Boletín de Seguridad Aeronaval

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COORDINACIÓN DE SEGURIDAD AERONAVAL 
 
BOLETÍN DE SEGURIDAD 
Contenido: 
“Preflight Inspections” 
Lo que mal empieza, 
mal termina ” 
1 
“De mi grado hacia abajo 
todos se equivocan, ¡Yo, 
no!” 
2 
¡Los cables invisibles! 3 
¡La tapa del punto de 
r e c a r g a a p r e s i ón 
desapareció! 
3 
¡Ups la escotilla de 
emergencia salió volando! 
4 
¡Las conchas (compuertas 
traseras de MI-17) están 
abiertas mi capitán! 
4 
¡La pata (Tail Stand) del 
avión no aparece y el 
compartimento de carga 
inferior de la aeronave 
venia abierto! 
4 
¿Por qué cambiar nuestra 
cultura de seguridad 
(safety)? 
5 
Acciones iníciales que rea-
liza la Armada de México, 
con el fin de implementar 
una cultura de seguridad 
(Safety) en la Aviación 
Naval. 
5 
Difusión y creación de la 
Doctrina de Seguridad en 
Aviación en la Armada de 
México. 
5 
Gimnasia cerebral, ¿Como 
piensa usted que se puede 
evitar los errores plantea-
dos en esta publicación? 
6 
Contribución de un exper-
to en seguridad (safety) I 
6 
Contribución de un exper-
to en seguridad (safety) II 
6 
Trab a jando por l a 
Seguridad Aérea 
“CURSO INTEGRAL 
DE SEGURIDAD AEREA” 
7 
BOLETÍN NÚM. 015 Octubre 2017 
BARRA DE REMOLQUE 
Fuente: Internet/ Human Factors FAA. 
Las Verificaciones de Pre Vuelo. 
¡Lo que mal empieza, mal termina! 
 
Estudios realizados han revelado 
que cuando se implementaron 
los factores humanos, se descu-
brió que la causa de diversos 
accidentes e incidentes de avia-
ción en un 80% son por citado 
factor. 
 
En el ambiente aeronáutico 
frecuentemente escuchamos 
diversos términos y creemos 
entender a que se refieren, pero 
realmente lo que pasa es que 
solo tenemos una leve noción; 
desgraciadamente lo mismo 
sucede con el termino de facto-
res humanos. 
 
Empezaremos por recordar o 
establecer, en caso de no haber 
escuchado antes esta definición. 
“Factores Humanos: se 
refieren a las personas en 
sus situaciones de vida diaria 
y trabajo, a su relación con 
las maquinas, con los 
procedimientos y con el am-
biente que les ro-
dean” (OACI 1995). 
 
La definición anterior nos ayuda 
a comprender que elemento 
humano (no es lo mismo que 
factor humano). 
 
Elemento humano: es la par-
te mas flexible, adaptable y valio-
sa de nuestra Aviación Naval, 
pero a la vez la mas vulnerable a 
influencias que puedan afectar 
negativamente su comporta-
miento; el efecto negativo de 
una acción inadecuada se conoce 
como “error humano”. 
 
Después de haber recordado 
estas def in ic iones como 
preámbulo, podemos entrar en 
materia, para algunos casos de 
estudio que han ocurrido en 
nuestra inst i tuc ión , cuya 
exposición nos debe hacer 
conscientes de que todo ele-
mento humano comete erro-
res, pero no todos los reco-
nocen, no todos aprenden de 
ellos y nadie en condiciones nor-
males estará dispuesto a compar-
tir la amarga experiencia para el 
aprendizaje de otros por diversas 
circunstancias; una de las cuales 
podría ser el temor a una sanción 
disciplinaria o exponerse al escar-
nio de los demás. 
 
