TRASTORNOS CRANEOFACIALES

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TRASTORNOS CRANEOFACIALES 
P.P. Odontopediatría
Valencia, Octubre 2022
(Grupo C2)
Son…
Defectos/anomalías asociadas a factores y síndromes
Afectan desarrollo – estructuras óseas y tejidos blandos
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
Pueden tener afectación local o general
Un desarrollo embriológico adecuado es necesario para formar exitosamente las
ESTRUCTURAS CRANEOFACIALES
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-anomalias-craneofaciales-S0716864010705009#:~:text=%2D%20Alteraciones%20craneofaciales%20o%20encef%C3%A1licas%3A%20Hipoplasia,cuerpo%20calloso%2C%20hidrocefalia%2C%20holoprosencefalia.
04
EMBRIONARIO
FETAL
8-56 Días (8va semana)
EMBRIOLOGÍA
CRANEOFACIAL
4ta-8va
Semana
3er mes - nacimiento
Arcos Faríngeos
1ro y 2do
Se forman 5 procesos faciales:
1 Fronto-nasal
2 Maxilares
2 Mandibulares
Torres Murillo, Ethman Ariel (2021). Conceptos básicos en crecimiento y desarrollo craneofacial. Bucaramanga (Colombia): Universidad Santo Tomás https://repository.usta.edu.co/bitstream/handle/11634/43102/Conceptos%20b%c3%a1sicos%20en%20crecimiento%20y%20desarrollo%20craneofacial.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Etiología
GENÉTICO (Más frecuente)
FACTORES AMBIENTALES PRENATALES / “Agentes Teratogénicos”
Radiación (Microcefalia)
Infección (alta incidencia fisuras faciales)
Idiosincrasia Materna (fisuras labio-palatinas, malformaciones oculoauriculovertebrales u otras craneofaciales)
Químicas (fisuras labio-palatinas, craneosinostosis).
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-anomalias-craneofaciales-S0716864010705009#:~:text=%2D%20Alteraciones%20craneofaciales%20o%20encef%C3%A1licas%3A%20Hipoplasia,cuerpo%20calloso%2C%20hidrocefalia%2C%20holoprosencefalia.
Incidencia
MÁS FRECUENTES
Labio leporino y paladar hendido incidencia varía entre 1:1000 - 1:1500 recién nacidos en el mundo.
OMS (Marzo, 2022)
Con respecto a la tasa de mortalidad a nivel mundial, se reportó que para 2012, 270.358 defunciones fueron atribuibles a anomalías congénitas durante los primeros 28 días de vida OMS (2012)
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/oral-health
Clasificación
FISURAS FACIALES
ENCEFALOCELES
DISOSTOSIS
NEOPLASIAS
ATROFIA
HIPOPLASIA
INCLASIFICABLES
CRANEOSINOSTOSIS
01
03
02
05
04
Microsomía Hemifacial (MHF)
Síndrome de Goldenhar
Síndrome de Treacher Collins
Síndrome de Nager
Síndrome de Binder
Secuencia de Pierre Robin
Escafocefalia
Trigonocefalia
Plagiocefalia
Oxicefalia
Braquicefalia
Crouzon
Apert
Carpenter
Chotzen
Pfeiffer
No Sindromáticas / Simples
Sindromáticas / Complejas
(ACPA) Propuso en 1981…
01
Fisura 
Labio-Palatina
04
01
02
Secuencia
 Pierre Robin
TRASTORNOS MÁS COMÚNES 
EN ODONTOPEDIATRÍA
Disostosis
Síndrome
Treacher Collins
02.1
02.2
Microsomía
Hemifacial
(MHF)
02.3
Síndrome
Goldenhar
02.4
Síndrome
Nager
02.5
Síndrome
Binder
02.6
07
05
06
04
03.1
Síndrome
Apert
03.2
Síndrome
Pfeiffer
03.3
03.4
Síndrome
Crouzon
Síndrome
Carpenter
Craneosinostosis
No Sindromáticas
05
Displasia
Ectodérmica
TRASTORNOS MÁS COMÚNES 
EN ODONTOPEDIATRÍA
03
Craneosinostosis
Sindromáticas
FISURA
Labio-Palatina
01
1 Frontonasal
2 Maxilares
2 Mandibulares
Malformación congénita craneofacial
Representa el 65% de malformaciones de cabeza y cuello
La cara se forma entre la semana 4 y 12 de vida intrauterina
Formada por la unión de (5) PROCESOS FACIALES:
Fallas en el desarrollo embriológico provocan la comunicación 
BOCA – CAVIDAD NASAL
01 -
FISURA
Labio-Palatina
1 Fisura labial
2 Fisura Palatina
3 Fisura Labio-Palatina
Luis Monasterio A., Alison Ford M., María Eugenia Tastets H., FISURAS LABIO PALATINAS. TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 27, Issue 1,2016.
