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Rev. Chilena Dermatol. 2014; 30 (1)36 : 036 - 045
TRABAJO ORIGINAL
Resumen
Introducción: La psoriasis pustulosa generalizada (PPG) es una 
forma grave de psoriasis asociada a manifestaciones sistémicas. 
Es una enfermedad infrecuente y potencialmente letal. En las úl-
timas décadas, se ha avanzado mucho en la comprensión de su 
fisiopatología, gracias a estudios inmunológicos y genéticos. Ob-
jetivo y método: El objetivo de esta revisión es actualizar los con-
ceptos respecto a la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la 
PPG. Se realizó una revisión del tema mediante una búsqueda bi-
bliográfica en Pubmed y LILACS en los últimos 10 años, y además 
se agregaron referencias relevantes que no se encontraran en los 
resultados. Resultados: La PPG podría comprenderse como una 
enfermedad del grupo de las enfermedades autoinflamatorias, 
cuya causa es una mutación en el gen IL36RN, que produciría 
una falla estructural o una secreción inadecuada del antagonista 
del receptor de IL36, lo que conduciría a un desbalance en la 
contra-regulación de las citoquinas pro-inflamatorias de la familia 
IL-1. Su gatillante más frecuente es la interrupción abrupta del 
uso de corticoides, aunque existen numerosos factores reporta-
dos. El tratamiento de primera línea es la hospitalización, manejo 
con terapia tópica y sistémica con retinoides o terapia biológica, 
para luego continuar con un esquema de mantención. Conclu-
sión: Dado los avances en su investigación, la PPG podría consi-
derarse una entidad etiológicamente distinta a la psoriasis común.
Palabras claves: Psoriasis, Interleucinas, Enfermedades autoin-
flamatorias.
Correspondencia: Cristóbal Lecaros C. 
Correo electrónico: clecarosc@gmail.com
Summary
Introduction: Generalized pustular psoriasis (GPP) is a 
severe form of psoriasis associated with systemic manifes-
tations. It is a rare and potentially lethal disease. In recent 
decades, much progress has been made in understanding its 
pathophysiology, thanks to immunological and genetic stud-
ies. Objective and Methods: The aim of this review is to up-
date the concepts regarding the pathophysiology, diagnosis 
and treatment of GPP. A review was performed by searching in 
PubMed and LILACS databases in the last 10 years, also rel-
evant references that were not in the results were aggregated. 
Results: GPP could be understood as a disease of the group 
of autoinflammatory diseases, caused by a mutation in the 
gene IL36RN that produce structural failure or an inadequate 
secretion of IL36 receptor antagonist, leading to an imbalance 
in the counter-regulation of the pro-inflammatory cytokines 
from the IL-1 family. Its most common trigger is the abrupt 
discontinuation of corticosteroids, although there are numer-
ous factors reported. The first line treatment is hospitalization, 
management with topical and systemic retinoid therapy or bio-
logical therapy, and continue with a scheme of maintenance 
afterwards. Conclusion: Due to the progress in its investiga-
tion, GPP could be regarded as an etiologically distinct entity 
to psoriasis vulgaris.
Key words: Chemotherapy, Cancer, cutaneous drug reaction. 
Psoriasis Pustulosa Generalizada.
Daniel Fernández R1, Cristóbal Lecaros C2.
1Dermatólogo, Servicio de Dermatología y Venereología. Hospital Regional de Antofagasta; 2Interno de VII año de Medicina. Universidad de 
Antofagasta.
Introducción
Definición
La psoriasis pustulosa generalizada (PPG) es una forma grave 
de psoriasis asociada a hallazgos sistémicos, cuyas complica-
ciones pueden comprometer la vida del paciente. Es una en-
tidad infrecuente, no se conoce su etiología y existe una con-
fusión considerable en su nomenclatura, que se traduce en los 
distintos términos diagnósticos utilizados: psoriasis pustulosa 
generalizada aguda; psoriasis de von Zumbusch; impétigo her-
petiforme o PPG aguda del embarazo; psoriasis pustular anu-
lar; psoriasis pustular juvenil e infantil; forma generalizada de la 
acrodermatitis continua de Hallopeau; forma generalizada de la 
pustulosis palmoplantar; y psoriasis pustular1. 
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Psoriasis Pustulosa Generalizada
Fue descrita por primera vez en 1910 por Von Zumbusch, 
quien reportó el caso de un hombre que, después de pre-
sentar por años psoriasis vulgar, comenzó a sufrir episodios 
recurrentes de eritema generalizado y edema, a los que se 
agregaban múltiples pústulas. Las erupciones estaban acom-
pañadas usualmente por fiebre y signos de toxicidad. En un 
comienzo los episodios parecían relacionados con la apli-
cación de ácido pirogálico, pero luego recurrieron sin causa 
aparente2.
