Antidiabeticos doc

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ANTIDIABÉTICOS
El tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus puede resumirse como sigue:
1) DIABETES TIPO 1 (Dependiente de insulina):
a) Aporte exógeno de insulina (humana o animal).
2) DIABETES TIPO 2 (No dependiente de insulina):
a) Aporte exógeno de insulina (humana o animal).
b) Aumento de la sensibilidad a la insulina endógena: Biguanidas.
c) Aumento de la secreción/liberación de insulina endógena:
i) Sulfonilureas
ii) Carbamoilmetilbenzoatos
d) Reducción de la absorción digestiva de glucosa:
i) Inhibidores de las α-glucosidasas.
ii) Fibra vegetal y derivados.
A10A. Insulinas
Las insulinas de origen bovino o porcino han desaparecido prácticamente del mercado, desplazadas por
insulinas humanas obtenidas por ingeniería genética. Todos los preparados actuales son del tipo
monocomponente, es decir, han sido sometidas a un proceso de ultrapurificación para eliminar todo tipo de
proteínas extrañas. Por tanto la única diferencia entre insulinas digna de ser tenida en consideración es la
duración de acción.
MÉTODOS PARA PROLONGAR LA ACCIÓN DE LA INSULINA
Dada la gran rapidez de destrucción de la insulina (semivida plasmática inferior a nueve minutos) es necesario
utilizar sistemas para prolongar la acción. Se recurre a preparados inyectables por vía subcutánea, que liberan
lentamente insulina desde el punto de inyección. Hay dos procedimientos para ello:
- Unión a otras proteínas: Hoy día se utiliza exclusivamente la protamina.
- Cristalización controlada: Mediante adición de zinc y manipulando el pH del medio de cristalización,
puede conseguirse que la insulina precipite controlando el tamaño de los cristales. Con estos precipitados se
preparan suspensiones de insulina-zinc para inyección, que liberan la hormona tanto más lentamente cuanto
mayor sea el tamaño de los cristales.
Los preparados obtenidos por estos procedimientos se suelen clasificar de acuerdo con la duración de la acción
en rápidas, intermedias y lentas. El Cuadro I recoge las insulinas comercializadas, clasificadas según este
criterio e incluyendo los principales parámetros farmacocinéticos. Es importante recordar que todas las insulinas
retardadas (en suspensión translúcida) se aplican por vía subcutánea. Sólo la insulina no retardada (en
solución transparente) puede inyectarse intravenosamente.
MÉTODOS PARA ACELERAR LA ACCIÓN DE LA INSULINA
La insulina lispro es una modificación biosintética de la insulina natural que consiste en intercambiar los
aminoácidos en posición 28 y 29 de la cadena B (lisina y prolina). La insulina así modificado tiene menos
tendencia que la natural a formar hexámeros en solución. Como los hexámeros tienen que disociarse antes de
que la insulina sea absorbida del punto de inyección, el resultado práctico es que la insulina lispro tiene
comienzo más rápido y duración de acción más corta que la insulina soluble normal. Esto tiene interés dentro de
los esquemas actuales de control estricto de glucemia que trataremos más adelante.
MEZCLAS DE INSULINA
Existen en el mercado mezclas preparadas de insulina rápida con intermedia, con el propósito de obtener un
medicamento de comienzo rápido y larga duración. Estos preparados, llamados insulinas bifásicas, se adaptan
bien por otra parte a los criterios modernos de dosificación de insulinas (ver más abajo).
Las insulinas bifásicas comercializadas son todas mezclas de insulina normal con insulina NPH en distintas
proporciones (lo cual produce la correspondiente variación de las características farmacocinéticas). Figuran
recogidas en el Cuadro II. Las insulinas-zinc se prestan peor a estas combinaciones porque el zinc residual tiende
a retrasar la acción de la insulina normal.
ADMINISTRACIÓN DE INSULINAS
La vía usual de administración de insulinas es la subcutánea. Excepcionalmente (como antidiabético) se recurre a
la vía IV.
