[150]Epitelioma basocelular

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Sinonimia Basalioma. carcinoma basocelular.
Definición Neoplasia epitelial maligna local, for-
mada por células parecidas a las basales, y con un
estroma fibroso, con localización preferentemente
centrofacial, caracterizada por lesiones polimorfas
bien limitadas con un borde acordonado, muchas
veces pigmentadas, de crecimiento lento. Casi nun-
ca genera metástasis.
Datos epidemiológicos En México, los cánceres
cutiíneos ocupan el segundo lugar en frecuencia
(73Vo) ente todos los cánceres, después del cervi-
couterino, y el epitelioma basocelular es la neopla-
sia maligna más frecuente en la piel (60 a737o): se
encuenha enl0%o de las biopsias cutáneas; en Esta-
dos Unidos afecta a más de 400 000 personas al año;
en Australia constituye 50Vo de los cánceres y 24Vo
de las dermatosis (entre 700 y 800 por 100 000 al
año). Es más frecuente en personas de piel blanca
y ojos claros, en aquellas con exposición excesiva
alaluz solar, y en albinos. Predomina en mujeres, a
razón de 3:1. En 797o se presenta en mayores de
50 años de edad; su aparición en niños se debe a
problemas genéticos. En México se observa fre-
cuencia alta en el estado de Michoaciín, y predomi-
nio manifiesto en personas que realizan actividades
en exteriores, como campesinos, comerciantes am-
bulantes y amas de casa.
Etiopatogenia Deriva de células germinativas em-
briona¡ias y de células pluripotenciales que se forman
durante toda la vida en Ia capa de células basales, y con
menor frecuencia en las vainas del pelo o en otros ane-
xos cutáneos. Hay relación con la expresión de queratinas
K4, K8/K18 y Kl9. Intervienen: predisposición genéti-
ca" carcinógenos o factores ambientales. El más impor-
tante es la exposición prolongada a la htz solar, pero
también lo son los rayos X, el arsenicismo crónico, trau-
matismos, infecciones y rílceras crónicas. Las enfenneda-
des genéücas que suelen concurrir con estas neoplasias
son la xerodermia pigmentosa (xeroderma pigmentoso)
(cap.77) y el slndrome de los nevos basocelulares.
La variedad invasora se relaciona con las caracterls-
ticas biológicas y ultraestructurales que siguen: aumento
del número de microfilamentos de actina y DNA tetra-
ploide, producción de colagenasa de tipo IV y colágena,
pérdida de la continuidad de la membrana basal, dismi-
nución de la producción de amiloide, estimulación de la
síntesis de glucosaminoglucanos fibroblásticos, y au-
mento de la adherencia tumoral a fibroblastos. La expre-
sión de integrinas (alfa-2 y beta-l) del estroma parece
limitar el crecimiento de la neoplasia, pero no parece corre-
lacionarse con el patrón histopatológico.
Clasificación
Salientes
Tumoral
Vegetante
Seudoqufstico
Planos
Planocicatrizal (escleroatrófica) o ulcerocica-
trizal
Morfeiforme o esclerodermiforme
Pagetoide o superficial
Ulcerados
Terebrante o ulceroso
Tumoral ulcerado
Pigmentados
Cuadro clínico Predomina en zonas expuestas,
con folículos pilosebáceos, panicularmente en la
cara (94Vo), donde afecta casi exclusivamente la re-
gión centrofacial (827o), es decir, dorso de la nariz,
mejillas, piírpados, región nasogeniana e infraorbi-
taria, frente y región nasolabial; en 5Vo se observa
590
Eoitel ioma basocelula r
en el tronco, donde predominan las formas múlti-
ples (multicéntrica). Aparece menos en cuello, ex-
tremidades y genitales, no afecta palmas, plantas ni
mucosa bucal.
Las lesiones son muy polimorfas, en general
bien limitadas, con borde filiforme, acordonado o
perlado; pueden ser únicas (o varias en casos de
epiteliomatosis múltiple), de crecimiento lento, en
promedio 5 mm al año. Hay diferentes variedades
clínicas que pueden pigmentarse en un porcentaje
alto (6 a257o).
Laforma tumoral, mal llamada "nodular" (fig.
150-1); produce una lesión saliente de aspecto lo-
bulado, semiesférica, eritematosa o violácea, mu-
chas veces con telangiectasias; se puede ulcerar o
pigmentar, y suscitar las formas tumorales ulcerada
o pigmentada. Algunas veces toma aspecto vege-
tante, que también se puede erosionar o ulcerar
(fig. 150-2). La forma seudoquística es una neofor-
mación redondeada translúcida de superficie rosa-
da o amarillenta, con telangiectasias.
