Inclusão de Fatores Humanos na Legislação Aeronáutica Mexicana

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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL 
ESCUELA SUPERIOR DE INGENIERÍA MECÁNICA Y ELÉCTRICA. 
INGENIERÍA EN AERONÁUTICA 
DESARROLLO DE UNA PROPUESTA DE 
INCLUSIÓN DE FACTORES HUMANOS EN LA 
LEGISLACIÓN AERONÁUTICA MEXICANA 
TOMANDO COMO REFERENCIA OACI, FAA Y 
EASA
TESIS 
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE 
INGENIERO EN AERONÁUTICA
PRESENTA 
ESCALONA SILVA MANUEL ESTEBAN
OJEDA ROSAS RAYMUNDO
SÁNCHEZ SÁNCHEZ GABRIELA 
ASESORES
ING. FAUSTO MUSLERA MARIN
ING. ALFREDO PRADO NIETO
JUNIO 2013
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AGRADECIMIENTOS 
Manuel Esteban Escalona Silva 
Después de largos años de lucha por alcanzar este momento tan soñado, el cual 
agradeceré infinitamente su apoyo, al cual por ello dedico este trabajo a mi familia, 
mi madre, mi padre y mi hermano quienes me impulsaron a seguir adelante y 
alcanzar mis sueños, por estar a mi lado y brindarme sus consejos, palabras pero 
sobre todo su amor y cariño les doy las gracias. 
Por otra parte, los agradecimientos representan la oportunidad de manifestar un 
reconocimiento a la ayuda de mis asesores de tesina, al Ing. Fausto Muslera y el 
Ing. Alfredo Prado que bajo su tutela, consejo y apoyo este trabajo no hubiera sido 
posible. 
Raymundo Ojeda Rosas 
Agradezco a mis padres por su incondicional apoyo y a mis familiares que me 
apoyaron a lo largo de este largo y arduo trecho ya que sin esto me habría 
resultado imposible la conclusión de mis estudios. 
Asimismo agradezco a mis colegas Gabriela y Manuel por no dejarme desfallecer 
en los momentos más difíciles donde creí no me sería posible pero gracias a su 
apoyo es que se logro finalizar este proyecto con el cual nos podremos dar por 
terminada esta etapa en nuestras vidas. 
Gabriela Sánchez Sánchez 
La conclusión de este trabajo no hubiera sido posible sin el inmensurable apoyo 
en todo momento de mis padres y mi hermana, a quienes debo mi vida y logros. 
Asimismo agradezco y felicito a mis compañeros Manuel y Raymundo por su 
esfuerzo y dedicación para el desarrollo del presente; así como a nuestros 
asesores, el Ing. Alfredo Prado Nieto y el Ing. Fausto Muslera Marín por su 
atención y apoyo. 
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Índice 
Agradecimientos ...................................................................................................... 2 
Resumen ................................................................................................................. 7 
Abstract ................................................................................................................... 9 
Abreviaciones ........................................................................................................ 11 
Definiciones ........................................................................................................... 12 
Introducción ........................................................................................................... 14 
Pregunta principal .............................................................................................. 14 
Preguntas secundarias ...................................................................................... 14 
Justificación ........................................................................................................... 15 
Objetivos ............................................................................................................... 16 
Objetivo general ................................................................................................. 16 
Objetivos específicos ......................................................................................... 16 
Capítulo 1. Generalidades ..................................................................................... 17 
Antecedentes ..................................................................................................... 17 
Accidentes por Factor Humano en Aviación ...................................................... 19 
Cultura de Seguridad ......................................................................................... 25 
Tipos de errores ................................................................................................. 27 
Tipos de violaciones ........................................................................................... 29 
Causas directas de accidentes por Error Humano ............................................. 30 
Factores contribuyentes de accidentees por Error Humano .............................. 32 
Capítulo 2. Importancia del Factor Humano en la aviación ................................... 34 
Importancia del Factor Humano en la Aviación. ................................................. 34 
El Factor Humano y la Salud. ............................................................................ 35 
Seguridad Aérea y cultura .................................................................................. 36 
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Aportes y límites en el estudio del Factor Humano en la aviación. .................... 37 
Capítulo 3. Factor Humano OACI .......................................................................... 39 
Interacciones en el modelo SHEL ...................................................................... 41 
Factores Humanos, gestión y organización ....................................................... 42 
Aplicación del concepto de los Factores Humanos en la aviación .................... 49 
Los factores humanos en el mantenimiento e inspección de aeronaves ........... 56 
Cuestiones de factores humanos que repercuten en el mantenimiento de las 
aeronaves .......................................................................................................... 57 
Consideraciones y estrategias relativas a la prevención de errores .................. 60 
Capítulo 4. Factor Humano FAA ........................................................................... 63 
Política de Factores Humanos ........................................................................... 66 
Directrices .......................................................................................................... 66 
Capítulo 5. Factor Humano EASA ......................................................................... 70 
Propósito ............................................................................................................ 71 
FAA – EASA Cooperación en la Reglamentación. ............................................ 71 
Cultura de seguridad y factores organizacionales.............................................. 72 
Factores asociados con lo individual.................................................................. 72 
Factores ambientales, herramientas y auditorías de ergonomía ....................... 73 
Datos de procedimientos, documentación y mantenimiento. ............................. 74 
Comunicación. ................................................................................................... 75 
Planificación, preparación y trabajo en equipo. .................................................. 75 
Profesionalidad e Integridad .............................................................................. 75 
Programa de Manejo de Errores en las Organizaciones .................................... 75 
Instrucción sobre factores humanos para el personal involucrado en 
mantenimiento ................................................................................................... 76 
Capítulo 6. Factor Humano BOEING .................................................................... 77 
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Diseño para el mantenimiento y apoyo en servicio ............................................ 79 
Equipo de información de fallos (fit). .................................................................. 80 
Los procesos de atención al cliente. .................................................................. 81 
Gestión de errores .............................................................................................82 
Capítulo 7. Avances en materia de Factor Humano en México............................. 83 
Aspectos fundamentales .................................................................................... 84 
Los Factores Humanos de acuerdo a sus áreas de influencia. .......................... 85 
Torres de Control. .............................................................................................. 86 
Selección e instrucción de los controladores de tránsito aéreo. ........................ 86 
Prevención de errores en el controlador aéreo. ................................................. 87 
Los Factores Humanos en el mantenimiento e inspección de las aeronaves. ... 88 
Instalaciones y entorno de trabajo. .................................................................... 89 
Capítulo 8. Propuesta de Proyecto de Norma Oficial Mexicana que Regule la 
Implementación del Programa de Factores Humanos en los Talleres Aeronáuticos.
 .............................................................................................................................. 91 
1. Fundamento Legal ....................................................................................... 92 
2. Objetivo ....................................................................................................... 92 
3. Aplicabilidad ................................................................................................ 92 
4. Disposiciones generales .............................................................................. 92 
5. Programa de Factores Humanos ................................................................... 94 
6. Manual de entrenamiento y capacitación de Factores Humanos ................... 95 
7. Errores, violaciones y no conformidades con procedimientos ....................... 96 
8. Reporte de Errores ......................................................................................... 97 
9. Bibliografía ..................................................................................................... 97 
10. De la evaluación de la conformidad ............................................................. 98 
Relación de figuras ................................................................................................ 99 
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Referencias ......................................................................................................... 100 
 
 
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RESUMEN 
El presente trabajo tiene la finalidad de envolver todos los aspectos relacionados 
con el Factor Humano (FH) en el medio aeronáutico con el propósito de proponer 
un proyecto de Norma Oficial Mexicana que incluya este punto en la legislación 
aeronáutica, tomando como referencia a distintas organizaciones internacionales 
como EASA, FAA y OACI. Ya que en México no existe una norma o leyes que 
regulen este tema en la actualidad. 
Este proyecto fomentara una mayor y mejor calidad y eficiencia en el medio 
aeronáutico, ya que se adaptara de acuerdo a las necesidades de nuestro país y 
se pretende con ello obtener buenos resultados en todos los procesos y reducir o 
evitar cualquier tipo de error humano en la medida de lo posible. 
El presente documento pretende beneficiar a todos los operadores de transporte 
aéreo nacional, concesionarios, permisionarios, industria aérea y público en 
general, ya que se preverán las fallas, anomalías, condiciones de trabajo, 
ergonomía, tiempos laborales, que ocasionan los errores y se fomentarán 
soluciones que permitan actuar con premeditación y un entrenamiento adecuado 
que evite volver a cometer dichos errores. 
Por otro lado, es importante recordar las bases que dan origen a la materia a tratar 
en este trabajo. Cuando el ser humano incursionó en el campo de la aviación creó 
maquinas capaces de sustentarse en el aire, sin embargo y naturalmente, el 
humano cometía errores en la planeación y construcción debido a diversos 
factores como lo son la herramienta, el equipo, la ergonomía y el tiempo. Hoy día 
sabemos con certeza que la combinación de dichos factores es determinante para 
que se encuentre un error. 
Por ello en la actualidad, el estudio del Factor Humano en el medio aeronáutico es 
fundamental para evitar los riesgos que comprometan la vida del hombre y la 
estabilidad de la industria aeronáutica mexicana. 
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De esta manera, es necesario regular la industria aeronáutica mexicana en los 
distintos procesos que a esta le competen para hacerla mucho más eficiente 
adoptando métodos y normas basadas en las distintas dependencias 
experimentadas en la materia como lo son EASA, FAA y OACI. 
Lo anterior permitirá detectar las anomalías y errores más comunes que se 
presentan en los distintos procesos para con ello determinar sus alcances y 
erradicarlas adaptándonos a las necesidades de nuestra industria. 
Todo ello con el objetivo de contribuir con el crecimiento de la industria 
aeronáutica mexicana, así como su fortalecimiento en la materia de Factor 
Humano y que cuente así con los más altos márgenes de calidad, eficiencia y 
seguridad que compitan dentro de los estándares internacionales. 
 