El método más corriente de administración es mediante jeringuillas especiales graduadas en unidades de
insulina. Han alcanzado aceptación los aparatos inyectores en forma de pluma estilográfica, que facilitan los
regímenes de varias inyecciones al día. Existen también jeringas precargadas capaces de dosificar con precisión
en incrementos de 2 UI y útiles para varias aplicaciones (cambiando la aguja).
Las bombas de infusión administran de forma contínua una dosis basal de insulina vía SC, suplementada por
dosis extra antes de las comidas. Están menos difundidas: son útiles sobre todo para pacientes muy motivados.
Se les adscribe con un cierto aumento de frecuencia de episodios de cetoacidosis, tal vez relacionados con fallos
de funcionamiento.
Las insulinas españolas para administración por jeringuilla están estandarizadas a la dosis de 40 UI/ml en viales
de 10 ml. Los cartuchos para inyectores y bombas de infusión tienen una concentración de 100 UI/ml y el
volumen está ajustado a las características técnicas del aparato.
CUADRO I. TIPOS DE INSULINA
TIPO MARCAS
EFECTO (horas)
COMENTARIOSCOMIEN
ZO
MÁXIMO DURA
CIÓN
RÁPI
DA
Insulina lispro HUMALOG
(Lilly)
15 min 0,5-1,2 2-5 Insulina biosintética de comienzo
más rápido y duración más corta
que la natural.
Normal
(soluble o
regular)
HUMULINA REGULAR
(Lilly)
ACTRAPID HM
(Novo/Nordisk)
0,5
0,5
1-3
1-3
5-7
8
Es la única en solución transparente
(todas las demás son suspensiones
translúcidas) y la única que puede
administrarse caso necesario por vía
IV. Los parámetros farmacocinéticos
de las columnas precedentes
corresponden, como todas las
demás, a la vía SC.
Insulina-zinc
amorfa
5-10 12-16 Se obtiene por cristalización
controlada con zinc en medio ácido.
La insulina precipita en partículas
pequeñas que se disuelven con
rapidez. No se comercializa ya,
usándose sólo para mezclas.
INTE
RME
DIA
Insulina Lenta HUMULINA
LENTA (Lilly)
2,5 7-15 20-24 Mezcla de un 30% de insulina-zinc
amorfa y un 70% de insulina-zinc
cristalina (ver más abajo),
resultando un preparado de acción
intermedia.
Insulina NPH
(isofánica)
HUMULINA NPH (Lilly)
INSULATARD
(Novo/Nordisk)
1
1,5
2-8
4-12
18-20
24
Insulina retardada por adición de
protamina y pequeñas cantidades
de zinc. Lleva también mezclada
una pequeña proporción de insulina
normal.
RET
ARD
ADA
Insulina-zinc
cristalina
HUMULINA
ULTRALENTA (Lilly)
ULTRATARD
(Novo-Nordisk)
4
4
8-20
8-20
24-28
28
Se obtiene por cristalización
controlada con zinc en medio
alcalino. La insulina precipita en
cristales grandes que se disuelven
lentamente.