Método de búsqueda
El objetivo de esta actualización es revisar los conocimientos 
actuales con respecto a la fisiopatología, la epidemiología, la 
clínica y el tratamiento de la psoriasis pustulosa generalizada. 
Se realizó una búsqueda en MEDLINE, en LILACS y además 
se revisaron artículos de referencia que no se encontraron en 
los resultados.
Fisiopatología
Modelo clásico de la patogénesis de la PPG
La PPG tradicionalmente se ha considerado como el polo más 
grave del espectro de la psoriasis, sin embargo, la investiga-
ción reciente en genética e inmunología indicaría que se trata 
de un proceso con una etiología diferente, aunque comparta 
expresiones clínicas y procesos fisiopatológicos en común3. 
El modelo tradicional se sustenta en la hipótesis de que ha-
bría una señalización excesiva del tipo “reparación de herida” 
en ausencia de una herida real, lo que conduciría a la apari-
ción de las lesiones1. La piel recibiría un estímulo, que podría 
ser tanto interno como externo, que produciría la activación 
de la cadena de eventos reparadores. En una herida de piel, 
se requiere un restablecimiento rápido de la función de ba-
rrera, y por lo tanto, que se resuelva la solución de continui-
dad mediante la hiperproliferación de keratinocitos. También 
se requiere la disponibilidad inmediata de un mecanismo de 
defensa que pueda hacer frente a una infección microbiana, 
caracterizado por una infiltración de neutrófilos. En ese medio, 
las células epidérmicas, rodeadas por los neutrófilos, intenta-
rán protegerse a sí mismas de estos secretando inhibidores 
de proteasas, como el SKALP (Skin-derived antileukoprotei-
nase; también llamado elafin). El SKALP generalmente no 
se detecta en la epidermis normal, pero está notablemente 
sobre-expresado en la psoriasis y en las heridas de piel. Se 
sabe que el SKALP se encuentra disminuído en la psoriasis 
pustular4, y esto podría causar la formación de pústulas en la 
PPG. Esta hipótesis se apoya además en el hecho de que la 
tasa de proliferación de keratinocitos en la PPG no es menor 
que en la psoriasis vulgar1, pero los cambios histológicos no 
son tan prominentes como en esta última, debido a su inicio 
abrupto.
En la PPG, el componente inflamatorio se encuentra más 
acentuado que en la psoriasis vulgar. Esto se ve reflejado en 
el hecho de que el eritema y la sensación de ardor son mucho 
más prominentes que en la psoriasis vulgar, y además en la 
histología hay un mayor infiltrado neutrofílico en la PPG com-
parado con la psoriasis vulgar. En ese sentido, Kato et al5 ha 
publicado que los niveles séricos de GRO-α se encuentran 
aumentados en los pacientes con PPG. GRO-α (Growth-Re-
lated Oncogen α, también llamada CXCL1) es una quimiokina 
ELR-positiva que recluta y activa a los neutrófilos. Es produ-
cida por distintos tipos celulares incluyendo macrófagos, neu-
trófilos, células epiteliales, células endoteliales y fibroblastos. 
GRO-α a nivel sérico se correlaciona estadísticamente tanto 
con la severidad como con la actividad de la PPG, por lo que 
podría ser un marcador confiable de la enfermedad.
Sin embargo, la inflamación no puede ser sólo explicada por la 
participación de neutrófilos, debido a que el cuadro responde 
bien al tratamiento con corticoides, retinoides o ciclosporina, 
los que sugieren que además hay un compromiso de los lin-
focitosT y los keratinocitos. El modelo clásico1 propone que 
las células de Langerhans, los monocitos, y los keratinocitos 
secretan en un primer momento IL-1(IL-1α e IL-1β) y TNF-α. 
Estas citoquinas tienen un efecto pleiotrópico que causa una 
segunda ola de citoquinas (IL-8, especialmente, pero también 
MCP, CCL20, entre otras), y es esta segunda ola la que pro-
voca el proceso agudo de inflamación.
Histopatología
Uno de los hallazgos típicos de la PPG es la presencia de 
pústulas espongiformes de Kogoj, las que se encuentran com-
puestas por un infiltrado neutrofílico bajo el estrato córneo y 
keratinocitos tumefactos o incluso dañados6. Aunque este ha-
llazgo ha sido considerado patognomónico, no resulta espe-
cífico de la PPG, ya que las pústulas espongiformes pueden 
aparecer en cualquier enfermedad que tenga en alguna de 
sus etapas de evolución la formación de pústulas subcórneas, 
como es el caso de la pustulosis exantémica generalizada 
aguda7. Además de las pústulas de Kogoj, se pueden encon-
trar hallazgos histológicos propios de las lesiones de psoriasis 
vulgar, como hiperqueratosis, paraqueratosis, microabscesos 
de Munro, elongación de las crestas epidérmicas, dilatación 
capilar en la dermis papilar edematosa, y una infiltración pe-
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Daniel Fernández R. y col.
rivascular superficial de células mononucleares en la dermis 
superior.
