[92]Tularemia

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Sinonimia Fiebre de la mosca del venado, enfer-
medad de O'Hara, fiebre de Utah.
Definición Infección por lo general mortal en
roedores silvestres causada por Francisella (Bacte-
rium, Pasteurella) tularensis, que se transmite acci-
dentalmente al ser humano; ocasiona un complejo
ulceroganglionar que se caracteriza por un chancro,
constituido por una pápula necrótica en la parte
distal de una extremidad, y adenopatías regionales
importantes que se acompañan de mal estado gene-
ral y fiebre.
Datos epidemiológicos Es cosmopolita, se pre-
senta en ambos sexos y predomina en jóvenes y
adultos. Es más frecuente en cazadores de roedores
silvestres. En 1991 se presentaron en Turquía dos
epidemias de 98 casos. Y en el año 2000 se regis-
tró una epidemia de neumonía primaria en Massa-
chusetts (EUA) relacionada con actividades de
aerolización de los microorganismos; se considera
un arma biológica potencial. En Estados Unidos se
ha informado en todo el país, con excepción de Ha-
wai; se notifican a los CDC (Centers for Disease
Control) 124 casos por año. En México es más fre-
cuente en el centro y el sur del país. Antes del ad-
venimiento de los antibióticos la mortalidad solía
ser de 5 aJVo en el tipo A y nula en el tipo B.
Etiopatogenia El agente causal es F. tularensis, co-
cobacilo aerobio obligado, gramnegativo, pleomorfo y
encapsulado, de 0.3 a 0.7 ¡rm. De B. tularensis existen
dos tipos: A y B. El primero es más virulento y es fre-
cuente en Estados Unidos, mientras que el segundo pre-
domina en Europa. Este microorganismo intracelular se
transmite a la descendencia en los vectores. Los vectores
naturales son las garrapatas (Haemaphysalis leporis-palus-
lrls), pero pueden transmitir la enfermedad otros artrópo-
dos'. Am b ly omma ame ri c anum, D e rmac e nt o r v ariab i I i s,
D. andersoni, Ixodes dentatum e I. ricinus. Hay más de
100 especies de animales que son reservorios potencla-
les, pero los más frecuentes son roedores silvestres, como
conejos y liebres.
La infección del ser humano es accidental; puede
ocurrir al pelar o desollar animales, por picadura de los
vectores o contaminación por excretas de éstos, inges-
tión de agua o animales contaminados, mordedura de
roedores silvestres, o por contagio en el laboratorio. La
bacteria penetra a través de un pequeño traumatismo, y
la incubación dura uno a l0 días; con mayor frecuencia
dos a cinco días. No se conocen a fondo los cambios in-
munitarios; se ha observado aumento de las cifras de re-
ceptores solubles de interleucina-2, y disminución de las
de transferrina.
Clasificación Formas ulceroganglionar, oculo-
ganglionar, ganglionar pura, bucofaríngea, tifoide
y pulmonar.
Cuadro clínico La forma más frecuente es la ul-
ceroganglionar (9OVo). En el sitio de inoculación,
por lo común una región expuesta, ante todo la par-
te distal de extremidades superiores. aparece una
pápula dolorosa que crece con rapidez, se hace in-
dolora, se ulcera y se cubre de una zonade necrosis
(fig. 92-l). Poco después sobreviene adenopatía
regional intensa (epitroclear y axilar) que puede
dejar salir pus adherente, grumoso y blanco acho-
colatado (fig.92-Z). A veces se observa linfangitis
nodular lineal, que sigue la trayectoria de los linfá-
ticos que drenan la región. Durante la segunda se-
mana de la enfermedad, estas manifestaciones se
acompañan a menudo de una erupción papular ge-
nefalizada o que semeja eritema polimorfo o nudo-
so, también llamadas tularémides (3 a 25Vo), que
desaparecen en varios días.
Suele haber mal estado general, fiebre alta, y
durante las etapas iniciales en 90Vo hay alteracio-
nes broncopulmonares mínimas y transitorias, sólo
detectables en radiografías.
Laforma oculoganglionar genera la lesión pri-
maria en la conjuntiva; la ganglionar pura, adenitis
generalizada; las formas tifoide y pulmonar se ma-
nifiestan por gastroenteritis y bronconeumonía,
respectlvamente.
Datos histopatológicos Hay una zona central de
necrosis, rodeada de histiocitos, células epitelioi-
des, linfocitos, polimorfonucleares, células plas-
máticas y eosinófilos.
Datos de laboratorio Reacciones de aglutina-
ción rápida y ultrarrápida (Tovar), que se efectúan
al mezclar una gota de antígeno líquido o desecado
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Tu la rem ia
de Tovar, y una de sangre del enfermo; si la reac-
ción es positiva se forman grumos en un minuto.
Los pacientes con formas graves y con eritema nu-
doso presentan aumento de IgG, IgA e IgM, así
como de proteína C reactiva, sedimentación eritro-
cítica y complemento (C3c, C4). En algunos sitios
también se realizan pruebas de fijación del comple-
mento, inmunofluorescencia y análisis de inmu-
noadsorbente ligado a enzima (ELISA). Estos
anticuerpos, y los determinados por aglutinación,
pueden persistir positivos por más de 10 años.
La intradermorreacción con tulargeno o tulargi-
na resulta positiva de por vida; se forma una zona
infiltrada que se lee en 48 horas.
El cultivo debe realizarse en medios enriqueci-
dos con cistina y yema de huevo; este cultivo debe
realizarse en laboratorios con nivel2 de seguridad
biológica. La inoculación subcutánea o intraperito-
neal en animales, principalmente cobayos y cone-
jos, por lo general causa la muerte.
Diagnóstico diferencial Esporotricosis (fig.
103-1), primoinfección tuberculosa o tuberculosrs
gomosa linfangítica (fig. 91-1), ántrax (fig. 87-1),
micetoma o cromomicosis esporotricoide (fig.
102-2), hidrosadenitis (fig. 86-l), linfogranuloma
venéreo, enfermedad por rasguño de gato.
Tratamiento Se usa tetraciclina o cloranfenicol,
2 gldía, estreptomicina I gldía o minociclina, 200
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mgldía, hasta la desaparición de las lesiones, o du-
rante dos a cuatro semanas. También se usan espi-
ramicina, 2 a3 gldía por vía oral en dos a tres dosis
divididas; gentamicina, 80 mg por vía intramuscular
tres veces al día. Hay poca experiencia con cefalos-
porinas, trimetoprim-sulfametoxazol, quinolonas,
macrólidos, tobramicina, rifampicina, cefotaxima,
moxalactam, ceftazidima y ceftriaxona.
Puede abreviarse el tiempo de tratamiento si se
puncionan las lesiones. En personas expuestas han
de usarse medidas protectoras. En Estados Unidos
y Rusia se prepara una vacuna que debe aplicarse
anualmente.
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Bibliografía
Fig. 92- l. Tularemia: chancro.
366 Capíruio 92
I nfecciones bacter ianas
Fig, 92-2. Tu laremia: adenopatía axilar
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