Estas dos ultimas situaciones 
tienen una explicación muy lógica, 
la primera es relacionada con el 
proceso de programación 
neurolingüística del que somos 
objeto al ingresar a las fuerzas 
armadas, donde acondicionamos 
nuestro comportamiento a 
sancionar al subordinado cuando 
se comete alguna “infracción”. La 
segunda situación se da muy 
naturalmente debido al morbo y 
criticar o emitir una opinión al 
respecto aunque no tengamos 
idea de lo que pasó. Puede haber 
mas circunstancias que de no 
existir las obligaciones legales no 
se conocerían las causas de 
accidentes e incidentes, y de no 
existir una investigación objetiva 
s e t e n d r í a i n f o r m a c i ó n 
equivocada al respecto. 
 
Nuestra Institución en el 
DAM.1.3.2.4 “Manual de Seguri-
dad Aerea” adopta de la OACI, 
los anexos 13 y 19, en los cuales 
se tocan temas de seguridad y de 
prevención de accidentes e inci-
dentes. 
 
Un “SMS” (Se abordara en boletines posterio-
res), tiene entre otras funciones 
“De mi grado hacia abajo todos se equivocan, ¡Yo, no!” 
emitir información de seguridad 
a fin de evitar que un accidente, 
incidente o acto inseguro vuelva 
a ocurrir. 
 
Las organizaciones militares por 
sus características propias en 
asuntos de seguridad son un 
gran reto, al principio se men-
cionó “toda persona comete 
errores”, pero algunos elemen-
tos en función del grado militar 
o del cargo que ostentan, hacen 
uso de la negación para re-
conocer sus errores, es decir 
hacen lo imposible para ocultar-
los y está dispuesto hacer uso 
de la dependencia para tal fin. 
(Naval Safety Center, 2007). 
Los errores establecidos con 
anterioridad, son basados en las 
habilidades, en el juicio o en la 
toma de decisiones, así como los 
basados en percepciones. Por lo 
anterior no debemos dejar pasar 
por alto que es muy diferente un 
error a una violación. 
Existe la incertidumbre en 
las Fuerzas Armadas, en 
cuanto a la obligación de 
que estas Instituciones 
deban dar cumplimiento a 
lo establecido por la 
OACI (Organización de 
A v i a c i ó n C i v i l 
Internacional). La duda se 
origina en el nombre, al 
denominarse AVIACIÓN 
CIVIL. Esto puede ocasio-
nar que dejemos de lado 
lo que pretende la OACI; 
sin embargo al realizar 
operaciones fuera del 
país, nos encontramos 
con disposiciones que 
surgieron de autoridades 
civiles de otros países y 
que son las mismas que 
promovió la OACI. 
 
Por lo anterior los inte-
grantes de la Aviación 
Naval Mexicana, comete-
rían un grave error al 
conocer únicamente las 
leyes y doctrina militar y 
desconocer los temas de 
seguridad (Safety) de la 
OACI., ya que frecuente-
mente realizan operacio-
nes en aeropuertos inter-
nacionales de diferentes 
países. 
 