Genética e Inmunología: Mutación del gen IL36RN como 
causa de la PPG
Los hallazgos más innovadores provienen de los estudios ge-
néticos. Marrakshi et al8 demostró la presencia de una muta-
ción homocigota del gen IL36RN en un grupo de pacientes 
familiares de Tunisia con PPG. El gen IL36RN codifica para un 
citokina conocida como antagonista del receptor de IL-36 (IL-
36Ra). IL-36Ra es una interleukina antiinflamatoria que perte-
nece a la familia Interleukina-1. La familia IL-1 es un grupo de 
citokinas inflamatorias, compuestas por 11 miembros (IL-1α, 
IL-1β, IL-1Ra, IL-18, IL-33, IL-36α, IL-36β, IL-36γ, IL-36Ra, 
IL-37, e IL-1F10) y 9 receptores9. IL-36Ra compite e inhibe a 
IL-36α, IL-36β e IL-36γ. IL-36α, IL-36β e IL-36γ son citokinas 
proinflamatorias, que actúan mediante señalización de la vía 
de las MAP kinasas y el NF-kB8, promoviendo la expresión 
de IL-8, particularmente en los keratinocitos3. IL-36Ra y los 
tres agonistas recién mencionados, al igual que el receptor 
específico para ellos, IL-36R (también llamado IL-1RL2), se 
encuentran ampliamente expresados en los tejidos epiteliales 
de la piel, la tráquea y el esófago10. Por otro lado, la piel es el 
reservorio más importante de IL-1α1. La mutación genética 
hallada por Marrakshi et al produce un cambio estructural en 
IL-36Ra (se sustituye un residuo de prolina por uno de leu-
cina en la posición 27, p.Leu27Pro) que afecta tanto la con-
centración disponible de IL-36Ra, como su efectividad. Así, 
IL-36Ra mutante es sustancialmente menos capaz de inhibir 
la señalización de IL-36R, por lo que su presencia permite 
un predominio de la expresión pro-inflamatoria sin contra-
regulación. Los autores proponen que bajo la luz de estos 
hallazgos, la entidad reciba el nombre de DITRA (deficiency 
of interleukin-36–receptor antagonist), que conformaría junto 
con DIRA (deficiency of interleukin-1–receptor antagonist) y 
el retardo mental asociado al cromosoma X y la mutación de 
IL1RAPL1, las únicas tres enfermedades genéticas con causa 
en la codificación de citokinas, sus receptores, o sus inhibido-
res publicadas al presente.
La asociación entre IL36RN y PPG ha sido confirmada por 
nuevos estudios publicados por otros grupos3,11–13, y es espe-
rable que se reporten nuevas investigaciones que profundicen 
el conocimiento al respecto. Al momento de escribir esta ac-
tualización, se han publicado cuatro trabajos más que inves-
tigan esta asociación genética. Onoufriadis et al3 identificó 2 
mutaciones en el gen IL36RN (p.Ser113Leu y. Arg48Trp), esta 
vez en pacientes con PPG esporádica sin asociación familiar, 
lo que le entrega fuerza como hipótesis etiológica. Sugiura et 
al11 presentó el caso de un paciente japonés con una muta-
ción homocigota novel (p.Arg10X). Farooq et al13 también 
encontró esta mutación en su serie, y además una no re-
portada (p.Thr123Arg). Por lo tanto, existe evidencia de que 
al menos cierto tipo de psoriasis pustulosa generalizada, ya 
sea esporádica o familiar, está asociada a mutaciones del 
gen IL36RN en pacientes africanos, europeos y asiáticos. 
Sin embargo, e interesantemente, Li et al12 ha demostrado 
que la PPG esporádica no tendría relación con mutaciones 
del gen IL36RN en los pacientes chinos. Esto refuerza las 
conclusiones extrapoladas de los otros estudios, y es que 
no todos los pacientes con PPG presentan alguna muta-
ción en IL36RN, es decir, la PPG presenta heterogeneidad 
genética3,12. Esto implica que puede haber mutaciones des-
conocidas que influyan en la transcripción de IL36RN. Ade-
más, ciertas citokinas pueden unirse al receptor de IL-36 y 
producir efectos biológicos similares a los de sus ligandos 
clásicos12,14. Otro hallazgo interesante es que en todos los 
pacientes (con o sin mutación), se observa una sobreex-
presión de citokinas IL-36α, IL-36β e IL-36γ, lo que podría 
sugerir que hay otro defecto genético en juego13. Además, 
la variabilidad tanto en la edad de inicio como intrafamiliar 
sugiere una interacción compleja entre la determinación 
genética, los gatillantes ambientales, y algunos fenómenos 
epigenéticos. Esto implica, en su reverso, que incluso cuan-
do la instalación de la enfermedad sea tardía, no se puede 
descartar la posibilidad de un defecto genético subyacen-
te3,8,11,13. Otro hallazgo interesante es que en ningún caso de 
los publicados hasta el momento, la mutación al gen IL36RN 
ha estado asociada a psoriasis vulgar o pustulosis palmo-
plantar11.
