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ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 195
Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo
CASAS, M.*; GUARDIA, J.**
* Servicio de Psiquiatría del Hospital Valle Hebrón. Barcelona.
** Unidad de Conductas Adictivas del Hospital de Sant Pau. Barcelona.
Enviar correspondencia a: Dr. José Guardia. Unidad de Conductas Adictivas. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
C/. San Antonio Mª Claret 167. 08025 Barcelona (Spain). Tels. 932 919 131-932 919 180. Fax 932 919 178. E-mail: jguardia@hsp.santpau.es
RESUMEN
Los pacientes alcohólicos suelen presentar otros
síndromes psiquiátricos asociados, sobretodo de
ansiedad y depresión, que con frecuencia son trastor-
nos inducidos o agravados por el propio consumo de
alcohol y que tienden a mejorar en pocas semanas,
cuando el paciente ha efectuado un tratamiento de
desintoxicación y consigue mantenerse en remisión
de su alcoholismo.
Sin embargo, en ocasiones se trata de trastornos
psiquiátricos independientes, que además del trata-
miento del alcoholismo requieren un tratamiento espe-
cífico. Se trata de la llamada patología dual, en la que
concurren uno o varios trastornos psiquiátricos, asocia-
dos a la patología adictiva y en la que el alcoholismo
suele estar asociado al abuso o dependencia de otras
sustancias (cocaína, opiáceos, benzodiazepinas, etc.).
El paciente alcohólico que presenta una patología
psiquiátrica severa tiene un mayor riesgo de proble-
mas psico-sociales, recaída y suicidio. Su tratamiento
puede ser decisivo para evitar la agravación progresi-
va y un posible fatal desenlace. 
Dichos pacientes requieren un abordaje integrado de
su patología dual, en una unidad especializada, con un
seguimiento intensivo y durante un tiempo más pro-
longado, de lo habitual. El programa de intervención
debería trabajar con la motivación del paciente para
conseguir tanto su buena disposición hacia el abando-
no del consumo de sustancias, como la estabilización
de su patología psiquiátrica (con la ayuda de farmacote-
rapia) y también el aprendizaje de estrategias de afron-
tamiento, orientadas hacia la prevención de recaídas.
Palabras clave: alcoholismo, patología dual, recaída,
suicidio, tratamiento integrado.
SUMMARY
Alcoholic patients have psychiatric syndromes
associated, mostly anxiety and depression.
Psychiatric syndromes are usually induced by heavy
drinking, and tend to improve in a few weeks, when
the patient has been detoxified, and a stable
remission of alcoholism has been achieved.
However, sometimes alcoholic patients suffer
independent psychiatric disorders, that warrant an
specific treatment, in addition to the treatment of
alcoholism. They are considered dual disorders, with
one or more psychiatric disorders, associated to
addictive pathology, including abuse or dependency
of some other substances (cocaine, opiates,
benzodiazepines), in addition to alcohol.
Alcoholic patients with other severe psychiatric
disorders may be at greater risk of psychosocial
problems, relapse, and suicide. Their treatment can
be important in order to stop progressive worsening,
associated morbidity and increased mortality risks.
These patients need an integrated treatment of
their dual disorder, in specialized units, with intensive
follow-up, and for longer periods of time than usual.
Treatment programs should deal with patient’s
motivation, in order to enhance their decision to leave
substance use, to stabilize their psychiatric disorder
(with pharmacotherapy) and to train in relapse
prevention coping skills. 
Key words: alcoholism, dual disorders, relapse,
suicide, integrated treatment. 
Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo196
1. INTRODUCCION
L
a presencia de dos o más trastornos
mentales en el mismo paciente recibe el
nombre de comorbilidad. Cuando dicha
comorbilidad es debida a la concurrencia de
un trastorno por abuso de sustancias, asocia-
do a otro trastorno psiquiátrico, recibe la deno-
minación de trastorno dual o diagnóstico dual.
Los pacientes con diagnóstico dual están
más discapacitados y requieren más recur-
sos terapéuticos que los que sólo tienen un
diagnóstico por abuso de sustancias u otro
tipo de trastorno psiquiátrico aislado. Ade-
más, tienen un mayor riesgo de suicidio, de
quedarse sin hogar, de tener otros problemas
legales o médicos y de hospitalizaciones más
prolongadas y frecuentes (1).
Las dificultades diaagnósticas que plantean
estos pacientes repercuten en que el trata-
miento no llegue a ser completo. Además, los
centros de tratamiento suelen estar especiali-
zados en psiquiatría o bien en drogodependen-
cias, pero no en ambas disciplinas a la vez, con
lo cual el paciente difícilmente obtiene la res-
puesta terapéutica apropiada e incluso puede
quedar fuera del sistema asistencial.
2. EPIDEMIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS
PSIQUIÁTRICOS
Los pacientes psiquiátricos tienen un ries-
go aumentado de desarrollar drogodepen-
dencias y los pacientes drogodependientes
también tienen un mayor riesgo de presentar
otros trastornos psiquiátricos. Aproximada-
mente una tercera parte de los pacientes psi-
quiátricos presentan también abuso de algu-
na sustancia, en algún momento de su vida,
el doble de la proporción esperada para la
población general. Por otro lado, más de la
mitad de los pacientes drogodependientes
han presentado algún otro trastorno psiquiá-
trico a lo largo de su vida (2).
A partir del estudio E.C.A. (“Epidemiologi-
cal Catchment Area”) se estudiaron 20.000
personas residentes en 5 grandes ciudades
de EEUU de América, entre 1980 y 1985.
El estudio ECA encontró un prevalencia de
vida del 13’5% para el alcoholismo (trastorno
por abuso o dependencia del alcohol), del
6’1% para el abuso o dependencia de otras
drogas y un 22’5% para los demás trastornos
psiquiátricos (2) (Figura 1). Asociando los tras-
tornos psiquiátricos y todos los trastornos
Figura 1. Trastornos psiquiátricos en la población general de EEUU
(prevalencia de vida)
1’5%
1’7%
1’1%
3’1%
Trastornos
Psiquiátricos
22’5%
Alcoholismo
13’5%
Otras DD
6’1%
Casas, M.; Guardia, J. 197
por abuso de sustancias, la prevalencia de
vida de trastornos mentales llegaría al 33%
de la población de EEUU (Tablas 1 y 2).
Entre los abusadores de sustancias, la pre-
valencia de vida de trastornos psiquiátricos
sería todavía más elevada que en la población
general. Un 36’6% de las personas con alco-
holismo y un 53’1%% de las personas con
otras drogodependencias presentaron ade-
más algún trastorno psiquiátrico a lo largo de
su vida, porcentajes superiores al 22’5% de
la población general (Tabla 3). Y también se
detectan una mayor prevalencia de alcoholis-
mo y de otras drogodependencias, entre los
pacientes esquizofrénicos, antisociales,
ansiosos y afectivos, comparados a la pobla-
ción general (Tabla 4) (2).
Tabla 1. Prevalencia de vida de trastonos mentales en la población general de EEUU
(Helzer y Pryzbeck, 1988)
Prevalencia de vida (en %)
Por diagnósticos Agrupados
Esquizofrenia 1’5
Trastornos afectivos 8’3
Trastornos por ansiedad 14’6
Trastorno Personalidad Antisocial 2’6
Deterioro Cognitivo severo 1’7
Trastornos psiquiátricos 22’5
(excepto Drogodependencias)
Alcoholismo 13’5
Otras Drogodependencias 6’1
Todas las drogodependencias 16’7
Todos los trastornos psiquiátricos 32’7
Tabla 2. Prevalencia de vida de trastornos psiquiátricos en la población general de
EEUU (Regier y cols., 1990)
Prevalencia Prevalencia Prevalencia
último mes últimos 6 de vida
% meses % %
Trastornos psiquiátricos y drogodependencias 15’7 19’5 32’7
Trastornos psiquiátricos excepto drogodependencias 13 15’5 22’5
Todas las Drogodependencias 3’8 6’1 16’7
Alcoholismo 2’8 4’8 13’5
Otras Drogodependencias 1’3 2 6’1
Esquizofrenia 0’7 0’9 1’5
Trastornos afectivos 5’2 5’8 8’3
Trastornos por ansiedad 7’3 8’9 14’6
Trastorno Personalidad Antisocial 0’5 0’8 2’6
Deterioro Cognitivo severo 1’7 1’7 1’7
Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo198
Un estudio más reciente, el N.C.S. (“Natio-
nal Comorbidity Survey”) ha utilizado entrevis-
tas psiquiátricas estructuradasen una muestra
de más de 8000 personas no institucionaliza-
das, de 15 a 54 años de edad y ha encontrado
una mayor prevalencia de vida para cualquier
trastorno psiquiátrico, un 48% de la población
de EEUU. También se ha detectado una preva-
lencia más elevada de trastornos psiquiátricos
entre las personas que tienen un trastorno por
abuso de sustancias que entre los que nunca
lo han tenido. Además, proponen que el inicio
de la mayoría de dichos trastornos psiquiátri-
cos habría sido previo al inicio del abuso de
sustancias, excepto para los trastornos afecti-
vos, como depresión, entre los hombres alco-
hólicos, cuyo inicio suele ser posterior al inicio
del alcoholismo (3).
Entre las mujeres, el 72’4% de las que
abusan del alcohol y el 86% de las depen-
dientes del alcohol han presentado algún
trastorno psiquiátrico o drogodependencia, a
lo largo de su vida. Entre los hombres, la pre-
valencia de vida era de 56’8% para el abuso y
78’3% para la dependencia del alcohol.
Los trastornos de ansiedad y de ánimo fue-
ron los más frecuentes entre las mujeres,
mientras que las otras drogodependencias y
el trastorno de personalidad antisocial fueron
los trastornos comórbidos más frecuentes
entre los hombres alcohólicos. Para ambos
sexos la dependencia del alcohol aparece
asociada a trastornos de ansiedad, de estado
de ánimo y trastorno de personalidad antiso-
cial, con mayor frecuencia de lo que cabría
esperar por simple azar (3).
