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1 Habilidades del psicólogo clínico: Apoyo para el establecimiento de la alianza terapéutica con niños, niñas y adolescentes víctimas de abuso sexual. Artículo de revisión1 Luis Fernando Rodríguez2 Angélica María Vallejo3 Diana Marcela Echeverri4 Resumen El abuso sexual de niños, niñas y adolescentes es una problemática, cuyas cifras según el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (2015), en Colombia van en aumento. Así mismo, los niveles de afectación tanto individual, familiar y socialmente, como las secuelas en los diferentes ámbitos del desarrollo humano, se ha convertido en una preocupación de carácter social, requiriendo de una adecuada intervención psicológica. El presente artículo de revisión documental tiene como propósito indagar acerca de las habilidades que debe poseer el psicólogo clínico para establecer la Alianza terapéutica en niños, niñas y adolescentes víctimas de abuso sexual. Se concluye que algunas de estas habilidades como la aceptación incondicional, empatía, asertividad, autoconocimiento, autorregulación y autenticidad, son fundamentales para 1 El presente artículo hace parte de un trabajo de revisión documental, respecto al abuso sexual en niños, niñas y adolescentes, intervención psicológica de dichos casos, alianza terapéutica y habilidades del psicólogo clínico para el abordaje de la población en mención. 2 Psicólogo Fundación Universitaria Católica del Norte. Aspirante al grado de Especialización en Psicología Clínica con Énfasis en Niños, Niñas y Adolescentes, Universidad Católica de Pereira. Correo electrónico: luisfernando9855@gmail.com 3 Psicóloga Universidad Católica de Pereira. Aspirante al grado de Especialización en Psicología Clínica con Énfasis en Niños, Niñas y Adolescentes, Universidad Católica de Pereira. Correo electrónico: anvasa0911@gmail.com 4 Asesora trabajo de revisión documental: Psicóloga, Especialista en Psicología Clínica con Énfasis en Psicoterapia con Niños niñas y adolescentes de la Universidad Católica de Pereira y Magister en Pedagogía y Desarrollo Humano. Correo:diamae7@gmail.com 2 el afianzamiento de la alianza terapéutica, lo cual contribuyen al bienestar de las víctimas en los contextos en los que se desenvuelve. Palabras clave: Abuso sexual, Alianza terapéutica, Habilidades terapéuticas, Terapia Cognitivo Conductual. Abstract The sexual abuse of children and adolescents is a problem, whose figures, according to the National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences (2015), in Colombia are increasing. Likewise, the levels of individual, family and social involvement, as well as the consequences in the different areas of human development, have become a concern of a social nature, requiring adequate psychological intervention. The purpose of this documentary review article is to inquire about the skills that the clinical psychologist must possess to establish the therapeutic Alliance in children and adolescents who are victims of sexual abuse. It is concluded that some of these skills such as unconditional acceptance, empathy, assertiveness, self-knowledge, self-regulation and authenticity, are fundamental for the consolidation of the therapeutic alliance, which contribute to the well-being of the victims in the contexts in which it develops. Keywords: Sexual abuse, Therapeutic alliance, Therapeutic skills, Cognitive Behavioral Therapy. Introducción A lo largo del paso del tiempo, en la psicoterapia como trabajo fundamental del psicólogo clínico, se ha buscado la obtención de resultados positivos evidenciados en la disminución del malestar y de posible sintomatología que presentan los pacientes, como medida de efectividad de la misma. Dicho alcance de resultados se encuentra mediado por múltiples variables, dentro de las cuales se encuentra la Alianza Terapéutica (AT), considerada como aquella construcción 3 conjunta entre terapeuta y paciente, en la cual se involucran tanto las expectativas del proceso terapéutico, como la visión que se tiene del otro, los objetivos a alcanzar, el cumplimiento de tareas o actividades y la relación que se da entorno a ello (Corbella & Botella, 2003, p. 208). El establecimiento de la alianza terapéutica y posterior éxito de la intervención psicológica, se encuentran relacionados en gran medida a aquellas habilidades que posea el psicólogo clínico tanto a nivel profesional como interpersonal, que favorezcan la interacción con el paciente. Por tanto, dicha alianza terapéutica se vincula con la capacidad que posee el psicólogo en establecer vínculo terapéutico con el paciente, a través del empleo y aprovechamiento de habilidades técnicas y profesionales que contribuyan a que el paciente se sienta escuchado, valorado, respetado y validado. Una de las principales habilidades del psicólogo es la empatía, la cual le permite al terapeuta posicionarse desde una escucha activa, que le permite aceptar y comprender la realidad del paciente, con apertura a sus sentimientos, emociones y pensamientos como parte fundamental del tratamiento y como base fundamental para la comprensión del significado de lo que el paciente manifiesta; aceptación incondicional como un esfuerzo por comprender al paciente para promover la reflexión; autenticidad, como capacidad de comunicarse de forma asertiva y natural, manteniendo la honestidad con tacto y prudencia; y finalmente, la escucha activa, como parte fundamental del proceso terapéutico para acceder al mundo interno del paciente (Bados & García, 2011, p. 6-10). Además de lo anterior, es importante que el psicólogo clínico, en especial en el caso del trabajo con población infanto-juvenil, domine herramientas y estrategias para la realización de la valoración inicial, entrevista, conocimientos en psicopatología y en el ciclo propio de desarrollo 4 de los niños y adolescentes, para la definición de la técnica adecuada a su rango de edad, experiencia y vivencias (Páramo, 2011, p. 133). En la denominada alianza terapéutica, se fortalece el vínculo entre terapeuta y paciente no sólo a través del manejo de técnicas propias del ámbito clínico, sino que también son importantes aquellas actitudes básicas humanas que posibilitan y promueven la comunicación, para que el proceso terapéutico contribuya al desarrollo de estrategias de afrontamiento de sucesos traumáticos, como por ejemplo, el abuso sexual, centrándose en la escucha activa, la empatía que conlleva a la aceptación incondicional y la autenticidad en el abordaje de la problemática, promoviendo un espacio en el cual el