[165] Verrugas

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Sinonimia Vemrgas vulgares, mezquinos, vemr-
gas planas juveniles, "ojos de pescado".
Definición Tumores epidérmicos benignos, muy
frecuentes, poco transmisibles y producidos por un
virus de papiloma humano (VPH); se caracterizan
por lesiones un poco levantadas, veffugosas o ve-
getantes que se clasifican en planas, vulgares, plan-
tares o acuminadas; son autolimitadas y curan sin
dejar cicatriz.
Datos epidemiológicos Este trastorno está entre
las 10 dermatosis más frecuentes. Afecta a todas las
razas, ambos sexos y cualquier edad; en Alemania
se ha encontrado en 7.2Vo de los escolares; las ve-
rrugas vulgares (707o) y planas (3.5Vo) predominan
en niños y adolescentes, disminuyen durante la ve-
jez; las plantares (6.5 a24Vo) y acuminadas se ob-
servan en adolescentes y adultos; se presentan en 5
a2'7Vo de los casos de SIDA. Puede ser una enfer-
medad ocupacional de carniceros (por VPH-2 y 7).
En receptores de trasplante aumentan de l5%o enun
airo a 85Vo en cinco años.
Etiopatogenia El agente causal es un virus de DNA
de doble filamento, con cápside icosaédrica de72 caps6-
meros y de 50 a 55 nm perteneciente a la familia Papova-
viridae, grupo Papova (papiloma-polioma vacuolizante)
y al subgrupo papiloma. Se han reconocido más de 55 ti-
pos de papilomavirus humanos. Ocasionan proliferación
epitelial y sólo se replican en queratinocitos bien diferen-
ciados. Al parecer, después de la infección permanecen
latentes, para luego reactivarse. La incubación varía de
semanas a un año. Las vemrgas se manifiestan por tumo-
res pleomorfos de topografía variada en piel y mucosas,
pero hay especificidad de tipo viral y sitio anatómico
(cuadro 165-l).
Son tumores benignos autoinoculables; pueden pre-
sentar fenómeno de Kóbner, es decir, producción de lesio-
nes semejantes o isomorfas en el sitio de un traumatismo.
Se transmiten de una persona a otra, o de manera indirec-
ta (hisopos, vaporización de láser, electrocauterio). Los
condilomas pueden transmitirse por contacto sexual, pero
la transmisión en la localización anogenital en los niños
es difícil de precisar, ya que se ha informado autoinocu-
lación. abuso sexual v vía no sexual. La infección ocurre
en piel predispuesta, a través de abrasiones superficiales;
el calor y la humedad favorecen la difusión rápida. Sólo
en un porcentaje muy bajo pueden dar lugar a displasia o
neoplasia, que muestran relación con el tipo de VPH y
están determinadas por factores genéticos y ambientales
que no se comprenden del todo.
Se han descrito anticuerpos IgM cuyos títulos guardan
proporción inversa con el número de vemrgas, y aumen-
tan en la etapa de resolución o con la edad. Sin embargo,
no se conoce 1o suficiente el mecanismo de defensa con-
tra el VPH, ni los mecanismos de regresión; probable-
mente dependen de inmunidad celular, ya que ante
alteraciones inmunitarias las vemrgas tienen mayor inci-
dencia, son más graves y conllevan mayor riesgo de malig-
ntzación. Recientemente se ha implicado a la inmunidad
innata en la resistencia a la infección, toda vez que los
péptidos antimicrobianos de la familia de defensinas y
catelicidinas (LL-37) cumplen una función importante y se
ha encontrado por inmunoelectrotransferencia (We ste rn
blot) íncremento en su expresión.
Cuadro clínico La evolución de todas las varie-
dades clínicas es crónica e impredecible. Pueden
durar meses o años y en ausencia de traumatismo
tienden a la curación espontánea sin dejar cicafrtz.