En resumen, estos hallazgos permiten: i) incluir a la PPG 
en el espectro de enfermedades auto-inflamatorias, espe-
cíficamente, en la categoría “deficiencia de antagonista de 
receptor” (las otras dos categorías son las inflamasomopa-
tías, y los síndromes de discapacidad del proteosoma);15 ii) 
distinguir una PPG familiar y una esporádica; iii) proponer 
que la causa de la psoriasis pustulosa generalizada es una 
mutación en el gen IL36RN, que produciría una falla estruc-
tural de IL36Ra o su secreción sería inadecuada, lo que 
conduciría a un desbalance en la contra-regulación de las 
citoquinas pro-inflamatorias de la familia IL-1; y iv) demos-
trar que la PPG es una entidad distinta etiológicamente a la 
psoriasis vulgar. La figura 1 resume gráficamente el modelo 
fisiopatológico recién discutido.
Epidemiología
La prevalencia de la psoriasis (considerando todos los sub-
tipos) varía en términos globales. Afecta a casi un 2% de las 
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Psoriasis Pustulosa Generalizada
personas de raza blanca, con una menor incidencia en Japón 
o en las personas de raza negra16,17. Un 20% de los pacientes 
con psoriasis presenta lesiones pustulares durante el curso de 
su enfermedad18. Sin embargo, un compromiso del tipo PPG 
es mucho menos frecuente. Un estudio reciente realizado que 
recoge la información nacional de Japón16 del año 2002 al 2008 
acerca de los casos de psoriasis, señala que de 11631 casos, 
146 (el 1.3%) correspondieron a PPG. En Francia19, durante el 
año 2004 el número estimado de casos totales de PPG fue de 
109, con 40 pacientes que iniciaron la enfermedad ese mismo 
año. La incidencia por tanto es de 0.6 por millón de habitan-
tes, con su mayor distribución entre los 40 y los 59 años. En 
Inglaterra2, un estudio retrospectivo realizado entre 1958 y 
1968 dio como resultado 104 casos de PPG, que presen-
taron una distribución etaria similar al estudio francés. No 
existe información epidemiológica para América latina. En 
la región, mediante una búsqueda en LILACS, constatamos 
que existen 5 casos reportados, provenientes de Brasil20–23.
Los pacientescon PPG clásicamente se separan en dos 
grupos: aquellos con placas de psoriasis preexistentes 
(PPG pso+), y aquellos que no las presentan o pueden de-
sarrollarlas después de las lesiones pustulares (PPG pso-). 
Los grupos se diferencian principalmente en que los pacien-
tes PPG pso+ presentan como factor precipitante más co-
mún la interrupción abrupta del uso de corticoides, mientras 
que en los pacientes PPG pso- son las infecciones1,18,22.
En cuanto a la población anciana24, el debut de la psoriasis 
sobre los 60 años es infrecuente, correspondiente sólo al 
3.2% de una muestra de 4049 pacientes. De estos pacien-
tes con debut de psoriasis, no existe ninguno que corres-
ponda al subtipo PPG. 
En la población pediátrica también es infrecuente la PPG. 
Una revisión de 1262 casos de psoriasis infantil señala una 
tasa de variantes pustulares (incluyendo PPG, psoriasis 
anular, psoriasis pustulosa exantémica y psoriasis pustulo-
sa localizada) del 0.6%25. El rango de edad varía desde 1 
mes a 11 años, con una media de 6.6 años. La distribución 
por género es aproximadamente equivalente.
Clínica 
La psoriasis pustulosa generalizada puede ser clasificada 
clínicamente en 3 tipos, según el modo de instalación: agu-
da, subaguda y crónica. Todas estas formas comparten la 
aparición de pústulas sobre una lesión eritematosa como 
característica central26. La forma más común es la forma 
aguda, también llamada psoriasis de von Zumbusch18,25. 