Alteración anatómica a nivel de labio, filtrum, nariz, alveolo y musculo orbicular de la boca
FISURA LABIAL
Luis Monasterio A., Alison Ford M., María Eugenia Tastets H., FISURAS LABIO PALATINAS. TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 27, Issue 1,2016.Produce comunicación entre cavidad bucal y nasal
afecta del paladar blando afecta la inserción M. elevador y tensor del paladar.
Ausencia en la fusión con las líneas medias produce Insuficiencia 
Velo Faringea
FISURA PALATINA
Luis Monasterio A., Alison Ford M., María Eugenia Tastets H., FISURAS LABIO PALATINAS. TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 27, Issue 1,2016.
Genéticos
01 -
FISURA
Labio-Palatina
AGENTES
Etiología
Ambientales
Conceptos básicos en crecimiento y desarrollo craneofacial / Ethman Ariel Torres Murillo. — Bucaramanga (Colombia): Universidad Santo Tomás, 2021. 
GEN FGR1, FGF8,BMP4 Y MSX1
01 -
FISURA
Labio-Palatina
Características
CONDUCTUALES
GENERALES
Deformidad facial
Disfagia
Bronco-aspiración
Otitis recurrente
Agenesia, fisura o duplicación de incisivos maxilares
Desalinamiento de U.D.
Voz nasal
Alteraciones de lenguaje
Problemas emocionales
Palmero Picazo, Joaquín, & Rodríguez Gallegos, María Fernanda. (2019). Labio y paladar hendido. Conceptos actuales. Acta médica Grupo Ángeles, 17(4), 372-379. Epub 27 de septiembre de 2021. 
01 -
FISURA
Labio-Palatina
Características
ODONTOLÓGICAS
Microdoncia
Hipoplasia
Hipodoncia
Retardo erupción dentaria
Riesgo caries dental
Mordida cruzada 
unilateral/bilateral
Tendencia a clase III 
esquelética
Malposición dentaria
Conceptos básicos en crecimiento y desarrollo craneofacial / Ethman Ariel Torres Murillo. — Bucaramanga (Colombia): Universidad Santo Tomás, 2021. 
01 -
FISURA
Labio-Palatina
Tratamiento
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
Enfermera especialista
Genética
Otorrinolaringología
Odontopediatría
Ortodoncia
Psicología
Anestesiología
Fonoaudiología
Kinesiología
Cirugía Maxilofacial
Luis Monasterio A., Alison Ford M., María Eugenia Tastets H., FISURAS LABIO PALATINAS. TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 27, Issue 1,2016.
01 -
FISURA
Labio-Palatina
Tratamiento
QUIRÚRGICO
3-6 meses: corrección primaria de labio y nariz.
6 meses: plastía, en fisuras aisladas del velo.
12 meses: cierre paladar óseo y velo, en fisuras completas de paladar.
Tiempos quirúrgicos programados para optimizar resultados de voz en fisuras palatinas.
Luis Monasterio A., Alison Ford M., María Eugenia Tastets H., FISURAS LABIO PALATINAS. TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 27, Issue 1,2016.
Su manejo incluye ortopedia pre-quirúrgica con placas/bandas de silicona + modelación nasal en el 1er mes de vida.