Ante linfomas, en receptores de trasplante (15 a
87Vo) (YPH-2 y 4 o 3 y 5) y en personas con infec-
ción por HIV son más abundantes o generalizadas,
Cuadro ló5- l. Correlación entre tipo de verruga y
virus de papiloma humano (VPH)
Tipo de verrugo Tipo de VPH
2, 4 ( , 3, 7, t0, 26-29, 4t)
l -3 y lO- | ( )7,38, 41)
t ,2(y 10)
6y | | ( t6, lB, 30, 31, 33, 4s, 5 l )
6y l l
1, 6, t6
)0,27 y 49
6 (34,39, 42, 4s)
13y32
l6y8O
(VPH menos frecuentes), Con potencial oncogénico | 6, 3 l, 45, 56
Vulgares
Planas
Plantares
Acuminadas
Papiloma laríngeo
Papiloma conluntival
Ante alteraciones
inmunitarias
Papulosis bowenoide
Hiperplasia epitelial multifocal
Leucoplasia bucal
6s6
Verrugas vrrales
exuberantes y resistentes al tratamiento; pueden si-
mular epidermodisplasia velruciforrne (fig. 156-3), y
evolucionan con mayor frecuencia hacia carcinomas.
A. Verrugas vulgares
Llamadas popularmente mezquinos, se observan en cual-
quier pafe de la piel, con predominio en zonas expuestas,
principalmente cara, antebrazos y dorso de las manos Se
caracterizan por neoformaciones únicas o múltiples, ais-
ladas o confluentes, semiesféricas, bien limitadas, de 3 a
5 mm, hasta I cm, de superficie veffugosa, áspera y seca,
del color de la piel o grisáceas, y asintomáticas; muestran
involución en dos años en promedio. En general son sé-
siles o, ante todo en el borde palpebral, filiformes, y pue-
den relacionarse con conjuntivitis y queratitis (figs
165-l y 165-2). Cuando se presentan en el borde de la
uña ocasionan distrofia ungueal y son dolorosas (fig
16-5-3). Si af'ectan los genitales son más queratósicas y
menos vegetantes que 1os condilomas. Cuando se locali-
zan en la cara interna de los labios o la mucosa bucal, se
llaman papilomas (VPH-6 y I l). Son vegetantes, únicos o
múltiples Pueden crecer con rapidez, y constituir un cua-
dro denominado papilomatosis bucal florida (cap. 166).
B. Verrugas planas
Las verrugas planas o juveniles son neoformaciones pe-
queñas ( I a 4 mm), redondeadas o poligonales, 1o que lleva
a confundirlas con pápulas o denominarlas impropia-
mente así Hacen cierto relieve sobre la piel y son del co-
lor de ésta o un poco eri tematopigmentadas. Son
asintomáticas (fig. 165-a), predominan en cara y dorso
de las manos y pueden ser unas cuantas o muy abundan-
tes; a veces muestran configuración lineal (fenómeno de
Kóbner). Cuando Dresentan involución se hacen más evi-
Car: í tu lo 165 657
Datos histopatológicos Hay diferentes grados de
hiperplasia epidérmica: hiperqueratosis con áreas
de paraqueratosis (especialmente en plantares), acan-
tosis y aumento de la granulosa; hay cambios cr-
topáticos Ios cuales se manifiestan por degeneración
balonizante o reticular de células epidérmicas, con
inclusiones intracitoplásmicas (fig. 165-6); puede
haber papilomatosis (ausente en plantares).
Datos de laboratorio Son suficientes los estu-
dios clínico e histopatológico, pero en trabajos de
investigación o en dictámenes medicolegales pue-
den ser útiles la microscopia electrónica, hibrida-
ción del DNA, y reacción en cadena de polimerasa
(PCR).
Diagnóstico diferencial Tuberculosis verrugosa
(fig. 91-7), cromomicosis (f ig. 102-2), nevos verru-
gosos (fig. 140-l), condilomas planos (fig. 55-6),
siringomas (fig. la8-1), l iquen plano (figs. 93-1 y
93-2). epidermodisplasia veruciforme (figs. 156-1
y | 56 -2), acroqueratosis verruciforme, callosidades.
Cal losidades o t i lomas
Son áreas circunscritas de hiperqueratosis que
aparecen en sitios de presión o fricción, por lo
general en palmas y plantas, sobre todo en
prominencias óseas. Se reconocen porque los
dermatoglifos no pierden su continuidad; si se
presionan causan dolor leve; pueden ser una
vía de infección en diabéticos. Los callos en
otros sitios son más a menudo de origen ocu-
pacional (violinistas, religiosos o personas con
tics). El tratamiento es la corrección ortopédi-
ca,rara vez quinirgica. Tiene cierta utilidad el
ácido salicílico.
Sinonimia Enfermedad de Heck, hiperpla-
sia epitelial focal por papilomavirus.
Definición Es una enfermedad local de la
mucosa bucal , caractúzadapor múltiples lesio-
nes papilomatosas locales causadas por un vi-
rus de papiloma humano, en particular VPH- 13
o 32. Puede ser automesolutiva.