En un comienzo, puede haber una sensación urente que 
precede a la erupción de las lesiones. La piel se vuelve 
seca, muy roja y sensible. Estos síntomas prodrómicos no 
siempre están presentes. El cuadro se continúa con un ini-
cio abrupto de fiebre alta y compromiso del estado general 
severo. Dentro de algunas horas, una ola de pústulas del 
tamaño de una cabeza de alfiler aparece sobre el fondo eri-
tematoso. Las placas de eritema y pustulosis se expanden 
y comprometen zonas de la piel sana, siendo las regiones 
flexoras y genital las más afectadas. Las pústulas pueden 
adquirir distintas configuraciones: confluir y formar lagunas 
Modelo fisiopatológico de la Psoriasis Pustulosa Gene-
ralizada. Las mutaciones del gen IL36RN, junto con un 
insulto inicial, son la primera etapa de la enfermedad. 
Las células de Langerhans (L) y los keratinocitos (K) 
producen citokinas inflamatorias (IL-1 y Factor de necro-
sis tumoral α [TNF-α]), que permiten, en una segunda 
etapa, la expresión de los distintos tipos de IL-36. Estas 
activan al receptor de IL-36 (IL-36R, también IL-1RL2), 
que no presenta contra-regulación por parte del antago-
nista del receptor de IL-36 (IL-36Ra) mutante, por lo que 
se amplifica una señal inflamatoria mediante el factor 
nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las 
células B activadas (NF-kB) y las MAP kinasas (MAPk), 
que permite en una tercera etapa la sobreexpresión de 
IL-8 y otras citokinas inflamatorias por parte de los ke-
ratinocitos y el aumento plasmático de GRO-α, lo que 
resulta en el reclutamiento y activación de los macrófa-
gos (M) y linfocitos T (LT), y la consecuente instalación 
de signos de inflamación sistémica y lesiones cutáneas.
Figura 1
Rev. Chilena Dermatol. 2014; 30 (1)40 : 036 - 045
Daniel Fernández R. y col.
de pus, presentarse de forma aislada, circinada, en collaretes 
o eritrodermia generalizada. Posteriormente, las pústulas se 
secan, la piel se exfolia, dejando una superficie eritematosa 
lisa y brillante en las que nuevas olas de pústulas pueden apa-
recer. Pueden presentarse lesiones orales pustulosas o lengua 
con patrón geográfico. El compromiso ungueal se caracteriza 
por un engrosamiento de las uñas o una separación de éstas 
por una colección subungueal de pus. Si el paciente no sufre 
alguna complicación (como muerte, infección, eritrodermia), 
puede ocurrir una remisión del cuadro dentro de algunas se-
manas, volviendo al estado anterior de psoriasis del paciente. 
La reincidencia es común.
Criterios diagnósticos
Los criterios utilizados por la mayoría de las investigaciones 
científicas son los propuestos por Umezawa et al.6 y que se 
presentan en la Tabla 1. Este grupo además señala las si-
guientes recomendaciones: i) no debería diagnosticarse 
PPG en pacientes donde se pueda asociar el exantema a un 
fenómeno de reacción adversa a fármacos o en los que se 
presente un efecto de rebote (por ejemplo, con la supresión 
abrupta de corticoides); ii) las formas circinadas o anulares 
deben excluirse del diagnóstico de PPG a menos que presen-
ten síntomas sistémicos de inflamación; iii) se debe realizar un 
diagnóstico diferencial acucioso con otras dermatosis pustula-
res subcórneas; iv) el impétigo herpetiforme, la generalización 
de la acrodermatitis de Hallopeau, la psoriasis infantil y la pso-
riasis juvenil pueden considerarse formas de PPG.
Tabla 1. Criterios Diagnósticos para Psoriasis Pustulosa 
Generalizada
1. Síntomas sistémicos como fiebre y compromiso del estado 
general
2. Pústulas asépticas múltiples y/o aisladas sobre piel eritema-
tosa en gran parte de la superficie corporal
3. Confirmación histopatológica de pústulas espongiformes de 
Kogoj
4. Alguno de los siguientes hallazgos de laboratorio:
 4.1. Leucocitosis con desviación izquierda
 4.2. VHS alterada, PCR alterada, o títulos elevados 
 de anticuerpos ASO 
 4.3. IgG o IgA aumentadas
 4.4. Hipoproteinemia, hipocalcemia, etc.
5. Recurrencia de alguno de los hallazgos clínicos 
Factores Precipitantes
Se han descrito numerosos factores precipitantes. Entre 
ellos, el alquitrán de hulla y el ditranol son factores clásicos 
en pacientes que resultan intolerantes a estos tratamientos, 
aunque el factor más importante y en el que existe la mejor 
evidencia disponible es la deprivación abrupta del uso de 
corticoides, tanto tópicos como sistémicos26. Otro factor clá-
sico, reportado en general en los pacientes PPG pso, son 
las infecciones, aunque hay series que no encuentran esta 
asociación27. Además, en la literatura18,26,28–30 se encuen-
tran reportadas las quemaduras, uso de litio, calcipotriol, 
antimaláricos, hipocalcemia asociada a hipoparatiroidismo, 
salicilatos, yodo, fenilbutazona y oxifenbutazona, progeste-
rona, bupropión, la deprivación de ciclosporina, infecciones 
por citomegalovirus31. El embarazo es un factor gatillante 
especial, cuyo sustrato sería los cambios endocrinológicos 
fisiológicos32.