paciente logre elaborar y resignificar las vivencias que generan malestar o sintomatología para él. (Bados & García, 2011, p. 5). Las anteriores habilidades clínicas del psicólogo son de vital importancia en el proceso terapéutico del abuso sexual infantil, identificado como una de las problemáticas que más afecta el desarrollo integral del ser humano, cuyas secuelas no sólo se evidencian en la niñez, sino que se hacen presentes en la vida adulta, con repercusiones amplias: “Los efectos de esta adversa experiencia llegan a ser devastadores, ya que se trata de una vivencia que deja huellas psíquicas negativas permanentes. Estos efectos pueden aparecer a corto o largo plazo.” (Velásquez, Delgadillo & González, 2013, p. 133). Ésta problemática se enmarca dentro de la categoría de violencia sexual, la cual, para la OMS (2010) hacen parte de los actos de maltrato infantil y adolescente, los cuales presentan una alta prevalencia, evidenciándose que del total de población infantil y adolescente a nivel mundial, 73 millones de niños (7%) y 150 millones de adolescentes (14%) han sido víctimas de abuso sexual, cifras que muestran tan sólo los casos denunciados y conocidos, dejando a un lado 5 aquellos que se ocultanbajo el anonimato. Así mismo, se define el abuso sexual infantil como la participación de niños, niñas y adolescentes en actividades de índole sexual, sin su consentimiento, y para cuyo desarrollo físico y psicológico aún no se encuentra preparado para asumir, ejecutado por otra persona que ejerce poder sobre la víctima, a través de la presión o violencia, o a través de la manipulación, dando paso a actividades tales como el exhibicionismo, tocamientos, sexo anal, vaginal u oral, prostitución y pornografía (Organización Panamericana de la Salud, s.f., p. 10-11). Teniendo en cuenta que los niños y adolescentes se encuentran inmersos dentro de diferentes entornos (familiar, social, académico, etc) que los exponen a diversos tipos de situaciones y vivencias, es imperante indicar que pueden existir tanto factores de protección como factores de riesgo para que se prevenga o por lo contrario se presente un abuso sexual. Partiendo de lo anterior, en un abuso sexual “parece no existir un factor único como causa del maltrato infantil, sino la presencia de diversos factores de riesgo psicosocial que pueden predecir su ocurrencia” (Belsky, 1993, citado por Bolívar, Convers & Moreno, 2014, p. 70). En este caso, algunos factores de riesgo desde una lectura social son el hecho de ser niña o mujer, lo cual se relaciona estadísticamente con la alta prevalencia de violencia sexual en su contra, encontrarse en condición de pobreza, aceptación cultural del abuso a niños y adolescentes, baja autoestima, disfuncionalidad familiar, sumisión a la autoridad, entre otros (Soto, 2015, p. 11). En cuanto a los factores de protección, se encuentran el desarrollo del autoconocimiento sobre el cuerpo y lo privado, reconocimiento de deberes y derechos, fortalecimiento de lazos afectivos y comunicación familiar, educación en el ámbito escolar sobre el respeto, sexualidad y situaciones de riesgo, etc (Deza, 2005, p. 22-23). 6 Este tipo de acciones que violentan la integridad física y mental tanto de niños como de adolescentes generan graves impactos en su desarrollo a nivel físico, emocional, psicológico, social, etc, identificados a corto plazo en cambios de tipo físico (dificultades de sueño, en la alimentación, no control de esfínteres), conductuales (problemas escolares, consumo sustancias, etc), emocionales (miedos, culpa, vergüenza, baja autoestima, trastorno estrés postraumático, etc), sexuales (problemas de identidad, conductas sexuales precoces, etc) o sociales (escasas habilidades sociales, etc), y a largo plazo en el desarrollo de conductas poco adaptativas o de trastornos emocionales como la depresión, estrés postraumático, ansiedad, entre otros (Echeburúa & Guerricaechevarría, 2021, p. 20). A su vez, frente a las consecuencias a largo plazo Sanmartin (2005, p. 91) explica que éstas no suelen diferenciarse ampliamente de las de corto plazo en esencia, y su aparición suele vincularse con otros eventos traumáticos para la persona y con la existencia de trastornos de personalidad, aunque cabe señalar que las conductas problemáticas tienden a aumentar en intensidad o en gravedad, identificándose somatizaciones, intentos suicidas, trastornos de identidad, alteraciones sexuales, problemas en relaciones interpersonales, así como también se evidencian síntomas relacionados con estrés postraumático, depresión, trastornos disociativos, trastornos de ansiedad y de personalidad. Por lo cual, es necesario tener en cuenta que los adolescentes presentan mayor tendencia al desarrollo de dificultades de carácter sexual (conflictos en el desarrollo de identidad, escasas habilidades sociales, etc), así como trastornos de personalidad, y el abuso de sustancias psicoactivas (Cantón & Cortés, 2015, p. 554) La identificación de las secuelas propias del abuso sexual se relaciona directamente con un adecuado proceso de evaluación realizado por el psicólogo, dentro de sus competencias profesionales, para determinar la contingencia del suceso traumático con los síntomas 7 evidenciados. Un ejemplo claro de que las consecuencias del abuso sexual se ven influenciadas por otras variables, se identifica en las secuelas de carácter psicológico que el abuso genera y su impacto en la vida de la víctima, lo que depende de factores tales como la frecuencia, duración y gravedad del abuso, la relación de la víctima con el agresor, la fase de desarrollo psicológico de la víctima en el momento del hecho, y las consecuencias a nivel individual, social y familiar que el abuso trajo consigo a la vida de la víctima (Echeburúa & Del Corral, 2006, p. 79). Con base en la alta prevalencia del abuso sexual en niños y adolescentes, así como las consecuencias a corto y largo plazo, es pertinente indicar la importancia de la terapia en dicha población, y por tanto, cuan valioso es el establecimiento de la alianza terapéutica para el éxito del proceso psicológico. Dicho proceso debe integrar no sólo a la víctima sino a las personas que le rodean, siendo el abuso sexual una problemática de salud pública, y de interés general, al propiciar la vulneración de derechos fundamentales como lo son la integridad física, psíquica, moral, y la salud (Urrego, 2007, p. 40). Se evidencia entonces que, la terapia favorece en la red familiar el desarrollo de factores protectores que posibiliten la generación y aplicación de estrategias de afrontamiento que le permitan al niño o adolescente asumir y superar la sintomatología y las secuelas relacionadas con el abuso; posibilitando a su vez, que el núcleo familiar fortalezca sus vínculos, la resignificación del abuso y la generación de redes de apoyo familiar, así como la promoción de sentimientos positivos que fortalezcan el autoestima y contribuyan a la sanación y mejoría de la víctima (Cortés, Cantón y Cantón, 2011, citado en Hernández, 2017, p. 21-22), además de contribuir al desarrollo de la resiliencia en los niños, adolescentes y sus cuidadores, generando disminución de las consecuencias (comportamentales, emocionales, físicas, etc), frente al abuso vivenciado. 