2.1. Trastornos psiquiátricos asociados al
alcoholismo
Según el estudio ECA, los trastornos psi-
quiátricos que aparecen asociados con mayor
frecuencia al alcoholismo, son trastornos de
Tabla 3.Trastornos psiquiátricos en pacientes drogodependientes (Regier y cols., 1990)
Alcoholismo Otras Población
Drogodependencias General
% O.R. % O.R. %
Esquizofrenia 3’8 3.3 6’8 6.2 1’5
Trastornos afectivos 13’4 1.9 26’4 4.7 8’3
Trastornos por ansiedad 19’4 1.5 28’3 2.5 14’6
Trastorno Personalidad Antisocial 14’3 21.0 17’8 13.4 2’6
Trastornos Psiquiátricos 36’6 2.3 53’1 4.5 22’5
(Excepto Drogodependencias)
Tabla 4. Prevalencia de alcoholismo y otras drogodependencias en pacientes
psiquiátricos (Regier y cols., 1990).
Esquizofrenia Personalidad Trastornos Trastornos Población
Antisocial por Ansiedad Afectivos General
% O.R. % O.R. % O.R. % O.R. %
Alcoholismo 33’7 3.3 73’6 21.0 17’9 1.5 21’8 1.9 13’5
Otras drogodependencias 27’5 6.2 42’0 13.4 11’9 2.5 19’4 4.7 6’1
Todas las Drogodependencias 47’0 4.6 83’6 29.6 23’7 1.7 32’0 2.6 16’7
Casas, M.; Guardia, J. 199
personalidad antisocial (21 veces más proba-
ble que en la población general), la manía (6’2
veces más), la esquizofrenia (4 veces más) y
el abuso de drogas (3’9 veces más) (Tabla 5).
Y las drogodependencias que aparecen aso-
ciadas al alcoholismo, por orden de mayor a
menor frecuencia serían las de cocaína, hip-
nosedativos, opiáceos, alucinógenos, estimu-
lantes y cannabis (Tabla 6).
Aunque los síntomas aislados de ansiedad
y depresión aparecen asociados con frecuen-
cia al alcoholismo, los trastornos depresivos
o de ansiedad no son mucho más prevalen-
tes que entre la población general (4).
En la población general, los trastornos de
ansiedad son los trastornos psiquiátricos más
prevalentes, llegando, según algunos estu-
dios hasta el 25% de la población (3). Entre
un 23% y un 70% de pacientes alcohólicos
presentan también trastornos de ansiedad,
sobretodo neurosis de ansiedad y fobias. Por
otro lado, del 20% al 45% de pacientes con
trastorno de ansiedad tiene antecedentes de
alcoholismo (5). Dicha comorbilidad entre
alcoholismo y trastornos de ansiedad es más
prevalente entre los dependientes que entre
los abusadores de alcohol.
Entre los trastornos psiquiátricos de Eje II,
asociados al alcoholismo, destacan los tras-
tornos de personalidad (57-78%), que se dis-
tribuyen entre los de tipo paranoide (7-44%),
antisocial (3-47%), límite (16-32%), histrióni-
co (6-34%), por evitación (2-32%), y depen-
diente (4-29%). En función de la tipología de
alcoholismo, la comorbilidad de Eje I es dos
veces más frecuente en el tipo A que en el
tipo B. Sin embargo, la comorbilidad con tras-
tronos de personalidad (acompañada o no por
Tabla 5. Diagnósticos psiquiátricos en pacientes alcohólicos (Helzer y Pryzbeck,
1988).
Prevalencia de vida Comorbilidad
Población General Alcoholismo
% O.R.
Personalidad antisocial 2’6 21.0
Otras Drogodependencias 6’1 7.2
Mania 0‘4 6.2
Esquizofrenia 1’5 4.0
Trastornos Pánico 1’5 2.4
Trastorno obsesivo compulsivo 2’5 2.1
Distimia 1’5 1.8
Depresión Mayor 5’1 1.7
Trastorno por Somatización 0’1 1.8
Trastornos fóbicos 12’6 1.4
Anorexia 0’1 1.2
Deterioro Cognitivo 1’7 0.4
Tabla 6. Otras drogodependencias
en pacientes alcohólicos
(Helzer y Pryzbeck, 1988)
Comorbilidad
Alcoholismo
O.R.
Cocaína 35.0
Sedativos 17.0
Opiáceos 13.0
Alucinógenos 12.0
Estimulantes 11.0
Cannabis 6.0
Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo200
algún trastorno de Eje I), es más frecuente en
los pacientes alcohólicos de tipo B que en los
de tipo A. Sobretodo los trastorno de perso-
nalidad esquizoide, esquizotípico, o los del
cluster B (6).
3. ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS
PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS AL ALCO-
HOLISMO
Los trastornos psiquiátricos podrían condu-
cir al alcoholismo. Los pacientes con sínto-
mas psiquiátricos podrían recurrir a beber,
como auto-medicación de sus síntomas de
ansiedad. En tal caso, el trastorno psiquiátri-
co precedería al alcoholismo en varios años y
el alcoholismo sería secundario (7).
Pero, por otro lado, el consumo excesivo
de alcohol contribuye al desarrollo de sínto-
mas psiquiátricos, como el deterioro de la
expresión emocional, síntomas de ansiedad,
depresión, y trastornos de conducta que pro-
ducen desadaptación social. Se trata de sín-
tomas o síndromes psiquiátricos, inducidos
por el consumo excesivo de alcohol o por su
abstinencia, en el contexto de un alcoholismo
primario. Estos síntomas o síndromes psi-
quiátricos inducidos por el alcohol tenderán a
su remisión espontánea, pocos días o sema-
nas después de haber abandonado el consu-
mo de alcohol.
Los pacientes alcohólicos refieren con fre-
cuencia que beben para mitigar o aliviar esta-
dos de ánimo disfórico, lo cual ha sido consi-
derado como “auto-medicación”. Sin embargo,
el consumo crónico de alcohol y su posible
abstinencia pueden agravar estados de ámino
negativo, como consecuencia de los efectos
farmacológicos del alcohol, o bien de los pro-
blemas psicosociales asociados. 
Los pacientes que presentan un trastorno
bipolar pueden beber para aliviar tanto los sín-
tomas depresivos como maníacos, pero la
evidencia indica que el mayor riesgo para el
consumo excesivo se produce durante la fase
maníaca de su enfermedad. Los pacientes
con agorafobia o fobia social pueden beber
para aliviar sus síntomas de ansiedad, sin
embargo, los que padecen un trastorno de
angustia o de ansiedad generalizada pueden
experimentar dichos síntomas como conse-
cuencia del consumo excesivo de alcohol (8).
Por tanto, determinados trastornos psiquiá-
tricos pueden ser inducidos por la intoxica-
ción o la abstinencia de sustancias psicotrópi-
cas. De hecho, la clasificación diagnóstica
psiquiátrica DSM-IV considera como trastor-
nos psiquiátricos inducidos por el alcohol (9).
–Delirium (por intoxicación y por abstinen-
cia)
–Demencia persistente
–Trastorno Amnéstico persistente
–Trastorno psicótico (con ideas delir. o con
alucin.)
–Trastorno del estado de ánimo
–Trastorno de ansiedad
–Trastorno sexual
–Trastorno del sueño
3.1. Estudios de antecedentes familiares
Si dos trastornos tienen una relación cau-
sal, es decir, cuando uno de ellos es conse-
cuencia del otro, los familiares de los proban-
dos presentarán un riesgo aumentado para el
trastorno causal y también para la combina-
ción de ambos trastornos, pero no para la
forma pura del trastorno secundario. Por
ejemplo, si el alcoholismo es secundario a la
ansiedad, los familiares de probandos con
ansiedad deberían presentar una mayor tasa
de ansiedad aislada o bien asociadaal alcoho-
lismo, pero una tasa normal de alcoholismo.
Sin embargo, si ambos trastornos compar-
ten una etiología común (neurobiológica o
ambiental), es decir que ambos trastornos
son consecuencia de un tercer factor; los
familiares de los probandos con uno de los
dos trastornos presentarán también elevadas
tasas de la forma pura del otro trastorno, en
comparación a la población general. Es decir
que si la ansiedad y el alcoholismo compar-
ten una etiología común, los familiares de
probandos con ansiedad deberían presentar
Casas, M.; Guardia, J. 201
un riesgo aumentado de alcoholismo y vice-
versa.
Los estudios de familiares deben incluir un
número suficiente de probandos, con formas
puras de cada trastorno, así como sujetos
control que no presenten ninguno de los tras-
tornos.
Mediante este procedimiento se han
detectado factores de susceptibilidad com-
partida para el alcoholismo y el trastorno de
pánico, ya que los familiares de probandos
con trastorno de pánico aislado también pre-
sentan un elevado riesgo de alcoholismo.
Pero la conclusión del estudio es que el alco-
holismo y la ansiedad pueden ser transmiti-
dos de manera independiente, dentro de los
familiares y que cuando los trastornos de
ansiedad y el alcoholismo son comórbidos
pueden ser también cotransmitidos (7).
3.1.1. Estudio de antecedentes familiares
sobre la comorbilidad entre alcoholis-
mo y ansiedad
El estudio de Yale incluyó 226 probandos,
distribuídos en cuatro grupos, los que pre-
sentaban un trastorno por dependencia del
alcohol, los que presentaban un trastorno de
ansiedad, los que presentaban ambos trastor-
nos (dependencia del alcohol y ansiedad) y
los que no presentaban ningún trastorno del
eje I, ni tampoco un trastorno de personali-
dad antisocial. 
Los familiares de los probandos con un
trastorno de ansiedad presentaron un riesgo
aumentado para el desarrollo de ambos tras-
tornos y más aumentado todavía cuando el
probando presenta la comorbilidad alcoholis-
mo y ansiedad asociados.
La presencia de un trastorno de ansiedad
en el probando parece aumentar el riesgo
para la dependencia del alcohol en los familia-
res, pero la dependencia del alcohol en los
probandos no aumentó el riesgo de los fami-
liares para los trastornos de ansiedad, lo cual
sugiere que algunos factores etilógicos pue-
den ser compartidos y que incluyen factores
genéticos, ambientales o de exposición pre-
natal, como el consumo materno de alcohol,
que puede predisponer para ambos trastor-
nos.
A partir de un estudio con mujeres geme-
las, se ha comprobado que la etiología de los
trastornos de ansiedad y el alcoholismo, en
las mujeres, podría ser parcialmente atribuí-
ble a factores genéticos comunes de vulnera-
bilidad compartida para ambos trastornos
(10).
Los parientes masculinos dependientes del
alcohol tenían el doble de posibilidades de
presentar un trastorno de ansiedad que los
parientes varones no dependientes del alco-
hol; mientras que en las parientes mujeres
alcohol-dependientes la probabilidad era 3’7
veces mayor.