La variedad planocicatrilal ongina una placa
hipocrómica, con aspecto de una cicatriz plana,
bien definida y de borde brillante, con telangiecta-
siasl a veces se ulcera (ulcerocicatrizal) e invade
huesos y cartílago.
La forma morfeifurme o esclerodermifurme se
localiza en la cara; semeja morfea; hay abundantes
telangiectasias. Son placas mal definidas, sin borde
característico ni pigmentación; es la que invade a
mayor profundidad.
La forma pagetoide o superficial produce una
lesión aplanada, eritematosa, seca y con descama-
ción, de aspecto psoriasiforme; puede estar pig-
mentada o no.
La forma terebrante, úlcera de Jacobi o ulcus
rodens, es una úlcera de forma caprichosa, bien de-
limitada, de aspecto hemorrágico y crecimiento rá-
pido, que afecta en profundidad los tejidos vecinos,
entre ellos cartflago y hueso (fig. 150-3).
Laforma tumoral ulcerada tiene aspecto nodu-
lar, con una úlcera central, bordes elevados y bri-
llantes, y superficie con telangiectasias.
Las variedades pigmentada,t son muy frecuen-
tes en Méxic o (6 a 16%o), tal vez por la piel more-
na; es posible que conespondan a cualquiera de las
formas descritas (nodular, plana, ulcerada) y se
confunden con melanoma maligno.
La evolución es crónica, asintomática; en 3OVo
de los sujetos hay dolor o prurito moderados; el
crecimiento es lento, la infiltración casi nula, la
agresividad general es baja y mayor en menores de
35 años; excepcionalmente establecen metástasis:
Capítulo 150 591
la incidencia de estas últimas es 97o en los de me-
nos de 10 cm, y de 45Vo en los de más de 10 cm de
diámetro; en los de más de 25 cm las metástasis y
la mortalidad son de 100 por ciento. Las complica-
ciones más frecuentes son hemorragia e infección
agregada.
El síndrome de los nevos basocelulares, o sín-
drome de los carcinomas basocelulares nevoides,
es una genodermatosis autosómica dominante, con
aparición temprana (10 a 20 años de edad) de car-
cinomas basocelulares múltiples, que predominan
en cara, cuello y tórax; por lo general son de tipo
nodular pigmentado y superficiales; la evolución
es crónica y lenta; tiene una etapa nevoide de cre-
cimiento lento en número y tamaño, y una etapa
neoplásica en adultos, con lesiones invasoras y des-
tructivas. El síndrome se acompaña de facies carac-
terística con hipertelorismo y quistes maxilares (que
pueden generar dolor y fístulas), depresiones pun-
tiformes palmoplantares (50 a 707o), calcificacio-
nes de la hoz del cerebro, y otras anormalidades
óseas, endocrinas y del sistema nervioso central
(retraso mental).
Datos histopatológicos Se observan células se-
mejantes a las basales o células de basalioma, con
núcleo grande, dispuestas en empalizada, paralelas
entre sí. Forman cordones que semejan pétalos o
imágenes caprichosas. Con hematoxilina y eosina
se tiñen fuertemente de violeta. Se encuentran es-
casas mitosis y no hay anaplasia (fig. 150-4). El es-
troma se dispone alrededor de los grupos celulares.
En ocasiones muestra retracción y contiene abun-
dantes fibroblastos jóvenes y amiloide; pueden ob-
servarse cuerpos coloides. Hay capilares dilatados.
En los casos ulcerados se observa gran infiltrado
inflamatorio; en los morfeiformes hay cordones
profundamente infiltrados, y en los pigmentados,
gran cantidad de melanina.
En el aspecto histológico se clasifican en: no
diferenciados (sólido, morfeiforme, fibroepitelial y
superficial multicéntrico) y diferenciados (querató-
sico, quístico y adenoide). El sólido es muy nodular;
el morfeiforme es muy infiltrante; en el fibroepite-
lial predomina el estroma fibroso, y en el superfi-
cial multicéntrico no hay invasión dérmica y se
presenta un leve infiltrado inflamatorio crónico.
Los diferenciados muestran semejanza con anexos
cutiineos; son queratósicos en la diferenciación ha-
cia estn¡cturas pilosas; quísticos hacia glíndulas
sebáceas, y adenoides haciaglándulas sudoíparas.