Datos epidemiológicos Se ha descrito prin-
cipalmente en esquimales e indios de Améri-
ca, y en el estrato socioeconómico bajo, así
como en chimpancés y conejos. Es más fre-
cuente en niños y adolescentes (977a), sobre
todo alrededor de los 11 años: Dredomina en
iTi:, : : 1":""::i"ilil:x"i',llJo,#nH;::'ff @ H i p.e rp I a s i a e p ¡ te | ¡ a,
relacionarse con verugas vulgares y papi loma lar ' íngeo mult i focal
C. Verrugas plantares
También llamadas "ojos de pescado" se localizan en las
plantas o entre los dedos de los p'ies; son neoformaciones
de 0.5 a I cm de diámetro, engastadas en la piel. Pueden
ser solitarias, profundas (mirmecia) (VPH-1) o múlti-
ples. con hasta 40 o 50 lesiones agrupadas (VPH-2) o en
mosaico. Presentan color blanco amarillento con algunas
zonas oscuras o hemorrágicas y son dolorosas a 1a pre-
sión, porque la veruga actúa como cuerpo extraño (fig
165-5). En 30 a 60% de los casos ocure involución en
un año, y en menos tiempo en los niños.
658 Capítulo 165
mujeres, con relación de 2.2:L Son frecuen-
tes los casos familiares (287o\.
Etiopatogenia Dependeprincipalmentede
los virus humanos 13 o 32 del papiloma, que
tienen predilección por tejidos queratinizados,
y no queratinizados, respectivamente. Se aís-
lan con menor frecuencia el l, 6, 11 y 16.
Sobreviene en personas con predisposición
genética o desnutrición.
Clasificación Tipo papulonodular y papi-
lomatoide.
Cuadro clínico Las lesiones bucales son
abundantes, y se localizan prhcipalmente en la
mucosa móvil, no queratinizada, como labios y
carrillos (ftg. 165-7); en la lengua aparece en
los bordes laterales, y no afecta paladar blando
ni mucosa faríngea. Se trata de neoformacio-
nes circunscritas, vegetantes y asintomáticas;
en 50Vo interfieren con la masticación, y los
pacientes se muerden con frecuencia.
Datos histopatológicos Acantosis, hiper-
queratosis y cambios citopáticos que se mani-
fiestan por células con degeneración balonoide
y núcleos con figuras mitóticas. El tejido co-
nectivo puede ser abundante.
Diagnóstico diferencial Condilomas acu-
minados, papilomatosis juvenil (ambos son
más floridos).
Tiatamiento No hay uno específico; se
aconsejan criocirugía y vitamina E.
f f i Papulosis bowenoide
Sinonimia Enfermedad de Bowen pigmen-
tada multicéntrica, pápulas pigmentadas in-
doloras multifocales.
Definición Dermatosis benigna probable-
mente ocasionada por un virus relacionado
con el VPH-16 y menos frecuentemente con
VPH-34, 39, 42 y 45. Afeqta ambos sexos y
predomina en varones jóvenes y en pacientes
con infección por HIV. Ahora se considera
como enfermedad de transmisión sexual, y
ha mostrado vínculo con disminución de lin-
focitos T4 cooperadores.
Cuadro clínico Se localiza en la región ge-
nital o los pliegues vecinos. Predomina en la
piel del pene; en algunos casos se ha observado
también en la cavidad bucal. Está constituida
por una o varias neoformaciones pigmenta-
das de aspecto papular, de 2 a 20 mm de diá-
metro, de color café rojizo o violáceo, y rara
vez, rosadas; son asintomáticas (fig. 165-8).
Pueden adoptar un aspecto liquenoide o pso-
riasiforme. La evolución es benigna.
Se relaciona con herpes simple y condilo-
mas acuminados, y se confunde con estos úl-
timos, así como con verugas vulgares y
seborreicas y liquen plano. Las parejas se-
xuales mujeres pueden mostrar mayor riesgo
de cáncer cervicouterino.
Datos histopatológicos El estudio histoló-
gico muestra un carcinoma in situ (enfermedad
de Bowen), con acantosis, hiperplasia atípica de
queratinocitos, displasia nuclear moderada y
mitosis aumentadas (fig. 165-9). Hay pigmen-
tación de la basal y presencia de melanófagos.