8 Adicionalmente, se determina que la funcionalidad de la terapia psicológica puede estar mediada a su vez por otras variables, tales como: “inicio edad del abuso; la forma de abuso, la percepción de la experiencia, la criminalización del agresor, la persistente creencia de culpabilidad y la ansiedad experimentada con las técnicas de inoculación de estrés.” (Habigzang & Koller, 2013, citados por Molina, Jaime y Gutiérrez, 2019, p. 79). Aunque se hallan investigaciones que indican en las víctimas de abuso disminución de síntomas de depresión, ansiedad o de estrés gracias a la terapia de tipo cognitivo comportamental (Córdoba & Vallejo, 2012, p. 31) y de cómo se evidencia una relación significativa entre la Alianza Terapéutica y los resultados positivos que puedan obtenerse e identificarse entre las diferentes modalidades psicoterapéuticas (Corbella y Botella, 2003, citado por Herrero, 2018, p .18), aún se encuentran vacíos relacionados con el estudio de las habilidades terapéuticas implementadas por el psicólogo, en especial en el ámbito del abordaje del abuso sexual en niños y adolescentes, lo cual es novedoso y útil, al contribuir al análisis del quehacer profesional por parte de los terapeutas, en perspectiva de fomentar un ejercicio riguroso y ético de las problemáticas asociadas al fenómeno del abuso sexual. Con lo expuesto anteriormente, y teniendo en cuenta las múltiples alteraciones biológicas, psicológicas y sociales emergentes del abuso sexual en la niñez y la adolescencia, la importancia de la atención psicológica, mitigación y disminución de sintomatología asociada, entre otros factores intervinientes y deseables en los procesos de atención psicoterapéutica, el presente artículo de revisión se inclinó por resolver el siguienteinterrogante: ¿Cuáles son las habilidades del psicólogo Clínico que promueven el establecimiento de la alianza terapéutica con niños, niñas y adolescentes víctimas de abuso sexual? 9 Para efectos de tal pretensión, haber sido identificado el interés por especificar del quehacer del psicólogo clínico, las habilidades terapéuticas intervinientes en el establecimiento de la alianza terapéutica. En segundo lugar, la identificación de la influencia que representa la alianza terapéutica en la atención psicológica brindada a niños, niñas y adolescentes víctimas de abuso sexual. Y finalmente, se describe la importancia que tienen las habilidades terapéuticas del psicólogo en la atención de NNA víctimas de abuso sexual. Para la realización de la revisión documental, se indagaron en total 80 artículos y documentos investigativos, de los cuáles se emplearon 47 referencias bibliográficas que abarcaron las categorías escogidas en esta revisión: Habilidades del terapeuta, Alianza Terapéutica y Abuso Sexual, enfocados en la población de niños, niñas y adolescentes. Dicho material bibliográfico fue recuperado a través de bases de datos, tales como Dialnet, Redalyc, Scielo, Google Académico y Academia.edu. Marco teórico Abuso sexual en niños, niñas y adolescentes El abuso sexual en niños y adolescentes es una problemática de gran envergadura, que ha venido posicionándose como una seria dificultad tanto para la salud física y mental, como para la sociedad misma. Dicha problemática se encuentra enmarcada dentro de la categoría de violencia sexual, definida como: Todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios o insinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante coacción por otra persona, 10 independiente de la relación de ésta con la víctima, en cualquier ámbito, incluidos el hogar y el lugar de trabajo. (OMS, 2003, citado por Hincapié, 2015, p. 2) Así mismo, hace parte de una de las formas más comunes de maltrato infantil, en donde, a través de la ejecución de acciones tales como contacto físico, violación, incesto, pornografía, tocamientos, actos de seducción, gestos y verbalizaciones, se expone a un niño o adolescente menor de 18 años a situaciones propias de contenido sexual, ejerciendo poder sobre la víctima, quien no se encuentra en posición de defenderse o de tomar decisiones al respecto. Para determinar un abuso sexual en niños y adolescentes, se deben tener en cuenta algunas variables, tales como una evidente relación de desigualdad entre el victimario y la víctima (en edad, madurez o poder), el uso de la fuerza, manipulación, engaño o ataque por sorpresa, y conductas que van desde el contacto anal, genital, oral, hasta tocamientos, verbalizaciones inadecuadas, entre otros, y el uso exclusivo del niño o adolescente como objeto de carácter sexual. (Echeburúa y Guerricaechevarría, 2021, p. 33) Ahora bien, al hacer énfasis en la desigualdad evidente entre el victimario y la víctima en cuanto al abuso sexual en niños y adolescentes se refiere, implica la comprensión de factores legales y prácticos para caracterizar este tipo de abuso. Dicha desigualdad se evidencia en primer lugar en la asimetría de poder, la cual hace referencia a la diferencia de edad, roles, uso de la fuerza física, y el uso de fuertes vínculos afectivos como forma de manipulación emocional y psicológica, acentuando el nivel de vulnerabilidad de la víctima. En segundo lugar, en la asimetría de conocimientos, identificada en cómo el abusador presenta mayor conocimiento respecto a la sexualidad, genitalidad, y las consecuencias que trae consigo el establecimiento de conductas sexuales. Y en tercer lugar, en asimetría de gratificación, cuando el acto abusivo 11 implica la satisfacción del placer exclusivamente para el perpetrador, siendo la finalidad misma de la situación (Ochotorena & Madariaga, 1996, citados en UNICEF, 2018, p. 15). Por otro lado, visto desde el ámbito penal y con base en lo estipulado según el código penal colombiano, se define la consideración del abuso sexual en niños y adolescentes como: “(…) todo acto sexual con menor de 14 años (…) puesto que a esta edad el menor no