Las probabilidades de presentar un trastor-
no psiquiátrico comórbido pueden variar en
función del sexo. Por ejemplo, para el trastor-
no de pánico, la “odds ratio” (o razón de ven-
taja) es del 0’6 para los varones alcohólicos,
pero llega al 4’2 en el caso de las mujeres. Y
con respecto al trastorno de ansiedad, la pro-
babilidad de que un pariente dependiente del
alcohol presente un trastorno de ansiedad
asociado, suele ser también mayor en las
mujeres (3’7 veces mayor) que en los varo-
nes (2 veces mayor) (7).
3.2. Comorbilidad y cotransmisión de la de-
pendencia frente al abuso de alcohol
La dependencia del alcohol, en los proban-
dos se asocia con más frecuencia a la depen-
dencia que al abuso de alcohol, en los familia-
res (7). La probabilidad de heredar un
trastorno por dependencia del alcohol sería
mayor que la de heredar un trastorno por
abuso de alcohol, por lo que se podría consi-
derar que el abuso podría estar más relacio-
nado con factores ambientales, de tal mane-
ra que la dependencia del alcohol tendería a
agruparse en determinados familiares, mien-
tras que el abuso no tiene por qué hacerlo.
Los trastornos de ansiedad en los proban-
dos también se asocian a la dependencia del
Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo202
alcohol, en los familiares, pero no al abuso de
alcohol. Por tanto, la dependencia del alcohol
y los trastornos de ansiedad pueden ser con-
secuencia de factores de riesgo subyacentes
compartidos, que podrían ser en parte gené-
ticos (10).
El alcoholismo puede estar asociado a tras-
tornos afectivos y trastornos de ansiedad. La
comorbilidad es más frecuente en mujeres.
Los pacientes alcohólicos con ansiedad
comórbida experimentan una abstinencia del
alcohol más severa y una mayor tendencia a
la recaída. Por otro lado, la abstinencia del
alcohol puede mimetizar los síntomas de
angustia y de ansiedad generalizada.
Los niños que experimentan niveles eleva-
dos de ansiedad tienen un riesgo más eleva-
do de utilizar el alcohol como auto-medica-
ción de dichos síntomas de ansiedad, en la
vida adulta. Por tanto, su identificación y tra-
tamiento precoces podría ayudar a prevenir
un potencial abuso o dependencia del alco-
hol, en el futuro (7).
3.3. Relación de causalidad entre el tras-
torno psiquiátrico y elalcoholismo
La posible relación de causalidad entre el
alcoholismo y los trastornos psiquiátricos
asociados se puede producir de maneras
diversas:
1. El alcoholismo y el trastorno psiquiátrico
pueden ser simultáneos o sucesivos y su
asociación se puede dar por coinciden-
cia.
2. El alcoholismo puede ser la causa o bien
aumentar la gravedad de determinados
trastornos psiquiátricos
3. Los trastornos psiquiátricos pueden ser
la causa o bien aumentar la gravedad del
alcoholismo.
4. Tanto el alcoholismo como los trastornos
psiquiátricos pueden ser la consecuencia
de una tercera condición.
5. Tanto el consumo excesivo como la abs-
tinencia de alcohol pueden inducir sínto-
mas muy parecidos a los de un trastorno
psiquiátrico independiente, que son los
que el DSM-IV considera como trastor-
nos inducidos por intoxicación o por abs-
tinencia del alcohol (11).
Los estudios clínicos con pacientes alcohó-
licos sugieren que la mayoría de trastornos
psiquiátricos comórbidos son secundarios al
alcoholismo y remiten espontáneamente con
el tratamiento de desintoxicación del alcohol
y sin necesidad de un tratamiento psiquiátri-
co adicional (1).
El consumo excesivo de alcohol puede
inducir nuevos síntomas psiquiátricos o exa-
cerbar síntomas psiquiátricos independien-
tes. Sobretodo con referencia a los síntomas
de ansiedad y depresión, inducidos por el
consumo excesivo o la abstinencia del alco-
hol. Sin embargo, dichos síntomas remiten
espontáneamente con la abstención conti-
nuada, lo cual sugiere que no se trata de tras-
tornos psiquiátricos independientes (1).
La hipótesis de la auto-medicación sugiere
que algunas personas consumirían alcohol
para aliviar síntomas de ansiedad, tensión,
depresión, insomnio, apatía y aislamiento
social; asociados a trastornos mentales. De
esta manera, personas con trastornos menta-
les podrían persistir en el consumo de alco-
hol, a pesar de que empeore sus síntomas,
tal vez por déficit de introspección o de
aprendizaje por la experiencia Este consumo
por auto-medicación podría desembocar en
un verdadero alcoholismo. 
Sin embargo, el metanálisis efectuado por
Berglund y Öjenhagen (12) de un total de 42
artículos publicados entre 1994 y 1996, con-
cluye que los datos obtenidos dan poco
apoyo a la validez de la hipótesis sobre auto-
medicación y que el supuesto alivio de los
síntomas psiquiátricos, tras el consumo de
alcohol, podría ser mejor explicado por sus
expectativas de efectos positivos del alcohol,
más que por un verdadero efecto terapéutico
del consumo de alcohol. Además, los pacien-
tes con enfermedades psiquiátricas que abu-
san del alcohol tienden a presentar una peor
evolución de su trastorno psiquiátrico, mien-
tras queun consumo leve o moderado no
Casas, M.; Guardia, J. 203
tiene efectos positivos documentados sobre
los trastornos psiquiátricos.
3.4. Estrés, alcoholismo y otros trastornos
psiquiátricos
La exposición a situaciones estresantes es
una experiencia humana que se repite con
frecuencia. El estrés intenso puede inducir
alteraciones fisiológicas y conductuales que
van desde los trastornos psiquiátricos hasta
la disfunción del sistema inmunológico.
Determinadas experiencias estresantes
pueden inducir síntomas depresivos, mien-
tras que otras pueden generar ansiedad.
Algunas son breves y transitorias pero otras
pueden ser persistentes o tener efectos
retardados o desencadenar otras pérdidas
(económicas o de apoyo social) que van a
empeorar la situación de la persona.
El estrés incontrolable puede llegar a inducir
un estado de “indefensión aprendida”, con
modificaciones en la neurotransmisión que
pueden aumentar la vulnerabilidad individual
hacia la psicopatología. La capacidad para
afrontar y resolver los problemas puede tener
un efecto amortiguador del impacto del estrés.
Las experiencias vitales tempranas de
exposición al estrés pueden inducir sensibili-
zación y respuesta aumentada ante las situa-
ciones estresantes, lo cual podría estar en
relación con las elevadas tasas de recaída de
algunos trastornos psiquiátricos como la
depresión. Los psicoestimulantes, el alcohol y
otras sustancias pueden inducir también efec-
tos de sensibilización y respuestas alteradas
del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal.
La mayor vulnerabilidad hacia el alcoholismo
puede estar en relación con una predisposi-
ción genética, pero también las experiencias
repetidas de estrés intenso pueden aumentar
el riesgo de padecer tanto una drogodepen-
dencia como otros trastornos psiquiátricos.
La genética y el estrés actuarían facilitando
la progresión del proceso de neuroadaptación
al alcohol, que sería más intenso y perma-
nente; aumentando de esta manera el riesgo
de desarrollar alcoholismo, bien sea por
mecanismos hereditarios o bien adquiridos.
Dichas experiencias de estrés pueden ser
mediadas tanto por factores internos (como
un trastorno psiquiátrico) como por agresiones
ambientales (como un traumatismo psíquico o
la pérdida de un miembro de la familia).
Además, uno de los neurotransmisores
implicados en los efectos del estrés sobre el
proceso de neuroadaptación y sensibilización
es la serotonina, que también se encuentra
implicada con los trastornos afectivos y los
de ansiedad. 
Por otro lado, los pacientes alcohólicos en
recuperación precoz suelen presentar una
baja tolerancia al estrés, y las situaciones
estresantes van a aumentar el riesgo de reca-
ída, activando el circuíto que implica a la
amígdala, el córtex frontal dorso-lateral, y los
ganglios basales, lo cual se puede manifestar
en forma de respuestas de craving, ante
dichas situaciones estresantes (13).
4. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Según el tipo de comorbilidad asociada al
alcoholismo, las características clínicas del
trastorno global pueden ser diferentes.
4.1. Alcoholismo y depresión
El consumo excesivo continuado de bebi-
das alcohólicas podría inducir estados depre-
sivos graves pero transitorios, en cualquier
persona que no tenga antecedentes de
depresión (14,15). Los síntomas depresivos
remiten rápidamente durante las 4-6 sema-
nas posteriores a la desintoxicación (16). A
las 3 semanas de abstinencia, el grupo de
pacientes alcohólicos primarios que presenta-
ba depresión secundaria mostraba una reduc-
ción del 49% de los síntomas depresivos;
mientras que el grupo de pacientes que pre-
sentaba depresión primaria y alcoholismo
secundario sólo tuvo una reducción del 14%.
Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo204
Ningún estudio ha demostrado que los
trastornos depresivos pueden ser la causa
del alcoholismo. Sin embargo, el consumo
excesivo continuado de alcohol puede inducir
síntomas afectivos transitorios, incluso en
personas que no tenían antecedentes de
depresión (17). Por otro lado, la depresión
puede formar parte del proceso de recupera-
ción de cualquier conducta adictiva. El hecho
de tener que renunciar al consumo de alcohol
o la pérdida de relaciones interpersonales sig-
nificativas puede resultar emocionalmente
doloroso.
El 80% de pacientes alcohólicos presentan
algún episodio depresivo mayor, a lo largo de
su vida (11,16), que suele ser la consecuencia
del consumo excesivo, más que la presencia
de un trastorno depresivo independiente,
sobretodo en varones alcohólicos primarios
(14).
Para efectuar el diagnóstico diferencial
entre el trastorno depresivo primario y el
inducido es importante explorar la presencia
de antecedentes de un posible trastorno
afectivo, previo al inicio del alcoholismo,
ansiedad de separación en la infancia, fobias
o trastornos de ansiedad, reacción hipomaní-
aca a los antidepresivos, o antecedentes
familiares de trastorno bipolar.
La depresión, asociada al alcoholismo pre-
dice pobres resultados para el tratamiento
del alcoholismo, por lo menos en varones
(18) y un aumento del riesgo de conductas
suicidas (19). Los estados emocionales nega-
tivos son el factor de recaída más habitual.