La microscopia electrónica ha demostrado
partículas virales y cambios epidérmicos vesi-
culares, que semejan degeneración balonoide.
En los núcleos la cromatina está dispersa, con
condensación periférica irregular. Los virus
pueden tipificarse con hibridación de DNA
(Southern blot). Apantr de estudios histomor-
fológicos y citomorfológicos se ha sugerido
que la papulosis bowenoide es un carcinoma
in situ con bajo grado de malignidad.
Tlatamiento En ocasiones cura sola, o
puede requerirse extirpación si las lesiones
son escasas. También se utilizan electroful-
guración, criocirugía, 5-fluoruracilo, interfe-
rón gamma (IF-1) recombinante de manera
continua, y láser de neodimio con itrio-alu-
minio-granate (Nd:YAG).
Tratamiento No hay uno único y seguro; casl
siempre implican un problema estético. La suges-
tión brinda magníficos resultados, acompañada de
placebo (Bruno Bloch, 1924), rye puede ser cual-
quier sustancia sin acción farmacológica, como
cloruro de sodio, glucosa, magnesia calcinada o
lactato de calcio; algunos utilizan oclusión con cln-
ta adhesiva. La eficacia de este criterio depende de
la habilidad y capacidad de quien lo aplica. La hip-
nosis es una alternativa parecida. Muchos enfer-
mos han curado con la administración simulada de
rayos X, cuya aplicación real nunca es necesaria.
En general cualquier tratamiento puede hacer de
placebo y durar uno o tres meses; nunca debe dejar
cicatrices.
La ctugía o la electrodesecación se reservarán
para lesiones únicas o en sitios poco visibles, por-
que es posible que dejen cicatrices.
La sustancia más usada, sencilla de aplicar, efi-
caz y sin complicaciones es el ácido salicílico, que
Verrugas virales
puede utilizarse en pomadas al 1 a 4Vo, o incorpo-
rarse a partes iguales con ácido láctico en cuatro
partes de colodión elástico; tara vez se utiliza el
ácido salicílico en concentraciones de 10 a 4OVo,y
en casos bien elegidos cabe emplear ácido retinoi-
co tópico o peróxido de benzoílo.
Si no hay respuesta a los tratamientos sencillos,
es válido intentar, con precaución: criocirugía con
aplicación de nitrógeno líquido dwante 10 a 15 se-
gundos, por medio de aparatos y aplicadores especia-
les o simplemente un hisopo; en general se necesitan
tres a cuatro sesiones; es muy dolorosa. Algunos
emplean tetraciclinas con lidocaína por vía intrale-
sional. La podofilina y la podofilotoxina son útiles
en región anogenital (cap. 166), pero son poco efi-
caces en otros sitios y resultan muy irritantes al
igual que los ácidos monoacético y tricloroacético
y el nitrato de plata; también se recuffe a bleomici-
na, 1 mg/l ml por vía intralesional en una o dos
aplicaciones de 0.2 a 1 ml. Pueden curar con dini-
troclorobenzeno (DNCB), que desencadena gran
reacción inflamatoria local; cantaridina bajo oclu-
sión durante 24 a 48 horas, o aplicada al O.1Vo en
acetona y colodión por algunas horas. A veces se
utlTizan 5-fluoruracilo al 57o de modo oclusivo, lá-
ser de CO2, escisión quirúrgica, criocirugía, imi-
quimod tópico, interferón alfa, o retinoides orales
como etretinato. Tampoco está plenamente demos-
frada la utilidad de antivirales, cimetidina, griseo-
fulvina, uso de candidina o inmunorreguladores
por vía oral, como levamizol y glucofosfopetical o
el sulfato de zinc.
Capítulo 165 659
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Bibliografra
660 capítulo 165
I r
t l
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Fig. | ó5- l. Verrugas vulgares.
Fig. 165-2. Verrugas vulgares, fenómeno de Kóbner
(Koebner).
Virosis cutáne¿s
Verrugas virales Capítulo 165 661
Fig. | ó5-3. Verrugas periungueales.
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662 Capítulo 165
Fig. | 65-5. Verrugas plantares.
Virosis cutáneas
Fig. 165-6. Verruga vulga¡ cambios c¡topáticos
(HE, 20x).
lr
H
il
t l
Fig. 165-7. Hiperplasia epitel ial focal.
Fig. 165-8. PaPulosis bowenoide'
Fig. 165-9. Papulosis bowenoide' histopatología (HE'