CUADRO II. INSULINAS BIFÁSICAS
MARCAS TIPO
% INSULINA
RÁPIDA
% INSULINA
NPH
COMIENZO
EFECTO (h)
PERIODO DE EFECTO
MÁXIMO (h) *
DURACIÓN
TOTAL (h)
HUMAPLUS
HUMULINA
(Lilly)
10:90
20:80
30:70
40-60
10
20
30
40
90
80
70
60
0,5
0,5
0,5
0,5
1,5 a 7
1 a 7
1 a 8
1 a 8
16-18
14-16
14
14
MIXTARD
(Novo/Nordisk
)
50:50
10
20
30
40
50
50
10
20
30
40
50
50
90
80
70
60
50
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
1 a 8
2 a 8
2 a 8
2 a 8
2 a 8
2 a 8
14
24
24
24
24
24
INSULINAS COMERCIALIZADAS EN ESPAÑA
MARCA ORIGEN COMPOSICION
R
A
PI
D
A
ACTRAPID HM
985804 40 ui/ml vial x 10 ml
695510 100 ui/ml novolet 5 x 3 ml
695510 100 ui/ml Penfill 5 x 3 ml
985812 100 ui/ml Penfill 5 x 1,5 ml
Humana rADN Insulina regular
HUMAPLUS REGULAR
688366 100 ui/ml plumas 6 x 3 ml
Humana rADN
HUMULINA REGULAR
960476 10 ui/ml vial 1 x 10 ml
984823 100 ui/ml cartuchos 6 x 1,5 ml
688432 100 ui/ml cartuchos 6 x 3 ml
656793 100 ui/ml plumas cart 6 x 3 ml
Humana rADN
HUMALOG
677245 100 ui/ml cartuchos 5 x 1,5 ml
677260 40 ui/ml vial 1 x 10 ml
669614 100 ui/ml cartuchos 5 x 3 ml
665971 100 ui/ml plumas 5 x 3 ml (PEN)
669606 100 ui/ml plumas 5 x 3 ml (HUMAJECT)
Humana rADN Insulina Lispro
I
N
T
E
R
M
E
D
I
A
HUMAPLUS NPH
688358 100 ui/ml plumas 6 x 3 ml
Humana rADN Insulina isofánica
HUMULINA NPH
960484 40 ui/ml vial 1 x 10 ml
985002 100 ui/ml cartuchos 6 x 1,5 ml
688424 100 ui/ml cartuchos 6 x 3 ml
656801 100 ui/ml plumas cart 6 x 3 ml (PEN)
Humana rADN
I
N
T
E
R
M
E
D
I
A
INSULATARD HM
985838 40 ui/ml vial 1x 10 ml
885087 100 ui/ml novolet 5 x 3 ml
786459 100 ui/ml penfill 5 x 3 ml
985846 100 ui/ml penfil 5 x 1,5 ml
Humana rADN Insulina isofánica
I
N
T
HUMULINA LENTA
984773 40 ui/ml vial 1 x 10 ml
Humana rADN Insulina-Zinc
E
R
M
E
D
I
A
Zi
n
c
Humana rADN
(70% cristalina, 30%
amorfa)
"
MONOTARD HM
985820 40 ui/ml vial 1 x 10 ml
LENTE MC
951178 40 ui/ml vial 1 x 10 ml
Porcina/Bovina Insulina-Zinc
(30% porcina, 70% bovina)
P
R
O
L
O
N
G
.
HUMULINA ULTRALENTA
984955 40 ui/ml vial 1 x 10 ml
Humana rADN Insulina-Zinc (90%
cristalina, 10% amorfa)
ULTRATARD HM
985879 40 ui/ml vial 1 x 10 ml
Humana rADN Insulina-Zinc
cristalina
B
IF
A
SI
C
A
S
HUMAPLUS 10:90
688416 100 ui/ml plumas 6 x 3 ml
Humana rADN Insulina regular 10%
Insulina isofánica 90%
HUMULINA 10:90
984708 40 ui/ml 1 x 10 ml
892869 100 ui/ml cartuchos 6 x 1,5 ml
688481 100 ui/ml cartuchos 6 x 3 ml
656850 700 ui/ml plumas cart 6 x 3 ml (PEN)
Humana rADN
MIXTARD 10
885095 100 ui/ml novolet 5 x 3 ml
785949 100 ui/ml penfill 5 x 3 ml
768952 100 ui/ml penfil 5 x 1,5 ml
Humana rADN
HUMAPLUS 20:80
688408 100 ui/ml plumas 6 x 3 ml
Humana rADN Insulina regular 20%
Insulina isofánica 80%
HUMULINA 20:80
984716 40 ui/ml vial 1 x 10 ml
984831 100 ui/ml cartuchos 6 x 1,5 ml
688473 100 ui/ml cartuchos 6 x 3 ml
656843 100 ui/ml plumas cart 6 x 3 ml (PEN)
Humana rADN
MIXTRAD 20
885103 100 ui/ml novolet 5 x 3 ml
785055 100 ui/ml penfill 5 x 3 ml
768606 100 ui/ml penfill 5 x 1,5 ml
Humana rADN
HUMAPLUS 30:70