Página 3 COORDINACIÓN DE SEGURIDAD AERONAVAL 
Hace varios años en la Escuela de Aviación Naval, sobre el ta-
blero de avisos generales colgaba un artículo de una revista 
civil, este se denominaba “Los Cables Invisibles”, el cual rela-
taba, como se habían provocado daños al sistema de embrague 
a un helicóptero, al haber efectuado el arranque del mismo con 
las trincas de las palas del rotor principal. En citado evento había 
participado el instructor de vuelo, alumno y mecánico. 
Los alumnos de la Escuela de Aviación Naval comentaban lo 
increíble del evento, ¡Como es posible que tres personas 
no hubieran notado las trincas puestas!, sí estas eran de 
color rojo y tienen por norma una leyenda que dice “Remove 
Before Fligth”. Entre los presentes se encontraba un experimen-
tado instructor que comentó a los oficiales alumnos “eso solo 
le pasa a los tontos”. Desgraciadamente ese mismo día les 
ocurrió un evento muy similar, al instructor antes mencionado y 
a un alumno en instrucción. ¿Mala suerte? ¿Algún conjuro? 
¿karma?. Definitivamente lo que se puede comentar sin el ani-
mo de “hacer leña del árbol caído” es que en seguridad lo 
único seguro es que los accidentes ocurren y lamentablemente 
de manera muy similar, mucha gente que no tiene fe en el traba-
jo de la seguridad aérea atribuye esto a la “casualidad”, cuando 
bien sabemos que se debe a una “causalidad”. 
En el cumplimiento de una orden de operaciones que tenia co-
mo misión el desarrollo de vuelos de transporte, la tripulación 
de un avión CN-295, reportó el asombroso hecho de la desa-
parición en vuelo de la cubierta del punto de recarga a presión 
de combustible. Los reportes de la tripulación coincidían en la 
descripción del hecho “no sabemos como pasó, pero la 
compuerta desapareció”. Al hacer su trabajo el comité téc-
nico que investigó el incidente concluyó con el hechode que 
era imposible que una cantidad suficiente de broches cargados a 
resorte hubieran fallado simultáneamente para evitar que la 
compuerta durante el vuelo se arrancara por efecto del flujo de 
aire; la respuesta era muy lógica, la tripulación no aseguró la 
tapa de recarga a presión después de haber realizado el suminis-
tro de combustible. 
 
En definitiva hay factores humanos que influyen en el hecho de 
disminuir la atención, lo cual provoca que no podamos ver lo 
que es evidente, el cansancio, el estrés, la “presionitis”, la 
comunicación poco asertiva o la simple falta de supervisión en la 
ejecución de las tareas, pueden ser la causa del evento aquí na-
rrado; pero lo que realmente degrada nuestra cultura de seguri-
dad es no reconocer de forma madura que se cometió un error 
que pudo tomar dimensiones mayores y causar un verdadero 
accidente. 
 
Estudio de caso ¡Los cables invisibles! 
“Cae más pronto un 
hablador que un cojo” 
Refrán popular 
Estudio de caso ¡La tapa del punto de recarga a presión desapareció! 
“A ojo del amo engor-
da el caballo” 
Refrán popular 
Página 4 
Durante el vuelo un miembro de la tripulación, que observaba el 
trabajo del piloto y copiloto, se encontraba situado de pie en el acce-
so a la cabina de vuelo, en algún momento gira su cabeza y observa 
que la perilla roja en forma de “T” (cuya función es aperturar la esco-
tilla de escape de emergencia) se encuentra movida de la posición 
que corresponde a “cerrada”, por lo que interpreta que este compo-
nente no está debidamente asegurado y es necesario cerrarla. Des-
afortunadamente no informa de este hecho a la tripulación que se 
encontraba volando, ni al mecánico de la aeronave; preocupado por 
la seguridad del vuelo el infortunado tercer tripulante decide tomar 
la iniciativa de cerrar por el mismo la escotilla de emergencia, pero 
en vez de asegurar completamente la escotilla lo que hizo fue liberar-
la, ocasionando que saliera volando y golpeara al estabilizador verti-
cal y cayera desde una altitud de 5000 pies. 
 
Definitivamente juzgar es lo mas fácil ante un caso así, pero si desea-
mos una institución madura y conformada por profesionales, es nece-
sario fomentar estratégicamente el fortalecimiento de la cultura de 
seguridad, efectiva capacitación y entrenamiento, y eso no se logra 
solamente dando la orden. 
 
Este caso especifico con “Comunicación asertiva” el desafortunado 
individuo se pudo haber enterado que la compuerta realmente estaba 
cerrada y no tomar una iniciativa bien intencionada, pero con resulta-
dos nefastos. 
Estudio de caso ¡La pata (Tail Stand) del avión no 
aparece y el compartimento de carga inferior de la 
aeronave venia abierto! 
 