01 -
FISURA
Labio-Palatina
Tratamiento
ODONTOLÓGICO
Prevención
TTO. Dentales Ortopédicos
Ortodoncia
TTO. Rehabilitación Dental
Casos Cirugía Ortognática en adolescencia
Luis Monasterio A., Alison Ford M., María Eugenia Tastets H., FISURAS LABIO PALATINAS. TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 27, Issue 1,2016.
01 -
FISURA
Labio-Palatina
Luis Monasterio A., Alison Ford M., María Eugenia Tastets H., FISURAS LABIO PALATINAS. TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 27, Issue 1,2016.
DISOSTOSIS
02
Microsomía
Hemifacial
02.1
Auditiva
Oral
Mandibular
Síndrome de 1er y 2do Arco Faríngeo
Correlación directa con fisura 7 de Teisser
El tejido de un lado de la cara no se desarrolla por completo
Principalmente en las
REGIONES:
02.1 -
Microsomía
Hemifacial
William James Maloney, DDS ABRIL 2018
SÍNDROME
Goldenhar
02.2
Síndrome de 1er y 2do Arco Faríngeo
Espectro óculo-auriculo-vertebral
Complejo de anomalías craneofaciales y vertebrales
02.2-
SÍNDROME
Goldenhar
William James Maloney, DDS ABRIL 2018
SÍNDROME
Treacher Collins
02.3
Maxilar
Cigomática
Mandibular
Anomalía simétrica bilateral
Desorden genético autosómico dominante
Se correlaciona con las fisuras faciales #6, 7, 8 de Teisser
Caracterizada por presentar DISPLASIA…
Causado por una mutación del CROMOSOMA 5
02.3-
SÍNDROME
Treacher Collins
 
Marlon, P. C., María Karla, V. C., & Elizabeth,M. R. (2020, May). Características y tratamientos de las malformaciones craneofaciales mas frecuentes en recién nacidos vivos. In Morfovirtual 2020. 
Características
GENERALES
Ausencia de pestañas en 1/3 medial del párpado inferior.
Malformación o ausencia de pabellón auricular.
Hipoplasia Malar
Macrostomía
Hendiduras palpebrales antimongolianas y colobomas del párpado inferior
02.3-
SÍNDROME
Treacher Collins
http://www.morfovirtual2020.sld.cu/index.php/morfovirtual/morfovirtual2020/paper /viewPaper/461
Características
BUCALES
Frecuencia asociada con fisura palatina
Paladar ojival
Agenesia dental
Alteración de erupción dentaria
Dificultad fonética
Trastorno de deglución y disfagia
Hipoplasia mandibular notable
02.3-
SÍNDROME
Treacher Collins
Revisión bibliográfica sobre síndrome de Treacher Collins Treacher Collins síndrome: A review. Rev Chil Anest 2019. Artículo de revision. 
Características
CONDUCTUALES
Presentan condiciones clínicas que generan alteraciones que condicionan la conducta, desde su desenvolvimiento en la sociedad hasta su autoestima y exposición al…
02.3-
SÍNDROME
Treacher Collins
BULLYING
La mayoría alcanza un desarrollo e inteligencia
NORMALES
http://www.morfovirtual2020.sld.cu/index.php/morfovirtual/morfovirtual2020/paper /viewPaper/461
¿TRATAMIENTO? QUIRÚRGICO
Más frecuente
Mejores resultados
02.3-
SÍNDROME
Treacher Collins
Variaciones en Abordaje y Tratamiento
Distracción Mandibular Osteogénica: corrige posición posterior de la lengua y alivia obstrucción de vía aérea en px con Hipoplasia Mandibular.
Ortodoncia: entre 3-12 años. Solucionar problemas oclusales.
Cirugía Ortognática: corregir problema esquelético.
Reparación de párpados, paladar o labio hendido (en casos que existan).
Marlon, P. C., María Karla, V. C., & Elizabeth, M. R. (2020, May). Características y tratamientos de las malformaciones craneofaciales mas frecuentes en recién nacidos vivos. In Morfovirtual 2020. 