688390 100 ui/ml plumas 6 x 3 ml
Humana rADN Insulina regular 30%
Insulina isofánica 70%
HUMULINA 30:70
984799 40 ui/ml vial 1 x 10 ml
985010 100 ui/ml cartuchos 6 x 1,5 ml
688465 100 ui/ml cartuchos 6 x 3 ml
656835 100 ui/ml plumas cart 6 x 3 ml (PEN)
Humana rADN
B
IF
A
SI
C
A
S
MIXTARD 30
985853 40 ui/ml vial x 10 ml (30/70)
885129 100 ui/ml novolet 5 x 3 ml
785477 100 ui/ml penfill 5 x 3 ml
985861 100 ui/ml penfill 5 x 1,5 ml
Humana rADN Insulina regular 30%
Insulina isofánica 70%
HUMAPLUS
688382 100 ui/ml plumas 6 x 3 ml
Humana rADN Insulina regular 40%
Insulina isofánica 60%
" "
HUMULINA 40.60
892877 10 ui/ml cartuchos 6 x 1,5 ml
688457 100 ui/ml cartuchos 6 x 3 ml
736934 40 ui/ml vial 1 x 10 ml
656827 100 ui/ml plumas cart 6 x 3 ml (PEN)
Humana rADN
MIXTARD 40
784595 100 ui/ml penfill 5 x 3 ml
885137 100 ui/ml novolet 5 x 3 ml
768754 100 ui/ml penfill 5 x 1,5 ml
Humana rADN
HUMAPLUS 50:50
688374 100 ui/ml plumas 6 x 3 ml
Humana rADN Insulina regular 50%
Insulina isofánica
HUMULINA 50:50
737296 40 ui/ml vial 1 x 10 ml
688440 100 ui/ml cartuchos 6 x 3 ml
685198 100 ui/ml cartuchos 6 x 1,5 ml
656819 100 ui/ml plumas cart 6 x 3 ml (PEN)
Humana rADN
MIXTAR 50
785048 100 ui/ml penfill 5 x 3 ml
885145 100 ui/ml novolet 5 x 3 ml
768747 100 ui/ml penfill 5 x 1,5 ml
Humana rADN
PAUTAS DE DOSIFICACIÓN
La difusión de la idea de que el control estricto de la glucemia puede prevenir las
complicaciones a largo plazo de la diabetes (ver el apartado PREVENCIÓN DE
COMPLICACIONES) ha creado una tendencia a usar pautas posológicas orientadas a ajustar
lo más estrechamente que se pueda la administración de insulina a las variaciones diurnas de
la glucemia.
Esto implica regímenes de varias inyecciones diarias y control de glucemia por el propio
enfermo. Las pautas más utilizadas en la actualidad son:
1.- Dos dosis (antes del desayuno y por la tarde), de una mezcla de insulina intermedia e
insulina rápida. La popularidad de este régimen explica la difusión de los preparados
de insulinas bifásicas.
2.- Una dosis diaria de insulina de acción prolongada (por la mañana o por la noche,
sustituida a veces por una dosis de insulina intermedia al acostarse) y tres inyecciones
de insulina rápida al día antes de las principales comidas. Este régimen necesita
pacientes motivados, pero tiene la ventaja de permitir horarios de comidas más
flexibles. Se han introducido sistemas para minimizar sus inconvenientes. Uno son los
inyectores de tipo estilográfica. Otro es la insulina lispro, que puede usarse al justo
inicio de la comida, mientras que con la insulina normal hay que hacer la previsión de
inyectarla media hora antes de comer.
FINANCIACIÓN POR EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Todas las insulinas son prescribibles por Seguridad Social. En lo referente a los equipos de
aplicación, las jeringuillas y agujas no pueden dispensarse a través de farmacias pero se
distribuyen gratuitamente en centros de atención primaria y ambulatoria.