se encuentra en condiciones de asumir las consecuencias que el acto sexual puede generar en el desarrollo de su personalidad, debido al estadio de madurez que presentan sus esferas intelectiva, volitiva y afectiva; es por ello que se ha determinado que hasta esa edad el menor debe estar libre de interferencias en materia sexual, por eso se prohíbe las relaciones de esa índole con ellos dentro de una política de Estado encaminada a preservar el desarrollo de su sexualidad.” (Morán, Pinzón, Muñoz, Lesmes & García, 2017, p. 123) Por tanto, para determinar el delito de abuso sexual en niños y adolescentes en Colombia, se establecen tres formas de comisión de dicho delito. La primera es cuando la conducta abusiva es directamente realizada en el cuerpo de una persona con menos de 14 años de edad; la segunda cuando, aunque no se practiquen acciones sexuales abusivas en dicha persona sino en otro cuerpo, sí se ejecuten en su presencia, y; tercera, cuando se induce a la persona menor de 14 años a ejecutar cualquier tipo de práctica sexual (Tabares, Bedoya, Angulo, Vivero, Prada, Cortés & Salcedo, p. 126). La prevalencia de los abusos sexuales en la población infantil y adolescente se ha convertido en una problemática de salud pública, tanto por la constancia en la aparición en diferentes contextos a nivel mundial, así como por la incidencia que tiene en el desarrollo y la salud (física y mental) de la víctima. Para comprender el alcance de esta problemática, la Organización Mundial de la Salud señala que “uno de cada cinco menores sufre abuso sexual 12 antes de cumplir los 17 años”. (“Las cifras del abuso sexual infantil, como otra pandemia”, 2020). Dentro de dichas cifras, se encuentra que la mayor parte de población víctima de abuso hace parte del género femenino, concluyéndose por ejemplo a través de la recopilación de datos de aproximadamente 190 países respecto a la violencia sexual: “Alrededor de 120 millones de niñas menores de 20 años en todo el mundo (1 de cada 10) han experimentado relaciones sexuales por la fuerza u otros actos sexuales forzados, y 1 de cada 3 niñas adolescentes de 15 a 19 años que estuvieron alguna vez casadas (84 millones) ha sido víctima de violencia emocional, física o sexual por parte del esposo o compañero”. (UNICEF, 2014) En el caso de Colombia, se indica que para el año 2018 el número de denuncias realizadas por violencia sexual en niños, niñas y adolescentes fue de 22.788, en el intervalo de 0 a 17 años, eran abusadas diariamente 62 personas. De estas denuncias se identifica que el 85,5% fueron equivalentes a un total de 22.304 casos, entre los cuales predominaron las niñas como víctimas del abuso sexual (Morales, 2019). Además, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses frente al análisis de cifras sobre violencia sexual en Colombia, ha determinado que la violencia sexual en el país se ha concentrado fuertemente en población infantil y mujeres adolescentes, indicando que por cada caso de un niño abusado, se presentaban 4 casos de niñas con este tipo de vulneración; y por un caso de un adolescente varón, 9 de adolescentes mujeres eran susceptibles de ser víctimas de este flagelo, cifras que reflejaría un panorama bastante desalentador respecto a los niños y adolescentes como principales víctimas (Cifuentes, 2015, p. 414). Partiendo de las cifras evidenciadas tanto a nivel internacional como en el contexto colombiano, es importante comprender las implicaciones o consecuencias que se producen en el 13 desarrollo de los niños y adolescentes víctimas de abuso, y las variablesque intervienen. Por ejemplo no todas las víctimas de abuso sexual reaccionan de la misma forma al suceso, la sintomatología se relaciona ampliamente con factores tales como: el nivel de gravedad del abuso sexual, por ejemplo casos de acceso carnal violento propiamente dicho o tocamientos; número de episodios de actos abusivos, en caso que haya sido uno sólo o varios; grado de cercanía del abusador o victimario con la víctima, y vinculación afectiva existente; uso de fuerza o método de engaño y manipulación emocional para la ejecución del abuso; finalmente, nivel de victimización del niño o adolescente, lo que implica que el niño o adolescente sea víctima de otro tipo de maltrato, como negligencia en el cuidado, acoso escolar, etc (Guerra & Farkas, 2015, p. 3). Por tanto, y teniendo en cuenta el desarrollo integral del ser humano, es necesario considerar que según lo expuesto por Echeburúa & De Corral (2006, p. 79-80) existen secuelas a corto y largo plazo (en la adultez) en diferentes ámbitos (físico, conductual, emocional, sexual y social) en el desarrollo de las personas que en su niñez o adolescencia hayan sido víctimas de abuso sexual. Dentro de las secuelas a corto plazo se encuentran problemas en el sueño, la alimentación, control de esfínteres, baja autoestima, rechazo de la corporalidad, trastorno de estrés postraumático, precoz curiosidad sexual, conductas exhibicionistas, déficit en habilidades sociales, retraimiento, entre otras manifestaciones clínicas. A su vez, cuando los niños o adolescentes llegan a su adultez, un porcentaje de estos podrán sufrir de alteraciones en el ámbito sexual, cuadros psicopatológicos asociados con depresión, trastorno de estrés postraumático, mínimo control de impulsos y respuestas emocionales, trastornos de personalidad, consumo de sustancias psicoactivas, somatización, etc (Pereda, 2010, p. 193). 14 Para comprender un poco mejor la afectación que el abuso sexual genera, la Organización Mundial de la Salud brinda datos respecto a las afectaciones relacionadas con el hecho de ser víctima de un abuso y algunas complicaciones propias de la salud mental, afirmando que: “(…) el impacto que el abuso sexual tiene en los niños explica aproximadamente un 6% de los casos de depresión, un 6% de los casos de abuso/dependencia del alcohol y las drogas, un 8% de los intentos de suicidio, un 10% de los casos de trastorno de pánico y un 27% de los casos de trastorno de estrés postraumático. Cifras que podrían ser muy superiores si se desvelarán todos los casos de abusos que aún hoy permanecen bajo la ley del silencio”. (OMS, 2006, citado por De Manuel, 2017, p. 40) Finalmente, es importante reconocer los factores de riesgo y causas asociadas a la ocurrencia del abuso sexual, tanto en niños como en adolescentes. Según Apraez, (2015, p. 93) los factores de riesgo están inmersos en tres grandes contextos referidos al entorno familiar, entorno social y entorno ambiental; al respecto, el autor destaca que existen diversas situaciones