SÍNDROME
Nager
02.4
Poco frecuente
Gravedad variable
GENERALES
02.4 -
SÍNDROME
Nager
Características
Fisuras palpebrales inclinadas hacia abajo
Ausencia o falta de desarrollo hemimandibular
Malformaciones del oído medio y externo
William James Maloney, DDS ABRIL 2018
SÍNDROME
Binder
02.5
Caracterizada por Hipoplasia Maxilo-nasal
Ausencia de espina nasal anterior y ángulo nasolabial agudo
CLÍNICAS
02.5 -
SÍNDROME
Nager
Características
William James Maloney, DDS ABRIL 2018
Pirámide Nasal
Oclusión Dentaria
SECUENCIA
Pierre Robin
02.6
02.6-
SECUENCIA
Pierre Robin
Etiología
Causas idiopáticas (generalmente asociada a síndromes genéticos).
Causas Embriológicas: feto doblado en el útero con la cabeza presionada contra el tórax.
http://repositorio.ucam.edu/bitstream/handle/10952/4958/S%C3%A1nchez%20Ad%C3%A1n%2C%20Adela%20Mar%C3%ADa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Afección/secuencia malformativa
Triada micrognacia madibular, glosoptosisla y fisura palatina asociada a otros síndromes
Incidencia 1:8000 – 1:14000 nacimientos (45-80% sindrómicos)
Características
Alteraciones…
Cardíacas
Neurológicas
Respiratorias
BUCALES
GENERALES
Glosoptosis
Hipoplasia Mandibular
Fisura del paladar
http://repositorio.ucam.edu/bitstream/handle/10952/4958/S%C3%A1nchez%20Ad%C3%A1n%2C%20Adela%20Mar%C3%ADa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
02.6-
SECUENCIA
Pierre Robin
Características
Problemas…
Otorrinolaringológicos
Ortofónicos
Del Habla
Desarrollo intelectual
CONDUCTUALES
¡Se puede abordar de forma conservadora y quirúrgica!
TTO. Conservador
Manejo de la vía aérea
Manejo de alimentaciopn
TTO. quirúrgico
Variaciones en Tratamiento
http://repositorio.ucam.edu/bitstream/handle/10952/4958/S%C3%A1nchez%20Ad%C3%A1n%2C%20Adela%20Mar%C3%ADa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
02.6-
SECUENCIA
Pierre Robin
CRANEOSINOSTOSIS
03
SindromáticasCierre prematuro de 1 o + suturas craneales
Se manifiesta de forma anormal en la cabeza
03-
CRANEOSINOSTOSIS
Etiología
Peña M; Valdez M; Morales E,(2020). Características Y Tratamientos De Las Malformaciones Craneofaciales Más Frecuentes En Recién Nacidos Vivos. Universidad de Ciencias médicas La Habana
Sindromáticas
Intrauterino
Presión externa que produce el cierre patológico de alguna sutura durante la etapa fetal.