Como regla general, el SNS no reembolsa bombas de insulina ni equipos de inyección tipo
estilográfica. Algunas áreas de salud pueden hacerlo ocasionalmente, dependiendo de
disponibilidad presupuestaria. Las agujas de los equipos se pueden conseguir gratuitamente en
centros de atención primaria.
Los equipos de inyección en forma de jeringa precargada se consideran especialidades
farmacéuticas y son prescribibles como tales. Las agujas adicionales se distribuyen
gratuitamente en centros de atención primaria.
A10B. Antidiabéticos orales
Existen dos tipos tradicionales de antidiabéticos orales:
- Sulfonilureas. Actúan en primera instancia estimulando la secreción de insulina. Esto significa que para que
sean eficaces debe existir un mínimo de función pancreática (no tienen efecto en pacientes
pancreotomizados). Existe evidencia de que las sulfonilureas tienen una segunda acción a largo plazo
aumentando la respuesta metabólica a la insulina circulante, posiblemente por inducir la formación de
nuevos receptores celulares de insulina, o bien por aumentar la sensibilidad de los ya existentes.
- Carbamoilmetilbenzoatos. Actúan como las sulfonilureas estimulando la secreción de insulina, aunque
mediante un mecanismo molecular algo diferente. Su primer representante comercializado es repaglinida.
- Biguanidas. El modo de acción no es bien conocido. Precisan de insulina para ser efectivas, pero no
estimulan la producción pancreática. Tal vez el mecanismo principal resida en el incremento de la captación
periférica de la glucosa al hacer aumentar el número de receptores tisulares de insulina, pero otros
mecanismos propuestos son: una reducción de la absorción oral de glúcidos; un aumento de la captación
muscular de glucosa y la reducción de la gluconeogénesis hepática.
A10B1A. Sulfonilureas y productos relacionados
Las sulfonilureas se suelen dividir en dos grupos:
SULFONILUREAS
PRIMERA GENERACIÓN SEGUNDA GENERACIÓN
Clorpropamida
Tolbutamida
Glibenclamida
Gliclazida
Glimepirida
Glipizida
Gliquidona
Glisentida
Esta división puede dar lugar a confusión, porque es puramente cronológica y apenas existe la cualidad de
innovación terapéutica que el término generación parece implicar. Las sulfonilureas más modernas son más
potentes que las de la primera generación, pero ello se traduce simplemente en la administración de dosis
menores*. La acción hipoglucemiante es la misma. Los efectos secundarios también. La única propiedad
interesante es que la unión a proteínas plasmáticas de muchas sulfonilureas de segunda generación es de tipo no
iónico, y por tanto, son menos susceptibles a las interacciones medicamentosas que los antidiabéticos más
antiguos, los cuales pueden ser desplazados de la unión a proteínas plasmáticas por fármacos como la warfarina
o los salicilatos, dando lugar a cuadros hipoglucémicos.
Por consiguiente, es útil prescindir del criterio generacional y considerar a las sulfonilureas como un conjunto
homogéneo donde la característica diferencial más importante es la farmacocinética, especialmente la duración
de acción y la vía metabólica principal.
En la duración de acción hay que considerar dos factores: cuanto más larga sea, tantas menos dosis hay que
administrar al día y más cómoda es la administración. Pero por el contrario, si se produce un episodio
hipoglucémico, éste será más prolongado.
Por ello, pese a la comodidad de la dosis única diaria, es prudente a veces recurrir a sulfonilureas de acción corta
(por ejemplo: en pacientes ancianos con hábitos dietéticos irregulares).
En cuantoa la vía metabólica, la mayor parte de las sulfonilureas sufren biotransformación hepática, pero
algunas se eliminan intactas por vía renal. Esto debe tenerse en cuenta en pacientes con insuficiencia renal
porque podría producirse un efecto acumulativo.
No existiendo circunstancias especiales, algunos autores prefieren comenzar con glibenclamida por tener una
serie de condiciones bastante atractivas como son duración de acción adecuada, un margen de dosis amplio y
mínima posibilidad de interacción por desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas.