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ABSTRACT 
This work is intended to involve every aspect related to the Human Factor (HF) in 
the aviation environment focused on propose a Mexican Official Standard project 
that includes this topic in the aviation legislation, using the example of different 
international organizations such as EASA, FAA and ICAO. Inasmuch as in Mexico 
there are not standards or laws which regulate this topic nowadays. 
This project will promote a better quality and efficiency in the aviation environment, 
since this will be adapted in accordance to the needs of our country and is thereby 
intended to obtain good results in every possible aspect and to reduce or avoid any 
kind of human error as far as possible. 
This document is intended to benefit Mexican air transport operators, dealers, 
permittees, aviation industry and general public since it will prevent failures, 
anomalies, working conditions, ergonomics, labor time that cause the errors and 
it will promote solutions that allow the aforethought acting and adequate training to 
avoid to repeat the same mistakes. 
On the other hand, it’s important to remember the bases that give rise to the issue 
to be addressed in this work. When the human being ventured to the aviation field, 
he created machines capable of stay in the air, however and naturally, the human 
committed mistakes on planning and constructing because of many factors such as 
the tooling, the equipment, the ergonomics and the time. Nowadays we know that 
the combination of these factors is decisive for us to find an error. 
That’s why actually, the Human Factor study in the aeronautical environment is 
fundamental in order to avoid the risks that endanger human lives and the stability 
of Mexican aeronautical industry 
Thus, it is necessary to regulate the Mexican aeronautical industry in the various 
processes that are incumbent to make it much more efficient by adopting methods 
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and standards based on the various agencies experienced in the field such as 
EASA, FAA and ICAO. 
This will allow us to detect anomalies and the most common errors that occur in 
the various processes to thereby determine its scope and be able of eradicating 
them getting adapted to the needs of the industry. 
All of that with the aim of contributing to the growth of the Mexican aeronautical 
industry and its strengthening in the field of Human Factors so it can have the 
highest quality margins, efficiency and security to compete within international 
standards. 
 
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ABREVIACIONES 
ATC Control de Tránsito Aéreo (Air Traffic Control) 
DGAC Dirección General de Aeronáutica Civil 
EASA European Aviation Safety Agency 
EH Error Humano 
FAA Federal Aviation Administration 
FH Factor Humano 
FITEquipos de Información de Fallo 
OACI/ICAO Organización de Aviación Civil Internacional/ International Civil 
Aviation Organization 
TMA Técnico en Mantenimiento de Aviación 
 
 
 
 
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DEFINICIONES 
Accidente. Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que, en 
el caso de una aeronave tripulada, ocurre entre el momento en que una persona 
entra a bordo de la aeronave, con la intención de realizar un vuelo, y el momento 
en que todas las personas han desembarcado, o en el caso de una aeronave no 
tripulada, que ocurre entre el momento en que la aeronave está lista para 
desplazarse con el propósito de realizar un vuelo y el momento en que se detiene, 
al finalizar el vuelo, y se apaga su sistema de propulsión principal, durante el cual: 
a) cualquier persona sufre lesiones mortales o graves excepto cuando las lesiones 
obedezcan a causas naturales, se las haya causado una persona a sí misma o 
hayan sido causadas por otras personas o se trate de lesiones sufridas por 
pasajeros clandestinos escondidos fuera de las áreas destinadas normalmente a 
los pasajeros y la tripulación; o 
b) la aeronave sufre daños o roturas estructurales que afectan adversamente su 
resistencia estructural, su performance o sus características de vuelo y que 
normalmente exigen una reparación importante o el recambio del componente 
afectado, excepto por falla o daños del motor, cuando el daño se limita a un solo 
motor (incluido su capó o sus accesorios); hélices, extremos de ala, antenas, 
sondas, álabes, neumáticos, frenos, ruedas, carenas, paneles, puertas de tren de 
aterrizaje, parabrisas, revestimiento de la aeronave (como pequeñas abolladuras o 
perforaciones), o por daños a álabes del rotor principal, álabes del rotor 
compensador, tren de aterrizaje y a los que resulten de granizo o choques con 
aves (incluyendo perforaciones en el radomo) o 
c) la aeronave desaparece o es totalmente inaccesible. 
Autoridad Aeronáutica. En el presente trabajo, se entenderá por Autoridad 
Aeronáutica la Dirección General de Aeronáutica Civil. 
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Circular Obligatoria. Se entenderá por Circular Obligatoria la referente a 
Factores Humanos en la Aviación. 
Error Humano. Es provocado cuando una secuencia planeada de actividades 
mentales o físicas fallan en el intento de lograr un objetivo. 
Incidente. Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no 
llegue a ser un accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las 
operaciones. 
 
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INTRODUCCIÓN 
La industria aérea mexicana carece de regulaciones enfocadas al Factor Humano, 
esto afecta directamente a la seguridad en los diferentes procesos bajo los cuales 
funciona la aviación en México. Lo anterior da origen a la siguiente cuestión: 
PREGUNTA PRINCIPAL 
 ¿Cómo incluir al Factor Humano en la legislación aeronáutica mexicana 
para prevenir errores y hacer más eficientes los procesos en la industria 
adaptando los métodos y normas emitidos y desarrollados por OACI, FAA y 
EASA? 
PREGUNTAS SECUNDARIAS 
Lo anterior permite establecer los siguientes cuestionamientos: 
 ¿Cuál es la definición de Factor Humano? 
 ¿Cuál es la importancia del Factor Humano en la industria aeronáutica 
mexicana? 
 ¿Cuáles son las consecuencias que generan los errores por Factor 
Humano? 
 ¿Cuáles son las normas y métodos emitidos y desarrollados por EASA, 
FAA y OACI referentes a Factor Humano? 
 ¿De qué manera es posible adaptar las normas y métodos emitidos y 
desarrollados por EASA, FAA y OACI referentes a Factor Humano a la 
industria aeronáutica mexicana? 
 ¿Qué contiene una propuesta de proyecto de Norma Oficial Mexicana que 
regule los procesos relacionados a Factor Humano y que se adapte a la 
industria y cultura aeronáutica mexicana y convenga a sus intereses? 
 ¿Qué impacto tendría una Norma Oficial Mexicana que regule los procesos 
relacionados al Factor Humano en la industria aeronáutica mexicana? 
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JUSTIFICACIÓN 
La conveniencia de realizar este trabajo radica en la propuesta de implementación 
de una normativa que regule el Factor Humano (FH) dentro de la aviación civil 
mexicana con la finalidad de hacer de la aviación en México, una industria fuerte y 
caracterizada por la seguridad y eficiencia tanto en los procesos como en los 
resultados. Lo anterior tomando en cuenta que en México no existe regulación 
alguna referente a este tema. 
En cuanto a la relevancia social, este trabajo pretende beneficiar a los usuarios 
finales del transporte aéreo nacional, a los concesionarios, permisionarios y 
operadores aéreos mexicanos, a los trabajadores de la industria aeronáutica 
mexicana y a la población en general, puesto que se preverán posibles fallas por 
condiciones de trabajo, por capacitación del personal, por ergonomía de 
accesorios con que labora el personal, por horarios de trabajo inadecuados, por 
errores, violaciones y no conformidades con los procedimientos establecidos, por 
factores asociados con el individuo, por factores ambientales, por información 
relativa a los procedimientos, por comunicación y por organización. 
Referente a las implicaciones prácticas, este trabajo se enfoca en identificar las 
áreas de oportunidad relativas a Factor Humano e intentar corregirlas antes de 
que los errores y las deficiencias ocurran. 
El valor teórico que aporta este trabajo es fundamental, ya que pondrá las bases 
que se han de considerar para la propuesta de un proyecto de Norma Oficial 
Mexicana que regule lo referente a Factores Humanos en la industria aeronáutica 
mexicana de acuerdo a un estudio realizado a la aplicación de dicho tema por 
autoridades extranjeras e internacionales, específicamente OACI, FAA y EASA. 
 
 
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OBJETIVOS 
OBJETIVO GENERAL 
Derivado de lo anterior, se establece el siguiente objetivo general: 
Desarrollar una propuesta de inclusión de Factor Humano en la legislación 
aeronáutica mexicana para prevenir errores y hacer más eficientes los procesos 
en la industria. Lo anterior con base a la adaptación de métodos y normas 
emitidos y desarrollados por OACI, FAA y EASA. 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
Asimismo, se establecen los siguientes objetivos específicos: 
 Definir Factor Humano. 
 Establecer la importancia del Factor Humano en la industria aeronáutica 
mexicana. 
 Establecer las consecuencias que generan los errores por Factor Humano 
 Especificar las normas y métodos emitidos y desarrollados por OACI, FAA y 
EASA referentes a Factor Humano. 
 Adaptar las normas y métodos emitidos y desarrollados por EASA, FAA y 
OACI referentes a Factor Humano a la industria aeronáutica mexicana. 
 Proponer un proyecto de Norma Oficial Mexicana que regule los procesos 
relacionados a Factor Humano y que se adapte a la industria y cultura 
aeronáutica mexicana y convenga a sus intereses. 
 Determinar el impacto de una Norma Oficial Mexicana que regule los 
procesos relacionados al Factor Humano en la industria aeronáutica 
mexicana. 
 