Los episodios depresivos pueden aumentar
el riesgo de recaída, mientras que la remisión
de la depresión predice un menor riesgo de
recaída en el consumo de alcohol (20)
Cuando un trastorno psiquiátrico (como la
depresión), ha sido inducido por el consumo
excesivo de alcohol, también va a mejorar
con la abstinencia continuada de bebidas
alcohólicas (21). El consumo excesivo de
alcohol interfiere con la recuperación de otro
trastorno psiquiátrico asociado, (como depre-
sión) y puede generar lo que se ha dado en
llamar un trastorno psiquiátrico refractario al
tratamiento, incluso cuando dicho trastorno
recibe el tratamiento farmacológico apropia-
do (como antidepresivos).
En el estudio TROMSO, un estudio epide-
miológico sobre enfermedad cardiovascular,
efectuado en Noruega, el consumo excesivo
de alcohol predice un estado de ánimo
depresivo (en ambos sexos). El ánimo depre-
sivo predice aumento del consumo en bebe-
dores excesivos (en ambos sexos y en varo-
nes bebedores moderados). Pero, en las
mujeres bebedoras moderadas, predice una
reducción del consumo.
4.2. Alcoholismo y suicidio
Cuando aumenta la venta y el consumo de
alcohol, en un determinado país, tienden a
aumentar también las tasas de suicidio y de
homicidio. Parecen ser más bien las bebidas
destiladas las que estarían asociadas al suici-
dio, mientras que el consumo de bebidas fer-
mentadas no parece influir en la tasa de sui-
cidios.
Los dos trastornos mentales que con
mayor frecuencia se asocian al suicidio son la
enfermedad depresiva y el alcoholismo. El
alcoholismo es más frecuente entre los suici-
dios de varones y, particularmente, entre los
alcohólicos de inicio precoz.
La muerte por suicidio es más frecuente
en los pacientes alcohólicos (5%-27%) que
en la población general (1%). Un 15%-25%
de todos los suicidios se producen en pacien-
tes alcohólicos. Las pérdidas sociales recien-
tes, los efectos depresógenos, tóxicos y des-
inhibidores del alcohol, los síntomas
persistentes de depresión y los rasgos de
personalidad, pueden contribuir a los gestos
suicidas. Otros factores que aumentan el
riesgo suicida son la edad avanzada, estado
separado o viudo, desempleo o jubilación,
enfermedad somática y polidrogodependen-
cia (12). 
Un 18-20% de alcohólicos han intentado el
suicidio, en alguna ocasión (19). El suicidio
consumado es más frecuente en varones (2-
3 por cada mujer). Las mujeres (37%) tienen
Casas, M.; Guardia, J. 205
más intentos de autolisis que los hombres
(13%) (22).
La probabilidad de suicidio entre los alcohó-
licos es 60-120 veces mayor que en la pobla-
ción general. Entre las personas que se suici-
dan, el 15-30% son pacientes alcohólicos. La
depresión y el alcoholismo, se encuentran
entre las primeras causas del suicidio y con
frecuencia están asociados. El 90-94% de
suicidas presentan un trastorno psiquiátrico.
Entreellos, el 47-70% presentan un trastorno
afectivo, el 15-25% presentan alcoholismo y
el alcohol precipita el suicidio en el 68% de
los casos.
Al comparar los rasgos de personalidad,
entre los alcohólicos que presentan intentos
de autolisis, con los que no los han tenido, se
aprecia una mayor psicopatología, impulsivi-
dad, rasgos paranoides, ansiedad, acelera-
ción psicomotriz y conductas extravagantes;
a la vez que una menor seguridad y más baja
auto-estima (22).
4.3. Alcoholismo y trastornos de ansiedad
Schuckit y colaboradores (17) establecen la
diferenciación entre trastornos psiquiátricos
concurrentes e independientes. Los pacien-
tes alcohólicos presentan una elevada preva-
lencia de trastornos afectivos y de ansiedad,
pero la mayoría de ellos son concurrentes.
En función de la prevalencia de vida, los
trastornos de ansiedad, entre los pacientes
alcohólicos se distribuyen en agorafobia con
trastorno de pánico (31’5%), trastorno obsesi-
vo-compulsivo (24’6%), fobia social (21’9%),
trastorno de pánico (20’4%), fobia simple
(14’4%) y agorafobia (sin trastorno de pánico)
(13’3%) (23).
Ross y colaboradores (24) encuentran la
prevalencia más elevada para el trastorno por
ansiedad generalizada (50’7%), seguida por
los trastornos fóbicos (30’5%). Schuckit y
colaboradores (17) consideran que únicamen-
te el trastorno de pánico y la fobia social serí-
an más prevalentes, como trastornos de
ansiedad independientes y que entre los tras-
tornos independientes, sólo habría un riesgo
aumentado para el trastorno bipolar, trastorno
por angustia y fobia social, entre los alcohóli-
cos primarios, con antecedentes familiares
de alcoholismo. Los trastornos psiquiátricos
independientes serían los que se inician
antes del alcoholismo o que permanecen
durante períodos de abstinencia de más de 3
meses y se acompañan de antecedentes del
mismo trastorno, en sus familiares.
El alcoholismo puede inducir trastornos de
ansiedad. Tal vez en personas vulnerables y
en relación con las pérdidas de relaciones,
fracaso formativo o vocacional, acontecimien-
tos vitales o episodios repetidos de abstinen-
cia (hiperadrenérgicos) (5). Una disregulación
noradrenérgica que es todavía mayor en los
que además del alcohol abusan de la cocaína.
Por otro lado, los pacientes con trastorno
de ansiedad presentan 2’5 a 4’3 veces más
riesgo para el alcoholismo que la población
general. Según un estudio prospectivo
reciente, existe una relación causal recíproca
entre los trastornos de ansiedad y el alcoho-
lismo. Los trastornos de ansiedad tendrían
una mayor probabilidad de desarrollar alcoho-
lismo y viceversa (5).
Stockwell (25) destaca los síntomas afecti-
vos (miedo, ansiedad) dentro del Síndrome
de abstinencia del alcohol. El efecto de rebo-
te de ansiedad e insomnio serían poderosos
estímulos condicionados, que inducirían a un
nuevo consumo de alcohol.
Los síntomas de abstinencia del alcohol
pueden confundirse con la ansiedad generali-
zada o con crisis de angustia. Esto puede lle-
var a la prescripción de benzodiazepinas,
cuyo consumo continuado produce efectos
de rebote, empeora la severidad de la absti-
nencia, la intensidad de la dependencia y el
pronóstico de su recuperación, sobretodo
cuando son de vida media corta y cuando tie-
nen un efecto reforzador. Hay muchas evi-
dencias de que incluso el consumo modera-
do de alcohol puede interferir en la
recuperación de un trastorno afectivo o de
ansiedad. Por tanto, lo prudente es recomen-
dar la abstinencia del alcohol a dichos pacien-
tes, (por lo menos durante su recuperación). 
Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo206
El curso del alcoholismo influye claramente
en el curso de la depresión. La remisión del
alcoholismo aumenta claramente la probabili-
dad de remisión de la depresión e incluso
tiene un cierto efecto protector de la recaída,
en el trastorno depresivo (20).
4.4. Alcoholismo y trastornos de personali-
dad
La prevalencia de trastornos de personali-
dad en pacientes alcohólicos se ha situado
entre un 15 y un 25% y la de alcoholismo en
los trastornos de personalidad alcanza el
50% al 75% (26). 
El alcoholismo induce trastornos de con-
ducta, que pueden acompañarse de violencia
verbal o física, no respetar los derechos de
los demás, mentiras, falta de honestidad, y
otros rasgos de conducta antisocial. Pero, el
trastorno de personalidad antisocial se inicia a
los 15 años de edad y persiste incluso tras la
abstinencia prolongada del alcohol.
El trastorno de personalidad antisocial se
asociaría con mayor frecuencia al tipo II de
Cloninger o al tipo B de Babor, que se carac-
terizan por rasgos de conducta antisocial,
búsqueda de lo novedoso, baja evitación de
lo perjudicial, inicio precoz del abuso de alco-
hol y de los problemas asociados.
La presencia de conductas antisociales gra-
ves, en diversas áreas de funcionamiento,
que se inician antes de los 15 años de edad y
que persisten durante la vida adulta, es el
requisito diagnóstico imprescindible para dife-
renciarlo de la conducta antisocial secundaria
al alcoholismo.
Se trata de personas impulsivas, violentas,
que les gusta asumir riesgos e incapaces de
aprender de sus errores o de beneficiarse del
castigo. Que van a tener dificultades para
controlar el consumo de sustancias, ya que la
mayoría de ellos van a tener graves proble-
mas con el alcohol secundarios, a lo largo de
su vida y también problemas con otras dro-
gas, violencia, interrupción prematura de tra-
tamiento y mal pronóstico. Suelen represen-
tar el 5% de mujeres y el 10-20% de los
hombres que solicitan tratamiento del alco-
holismo.
4.5. Alcoholismo y otras drogodependen-
cias
Cada vez con mayor frecuencia, el alcoho-
lismo aparece asociado al abuso o dependen-
cia de otras drogas. En la población general
de Estados Unidos, las personas con depen-
dencia del alcohol tienen 5 veces más proba-
bilidades de tener alguna otra drogodepen-
dencia asociada (18% frente al 3’5%) (Helzer
y Pryzbeck, 1988). Los abusadores de diver-
sas sustancias suelen ser más jóvenes y pre-
sentar más problemas relacionados con el
alcohol o las drogas (26).
La prevalencia de alcoholismo entre depen-
dientes de cocaína podría ser de hasta el
84% y entre los dependientes de opiáceos,
del 65% (2).
Los pacientes alcohólicos presentan un
mayor riesgo de dependencia de cocaína, hip-
nosedativos, opiáceos, alucinógenos, estimu-
lantes y cannabis (Tabla 6) (4); siendo la pre-
valencia de dependencia de nicotina y de
benzodiazepinas, claramente superior a la de
la población general.
El consumo de otras sustancias puede
aumentar el riesgo de recaída en el consumo
de alcohol, en los pacientes alcohólicos que
se encuentran en recuperación. Por este
motivo habrá que ampliar la intervención, al
consumo de todo tipo de sustancias, cuando
se pretende una completa recuperación del
alcoholismo. Además, el síndrome de absti-
nencia de otras drogas puede iniciarse días
después de la abstinencia de alcohol y una
persona dependiente de diversas sustancias
puede presentar diversas oleadas de abstin-
cia que se van superponiendo (27). 