Uno de los tipos de vuelo mas estresantes que realiza la institución son los vuelos de 
ambulancia, en razón de la fuerte carga emocional que puede inocular a la tripulación 
de la aeronave cuyo perfil profesional no contempla (a excepción de médicos y 
enfermeras) el lidiar con enfermos en fase terminal, pacientes quemados, embarazos 
de alto riesgo, etc. Derivado de un vuelo de ambulancia, que implicaba el movimiento 
de una paciente con embarazo de alto riesgo y condiciones meteorológicas adversas, 
se dió el despegue de la aeronave, sin asegurar el compartimento de carga inferior, 
provocando que el soporte posterior conocido como “Tail Stand”, usado para evitar 
que la aeronave se asiente cuando se realiza carga de combustible o transporte, se 
cayera durante el vuelo. Por mucho tiempo se mantuvo oculto este acontecimiento, 
hasta que otra aeronave de la institución aterrizó en el aeropuerto donde ocurrieron 
los hechos y el personal de operaciones del aeropuerto, llevó el componente marca-
do con la matricula de la aeronave que había perdido el “Tail Stand”. 
“Una iniciativa bien 
intencionada, pero 
mal ejecutada pue-
de ser perjudicial” 
Estudio de caso ¡Ups la escotilla de emergencia salió volando! 
Escotilla de 
Emergencia 
Estudio de caso ¡Las conchas (compuertas traseras de 
MI-17) están abiertas mi capitán! 
 
En un vuelo a bordo del helicóptero MI-17 se abrieron las compuertas traseras, sin 
mayores consecuencias. Sin embargo el hecho fue conocido internamente en el 
escuadrón, tomándose acciones locales para evitar su reincidencia, sin informar de 
este hecho a toda la flota de MI-17 para ser aplicado como una lección aprendida. 
 
Es necesario tomar parte activa 
en cada una de nuestras 
actividades diarias en aspectos 
de Seguridad (Safety), ya que si 
permanecemos estáticos 
nos convertiremos en par-
te del problema y no en la 
solución, si se logra un cam-
bio en lo individual en la cultu-
ra de seguridad, podremos 
desencadenar la sinergia 
necesaria que realice en forma 
colectiva un nivel aceptable. 
 
Se debe fomentar la cultura del 
reporte de acc identes, 
incidentes y actos inseguros, 
para que los oficiales de 
seguridad de la Armada de Mé-
xico puedan hacer estadísticas, 
que permitan generar políticas 
de seguridad (safety) y las 
respectivas estrategias encami-
nadas a disminuir los eventos de 
mayor incidencia. 
 
Aquí toma sentido lo que 
podemos visualizar en la imagen 
de la derecha. 
 
Resultando estratégico conocer 
los accidentes, incidentes y ac-
tos inseguros; para poder 
determinar las causas que los 
provocaron, para realizar 
acciones que eviten la reinci-
dencia de los mismos. 
parte que nos corresponde den-
tro del ciclo doctrinario; Cono-
cer la doctrina, aceptarla y po-
nerla en practica. 
 
También podemos implementar 
la doctrina no formalizada de una 
forma ética, fomentando y 
a p l i c a n d o l o s v a l o r e s 
institucionales, aprovechando 
nuestra esfera de influencia con 
superiores, subalternos y subor-
dinados en pro de la seguridad 
En la actualidad el Sistema de 
difusión de la Doctrina de la 
Armada de México (SIDIDAM), 
hace que exista en todos los 
M a n d o s N a v a l e s u n 
administrador que facilite al 
personal naval los documentos 
doctrinarios, entre los cuales 
esta el gran desconocido 
D.A.M. 1.3.2.4. (Seguridad 
Aérea). 
 
Podemos empezar por hacer la 
(safety), no pensando en la 
seguridad como un fin, sino 
como un medio para cumplir 
con la misión asignada de ma-
nera eficiente, eficaz y preser-
vando los capitales humanos, 
materiales y financieros. 
¿Por qué cambiar nuestra cultura de seguridad (safety)? 
Difusión y creación de la Doctrina de Seguridad en Aviación en la 
Armada de México. 
Acciones iníciales que realiza la Armada de México, con el fin de 
implementar una cultura de Seguridad (Safety) en la Aviación Naval. 
en seguridad aérea para 
tripulaciones de vuelo). 
 