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CAPÍTULO 1. GENERALIDADES 
ANTECEDENTES 
Desde tiempos remotos el hombre soñó con conquistar el cielo imitando el vuelo 
de las aves mediante la construcción de máquinas capaces de hacernos volar. 
Esto es comprobable mediante distintos mitos, leyendas y relatos que datan de la 
época antigua, uno de estos ejemplos se trata de un mito griego en el cual el Rey 
Mimos confina en el laberinto de la isla de Creta a Ícaro y su padre Dédalo. Éste 
último, fabricó alas para él e Ícaro, estas alas fueron adheridas con cera a los 
hombros y con ello inició el vuelo que los llevaría a la libertad. Dédalo advirtió a 
Ícaro de no volar demasiado alto y tampoco demasiado bajo. Sin embargo, Ícaro 
fascinado por el vuelo se elevó demasiado ignorando las advertencias de su 
padre, quien no tuvo oportunidad de impedirlo. Ícaro se acercó cada vez más al 
sol, donde debido al calor,la cera se derritió provocando la pérdida de las alas. 
Ícaro terminó precipitándose en el mar. 
Así como éste, existen muchos otros relatos, mitos y leyendas provenientes de 
distintas culturas, entre ellas la Inca, Egipcia, Maya, entre otras, cuyo rasgo común 
es el deseo de volar. 
Posteriormente, personas como Leonardo Da Vinci, la familia Bernoulli, los 
hermanos Montgolfier, Jacques Charles, George Caley, Clément Ader los 
hermanos Wright, entre otros, hicieron aportaciones que intentaron demostrar o 
demostraron que el sueño era posible. 
El ser humano durante siglos ha creado y transformado herramientas para lograr 
que sus necesidades sean cubiertas en distintas áreas y actividades, sin embargo 
al paso del tiempo estas herramientas han evolucionado dando paso a otras más 
modernas y ergonómicas. Lo anterior forma una parte de suma importancia en el 
estudio del FH, tema cuya trascendencia fue considerada fundamental durante el 
siglo pasado. 
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Un ejemplo muy descriptivo es la producción en masa de aeronaves por el hombre 
en la primera guerra mundial, situación en la cual la ergonomía de los equipos y 
herramientas utilizados en el trabajo era muy deficiente, ya que carecía de 
importancia para el trabajo. Por lo que se cometían errores de Factor Humano en 
la producción tomando en cuenta que el entorno y la ergonomía son pieza clave 
para el buen desempeño y con esto evitar errores humanos. 
Con la entrada de la Segunda Guerra Mundial, los sistemas de producción 
comenzaron a ser cada vez más grandes, gracias a lo cual el hombre se vio 
obligado a desarrollar ideas que le permitieran ser más eficiente en sus labores, 
de esta manera las actividades se empezaron a realizar de una manera más 
metódica. 
En 1949 se fundó la Sociedad de Investigación Ergonómica y en 1957 la Sociedad 
de Factores Humanos y Ergonomía, cuya finalidad fue la de profundizar en el 
estudio de FH y métodos laborales. 
A lo largo de la historia hemos podido apreciar los grandes avances tecnológicos 
en materia Aeronáutica, en mayor parte gracias a los desafortunados accidentes 
aéreos, resultando siempre de ellos la cuestión del DÓNDE surgió el error, lo cual 
eventualmente deriva al POR QUÉ surgió, buscando en todo momento la raíz del 
problema. A lo largo del tiempo se ha encontrado que el 80% de los accidentes 
aéreos son causados por error humano. 
Sin embargo, cabe resaltar que muy a pesar de los estudios y experimentos 
realizados, debe tomarse en cuenta que el protagonista de estas historias y 
muchas otras, el ser humano, es imperfecto y ello da pauta al error por Factor 
Humano, cuyas consecuencias pueden derivar en situaciones totalmente 
inconvenientes. 
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Debido a lo anterior es fundamental el estudio del Factor Humano en la aviación, 
sabiendo que un sinnúmero de vidas dependen del trabajo bien hecho de muchas 
personas en la industria aeronáutica. 
ACCIDENTES POR FACTOR HUMANO EN AVIACIÓN 
A lo largo de la historia, la aviación ha sido protagonista de una serie de 
accidentes e incidentes cuyo problema raíz surgió de Errores Humanos y que 
gracias a ellos el ser humano comprendió la importancia del estudio del Factor 
Humano con la finalidad de evitar dichos eventos en la medida de lo posible. 
A continuación se describen cuatro casos de accidentes en los que la causa 
principal fue el Error Humano ocasionando diversas magnitudes de 
consecuencias. 
Caso 1. La aeronave DC-10 con número de matrícula N903WA y vuelo 2605 de la 
antigua compañía aérea Western Airlines partió Los Ángeles el 31 de Octubre de 
1979 a la 1:40 con destino a la Ciudad de México, su tripulación se conformaba 
por 11 elementos dirigidos por el Capitán Charles Gilbert de 53 años de edad, el 
Primer Oficial Ernest Richel, y el Segundo Oficial Daniel Walsh (Figura 1). 
La aeronave transportaba 77 pasajeros. Las condiciones climáticas eran adversas 
debido a que la pista se encontraba bajo un banco de niebla, lo que limitaba 
el aterrizaje a ser conducido y guiado por tierra y a través de los instrumentos de 
la aeronave a una distancia mínima de 600 metros. Sin embargo, los tripulantes de 
la aeronave no contaban con que en ese momento se efectuaban labores de 
mantenimiento sobre la pista 23 izquierda, por lo que quedaba como única opción 
la pista 23 derecha para realizar la maniobra de aterrizaje. A las 5:40 horas, el 
piloto y copiloto pidieron la autorización a Torre de control para dirigirse a la pista 
23, y al momento de tocar pista, el tren de aterrizaje izquierdo quedó sobre el 
césped y el tren derecho tocó el borde de la pista. El capitán Gilbert al percatarse 
de ello ordenó el ascenso con una inclinación de 10 a 11 grados para elevar la 
aeronave, lamentablemente era demasiado tarde, ya que el tren alcanzó a 
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impactar a un camión de volteo que se encontraba presente, el tren se desprendió 
golpeando con fuerza al cuerpo de la nave causándole grandes daños. 
Alterada la trayectoria, el avión dio un ligero giro a la derecha provocando que el 
ala izquierda golpeara y arrancara la cabina de una máquina excavadora que 
también efectuaba maniobras en el lugar. Posterior a esto, la aeronave impactó 
contra algunas construcciones dentro del mismo aeropuerto finalizando su 
recorrido 1500 metros después del umbral de la pista incendiándose 
instantáneamente. 
 
Figura 1. Vuelo 2605 Western Airlines 
Este es un ejemplo de que pese a la amplia experiencia con que cuente una 
persona, el Error Humano es factible. En este caso, el resultado de la decisión del 
piloto al acercarse a pista bajo condiciones de niebla y dejándose llevar por los 
instrumentos y su intuición concluyó en un accidente de consecuencias graves. 
Caso 2. El Vuelo 143 de Air Canadá -Boeing 767-200 se quedó sin combustible a 
una altitud de 41 000 ft (12 497 m), a medio camino durante su vuelo 
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desde Montreal a Edmonton (Figura 2). La tripulación fue capaz de hacer planear 
la aeronave de forma segura para realizar un aterrizaje de emergencia en el Gimli 
Industrial Park Airport, una antigua base de la Fuerza Aérea de Canadá.1 
A 41 000 ft (12 497 m) sobre Red Lake (Ontario), comenzó a sonar el sistema de 
alerta de la cabina de pilotos, indicando un problema de presión de combustible en 
el lado izquierdo de la aeronave. Creyendo que una de las bombas de combustible 
había fallado, los pilotos la ignoraron y desactivaron asumiendo que la gravedad 
haría que el combustible alimentara a los dos motores. Los instrumentos de 
combustible del avión quedaron inoperativos. Sin embargo, el ordenador de vuelo 
indicaba que había suficiente combustible para el avión, sin embargo los pilotos 
habían introducido un cálculo de combustible erróneo. Pocos segundos más tarde, 
la segunda alarma de presión de combustible comenzó a sonar, llevando a los 
pilotos a desviarse a Winnipeg. Segundos después, el motor izquierdo falló y se 
prepararon para un aterrizaje con un sólo motor. Poco después, el motor derecho 
falló, por lo que los pilotos se vieron obligados únicamente a planear. El aterrizaje 
fue exitoso por fortuna. 
 