Sin embargo, cuando el paciente acude a
solicitar tratamiento, su demanda suele estar
centrada en una de las sustancias que toma
pero, con frecuencia, no considera que el
consumo de otras sustancias le sea perjudi-
cial y no se muestra interesado en cambiar
sus patrones de consumo de las otras sus-
Casas, M.; Guardia, J. 207
tancias. Conviene aplicar, por tanto, técnicas
motivacionales, con la finalidad que el pacien-
te progrese de fase motivacional con respec-
to a las otras sustancias y llegue a aceptar la
necesidad de reducir o abandonar su consu-
mo, que con frecuencia va a requerir un
ingreso para la desintoxicación de las diver-
sas sustancias que toma. 
Aunque la retirada de todas las sustancias
sería el objetivo ideal, se puede hacer una
aproximación progresiva, partiendo de objeti-
vos más realistas y que puedan ser acepta-
dos por y pactados con el propio paciente.
Por ejemplo, dejar de utilizar la vía intraveno-
sa y pasara la vía oral, mediante un programa
de mantenimiento con metadona. O bien
sustituir benzodiazepinas de vida media corta
por una pauta decreciente de otro tipo de
benzodiazepinas de vida media larga, a la vez
que iniciamos una pauta de mantenimiento
con anticomiciales (valproato, topiramato,
gabapentina, etc.). 
Otros objetivos a tener en cuenta serían
evitar la prescripción de fármacos potencial-
mente letales cuando se toma una sobredo-
sis o cuando se toman asociados al consumo
excesivo de alcohol. Efectuar determinacio-
nes periódicas de las diversas sustancias en
orina, para monitorizar su consumo. Incorpo-
rar al paciente a un grupo motivacional o bien
de prevención de recaídas. Puede ser útil fijar
objetivos intermedios, sencillos de alcanzar, y
otros objetivos más ambiciosos, a largo
plazo.
También conviene tener en cuenta y trans-
mitir, tanto al paciente como a sus familiares,
que el proceso de recuperación va a ser a
largo plazo, que se van a producir períodos de
remisión (parcial o completa), interrumpidos
por episodios de recaída más o menos pro-
longados, y que la mejoría, en cualquiera de
las áreas de funcionamiento del paciente dro-
godependiente es siempre valiosa, así como
también lo es conseguir detener el proceso
de agravación progresiva de la dependencia
de diversas sustancias que, inevitablemente,
induciría otros trastornos médicos y psiquiá-
tricos asociados.
4.6.Alcoholismo y otras conductas adictivas
Existen elevadas tasas de comorbilidad
entre dependencia del alcohol y ludopatía. Los
resultados de un estudio comparativo entre
gemelos varones monozigóticos y dizigóticos
sugieren que la comorbilidad alcoholismo-
ludopatía se podría atribuir a los factores
genéticos más que a los ambientales (28).
Respecto a los trastornos de la conducta
alimentaria, según el estudio epidemiológico
de comorbilidad de los Estados Unidos exis-
ten elevadas tasas de comorbilidad entre las
drogodependencias y la bulimia y también
entre anorexia restrictiva y abuso de drogas
pero no entre anorexia y alcoholismo (29).
La bulimia nerviosa y el subtipo de anorexia
que cursa con atracones de comida y com-
portamiento purgativo, están más frecuente-
mente asociadas al alcoholismo que la anore-
xia nerviosa restrictiva. De hecho ambos
subgrupos de trastornos de la alimentación
podrían tener características de personalidad
distintas. Las primeras suelen presentar con-
ducta impulsiva e inestabilidad emocional,
mientras que las anoréxicas restrictivas sue-
len presentar conductas compulsivas y más
controladas (30).
Los estudios genéticos de seis trastornos
psiquiátricos mayores en mujeres, que inclu-
yen bulimia y alcoholismo, proponen que
ambos trastornos estarían en relación con enti-
dades genéticas distintas y serían consecuen-
cia de factores causales independientes (10). 
En un estudio japonés con pacientes alco-
hólicos se detectó el trastorno de la conducta
alimentaria en el 11% de la mujeres y el 0’2%
de los hombres. El inicio del trastorno alimen-
tario se produjo entorno a los 19’7 años de
edad y era previo al del alcoholismo, cuyo ini-
cio se situó entorno a los 24’6 años (31).
4.7. Alcoholismo y otras alteraciones con-
ductuales graves
Una elevada proporción de personas que
han cometido delitos con violencia y también
Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo208
sus víctimas se encuentran bajo los efectos
del alcohol, cuando se produce el incidente
violento. Sobretodo cuando se trata de perso-
nas jóvenes.
Las personas sin hogar (“homeless”), pre-
sentan elevadas tasas de trastornos psiquiá-
tricos y abuso de sustancias. Las mujeres sin
techo presentan una elevada prevalencia de
esquizofrenia y trastorno bipolar, asociado a
drogodependencias. Las madres acogidas en
residencias presentan trastorno por estrés
postraumático y depresión mayor, asociados
a drogodependencias.
Las mujeres sin hogar y también las que
viven en contextos sociales de pobreza, tie-
nen mayor riesgo de sufrir violencia y abuso
sexual, así como una elevada prevalencia de
trastorno de estrés postraumático, depresión
mayor y abuso de sustancias (29).
El consumo de alcohol juega un importante
papel en la violencia familiar, incluidos los
malos tratos a la mujer e hijos, a los ancia-
nos, abuso sexual, violación y homicidio. Los
estados de intoxicación alcohólica están tam-
bién relacionados con accidentes de tráfico,
delitos contra la propiedad y otros delitos.
Los pacientes alcohólicos (que habían esta-
do ingresados, al menos 1 vez) tenían 3’5
veces más probabilidades de presentar delin-
cuencia registrada (delitos violentos, contra la
propiedad y de tráfico) que los pacientes con-
trol (en un estudio suizo). La mayoría presen-
taban trastornos de personalidad (sobretodo
el antisocial), más antecedentes de suicidio y
conducta agresiva; más abuso de drogas, ini-
cio más precoz del tratamiento psiquiátrico y
eran más jóvenes.
4.8. Alcoholismo y enfermedad mental
grave
El alcoholismo es el trastorno mental
comórbido más frecuente en personas con
enfermedad mental grave, como esquizofre-
nia o trastorno bipolar. La esquizofrenia tiene
una mayor prevalencia de vida entre los alco-
hólicos (3’8%) que en la población general
(1’5%). Por otro lado, entre los pacientes
esquizofrénicos, la prevalencia de alcoholis-
mo (33’7%) es también más elevada que en
la población general (13’5%), según el estu-
dio E.C.A. (2).
Según el estudio ECA, el 33’7% de esqui-
zofrénicos y el 42’6% de bipolares reunían
criterios de alcoholismo (abuso o dependen-
cia de alcohol), comparado al 16’7% de la
población general (2).
Según el estudio NCS el 9’7% de personas
con manía cumplían criterios de dependencia
del alcohol, a lo largo de su vida (3), siendo
particularmente frecuentes en jóvenes,
pacientes hospitalizados, servicios de urgen-
cias y albergues para personas sin hogar.
Entre los factores etiológicos hay que tener
en cuenta que (1) la deriva social que sufren
los enfermos mentales graves les lleva a una
mayor exposición y más fácil acceso al alco-
hol y las drogas; (2) puede haber un intento
de aliviar o auto-medicar determinados sínto-
mas de la enferemedad mental y los efectos
secundarios de la medicación y (3) puede ser
también un intento de evitar ser etiquetados
como pacientes mentales.
Los enfermos mentales severos con una
drogodependencia asociada tienen un eleva-
do riesgo de inestabilidad en su alojamiento e
incluso de quedarse sin hogar. Además pre-
sentan un mal cumlplimiento de la medica-
ción y son atendidos con frecuencia en los
servicios de urgencias, hospitales y prisio-
nes. Además suelen presentar abuso de
otras drogas, mal cumplimiento de la medica-
ción, viven en circunstancias estresantes y
carecen de redes de apoyo social (32).
Cuando los pacientes mentales graves
dejan de beber, presentan muchos signos de
mejoría en su bienestar, por tanto se puede
deducir que el alcoholismo comórbido empe-
ora la adaptación de los enfermos mentales
graves. Su evolución espontánea tiende hacia
el empeoramiento, con una elevada propor-
ción de los que se quedan sin hogar y pre-
sentan conductas desadaptadas, hospitaliza-
ciones frecuentes y estancias en prisión. Sin
embargo, cuando abandonan el consumo de
alcohol, mejora su adaptación y su pronósti-
Casas, M.; Guardia, J. 209
co. En el estudio ECA, entre los pacientes
esquizofrénicos que dejaron de beber, dismi-
nuyeron las tasas de depresión y hospitaliza-
ción, al año de seguimiento (33).
El abuso de alcohol y otras drogas suele
pasar desapercibido en los servicios psiquiá-
tricos, lo cual puede conducir a sobremedicar
a los pacientes y formular planes de trata-
miento inapropiados, en los que se descui-
dan intervenciones como desintoxicación,
educación y aconsejamiento sobre sustan-
cias de abuso.
Hay pocas evidencias de que los pacientes
psiquiátricos puedan mantener un consumo
moderado de alcohol u otras drogas, durante
largos períodos de tiempo, sin volver a pre-
sentar problemas relacionados con el consu-
mo excesivo. Por tanto, deben serevaluados
cualquier consumo de sustancias y cualquier
antecedente personal de problemas relacio-
nados con el alcohol o las drogas, ya que con
frecuencia les resulta más fácil hablar de sus
pautas de consumo en el pasado que de su
consumo actual. Para su cribaje, se pueden
utilizar cuestionarios de detección de consu-
mo excesivo o de síntomas de dependencia
del alcohol.
De acuerdo con los criterios DSM, si el
consumo de alcohol es persistente e induce
problemas sociales, vocacionales, psicológi-
cos o físicos, debería ser considerado como
abuso o dependencia. En los pacientes psi-
quiátricos, pequeñas cantidades de alcohol o
drogas pueden inducir problemas psicológi-
cos o reaparición de los síntomas de enfer-
medad mental, que pueden evolucionar hacia
una clara drogodependencia (32).
Las personas sin hogar presentan diagnós-
tico dual en un 10% - 20%, debido a su ele-
vado riesgo de perder el apoyo familiar y el
hogar estable. Además, suelen presentar
abuso de otras drogas, enfermedades médi-
cas, problemas legales, antecedentes de
alteraciones conductuales, traumatismos,
deficientes habilidades sociales y vocaciona-
les, así como una pobre red de apoyo. Suelen
sufrir malestar psicológico y desmoralización,
detenciones por la policía, encarcelamientos,
aislamiento de sus familiares y victimización.