y características que influyen ampliamente en el establecimiento de factores que puedan propiciar que los NNA sean víctimas de abuso sexual, tales como la composición y dinámicas familiares, el aspecto socio económico, la interacción del niño o adolescente con personas que presentan determinados patrones de conducta respecto al control de impulsos, sexualidad, agresividad, entre otros. Las características relacionadas con el abuso sexual parten desde el contexto ambiental y cultural, incluyendo las características individuales, en donde entra en juego la historia personal del individuo, sus experiencias traumáticas, la forma en la cual se relaciona con sus primeras figuras de apego, aspectos ambientales respecto al contexto en el cual crece y se desenvuelve la persona, características biológicas. También se cuentan las características familiares, partiendo 15 de la tipología y estructura familiar, dinámicas, roles, creencias, relaciones y redes de apoyo. En cuanto a características sociales, se encuentran aspectos estructurales tales como el estrato socioeconómico, estado o no de vulnerabilidad social y económica, función y rol dentro de la sociedad, políticas y normatividades flexibles, nivel educativo, etc (Soto, 2015, p. 23-24). Importancia de la alianza terapéutica en los procesos de atención psicoterapéutica de niños, niñas y adolescentes víctimas de abuso sexual A partir de la comprensión de las consecuencias del abuso sexual, se indica la necesidad del tratamiento psicológico para las víctimas, ya que las secuelas personales, familiares, sociales, los posibles traumas asociados presentes futuros son devastadores. Es entonces donde entra en escena la participación del profesional en psicología, el cual, utiliza como herramienta la psicoterapia, definida como un proceso de comunicación interpersonal entre un profesional experto (terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud mental (paciente) que tiene como objeto producir cambios para contribuir al bienestar del afectado aliviando el dolor por síntomas, mejorar su función emocional o social, y la posibilidad de liberar potencialidades sanas de desarrollo (Liria & Vegas, 2001, p. 27). Por consiguiente, la psicoterapia se desenvuelve en un proceso que se desarrolla entre el paciente y el terapeuta, enfocado a la generación de cambios que beneficien la integridad del individuo. Lo anterior se origina, favoreciendo una nueva visión de las situaciones y dando forma a posibles explicaciones e interpretaciones que posibiliten la resignificación del suceso traumático (Krause et al., 2006, p. 306). Tales explicaciones e interpretaciones son observadas desde diferentes modelos como son la terapia psicodinámica, conductual y la humanista, las cuales han resultado asimismo eficaces, 16 aunque para algunos trastornos como las fobias, disfunciones sexuales, depresión en la infancia y enuresis, se destaca la terapia conductual (López, Grau & Escolano. 2002, p. 482). En el enfoque terapéutico Cognitivo Conductual, en el que se asumen diferentes dinámicas entre pensamientos, emociones y acciones, surge la inquietud de preguntarse, ¿Qué es lo que cambia en dicho proceso? Tal respuesta es posible encontrarla en los síntomas, la conducta, los aspectos cognitivos y afectivos. Durante este proceso de cambio, se puede evidenciar que, las personas que han acudido a psicoterapia, por razones diversas, incluido algunas psicopatologías, han evidenciado mejoría comparada con el malestar inicial (Goic, 2020, p. 11). Durante este proceso de cambio positivo es imprescindible que se logre un clima adecuado de relación paciente- terapeuta, el cual es denominado Alianza terapéutica, la cual también ha sido llamada como relación de trabajo, relación de ayuda y lazo terapéutico (Pérez, 2018, p. 46), conceptualizada como la construcción conjunta entre ambas partes durante el proceso, la consideración de las expectativas, las opiniones, la elaboración conjunta de tareas y metas de ambos, la relación que se establece, la visión del paciente y el terapeuta. Estos aspectos es lo que diferencia a la alianza terapéutica de una relación paciente-terapeuta, en la cual no se ha logrado una vinculación entre ambas partes en el proceso terapéutico (Corbella & Botella, 2003, p .208). El terapeuta tiene la misión de contribuir, facilitar y experimentar el cambio a través de un proceso emocional, con el fin que el paciente pueda dar forma y sentido a sus emociones, reflexionando y tomando conciencia frente a la situación que lo aqueja, por tanto, es aquí donde la escucha empática se hace fundamental al momento de establecer la alianza terapéutica. Por esto, es importante destacar al terapeuta como un guía del proceso de cambio y transformación, 17 debiendo ser respetuoso, empático, teniendo compromisocon las metas, estar con actitud sincera en el presente, y ser receptivo en cada instante del proceso (Herrero, 2018, p. 9). La Alianza terapéutica es importante en todo proceso terapéutico, tanto en adultos como en niños y adolescentes. Es fundamental que la persona se sienta escuchada, validada y valorada; posibilitando la recuperación emocional, generando así un proceso de reparación, resignificación y superación, los cuales son fundamentales en la dinámica terapéutica de las víctimas de abuso sexual (Capella & Gutiérrez, 2014, p. 95). Es importante la claridad en el concepto de infancia y adolescencia para el abordaje terapéutico, ya que, según el Código de la Infancia y la adolescencia de Colombia (2006), incorpora en el artículo 3 la definición que diferencia al niño o niña como persona entre los 0 a 12 años y adolescente, entre 12 y 18 años. Además, la Alianza terapéutica que se logra establecer con los niños y adolescentes, contribuye al logro de un proceso terapéutico positivo, convirtiéndose en una oportunidad para el alcance satisfactorio de objetivos terapéuticos relacionados con las necesidades afectivas, mejorar la percepción de autoestima y la disminución y control de los síntomas de ansiedad que, por diferentes motivos, no han sido cubiertas en los diferentes contextos como el familiar y/o escolar (López, 2017, p. 11). Otra ventaja positiva del establecimiento de la Alianza terapéutica, es que contribuye a superar las experiencias negativas de la agresión sexual, dándole una resignificación al hecho, es decir, que la persona pueda reevocar la experiencia en términos emocionales y cognitivos para así introyectar nuevos contenidos, nuevos significados, posibilitando la integración del hecho a su historia de vida de una forma