Odontologia Pediátrica

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Odontología pediátrica
Odontología pediátrica
 
Monty Duggal BDS, MDS, FDS (Paeds), RCS (Eng),
PhD
Professor and Head of Paediatric Dentistry
Department of Paediatric Dentistry
Leeds Dental Institute
Leeds
UK
 
Angus Cameron BDS, MDSc, FDSRCS (Eng),
FRACDS, FICD
Head of Department, Paediatric Dentistry and
Orthodontics
WestmeadHospital
Clinical Associate Professor and Head, Paediatric
Dentistry
The University of Sydney
NSW
Australia
 
Jack Toumba BSc (Hons), BChD, MSc, FDS (Paeds),
RCS (Eng), PhD
Professor of Paediatric antd Preventive Dentistry
Department of Paediatric Dentistry
Leeds Dental Institute
Leeds
UK
 
Traducido por:
Biol. Juan Roberto Palacios Martínez
Universidad Autónoma de Baja California
 
Editor responsable:
Dr. Martín Martínez Moreno
Editorial El Manual Moderno
 
Nos interesa su opinión, comuníquese con nosotros:
Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.
Av. Sonora 206, Col. Hipodromo, Deleg. Cuauhtémoc. 06100 México,
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Título original de la obra:
Paediatric Dentistry at a Glance
Copyright © 2013 by John Wiley & Sons Ltd.
ISBN 978-1-4443-3676-4
 
Odontología pediátrica
D.R. © 2014 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de
C.V.
ISBN: 978-607-448-368-0
ISBN: 978-607-448-369-7 (versión electrónica)
 
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria
Editorial Mexicana, Reg. núm. 39
 
“All rights reserved. Authorised translation from the
English language edition published by John Wiley &
Sons Ltd. Responsibility for the accuracy of the
translation rests solely with Editorial El Manual
Moderno, S.A. de C.V. and is not the responsibility of
John Wiley & Sons Ltd. No part of this book may be
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of the original copyright holder, John Wiley & Sons
Ltd.”
 
“Todos los derechos reservados. Traducción autorizada
de la edición en inglés publicada por John Wiley &
Sons Ltd. La responsabilidad de la traducción
únicamente es de Editorial El Manual Moderno, S.A.
de C.V. y no de John Wiley & Sons Ltd. Ninguna parte
de este libro podrá ser reproducida sin la autorización
por escrito del titular del copyright original, John Wiley
& Sons Ltd.”
 
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Palacios Martínez Juan Roberto, traductor. IV. Título.
617.645-scdd21 Biblioteca Nacional de México
 
Director editorial y de producción:
Dr. José Luis Morales Saavedra
 
Editora asociada:
LCC Tania Uriza Gómez
 
Diseño de portada:
DP Cinthya Karina Oropeza Heredia
 
 
Duggal, Monty
Odontología pediátrica / Monty Duggal, Angus Cameron, Jack
Toumba; traducido por Juan Roberto Palacios Martínez. -- Primera
edición. –- México : Editorial El Manual Moderno, 2014.
vi, 114 páginas : ilustraciones ; 28 cm.
 
Incluye índice
Traducción de: Paediatric dentistry at a glance
ISBN 978-607-448-368-0
ISBN 978-607-448-369-7 (versión electrónica)
 
1. Odontología pediátrica. I. Cameron, Angus. II. Toumba, Jack. III.
Contenido
 
Crecimiento, desarrollo y planeación del tratamiento
1. Planeación del tratamiento en niños
2. Crecimiento y desarrollo
3.Desarrollo cognitivo y psicológico del niño
 
Estrategias para el tratamiento del paciente infantil
4. Tratamiento conductual
5. Condicionamiento aversivo y tratamiento de fobias
6. Analgesia local
7. Sedación consciente
8. Anestesia general
9. Dique de hule
10. Radiografía dental
 
Prevención de caries y erosión
11. Atención preventiva en niños
12. Fluoruros tópicos I
13. Fluoruros tópicos II
14. Fluoración sistémica e intoxicación por fluoruro
15. Cariología
16. Valoración del riesgo de caries y detección de caries
17. Erosión dental
 
Tratamiento restaurador en la dentición primaria
18. Caries infantil temprana
19. Coronas de resina compuesta para incisivos primarios
20. Restauraciones plásticas en molares primarios
21. Tratamiento pulpar
22. Coronas para molares primarios
23. Tratamiento de caries extensas
 
Tratamiento de primeros molares permanentes
24. Preservación del primer molar permanente
25. Hipomineralización de molares e incisivos
 
Manejo del espacio
26. Conservación de espacio
 
Traumatismo dentoalveolar
27. Valoración de traumatismos en niños
28. Traumatismo de dientes primarios
29. Fracturas coronales en dientes permanentes
30. Fracturas complicadas de corona y de corona/raíz
31. Dientes inmaduros desvitalizados
32. Fracturas radiculares
33. Luxaciones y avulsión
 
Medicina y patología bucales pediátricas
34. Diagnóstico, biopsia e investigación de patología en
niños
35. Diagnóstico diferencial de patología maxilar
36. Tratamiento de infecciones odontógenas en niños
37. Úlceras y lesiones vesiculobulosas en niños
38. Tumefacción e hipertrofia gingivales
39. Patología bucal del neonato
 
Defectos dentales y orofaciales
40. Pérdida prematura de dientes primarios
41. Dientes ausentes y supernumerarios
42. Trastornos de forma y tamaño de los dientes
43. Trastornos del esmalte
44. Trastornos de la dentina y defectos eruptivos
 
Tratamiento de niños con necesidades especiales
45. Discapacidades físicas y del aprendizaje I
46. Discapacidades físicas y del aprendizaje II
47. Trastornos hemorrágicos
48. Talasemia y otras discrasias sanguíneas
49. Niños con defectos cardiacos congénitos
50. Niños con cáncer
51. Niño diabético
52. Enfermedad renal y hepática y trasplante de órgano
53. Prescripción de fármacos para niños
 
Referencias
Secciones
 
Crecimiento, desarrollo y planeación
del tratamiento
 Sección 1 
 
Estrategias para el tratamiento del
paciente infantil
 Sección 2 
 
Prevención de caries y erosión Sección 3 
 
Tratamiento restaurador en la
dentición primaria 
 Sección 4 
 
Tratamiento de primeros molares
permanentes
 Sección 5 
 
Manejo del espacio Sección 6 
 
Traumatismo dentoalveolar Sección 7 
 
Medicina y patología bucales
pediátricas
 Sección 8 
 
Defectos dentales y orofaciales Sección 9 
 
Tratamiento de niños con
necesidades especiales
 Sección 10 
Sección 1
 
 
1. Planeación del tratamiento en niños
 
Filosofía general de los autores
Los dentistas que atienden a niños están en una posición privilegiada no
sólo para proporcionar tratamiento dental cuando se requiera, sino también
para influir en el comportamiento futuro y en las actitudes hacia la salud
bucal, así como sobre los cuidados dentales en general. A los niños debe
proporcionárseles la odontología restauradora de la más alta calidad,
complementada con métodos preventivos rigurosos, así como una atención
de alta calidad. La prevención de la caries dental infantil debe ser una
prioridad, pero resulta triste observar cómo cerca de la mitadde los niños
de cinco años, incluso en los países desarrollados, aún sufren de esta
enfermedad. Un enfoque no intervencionista, como se ha propuesto en
algunos países como Reino Unido, o una odontología restauradora
deficiente que sólo realiza parches, están condenados al fracaso y sólo
causan dolor, infección y sufrimiento al niño, además que hacen necesarias
intervenciones más drásticas. Éstas son traumáticas y costosas e influyen
de manera negativa en el comportamiento futuro del niño y en sus
actitudes hacia los cuidados dentales. La atención restauradora y
preventiva de calidad obvia la necesidad de extracción de dientes
primarios bajo anestesia general; una práctica que debe ocupar un sitio
muy pequeño en los cuidados dentales de los niños. Además, en estos
pacientes en desarrollo, el dentista tiene la tarea de vigilar la dentición,
diagnosticar y tratar los defectos, así como conocer las enfermedades y el
suministro de cuidados de restauración sin riesgos.
 
Filosofía de la planeación del tratamiento
• Ganar la confianza y cooperación del niño
• Hacer un diagnóstico exacto y diseñar un plan de tratamiento
apropiado para las necesidades del niño
• Dar atenciónpreventiva amplia
• Suministrar los cuidados de una manera que el niño encuentre
aceptable
• Usar materiales y técnicas que tengan resultados eficaces y
duraderos
 
Historia clínica
Ésta debe incluir antecedentes médicos, sociales, odontológicos y de la
afección actual, así como detectar qué le agradó y le disgustó al niño de
sus visitas anteriores al dentista. Además, es útil la evaluación de los
padres acerca del comportamiento pasado y esperado del menor.
 
Examen
• Un examen apropiado con la estructura decir-mostrar-hacer, que
incluya diagramas de los dientes presentes y caries, así como zonas
de descalcificación temprana
• Cada diente faltante
• Salud gingival
• Defectos del desarrollo
• Pérdida de superficie dental
• Evaluación oclusal inicial
 
Radiografías y otras investigaciones
Radiografías apropiadas, como las de aleta de mordida o las
ortopantomografìas (capítulo 10) o cualesquiera otras pruebas especiales,
como las pruebas de sensibilidad pulpar.
 
Diagnóstico
En niños, el diagnóstico debe comprender dos aspectos:
• Diagnóstico del trastorno dental y, o bucal, o ambos
• Comportamiento del niño y enfoque conductual que es probable que
tenga éxito para permitir el suministro del tratamiento
El diagnóstico debe ser específico; por ejemplo, caries dental constituye
un diagnóstico incompleto que no especifica la razón por la cual el niño
tiene esta enfermedad. La causa última del problema no podrá abordarse a
menos que se haga un diagnóstico específico.
 
Formulación del plan de tratamiento
En las figuras 1-1 a 1-5 y el cuadro 1-1 se presenta un ejemplo de un caso
tratado y el plan de tratamiento paso por paso. Cuando se atienden caries
en niños deben abordarse:
• Pronóstico de los dientes afectados
• Comportamiento del niño y probable aceptación del tratamiento
 
 
 
Figura 1-1. Vista intraoral que revela los molares primarios cariados (a) superiores y (b)
inferiores. 
 