Su retención en tratamiento es particular-
mente difícil. Suelen presentar conductas
desadaptadas, como intimidar o amenazar a
otras personas, que les son necesarias para
sobrevivivir en la calles, pero que van a difi-
cultar su participación en los programas de
recuperación, que simpre son a largo plazo,
incluso durante años.
4.9. Trastornos psicóticos inducidos por
alcohol
Determinados trastornos psicóticos pue-
den ser inducidos por el alcohol:
–Delirium
–Alucinosis
–Trastorno delirante (paranoia, celotipia)
–Intoxicación alcohólica idiosincrática
Además, el abuso de alcohol suele asociar-
se al de otras drogas (psico-estimulantes, alu-
cinógenos, fenciclidina, a otros trastornos
médicos (SIDA, hemorragia cerebral, coma
hepático, etc.), y puede asociarse a la epilep-
sia del lóbulo temporal, que también puede
inducir trastornos psicóticos orgánicos. El
diagnóstico se efectúa a través de la informa-
ción de familiares o amigos, exploración física
y neurológica, síntomas de intoxicación o
abstinencia (característicos de cada sustan-
cia), analítica general (de urgencia), determi-
nación de sustancias en la orina (de urgencia)
y neuroimagen (TAC, RM, SPECT).
En la elaboración del diagnóstico dual con-
viene tener en cuenta la edad de inicio de la
dependencia del alcohol, edad de inicio del
trastorno psiquiátrico, edad de la primera abs-
tinencia prolongada (más de 3 meses) y la
evolución del trastorno psiquiátrico, durante
los períodos de abstinencia prolongada (17).
En los pacientes politoxicómanos, el diag-
nóstico dual debe tener en cuenta la sustan-
cia o sustancias que contribuyeron al inicio
del trastorno psiquiátrico, las que producen
una reactivación de los síntomas psiquiátricos
y la evolución del trastorno psiquiátrico duran-
te los períodos de abstinencia prolongada
(confirmada por detecciones periódicas de
etanol y otras sustancias en orina).
Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo210
El delirium tremens es un trastorno mental
orgánico que cursa con un síndrome confu-
sional, trastornos perceptivos (ilusiones o alu-
cinaciones), interpretaciones delirantes y alte-
raciones emocionales secundarias, agitación
psicomotriz e insomnio, síntomas vegetati-
vos y alteraciones hidro-electrolíticas.
La alucinosis alcohólica cursa con alucina-
ciones auditivas y/o visuales (de contenido
amenazador, acusatorio, insultante), ideas
delirantes persecutorias (secundarias, pero
sistematizadas), ansiedad intensa y riesgo de
auto o hetero-agresión (en “defensa propia”).
El trastorno delirante cursa con ideas deli-
rantes, de tipo persecutorio o celotípico, ries-
go de auto o hetero-agresión, que puede ser
contra la pareja, cuando las ideas delirantes
son de celos. La intoxicación alcohólica idio-
sincrática es un grave trastorno de conducta,
de tipo agresivo o violento, que se produce
tras una pequeña ingesta de alcohol, la cual
no produciría intoxicación en la mayoría de
personas.
La hemorragia cerebral, la hipoglicemia y la
encefalopatía hepática, pueden cursar con un
estado confusional que conviene diferenciar
del delirium tremens, la encefalopatía de
Wernicke u otras encefalopatías alcohólicas y
que cuando se acompañan de agitación psi-
comotriz pueden confundirse con otros tras-
tornos psicóticos.
La intoxicación alcohólica idiosincrásica,
que cursa con un estado de agitación psico-
motriz, tras el consumo de una pequeña can-
tidad de alcohol, puede estar acompañada de
una reducción del campo de la conciencia,
que puede tener un cierto parecido con los
estados de agitación debidos a la epilepsia
del lóbulo temporal, con la cual ha sido rela-
cionada por algunos autores. 
4.10. Deterioro cognitivo inducido por al-
cohol
En la clasificación DSM IV se consideran la
demencia persistente, el trastorno amnéstico
persistente inducidos por alcohol y los otros
trastornos cognoscitivos.
En la etiología de los trastornos cognosciti-
vos, asociados al alcoholismo, intervienen
diversos factores causales, como son la des-
nutrición e hipovitaminosis, la neurotoxicidad
del etanol y el acetaldehído, las alteraciones
metabólicas de la intoxicación o la abstinen-
cia y las alteraciones en la neurotransmisión
por aminoácidos excitadores.
Los déficits cognitivos más frecuentes son
la alteración de las funciones viso-perceptivas,
la pérdida de capacidad para el razonamiento
abstracto y las dificultades en la resolución de
problemas, capacidad de aprendizaje y de
memorización.
Suelen ser déficits transitorios y reversi-
bles, que experimentan una importante
mejoría a las 3-6 semanas después de dejar
de beber. Con la abstinencia prolongada el
paciente puede seguir mejorando, aunque
más lentamente.
Los tests neuropsicológicos son el mejor
instrumento diagnóstico, para evaluar tanto la
severidad del deterioro, como su evolución
hacia la mejoría, cuando el paciente se man-
tiene abstinente, consiguiendo una mayor
precisión que las técnicas de neuroimagen.
El trastorno amnéstico inducido por alcohol
puede ser transitorio, por intoxicación aguda,
en forma de laguna amnéstica o también per-
sistente, es el llamado síndrome de Korsafoff,
que suele aparecer tras la encefalopatía
aguda de Wernicke.
La demencia alcohólica es un trastorno
orgánico persistente que cursa con deterioro
de la memoria y una o más alteraciones cog-
noscitivas, del tipo afasia, apraxia, agnosia,
alteración de la ejecución (planificación, orga-
nización, secuenciación y abstracción) y dete-
rioro significativo de la actividad laboral o
social.
El deterioro en la comprensión, aprendizaje
a partir de la experiencia y memorización de
experiencias pasadas, junto con otros déficits
en el control de impulsos, planificación de la
conducta, expresión inadecuada de las emo-
ciones, etc., van a condicionar las posibilida-
Casas, M.; Guardia, J. 211
des de recuperación del paciente, ya que
aumentan el riesgo de recaída.
5. DIAGNÓSTICO DE LOS TRATORNOS
PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS AL ALCO-
HOLISMO
Schuckit (11) aconseja efectuar un análisis
cronológico retrospectivo desde la infancia y
precisar la edad de (1) inicio del abuso o
dependencia del alcohol (2) períodos de abs-
tinencia de varios meses (o años) (3) inicio de
trastornos psiquiátricos mayores (no de sínto-
mas psiquiátricos aislados).
Si los síndromes psiquiátricos no precedie-
ron el inicio de la dependencia o abuso de
alcohol o no persistieron durante más de 4
semanas de abstención continuada, nos indi-
ca que el alcoholismo es el problema mayor y
que los síndromes psiquiátricos asociados,
aunque pueden ser importantes, son transito-
rios y se pueden considerar “inducidos” por la
intoxicación o por la abstinencia del alcohol.
El alcoholismo primario es un trastorno
mentalque tiene una evolución espontánea
predictible que se conoce como historia natu-
ral del alcoholismo, de manera que determi-
nadas señales suelen aparecer a una edad
determinada:
13-15 años: inicio del consumo de alcohol
15-17 años: primera intoxicación alcohólica
aguda 
16-22 años: primer problema relacionado
con el alcohol
25-40 años: inicio de la dependencia del
alcohol, marcado por graves
dificultades relacionadas con el
consumo excesivo de alcohol,
como:
–ruptura de una relación signifi-
cativa
–detención por conducir em-
briagado
–evidencia de abstinencia del
alcohol
–advertencia por un médico
que el alcohol perjudica su
salud
–interferencia significativa con
el funcionamiento laboral o
académico.
Esta progresión cronológica nos puede
ayudar en el diagnóstico diferencial del alco-
holismo primario, siempre que tengamos en
cuenta que los episodios de consumo exce-
sivo se pueden alternar con otros episodios
transitorios de abstención continuada o de
consumo moderado, de pocas semanas o
meses de duración, pero que a la larga van a
conducir a la recaída en el consumo ex-
cesivo.
El A.S.I. (“Addiction Severity Index”) es un
instrumento diagnóstico que nos permite
evaluar la severidad de la dependencia, obte-
niendo un perfil de su funcionamiento en
diversas áreas: estado médico general, situa-
ción laboral, consumo de drogas, consumo
de alcohol, situación legal, relaciones perso-
nales, adaptación familiar y estado psicológi-
co (34). Su repetición, unos meses después,
permite comprobar los progresos en las
diversas áreas, además de los cambios en el
consumo de las diversas sustancias.
Se trata de una medición objetiva de los
progresos del paciente, que nos permite
obtener conclusiones, cuando parece que no
mejora, y comprobar si ya ha empezado a
progresar en su recuperación. Una pregunta
que, por otro lado, nos hacen siempre sus
familiares y para responder a la cual necesita-
mos una evaluación polidimensional, que no
tenga únicamente en cuenta el consumo de
sustancias o las alteraciones conductuales
del paciente, sino también otros aspectos de
su adaptación, estado médico y psicológico,
bienestar personal, etc. Además se van a
tener en cuenta las incidencias en su evolu-
ción, como pueden ser su asistencia a las
actividades terapéuticas programadas, el
grado de cumplimiento de la medicación y
los acontecimientos no deseados, como
separación de la pareja, detención por la poli-
cía, etc.
Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo212
5.1. Diagnóstico diferencial
Cuando el paciente presenta antecedentes
de traumatismo cráneo-encefálico o pérdida
de conocimiento post-traumática, conviene
hacer además una exploración electroencefa-
lográfica, alguna exploración de neuroimagen
(estructural o funcional) y una evaluación neu-
ropsicológica o del posible deterioro cogniti-
vo. Algunos trastornos de personalidad pue-
den ser de etiología orgánica. 
El trastorno orgánico de personalidad puede
ser secundario a una etiología traumática,
infecciosa, vascular, etc. Cursa con alteracio-
nes emocionales (labilidad emocional, euforia
superficial e injustificada, cambios rápidos de
humor hacia la irritabilidad, ira y agresividad; o
bien síntomas de apatía y abulia. Una toma de
decisiones impulsiva, sin tener en considera-
ción las posibles consecuencias, que le lleva a
cometer actos antisociales. Suspicacia, idea-
ción paranoide o preocupación excesiva por
un tema abstracto. Alteraciones del lenguaje
del tipo circunstancialidad, sobre-inclusividad,
pegajosidad, hipergrafía, etc. Disminución de
la sexualidad o cambio del objeto de preferen-
cia sexual. Incluye el síndrome del lóbulo fron-
tal, trastorno de personalidad de la epilepsia
límbica y personalidad orgánica pseudopsico-
pática (35).