La clorpropamida es un medicamento tradicional que sigue siendo muy usado, pero debida a su larga semivida
hay que tener precaución en ancianos y pacientes con insuficiencia renal.
En cualquier caso, la selección depende de la experiencia del clínico más que de cualquier otro factor.
En la tabla siguiente figuran las características farmacocinéticas de las sulfonilureas más
representativas.
MEDICAMENTO ELIMINACIÓN
DURACION DE
ACCIÓN (h)
DOSIS DIARIA (mg/día)
Clorpropamida Hepática y renal 24-72 100-500 (una vez al día)
Tolbutamida Hepática 6-12 500-2.000 (tres veces al día)
Glibenclamida Hepática 12-16 2,5-20 (1-2 veces al día)
Glimepirida Hepática y renal 24 h. 1-4 mg (una vez al día)
Gliclazida Hepática 12-18 40-320 (una vez al día)
Glipizida Hepática 6-10 2,5-30 (1-2 veces al día)
Gliquidona Hepática 2-4 45-280 (1-3 veces al día)
* Las dosis típicas de las sulfonilureas de primera generación es de 100 a 250 mg, las de segunda de 2,5 a 20 mg.
Los carbamoilmetilbenzoatos (repaglinida) presentan un perfil farmacológico y toxicológico similar al de las
sulfonilureas, si bien parece que son capaces de controlar mejor la hiperglucemia posprandial, aunque precisan
una dosificación repartida a lo largo del día, coincidiendo con las principales comidas.
PÉRDIDA DE EFICACIA DE LAS SULFONILUREAS
Hay que esperar que hasta un 20% de los pacientes no van a responder al tratamiento inicial (fracaso primario).
De los que tienen respuesta satisfactoria, aproximadamente un 5% de pacientes cada año van a fallar en el
control de la glucemia (fracaso secundario).
Bastantes veces los fracasos secundarios pueden resolverse cambiando a otra sulfonilurea. En casos extremos se
añade una biguanida al régimen de las sulfonilureas o se ensaya la acarbosa, pero muchos de los pacientes que
precisan terapia combinada terminan necesitando insulina.
Teóricamente, los carbamoilmetilbenzoatos tienden a producir una menor desensibilización de las células beta
pancreáticas, que las sulfonilureas. Este efecto, cuya evidencia científica no es muy consistente, puede atribuirse
más a la corta duración de efectos de repaglinida (único representante del grupo, por el momento), que a efectos
metabólicos específicos.
A10B1B. Antidiabéticos orales: biguanidas
Los medicamentos del grupo que quedan en el mercado son buformina ymetformina. Fenformina fue retirada
por su especial relación con el efecto adverso más peligroso de estos fármacos: la acidosis láctica. La incidencia
de acidosis láctica es considerablemente menor con los otros medicamentos, especialmente con metformina,
que es el más experimentado y se considera por ello de elección.
El riesgo de acidosis láctica se minimiza respetando estrictamente los criterios de exclusión que figuran en el
Cuadro III.
CUADRO III. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE TRATAMIENTOS CON BIGUANIDAS
- Antecedentes de acidosis láctica
- Insuficiencia renal (Creatinina plasmática superior a 1,5 mg/dl en hombres o 1,4 mg/dl en mujeres).
- Enfermedad hepática evidenciada por valores anormales de las pruebas funcionales.
- Alcoholismo en grado suficiente para causar toxicidad hepática.
- Infección grave que pueda disminuir la perfusión tisular.
- Enfermedad cardíaca o respiratoria que pueda reducir la perfusión periférica o causar hipoxia central.
A10B1C. Otros Antidiabéticos
La goma guar y los inhibidores de las alfaglucosidadas pretenden controlar la glucemia actuando sobre el
proceso de absorción de los carbohidratos de la dieta.