 
Figura 1-2. Radiografías de aleta mordida que muestran la magnitud de las caries. 
 
 
Figura 1-3. Vista intraoral donde se aprecian las arcadas (a) superior y (b) inferior, al final del
tratamiento. 
 
 
Figura 1-4. Radiografías posoperatorias del caso tratado.
 
 
Figura 1-5. Visita de seguimiento que revela que los molares primarios habían hecho erupción y
sus fisuras se sellaron. 
 
Cuadro 1-1. Plan paso a paso para el tratamiento propuesto, donde la prevención se realiza al
mismo tiempo que los cuidados restauradores:
Visita Tratamiento Prevención
Uno Examen y plan de tratamiento Instrucciones para higiene bucal
Comunicación con el pediatra Uso de dentífrico para adulto
Suministro del formulario de alimentación
Dos Profilaxis bucal completa
Refuerzo de las instrucciones para la higiene bucal 
55: Sellador de fosas y fisuras
65: Sellador de fosas y fisuras Recepción del formulario 
75: Sellador de fosas y fisuras Duraphat (22 600 ppm F) 
85: Sellador de fosas y fisuras Porcentaje de placa 
Temporización para 54 y 64
Tres
64: Restauración con resina compuesta
Refuerzo de las medidas de higiene bucal
Orientación nutricional
Duraphat (22 600 ppm F)
Cuatro
54: Corona de acero inoxidable
Refuerzo de la orientación nutricional
Porcentaje de placa
Duraphat (22 600 ppm F)
Cinco
74: Restauración con resina compuesta
Refuerzo de las medidas de higiene bucal
• Magnitud de la caries. ¿Los dientes son susceptibles de
restauración?
• Impacto que cada opción tendrá, no sólo en la dentición en
desarrollo sino también en el bienestar a largo plazo del niño
• Cuando están implicados todos los molares primarios, considerar la
restauración de los segundos y la extracción de los primeros
• Cada plan de tratamiento debe ser específico para el paciente
individual. Con algunos niños, es apropiado realizar un plan de
restauración amplio con uno de los enfoques conductuales, mientras
que en otros casos, es mejor optar por la extracción de algunos
dientes primarios y la restauración de los otros con analgesia local
(AL) o anestesia general (AG).
 
Estrategia terapéutica: ¿AL, AL con sedación o AG?
La mayor parte de los niños son capaces de recibir orientación conductual.
Sin embargo, cuando se planea el tratamiento, debe considerarse el
bienestar del menor y también el impacto que las múltiples visitas o la
penetración corporal bajo analgesia local podrían tener en el
comportamiento futuro del niño y su actitud hacia el tratamiento dental. Es
esencial el acceso a equipo adecuado de anestesia general.
 
Estrategia preventiva
De acuerdo al riesgo de caries, es necesario diseñar una estrategia
preventiva.
 
Elección de los materiales
Depende del diente por restaurar, el antecedente de caries y la cooperación
del niño. Una consideración importante en el caso de los menores es que la
restauración de un diente debe ser definitiva. En niños muy pequeños, en
los que se requiere que una restauración dure 4 a 5 años, debe darse la
debida consideración al uso de coronas de acero inoxidable.
 
 
Restaurar o extraer
• Magnitud de la caries. ¿Los dientes son susceptibles de
restauración?
• Impacto que cada opción tendrá, no sólo en la dentición en
desarrollo sino también en el bienestar a largo plazo del niño
• Cuando están implicados todos los molares primarios, considerar la
restauración de los segundos y la extracción de los primeros
• Cada plan de tratamiento debe ser específico para el paciente
individual. Con algunos niños, es apropiado realizar un plan de
restauración amplio con uno de los enfoques conductuales, mientras
que en otros casos, es mejor optar por la extracción de algunos
dientes primarios y la restauración de los otros con analgesia local
(AL) o anestesia general (AG).
 
Estrategia terapéutica: ¿AL, AL con sedación o AG?
La mayor parte de los niños son capaces de recibir orientación conductual.
Sin embargo, cuando se planea el tratamiento, debe considerarse el
bienestar del menor y también el impacto que las múltiples visitas o la
penetración corporal bajo analgesia local podrían tener en el
comportamiento futuro del niño y su actitud hacia el tratamiento dental. Es
esencial el acceso a equipo adecuado de anestesia general.
 
Estrategia preventiva
De acuerdo al riesgo de caries, es necesario diseñar una estrategia
preventiva.
 
Elección de los materiales
Depende del diente por restaurar, el antecedente de caries y la cooperación
del niño. Una consideración importante en el caso de los menores es que la
restauración de un diente debe ser definitiva. En niños muy pequeños, en
los que se requiere que una restauración dure 4 a 5 años, debe darse la
debida consideración al uso de coronas de acero inoxidable.
 
Anomalías del desarrollo
Formular planes a corto, medio y largo plazo.
 
Antecedentes médicos y planeación del tratamiento
• Establecer contacto con el médico del niño
• Comprender el impacto del estado médico sobre el suministro de
tratamiento dental
En los siguientes capítulos se analizan todos los aspectos que intervienen
en el tratamiento de la salud bucal y dental de los niños.
2. Crecimiento y desarrollo
 
Desarrollo del complejo nasomaxilar
• Crece hacia abajo y al frente respecto a la base del cráneo; dicho
crecimiento es máximo durante el estirón de la pubertad
• Las zonas cercanas a las suturas en el maxilar y la base del cráneo
experimentan depósito de hueso a medida que el encéfalo crece y, se
forma el tejido blando de la cara
• Durante el estirón de la pubertad comienza el crecimiento del
esqueleto facial, que está casi completo hacia la edad de 15.5 años
en las niñas y más tarde en los niños
 
Crecimiento mandibular
• Es máximo durante el estirón de la pubertad
• El crecimiento de la mandíbula se coordina con el del maxilar y la
base del cráneo hacia el frente y abajo (traslación de la mandíbula)
• El depósito óseo en la rama y los cóndilos permite a la mandíbula
crecer hacia abajo y adelante
• El cartílago condilar mandibular (sitio de crecimiento reactivo)
interviene en la formación ósea con proliferación de cartílago y susustitución por hueso
 
Desarrollo de los dientes
Los dientes comienzan a formarse en una fase muy temprana, hacia la
quinta semana de la etapa embrionaria. La lámina dental da origen a las
yemas epiteliales que luego se diferencian en la matriz dental, dentro de la
que residen las células para el desarrollo de las diversas estructuras
dentales. Los odontoblastos forman dentina, y los ameloblastos, el esmalte.
La estructura epitelial conocida como vaina radicular de Herthwig se
origina de la migración apical de las células epiteliales en el asa cervical
dental del órgano del esmalte, y es responsable del desarrollo de las raíces
dentales.
 
Erupción dental
 
Momentos de erupción de los dientes primarios
(en meses)
Incisivos centrales inferiores: 7 a 8
Incisivos superiores: 10 a 11
Laterales superiores: 11
Laterales inferiores: 13
Primeros molares primarios: 16
Caninos: 19
Segundos molares primarios: 27 a 29 
Momentos de erupción de la dentición
permanente (en años)
Primeros molares e incisivos centrales inferiores: 6
Incisivos centrales superiores y laterales inferiores: 7
Incisivos laterales superiores: 8
Caninos y primeros premolares inferiores: 10
Caninos y segundos premolares superiores: 11
Segundos molares: 12
Terceros molares: 16 en adelante 
Métodos para evaluar el crecimiento
Los periodos de crecimiento según los describe Lowrey (1973) se
muestran en el cuadro 2-1.
• Edad cronológica
• Edad neurológica
• Edad morfológica
• Edad esquelética
• Edad mental
• Caracteres sexuales secundarios
• Edad dental
Cuadro 2-1. Periodo de crecimiento. Clasificación de Lowrey (1973).
Periodo de crecimiento Edad cronológica
Prenatal Concepción al nacimiento (40 semanas)
Lactancia Nacimiento a dos años
Primeros grados del jardín de niños
Últimos grados del jardín de niños
Niñez tardía (prepuberal) 7 a 12 años
En niñas, la pubertad va de los 10 a los 14 años, y en niños, de los 12 a los 16 años
Adolescencia 13 a 20 años
• Peso
• Circunferencia cefálica
• Logros del desarrollo
• Edad dental
Estatura y peso suelen evaluarse con gráficas de crecimiento estándares.
Para la estatura, la más común es la gráfica de velocidad de crecimiento, y
para el peso, la gráfica de índice de masa corporal (IMC) para la edad.
 
Edad dental: ¿por qué es importante?
La edad dental se correlaciona de cerca con la edad cronológica. Los
dentistas deben tener conocimientos acerca de crecimiento y desarrollo, en
especial de la dentición, por las siguientes razones:
• Es importante la secuencia de erupción dental: en caso de
problemas de oclusión, debe verificarse si la secuencia de erupción
es correcta, porque podría faltar el desarrollo de algunos dientes
• Las fechas de erupción dental se usan en ortodoncia para programar
el tratamiento
• El momento de la aplicación de fluoruro (sistémico) depende de la
edad dental (prevención dental)
• Las fases del desarrollo son importantes al considerar la pérdida de
los primeros molares permanentes
• La etapa del desarrollo apical de los incisivos es importante en
casos de traumatismo para vigilar la curación de la pulpa
• También es necesario que los dentistas pediátricos comprendan la
diferencia de crecimiento entre varones y mujeres para ayudar en el
tratamiento de la dentición en desarrollo y el suministro de atención
ortodóncica reguladora:
• El crecimiento en estatura de niños y niñas es casi paralelo hasta los
10 años de edad
• En niñas de 11 a 13 años, los estrógenos femeninos causan
crecimiento rápido y unión de las epífisis óseas hacia los 14 a 16
años de edad
• En niños, la testosterona induce crecimiento prolongado ulterior (de
Métodos para evaluar el crecimiento somático
• Estatura
• Peso
• Circunferencia cefálica
• Logros del desarrollo
• Edad dental
Estatura y peso suelen evaluarse con gráficas de crecimiento estándares.
Para la estatura, la más común es la gráfica de velocidad de crecimiento, y
para el peso, la gráfica de índice de masa corporal (IMC) para la edad.
 