adaptativa, generando la posibilidad que el afectado continúe 18 con su vida, forjando logros en cada una de sus etapas evolutivas, superando así, en muchas ocasiones, las secuelas ocasionadas por el abuso sexual. Frente a los adolescentes, esta etapa es posible considerarla como una oportunidad para superar pensamientos y conductas inadaptadas, sin embargo, este grupo de población no consulta por motivación propia, sino motivados o direccionados por padres y/ la escuela, ya que es frecuente que ellos no logren percibir la disfunción de sus pensamientos, emociones y conductas, en caso de asistir a terapia, se presentan altas tasas de interrupción en el proceso, dificultando así, tanto la asistencia como la permanencia en el procesos terapéutico. Otros autores han relacionado el desánimo inicial a terapia con características propias de la edad como la necesidad de autonomía, la autodeterminación, autoconfirmación y desconfianza de la autoridad , bien sea de padres u otras figuras significativas, generando esto un reto para los clínicos establecer una relación positiva (Fernández et al.,2016) Dentro de las características que el psicólogo clínico debe poseer para favorecer dicha alianza terapéutica con adolescentes, las que se destacan son: “empatía, autenticidad, aceptación positiva del paciente o de la paciente, rol directivo, apoyo, percepción de la implicación del individuo paciente y valores” (Fernández et al.,2016, P. 561). También otros autores destacan la importancia de las técnicas terapéuticas, la empatía y las habilidades interpersonales del clínico, unido a la disposición de los adolescentes y figuras de autoridad en la participación del tratamiento son fundamentales para el establecimiento de una posible alianza. Es entonces relevante reconocer la diferencia que existe entre el abordaje terapéutico que se pueda realizar en un niño, adolescente y un adulto, dado que tal intervención presenta retos, elementos diferentes y puntuales con el fin de lograr el éxito en la terapia, destacándose esta 19 como una especialidad, con abordajes, instrumentos, métodos y características, entre los cuales se recalca el conocimiento del desarrollo evolutivo, manejo de las técnicas e instrumentos acordes a cada etapa, la vocación frente a la infancia, la habilidad para relacionarse y tratar con las figuras de apego y autoridad del niño como son los padres (Herrero, 2018, p. 18). Otras características diferenciadoras frente al abordaje terapéutico de los niños, frente al adulto, es la motivación, puesto que el niño llega en muchas ocasiones sin motivación alguna, sintiendo cierto temor y rechazo hacia el terapeuta, no comprendiendo por qué está allí, generando una barrera a la hora de establecer la Alianza terapéutica. Como se ha podido observar, la alianza terapéutica infantil tiene aspectos diferenciadores frente a la de los jóvenes y adultos, es por esto que se hace imprescindible, para el terapeuta, destacar algunos procedimientos fundamentales para lograr fortalecer la alianza terapéutica, entre las cuales se encuentra el juego como estrategia fundamental para el desarrollo físico, cognitivo, social y emocional de niños y niñas, así como favorece el desarrollo evolutivo, contribuyendo a la creatividad, imaginación, al aumento de la curiosidad y al establecimiento de roles sociales, valores y normas de la cultura. Así mismo, el juego permite la optimización de conductas relacionadas con el control y dominio, contribuyendo a la creación de nuevas experiencias, ideas, afrontamiento y resolución de situaciones difíciles, la exploración y el descubrimiento de su entorno, favoreciendo la sensación de gozo y placer (Corporación opción, 2013, p.16). Es importante aclarar que el niño posee un repertorio reducido de su lenguaje frente al adolescente y adulto, por lo que a través del juego se propicia la expresión de deseos, pensamientos y sentimientos, sin requerirse de la verbalización de forma explícita, comunicándose por medio de lo simbólico, la fantasía, las acciones. 20 Es por esto que el juego constituye el medio más adecuado para que el terapeuta construya una relación de seguridad, confianza, orientación en el establecimiento de límites claros, aceptación legitima de emociones, expresiones y conductas en los niños y niñas que han experimentado alguna forma de abuso sexual, contribuyendo a la motivación y participación del proceso terapéutico, así como favorece la asunción y el perfeccionamiento de habilidades para la interacción social, el manejo de la impulsividad y la comprensión del otro (Herrero, 2018, p. 20). El juego también favorece la psicoeducación, la exploración de soluciones a las situaciones que se presentan a diario, ensayando y repitiendo las conductas sociales y prosociales dirigidas a lograr una mejor adaptación de su entorno (Corporación opción, 2013, p.21). El psicólogo clínico y sus habilidades para el establecimiento de la alianza terapéutica y la atención de niños, niñas y adolescentes víctimas de abuso sexual. Existen habilidades básicas y fundamentales en el terapeuta o psicólogo, que permiten el establecimiento de una mejor relación con el paciente, y que podrían contribuir al desarrollo de la adherencia al tratamiento, tales como: Desarrollar un interés sincero por las personas y su bienestar, sin abusar de la posición que se tiene como terapeuta; Autoconocimiento, reconociendo sus propios límites tanto personales como profesionales y técnicos, que puedan conllevar a conductas antiéticas; Autorregulación, en la cual el terapeuta logre no sólo la identificación de los procesos internos, motivaciones, reacciones, formas de interacción que puedan influir de manera positiva y negativa en la psicoterapia, y así pueda definir lo que pueda serle útil (Cormier y Cormier, 1994; Ruiz & Villalobos, 1994, citados en Acuña, 2017, p. 234) Dichas habilidades son de vital importancia para el acercamiento y establecimiento de vinculación con los niños y adolescentes, además de permitirle al psicólogo adentrarse en el 21 sentir del pacientee ir más allá de la situación, permitiendo conocer el significado que tiene para éste el abuso y sus implicaciones. Además de lo anterior, también se identifica una habilidad fundamental en el psicólogo clínico, llamada empatía terapéutica, la cual favorece la comunicación entre terapeuta y paciente, comprendida como aquella habilidad que permite enfocarse en lo que quiere comunicar la persona, a través de la observación, la escucha activa, y la generación de confianza a través de la comunicación no verbal (postura, gestos, expresiones) y