Diagnósticos diferenciales
Los diagnósticos diferenciales de la PPG son las enferme-
dades que presenten pustulosis asépticas subcórneas. En-
tre ellas, son dos entidades las más importantes: la pustulo-
sis exantémica generalizada aguda (PEGA), y la pustulosis 
aguda generalizada (PAG). La PAG es una enfermedad con 
características clínicas similares a la PPG, quizá con la dis-
tinción de que ocurre en piel sana, a diferencia de la piel 
exfoliada o psóriatica de la PPG, y cuya etiología sería una 
reacción cruzada posterior a una infección estreptocócica33. 
La PEGA es, clínicamente, más similar aún a la PPG que 
la PAG, pero su diferencia puede encontrarse a nivel histo-
patológico, en la presencia de una infiltración eosinofílica y 
vasculitis leucocitoclástica. Su etiología sería una reacción 
adversa a fármacos7.
Complicaciones
Las complicaciones de la PPG varían desde distintas mani-
festaciones extracutáneas hasta la muerte. El compromiso 
más frecuente, luego de la piel, es el hepático, que pue-
de conllevar cambios en las enzimas hepáticas, ictericia y 
colangitis neutrofílica27,34,35. Este hallazgo se debería tener 
en consideración al momento de evaluar los exámenes, ya 
que podría evitar el retiro innecesario de fármacos hepato-
tóxicos (como el metotrexato y la acitretina) que son útiles 
para tratar al paciente. Además, la PPG se ha asociado a 
síndrome de distrés respiratorio agudo, debido a una neu-
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Psoriasis Pustulosa Generalizada
monitis intersticial aguda20,36, o a una neumonía organizativa 
criptogénica37.En el compromiso pulmonar jugarían un rol los 
linfocitos T helper 1 (Th1), que se encontrarían activados, y el 
TNF-α36. La hipoalbuminemia puede ser severa, debido a la 
pérdida súbita de proteínas plasmáticas hacia el intersticio. La 
hipocalcemia puede ser una consecuencia de la hipoalbumi-
nemia. Esta pérdida de proteínas puede llevar a un síndrome 
de fuga capilar, con la consiguiente falla renal aguda26. La po-
liatritis es un compromiso común, afectando a un tercio de los 
pacientes2. Además, se ha reportado compromiso del metabo-
lismo del músculo38, sobreinfección estafilocócica de las lesio-
nes6, malabsorción intestinal, amiloidosis y efluvio telogénico 
agudo26. La tasa de mortalidad va desde un 2% a un 16%27.
Tratamiento
El tratamiento de la psoriasis pustulosa generalizada aguda 
implica la hospitalización del paciente, la interrupción de los 
posibles factores gatillantes, las medidas generales de cui-
dado, y el tratamiento tópico y sistémico específico26. Como 
no existe cura, el objetivo es impedir las complicaciones gra-
ves, y luego intentar mejorar la calidad de vida del paciente. 
El tratamiento depende de la extensión y la severidad de la 
enfermedad. Existen sólo dos guías clínicas publicadas hasta 
el momento6,39. La primera es del año 20036, y se basa en una 
clasificación de gravedad de la enfermedad. La limitación prin-
cipal de ésta es que fue redactada antes del uso extendido de 
fármacos biológicos, y que usa etretinato como primera alter-
nativa. En el 2012, la Academia Americana de Dermatología 
publicó sus recomendaciones39 como resultado de un consen-
so de un grupo de expertos pertenecientes a la Fundación Na-
cional de la Psoriasis, con un enfoque basado en la evidencia. 
Su revisión concluye que la calidad de las recomendaciones 
es débil, ya que la información es limitada porque existen muy 
pocos ensayos clínicos randomizados y la mayoría del co-
nocimiento proviene de series o reportes de casos. De he-
cho, salvo los retinoides, que cuentan con nivel de evidencia 
IIa según la escala de Shekelle et al.40 (esto es, estudios 
controlados sin randomización), todas las recomendaciones 
respecto al tratamiento son nivel III (estudios descriptivos no 
experimentales, como estudios comparativos, estudios de 
correlación, o estudios de casos-controles). Las recomen-
daciones expresadas a continuación están basadas en las 
guías clínicas de la Academia Americana de Dermatología 
y en la revisión realizada en la literatura.