Edad dental: ¿por qué es importante?
La edad dental se correlaciona de cerca con la edad cronológica. Los
dentistas deben tener conocimientos acerca de crecimiento y desarrollo, en
especial de la dentición, por las siguientes razones:
• Es importante la secuencia de erupción dental: en caso de
problemas de oclusión, debe verificarse si la secuencia de erupción
es correcta, porque podría faltar el desarrollo de algunos dientes
• Las fechas de erupción dental se usan en ortodoncia para programar
el tratamiento
• El momento de la aplicación de fluoruro (sistémico) depende de la
edad dental (prevención dental)
• Las fases del desarrollo son importantes al considerar la pérdida de
los primeros molares permanentes
• La etapa del desarrollo apical de los incisivos es importante en
casos de traumatismo para vigilar la curación de la pulpa
• También es necesario que los dentistas pediátricos comprendan la
diferencia de crecimiento entre varones y mujeres para ayudar en el
tratamiento de la dentición en desarrollo y el suministro de atención
ortodóncica reguladora:
• El crecimiento en estatura de niños y niñas es casi paralelo hasta los
10 años de edad
• En niñas de 11 a 13 años, los estrógenos femeninos causan
crecimiento rápido y unión de las epífisis óseas hacia los 14 a 16
años de edad
• En niños, la testosterona induce crecimiento prolongado ulterior (de
los 13 a 17 años de edad)
En los cuadros 2-2 y 2-3 se describen algunas alteraciones en el desarrollo
prenatal y posnatal.
Cuadro 2-2. Trastornos del desarrollo prenatal.
Trastornos genéticos Trastornos ambientales
Cromosómicos: síndrome de Down, cromosoma 18 Medicación: talidomida
Infecciones maternas:
rubéola, toxoplasmosis
Poligénicos (varios genes), p. ej., labio leporino/paladar hendido Rayos X
Anorexia
Monogénicos (un solo gen), p. ej., deficiencias enzimáticas, amelogénesis imperfecta,
condrodisplasia, algunos síndromes craneofaciales 
Desnutrición materna
Alcoholismo materno
 
Cuadro 2-3. Trastornos del desarrollo posnatal.
Primarios Secundarios
Displasias esqueléticas: 100 trastornos en que hay
daño o defecto del sistema esquelético 
Desnutrición: si es prolongada y grave. Pobreza y alimentación
deficiente Abuso físico y emocional 
Aberraciones/defectos cromosómicos, p. ej.,
síndrome de Down, síndrome de Turner 
Trastornos sistémicos y metabólicos, p. ej., celiaquía, fibrosis
quística, nefropatía crónica 
Errores congénitos del metabolismo, p. ej.,
mucopolisacaridosis (defectos de causa genética en
la sustancia intercelular de los tejidos conectivos),
síndrome de Hunter, síndrome de Hurler 
Enanismo por privación (retardo psicosocial del crecimiento),
causado por alteraciones del contacto emocional entre niños,
padres y ambiente 
Síndromes diversos. Etiología desconocida, pero se
observan al nacer 
Trastornos endocrinos: deficiencia de hormonas del
crecimiento, sexuales o tiroideas, hipotiroidismo 
Baja estatura congénita (familiar) Retardo del crecimiento constitucional y la pubertad (variante
normal): niños con retraso de la maduración esquelética.
Tienden a presentar retraso del crecimiento y la maduración
sexual, pero su estatura final será normal 
3. Desarrollo cognitivo y psicológico del niño 
 
Introducción
A fin de comprender el tratamiento conductual para ayudar a los niños a
aceptar los cuidados dentales, es esencial un conocimiento básico del
desarrollo cognitivo y psicológico de este grupo de edad.
 
Teorías del desarrollo cognitivo y psicológico
La capacidad cognitiva de los niños cambia del nacimiento a la edad
adulta. Diversas teorías dividen este proceso en varias etapas con fines de
claridad y facilidad de descripción.
 
Teoría del desarrollo cognitivo de Jean Piaget
Esta importante teoría tiene tres conceptos importantes: esquema,
asimilación y acomodo. Los esquemas son categorías del conocimiento
que ayudan a interpretar y comprender el mundo. El proceso de recibir
nueva información en los esquemas preexistentes se conoce como
asimilación. El acomodo implicala modificación de esquemas existentes,
o ideas, como resultado de nueva información o nuevas experiencias.
Piaget pensaba que todos los niños tratan de llegar a un equilibrio entre
asimilación y acomodo; también se llama equilibrio al mecanismo a través
del cual se logra esto. Cuando los niños pasan por las etapas del desarrollo
cognitivo, es importante mantener un equilibrio entre la aplicación de
conocimiento previo (asimilación) y el cambio de comportamiento para
tomar en cuenta el nuevo conocimiento (acomodo). El equilibrio ayuda a
explicar cómo es que los niños son capaces de pasar de una etapa de
pensamiento a la siguiente.
Según Piaget hay cuatro etapas del desarrollo cognitivo:
1. Periodo sensoriomotor.
2. Periodo preoperacional.
3. Periodo operacional concreto.
4. Periodo operacional formal.
 
Teoría psicosocial de Erikson (cuadro 3-1) 
Erikson pensaba que la personalidad se desarrolla en etapas, y que cada
una de éstas se caracteriza por un conflicto o crisis (cuadro 3-1). Las
etapas son:
• Etapa 1. Lactancia: 0 a 1 años
• Etapa 2. Infancia: 1 a 2 años
• Etapa 3. Niñez temprana: 2 a 6 años
• Etapa 4. Niñez tardía: 6 a 12 años
• Etapa 5. Adolescencia: 12 a 18 años
• Las etapas 6, 7 y 8 corresponden a las edades de adultez temprana a
tardía
 
Cuadro 3-1. Teoría psicosocial de Erikson: etapas del desarrollo y crisis/conflictos en cada etapa.
Etapas Crisis o conflicto
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
Etapa 5
Etapa 6
Etapa 7
Etapa 8
Confianza y desconfianza
Autonomía y vergüenza o culpa
Iniciativa y culpa
Laboriosidad e inferioridad
Identidad y confusión
Intimidad y aislamiento
Generatividad y estancamiento
Integridad y desesperación
 
Teoría psicosexual de Freud
La teoría de Freud hace hincapié en la importancia de los sucesos y
experiencias de la niñez, pero se concentra de manera casi exclusiva en los
trastornos mentales más que en el funcionamiento normal. Por esta razón,
reviste importancia limitada en odontología pediátrica, pero se incluye
aquí para que la exposición sea completa.
• Fase oral. 0 a 1.5 años
• Fase anal. 1.5 a 3 años
• Fase fálica. 4 a 5 años
• Latencia. 5 años a pubertad
• Fase genital. Pubertad en adelante
 
Teorías conductuales del desarrollo del niño
1. Condicionamiento clásico de Pavlov. Es el aprendizaje por
asociación. La teoría se basa en estímulo y respuesta condicionados
y no condicionados. Un estímulo no condicionado induce una
respuesta de manera incondicional y automática. Uno condicionado
era antes un estímulo neutro pero, después de relacionarse con el
estímulo no condicionado, con el tiempo llega a inducir una
respuesta condicionada, que es aprendida.
2. Condicionamiento operante de Skinner. Es el aprendizaje por
consecuencias. El término operante se refiere a cualquier “conducta
activa que opera sobre en ambiente para generar consecuencias”. Se
trata de un método de aprendizaje que es posible gracias a las
recompensas y los castigos a la conducta. A través de esta forma de
condicionamiento, se establece una asociación entre conducta y una
consecuencia de ésta. Esta teoría tiene gran importancia en
odontología pediátrica porque es la base de la técnica de
modificación de la conducta llamada moldeo conductual. Tiene tres
principios básicos:
• Reforzamiento: una consecuencia que hace que la conducta ocurra
con mayor frecuencia en el futuro. El reforzamiento positivo es la
adición de un estímulo agradable o favorable después de la
conducta, como elogiar o dar un pequeño obsequio, por ejemplo
etiquetas autoadhesivas. El reforzamiento negativo es la
eliminación de un estímulo desagradable o aversivo después de la
conducta
• Castigo: una consecuencia que hace que la conducta ocurra con
menor frecuencia en el futuro. El castigo positivo puede
administrarse a través de la adición de un estímulo desagradable
después de la conducta, mientras que el castigo negativo implica la
eliminación de un estímulo placentero después de la conducta
• Extinción: es la falta de cualesquiera consecuencias después de la
conducta. Ésta ocurrirá con menor frecuencia en el futuro sin las
secuelas respectivas
3. Aprendizaje observacional. La persona aprende por observación.
No requiere experiencia personal directa con los estímulos,
reforzamientos o castigos. Los niños aprenden de manera simple al
observar la conducta de otra persona llamada modelo y después
imitan dichos comportamientos. Esta técnica se usa a menudo en
odontología pediátrica para tratar la manera de proceder de los
niños.
 
Teorías sociales del desarrollo del niño
Teoría del apego (vinculación afectiva) de John Bowlby (figura 3-1) 
El desarrollo infantil se comprende mejor dentro del marco de los patrones
de interacción entre el niño y su principal cuidador. Si hubo problemas en
esta relación entonces es probable que el menor forme patrones inseguros
y ansiosos. Según Bowlby, existen cuatro características del apego:
• Mantenimiento de la proximidad: el deseo de estar cerca de las
personas con que estamos apegados
• Refugio seguro: el retorno a la figura de apego en busca de confort
y seguridad en caso de temor o amenaza
• Base segura: la figura de apego actúa como una base de seguridad
desde la cual el niño puede explorar el entorno circundante
• Malestar por separación: ansiedad que ocurre en ausencia de la
figura de apego
 
Figura 3-1. Características del apego (vinculación afectiva) según John Bowlby (1969).
 