la comunicación verbal (reflejo de sentimientos, paráfrasis, retroalimentación, preguntas aclaratorias, entonación, etc (Marinho, Caballo & Silveira, 2003; Bados & García, 2011; Bermejo, 2012, citados en Henao, 2020, p. 7). Dentro de muchas de las habilidades identificadas para el establecimiento de alianza terapéutica con niños y adolescentes, podría decirse que la empatía es fundamental para el desarrollo de otras, ya que al ser interiorizada por el psicólogo e implementada, le permite no sólo acercarse al paciente y a su red familiar, sino que también favorece el avance de la intervención psicológica, la vinculación por parte del NNA, en especial en casos de abuso sexual, en los cuales se afecta la confianza, el autoestima, como bases prioritarias en la interacción con quienes le rodean. Por ende, la empatía con niños y adolescentes no sólo favorece la alianza terapéutica, sino que en sí misma, se convierte en un medio de desarrollo de habilidades sociales en el paciente (Isaza & Ocampo, 2015, p. 97). Es de esta forma, como el terapeuta a través de la validación del sentir del niño o adolescente, se permitirá en cierta medida adentrarse en las variables relacionadas con el abuso del cual fue víctima, para su interpretación y manejo. Por tanto: “La elaboración del trauma debe permitir la construcción de un futuro donde se fomente en el sobreviviente la capacidad de acceder a una resignificación distinta de la historia de 22 sí mismo, con el objeto de disminuir el impacto de la agresión sexual sufrida” (Watson, 2007, citado en Alarcón, Macías e Intriago, 2018, parr. 19). Otras de las habilidades generales que se destacan por favorecer la relación terapéutica con los pacientes, hace referencia a la aceptación incondicional, generando espacios y clima de confianza y aprobación; autenticidad relacionada con la expresión sincera y original de sentimientos, apoyo en el momento adecuado. (Bados & García, 2011, citado por Vivas, 2019, p. 6). Ahora bien, para que el psicólogo adquiera las habilidades necesarias que pueden ayudarle a fortalecer la alianza y establecer un vínculo que le posibilite el desarrollo adecuado de la intervención psicológica, es necesario, en el caso específico del abuso sexual, que el terapeuta indague en primer lugar de manera introspectiva los sesgos que puede presentar, ya que sus emociones, su sentir y pensar al respecto podría influir en la forma de abordar a la población víctima, propiciando un espacio en el que niños y adolescentes sean escuchados y su historia sea comprendida y validada (Ormart, Salomone, Salomé & Pena, 2015, p. 73). Asimismo de todo lo anterior, es importante que el terapeuta, en el caso de la terapia cognitivo conductual, establezca un plan de trabajo integral, que implique la intervención individual hacia el niño o adolescente, y también un plan de trabajo familiar y contextual si así se requiere (interacción con adultos, pares y ámbito escolar) debido a la posible afectación que el suceso de abuso pueda tener en ellos, ya que “(…) los terapeutas cognitivos conductuales, además de trabajar los patrones de pensamiento (cogniciones), conductas, emociones, deben tener en cuenta el contexto y las relaciones interpersonales que impactan sobre estas mismas variables, incluyendo la relación terapéutica” (Vivas, 2019, p. 8). 23 Y es que, a través de la valoración de los diferentes tipo de terapias con NNA víctimas de abuso sexual, en especial en aquellos en los que los síntomas de Estrés Postraumático se hacen presentes, la Terapia Cognitivo Conductual ha mostrado mejores resultados, trabajando sobre el trauma a través de la resignificación del suceso abusivo, generando reducción de los síntomas, promoviendo estrategias de prevención de ocurrencia de nuevos abusos, y contribución familiar para el fortalecimiento de vínculos, comunicación asertiva y generación de red de apoyo para la resolución de conflictos (Echeburúa & Guerrica-echavarría, 2011, p. 469). Finalmente, y teniendo en cuenta que la TCC prioriza el abordaje no sólo del niño o adolescente, sino también de la familia, es necesario señalar que los eventos de abuso sexual se convierten en una amenaza al bienestar emocional tanto de la víctima como de la familia, partiendo de las posibles situaciones de conflicto que esto pueda generar. Por tanto, según Echeburúa & Guerrica-echeverría (2010, citado en Brand e Hincapié, 2015, p. 12), afirman que: “En los casos en los que se considera adecuado tratar directamente a la víctima, es conveniente intercalar intervenciones (con el menor y con sus familiares)” De esta forma, no sólo se abordan los síntomas y las secuelas que quedan en la víctima, sino que se busca la generación de estrategias en la red de apoyo, fortaleciendo los factores protectores, que finalmente también repercutirá en el proceso de sanación y superación del evento abusivo traumático. Discusión El principal objetivo de la presente revisión documental era determinar las habilidades del psicólogo clínico que favorecen la alianza terapéutica con niños, niñas y adolescentes víctimas de abuso sexual. Es aquí, en donde identificando la importancia de la alianza terapéutica, en los resultados de la revisión documental se encuentra que las habilidades terapéuticas más destacadas para el fortalecimiento de la alianza terapéutica con niños son: el 24 interés sincero por la persona, la autorregulación, el autoconocimiento, la empatía, la escucha activa, aceptación incondicional y la autenticidad relacional. Frente a la importancia de la alianza terapéutica en el abordaje de niños, niñas y adolescentes víctimas de abuso sexual, Capella & Gutiérrez (2014, p. 95) afirman que dicha alianza terapéutica es fundamental en la evidencia de avances en la terapia psicológica con niños y adolescentes víctimas de abuso sexual, siendo el proceso terapéutico un gestor de reparación, resignificación y superación del evento traumático, hallándose similitudes con López (2017, p. 11), quien afirma que es precisamente dicha alianza la que contribuye a que el proceso terapéutico se desarrolle favorablemente, aportando al fortalecimiento del autoestima de la víctima, la satisfacción de sus necesidades afectivas y la disminución de la intensidad de los síntomas de ansiedad. Validando lo anterior, estudios indican que, a mayor calidad de una alianza terapéutica durante el tratamiento terapéutico, se observa un mejor cambio durante el proceso y que además esta alianza tiene relación con la reducción de síntomas de ansiedad que mostraban los niños antes del proceso terapéutico (Goic, 