La goma guar es una fibra soluble de origen vegetal que mezclada con agua forma un mucílago muy viscoso no
absorbible. El mecanismo de acción no es bien conocido. Posiblemente el aumento de viscosidad del contenido
intestinal dificulte la acción de los enzimas pancreáticos, o bien retenga la glucosa en el lumen intestinal. Se
toma disperso en 1/4 de litro de agua, o se espolvorea en la comida. En ningún caso debe ingerirse como polvo
seco por el riesgo de obstrucción esofágica.
Acarbosa y miglitol son un inhibidores de las α-glucosidasas, un grupo de enzimas presentes en las
vellosidades intestinales, que catalizan la formación de glucosa a partir de la sacarosa y de los oligosacáridos que
se producen en la hidrólisis digestiva del almidón. Se toma en comprimidos junto con cada comida.
El efecto principal de ambos es aplanar la curva de glucemia, de tal forma que el pico posprandial es menos
pronunciado. El descenso de glucemia postprandial con la acarbosa es del mismo orden que con los
antidiabéticos orales. El efecto de la goma guar es más modesto y se discute incluso que exista. La influencia de
cualquiera de los dos medicamentos en la glucemia en ayunas es muy escasa.
Los efectos adversos derivan de que los carbohidratos no absorbidos son objeto de fermentación bacteriana en el
colon: meteorismo, distensión abdominal, diarrea, etc.
En términos de eficacia demostrada y de tolerancia, los inhibidores de las alfaglucosidasas parecen claramente
preferibles a la goma guar, pero en cualquier caso no está bien definido el papel de estos fármacos en la terapia
antidiabética. Estos fármacos son capaces de reducir la glucemia posprandial, produciendo además un modesto
efecto sobre la glucemia en ayunas. Todo ello conduce a una leve pero significativa disminución de la
hemoglobina glucosilada (Hb1Ac), uno de los principales marcadores biológicos de la diabetes mellitus.
Por todo ello, los inhibidores de las alfaglucosidasas tienen interés terapéutico (solos o asociados a otros
antidiabéticos) en los casos recientemente diagnosticados de diabetes no insulino-dependiente (diabetes de tipo 2
o "de madurez"), así como en aquellos otros casos de pacientes mal controlados con otros tratamientos, o incluso
como una alternativa a los otros antidiabéticos orales convencionales en pacientes bien controlados pero con
riesgos elevados de hipoglucemia (sulfonilureas) o de acidosis láctica (biguanidas).
CRITERIOS DE UTILIZACIÓN DE ANTIDIABÉTICOS ORALES
Los antidiabéticos orales sólo se usan en diabetes no dependiente de insulina ("de madurez" o tipo 2) estable, no
complicada con cetosis. Sulfonilureas y biguanidas tienen potencia hipoglucémica muy parecida. Es difícil llegar
a la normalización de la glucemia con cualquiera de ellas si se parte de cifras en ayunas superiores a los 2 g/l.
El uso de las biguanidas ha estado mucho tiempo restringido por la aparición de acidosis láctica, un efecto
secundario con índice de mortalidad superior al 25%. En estos momentos está en recuperación, por la sustitución
de la fenformina (que ha desaparecido del mercado) por la metformina, que tiene una incidencia de acidosis
láctica entre 10 y 20 veces menor. Se valoran por otra parte las propiedades beneficiosas de las biguanidas, como
son no aumentar la insulinemia, inducir pérdida de peso y no producir apenas cuadros de hipoglucemia. Se
considera que si se respetan estrictamente los criterios de exclusión de los tratamientos, el riesgo de un accidente
grave por acidosis láctica con metformina es del mismo orden que el de un cuadro hipoglucémico con
sulfonilureas.
La mayoría de los autores aconsejan intentar corregir la hiperglucemia a base de dieta, ejercicio y pérdida de
peso, y recurrir a los antidiabéticos únicamente en los casos donde no sean suficientes las medidas dietéticas.
Comenzar con sulfonilureas es una práctica usual, aunque debe considerarse la metformina en pacientes obesos.