Teoría sociocultural de Vygotsky
La teoría sociocultural pone de relieve las contribuciones importantes que
la sociedad hace al desarrollo individual. Crecimiento cognitivo y
pensamiento complejo evolucionan a partir de las interacciones sociales.
Un concepto importante de esta teoría es el de zona de desarrollo
próximo, que hace hincapié en la capacidad del niño de aprender si se le
guía, incluso conocimientos y habilidades que aún no es capaz de entender
o ejecutar por sí mismo, y que puede aprender con la colaboración de pares
más capaces.
Sección 2
 
 
4. Tratamiento conductual 
 
Introducción 
Una de las habilidades más importantes que el dentista pediátrico debe
aprender es cómo ayudar al niño a aceptar el tratamiento dental para que
no sea una experiencia negativa que pudiera influir en el modo en el cual
éste verá dicho tratamiento y, en consecuencia, la salud dental en el futuro.
El tratamiento dental exitoso de niños es un esfuerzo de equipo, en el cual
participan los padres, el dentista, el equipo dental y el entorno de la clínica.
 
Comportamiento y aspecto del dentista
Por principio de cuentas, el dentista pediátrico debe amar a los niños y ser
capaz de comunicarse a un nivel que éstos entiendan. Las ideas y
conceptos deben descomponerse en términos comprensibles para ellos. El
uso de voces pensadas de manera específica para este grupo de edad ayuda
a explicar los instrumentos y procedimientos dentales de una manera no
amenazadora que es aceptable para la mayoría de los niños. Es posible
transmitir interés genuino por el bienestar del paciente, y de este modo
ayudarle a sentirse más seguro. Algunos tipos de personalidad hacen esto
de manera natural sin pensarlo, mientras que otros deben aprender estas
habilidades.
Parecería obvio que el atuendo del dentista no es tan importante como la
limpieza general y pulcritud. La higiene personal reviste enorme
importancia. Sin embargo, algunos niños sufren el llamado síndrome de
bata blanca, y un dentista con atuendo amistoso para los niños podría
ayudar a reducir la ansiedad.
Los pacientes aceptan bien equipo protector como mascarillas y anteojos
si son colocados después de una breve explicación de su objetivo y
funcionamiento. Dicho equipo tiene menor influencia en el
comportamiento ulterior.
Adquirir la confianza del niño y desarrollar empatía son dos principios
básicos de la mayor importancia para un tratamiento exitoso en un entorno
de salud dental (figura 4-1). Una relación de confianza con el dentista
incrementa la aceptación del niño de los procedimientos dentales, y el
éxito del tratamientofortalecerá aún más la confianza y la armonía.
 
 
 
Figura 4-1. Establecimiento de una relación entre niño y dentista (adaptado de Feigal, 2001). 
 
 
Ambiente de salud dental
La zona clínica para niños debe estar diseñada de manera cuidadosa para
que éstos se sientan relajados. Debe ser acogedora; no ser amenazadora,
sino infundir seguridad y además de todo ello, ser funcional en el aspecto
clínico.
 
Influencia de padres y pares
La actitud de padres y pares hacia el tratamiento dental tiene una profunda
influencia en el niño. Aunque los padres deben tener una participación
activa y valorada en la salud dental del menor, su presencia en el
consultorio puede constituir un desafío para el dentista, en especial si
consideran que deben tener comunicación verbal con su hijo durante el
tratamiento. No hay pruebas claras de que su presencia o ausencia en el
consultorio influya en el comportamiento del niño. En la actualidad, los
dentistas pediátricos en general aceptan las siguientes circunstancias para
la inclusión de los padres:
• Todos los niños en edad preescolar
• Niños con discapacidades físicas, emocionales o psicológicas
• Niños que se someten a exámenes (para fines de consentimiento, en
especial en el caso de radiografías)
• Cuando el padre, el paciente o ambos desean de manera expresa que
aquél permanezca presente
Sin embargo, la presencia o no de los padres en la consulta es, en gran
medida, una decisión individual basada en la preferencia de dentista,
paciente y ellos.
 
Técnicas básicas de tratamiento conductual
Algunas estrategias de tratamiento u orientación conductuales basadas en
el reforzamiento positivo son:
• Decir-mostrar-hacer
• Moldeo de la conducta
• Modelación
• Distracción
Todas estas técnicas se llevan a cabo mediante una comunicación efectiva,
modulación de la voz y convencimiento del niño de que el dentista tiene el
control del tratamiento. La modulación de la voz se aprende con la
experiencia, y el objetivo es modificar el comportamiento con cambios
sutiles en volumen, tono o ritmo de la instrucción verbal, sin el menor
indicio de ira o irritación. Pedir al niño que levante la mano si siente
molestia y desea que el dentista se detenga es eficaz para hacerle sentir al
paciente que éste tiene el control. Sin embargo, si se da esta instrucción y
el niño levanta la mano, el dentista en efecto debe detenerse, o de lo
contrario se perderá la confianza del paciente.
 
Decir-mostrar-hacer
Ésta es la base de la mayoría de las estrategias de orientación de la conducta en clínica. Una breve
explicación del siguiente paso antes de demostrarlo, y no al revés, prepara al niño y mejora la
aceptación del procedimiento. En el cuadro 4-1 se presentan algunos términos amistosos para
utilizar con los niños en la descripción de los procedimientos y el equipo dentales.
 
Cuadro 4-1. Algunas palabras amigables con los niños para describir equipo y procedimientos
dentales. 
Equipo/procedimiento Palabra amigable con el niño
Pieza de mano de baja velocidad Abeja zumbadora 
Rotor neumático Cepillo silbador, regadera para dientes, Señor silbato
Chorro de aire, sedación por inhalación Aire mágico
Anestésico local Jugo de jungla, jugo dormilón, duermedientes
Dique de hule Impermeable
Succión Aspiradora
 
Moldeo del comportamiento
Esta técnica se basa en la teoría de Skinner acerca del condicionamiento
operante, y en ella un elemento importante es el reforzamiento positivo. El
procedimiento dental se presenta en pasos breves, primero el que menos
ansiedad provoca, y con la aceptación se proporciona al niño un
reforzamiento positivo. Un simple “bien hecho”, “tus papás están
orgullosos de ti” o “eres muy valiente” suele funcionar. A través de una
serie de tales aproximaciones, cada una seguida de un reforzamiento
positivo, se logra la conducta deseada. Una recompensa, como una
etiqueta autoadhesiva o un juguete pequeño al final de la visita, siempre
que el niño haya hecho lo solicitado, también es un reforzamiento eficaz.
No debe darse recompensa si no se cumplió el objetivo de la visita, en
especial si el niño se comportó mal, ya que ello sólo reforzará esa
conducta.
 
Modelado
Otros niños en el consultorio pueden servir como modelos mientras se les
realizan procedimientos dentales. Como alternativa, también son útiles
videos de niños que reciben tratamientos dentales, exhibidos en pantallas
de televisión.
 
Distracción
Pueden usarse diversos tipos de actividades para distraer la atención del
niño. Es útil poner películas apropiadas, jugar videojuegos, entre otros. Sin
embargo, en opinión de los autores, conversar con el niño durante todo el
tratamiento es un método eficaz para lograr este objetivo.
5. Condicionamiento aversivo y tratamiento de
fobias 
 
Introducción 
Muchos niños que son demasiado ansiosos, suelen hacer las cosas a su
propia manera en casa o padecen fobia genuina a diversosaspectos del
tratamiento dental, por lo que requieren enfoques terapéuticos más
especializados. Por ello es importante comprender las teorías del
aprendizaje y el desarrollo, las cuales ayudarán al dentista no sólo a
suministrar el cuidado inmediato que el niño requiera, sino también a
moldear en éste una actitud positiva hacia el tratamiento dental futuro.
 
Condicionamiento aversivo
Constituye una forma de terapia conductual en la que un estímulo
aversivo, conformado por un objeto o suceso que causa
intensossentimientos de desagrado o disgusto, se relaciona con una
conducta indeseable a fin de reducir o eliminar esta última.
El objetivo del condicionamiento aversivo es reducir o eliminar conductas
indeseables, y se concentra en modificar un comportamiento específico a
fin de provocar cambios más generalizados. En tales situaciones, tanto el
tipo de conducta como el tipode estímulo aversivo usado influirán en el
tratamiento que se emprenda.
En el condicionamiento aversivo se realiza reforzamiento negativo.
 
Reforzamiento negativo
Este proceso consiste en presentar un estímulo hasta que se produzca una
respuesta que elimine o reduzca los efectos de ese estímulo. No debe
confundirse con el castigo, porque la eliminación del reforzamiento
negativo fortalece la conducta deseada.
 
Estrategias de modificación de la conducta
El condicionamiento aversivo y el reforzamiento negativo suelen
emplearse en situaciones en las cuales se han agotado todas las otras
posibilidades para establecer comunicación con el niño. Estos enfoques no
se usan una y otra vez en el mismo paciente, sinoconstituyen una
oportunidad para establecer la comunicación, después de lo cual se
introducen técnicas habituales basadas en el reforzamiento positivo.
 
Inundación
Esta estrategia se define como un tipo de desensibilización para el
tratamiento de fobias sin posibilidad de escape, hasta que la falta de
reforzamiento de la respuesta de ansiedad causa su extinción. En esencia,
la inundación es un tratamiento de exposición en el cual el paciente se
expone a su mayor temor, pero no está en peligro ni es dañado de ninguna
manera. Un ejemplo simple es ayudar al niño a confrontar sus miedos al
sentarlo en el sillón dental, lo cual le permitirá advertir que después de
todo ahí no encontrará nada amenazador.
 
Exclusión selectiva de los padres
Cuando el niño haga berrinche y se pierda la comunicación entre dentista y
paciente, se deberá solicitar a los padres que salgan de la sala de
tratamiento. Antes de hacer esto será necesario darles una explicación
detallada, y éstos deberán estar de acuerdo. Además, antes de que salgan
debe decirse al niño cuáles son las condiciones para que vuelvan. Una vez
que se exhibe la conducta deseada, se debe llamar a los padres del niño,
con lo que el refuerzo negativo fortalecerá la conducta deseada en éste.
 
