfatamiento Evitación de la luz solar directa y
filtrada. Uso de ropa y anteojos protectores. Pue-
den utilizarse protectores solares (cap. 1). Propor-
cionan cierta protección las cloroquinas, 100 a 200
mg/día por dos meses y periodos de reposo de 15
días. Los retinoides aromáticos orales pueden dete-
ner la aparición de nuevos cánceres. También se
usan inyecciones locales de interferón.
Las queratosis actínicas y los epiteliomas su-
perficiales se tratan con pomada de 5-fluoruracilo
al, 5Vo, aplicada a diario durante periodos de uno a
dos meses, a intervalos variables según las recu-
rrencias. Las neoplasias deben extirparse quirúrgi-
Genodermatosrs
camente o tratarse por electrodesecación, curetaje,
criocirugía o quimiocirugía. Se está desarrollando el
uso externo de enzimas reparadoras de DNA proca-
riótico. Estas enzimas son un recombinante liposó-
mico encapsulado T4 de endonucleasa V, que
repara dímeros de ciclobután-pirimidina inducidos
por radiación ultravioleta.
A pesar del tratamiento, la esperanza de vida es
de 30 años. Se requiere asesoramiento genético y la
evitación de matrimonios consanguíneos. El diag-
nóstico prenatal se logra mediante pruebas de repa-
ración de DNA en células de líquido amniótico y
en fibroblastos de vellosidades coriónicas, o por
biología molecular, según se ha hecho especial-
mente en pacientes japoneses con tipo XP-A. El fu-
turo está en la terapia génica.
Agrawa LK, Veliath AJ, Mishra S, et al. Xeroderma pigmento-
sum: resurfacing versus dermabrasion. Br J Plast Slurg 19921'
45:3Il-14.
Chi HI, Kawachi I Otsuka F. Xeroderma pigmentosum va-
riant: DNA ploidy analysis of various skin tumors and nor-
mal appearing skin in a patient Int J Dermatol 1994;
33(1 1):775-8.
Jacyk WK Xeroderma pigmentosum in black South Africans
Int J Dermatol 1999;38(7):511-4.
Kondu S, Fukoro S, Nishioka K, et al Xeroderma pigmento-
sum: recent clinical and photobiological aspects J Derma-
tol 1992t19:690-5
Kraemer KH, Lee MM, Scotto J. Xeroderma pigmentosum: cu-
taneous, ocular and neurologic abnormalities in 830 publis-
hed cases. Arch Dermatol 1981l'123:241-50.
Khatri ML, Shafi M, Mashina A Xeroderma pigmentosum: a
clinical study of 24 Llbyan cases J Am Acad Dermatol
1992;26:15-8
Moriwaki S, K¡aemer KH Xeroderma pigmentosum -bridging
a gap between clinic and laboratory Photodermatol Pho-
toimmunol Photomed 2001 :17 (2):4'l - 54
Norgauer J, Idzko M, Panther E, et al. Xe¡oderma pigmento-
sum. Eur J Dermatol 2003:13(I):4-9
Xeroderma pigmentoso Capítulo 77 303
Fig.77-1. Xeroderma pigmentoso. La f lecha señala
un oueratoacantoma.