PONENCIA_18_12_2013_Dra_Rodriguez

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RADIOTERAPIA 
EN EL CÁNCER DE MAMA 
Dra. Aurora Rodríguez 
Servicio de Oncología Radioterápica 
H.U. Fuenlabrada 
ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA 
• Especialidad médica, con un ámbito 
específico de actividad quirúrgica, dedicada 
a los aspectos diagnósticos, cuidados 
clínicos y terapéuticos del paciente 
oncológico, primordialmente orientada al 
empleo de los tratamientos con radiaciones y 
terapéuticas asociadas. 
 
 COMISIÓN NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD 
Junio 2005 
TRATAMIENTO 
LOCORREGIONAL 
 
 
RADIOTERAPIA EN EL 
TRATAMIENTO CONSERVADOR 
Y TRAS MASTECTOMIA 
•78.5% RT en mama conservadora y 21.5% sobre lecho de mastectomía. 
•25-30% de los tratamientos realizados (27 con intención adyuvante y 3% con intención paliativa) 
 
El proceso de la radioterapia 
 
Colaboración estrecha… 
 
 
 Inmovilización-posicionamiento 
 Marcas de referencia cutáneas-luz láser 
 Adquisición de imágenes TC-helicoidal del área de interés 
 Transferencia de imágenes al planificador 
 
 
Simulación 
Basada en información tridimensional completa de la anatomía 
de la paciente 
Diseño de múltiples haces de radiación adaptados o conformados 
 al volumen de tratamiento 
(aceleradores lineales con colimadores multiláminas) 
Planificación 
Puesta en tratamiento 
Tras la aceptación de la planificación 
 
 
Revisiones semanales: Toxicidad aguda 
Seguimiento: Toxicidad crónica y resultados 
 
 
RADIOTERAPIA EN EL 
TRATAMIENTO CONSERVADOR 
Wilhelm Conrad von Röentgen . In 
1895, while investigating cathode rays, 
he noted a new ray of greater 
penetrating power coming from the 
cathode tube. Röntgen announced his 
findings concerning the x-ray . He 
received the first Nobel Prize for 
Physics in 1901. 
 
 
Cirugía conservadora 
+ 
Radioterapia adyuvante 
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (1995). N Engl J Med 333:1444–1455 
Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. 
 
• Es la opción preferible para la mayoría de las pacientes con 
cáncer de mama precoz y permite: 
 
– Conservar la mama con resultado estético satisfactorio. 
 
– Supervivencia global (SG) y libre de enfermedad (SLE) 
equivalente. 
 
Cirugía conservadora + RT es equivalente a 
mastectomía 
 
Si bien existía equivalencia en términos de SG, la recidiva 
local era mayor en el grupo de cirugía conservadora. 
Recidiva en la vecindad del lecho quirúrgico 
Radioterapia convencional sobre la mama 45-50 Gy a 1.8-
2 Gy/fracción durante 5 días a la semana y algunos grupos 
añadían más dosis de radiación sobre el lecho 
Ensayos boost vs no boost 
 
Bartelink H, et al. J Clin Oncol. 2007; 25: 3259-3265 
Romestaing et al. J Clin Oncol 1997; 15: 963-968 
NCCN Guidelines.- v.2. 2013 
• Boost disminuye RL del 10.2 al 6.2% (p< 0.0001) 
• Mayor beneficio en < 40 años (23.9→13.5%) 
• Beneficio en > 60 años 7.3% vs 3.8% 
• Ligero aumento de fibrosis severa (4.4 vs. 1.6%) 
• No diferencia en supervivencia 
Indicación de boost 
• Considerar los factores de riesgo de 
recidiva local: 
– Edad 
– Márgenes escasos o afectos 
– Extenso componente intraductal (EIC ≥25%) 
– Invasión perineural o linfovascular 
– Grado 3 
– Tamaño tumoral > 3 cm 
Bartelink H, et al. J Clin Oncol. 2007; 25: 3259-3265 
Romestaing et al. J Clin Oncol 1997; 15: 963-968 
NCCN Guidelines.- v.2. 2013 
Consenso de BT en Ca mama 
2010 de la SEOR 
Indicación de boost 
• Considerar los factores de riesgo de 
recidiva local: 
– Edad 
– Márgenes escasos o afectos 
– Extenso componente intraductal (EIC ≥25%) 
– Invasión perineural o linfovascular 
– Grado 3 
– Tamaño tumoral > 3 cm 
Bartelink H, et al. J Clin Oncol. 2007; 25: 3259-3265 
Romestaing et al. J Clin Oncol 1997; 15: 963-968 
NCCN Guidelines.- v.2. 2013 
Consenso de BT en Ca mama 
2010 de la SEOR 
10-16 Gy 
Administración del boost 
 TECNICAS 
Radioterapia externa: electrones o 
fotones. 
 