Fobia
La fobia debe distinguirse de la ansiedad.
La ansiedad dental es un estado de aprensión por el tratamiento dental.
Es normal que las personas se sientan ansiosas a causa de situaciones que
perciben como dolorosas. La fobia dental, por el otro lado, es un temor
irracional intensoy persistente hacia determinados aspectos del
tratamiento dental, como la fobia a las agujas.
La ansiedad dental se trata con las estrategias de orientación conductual
tradicionales, pero el tratamiento de la ansiedad intensa, y en particular de
la fobia a las agujas, requiere de técnicas especiales, como la
desensibilización sistemática.
 
Desensibilización sistemática
Éste es un tipo de tratamiento conductual introducido por Joseph Wolpe
(1969) y basado en el entendimiento de que la relajación y la ansiedad no
pueden existir al mismo tiempo en un individuo. En la práctica, para el
tratamiento de una fobia dental, se construye una jerarquía de estímulos
productores de temor y el paciente se expone a ellos de manera ordenada,
donde se comienza con el estímulo que representa la menor amenaza. Sin
embargo, antes de hacer esto, se enseña al paciente a relajarse. Sólo
cuando se alcanza un estado de relajación se presentan de manera
jerárquica los estímulos causantes de temor; es decir, el que menos temor
provoca es presentado primero, y es posible pasar al siguiente cuando el
paciente se siente capaz de hacerlo. A menudo se usa sedación con
fármacos inhalables para inducir un estado de relajación cuando se planea
la desensibilización sistemática. En el recuadro 5-1 se presenta un
protocolo sugerido en la bibliografía.
 
Recuadro 5-1. Jerarquía sugerida para la desensibilización sistemática a fin de lograr analgesia
local en pacientes con fobia a las agujas. 
1. Dar instrucciones para respirar de manera relajada o para prepararse a fin de recibir
sedación con fármacos inhalables
2. Explicar los componentes del equipo de analgesia local (AL)
3. Permitir al paciente ver la jeringa dental a la distancia
4. Mostrar y explicar la analgesia tópica
5. Explicar de manera práctica el modo en que se administra la AL
6. Alentar al paciente a sostener en la mano la jeringa
7. Alentar al paciente a sostener la jeringa contra su mejilla
8. Sostener la jeringa con la tapa de la aguja contra la mucosa
9. Oprimir la jeringa contra la mucosa
10. Aplicar anestesia tópica
11. Quitar la tapa y sostener la jeringa (sin la tapa de la aguja) con suavidad contra la mucosa
12. Penetrar la mucosa gentilmente sin administrar solución anestésica sino hasta que el
paciente esté relajado
13. Administrar una cantidad mínima de solución con mucha suavidad, y evaluar la relajación
del paciente
14. Continuar con lentitud mediante el reforzamiento positivo
 
Uno de los elementos clave de la desensibilización sistemática es inducir
un estado de relajación, lo cual puede tardar varias visitas en conseguirse.
En particular en adolescentes, en los cuales la ansiedad causada por una
aguja es profunda e intensa, pero no constituye una fobia; en este caso
puede usarse una técnica conocida como desensibilización rápida. Después
de inducir un estado de relajación, se presentan al paciente con rapidez los
estímulos que causan ansiedad, uno tras otro en la misma visita, a fin de
poderlos tratar en esa ocasión. Sin embargo, tal vez ello no sea posible en
quienes tienen una genuina fobia a las agujas.
Pueden usarse dispositivos especiales para el suministro de analgesia
local, como sistema Wand, ya que tal vez el paciente no haya tenido una
exposición previa a ellos y por tanto no le provocarán ansiedad. Esto se
aborda en el capítulo 6. 
 
Prevención del desarrollo de fobia dental
Los clínicos deben hacer todo el esfuerzo posible por reducir el temor de
los niños durante el tratamiento dental. No es posible que todas las
intervenciones sean indoloras o por completo confortables para el niño.
Sin embargo, a través de buena comunicación, empatía y conocimiento
sólido de las estrategias de orientación de la conducta, es posible preparar
a los menores para aceptar intervenciones incómodas sin afectar su
concepto del tratamiento dental, y a través de ello sensibilizarlos acerca de
la importancia de tener una buena salud dental. En el recuadro 5-2 se
resume la comprensión actual del modo en que se desarrolla el temor en
los niños.
 
1. Condicionamiento clásico (vía directa)
Recuadro 5-2. Desarrollo de temor.
médico suelen ser más ansiosos acerca del tratamiento dental (Wright et al., 1971)
• Los niños que tuvieron experiencias negativas relacionadas con algún tratamiento
conductas adversas en visitas ulteriores
• El temor sufrido en visitas dentales traumáticas previas también se ha relacionado con
2. Modelación (vía indirecta)
• Temores adquiridos de pacientes, compañeros, hermanos
niños de menos de cuatro años
atención dental de niños (Freeman, 1999), y reviste particular importancia en el caso de
• Se ha demostrado una relación entre ansiedad dental materna y dificultades para la
3. Información/instrucción (vía indirecta)
4. Capacidades intelectuales
• De escuela, medios, amigos
• Dependen de la edad y el desarrollo psicológico
5. Factores de disposición
• Niños con dificultades para la comunicación o el aprendizaje
• Estilo de afrontamiento del niño, valores
de edad, y ocurre un decremento global conforme el niño crece
• Edad del niño. El nivel máximo de ansiedad dental suele presentarse a los cuatro años
6. Factores ambientales y cirugía dental
• Situación familiar del niño (divorcio de los padres)
• Entorno dental: colores, olores, sonido
• Hora de la cita
• Aspecto del dentista (fobia a las batas blancas) y comportamiento de éste
(comunicación verbal y no verbal)
• Aspecto y comportamiento del personal dental
• Aspecto y sonido de los dispositivos dentales, incluidos los rotatorios
• Conversación no dental entre dentista y enfermera, dentista y padres
estímulos que causan ansiedad, uno tras otro en la misma visita, a fin de
poderlos tratar en esa ocasión. Sin embargo, tal vez ello no sea posible en
quienes tienen una genuina fobia a las agujas.
Pueden usarse dispositivos especiales para el suministro de analgesia
local, como sistema Wand, ya que tal vez el paciente no haya tenido una
exposición previa a ellos y por tanto no le provocarán ansiedad. Esto se
aborda en el capítulo 6. 
 
Prevención del desarrollo de fobia dental
6. Analgesia local 
 
Filosofía
Muchos dentistas son renuentes a administrar una inyección a los niños y
consideran que pueden emprender el tratamiento de restauración dental en
los menores sin el uso de analgesia local. Ésto es un mito, y en opinión de
los autores no es posible una odontología restauradora infantil de calidad
sin usar analgesia local. Todos quienes tratan a niños deben hacerlo con un
control adecuado del dolor.
 
Explicación
El procedimiento completo debe explicarse al niño en términos simples,
tales como poner el diente a dormir o aplicarduermedientes alrededor
de la pieza dental. Es necesario acordar con el paciente una señal para que
indique cuando empiece a sentir alguna molestia, por ejemplo levantar la
mano.
 
Analgesia tópica/superficial
Siempre debe usarse un analgésico tópico con sabor. El más común en
benzocaína tópica al 20%, que se expende con distintos sabores.
1. Administrar una pequeña cantidad con torunda o aplicador de
algodón.
2. Asegurarse de que la zona de aplicación esté seca, para evitar su
difusión en la saliva, ya que su sabor es perturbador para algunos
niños.
3. Aplicar por al menos 1 min, para el máximo efecto.
 
Anestésicos locales de uso común
• Lidocaína al 2% con epinefrina 1:80 000
• Prilocaína al 3% con felipresina, 0.54 µg/mL
• Articaína al 4% con epinefrina 1:100 000
La lidocaína al 2% con epinefrina todavía es la solución anestésica de uso
más común en odontolgía. Sin embargo, en los últimos años ha aumentado
el uso de articaína. Existen pruebas limitadas de que en niños pequeños la
infiltración de articaína al 4% con epinefrina 1:100 000 induce una
analgesia tan profunda como un bloqueo dental inferior (BDI) con
lidocaína para la restauración de dientes mandibulares posteriores,
incluido el tratamiento pulpar en primeros molares. En opinión de los
autores, es cierto que parece inducir analgesia profunda con infiltraciónmandibular, y con selección cuidadosa de casos puede usarse en muchos
pacientes en lugar de BDI.
 
Analgesia por infiltración
• Se usa más a menudo para procedimientos de restauración en
dientes maxilares y para intervenciones quirúrgicas menores de
tejidos blandos, como extirpación de mucocele, épulis, entre otras
• La lidocaína usada como infiltración no proporciona analgesia
profunda confiable de dientes mandibulares, en especial para
procedimientos que implican la pulpa. La articaína funciona mejor
 
Inyección palatina directa/indirecta
Resulta necesaria para:
• Realizar extracciones de dientes maxilares
• Asegurar la analgesia palatina a fin de colocar la grapa del dique de
hule en dientes maxilares
En pocos casos se requiere una inyección palatina completa (directa).
Puede administrarse una inyección palatina indirecta a través de la papila
bucal después de infiltración bucal. La aguja se hace avanzar apenas
inferior a la mucosa palatina, donde se deposita la solución para asegurar
la analgesia palatina (figura 6-1). También se denomina inyección
transpapilar.
 
 
Figura 6-1.. La analgesia palatina indirecta se logra al aplicar una inyección a través de la papila
bucal que ha sido anestesiada con antelación.
 
Bloqueo dental inferior
• Necesario para la mayoría de los molares primarios mandibulares
que requieren analgesia pulpar
• Se complementa con una infiltración bucal larga cuando se coloca
la grapa del dique de hule o para extracciones de dientes
mandibulares
En los menores, produce la sensación de entumecimiento profundo del
labio del mismo lado. Debe advertirse a niños y padres acerca de esto, e
indicarle al paciente que no debe morder, mordisquear o succionar el labio
o el carrillo (figura 6-2).
 
 
Figura 6-2. Lesión labial en un niño que se masticó el labio después de BDI. Niños y padres deben
recibir instrucciones posoperatorias claras después de la administración de un BDI.
 