El trastorno de personalidad antisocial
(TPAS), la esquizofrenia y el trastorno bipolar
I suelen aparecer antes del inicio del alcoho-
lismo y suelen ser verdaderos trastornos
comórbidos.
La presencia de un trastorno psiquiátrico
mayor independiente, como TPAS, esquizo-
frenia o trastorno bipolar I, va a imponer el
curso característico de dichos trastornos psi-
quiátricos y va a empeorar el pronóstico del
alcoholismo, al igual que también lo hace el
abuso de otras sustancias psicotrópicas.
6. TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA PSI-
QUIÁTRICA ASOCIADA AL ALCOHOLISMO
Los objetivos del tratamiento de los trastor-
nos duales son básicamente conseguir la reti-
rada del alcohol y las demás sustancias, junto
con la estabilización de los demás trastornos
médicos y psiquiátricos.
Se pueden producir situaciones de riesgo
elevado que requieren tratamiento inmediato
y conviene discriminar si la urgencia es priori-
tariamente médica, psiquiátrica o de ambas
patologías a la vez. Las situaciones de riesgo
elevado psiquiátrico son aquellas en que la
persona puede poner en peligro su propia
vida o la de los demás, debido a su conducta
violenta e impulsiva, que puede convertirse
en extremadamente peligrosa cuando el
paciente se encuentra intoxicado. 
El objetivo inicial es el de estabilizar la crisis
aguda, lo cual puede requerir la hospitaliza-
ción psiquiátrica involuntaria. Por otro lado,
las emergencias sociales como quedarse sin
hogar, victimización o no poder atender las
necesidades básicas, requieren una interven-
ción social urgente. Las necesidades bio-
psico-sociales deberían ser abordadas de
manera global.
El programa de tratamiento debería estar
fundamentado en una buena relación tera-
péutica. La intervención psicoterapéutica ini-
cial se orienta hacia persuadir y motivar al
paciente para que se implique y comprometa
con el programa. El terapeuta tendrá que
explorar y averiguar lo que el paciente desea
y necesita.
Resulta imprescindible un programa inte-
grado en el que un único equipo especializa-
do, tanto en drogodependencias como en
salud mental, atienda simultáneamente toda
la patología mental del paciente, tanto desde
el punto de vista farmacoterapéutico, como
psicoterapéutico, como su integración fami-
liar y socio-ocupacional (36).
Tanto los abordajes breves e intensivos,
como los abordajes disociados en dos redes
de atención especializada, están condenados
al fracaso terapéutico. El paciente dual
requiere un proceso terapéutico que va a
durar varios meses, antes de que consiga
estabilizarse y puede ser perjudicado por la
disparidad entre los enfoques diagnósticos y
terapéuticos de los profesionales que le
atienden en un centro de salud mental y los
que le atienden en el centro de drogodepen-
dencias. 
Un único equipo de profesionales bien
entrenados, tanto en conductas adictivas
como en salud mental, cuya intervención sea
integrada, no de tipo secuencial ni tampoco
en paralelo; que sea sensible a las particulari-
dades culturales, étnicas, de nacionalidad,
religión y espiritualidad de cada paciente, son
las cualidades que pueden ofrecer un mayor
rendimiento terapéutico.
Además de un intensa formación, el equipo
requiere supervisión continuada, como algo
habitual, no solamente en los momentos de
crisis del equipo, sino precisamente con la
finalidad de prevenir dichas crisis. Por otro
lado, dicho equipo tendrá que desarrollar su
propia filosofía, teniendo en cuenta unos
valores y objetivos que mejoren su cohesión
interna.
La recuperación es un proceso lento, que
cursa con etapas de remisión, que se alter-
nan con múltiples episodios de crisis o recaí-
das. El paciente requiere reevaluación perió-
dica y cambios en el plan terapéutico, a
medida que se van descifrando, con su
ayuda, las claves de su compleja problemáti-
ca. El proceso de recuperación se podría
comparar con el de atravesar un laberinto. El
profesional ya lo ha recorrido con otros
pacientes pero cada vez es un poco diferen-
te. Sabemos a dónde queremos llegar pero
no por dónde tendremos que pasar esta vez.
Son las decisiones que el paciente va a
tomar, de manera consecutiva, las que nos
van a llevar por nuevos y desconocidos itine-
rarios. Sólo la intuición del profesional, que ya
ha conseguido encontrar la salida al laberinto,
enanteriores ocasiones, permitirá superar las
situaciones decisivas. De lo contrario pode-
mos entrar en una situación de atasco o des-
orientación, como si fueramos dando vueltas
en círculo, en un sector limitado, repitiendo
de manera estereotipada decisiones erróne-
as, que suelen llevar al paciente a la recaída o
a la reagudización de su psicopatología.
Resulta necesario disponer de una unidad
de intervención en crisis, que atienda al
paciente y sus familiares afectados, a cual-
quier hora del día o de la noche y que pueda
ofrecer hospitalización inmediata al paciente,
incluso en contra de su voluntad y con autori-
zación judicial, cuando el paciente presente
una descompensación psicótica, suicida o se
encuentre gravemente intoxicado y corra el
riesgo de accidente, victimización o abuso de
las personas más cercanas.
El paciente con patología dual requiere un
abordaje conductual y psicoeducativo, pero
no psicodinámico. El abordaje psicoterapéuti-
co confrontativo va a aumentar la defensivi-
dad del paciente y los intentos de facilitar su
introspección van a producirle un intenso
malestar emocional que puede disparar un
estado de “craving” de beber o tomar otras
drogas o medicación tranquilizante.
Los objetivos de la prevención de recaídas
son la detección de los signos de recaída, la
identificación de las causas de la recaída y el
desarrollo de estrategias de intervención
específica, para interrumpir el proceso de
recaída. Las experiencias estresantes habi-
tuales, que no suelen alterar el funcionamien-
to de una persona saludable, pueden tener
un intenso impacto en el paciente con diag-
nóstico dual y pueden llevarle a la recaída.
Las determinaciones de sustancias en la
orina, el test de alcohol en el aire espirado y
los marcadores biológicos de consumo exce-
sivo de alcohol permiten monitorizar el posi-
ble consumo de sustancias del paciente. La
determinación de niveles plasmáticos de fár-
macos permite conocer su cumplimiento
terapéutico y si los niveles del fármaco son
los más apropiados.
El aprendizaje de técnicas de relajación,
meditación, biofeedbak, prevención de recaí-
das y ejercicio físico moderado, permiten una
reducción progresiva de la medicación.
El paciente y sus familiares necesitan infor-
mación e intercambiar experiencias con otros
pacientes y familiares, acerca del tratamien-
to. La necesidad de tomar medicación, sus
efectos terapéuticos esperables, los posibles
efectos adversos, el tiempo aproximado que
tendrá que tomar cada fármaco, las decisio-
Casas, M.; Guardia, J. 213
nes de instaurar o retirar el medicamento, los
fármacos con mayor o menor potencial adicti-
vo, los efectos del consumo de alcohol o dro-
gas, asociado a determinados medicamentos
(riesgo de sobredosis, accidentes, lesiones,
etc.).
El consentimiento informado conviene utili-
zarlo antes de la prescripción de un fármaco
potencialmente peligroso, como el disulfiram,
y garantiza que tanto el paciente como sus
familiares han comprendido con detalle las
características del fármaco. La dosificación
ideal, para obtener un buen cumplimiento, es
la de una vez al día, o mejor todavía, los medi-
camentos de acción prolongada.
La desintoxicación de sustancias, en régi-
men de hospitalización, parcial o completa,
permite una más exhaustiva exploración diag-
nóstica, una mejor supervisión y cumplimien-
to de la medicación, que puede ser monitori-
zada además con mayor precisión, y una
intervención más intensiva, para conseguir la
toma de conciencia y la motivación del
paciente, conseguir su compromiso y reten-
ción en el programa terapéutico y educarle
sobre la relación entre el consumo de alcohol
y los síntomas psiquiátricos.
Dado que el riesgo de suicidio y el de hepa-
totoxicidad puede ser especialmente elevado
en los pacientes alcohólicos con patología
dual, conviene supervisar y monitorizar inten-
sivamente la medicación que toman.
El tratamiento ambulatorio convencional
suele ser insuficiente para el tratamiento de
la patología dual. Se requiere la hospitaliza-
ción completa inicial para efectuar una com-
pleta evaluación diagnóstica, el tratamiento
de desintoxicación de alcohol y otras drogas
y el inicio de tratamiento y estabilización de la
patología psiquiátrica. Posteriormente a la
hospitalización completa conviene que el
paciente pase por una hospitalización parcial
o por un medio residencial, tipo comunidad
terapéutica, para conseguir la estabilización
completa de la psicopatología y la reducción
o abandono estables del consumo de alcohol
y otras drogas. Posteriormente se podría
pasar a un seguimiento intensivo individual,
grupal y familiar, junto con determinaciones
frecuentes de drogas en orina, cobertura psi-
cofarmacológica (no adictiva), técnicas cogni-
tivo-conductuales, grupos de prevención de
recaídas y grupos con los familiares.
Se trata de un abordaje a largo plazo y por
etapas, que debe durar años, mas que sema-
nas o meses y conviene utilizar intervencio-
nes motivacionales previamente a las inter-
venciones orientadas hacia la abstinencia. Se
han propuesto cuatro etapas que tienen una
cierta superposición:
1. Compromiso: desarrollar relaciones de
confianza o una alianza de trabajo.
2. Persuasión: ayudar al paciente a percibir
y reconocer las consecuencias adversas
del consumo de sustancias y desarrollar
su motivación hacia la recuperación.
3. Tratamiento activo: ayudarle a conseguir
la remisión estable, bien sea mediante
consumo controlado o bien mediante
abstención continuada, que sería la
mejor opción.
4. Prevención de recaídas: ayudarle a man-
tenerse en remisión estable.
Es preferible trabajar con el paciente en su
ambiente natural y si acaso recurrir al ingreso
breve, en unidades de desintoxicación, lo
cual va a facilitar el diagnóstico, el desarrollo
de una relación terapéutica y el inicio de la
tarea de motivación del paciente; para pasar
después a la hospitalización parcial, que con-
tribuya a consolidar tanto el compromiso del
paciente como su persuasión y toma de con-
ciencia del problema.