Figura 2. Recorrido del vuelo 143 Air Canada 
 
1
 Jet's Fuel Ran Out After Metric Conversion Errors. The New York Times. 30 de julio de 1983. 
http://es.wikipedia.org/wiki/The_New_York_Times
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El resultado de la investigación por parte de Air Canadá concluyó que hubo tantos 
Errores Humanos como mecánicos. El caso fue investigado también por el 
predecesor del Transportation Safety Board of Canadá; este, al mismo tiempo 
concluyó fallos administrativos en Air Canadá. El informe concluyó a su vez que 
Air Canadá se negó a designar clara y específicamente la responsabilidad por el 
cálculo de la cantidad de combustible, concluyendo que la compañía falló en la 
transferencia de la tarea de realización de dicho cálculo,el cual anteriormente era 
efectuado por un ingeniero de vuelo. 
Caso 3. Otro ejemplo notable ocurrió el 31 de marzo de 1986 y ha sido el 
accidente de aviación más grave en la historia de México. El vuelo 940 de 
Mexicana de Aviación, con una aeronave Boeing 727-200 y matrícula XA-MEM 
despegó a las 8:30am del Aeropuerto Internacional de la Ciudad de México 
(AICM) con destino principal a la ciudad de Los Ángeles, haciendo escala en 
Puerto Vallarta y Mazatlán. La aeronave se aproximaba a una altura de crucero 
cuando se percibió un fuerte movimiento a lo largo de la aeronave, declarándose 
estado de emergencia. 
Posteriormente, el capitán Carlos Guadarrama Sixto inició la operación de retorno 
al AICM, sin embargo todos los elementos de control del avión se encontraban 
destruidos, produciendo que la aeronave cayera envuelta en llamas en la Sierra 
Madre Occidental en un paraje denominado La Mesa, en el estado de Michoacán 
cerca de Maravatio. 
La causa oficial del accidente fue la explosión del neumático derecho del tren de 
aterrizaje, presumiblemente debido a su inflado con aire en lugar de nitrógeno. 
Otra causa probable de la explosión fue el sobrecalentamiento de un elemento del 
freno durante la fase de despegue. Esto demuestra que la negligencia y el 
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descuido con los procesos establecidos pueden provocar un accidente fatal a 
causa de un Error Humano.2 
 
Figura 3. Vuelo 940 Mexicana de Aviación 
Caso 4. Otro ejemplo notable de un accidente producido por Factor Humano tuvo 
lugar el 24 de Agosto de 2001, en el que el vuelo 236 de Air Transat 
entre Toronto y Lisboa se quedó sin combustible mientras volaba sobre el Océano 
Atlántico debido a una fuga en el motor derecho. El avión tuvo que planear hasta 
el aeropuerto más cercano, desviando su trayectoria, teniendo que realizar 
un aterrizaje de emergencia en la Base Aérea militar de Lajes en las Islas Azores. 
Este ha sido uno de los planeos más prolongados efectuados por un jet comercial. 
 
2
 http://www.fire.tc.faa.gov/pdf/systems/Apr06SysMin.pdf (International Aircraft Systems Fire 
Protection Working Group Meeting) 
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Figura 4. Vuelo 236 Air Transat 
Los resultados de la investigación demostraron que el incidente fue ocasionado 
por un Error Humano en el mantenimiento de la aeronave. Se demostró que días 
anteriores al accidente, se realizó el cambio del motor derecho por otro que envió 
Rolls Royce, pero al comprobar que a éste último le faltaban algunas piezas 
hidráulicas, el personal encargado de la realización de las tareas decidió instalar 
piezas de un modelo más antiguo pero similar aunque estas no ajustaban con 
precisión por escasos milímetros. Finalmente, un tubo del sistema hidráulico que 
rozaba con el tubo del combustible provocó que éste último se rompiera 
provocando una fuga. 
Los casos anteriores muestran cómo el Factor Humano puede afectar las tareas 
propias de cada rol durante un proceso, dando como resultado accidentes de 
consecuencias que pueden ir de lo mínimo a lo absolutamente fatal. 
Página | 25 
 
CULTURA DE SEGURIDAD3 
Como se ha mencionado anteriormente, el FH puede influir negativamente en el 
desempeño del personal en un taller de mantenimiento. Lo contrario a esta 
afirmación es a su vez cierto, ya que la adecuada atención a los FH en el 
ambiente laboral puede influir positivamente en el desempeño del personal en el 
trabajo, lo cual es considerado una manifestación de una Cultura de Seguridad en 
la organización. En una buena cultura de seguridad, la presencia y efectos de los 
FH en el manejo del proceso deben ser conocidos, de tal manera que se provea 
de capacitación para el manejo de los FH (comunicación, ergonomía y medio 
ambiente, uso de manuales e interpretación de normas nacionales e 
internacionales, así como su aplicabilidad) durante el desarrollo de las tareas y 
para que los riesgos a los que el personal pueda enfrentarse sean mitigados en la 
medida de lo posible. 
Pero, ¿qué es Cultura de Seguridad? 
“Cultura de Seguridad hace referencia a los valores y actitudes de un grupo de 
personas respecto a los asuntos relacionados con la seguridad. Se refiere a su 
vez al compromiso que los miembros del grupo tienen con la seguridad, a la 
evaluación consistentemente del comportamiento relacionado a ella, a su 
disposición por comunicar los asuntos relacionados con la seguridad, a la 
conciencia de los riesgos conocidos y las amenazas no conocidas inducidas por 
sus actividades, así como a la consciencia y la adaptación a enfrentar asuntos 
relacionados con la seguridad, y al adecuado comportamiento continuo a fin de 
preservar y mejorar la seguridad.”4 
 
3
 Aircraft Ground Handling and Human Factors 
 National Aerospace Laboratory Air Transport Safety Institute 
 A.D. Balk 
 J.W. Bossenbroek 
4
 Montijn & De Jong, 2006 
Página | 26 
 
La Cultura de Seguridad se caracteriza por diversos factores, uno de ellos es el 
compromiso que refleja cada nivel de la organización mediante su actitud positiva 
hacia la seguridad y reconoce su importancia, sus indicadores son la preocupación 
por parte de la Gerencia y el personal y la inversión dirigida a la seguridad. 
La justicia como característica se refleja en el fomento hacia el reporte de asuntos 
relacionados con la seguridad y actos seguros, y los actos inseguros son 
rechazados. Sus indicadores son la evaluación del comportamiento respecto a la 
seguridad y la percepción de la evaluación. 
La información también caracteriza a la Cultura de Seguridad y se ve reflejada en 
el momento en que se distribuye a las personas correctas en la organización. Sus 
indicadores son la capacitación en cuanto a seguridad, la comunicación de 
información relativa a la seguridad, un sistema de reporte de seguridad, buena 
disposición hacia el mismo y los reportes de consecuencias de seguridad. 
La conciencia se refleja en el momento en que los empleados y la gerencia están 
permanentemente al pendiente de los riesgos que implican las operaciones de la 
organización para sí mismos y para los demás. Los indicadores son una buena 
conciencia acerca de los riesgos inducidos por el trabajo, una actitud hacia las 
amenazas no conocidas y la atención hacia la seguridad. 
Por otro lado, la adaptabilidad se muestra cuando los empleados y la gerencia 
están dispuestos a aprender de las experiencias del pasado y son capaces de 
tomar cualquier acción que sea necesaria para mejorar el nivel de seguridad en la 
organización. Sus indicadores son las acciones posteriores a eventos de 
seguridad, la proactividad para prevenir dichos eventos y la inclusión de los 
empleados en los indicadores anteriores. 
Por último, el comportamiento debe de ser tal que todos los niveles de la 
organización mantengan y mejoren el nivel de seguridad. Los indicadores del 
comportamiento son la satisfacción en el trabajo, la situación laboral, el 
Página | 27 
 
comportamiento del empleado respecto a la seguridad y las expectativas y 
fomento mutuo. 
TIPOS DE ERRORES5 
El Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos (HFACS por sus 
siglas en inglés, Human Factors Analysis and Classification System) es una 
herramienta basada en la teoría que permite investigar y analizar los errores 
humanos asociados a los accidentes e incidentes en aviación. Este sistema 
clasificó los errores en tres tipos: errores de decisión, errores basados en 
habilidades y errores de percepción. 
Errores de Decisión. En general, los errores de decisión pueden ser agrupados 
en una de las siguientes tres categorías: errores de procedimiento, malas 
elecciones y errores por solución de problemas. 
Los errores de procedimiento ocurren cuando las estructuras de las tareas están 
estrictamente definidas. Como sabemos, la aviación cuenta con una estructura 
estrictay por consecuencia, muchas de las decisiones del personal de 
mantenimiento se definen a partir de procedimientos. Desafortunadamente, en 
ocasiones estos procedimientos son mal aplicados o inapropiados para ciertas 
circunstancias culminando en accidentes. 
Sin embargo, incluso en aviación, no todas las situaciones cuentan con 
procedimientos establecidos. Por lo tanto, en ocasiones se requiere la toma de 
decisiones que resulten en distintos tipos de respuestas o reacciones a elegir 
basándose en la experiencia, el tiempo u otras responsabilidades que conlleven a 
una buena decisión. Es simple, a veces elegimos bien y otras veces no. 
 