Defecto Primario
Cambios en la base del cráneo
Duramadre está íntimamente adherida a la base craneal en 5 puntos
Alteración Primaria del mesénquima 
Crecimiento defectuoso del mesénquima (donde se forma el hueso)
Los huesos formados en este tejido son más pequeños
Hereditario
Alteraciones en los genes que se van transmitiendo
Alteración de cromosomas
CRANEOSINOSTOSIS
03.1
Sindromáticas
Apert
Acrocefalosindactilia tipo I
Sindactilia simétrica en las 4 extremidades
Mutación en el gen receptor 2 del factor de crecimiento fibroblástico FGFR2
Autosómico dominante
03.1-
CRANEOSINOSTOSIS
Características
GENERALES
Síndrome Apert
Hipertensión Endocraneana, provoca: anosmia, ceguera, sordera, oftalmoplejías
Atresia de coanas
Megalocórnea
Estrabismo
Hipoplasia Orbitaria
Aumento de Presión Intracraneal
Malformación de Chiari
Cordero X; Serrano A; Peñafiel B; Ochoa E; Silva M; Salinas M; Sempertegui P; Palacios X, (2017). Sindrome de Apert reporte de caso clínico, Revista Facultad de Ciencias Medicas, Universidad de Cuenca
CRANEOSINOSTOSIS
Características
BUCALES
Síndrome Apert
Hipoplasia del maxilar
Prognatismo
Paladar hendido
Retraso o erupción dentaria ectópica
Maloclusión
Apiñamiento dental
Labios hipotónicos
Úvula bífida
Variaciones en Abordaje y Tratamiento
1.- TTO. Reparativos
Nacimiento (2 años)
Período crecimiento (hasta 12 años)
Fin crecimiento (edad adulta)
2.- TTO. De Soporte
Giraldo Y; Mendingaño N; Peña C; Yezioro R; (2022) Sindrome de Apert alternativas de tratamiento ortodontico y quirúrgico. Acta odontológica Colombiana 
03.1-
CRANEOSINOSTOSIS
03.2
Sindromáticas
Crouzon
Braquicefalia
Nariz en gancho
Hipoplasia Maxilar
Labio superior corto e inferior saliente
Hipertelorismo
Alteraciones cerebrovasculares
Incremento de la distancia interpupilar
Globos oculares exoftalmos
Proptosis
03.2-
CRANEOSINOSTOSIS
Características
GENERALES
Síndrome Crouzon
También llamada Sinostosis Craneofacial
Hereditaria en forma dominante
Etiología
Algunos casos suceden esporádicamente
Mutación del brazo corto del Cromosoma X
Origina alteración en el receptor del factor de crecimiento fibroblástico
Erika Estefania López Maldonado. (2018), Sindrome de Crouzon. Escuela Superior politécnica de Chimborazo, facultad de salud publica 
CRANEOSINOSTOSIS
Características
BUCALES
Síndrome Crouzon
Braquicefalia
Hipoplasia del 1/3 medio de la cara
Maxilar arcada forma en “V”
Mordida abierta
Mandíbula arcada forma en “U”
Prognatismo
Labio superior corto
Hipoplasia maxilar
Variaciones en Abordaje y Tratamiento
Comienza desde el nacimiento y la infancia
TTO. Quirúrgicos guiados por el pediatra, neurocirujano, genetista, endocrinólogo, oftalmólogo y odontopediatra.
03.2-
CRANEOSINOSTOSIS
03.3
Sindromáticas
Pfeiffer
Acrocefalosindactilia tipo V
Autosómico dominante
Incidencia de 1:100.000/120.000 recién nacidos
CRANEOSINOSTOSIS
Características
GENERALES
Síndrome Pfeiffer
Hidrocefalia
Cráneo forma trébol
Sindactilia variable
Anquilosis codos
Malformación de Arnold Chiari
Etiología
Mutaciones en gen FGR1 Y GFR2
BUCALES
Maxilar y mandíbula subdesarrollados
Labio superior corto
Mordida abierta
Dominguez E; (2020), síndrome Piffer tipo II, Revista Mexicana de Pediatria Vol 88
03.3-
CRANEOSINOSTOSIS
03.4
Sindromáticas
Carpenter
Acrocefalopolisindactilia tipo II
Congénita autosómico dominante
Incidencia de 1:1.000.000 (poco frecuente)
CRANEOSINOSTOSIS
Características
GENERALES
Síndrome Carpenter
Macrosomía
Hernia umbilical
Sindactilia cutánea
Otitis media
Malformaciones congénitas cardíacas
Incapacidad intelectual
Etiología
Alteración de gen RAB23 y el menos frecuente:MEGF8.
Carpenter G, (2005) Case of acrocephaly with other congenital malformations. Proc Roy Soc Med, volumen 2, páginas 45–53, 199–201
03.4-CRANEOSINOSTOSIS
Características
BUCALES
Síndrome Carpenter
Retención prologada de dentición temporal
Microdoncia
Maxilar y mandíbula subdesarrollados
Labio superior corto
Mordida abierta
Variaciones en Abordaje y Tratamiento
Multidisciplinario
Reconstrucción temprana facial
Cirugía para defectos congénitos cardíacos 
(a veces, desviación para presión intracraneal elevada).