El número de pacientes en remisión esta-
ble va aumentando con el paso de los años
de tratamiento y aproximadamente el 50%
consiguen la abstención continuada cuando
llevan unos tres años de tratamiento (32). 
6.1. Farmacoterapia del alcoholismo aso-
ciado a patología psiquiátrica
Algunos medicamentos tienen un cierto
efecto reforzador, que no tendría mayor
importancia en una persona sana pero que
puede resultar decisivo para que un paciente
Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo214
drogodependiente haga un mal uso, abuso o
desarrolle tolerancia, dependencia, y absti-
nencia o sobredosis de dicho fármaco.
Es comprensible que esto suceda con los
fármacos psicoestimulantes (anfetaminas,
metilfenidato) y con los fármacos opiáceos
(meperidina, morfina, codeína), pero para
muchos profesionales resulta desconocido e
inesperado que un paciente con un trastorno
dual desarrolle abuso o dependencia de fár-
maco hipno-sedativos o antiparkinsonianos.
Las benzodiazepinas son fármacos psicoac-
tivos, que inducen refuerzo conductual, tole-
rancia, abstinencia y tienen potencial de
abuso. Sobretodo entre los pacientes drogo-
dependientes, que pueden tener una respues-
ta diferente al resto de la población, tanto al
alcohol como a las benzodiazepinas (36).
Cuando se trata de un paciente depresivo
psicótico o esquizofrénico descompensado,
se requiere la administración rápida y a dosis
elevadas de psicofármacos, en régimen de
hospitalización, para evitar auto o hetero-
agresiones; siempre acompañado del trata-
miento de desintoxicación apropiado, en fun-
ción de las diversas sustancias que toma el
paciente. Sin embargo, una vez superada la
intervención en crisis o cuando se presenten
otros trastornos psiquiátricos, de menor
severidad, es preferible recurrir a fármacos
que no sean psicoactivos, ni reforzadores de
la conducta de auto-administración, como
buspirona, beta-bloqueantes, antidopaminér-
gicos y eutimizantes.
Una vez superada la primera etapa de des-
intoxicación, es preferibleno prescribir ben-
zodiazepinas (BZD) e intentar retirarlas con
una pauta muy lentamente decreciente,
cuando el paciente se ha convertido ya en
abusador o dependiente. Las benzodiazepi-
nas de vida media corta, como alprazolam o
lorazepam, pueden ser sustituídas por otras
de vida media más prolongada, como clona-
zepam, clorazepato o bromazepam, y retira-
das progresivamente.
Tanto Imipramina como Desipramina han
demostrado su eficacia para el tratamiento
de de pacientes alcohólicos que presentan
depresión, pero los antidepresivos tricíclicos
presentan un peligroso potencial de sobredo-
sis letal en los alcohólicos deprimidos, por el
riesgo de inducir arritmias cardíacas, que se
puede evitar utilizando inhibidores selectivos
de recaptación de monoaminas (serotonina y
noradrenalina). Los inhibidores de la mono-
amino-oxidasa (IMAO) están contraindicados
en los pacientes alcohólicos
Los inhibidores selectivos de recaptación
de serotonina han demostrado ser eficaces
para reducir tanto los síntomas depresivos
como la conducta de beber en exceso en los
alcohólicos deprimidos. 
El trastorno bipolar parece tener una mejor
respuesta a los eutimizantes del grupo de los
anticonvulsivantes, como valproato o carba-
mazepina y una menor respuesta al Litio, que
además tiene una mayor potencial tóxico en
sobredosis.
Buspirona ha demostrado mejorar la reten-
ción en tratamiento y disminuir la frecuencia
de consumo de alcohol, en pacientes con
elevados niveles de ansiedad. Además, care-
ce de potencial adictivo y no tiene efectos
depresores sinérgicos, cuando se asocia al
consumo de alcohol. Sus inconvenientes
pueden ser la latencia de la respuesta tera-
péutica ansiolítica, entorno a las 2 semanas,
la necesidad de dosis más elevadas en los
pacientes alcohólicos (entorno a los 60
mg/día) y la tendencia a un bajo cumplimien-
to de la pauta prescrita (8). El entrenamiento
en relajación, la práctica de ejercicio físico
moderado y los cuidados higiénico-dietéticos
pueden contribuir a mejorar tanto la ansie-
dad, como el sueño, como el estado de
ánimo, de manera significativa, en el paciente
alcohólico en recuperación.
Los beta-bloqueantes, como propanolol,
pueden atenuar las descargas adrenérgicas
de las crisis de angustia, bloqueando el com-
ponente somático de la ansiedad. También
pueden disminuir el temblor y la inquietud.
No son fármacos psicoactivos, no tienen
efectos reforzadores y no alteran el ánimo.
Dado que desarrollan tolerancia, pierden efi-
cacia con su administración continuada, por
lo que se recomienda utilizarlos para prevenir
Casas, M.; Guardia, J. 215
determinadas situaciones que el paciente
anticipe que pueden ser angustiosas, durante
un episodio de ansiedad o en la etapa final de
la retirada de BZD, para combatir síntomas
como temblor, taquicardia, angustia, etc.
Descartando siempre previamente sus posi-
bles contraindicaciones, como las crisis
asmáticas o bradicardia.
Los antihistamínicos, como difenhidramina,
doxilamina, hidroxicina, etc., pueden ser utili-
zados como hipno-inductores, aprovechando
sus efectos sedativos, pero el rápido desarro-
llo de tolerancia reduce su eficacia a largo
plazo, por lo que es preferible reservarlos
para cuando se retiran la BZD hipno-inducto-
ras, durante un tiempo limitado y pasar des-
pués a su utilización opcional, no diaria.
Los antipsicóticos atípicos, como olanzapi-
na o quetiapina y los antidopaminérgicos
sedativos, que inducen pocos efectos extra-
piramidales (tiapride, tioridazina, etc.) pueden
ser utilizados también como inductores del
sueño y pueden mejorar la disforia, paranoi-
dismo, hostilidad interpersonal, control de
impulsos, inestabilidad emocional, ansiedad y
somatizaciones. Además podrían tener un
cierto efecto anti-craving y reducir el riesgo
de conductas impulsivas que pueden condu-
cir a la recaída.
Los eutimizantes del tipo anticomiciales
(valproato, carbamazepina, topiramato, gaba-
pentina, etc.) pueden estabilizar el estado de
ánimo del paciente y permiten prescindir
incluso de la utilización de otros fármacos
como antidepresivos, en pacientes cuyos
estados de estrés, conflico interpersonal,
malestar emocional o craving, induzcan alte-
raciones transitorias del estado de ánimo.
Además, podrían atenuar los síntomas de
“flashback” relacionados con el consumo de
drogas o con el trastorno de estrés postrau-
mático y tampoco tienen riesgo de abuso o
dependencia. Los pacientes alcohólicos pre-
sentan una mayor incidencia de traumatis-
mos cráneo-encefálicos que pueden dejar
como secuela alteraciones comiciales del
tipo epilepsia del lóbulo temporal, difícimente
detectables con el electroencefalograma con-
vencional. Cuando las posibles alteraciones
emocionales y conductuales del paciente tie-
nen un trasfondo de alteración bioeléctrica,
debido a una antigua lesión cerebral, se
puede obtener una buena respuesta terapéu-
tica con anticomiciales. Dado que el Litio y la
Carbamazepina requieren una monitorización
frecuente y conllevan el riesgo de graves
efectos adversos, es preferible utilizar los
demás anticomiciales.
El Disulfiram, a dosis de 250 mg/día, cuya
eficacia requiere de una administración
supervisada, puede ser una gran ayuda cuan-
do el paciente presenta comorbilidad psiquiá-
trica o adictiva, se propone no tomar bebidas
alcohólicas y siempre que el fármaco consiga
reforzar dicho propósito. Por otro lado, no
parece aumentar significativamente el riesgo
de empeoramiento de la sintomatología del
paciente psicótico ni el de interacciones con
los psicofármacos (37). Además, algunos
estudios han evaluado su posible utilidad
terapéutica cuando el paciente presenta una
dependencia asociada de cocaína o cuando
se encuentra en programa de mantenimiento
con metadona.
Naltrexona y acamprosato son fármacos
que pueden reducir el consumo de alcohol, la
pérdida de control tras un consumo inicial y,
en ocasiones, incluso el deseo de beber (38).
6.2. Otras estrategias terapéuticas
La monitorización de los niveles plasmáti-
cos de los psicofármacos administrados
puede ser una buena medida para comprobar
el cumplimiento terapéutico, por parte del
paciente, verificar si los niveles plasmáticos
son terapéuticos a las dosis habituales, o
bien si va a requirir dosis mayores que las
habituales para obtener niveles plasmáticos
realmente terapéuticos; o también vigilar que
niveles plasmáticos excesivamente elevados
pudieran ocasionar efectos adversos. 
Las determinaciones periódicas de etanol,
benzodiazepinas y otras drogas en la orina,
así como la determinación de etanol en el
aire espirado (alcotest) nos permiten conocer
la intensidad y frecuencia del consumo de
Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo216
sustancias por parte del paciente, durante su
recuperación.
La psicoterapia cognitivo-conductual ha
demostrado su eficacia para el tratamiento,
tanto del alcoholismo, como para la depre-
sión, fobias, angustia, trastorno obsesivo-
compulsivo, etc. La terapia conductual dialéc-
tica podría ser eficaz para el tratamiento del
trastorno límite de personalidad. En general,
la sinergia entre dichas psicoterapias especia-
lizadas y la fármacoterapia consiguen mejo-
res resultados que cada una de ellas por
separado.
La psicoterapia individual y grupal, orienta-
das hacia la reducción del consumo de sus-
tancias y, si es posible, su total abstinencia,
estará orientada hacia la prevención de recaí-
das y la intervención en crisis, cuando se pro-
duzca dicha recaída, con la finalidad de evitar
que arrastre al paciente a un episodio de
auto-destrucción o al abandono del programa
terapéutico. La colaboración con los familia-
res puede resultar decisiva para prevenir
recaídas o cuando menos, detectarlas pre-
cozmente y minimizar sus consecuencias
destructivas. Los grupos con familiares pue-
den ser de utilidad para mejorar la comunica-
ción con el paciente, cambiar dinámicas fami-
liares patológicas y diseñar un plan de
tratamiento de cara al alta del paciente hospi-
talizado (39).
7. CONCLUSIONES
Aproximadamente el 50 % de pacientes