Inyección interligamentosa
• Rara vez resulta necesaria para dientes primarios, debido a un
pequeño riesgo de dañar el germen de los dientes permanentes
• Muy eficaz para complementar otras técnicas, en especial cuando
resulta difícil inducir analgesia. Son ejemplos los casos de
hipersensibilidad pulpar por caries en molares permanentes jóvenes,
molares permanentes hipomineralizados, o extracción de molares
permanentes cuando han fallado otras formas de analgesia.
Aunque para esto se dispone de muchas jeringas comerciales, el uso del
sistema Wand para analgesia intraligamentosa es el mejor método y el
menos doloroso
 
Sistema Wand (figura 6.3)
 
 
Figura 6-1. (a) Sistema Wand. La rapidez de suministro puede controlarse para que éste sea (b)
lento en pacientes ansiosos, o (c) más rápido al aplicar la presión correcta en el pedal. 
 
Es un sistema de suministro computarizado basado en dos principios:
• Suministro lento; la velocidad puede controlarse con un pedal
• Aguja extrafina, diseñada para insertarse con movimiento giratorio
• El sistema Wand es en particular útil en niños en las siguientes
situaciones:
• Niños que han tenido malas experiencias con la inyección ordinaria
y que relacionan una jeringa con dolor
• Para analgesia intraligamentosa, ya que la aguja extrafina y la
administración lenta ayudan a reducir la molestia
 
Contraindicaciones de la analgesia local
• Trastornos hemorrágicos. Está contraindicado el bloqueo excepto
con reposición del factor apropiado
• Inyección en un sitio infectado. La analgesia por bloqueo o
intraligamentosa podría ser eficaz en esta situación
• Hiperpirexia maligna. Podría requerirse pretratamiento con
dantroleno sódico; buscar consejo médico
• Alergia conocida al fármaco de AL
• Usar con cautela en caso de disfunción hepática o renal
 
Dosis máximas
Éstas se muestran en el cuadro 6-1.
 
Cuadro 6-1. Dosis máximas de preparados analgésicos locales de uso común
Fármaco Sin vasoconstrictor Con vasoconstrictor
Lidocaína al 2% 4.4 mg/kg 6.6 mg/kg
Prilocaína al 4 o 3% 8.0 mg/kg 6.0 mg/kg
Mepivacaína al 3 o 2% 6.6 mg/kg 6.6 mg/kg
Articaína al 4% 7.0 mg/kg 7.0 mg/kg
7. Sedación consciente 
 
Definición
La sedación consciente es una técnica en la cual el uso de uno o más
fármacos induce un estado de depresión del sistema nerviosocentral que
permite realizar el tratamiento, pero se mantiene contacto verbal con el
paciente durante todo el periodo de sedación. Los fármacos y la técnica
usados para inducir sedación consciente con fines de tratamiento dental
deben tener un margen de seguridad lo bastante amplio como para hacer
improbable la pérdida de la consciencia. El nivel de sedación debe ser tal
que el pacientepermanezca consciente, retenga los reflejos protectores y
sea capaz de comprender las instrucciones verbales y responder a ellas.
 
Indicaciones
• Niños y, o adolescentes ansiosos pero por lo demás cooperadores
• Como complemento de AL para:
• Procedimientos en potencia traumáticos y prolongados, como
extracciones múltiples y cirugía menor
• Cuando la AL no es eficaz, por ejemplo para la extirpación de
pulpas hipersensibles
• Niños con reflejo faríngeo pronunciado a causa de ansiedad
• Para inducir un estado de relajación con fines de desensibilización
sistemática en niños con fobia a las agujas
 
Preparación para la sedación
Un acrónimo usado en los American Academy of Paediatric Dentistry
Guidelines (2006) es SOAPME:
S = aSpiración
O = dispositivos para el suministro de Oxígeno
A = víAs respiratorias
P = fármacos (Pharmacy en inglés) de urgencia y antagonistas como
flumazenilo (recuadro 7-1)
M = vigilancia (Monitoreo) del pulso
E = Equipo o fármacos especiales para el caso específico o el tipo de
sedación. Para sedación intravenosa más extensa según esté indicado
(recuadro 7-2)
 
 
Recuadro 7-1. Fármacos de urgencia esenciales que deben tenerse a la mano.
Oxígeno
Clorhidrato de epinefrina al 1:1 000 en frascos ámpula de 1 mL para inyección IM
Fosfato sódico de hidrocortisona, 100 mg/frasco ámpula
Sistemas de suministro adecuados, como agujas y jeringas
Flumazenilo, para revertir la sedación excesiva por midazolam
 
 
Recuadro 7-2. Equipo de urgencia que debe tenerse a la mano cuando se realiza sedación.
Ventilación con presión positiva mediante bolsa autoinflable
Suministro de oxígeno de urgencia además del suministro de trabajo
Mascarillas faciales apropiadas para niños y adolescentes
Sondas orales de varios tamaños
Aspiración de alto volumen adecuada con capacidad para una extensión larga
 
Documentación
Es importante conservar registros y documentación detallados. Deben
realizarse:
• Antes del tratamiento, con consentimiento e instrucciones
preoperatorias
• Durante el tratamiento, para vigilancia
• Después del tratamiento, para el periodo de recuperación
posoperatoria
 
Sedación con fármacos inhalables
Ésta es la forma más común de sedación en odontología pediátrica. Se usa
una baja concentración de óxido nitroso (no mayor de 50%) en oxígeno.
Los cuatro pasos clave son:
• Explicación del procedimiento mediante la técnica de decir-mostrar-
hacer y tranquilización verbal
• Administración de la mezcla de óxido nitroso y oxígeno con una
técnica de ajuste de la dosis
• Tratamiento conductual con reforzamiento positivo, y
tranquilización verbal continua durante todo el procedimiento
• Vigilancia eficaz por operador con capacitación apropiada y
asistente
 
Técnica de ajuste de la dosis
1. Programación de la máquina de anestesia para suministrar oxígeno
al 100%; primero programar la cantidad de gas que el paciente
inhalará por minuto, por lo común 2 a 6 L/min
2. Una vez que el niño está confortable, es posible aumentar de
manera gradual la cantidad de óxido nitroso en incrementos de 10%
hasta que se alcanza un estado de relajación
 
Signos y síntomas de sedación adecuada
 
Lo que el operador ve (figura 7-1):
Paciente despierto, relajado y confortable
• Signos vitales, como la frecuencia del pulso, dentro de los límites
normales
• Respuesta a instrucciones verbales, como “abre laboca”
• Reflejo laríngeo normal pero reflejo faríngeo (nauseoso) reducido
• Disminución de la respuesta a estímulos dolorosos
• Respuesta lenta a las instrucciones
 
 
 
Figura 7-1. Vista del consultorio, con la niña sedada y el equipo esencial para la sedación con
agentes inhalables. Es esencial la depuración activa de los gases de desecho, y de preferencia debe
usarse un oxímetro de pulso para vigilancia. © M Duggal. 
 
• Relajación
• Sensación de hormigueo en las extremidades
• Euforia, deseos de reír, calor y confort
• Letargo y somnolencia
• Leve intoxicación y desvinculación
 
Depuración de gases de desecho
Debido a las preocupaciones por la exposición repetida del personal a
óxido nitroso, es esencial tener equipo de depuración cuando es posible la
recirculación del gas exhalado con la mascarilla nasal colocada. Se
recomienda mucho el uso del dique de hule en los procesos restauradores
bajo sedación con fármacos inhalables, ya que mejora el confort del
paciente y reduce la contaminación ambiental del consultorio con óxido
nitroso al limitar la respiración oral.
 
Sedación oral
Las benzodiazepinas, y en particular el midazolam (0.5 a 0.7 mg/kg), son
las más usadas para la sedación oral.
• Se usan más en niños demasiado pequeños para cooperar, que no
aceptan una mascarilla nasal para la sedación con agentes inhalables
• Se emplean para procedimientos cortos, como la extracción de una
sola pieza o una restauración rápida
• ·Tanto el inicio de acción como el efecto son variables, y no tan
predecibles como en otras formas de sedación
• Periodo de recuperación supervisada posoperatoria más largo
• No recomendada para uso sistemático por dentistas clínicos, a
menos que tengan capacitación apropiada
 
Sedación intravenosa
El fármaco que más se utiliza es el midazolam (0.07 mg/kg). Tiene uso
 
 
Lo que el paciente siente:
• Relajación
• Sensación de hormigueo en las extremidades
• Euforia, deseos de reír, calor y confort
• Letargo y somnolencia
• Leve intoxicación y desvinculación
 
Depuración de gases de desecho
Debido a las preocupaciones por la exposición repetida del personal a
óxido nitroso, es esencial tener equipo de depuración cuando es posible la
recirculación del gas exhalado con la mascarilla nasal colocada. Se
recomienda mucho el uso del dique de hule en los procesos restauradores
bajo sedación con fármacos inhalables, ya que mejora el confort del
paciente y reduce la contaminación ambiental del consultorio con óxido
nitroso al limitar la respiración oral.
 