5
 Human Error and General Aviation Accidents: A Comprehensive, Fine-Grained Analysis Using 
HFACS 
Douglas A. Wiegmann 
(University of Illinois) 
Scott A. Shappell, Albert Boquet, Cristy Detwiler, Kali Holcomb, and Troy Faaborg 
(FAA Civil Aerospace Medical Institute) 
Página | 28 
 
Finalmente, hay instancias en que el problema no se entiende del todo bien y los 
procedimientos formales y la toma de decisiones no son opciones. En efecto, el 
personal llega a encontrarse en situaciones en las que no han estado antes y no 
existen fuentes de las que obtener respuestas teóricas. Es durante este tipo de 
situaciones en las que es necesario inventar soluciones novedosas. 
Desafortunadamente en estas situaciones los individuos deben recurrir a procesos 
de razonamiento consumidores de tiempo y de esfuerzo; un lujo raramente 
costeable en una emergencia de aviación (particularmente en la aviación general). 
Errores basados en habilidades. Este tipo de errores son particularmente 
vulnerables a fallas de atención y/o de memoria. De hecho, las fallas de atención 
han sido ligadas a muchos errores, por ejemplo el desorden de pasos en los 
procedimientos. Asimismo, las fallas de memoria como omisión de artículos en 
una lista de comprobación impactan de manera negativa en la realización de las 
tareas. 
Igualmente razonable, aunque no siempre considerado por los investigadores, es 
la manera o técnica que cada persona emplea en el desarrollo de sus actividades. 
Sin importar la capacitación, la experiencia y la educación previa, cada persona 
desempeña sus actividades de manera distinta. Posiblemente esas técnicas son 
una manifiesta expresión de la personalidad del individuo. Sin embargo y más 
importante, estas técnicas pueden interferir con la seguridad en el funcionamiento 
de una aeronave o pueden agravar emergencias aparentemente menores. 
Errores de Percepción. Mientras que los errores de decisión y los basados en 
habilidades han dominado la mayoría de los accidentes, los errores de percepción 
han recibido mucha menos atención. Dichos errores ocurren cuando las entradas 
sensoriales se ven degradadas o resultan inusuales para el individuo, como es el 
caso de las condiciones de pobre visibilidad ocasionadas por el clima o el horario. 
Es en dichas situaciones cuando los individuos corren el riesgo de confundir o 
ignorar cierta información que no son capaces de percibir entorpeciendo su 
trabajo. 
Página | 29 
 
Cabe destacar sin embargo, que no se trata a la ilusión o la desorientación como 
errores de percepción, sino a la respuesta errónea por parte del individuo ante 
dichas condiciones. 
TIPOS DE VIOLACIONES6 
Por definición, los errores ocurren cuando los individuos se comportan de acuerdo 
a las regulaciones implementadas por la organización. En contraste, las 
violaciones representan la indiferencia voluntaria por las regulaciones orientadas 
hacia la seguridad. Afortunadamente, estas ocurren con menor frecuencia. 
Las violaciones pueden ser consideradas como el clásico vaso medio lleno o 
medio vacío de acuerdo con la perspectiva. Por un lado, los accidentes de 
aviación general asociados con al menos una violación representan “solamente” el 
14% de los registros (el vaso medio lleno). Por el otro lado, accidentes fatales de 
aviación general asociados con violaciones representan el segundo lugar, después 
de errores basados en habilidades (vaso medio vacío). 
Las violaciones se clasifican en rutinarias y extraordinarias: 
Violaciones rutinarias. Este tipo de violaciones tienden a ser habituales por 
naturaleza y son normalmente toleradas por la autoridad gobernante. Considérese 
por ejemplo, un individuo que conduce constantemente de 5-10 km/hr más rápido 
que la velocidad permitida por la ley. Aunque este individuo ciertamente viola las 
regulaciones, muchos conductores lo hacen de la misma manera. Es así como 
ellos rutinariamente violan los límites de velocidad. 
 
6
 Human Error and General Aviation Accidents: A Comprehensive, Fine-Grained Analysis Using 
HFACS 
Douglas A. Wiegmann 
(University of Illinois) 
Scott A. Shappell, Albert Boquet, Cristy Detwiler, Kali Holcomb, and Troy Faaborg 
(FAA Civil Aerospace Medical Institute) 
Página | 30 
 
Por lo tanto y por definición, si una violación rutinaria es identificada, los 
investigadores deben tratar de encontrar la cadena causal para identificar aquellos 
individuos dentro de la autoridad que no hacen respetar las reglas. 
Violaciones extraordinarias. En contraste, las violaciones extraordinarias 
aparecen como desviaciones aisladas de lo que marca la autoridad, no 
necesariamente una característica del comportamiento individual y tampoco son 
condonadas por la autoridad. Por ejemplo, un individuo conduciendo a 160 km/hr 
en una zona de 90 km/hr es considerada una violación extraordinaria. 
Desafortunadamente, la naturaleza inesperada de una violación extraordinaria 
hace de la misma una situación particularmente difícil de predecir y controlarla 
representa un problema para la organización. 
CAUSAS DIRECTAS DE ACCIDENTES POR ERROR HUMANO7 
Con la finalidad de investigar los tipos de Errores Humanos en aviación ocurridos 
durante los procesos realizados en Tierra, la NLR Air Transport Safety Institute 
realizó una investigación desde el punto de vista del personal de Gerencia y del 
personal Operacional de una organización (Figura 5). 
 
7
 Aircraft Ground Handling and Human Factors 
 National Aerospace Laboratory Air Transport Safety Institute 
 A.D. Balk 
 J.W. Bossenbroek 
Página | 31 
 
 
Figura 5. Causas directas de accidentes 
Llama la atención la diferencia significativa que existe entre los puntos de vista del 
personal de Gerencia y del personal Operacional respecto a las categorías en que 
se clasificaron los incidentes. Esto probablemente se debe al hecho de que la 
Gerencia tiene un punto de vista más amplio en las operaciones y debido a ello le 
resulta más fácil estimar la frecuencia de los incidentes. Sin embargo, existe una 
mínima diferencia entre ambos puntos de vista en la categoría del daño al equipo. 
Así, mientras la Gerencia tiene una percepción más amplia de las operaciones, el 
personal Operacional tiene trato directo a diario con el equipo y sus actividades se 
ven afectadas cuando el equipo y herramientas de trabajo se dañan. 
 
Página | 32 
 
FACTORES CONTRIBUYENTES DE ACCIDENTEES POR ERROR HUMANO8 
La Figura 6 permite identificar la frecuencia percibida de factores que, de acuerdo 
a los puntos de vista tanto Gerenciales como Operacionales, contribuyen a los 
accidentes, incidentes y Errores humanos. 
Las causas directas se ordenan de mayor a menor frecuencia. 
 
Figura 6. Factores Contribuyentes de accidentes. 
Como se puede ver, los factores personales y los factores de comunicación son 
los mayores contribuyentes de incidentes de acuerdo a ambos puntos de vista, 
Gerencial y Personal Operacional. 
 
8
 Aircraft Ground Handling and Human Factors 
 National Aerospace Laboratory Air Transport Safety Institute 
 A.D. Balk 
 J.W. Bossenbroek 
Página | 33 
 
Conuna relativamente alta frecuencia, se puede observar que el factor Medio 
Ambiente/Instalaciones/Rampa resalta como contribuyente desde el punto de vista 
Gerencial, sin embargo resulta difícil de mitigar debido a que es un aspecto que 
sale del control de la organización y depende totalmente de las Autoridades 
Aeroportuarias. 
Con respecto al Liderazgo y la Supervisión es fácil saber que entre más débiles 
son estos aspectos en una organización, mayor es el riesgo de cometer Errores 
Humanos que culminen en accidentes o incidentes. 
Por otro lado, de acuerdo con el tipo de actividad que realizan y el rol que juegan 
en la organización, es de esperar que el Personal Operacional considere con una 
mayor frecuencia el factor Equipo/Herramienta/Equipo de Seguridad en 
comparación con el punto de vista Gerencial, quienes lo consideran un factor no 
tan frecuente como los anteriores tomando en cuenta que existen múltiples 
maneras en que el equipo o las herramientas contribuyen a los incidentes o 
Errores Humanos. 
 
Página | 34 
 
CAPÍTULO 2. IMPORTANCIA DEL FACTOR HUMANO EN LA 
AVIACIÓN 
IMPORTANCIA DEL FACTOR HUMANO EN LA AVIACIÓN. 
Debido al alto nivel de seguridad de las Aeronaves, cualquier accidente o incidente 
escandaliza a la comunidad internacional convirtiéndose en noticia no importando 
el número de víctimas o la gravedad del evento, y si a ello sumamos que en la 
actualidad estadísticamente las aeronaves son el medio de transporte más seguro, 
el considerar el Factor Humano en cualquier actividad de mantenimiento u 
operación del mismo es de vital importancia en la prevención y detección de fallas. 
A lo largo de este trabajo demostraremos la necesidad de implementar en la 
industria aeronáutica Mexicana una regulación que considere las necesidades 
para la prevención, detección y operación segura de los equipos en cuanto al 
Factor Humano y su entorno. 
Mientras se optimizan los sistemas de seguridad por parte de los fabricantes para 
la reducción de riesgos, observamos cómo el Factor Humano resulta cada vez 
más relevante en la cadena de eventos que ocasionan los desastres aéreos, 
siendo en un 80 % la causa final en lo accidentes de los últimos años. 
De acuerdo a informes de accidentes, las principales causas son las siguientes: 
 Inadecuada preparación de los vuelos 
 Incumplimiento de las normas elementales 
 No realizar los servicios periódicos de mantenimiento de los equipos 
 Ejercer funciones o actividades sin las habilidades necesarias 
Cabe destacar que en cualquier actividad humana los riesgos están presentes, sin 
embargo están calculados y previstos dentro de los márgenes aceptables. En 
aviación, estos riesgos deberían de ser identificados rápidamente antes de 
Página | 35 
 