Radioterapia Interna: RIO, braquiterapia 
 
Sin diferencias en control local ni en 
resultados estéticos 
 
Braquiterapia Intersticial 
Implantación de material radiactivo (Ir192) en el lecho 
quirúrgico tumoral en el acto quirúrgico o de forma 
diferida 
 
 
 
 
 
Sobre la mama: en todos los casos 
 
Sobre cadenas ganglionares (axila y FSC) 
 No vaciamiento axilar o incompleto (<10 ganglios) sin BSGC 
 Solo BSGC (+) 
 ≥ 4 ganglios (+) 
 Invasión capsular o de la grasa axilar 
 1-3 ganglios: FUERTEMENTE RECOMENDADO, SIEMPRE 
 ENVIAR AL SERVICIO DE ONCOLOGIA RADIOTERAPICA. 
MAMARIA INTERNA en caso de afectación 
 
 Boost: si factores de riesgo 
 Si QT neoadyuvante: basarse en estadificación preQT 
Indicación de RT tras cirugía conservadora 
RT tras CC en está indicada en todos los casos: 
 
Disminuye la recidiva local 
7% vs 26% p< 0.0001 Reducción a 5 años del 19% 
Aumenta la supervivencia 
Mortalidad por CM 30.5% vs 35.9% Reducción 5.4% 2p= 0.005 
 
Por cada 4 RL evitadas se evitaría 1 muerte por 
cáncer de mama, en ausencia de mortalidad no 
cáncer específica 
 
 
¿Es posible reducir el volumen de 
tratamiento? 
 
¿Existe algo subgrupo de pacientes 
que podrían evitar la radioterapia? 
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16; (3): CD003860 
RT Hipofraccionada de toda la mama 
RT Hipofraccionada 
 
Idénticos volúmenes de tratamiento 
Mayor dosis por fracción (Menor tiempo) ej. 40 Gy (2.66 Gy/día), 5 
sesiones/semana. 
Similar eficacia que esquemas tradicionales en pacientes 
seleccionadas 
No se ha demostrado aumento de toxicidad aguda o crónica. 
 
La evidencia actual permite su implantación en pacientes que no 
tengan indicación de RT sobre las cadenas ganglionares 
 
 
RT Hipofraccionada 
 
Idénticos volúmenes de tratamiento 
Mayor dosis por fracción (Menor tiempo) ej. 40 Gy (2.66 Gy/día), 5 
sesiones/semana. 
Similar eficacia que esquemas tradicionales en pacientes 
seleccionadas 
No se ha demostrado aumento de toxicidad aguda o crónica. 
 
La evidencia actual permite su implantación en pacientes que no 
tengan indicación de RT sobre las cadenas ganglionares 
 
 
NIVEL 1 de 
evidencia 
 
 
 
¿Es posible acortar la duración del 
tratamiento? 
 