Sedación oral
Las benzodiazepinas, y en particular el midazolam (0.5 a 0.7 mg/kg), son
las más usadas para la sedación oral.
• Se usan más en niños demasiado pequeños para cooperar, que no
aceptan una mascarilla nasal para la sedación con agentes inhalables
• Se emplean para procedimientos cortos, como la extracción de una
sola pieza o una restauración rápida
• ·Tanto el inicio de acción como el efecto son variables, y no tan
predecibles como en otras formas de sedación
• Periodo de recuperación supervisada posoperatoria más largo
• No recomendada para uso sistemático por dentistas clínicos, a
menos que tengan capacitación apropiada
 
Sedación intravenosa
El fármaco que más se utiliza es el midazolam (0.07 mg/kg). Tiene uso
limitado en la práctica general, y se emplea más a menudo en el ambiente
hospitalario.
• Se usa por lo común en niños mayores y, o adolescentes, o en
ambos
• El dentista debe tener una capacitación adecuada en acceso
intravenoso, así como en vigilancia y reversión de la sedación
• En todo momento debe tenerse a la mano el fármaco de reversión,
flumazenilo
 
Vigilancia de pacientes sedados
• El dentista y el equipo dental deben tener una capacitación
apropiada en las técnicas y la vigilancia del paciente sedado
(recuadro 7-3).
• Debe realizarse vigilancia clínica activa del paciente sedado, y de
ser posible se usa un oxímetro de pulso. Éste es esencial si se usa
sedación IV
• Debe mantenerse contacto verbal con el paciente todo el tiempo, y
éste debe seguir dando respuesta a las indicaciones verbales
• Siempre deben tenerse a la mano fármacos y equipo de urgencia, y
debe haber personal capacitado en su uso
• Debe contarse con protocolos de urgencia, y con personal prevenido
y capacitado en su ejecución
 
Recuadro 7-3. Signos y síntomas de sedación excesiva.
Cierre bucal persistente
Respiración bucal espontánea
Queja del paciente de sensaciones desagradables
Falta de cooperación
Náuseas y vómito
8. Anestesia general 
 
Indicaciones para anestesia general
La anestesia general (AG) conlleva riesgos de morbilidad y mortalidad.
Sólo debe considerársele cuando el tratamiento con analgesia local o una
combinación de ésta y sedación ha fallado o es inapropiado. Entre los
factores por considerar antes de elegir la AG están capacidad del niño de
cooperar, grado de ansiedad del paciente, traumatismo quirúrgico
anticipado, complejidad de la intervención (p. ej., extracciones en
múltiples cuadrantes, traumatismo dentoalveolar grave), presencia de
infección dental aguda, y antecedentes dentales y médicos del niño (cuadro
8-1).
 
Cuadro 8-1. Trastornos médicos que deben considerarse al planear un tratamiento bajo AG.
Trastorno médico Ejemplos
Cardiaco Cardiopatía congénita, miocardiopatías y arritmias
Respiratorio Asma, obstrucción laríngea, fibrosis quística
Hematológico Hemofilia, enfermedad de von Willebrand, trombocitopenia, anemia aplásica,
hemoglobinopatías
Inmunitario Primarios (p. ej., asplenia) y adquiridos (p. ej., VIH, quimioterapia)
Endocrino Diabetes, hipotiroidismo, hipertiroidismo
Metabólico Hipertermia maligna, sensibilidad a suxametonio
Digestivo Reflujo, dificultad para deglutir o alimentarse
Neurológico Epilepsia, parálisis cerebral
Renal Insuficiencia renal, síndrome nefrótico
Hepático Hepatitis, atresia biliar, deficiencia de α1-antitripsina
Neuromuscular Distrofia muscular
Síndromes Down, DiGeorge, Williams
Dificultad con vías
respiratorias
Pierre Robin, apnea hípnica, obesidad, paladar hendido, micrognatismo
Alergias Látex, penicilina, Elastoplast®, EMLA, Ametop®
 
Planeación del tratamiento bajo AG
El tratamiento debe planearse con el objetivo de asegurar que se complete
bajo una sola anestesia general de ser posible. Lo ideal es que la
planeación del tratamiento se ejecute en un día distinto al de la planeación
de la AG, lo que da tiempo a los padres y al niño para considerar la terapia
propuesta. También da al dentista la oportunidad de establecer una
relación con los médicos de los niños con otras afecciones aparte de la
dental y hacer los arreglos para investigaciones preoperatorias.
Lo ideal es que el dentista que evalúa sea un especialista en odontología
pediátrica familiarizado con las evidencias y los lineamientos actuales para
el tratamiento de la dentición primaria y mixta. Para ayudar a la planeación
deben realizarse radiografías cuando esté indicado. Si esto no es posible,
debe obtenerse el consentimiento informado para tomar radiografías en el
consultorio. En caso de requerirse extracciones ortodóncicas o cuando sea
necesaria la extracción de primeros molares permanentes con mal
pronóstico, será necesaria la opinión de un ortodoncista. Debe considerarse
la posibilidad de realizar extracciones para conseguir equilibrio y
compensación. Asimismo se considera el modo en que los antecedentes
médicos, dentales o sociales pueden influir en el plan de tratamiento. En el
consultorio debe proporcionarse la restauración más exitosa que sea
predecible. La prevención es un componente esencial del tratamiento. Se
ha demostrado que no adoptar un enfoque amplio en la planeación de la
AG tiene altas probabilidades de hacer necesaria una nueva AG en el
futuro.
 
Consentimiento
La persona que obtiene el consentimiento debe ser capaz de explicar de
manera completa la intervención, los riesgos, los beneficios y las
alternativas. El operador debe verificar por sí mismo que se obtuvo el
consentimiento informado.
En algunos países, como ReinoUnido, los niños de 16 años o más pueden
dar su propio consentimiento. Algunas legislaciones también les permiten
a los menores de esta edad dar su autorización, pero siempre es una buena
práctica hacer que uno o ambos padres se interesen cuando sea posible.
Los lineamientos varían de un país a otro, y es importante que el dentista
esté por completo informado al respecto.
 
Ayuno
El ayuno preoperatorio en niños que requieren cirugía programada tiene el
objetivo de reducir el riesgo de neumonía por aspiración, siempre que se
limiten problemas potenciales por sed, deshidratación e hipoglucemia. El
ayuno recomendado es de 6 h para sólidos y leche, 4 h para leche materna
y 2 h para líquidos claros.
 
Trabajo con el anestesiólogo
La comunicación es importante. El anestesiólogo debe ser informado sobre
el grado de ansiedad del niño y si podría requerirse premedicación con un
sedante o agente de inducción inhalable. Los niños que se presentan con
infecciones de vías respiratorias superiores tienen mayor riesgo de
complicaciones perioperatorias y deben ser valorados por el anestesiólogo
antes de proceder a la AG. Además, éste debe ser informado acerca de
cualesquiera factores médicos conocidos que pudieran influir en el
suministro de la anestesia general y la recuperación del paciente una vez
que ésta se encuentra bastante avanzada (cuadro 8-1). La American Society
of Anesthesiologists (ASA) diseñó una escala simple que describe la
aptitud para recibir anestesia (cuadro 8-2). Los grados 1 y 2 de la ASA
suelen ser aptos para la cirugía ambulatoria, pero los grados 3 y 4
requieren cuidadosa planeación preoperatoria junto con la presencia de los
médicos que los atienden, además del anestesiólogo. Suele estar indicada
la permanencia de una noche después de la operación o una cama en la
unidad de cuidados intensivos.
 
 
Cuadro 8-2. Sistema de clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists.
Grado de la ASA Resumen
1 Paciente sano normal, esto es, sin antecedentes médicos o afección actual significativos
2 Paciente con enfermedad sistémica leve
3 Paciente con enfermedad sistémica grave
4 Paciente con enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida
5 Paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la operación
6 Paciente con muerte cerebral declarada cuyos órganos se extraen para donación
 
 
Elección del modo de aseguramiento de la respiración
Entre los factores que deben considerarse están acceso requerido por el
dentista, duración de la intervención y antecedentes médicos del paciente.
Algunas opciones son:
• Mascarilla facial: adecuada para extracciones simples rápidas
• Mascarilla laríngea: reduce el acceso para el dentista pero aminora
los tiempos de anestesia y recuperación
• Sonda endotraqueal: prolonga el tiempo de anestesia, mejora el
acceso
• Sonda nasotraqueal: alarga el periodo de anestesia, mejora el
acceso, reduce mucho la morbilidad
Se requiere una compresa laríngea con volumen mínimo para proteger las
vías respiratorias sin limitar el acceso.
 
Comunicación con el personal del servicio
El personal del servicio puede ayudar a la aclimatación de los niños
ansiosos al proporcionar ludoterapeutas o hacer los arreglos para visitas
preoperatorias. Debe ser informado sobre la necesidad de una sala anexa
(p. ej., control de infección cruzada, conducta alterada, alergia al látex).
 
Elección de la anestesia
Pueden administrarse analgésicos antes, durante o después de la cirugía
por las vías oral, intravenosa o rectal según sea apropiado. Los fármacos
de elección son antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y acetaminofén.
Los AINE solos o combinados con acetaminofén proporcionan analgesia
más eficaz que el acetaminofén solo. No se requieren opioides de manera
sistemática.
 
Uso de analgesia local
La analgesia local combinada con un vasoconstrictor suele reducir el
sangrado posoperatorio, y muchos anestesiólogos prefieren que el dentista
a cargo la utilice.
 
Uso del dique de hule
Debe usarse el dique de hule cuando se realizan restauraciones. Un método
útil consiste en aislar los cuadrantes superior e inferior del mismo lado, en
la llamada técnica de doble dique (figura 8-1).
 
 
Figura 8-1. Aplicación del dique de hule para aislar tanto la arcada
superior como la inferior del mismo lado bajo AG, también llamada
técnica del doble dique. 
 
 
Alta
Deben proporcionarse instrucciones verbales y escritas para el
posoperatorio. Se prescriben analgésicos si están indicados. Las
instrucciones preventivas deben reforzarse, y se hace una cita para
revisión.
 
Agradecimiento
Los autores agradecen con sinceridad a Sinead McDonell por su excelente
contribución a este capítulo.
9. Dique de hule
 
Antecedentes
El dique de hule suele ser bien tolerado por los niños siempre que estén
preparados para su colocación. Una vez que se comienza a usar, la mayoría
de los pacientes prefieren que se les coloque durante el tratamiento de
restauración, debido a que favorece el confort intrabucal. El dique de hule
se aplica con rapidez y facilidad, y en manos experimentadas la maniobra
no tarda más de un minuto.
 
 
Historia
El dique de hule se ha usado en odontología por unos 150 años, y la
primera descripción se atribuye a Barnum, en 1865. Las indagaciones en
Reino Unido indican que ahí menos de 2% de los dentistas lo usan de
manera habitual.
 