La Dirección General de Ae-
ronáutica Civil (DGAC Méxi-
co), se encuentra capacitando 
a personal de nuestra Institu-
ción en SMS (Sistema de Ad-
ministración de Riesgos – 
Norma oficial Mexicana 064-
SCT) e investigación de acci-
dentes. 
 
Se cuenta con personal en el 
Curso de Seguridad en avia-
ción en el US-Army y US-
Navy. 
 
La Universidad del Sur de 
California, EE. UU., y la Universi-
dad Politécnica de Madrid, España, 
capacito a personal en el curso de 
investigación de accidentes. 
 
Se están efectuando acciones para 
capacitar al personal con cursos 
de Enfermería de vuelo y traslado 
de pacientes vía área, los cuales 
son impartidos por la US-Air For-
ce; de igual forma se esta capaci-
tando personal medico en el curso 
primario de medicina aeroespacial. 
 
Se ha iniciado con el envío de 
personal de médicos navales a 
realizar la especialización de ciruja-
nos de vuelo (Flight Surgeon) 
Actualmente se están modifican-
do los planes de estudio para 
incluir materias afines de Seguri-
dad (Safety) en las carreras de: 
Aeronáutica Naval (pilotos a 
nivel formativo), Escuelade 
Aviación Naval (pilotos especia-
listas), Escuela de Mecánica de 
Aviación Naval (capacitación de 
mecánicos), Escuela Médico 
Naval (medicina aeroespacial), 
Escuela de Enfermería Naval 
(formación de personal de 
enfermería), CENCASANT 
(capacitación en Seguridad 
Aérea a cursante en sistemas 
a é reos no t r ipu l ados ) , 
CENCAPETRIV (capacitación 
“Es mas fácil 
destruir con 
palabras, que 
crear con 
hechos” 
Anónimo 
Página 5 COORDINACIÓN DE SEGURIDAD AERONAVAL 
Si usted pensó que para evitar 
errores muy obvios antes de 
una operación aeronaval la 
solución es una correcta 
verificación de pre-vuelo, 
acertó! 
 
Hay otras personas que 
opinaran que puede ser la 
supervisión de las tareas, 
definitivo esto también puede 
contribuir a evitar errores 
durante la ejecución del 
pre-vuelo. 
 
Cree usted que puede 
contribuir de una forma más 
activa al respecto con su 
experiencia, lo invitamos a 
hacerlo escribiendo un correo 
electrónico o proponiendo 
algún boletín, comunicándose a 
las extensiones 7737 y 7667, 
por medios electrónicos 
institucionales o bien a los 
correos seg-aer@outlook.com 
y aeronáutica.doctrinaval@ 
semar. gob.mx. 
 
Las condiciones generales para 
realizar nuestras publicaciones 
son respetando el anonimato 
de la fuente y de las personas 
involucradas en algún evento, 
publicación de eventos de 
m a n e r a o b j e t i v a , q u e 
contribuyan a fomentar el 
intercambio de experiencias 
propias, que de no compartirse 
quedarían como un hecho 
aislado, privando 
a otro personal 
de una “lección 
aprendida”. 
“el general sin sus soldados 
no es nada y los soldados 
sin su liderazgo están per-
didos”. 
 
Todos los seres humanos 
tenemos un esfera de influencia 
(positiva o negativa), ¿ha 
tomado esto en cuenta?. Sus 
palabras, sus gestos, su actitud 
afecta para bien o para mal 
todo lo que hace, por favor 
tómelo en cuenta, ya que sus 
acciones pueden evitar la 
ocurrencia de un accidente, 
incidente o acto inseguro, y no 
solo en sus actividades como 
militar, también lo puede hacer 
¿Necesito ser el líder de la 
organización para tomar 
acciones importantes en temas 
de seguridad?, según el 
Ingeniero Víctor del Castillo, 
no es necesario ser el líder de 
una organización para realizar 
cambios significativos en la 
seguridad. 
 