ocasionar tragedias tomando en cuenta que es una industria altamente regulada 
en el mundo. 
En la actualidad se considera que un accidente producido por Factor Humanos se 
debe en realidad al error de los pilotos o del personal involucrado en las 
operaciones aéreas y de mantenimiento. Es por ello que en la actualidad, analizar 
el Factor Humano a partir de los accidentes, se considera una estrategia reactiva, 
y se pretenden desarrollar estrategias proactivas y predictivas de acuerdo a las 
regulaciones de la OACI. 
De acuerdo a diferentes estudios internacionales realizados en los últimos años, 
los principales factores causantes o contribuyentes a la accidentalidad de las 
tripulaciones, personal de mantenimiento y operadores aéreos son aspectos como 
la baja alerta situacional, omisiones, decisiones inadecuadas y errores de juicio, 
en los procedimientos, coordinación inadecuada, estrés y fatiga. 
EL FACTOR HUMANO Y LA SALUD. 
Desde los inicios de la aeronáutica se ha tenido en cuenta la importancia del 
apoyo de médicos y psicólogos para el estudio del desempeño humano en su 
relación con las máquinas y su entorno. 
Es competencia de los médicos de aviación certificar la aptitud física del personal 
técnico aeronáutico, labor que es ampliamente apoyada por profesionales de la 
psicología. Este proceso consiste en evaluar y calificar la condición física y mental 
para realizar cualquier actividad relacionada con la seguridad aérea de acuerdo a 
estándares médicos establecidos con la normatividad internacional y nacional, lo 
cual contribuye a la prevención de accidentes por Factor Humano, a pesar de 
tener un alcance limitado. 
El concepto de salud toma una particular importancia cuando se habla del Factor 
Humano en la aviación. La seguridad aérea es un campo en el cual la salud debe 
de entenderse en toda su integridad, más allá de la ausencia de enfermedad. Por 
Página | 36 
 
tanto es fundamental profundizar en la salud-trabajo-seguridad, donde el bienestar 
y la calidad de vida sean considerados en el estudio de la productividad y la 
gestión de riesgo. Entender la salud como fenómeno social, y a la aviación como 
proceso productivo complejo, permite articular el fenómeno conocido como Factor 
Humano en los accidentes de aviación con todo el entorno operacional. 
La salud como fenómeno social, y por ende, el Factor Humano, no son fácilmente 
cuantificables sino que son referentes individuales que reflejan la acción social. El 
impulso en la investigación científica que genera nuevo conocimiento en este 
tema, contribuye a llenar los vacíos identificados en el trabajo diario con el 
personal técnico aeronáutico. 
SEGURIDAD AÉREA Y CULTURA 
La aviación, como empresa global, requiere incentivar la conjunción de 
estándares, normas y procedimientos entre regiones, buscando conseguir una 
cultura universal en la aviación enfocado a un mayor rendimiento operacional. Con 
el incremento de la flota aérea, los amplios requerimientos de pilotos de nivel 
internacional hacen prioritario el estudio de las diferencias culturales. Se ha 
señalado la importancia de la investigación de las regiones para una mejor 
adaptación e interacción como un aporte a la seguridad. 
Uno de los aspectos más relevantes a considerar son los relacionados con la 
diversidad cultural. La influencia de la cultura en el comportamiento del personal 
aeronáutico ha sido ampliamente reportada. La cultura se define como “las 
normas, actitudes, valores y prácticas que los miembros de una nación, 
organización, profesión u otro grupo de gente comparte”. (FAA, 1996, p.117). 
Las prácticas en seguridad varían de un lugar a otro y es a través del desarrollo de 
investigación que se pueden identificar aspectos positivos y negativos de una 
cultura para impactar la educación y el entrenamiento. Con el fin de desarrollar 
una cultura de seguridad, se recomienda trabajar en reforzar comportamientos 
Página | 37 
 
positivos más que simplemente sancionar los negativos, e implementar una forma 
educativa de corregir los problemas a través de prácticas no punitivas. 
Es claro, que para la conformación de una auténtica cultura de seguridad 
intervienen muchos componentes, esencialmente los principios, los valores, la 
educación y ante todo la voluntad colectiva, superando las competencias 
comerciales. Al trabajar sobre su desarrollo se debe considerar tanto la influencia 
del contexto internacional de globalización y armonización, como los aspectos 
sociales, políticos y culturales que intervienen en el contexto nacional. 
APORTES Y LÍMITES EN EL ESTUDIO DEL FACTOR HUMANO EN LA AVIACIÓN. 
La perspectiva conductual considera el desempeño relacionado a la motivación y 
las experiencias vividas, en el que influyen los reconocimientos, premios o 
castigos, que se adoptan con frecuencia como prácticas de seguridad dentro de 
las organizaciones. 
Una perspectiva de gran desarrollo y reconocimiento es la cognitiva, ampliamente 
utilizada en el proceso de selección y entrenamiento que atribuye el error del 
personal aeronáutico de acuerdo con esquemas mentales, de percepción, 
atención, memoria, y toma de decisiones.Otra perspectiva de gran receptividad es la psicosocial, en la cual se ven las 
operaciones de vuelo y mantenimiento como actividades sociales que envuelven 
interacciones entre una variedad de individuos. 
Actualmente la perspectiva más desarrollada es la organizacional, la cual ha 
incursionado con gran fuerza para el estudio del Factor Humano en diferentes 
países. Desde esa perspectiva se diseñó el modelo conocido como Sistema de 
Clasificación y Análisis de Accidentes e Incidentes de Aviación por Factor 
Humano. (HFACS por sus siglas en inglés). En este se consideran diversas 
categorías de Factores Humanos en los diferentes niveles dentro de la 
organización. En un primer nivel se encuentran las fallas activas, que 
Página | 38 
 
corresponden a los actos inseguros y errores del personal, en un segundo nivel las 
fallas latentes o precondiciones para actos inseguros como todas aquellas 
condiciones que pueden afectar el rendimiento. 
Por consiguiente, es importante hacer énfasis que la estructura desde 
perspectivas sistémicas y organizacionales, y la gestión del riesgo como 
herramienta gerencial permiten obtener gran número de datos, aunque por otro 
lado dejan también grandes vacíos, esto debido a que estos modelos llevan a la 
explicación por factores y a una causalidad lineal, lo cual genera dificultades para 
identificar las interacciones entre las distintas partes y niveles y no permite resaltar 
el dinamismo y complejidad de la aviación como sistema. Esto hace difícil la 
identificación de problemas que orienten a nuevas estrategias de intervención. 
Por lo tanto los anteriores son enfoques básicamente técnicos, en los cuales lo 
social y cultural se considera como influencia externa y no se logra apreciar que el 
proceso de trabajo es una forma de organización que determina la actuación de 
las personas. 
La mayoría de los estudios tienen un enfoque cuantitativo, basado principalmente 
en los registros de las investigaciones de accidentes. Describen una serie de 
factores y medidas para intervenirlos. Sin embargo es importante emplear 
aproximaciones que pongan en diálogo todos esos aspectos para crear 
estrategias que permitan la prevención de los accidentes aéreos. 
 
Página | 39 
 
CAPÍTULO 3. FACTOR HUMANO OACI
9
 
 
Figura 7. OACI 
La Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) documenta un estudio 
acerca de Factores Humanos, de manera que sus estados contratantes caigan en 
la importancia y relevancia de su aplicación y el control de cada uno de los 
factores que intervienen en el tema con el objetivo principal de reducir la cantidad 
de accidentes e incidentes provocados por Errores Humanos cuyas 
consecuencias llegan a ser fatales. 
De esta manera, la OACI describe al Factor Humano como la relación entre las 
máquinas, el hombre, y el ambiente que lo rodea. 
Esta relación fue descrita por el Dr. Edwards con un modelo comúnmente 
conocido como SHEL, cuyas siglas hacen referencia a la relación que menciona la 
definición descrita por la OACI (Software, Hardware, Environment, Liveware). 
Este modelo conceptualiza los siguientes elementos: 
 
9
 Manual de instrucción sobre Factores Humanos 
Primera edición 1998 
Doc. 9683-AN/950 OACI 
Página | 40 
 
 Software (S). Que reúne todo lo relacionado al soporte lógico o los 
elementos no físicos del sistema, como son los procedimientos, la 
estructura general de los manuales y listas de verificación, la simbología y 
los programas de computadora. 
 Hardware (H). Relacionado al equipo y herramientas que el humano 
requiere para el desarrollo de sus actividades laborales. Éste es el 
elemento más comúnmente considerado en relación al ser humano y está 
vinculado con la ergonomía. 
 Environment (E). Establece los factores ambientales como influencia en el 
comportamiento y actividad humano. Con esto se intenta adaptar el 
ambiente al ser humano y no al contrario, para evitar obstaculizar de 
cualquier manera los procedimientos y así facilitarlos. 
 Liveware (L). Refiere al elemento humano y lo centra en el modelo, de esta 
manera la persona resulta el componente más crítico y flexible del sistema 
y derivado de ello se presentan considerables variaciones en su 
desempeño, conllevando con ello múltiples limitaciones. 
Todos estos factores se combinan para la realización de las tareas, de tal manera 
que entre mejor sea su relación, la producción se incrementa notablemente 
otorgando a la vez una mayor seguridad durante el proceso y en el resultado 
(Figura 8). 
 