Indicaciones
• Trabajo con materiales dentales que requieren control de la
humedad, p. ej., restauraciones con resinas compuestas y selladores
de fisuras
• Pulpotomía, pulpectomía y todos los procedimientos endodóncicos
 
Ventajas
• Campo operatorio libre de humedad
• Aislamiento contra contaminación salival
• Mejor acceso
• Protección y retracción de tejidos blandos
• Mayor confort del paciente
• Minimización del tiempo de tratamiento
• Minimización de la respiración bucal (lo que reviste especial
utilidad cuando se administra sedación con fármacos inhalables)
• Menor riesgo de inhalación o ingestión de instrumentos pequeños o
detritos (en especial durante procedimientos de endodoncia)
• Control de infección cruzada al minimizar la propagación de
microorganismos por aerosol
 
Contraindicaciones
• Alergia al látex. Sin embargo, se dispone de un dique sin este
material, y debe usarse en todo paciente con alergia conocida a éste.
• Equipo del dique de hule: los componentes (figura 9-1) son:
• Dique de hule: dique de látex o sin látex de diferentes espesores,
colores e incluso sabores
• Perforador: el tipo Ainsworth tiene una rueda con sacabocados de
diferentes diámetros, mientras que el tipo Ash hace orificios de un
solo tamaño
• Grapas: existe una amplia gama de grapas planas y con aleta, pero
las seis siguientes cubren la mayoría de los usos en niños:
• DW: para primeros y segundos molares primarios
• BW: para primeros molares permanentes
• K: con aleta para primeros molares permanentes
• FW: grapa de retención para primeros molares permanentes que
han hecho erupción parcial
• L: con aleta para primeros molares primarios pequeños
• EW: para caninos, incisivos y premolares primarios
• Pinzas para grapas: se dispone de los tipos Ash, Brewer y Stokes
• Bastidor para el dique de hule: son ideales el arco de Young o el
de Young modificado
• Seda dental: una simple asa alrededor del arco es todo lo que se
necesita para asegurar la recuperación de la grapa si llega a
desalojarse
• Retención adicional del dique: se logra con cuñas de madera o
cordón de látex
 
 
Figura 9-1. Equipo del dique de hule.
 
 
Técnica para la colocación del dique de hule
Aquí se describe la técnica para la colocación del dique de hule en las
denticiones primaria y mixta de los niños.
 
Preparación del niño para el dique de hule
Como en el caso de todas las técnicas usadas en odontología pediátrica, el
niño debe ser preparado por medio de técnicas decir-mostrar-hacer y con
un lenguaje apropiado para su edad. El dique puede describirse como un
impermeable, la grapa como unsombrero o botón, y el bastidorcomo un
perchero que mantiene extendido el impermeable (dique). Es esencial el
uso de analgesia tópica y local para prevenir cualquier dolor en caso de
que la grapa abarque las encías. Algunos dentistas prefieren contar con un
apoyo bucal (bloque de mordida) para confort durante el tratamiento y
prevención del cierre bucal, que puede causar desalojo de la grapa.
 
Aislamiento de un solo molar (figura 9-2)
1. Usar una grapa DW
2. Colocar un asa de seda en el arco de la grapa DW
3. Realizar dos orificios superpuestos en el centro del dique
4. Colocar la grapa en el diente, en el margen gingival con el arco de
la grapa siempre distal
5. Asegurar que la grapa esté estable y con la seda en posición bucal
antes de retirar las pinzas de la grapa
6. Usar ambos dedos índices para llevar el dique a la boca y estirar el
orificio para colocarlo sobre el arco de la grapa
7. Tirar del dique hacia abajo y pasar por la grapa, de modo que el
dique quede abajo de los aspectos bucal y lingual de ésta
8. Colocar y asegurar el bastidor en su lugar, estirar el dique sobre las
puntas de aquél
9. Cualquier exceso de dique puede plegarse y asegurarse en el
bastidor
 
Figura 9-2. Aislamiento de un solo molar con el dique de hule.
 
 
Técnica de concavidad para aislamiento de
cuadrantes
Esta técnica no proporciona aislamiento absoluto pero es un método
rápido, fácil y confiable, excelente para uso rutinario en niños(figura 9-3).
1. Colocar una grapa en la pieza más distal del cuadrante por aislar
2. Practica una fila de 5 o 6 orificios superpuestos (10 a 15 mm) en el
centro del dique
3. El orificio se estira sobre la grapa como antes, se atora en el canino
y se coloca el bastidor
4. Si se requiere retención adicional, puede obtenerse con cuñas de
madera o cordones de látex
 
Figura 9-3. Aislamiento del cuadrante dental inferior con dique de hule mediante la técnica de
concavidad.
 
 
Dique seco para dientes anteriores
Éste es ideal para aislar incisivos superiores. Pueden practicarse orificios
individuales o una fila de orificios superpuestos. Existen lazos que se
colocan alrededor de las orejas del paciente para mantener el dique seco en
su lugar, y por lo común no se requieren grapas (figura 9-4).
 
Figura 9-4. Dique seco. 
10. Radiografía dental 
 
Radiografías en niños
En niños es común la realización de los siguientes tipos de estudios
radiológicos:
• Radiografías de aleta de mordida (figura 10-1)
• Radiografías periapicales (figura 10-2)
• Radiografías panorámicas (figura 10-3)
• Radiografías oblicuas laterales
• Radiografías oclusales
• Tomografía axial computarizada (TAC)
• Tomografía computarizada de haz cónico con reconstrucción
tridimensional
 
 
 
Figura 10-1. Radiografías de aleta de mordida que revelan caries dental. 
 
 
 
 
Figura 10-2. Radiografía periapical que muestra caries dental. 
 
 
Figura 10-3. Ortopantomografía en la etapa de desarrollo (niño de siete años). 
 
 
 
Diagnóstico radiográfico de caries en niños
En una población, el uso de radiografías de aleta de mordida aunada a la
exploración clínica incrementa en un factor de 2 a 8 el número de lesiones
proximales que se detectan. La radiografía de aleta de mordida
proporciona además excelente información sobrecaries en la dentina bajo
superficies oclusales. Durante las últimas 2 o 3 décadas han ocurrido
varios cambios relacionados con las radiografías de aleta de mordida:
• Disminución de la prevalencia de caries en los países
industrializados (la mayoría de estas poblaciones presentan una
distribución sesgada de la caries)
• Avance relativamente lento de la caries en poblaciones que se
exponen con regularidad a fluoruro
• Una revisión de las estimaciones de detrimento de la salud por la
exposición a dosis bajas de radiación ionizante, en particular en
niños
 
Beneficios de las radiografías de aleta de mordida
Como un auxiliar en el diagnóstico de caries, para:
• Detectar caries que no pueden diagnosticarse por otros medios
• Estimar la magnitud de las lesiones
• Vigilar el avance de las lesiones
Es esencial que las radiografías tengan buena calidad técnica y
diagnóstica.
 
Momento de las primeras radiografías de aleta de
mordida (de referencia)
Cuando se considera el momento del examen radiográfico de referencia
con radiografías de aleta de mordida, se requieren criterios de selección
adecuados, que incluyan información sobre:
• Datos epidemiológicos relevantes sobre prevalencia de caries y
rapidez de avance en la población
• Experiencia con caries
• Higiene bucal y hábitos alimentarios
• Exposición a fluoruros
• Estado socioeconómico
Con base en este conocimiento, se realiza una evaluación del riesgo
individual. Debe hacerse notar que las radiografías de aleta de mordida
sólo deben tomarse si se consideran necesarias para un tratamiento
adecuado.
 
Dentición primaria
Los estudios en poblaciones con baja prevalencia de caries revelaron que
más de un tercio de los mayores de cinco años tenían lesiones cariosas
proximales que podrían no detectarse por inspección visual. En otro
estudio, se obtuvo 10 a 60% de información adicional con el uso de
radiografías de aleta de mordida. Por tanto, parece razonable sugerir que
en mayores de cinco años se considere el examen con esta técnica.
 
Dentición mixta
A la edad de nueve años, alrededor de un tercio de una cohorte de niños
suecos tenían caries dentinaria en al menos una superficie distal del
segundo molar primario con base en el examen radiográfico. Las
radiografías de aleta de mordida a la edad de 8 o 9 años también son útiles
para decidir el intervalo apropiado hasta las siguientes radiografías de este
tipo.
 
Exposición mínima a radiación ionizante
Películas dentales
Se dispone de películas de velocidades D, E y F, donde la velocidad F es la
más sensible.
 
Receptores de imágenes digitales
Suelen ser más sensibles, y por lo tanto requieren una dosis de radiación
menor de manera significativa.
 
Colimación del haz
Un colimador rectangular ofrece una reducción significativa de la dosis y
también da por resultado un mayor contraste de la imagen debido a menor
radiación dispersada.
 
Dispositivos extraorales para dirigir el haz
Éstos reducen la desalineación y permiten enfocar el área de interés.
 
Protección con mandil de plomo
Un mandil de plomo protege contra la radiación dispersada pero carece de
efecto sobre la dosis gonadal. Si se complementa con un cuello tiroideo es
posible reducir la dosis de radiación primaria y dispersa que recibe la
glándula tiroides.
 
Momento de las prescripciones radiográficas
En la figura 10-4 se muestra el momento sugerido de la realización de
radiografías de aleta de mordida en niños, en función del riesgo de caries
dental. Las radiografías son parte obligada de los exámenes dentales, y es
necesario repetirlas a intervalos apropiados para el diagnóstico de caries
dental. Esto dependerá del antecedente de caries del niño; se eligen
intervalos de 6 a 12 meses para niños con alto y bajo riesgo de caries, de
manera respectiva. Si un niño no desarrolla nuevas lesiones por caries en
la revisión de los seis meses entonces el intervalo entre la toma de
radiografías de aleta de mordida puede incrementarse. Este intervalo puede
aumentar de 6 a 12, a 18 y a 24 meses, pero si se desarrollan nuevas caries
o recurren en cualquier momento, el intervalo debe volver a ser de seis
meses. Al menos una ortopantomografía (o su equivalente) debe tomarse
durante la fase de desarrollo de la dentición (edades de 6 a 8 meses).
 
 
Figura 10-4. Momento sugerido para la toma de radiografías de aleta de mordida en niños, con base
en el riesgo de caries dental.
Sección 3
 
 
11. Atención preventiva en niños 
 
Pilares de la prevención
La caries dental es una enfermedad prevenible. Los cuatro “pilares de la
prevención” son:
• Control de la placa
• Alimentación
• Fluoruro
• Selladores de fisuras
Cada uno de estos pilares debe incorporarse en cada plan de tratamiento
preventivo con el fin de prevenir gingivitis,