Podemos citar la fábula china 
de “El reino se perdió por 
falta de un clavo en la he-
rradura del caballo”, peque-
ñas acciones hacen la gran dife-
rencia, sin embargo es necesa-
ria la motivación de todos los 
miembros de una organización, 
en su casa y con 
su familia. 
La seguridad no 
empieza ni termina 
en la guardia en 
prevenc ión o 
cuando usa su 
overol de vuelo; si 
algo pasa en casa 
s e g u r a m e n t e 
también le afectara 
en su vida militar. 
Gimnasia cerebral, ¿Como piensa usted que se pueden evitar 
los errores planteados en esta publicación? 
Contribución de un experto en seguridad (safety) II 
Contribución de un experto en seguridad (safety) I 
(Bases , E scuadrones y 
Aeronaves), debiendo delegar 
las actividades especificas a la 
gente de campo en sus 
actividades, solo de esta 
manera toda la organización 
caminara con un liderazgo 
comp ro me t i d o c on l a 
seguridad, de otra manera 
serán los gerentes quienes 
sufrirá las consecuencias de los 
accidentes como responsables 
de la organización.” 
 
Sin duda es fuerte lo 
anteriormente leído, sin 
embargo, existen claros 
e j e m p l o s p o s i t i v o s 
institucionales de oficiales de la 
Armada de México con el 
grado de Almirantes y el cargo 
de Comandantes de Base 
Aeronaval que han asumido 
roles principales en asuntos de 
seguridad, tal es el caso de una 
conocida Base Aeronaval en el 
Sur-Este mexicano, cuya 
situación geográfica resulta 
afectada por fenómenos 
telúricos. 
El ingeniero aeronáutico Víctor 
Manuel del Castillo Pérez y 
Tejada, con mas de 45 años de 
experiencia en Factores 
humanos, SMS, consultor de 
Seguridad (safety), inspector 
foráneo de FAA; actual 
colaborador de la Coordinado-
ra General de Aeronáutica 
Naval como capacitador y ase-
sor, realiza el siguiente plantea-
miento. 
 
“Los gerentes (Mandos Nava-
les) deben ser los oficiales de 
seguridad de su organización 
“Nadie es 
profeta en su 
tierra” 
Página 6 
Página 7 COORDINACIÓN DE SEGURIDAD AERONAVAL 
 
 
 
Trabajando por la Seguridad Aérea 
“CURSO INTEGRAL 
DE SEGURIDAD AEREA” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Uno de los pilares de un Sistema de Administración de Seguridad (SMS por sus 
siglas en ingles) es el fomento de una cultura de Seguridad, mediante la activi-
dad académica, en este caso se ve enriquecido con el intercambio de experien-
cias y conocimientos prácticos que contribuyen a disminuir la ocurrencia de ac-
cidentes e incidentes aéreos en el desarrollo de las operaciones aéreas militares 
de las Fuerzas Armadas, habiéndose implementado ya el cuarto curso conjunto 
SEMAR-FAM en la Base Aeronaval de Veracruz a través del CENCAPETRIV. 
 
Por su parte la Rectoría de la Universidad Naval ha ordenado la ejecución del 
citado curso para la Escuela de Mecánica de Aviación Naval y Escuela de 
Aviación Naval; así mismo la Inspección y Contraloría General de Marina ha 
ordenado la impartición del contenido temático a los Inspectores de Regiones, 
Zonas y Sectores Navales. 
 
 
 
“Actualmente se 
esta desarrollando 
el Diplomado en 
Seguridad Aérea e 
investigación de 
accidentes, 
Diplomado de 
Medicina 
Aeroespacial, 
Diplomado en 
Psicología de Vuelo, 
Diplomado en 
Enfermería de Vuelo, 
Traslado Aéreo de 
Pacientes y 
Operaciones de 
Evacuación 
Aeromédica” 
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