 
¿Existe algo subgrupo de pacientes que 
podrían evitar la radioterapia? 
Irradiación acelerada parcial de la mama (APBI). 
Justificación 
En pacientes seleccionadas se podría hacer una irradiación parcial de la 
mama porque la mayoría de las recidivas ocurren cerca del lecho tumoral 
 
Esquema de irradiación administrado al lecho de tumorectomía + 
margen 
Dosis altas por fracción (1-10 fracciones), en un máximo de 5 días 
 
El objetivo es: 
 
Irradiación un volumen limitado 
En menor tiempo 
Con los mismos resultados que la irradiación convencional en 6 
semanas 
 
Gran número de estudios demuestran la capacidad del control local 
 
Pacientes adecuadas 
si todos: 
 
≥ 60 años 
T1 
pN0 
RE+ 
No ILV 
Márgenes negativos 
(>2 mm) 
Unicéntrico y unifocal 
Precaución si uno 
de estos criterios: 
 
50–59 años 
2.1–3 cm, T0 or T2 
- 
RE- 
ILV limitada/focal 
Márgenes próximos 
(<2 mm) 
# 
Pacientes no adecuadas: 
 
 
 < 50 años 
 >3cm, T3-T4 
 pN+ o no cirugía ganglionar 
ILV extensa 
Márgenes positivos 
 
Multicéntrico, multifocal 
>3 cm del tamaño total 
APBI. TECNICAS 
1) BRAQUITERAPIA: 
 - Intersticial con catéteres 
 - Intracavitaria (Mammosite®) 
 
2) RT Externa (RTC-3D/ IMRT/ Protones) 
 
3) RT Intraoperatoria (RIO): 
 - Electrones 
 - RX 50 Kv 
 
NINGUNA DE LAS TÉCNICAS HA 
DEMOSTRADO SER MEJOR 
 
 
APBI 
Colocación de un catéter con un balón en uno de sus 
extremos (MammoSite™) en el lecho quirúrgico tras 
tumorectomía. 
 
 
 
 
 
 
Relleno del balón con suero fisiológico y contraste, en 
íntimo contacto con cavidad quirúrgica 
 
 
RIO 
Intrabeam 
 
 
RIO 
IntrabeamRADIOTERAPIA TRAS 
MASTECTOMIA 
Indicaciones 
Pared costal: 
 T3 N0 
 Márgenes afectos o próximos 
 CIS: si margen afecto que no puede ser ampliado 
 
Pared costal y cadenas axiloclavicular: 
 Más de 1 ganglio afecto. 
 T4 
 EEC 
 
Mamaria interna: 
– Afectación de cadena mamaria interna 
 
Individualizar: 
– G3, ILV, Her 2 (+) o Triple negativo. 
¡¡¡CUIDADO !!! 
 Puede afectar el diseño de los campos de 
RT (afectando el volumen irradiado de órganos a proteger ) 
No sobrepasar línea media 
No alejar los drenajes 
Evitar espesor inhomogéneo 
Si margen próximo o afecto: 
dejar clips 
 
 
RT y reconstrucción mamaria 
La salud es el bienestar físico, psíquico y 
social. 
 La reconstrucción mamaria es uno de los 
procedimientos que más satisfacción 
proporciona al paciente. 
 La demanda de reconstrucción está en 
aumento. 
Las indicaciones de RT tras mastectomía 
también están en aumento. 
 
La RT post MT con RMI debe ser 
considerada como una alternativa de 
tratamiento aceptable , tanto en paciente 
portadoras de implantes permanentes 
como de expansores temporales. 
CONCLUSIONES 
 RT tras CC está indicada SIEMPRE (salvo contraindicaciones) porque ↓ la RL y ↑ 
la SV 
 
 La sobreimpresión del lecho tumoral está indicada en pacientes < 70 años, 
márgenes (+) / próximos porque aumenta el control local 
 
 La evidencia actual permite RT hipofraccionada en T1-T2 N0 
 
 La irradiación parcial de la mama: Pacientes muy seleccionadas. No puede 
considerarse como estándar 
 
 RT tras mastectomía en indicaciones concretas 
 
 La Reconstrucción mamaria no está contraindicada