Manejo inicial
El tratamiento de primera línea en PPG de adultos es la 
acitretina, la ciclosporina, el metotrexato y el infliximab. La 
acitretina es el agente de primera línea preferido. Existe evi-
dencia que demuestra que el metotrexato es ligeramente 
más efectivo que la ciclosporina. Basados en los reportes 
de casos y series, muchos expertos consideran infliximab 
como la primera alternativa terapéutica, especialmente en 
pacientes con compromiso severo. En ese sentido, la aso-
ciación infliximab y ciclosporina es la primera alternativa 
para algunos médicos debido a su rápido comienzo de ac-
ción. 
La tabla 2 resume algunos de los aspectos esenciales de 
estas drogas.
La segunda línea en adultos es adalimumab, etanercept, 
y terapia combinada (agentes de la primera línea más un 
agente biológico). Existen algunos casos que reportan el 
uso de tacrolimus y corticoides tópicos. Psoralen más radia-
ción ultravioleta A (PUVA) ha demostrado ser más efectivo 
cuando se combina con acitretina o ciclosporina.
Droga Efectividad41 Dosis Reacciones adversas
Retinoides (acitretina) 84% Dosis de ataque: 0,75-1 
mg/Kg/d por 7-10 días. 
Dosis de mantención: 
0,125-0,25 mg/Kg/d.
Teratogenicidad. Sin-
drome de fuga capilar42. 
Fibrosis pulmonar
Ciclosporina 71% 2,5-5 mg/Kg/d por 2 se-
manas, ↓0,5mg cada 2 
sem. Si hay buena res-
puesta. Hepatotóxico
Infliximab 5 mg/Kg en 3 horas. Migraña. Riesgo de in-
fección. Empeoramien-
to del cuadro.
Tabla 2. Fármacos de primera línea para el tratamiento de la PPG
Rev. Chilena Dermatol. 2014; 30 (1)42 : 036 - 045
Daniel Fernández R. y col.
En los pacientes pediátricos, las recomendaciones como pri-
mera línea son similares a las del adulto. Se agrega acitretina 
en combinación con prednisona oral, y se sustituye infliximab 
por etanercept debido a su perfil de seguridad. Aunque en 
general el uso de retinoides en población pediátrica parece 
ser seguro43,44, se debe tener especial cuidado con el riesgo 
teratogénico de los retinoides en adolescentes en edad fértil, 
además de la toxicidad esquelética. Por eso se debe ajustar 
el tratamiento a dosis pediátrica, que corresponde a 1 mg/
Kg/día. Acitretina es más efectivo que isotretinoína, pero esta 
última tiene una vida media menor, por lo que es más segu-
ra45. Algunos autores sugieren la ciclosporina como primera 
opción, debido a su perfil farmacológico con menos efectos 
adversos asociados46. La dosis pediátrica corresponde a 1-3 
mg/Kg/día, usualmente por 2 a 4 semanas. El tratamiento de 
segunda línea consiste en adalimumab, infliximab y fototerapia 
UVB. El grupo de expertos señala que es probable que, a me-
dida que aumente la evidencia disponible, los biológicos pasen 
a ocupar un lugar más importante en el tratamiento de la PPG. 
En las pacientes embarazadas, la primera línea está com-
puesta por agentes tópicos, ciclosporina, corticoides orales e 
infliximab. Los agentes tópicos, como corticoides o calcipotriol, 
deberían ser usados como primera alternativa si el compro-
miso no es grave. La ciclosporina es un fármaco categoría C, 
pero hasta la fecha no se han reportado reacciones adversas 
durante el embarazo a dosis de 2-3 mg/Kg39,47. Como segunda 
línea se encuentra la fototerapia, tanto PUVA como UVB.
Terapia por períodos prolongados
Una vez estabilizado el paciente, usualmente se requiere una 
terapia de mantención. Existe poca información con respecto 
a cuál es el tratamiento más efectivo y seguro para evitar los 
nuevos brotes de PPG, o cuáles son las consecuencias de 
un tratamiento a largo plazo. Umezawa et al48 ha reportado 
el caso de un paciente que, al momento de escribir esta ac-
tualización, tiene 19 años, y lleva 16 años tomando retinoides 
orales. Su dosis media ha sido 0,22 mg/Kg por día. Hasta el 
momento no ha presentado efectos adversos al uso crónico 
de etretinato, tales como calcificación ligamentosa, hiperosto-
sis o problemas del crecimiento. La aplicación de calcipotriol 
tópico desde los 12 años ha permitido el uso de una dosis 
menor de retinoides. Zangrilli et al49 ha reportado el caso de 
una paciente con PPG severa de larga data refractaria a múl-
tiples tratamientos, tanto convencionales como biológicos, que 
ha respondido bien a adalimumab. La paciente mantuvo su 
estado de remisión durante 18 meses con inyecciones subcu-
táneas semanales de 40 mg de adalimumab como monotera-
pia, sin presentar efectos adversos. Por último, la fototerapia 
con UVB en asociación con retinoides ha demostrado ser 
un tratamiento coadyuvante efectivo para la mantención de 
los pacientes con PPG39.