2020, p. 18). Ahora bien, lo anterior se logra reafirmar al determinar algunas habilidades fundamentales del psicólogo clínico que tienen influencia sobre el fortalecimiento de dicho vínculo, destacando como prioridad por parte del profesional tanto el manejo y conocimiento de habilidades relacionadas con el conocimiento y uso de las técnicas y la teoría necesarias para la realización de las intervenciones, el conocimiento del ciclo de desarrollo de la población (Vivas, 2018, p. 9), y de igual forma aquellas habilidades relacionadas con la posición que asume el terapeuta frente a su paciente y a la problemática misma, lo cual conlleva a un análisis de 25 interiorización por parte del profesional,y el desarrollo de capacidades que favorezcan la comunicación, como la empatía terapéutica, la escucha activa, espacios de confianza y no señalamiento (Henao, 2020, p. 7). Relacionado con lo anterior, otros autores determinan que para el alcance de dichas habilidades, el terapeuta debe contar con capacidad de cordialidad, buen sentido del humor, asertividad en la comunicación que implica el manejo de un lenguaje apropiado, sin perder de vista el direccionamiento que debe brindar como profesional (Izasa & Ocampo, 2015, p. 100), lo que permite determinar la relación que existe entre habilidades de socialización y comunicación con el establecimiento de un vínculo y la generación de un espacio apropiado para el desarrollo del proceso terapéutico. Estas habilidades interpersonales, así como el rol directivo que debe desarrollar el terapeuta, propician la flexibilidad, adaptabilidad, interés genuino, autenticidad y confiabilidad en el profesional, contribuyendo al favorecimiento del acercamiento con el paciente. (Páramo, 2011, p. 138). Finalmente, respecto a la importancia de las habilidades mencionadas anteriormente en cuanto al fortalecimiento o establecimiento de la Alianza Terapéutica, algunos teóricos afirman que gracias a las habilidades del terapeuta y su proceso de análisis introspectivo sobre su posición como profesional, se logra una mayor vinculación, en especial en los casos de las víctimas de abuso sexual. (Ormart, Salomone, Salomé & Pena, 2015, p. 73). Se encuentra además, la importancia que poseen las habilidades terapéuticas del psicólogo en la atención de NNA víctimas de abuso sexual, como lo menciona (Acuña, 1994, p. 233-234) el cual hace referencia que esta habilidades contribuye a crear una mejor relación entre paciente y terapeuta y que esta propicia la adherencia al tratamiento, además de permitir al 26 terapeuta escudriñar más a fondo en lo que significa la situación de abuso sexual para el niño. En la misma línea concuerdan Echeburúa & Guerricaechevarría (2011, p. 469) quienes afirman que es fundamental tales habilidades en la medida que estas contribuyen en el niño a la elaboración del trauma, que imagine y recree el futuro, accediendo a una resignificación de la historia de sí mismo, generando como resultado la disminución de los síntomas, y así afrontar estrategias de prevención hacia posibles abusos, además de que tales habilidades aportan a la intervención con la familia del niño ayudando a crear una red de apoyo más sólida, que finalmente contribuyen a la superación y sanación del evento traumático. Una de las principales dificultades en la elaboración del artículo investigativo precisamente, fue el determinar dichas habilidades para la problemática en específico, es decir el abuso sexual, ya que, al hacer referencia a las capacidades profesionales del psicólogo clínico, se hallan algunas generales, dejando a un lado la especificidad que se requiere en este tipo de casos. Otra limitación evidenciada es la búsqueda documental en idioma español, lo cual limitó información valiosa que pudo ser útil para el análisis teórico y contextual de la problemática. Conclusiones Algunas de las habilidades primordiales en el trabajo con la población víctima de abuso son la empatía, autenticidad, aceptación positiva del paciente, apoyo, valores y rol directivo (Fernández et al.,2016. P. 562). Así mismo, las habilidades interpersonales, como el autoconocimiento, la autorregulación, el conocimiento del contexto, conocimiento teórico y asertividad también hacen parte de características fundamentales para el terapeuta. (Bados & Garcia, 211. p, 3) 27 Otras de la habilidades primordiales en la Alianza Terapéutica, se resalta la capacidad de escucha, capacidad de conversar, comprensión, conocimiento y aceptación de las propias emociones positivas y negativas, introspección, negación de las gratificaciones, personales, tolerancia a la ambigüedad, paciencia , cariño hacia los demás y aceptación de las personas tal como son, tolerancia a la intimidad profunda, satisfacción por tener poder e influencia sobre otras personas, sin el deseo de caer en el abuso. Según algunos autores, (Valencia y Otalvaro, 2015, p. 97) otras habilidades y características necesarias son el uso del lenguaje, procurar la estabilidad emocional, adaptación a nuevos contextos y situaciones, ser empático, tener habilidades sociales, poseer conocimiento de las reglas sociales y ser capaz de poner a un lado sus propios juicios de valor. Finalmente se puede concluir que las habilidades terapéuticas son un cúmulo de características, las cuales están unas entrelazadas a otras y no se expresan en diferentes etapas en un orden específico, sino más bien, de acuerdo con la situación y el momento de la intervención se entremezclan entre sí para dar forma a una relación positiva entre el paciente y el terapeuta. Es por lo anterior, que la escucha, empatía y paciencia con niños y adolescentes víctimas de abuso son fundamentales, ya que muchas de las conductas consecuencia del abuso son de carácter negativo, denotando tristeza, confusión, culpa, impotencia, auto reproche, situaciones que sólo desde el respeto hacia el otro y hacia su sentir y pensar pueden ser abordadas (Cantón & Cortés, 2000, p. 14). Referencias 28 Abuso sexual de niños y niñas en Colombia: cifras de este grave delito. (2020, 25 de Junio). Revista Semana. Recuperado de https://www.semana.com/nacion/articulo/abuso-sexual- en-colombia-2020-cifras-de-medicina-legal-icbf-y-procuraduria/682120/ Acuña, E. A. (2017). La psicoterapia: un momento oportuno para los psicólogos clínicos. Psicólogos desde el Caribe. 34(3). 230-241. Alarcón, C. B., Intriago, L. T. y Macías, M. A. (2018). Proceso psicoterapéutico desde la perspectiva de terapeutas que tratan el abuso sexual menores de edad: un estudio cualitativo. 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