En caso de fracaso secundario de la sulfonilurea, la asociacióncon metformina o con acarbosa puede tener
efectos aditivos y es posible así prolongar el control. En último caso se recurre a la insulina. Está siendo muy
ensayado el régimen llamado BIDS (insulina al acostarse y sulfonilurea durante el día). La administración
nocturna de una dosis de insulina de acción intermedia (incrementada gradualmente hasta obtener una glucemia
en ayunas de 1,5 g/l o menos) y de un régimen diurno de sulfonilurea es más cómodo que los regímenes
intensivos de insulina que se usan hoy en diabetes de tipo I, pero en última instancia hay que transferir el
paciente a uno de ellos.
La introducción de un nuevo grupo de antidiabéticos orales, los carbamoilmetilbenzoatos, no modifica
sustancialmente el panorama del tratamiento de la diabetes de tipo 2, aunque puede mejorar levemente el control
de la hiperglucemia posprandial, unos de los problemas típicos de estos pacientes, al estimular más rápidamente
la secreción de insulina que las sulfonilureas.
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES DE LA DIABETES
Está perfectamente demostrado que la hiperglucemia es la principal responsable de las complicaciones de la
diabetes: retinopatía, nefropatía y neuropatía. En consecuencia un control estricto de la glucemia debe
prevenirlas.
Un control estricto a base de un mínimo de cuatro medidas de la glucemia y tres inyecciones de insulina al día se
traduce en una disminución del 76% en el riesgo de aparición de retinopatía, en una disminución del 54% en la
progresión de retinopatía declarada, un 39% de disminución de la ocurrencia de microalbuminuria y de un 60%
de la aparición de neuropatía clínica, comparado con el tratamiento convencional de la diabetes
insulinodependiente.
Aparte de las molestias, el principal inconveniente del tratamiento intensivo es que aumentan de 2 a 3 veces los
episodios de hipoglucemia severa.
Estas conclusiones se refieren exclusivamente a la diabetes insulino dependiente. El tratamiento intensivo de
diabéticos no insulino-dependientes es objeto de debate. Hay acuerdo en que las complicaciones específicas de la
diabetes son de la misma naturaleza y por lo tanto las conclusiones de los ensayos en diabetes
insulino-dependientes son aplicables también. Sin embargo la cuestión no está tan clara en las complicaciones
macrocirculatorias no específicas (arterioesclerosis, enfermedad coronaria). Muchos autores temen que puedan
ser agravadas por la administración de la insulina. El control de peso puede ser también más difícil. Hay ensayos
clínicos en marcha en diabetes no insulino-dependiente, pero los resultados definitivos no están disponibles aún.
La situación actual es una tendencia a intensificar el tratamiento convencional (dieta, control de peso,
antidiabéticos orales si es necesario) para conseguir un control más estricto de la glucemia. No hay criterios
uniformes de actuación en los pacientes donde el tratamiento convencional es insuficiente y requieren insulina.
IECA EN NEFROPATÍA DIABÉTICA
La nefropatía diabética es la complicación que parece menos afectada por el control estricto de la glucemia,
probablemente porque influyen otros factores. Uno de ellos es la tensión. Se sabía que el tratamiento
antihipertensivo retrasa la progresión de la nefropatía. Recientes ensayos han mostrado que los inhibidores de la
angiotensina convertasa (IECA) pueden reducir la microalbuminuria y retrasar la progresión de la nefropatía
independientemente de las cifras tensionales y en cualquier estadio del proceso. De hecho, el benazeprilo ha
sido autorizado para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica.
Parece haber una base sólida para que los IECA sean la primera elección en el tratamiento de la hipertensión
asociada a diabetes, pero serán precisos más estudios para determinar la utilidad en diabéticos normotensos. En
particular no se ha establecido la dosis óptima, ni se sabe con precisión el grado de protección que ofrecen. Los
ensayos clínicos han usado dosis entre 40 y 100 mg/día de captoprilo. Hay tendencia a usar dosis mayores cuanto
mayor sea la albuminuria, lo cual es una práctica lógica pero no contrastada por ensayos controlados.