Carpenter G, (2005) Case of acrocephaly with other congenital malformations. Proc Roy Soc Med, volumen 2, páginas 45–53, 199–201
03.4-
CRANEOSINOSTOSIS
04
No Sindromáticas
	Escafocefalia	Braquicefalia	Trigonocefalia	Oxicefalia
	Cierre precoz de la sutura sagital que separa los huesos parietales.
Lleva el crecimiento del cráneo paralelo la sutura cerrada y a la imposibilidad de crecimiento transversal.	Cierre precoz y bilateral del complejo suturario coronal, constituido por dos componentes: 
fronto-temporal y etmoido-esfenoidal.
	Cierre prematuro de la sutura frontal o metópica. La frente es estrecha y prominente en su línea media con forma triangular.	Cierre precoz de todas las suturas del cráneo. Craneosinostosis de Dx tardío.
04-
CRANEOSINOSTOSIS
No Sindromáticas
DISPLASIA ECTODÉRMICA
05
Forma parte de un grupo de síndromes que tienen en común evidenciar defectos en el desarrollo normal de 2 o + tejidos derivados del ectodermo.
05-
DISPLASIA
ECTODÉRMICA
https://scielo.isciii.es/pdf/odonto/v22n3/03.pdf
Etiología
Herencia autosómica recesiva
También puede ser autosómica dominante o ligada al Cromosoma X
Varía entre 1:10.000 – 1:100.000 niños nacidos vivos
Más recuente en varones
DISPLASIA
ECTODÉRMICA
Clasificación
Síndrome de Christ Siemens Touraine
1848 – Thurman
Triada: hipodoncia, hipohidrosis, hipotricosis.
https://scielo.isciii.es/pdf/odonto/v22n3/03.pdf
Hipohidrótico
Anhidróticos
Hidróticos
1929 – Clouston
Hipotricosis, distrofia ungueal, hiperqueratosis de palmas (manos) y plantas (pies).
05-
DISPLASIA
ECTODÉRMICA
Características
Asociada a retraso mental.
CONDUCTUALES
GENERALES
Nariz pequeña, dorso nasal bajo, frente despejada, eminencia supranasal prominente.
Alopecia total/parcial, cabello rubio, fino y quebradizo tanto en cuero cabelludo como cejas, pestañas, región púbica y axilar.
Ausencia de uñas/signos de distrofia.
Piel seca, escamosa, fácil irritación por atrofia/hipotrofia de estas glándulas.
Dermatitis atópica
Hipogammaglobulinemia e Hiperqueratosis palmoplantar
Infecciones oculares, rinitis crónica, epistaxis, disfagia y disfonía.
https://doi.org/10.15381/os.v24i3.20718
05-
DISPLASIA
ECTODÉRMICA
Características
BUCALES
Dimensión vertical reducida
Puente nasal deprimido
Anomalía dentaria de forma (incisivos cónicos o en clavija, microdoncia)
Dientes espaciados
Oligodoncia o hipodoncia (dentición temporal y permanente)
Anomalías dentarias estructural (pérdida del esmalte)
Menor resistencia a caries
Agenesia dental e insuficiencia masticatoria (determinan atrofia de procesos alveolares)
Presencia de micrognatismos transversales
https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1870199X2018000100051#:~:text=Dentro%20de%20las%20caracter%C3%ADsticas%20estomatol%C3%B3gicas,com%C3%BAn%20en%20los%20individuos%20afectados.
05-
Variaciones en Tratamiento
Evaluado en edades tempranas
TTO. Individualizado
TTO. Protésicos para corrección
Prótesis parciales de acrílico como alternativa útil
Resinas compuestas fotopolimerizables
Implantes dentales
¡CONTROVERSIA! 
Uso de implantes en infancia y adolescencia difieren autores con la acción terapéutica favorable en niños
https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1870199X2018000100051#:~:text=Dentro%20de%20las%20caracter%C3%ADsticas%20estomatol%C3%B3gicas,com%C3%BAn%20en%20los%20individuos%20afectados.
DISPLASIA
ECTODÉRMICA
05-
¡Gracias!
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