Figura 8. Modelo SHELL 
Página | 41 
 
Desafortunadamente el ser humano no es perfecto, siendo la causa principal de 
los accidentes. Esto nos permite hacer conciencia acerca de la importancia de la 
relación existente entre el hombre y la máquina y de las decisiones tomadas en 
dicha relación basadas en las experiencias y rutinas del ser humano, lo que le da 
la suficiente confianza para dejar de consultar los procedimientos establecidos 
para sus tareas. 
Existen otras circunstancias y rasgos que pueden ser causantes de errores y bajo 
desempeño en las labores como son: 
 La edad y la fisionomía individual son factores que pueden representar en 
un momento dado una limitante para el desempeño físico y la realización 
de ciertas tareas 
 Las necesidades fisiológicas como son la hidratación, la alimentación y la 
respiración. 
 La percepción y la sensibilidad del hombre son características que 
desafortunadamente se degradan con el tiempo. 
 El tratamiento de la información es una característica que conlleva el 
almacenaje de la información a corto o largo plazo, lo cual implica una 
limitante para el ser humano involucrando a su vez situaciones como el 
estrés y la motivación. 
 Las tolerancias ambientales son factores inmersos en el entorno dentro 
del cual se desenvuelve el humano y juega un papel importante al verse 
reflejados en el comportamiento humano, ejemplos de ello son la 
temperatura, la presión, la humedad, el ruido, el horario (ya sea de día o 
de noche), la amplitud del lugar, la tensión, el estrés, etc. 
INTERACCIONES EN EL MODELO SHEL 
Anteriormente se describieron los componentes del modelo SHEL y otros factores 
que influyen en el comportamiento humano. A continuación se describen cada una 
de las interacciones entre los componentes del modelo SHEL (Software, 
Hardware, Environment, Liveware). 
Página | 42 
 
 Liveware-Hardware. La interacción entre humano y maquina, la relación 
entre ellos, como por ejemplo las pantallas, asientos, la ubicación del 
equipo en general, esto con la finalidad de evitar problemas. 
 Liveware-Software. Se enfoca a los procedimientos lógicos del sistema de 
trabajo, como lo son manuales, listas, simbología y su interacción con el ser 
humano. 
 Liveware-Environment. En un principio el humano diseñaba artefactos para 
sus necesidades, por ejemplo mascarillas, trajes especiales, adaptando 
poco a poco su entorno de acuerdo a sus necesidades con el fin de no 
alterar su vida cotidiana y generar trastornos como son de sueño, sonoros 
etc. 
 Liveware-Liveware. Hace referencia a la interacción con los demás 
individuos en el área de trabajo, por ejemplo pilotos con torre de control, 
ingeniería de mantenimiento con compras, etc. 
FACTORES HUMANOS, GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN 
Desde el inicio de la aviación la causa principal de accidentes e incidentes ha sido 
el llamado Error Humano. 
Un ejemplo es lo mencionado por Donald Engen, ex administrador de la 
Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos en 1986: "Hemos 
empleado más de cincuenta años para el equipo, que ahora es bastante fiable. Ya 
es hora de que nos ocupemos de las personas". Estas palabras en cierto modo 
permiten evaluar la necesidad de los Factores Humanos en la industria 
aeronáutica y en todas las ramas. Lo que notamos curiosamente es que cuando 
se tratade resolver problemas que son del ámbito de los Factores Humanos, 
hemos adoptado el método intuitivo, y en muchos casos superficial, a pesar de 
que muchas vidas puedan depender del resultado de nuestra acción. En muchos 
años se puede obtener experiencia en la industria o miles de horas de vuelo 
pueden tener poca o ninguna importancia para encontrar la solución de problemas 
que solo pueden resolverse si hay una profunda comprensión de la influencia de 
los Factores Humanos. 
Página | 43 
 
Como se ha mencionado anteriormente, sabemos que tres de cada cuatro 
accidentes son el resultado de errores de comportamiento cometidos por personas 
aparentemente sanas y debidamente calificadas, los conocidos Errores Humanos. 
Las causantes de algunos de esos errores pueden atribuirse a equipos deficientes 
o a malos diseños de procedimientos, a una formación inadecuada o a 
instrucciones y/o capacitación que han sido insuficientes. El costo, tanto en 
términos humanos como financieros, de un comportamiento humano imperfecto es 
tan considerable, que ya no resulta apropiado proceder con métodos improvisados 
o intuitivos en materia de Factores Humanos. La seguridad siempre será el 
objetivo final de todo lo relacionado a la aviación, su consecuencia lógica es 
asegurarse de que exista un nivel apropiado de conocimientos acerca de los 
Factores Humanos en toda la industria aeronáutica sin importar el área que se 
labore. 
Es por ello que vemos la necesidad del estudio y fortalecimiento de los Factores 
Humanos en la industria que se basa en dos aspectos amplios que se encuentran 
interrelacionados y cuya influencia es única en muchos casos, de modo que los 
factores que afectan a uno pueden afectar también al otro. Dichos aspectos son 
los siguientes: 
 La eficacia de un sistema 
 El bienestar del personal 
La eficacia de un sistema. Resulta fácil comprender la importancia de la eficacia 
de un sistema si dirigimos la atención a la seguridad operacional y para 
comprender los problemas en cuanto a Factores Humanos sobre la seguridad de 
vuelo podemos apoyarnos mediante ejemplos de accidentes de aviación 
relacionados a Factores Humanos. A continuación se hace mención de algunos 
accidentes en los cuales ciertos aspectos relativos a los Factores Humanos 
provocaron la atención de la comunidad de la aviación y abrieron el camino al 
estudio de los esfuerzos relacionados con los Factores Humanos. 
 
Página | 44 
 
Ejemplo 1: 
Dos distintos aviones colisionaron en el terreno en un mismo mes — diciembre de 
1979 —, en primer lugar un L1011 se estrelló en las Everglades, región pantanosa 
de Florida (NTSB/AAR 73-14) debido a que las funciones para los integrantes de 
la tripulación no se habían asignado debidamente y todo el personal se 
encontraba preocupado por un bombillo indicador del tren de aterrizaje. En 
segundo lugar, un B-737 colisionó en el aeropuerto Midway de Chicago 
(NTSB/AAR 73-16). El capitán—en su calidad de líder—no hizo uso apropiado de 
los recursos de que disponía y ello concluyó en un accidente fatal. 
Ejemplo 2: 
El año 1974, un DC-10 se estrelló después del despegue por un defecto en una 
puerta de cargo, la cual se abrió y se rompió. En este caso se citaron como 
factores la fuerza aplicada al cerrar la puerta por el empleado encargado de 
manipularla y el diseño de la puerta, así como la utilización deficiente de un boletín 
de servicio (Circular 132-AN/93 de la OACI). 
Por otro lado, el concepto de los Factores Humanos no se limita a la seguridad del 
vuelo, sino que también la eficiencia se ve radicalmente afectada por la aplicación 
o no de conocimientos sobre los Factores Humanos. Los párrafos siguientes 
tienen por objeto presentar un panorama general de aplicaciones específicas de 
conocimientos sobre los Factores Humanos en relación con la eficiencia. 
En cuanto al estudio de la ergonomía en relación a los Factores Humanos, se ha 
observado que la posición y el lugar donde estarán colocados ciertos elementos 
como pueden ser las pantallas y los mandos en el puesto de pilotaje fomentan y 
mejoran la eficiencia. Con toda probabilidad, los miembros de la tripulación que 
hayan recibido adiestramiento apropiado y supervisión idónea se desempeñarán y 
realizarán más eficientemente su trabajo. Desde el punto de vista de la eficiencia, 
los procedimientos normalizados de operación que se han elaborado a fin de 
suministrar los métodos más eficaces para las operaciones, deben considerarse 
Página | 45 
 