Diagnóstico diferencial Epitelioma espinocelu-
lar (fig. 151-1), melanoma maligno (fig. 152-3),
592 Capítulo 150
queratoacantoma (fig. 144-2), hiperplasia sebácea
(fig. 135-4), queratosis actínicas y seborreicas
(figs. 143-2 y 145-1). Se ha denominado epitelio-
ma intraepidérmico de Borst-Jadassohn a una tu-
moración superficial localizada a extremidades
inferiores; sin embargo, este término tal vez deba
abandonarse, ya que se refiere a un fenómeno dado
por la presencia de células neoplásicas, rodeadas
completamente (islas) de queratinocitos epidérmi-
cos, y que se presenta en queratosis seborreicas,
enfermedad de Bowen y poroma (hidroacantoma
simple). Tiene aspecto verrugoso, muy parecido a
una verruga seborreica; se cree que se origina en
queratinocitos del acrosiringio o células pluripo-
tenciales de anexos.
Pronóstico Los tumores con mayor índice de re-
currencia se encuentran en naiz y orejas, miden
más de 2 cm, e histológicamente son morfeiformes,
metatípicos o infiltrantes. Hay recurrencia en 5.67o
con cirugía de Mohs, y en 40Vo con curetaje (legra-
do) y electrodesecación.
Tlatamiento Depende del sitio, tamaño y tipo
histológico, así como de la edad y el estado gene-
ral del paciente. El tratamiento inicial adecuado
produce curación en 90 por ciento. El método más
:útlly eficaz es la extirpación quinírgica, que ha de
efectuarse con un margen de 5 mm fuera del borde
macroscópico de la lesión. En los tumores peque-
ños es conveniente la biopsia-extirpación. En los
de mayor tamaño siempre debe confirmarse el
diagnóstico con estudio histopatológico. En estos
últimos y en las neoplasias infiltrantes es más con-
veniente la cirugía micrográfica de Mohs, con téc-
nica en fresco. La quimiocirugíaprácttcarnente se
ha abandonado.
La radioterapia se prefiere en neoplasias del
canto intemo del ojo o en las de gran tamaño o in-
filtrantes; la técnica puede ser de contacto, superfi-
cial o semiprofunda, con dosis fraccionadas hasta
3 000 a 5 000 rad en total. Esta forma de tratamien-
to está contraindicada en la variedad morfeiforme.
por ser radiorresistente.
El curetaje (legrado) con electrocoagulación es
adecuado para los localizados a tórax, dado que
casi siempre se trata de formas superficiales; no
obstante, siempre debe tenerse en cuenta que es un
método a ciegas, sin control histopatológico. La
criocirugía debe confiarse solamente a especialis-
tas experimentados; ha resultado eficaz en tronco y
extremidades, en lesiones nodulares ulceradas me-
Tumores cutáneos mal ignos
nores de 1 cm. No se recomiendan citotóxicos lo-
cales como 5-fluoruracilo (5-FU) o pentasulfuro de
arsénico, por el alto índice de recidivas; sin embar-
go, el 5-FU llega a utilizarse incluso de manera
oclusiva en neoplasias superficiales y en personas
que por la edad no son idóneas para intervención
quirúrgica. También en carcinomas superficiales y
nodulares se usa crema de imiquimod al 5Vo, con o
sin oclusión, dos veces al día, a diario o tres a cin-
co veces por semana por 6 a 12 semanas. El inter-
ferón cr26 muestra resultados satisfactorios en hasta
60Vo, perc se reserva para los casos que no pueden
resolverse quirúrgicamente. Se estudia la profilaxis
con retinoides orales, pero lo más importante es la
protección contra la luz solar, el uso de filtros sola-
res, y los exámenes periódicos de la piel. En el fu-
turo la terapéutica comprenderá sin duda el control
de factores inmunitarios locales y sistémicos.
Los pacientes con síndrome de nevos basocelu-
lares deben ser objeto de vigilancia estrecha, con
extirpación quirúrgica o curetaje (legrado) y electro-
desecación de los tumores, a medida que aparecen.
Los retinoides orales parecen detener la evolución
de estos carcinomas.
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Bibliografía
Epitel ioma basocelular Capítulo 150 593
Fig. 150- | . Epitelioma basocelular: variedad tumoral
pigmentada.
Fig. 150-2. Epitel ioma basocelular ulcerado.
594 capítulo 150 Tumores cutáneos mal ignos
Fig. | 50-3. Carcinoma basocelular terebrante.
Fig. 150-4. Histopatología de epitelioma basocelular sólido (HE, l0X).