Agentes biológicos 
y otros tratamientos
TNF-α es una quimiokina proinflamatoria que tiene un rol 
importante en la patogénesis de la PPG y de la psoriasis 
vulgar. En ese sentido, ha resultado un blanco terapéutico 
prometedor. Los fármacos antagonistas del TNF-α actual-
mente aprobados son tres: infliximab, adalimumab y etaner-
cept50.
Infliximab es un anticuerpo quimérico anti TNF-α formado 
por la unión de la región constante de la inmunoglobulina 
humana (75% de la molécula) y la región variable de origen 
murino (25% de la molécula) específica para TNF-α51. No 
existe ningún ensayo clínico que evalúe su efectividad en 
la PPG, pero existen algunos reportes52–58. En todos estos 
casos, resalta el hecho de tener un inicio de acción rápido, 
de lograr establecer una mejoría clínica significativa en con-
textos severos, y de presentar un perfil seguro de acción, 
sin reacciones adversas, incluso en casos especialescomo 
el embarazo. 
Etanercept es una proteína receptor de fusión del TNF-α, 
que actúa como un inhibidor competitivo, uniéndose a éste 
e impidiendo que TNF-α pueda unirse a los receptores de 
superficie celulares. Esposito et al59 ha publicado una serie 
de 6 casos que demuestran su alta eficacia en dosis de 50 
mg dos veces por semana por 24 semanas, en casos simi-
lares a los reportados por infliximab. 
Adalimumab es un anticuerpo monoclonal completamente 
humano, que se ha sugerido como una alternativa válida 
frente al fracaso de infliximab, ya sea como monoterapia o 
asociado a acitretina49,60,61. 
Es importante señalar que en el último tiempo, se han re-
portado inducciones paradójicas de la psoriasis con el tra-
tamiento anti TNF-α50,62,63. Los pacientes generalmente han 
presentado condiciones reumatológicas asociadas, como 
artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, artritis psoriáti-
ca y artritis seronegativa. La reacción adversa ha ocurrido 
con los 3 tipos de fármacos anti TNF-α disponibles. La pa-
togénesis de esta reacción tendría relación con la pérdida 
de equilibrio entre las citokinas luego de la inhibición del 
TNF-α, lo que produciría un alza de las células dendríti-
cas plasmacitoides y la subsecuente sobreproducción de 
interferón-α62. 
Rev. Chilena Dermatol. 2014; 30 (1) 43: 036 - 045
Psoriasis Pustulosa Generalizada
En la experiencia de la clínica Mayo50, algunos pacientes 
pudieron controlar los síntomas y lograr la remisión de la en-
fermedad continuando con la terapia biológica, sin embargo, 
otros casos que discontinuaron el tratamiento lograron mejor 
resolución, por lo que se requiere más investigación al res-
pecto.
Además de los antagonistas del TNF-α, existen reportes del 
uso de otros fármacos biológicos para el tratamiento de la 
PPG. Viguier et al64 ha publicado dos casos exitosos tratados 
con anakinra, un antagonista del receptor de IL-1. Daudén et 
al65 ha publicado un caso de tratamiento exitoso con usteki-
numab, un anticuerpo monoclonal humano que se une a la 
subunidad p40 de la interleukina 12/23. En ambos casos, los 
biológicos mencionados fueron eficaces como segunda línea 
en psoriasis refractarias a tratamiento con antagonistas del 
TNF-α.
Por último, cabe señalar que se han publicado otras modalida-
des terapéuticas exitosas. La PPG ha sido tratada con acetato 
de zinc66, micofenolato mofetilo67 y con adsorción extracorpó-
rea de granulocitos y monocitos (AEGM)68–71. La AEGM es una 
estrategia terapéutica de inmunomodulación extracorpórea 
que remueve de forma selectiva los granulocitos y monocitos 
activados de la sangre periférica y corrige los desbalances en 
los mecanismos regulatorios. Su uso original fue el tratamiento 
de la colitis ulcerosa, aunque en la actualidad se reconoce su 
utilidad en las dermatosis neutrofílicas como el pioderma gan-
grenoso o la enfermedad de Behçet69. AEGM podría ser una 
alternativa eficaz cuando el paciente presenta insuficiencia 
hepática por lo que el uso de fármacos hepatotóxicos se en-
cuentre contraindicado71, o cuando es resistente a infliximab68.
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