como un medio para medir el comportamiento de los tripulantes. Esto no solo se 
limita al pilotaje de una aeronave sino también a cualquier área de la aeronáutica, 
por ejemplo en una oficina donde se encuentra algún ingeniero de mantenimiento, 
de operaciones o un almacenista que se encuentre realizando sus tareas. Si el 
sitio de trabajo no es apto, seguramente podrían presentarse anomalías en su 
trabajo. 
La comunicación de grupo refuerza por ejemplo la posición de mando del capitán, 
cuya función de líder es esencial para la integración del grupo y de esta manera 
obtener un desempeño más eficiente. La relación entre los auxiliares de cabina y 
los pasajeros también es importante. Los miembros de la tripulación de cabina 
deben tener las facultades de comprender el comportamiento de los pasajeros y 
las emociones con que se pueden encontrar a bordo, y también deben saber cómo 
encarar las situaciones emocionales. Del mismo modo, en el área de la ingeniería 
el gerente o supervisor debe estar al mando de su grupo de trabajo y para ello 
debe haber una perfecta comunicación y saber cómo trabaja cada uno de sus 
colaboradores. 
El bienestar del personal. Uno de los factores que influyen sobre el bienestar del 
personal es la fatiga. La perturbación de los ritmos del organismo y la falta o 
perturbación del sueño. Entre otros factores que afectan el bienestar fisiológico y 
psicológico, por mencionar algunos, son la temperatura, el ruido, la humedad, la 
luz, la vibración, el diseño del puesto de trabajo y la comodidad de los asientos. En 
general, hablamos del ambiente en el que el personal se desempeña diariamente. 
A continuación se describen los factores que afectan el bienestar del personal: 
El factor fatiga. La fatiga en la mayoría de los casos es considerada como una 
condición que refleja un descanso insuficiente, así con varios síntomas 
relacionados con el desplazamiento o la alteración de los ritmos biológicos. La 
fatiga aguda es producida por largos periodos de servicio o por una sucesión de 
tareas muy exigentes realizadas en un Corto lapso. La fatiga crónica es producida 
por los efectos acumulativos de la fatiga a largo plazo. Otro tipo de fatiga es la 
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fatiga mental puede ser resultado de un estrés emocional, aun con un descanso 
físico normal. Al igual que la alteración de los ritmos del organismo, la fatiga puede 
conducir a situaciones potencialmente peligrosas y a un deterioro de la eficiencia y 
el bienestar. 
La alteración de los ritmos del organismo. El ritmo del cuerpo es reconocido 
por el circadiano o ritmo de las 24 horas, que guarda relación con el tiempo de 
rotación de la Tierra. Este ciclo tiene la intervención de varios elementos: los más 
importantes son la luz y la oscuridad, pero las comidas y las actividades físicas y 
sociales también tienen una gran influencia en el funcionamiento de los sistemas 
orgánicos. La seguridad, la eficiencia y el bienestar se ven afectados por la 
alteración del patrón de los ritmos biológicos, típica de los vuelos actuales a largas 
distancias o de trabajos que exigen mucho dentro de la ingeniería aeronáutica. El 
impacto de la alteración del ritmo circadiano no se manifiesta solamente con 
respecto a los vuelos transatlánticos de larga distancia: los tripulantes de los 
servicios de corta distancia (transporte de correo y cargo, por ejemplo), que 
efectúan sus vuelos enhorarios irregulares, pueden ver reducido su rendimiento 
debido a dicha alteración. Los controladores de tránsito aéreo que cambian 
frecuentemente sus horarios de servicio pueden sufrir un deterioro similar o mayor 
en su desempeño, también los oficiales de operaciones, equipo de rampa, 
supervisores etc. 
Desincronosis o desfase ("jet lag"). Éstos son términos utilizados para describir 
la alteración o desincronización de los ritmos del organismo, estos hacen 
referencia a la falta de bienestar que se experimenta después de viajes aéreos 
transatlánticos sobre largas distancias. Los síntomas incluyen la perturbación del 
sueño y se presentan trastornos en los hábitos de alimentación y evacuación, así 
como languidez, ansiedad, irritabilidad y depresión. Lo anterior puede llegar a 
ocasionar aumentos en los tiempos de reacción y de toma de decisiones, pérdidas 
de la memoria o recuerdos imprecisos con respecto a hechos recientes, errores de 
computación y una tendencia a aceptar normas inferiores de rendimiento 
operativo, y esto se ve en áreas como ingeniería. Por ejemplo cuando se realizan 
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servicios mayores, el personal permanece más tiempo de lo biológicamente 
necesario realizando actividades. 
El factor sueño. En relación con los vuelos a larga distancia o los servicios 
mayores a aeronaves, tiende a presentarse una alteración del ritmo normal del 
sueño, que en algunos casos entraña la pérdida total del sueño. Los adultos 
suelen dormir un sólo periodo prolongado por día; una vez establecido este patrón, 
se convierte en un ritmo natural del cerebro, aún cuando se imponga una vigilia 
prolongada. 
La tolerancia a las alteraciones del sueño varía de un tripulante, ingeniero, técnico 
a otro y puede atribuirse esencialmente a la química del cuerpo y, en algunos 
casos, a factores de estrés emocional. 
El insomnio define una condición en la cual la persona no posee la capacidad para 
dormirse o no duerme bien. Cuando ocurre en condiciones normales y en relación 
con los ritmos del organismo, es comúnmente conocida como insomnio primario. 
La dificultad para dormir en determinadas situaciones en las que se alteran los 
ritmos biológicos, es la que nos interesa en el caso de los vuelos transatlánticos 
de larga distancia o los servicios prolongados a los que se somete al personal 
técnico aeronáutico. 
Otro caso puede ser el consumo de drogas, por ejemplo los hipnóticos, sedantes 
(incluidos los antihistamínicos de efectos sedativo) y tranquilizantes utilizados para 
inducir el sueño. Al ingerirse en dosis terapéuticas suelen ser inapropiados, ya que 
tienen efectos negativos sobre el comportamiento hasta 36 horas después de su 
administración. El alcohol es también un sedante del sistema nervioso. Tiene 
efecto soporífero que trastorna los patrones normales del sueño y entraña un 
sueño alterado. Sus efectos persisten después de haber desaparecido de la 
sangre ("tener resaca"). La ingestión de hipnóticos en combinación con bebidas 
alcohólicas puede producir consecuencias extrañas. La cafeína que contienen el 
café, el té y diversas bebidas gaseosas aumentan la agudeza de los sentidos y 
normalmente reduce los tiempos de reacción, pero también es probable que 
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perturbe el sueño. Las anfetaminas, cuando se utilizan para mantener el nivel de 
rendimiento durante la carencia de sueño, sólo posponen los efectos de la perdida 
de sueño. 
La salud y el desempeño en las labores. Algunas de tantas condiciones que 
sufren los cuerpos como lo son patológicas—malestares gastrointestinales, 
ataques cardíacos, etc. —han causado repentinamente la incapacitación de 
pilotos, ingenieros, técnicos y en algunos raros casos han contribuido a provocar 
accidentes. Aunque la incapacitación total suele ser detectada rápidamente por 
otros miembros de la tripulación, ingenieros, supervisores, personal una 
disminución de la capacidad o incapacitación parcial—producidas por la fatiga, el 
estrés, el sueño, trastornos de los ritmos, el uso de medicamentos. 
A pesar de toda esta información la aptitud física puede tener una relación directa 
con el desempeño y la salud. Un excelente estado físico reduce la tensión y la 
ansiedad y aumenta el amor propio. Tiene efectos favorables en las emociones, lo 
cual afecta la motivación, y se cree que aumenta la resistencia a la fatiga. Entre 
los factores que ejercen influencia notoria sobre la aptitud psicofísica cabe señalar 
la dieta, el ejercicio, los niveles de estrés y el consumo de tabaco, alcohol o 
drogas. 
El factor estrés. El estrés se puede manifestar en distintas ocupaciones, y el 
ambiente aeronáutico es especialmente rico en factores potenciales de tensión. El 
efecto del estrés tiene una gran importancia en el comportamiento. Cuando dio 
inicio la aviación, los factores de tensión psíquica eran provocados por el entorno 
físico, por ejemplo: el ruido, la vibración, la temperatura, la humedad, las fuerzas 
de aceleración, etc., y eran de carácter esencialmente fisiológico. En la actualidad, 
algunos de ellos han sido sustituidos por nuevas fuentes de estrés como los 
periodos irregulares de trabajo y de descanso y la correspondiente alteración de 
los ritmos circadianos en los vuelos de larga distancia, irregulares o nocturnos, 
trabajos de ingeniería o técnicos en dobles turnos etc. 
 
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APLICACIÓN DEL CONCEPTO DE LOS FACTORES HUMANOS EN LA AVIACIÓN 
El control de los Errores Humanos. Para tener y poder controlar el Error 
Humano, debemos entender primeramente su carácter. Existen conceptos básicos 
correspondientes a la naturaleza del Error Humano: los orígenes de los errores 
pueden ser fundamentalmente diferentes; las consecuencias de errores similares 
también pueden ser muy diferentes. Aunque algunos errores se deben al 
descuido, la negligencia o la falta de criterio del personal, otros pueden darse 
debido a defectos de diseño del material como herramientas o instrumental o ser 
resultado de la reacción normal de una persona ante una situación concreta. Es 
probable que esta última clase de error se repita y cabe prever que así ocurra. 
Los errores en las interfaces del modelo SHELL. Cada una de las secciones 
del modelo SHELL tiene un potencial de error cuando existe desajuste entre sus 
componentes. Por ejemplo: La interfaz entre el elemento humano y el equipo (ser 
humano y máquina) es una de las más frecuentemente atribuciones de error, 
debido por ejemplo a los botones y las palancas mal ubicados o carecientes de 
codificación adecuada. 
Tratamiento de la información. Antes de que cualquier persona pueda 
reaccionar ante la información, debe primero percibirla; en ese momento existe 
una posibilidad de error, ya que los sistemas sensoriales funcionan dentro de una 
estrecha gama. Una vez captada la información, ésta se dirige al cerebro, órgano 
en el cual es procesada, sacándose luego una conclusión acerca de la naturaleza 
y significado del mensaje recibido. Esta fase interpretativa se le conoce como 
percepción y es muy vulnerable a cometer errores. La expectativa, la experiencia, 
la actitud, la motivación y la excitación tienen una clara influencia en la percepción 
y todas ellas constituyen posibles fuentes de errores. Después de haberse 
obtenido conclusiones acerca del significado de un mensaje, comienza la toma de 
decisiones. La mayoría de los factores pueden conducir a decisiones erróneas: la 
instrucción o la experiencia previas; consideraciones emocionales o comerciales; 
la fatiga, la medicación, la motivación y trastornos físicos o psicológicos. La 
adopción o no-adopción de medidas sigue a la decisión. Esta es otra etapa con 
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potencial para cometer errores, dada que si el equipo está diseñado en forma tal 
que pueda hacerse funcionar incorrectamente, tarde o temprano así se hará. Una 
vez tomadas las medidas, comienza a trabajar un mecanismo de 
retroalimentación.