Esclerosis Tuberosa: Caso Clínico

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Resumen:
La esclerosis tuberosa (ET) es una enfermedad multisistémica autosómica 
dominante, que afecta comúnmente al sistema nervioso central. Es el 
resultado de una combinación de síntomas; v.gr., convulsiones, retraso 
del desarrollo, problemas de conducta, anormalidades de la piel y 
enfermedades renales. El 85% de los niños y adolescentes que padecen 
de esta enfermedad presentan manifestaciones neurológicas que incluyen 
epilepsia, trastornos cognitivos, cambios del comportamiento y autismo 
que, por su gravedad, son la principal causa de morbimortalidad1.
Palabras claves: astrocitoma subependimal, angiofibromas cutáneos, 
convulsiones.
Abstract:
Tuberous sclerosis (TS) is a multisystem autosomal dominant disease, 
commonly affects the central nervous system and is the result of a 
combination of symptoms, including seizures, developmental delay, 
behavioral problems, abnormalities of the skin and kidney. 85% of 
children and adolescents with this disease have neurological symptoms 
that include epilepsy, cognitive disorders, autism and behavioral changes 
such gravity, are the main cause of morbimortalidad1.
Key words: subependymal astrocytoma, cutaneous angiofibromas, 
convulsions.
Correspondencia: Dra. María Fernanda Ortiz
Teléfono: 0987057630
email: mafeortiz260@hotmail.com
Esclerosis tuberosa: presentación de un caso
y revisión de la literatura
Tuberous sclerosis: a case report 
and review of literature
Dra. María Fernanda Ortiz1, Dra. Iveth Vargas Guilcaso2, Dra. Gissela Sánchez3.
Médica Pediatra, Hospital San Francisco de Quito1; Médica Residente de Neonatología, Hospital Pablo Arturo Suarez2; 
Oncóloga Pediatra, Hospital de los Valles, SOLCA, Hospital Metropolitano, Quito - Ecuador3.
Servicio de Imagen, Hospital Metropolitano, Quito - Ecuador.
 
Recibido: 02 de marzo 2015. Aceptado: 15 de marzo 2015.
Rev Metro Ciencia 2015; 23(2): 68-71
INTRODUCCIÓN
La esclerosis tuberosa (ET) es una enfermedad neurocutánea 
autosómica dominante, su incidencia es de 1 / 6.000 nacidos 
vivos2. Algunos estudios indican que aproximadamente la 
mitad de los casos de las familias con ET tienen afectación en 
el locus génico 9q34 y otros en el 16p13. Es la más represen-
tativa de las enfermedades neurocutáneas1,3; es un trastorno 
de la diferenciación y proliferación celular que puede afectar: 
cerebro, piel, corazón, ojo, riñón y otros órganos, originando 
manifestaciones sintomáticas muy diversas4.
La triada clásica se presenta en sólo 29%; se caracteriza por 
convulsiones, retraso mental y angiofibromas cutáneos5. El 
20% de los pacientes desarrollan un astrocitoma subependi-
mario de células gigantes, que puede generar hidrocefalia por 
obstrucción del foramen de Monro6.
Diagnóstico: es clínico y se sustenta en criterios mayores y 
menores (Tabla 1)7,8:
• Definitivo: 2 criterios mayores ó 1 criterio mayor y 2 menores.
• Probable: 1 mayor y 1 menor.
• Posible: 1 mayor ó 2 ó más menores.
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Tabla 1. Criterios diagnósticos de la esclerosis tuberosa6
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
• Angiofibromas faciales o 
placa en la frente.
• Fibromas ungueales o 
periungueales múltiples no 
traumáticos.
• Máculas hipomelanóticas 
(más de 3). Placa de piel 
de zapa (nevus del tejido 
conectivo).
• Hamartomas nodulares. 
retinianos múltiples.
• Tubérculo cortical.
• Nódulo subependimario .
• Astrocitoma subependimario 
de células gigantes.
• Rabdomioma cardíaco (único 
o múltiple).
• Linfangiomiomatosis.
• Angiomiolipoma renal.
• Piqueteado múltiple del 
esmalte dental distribuido 
al azar.
• Pólipos rectales. 
hamartomatosos. 
• Quistes óseos.
• Líneas de migración radial 
de la sustancia blanca 
cerebral.
• Fibromas gingivales.
• Hamartoma no renal.
• Mancha acrómica retiniana.
• Mácula hipocrómica en 
confetti.
• Quistes renales múltiples.
Cuando se presentan crisis epilépticas, el tratamiento inicial se 
instaura con anticonvulsivos; el antiepiléptico de elección es 
la vigabatrina (inhibidor de la transaminasa del ácido gamma-
aminobutírico –GABA–)6. Si el tratamiento anticonvulsivo no 
es efectivo, se puede considerar la intervención neuroquirúrga, 
luego de realizar un EEG que localice el foco epileptógeno y 
ubique la lesión cortical. La resección del foco epileptógeno 
elimina las crisis convulsivas en 25 a 69%6.
Otra alternativa de tratamiento es la rapamicina (sirolimo) que 
tiene efectos antiproliferativo e inmunosupresor poderosos6,9,10. 
Varios modelos preclínicos en ratones han demostrado el rol 
antiepiléptico de este fármaco.
En un estudio prospectivo controlado realizado en 52 niños 
chinos con esclerosis tuberosa y epilepsia, desde septiembre 
de 2011 hasta septiembre de 2013, que recibieron tratamiento 
con rapamicina por 24 meses en dosis diaria de 1 mg/m2, se 
redujo la frecuencia de convulsiones11.
En otros estudios, la rapamicina demostró que es capaz 
de reducir la severidad y frecuencia de las convulsiones en 
pacientes con epilepsia farmacorresistente9.
En 1982, Eisenberg recomendó la cirugía sólo si el paciente 
presenta sintomatología; ahora varias publicaciones concluyen 
que la cirugía temprana es la electiva para evitar las secuelas 
de hidrocefalia6.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino, 13 años de edad, con retraso del 
desarrollo psicomotor desde los 6 meses de edad sin estudio 
ni seguimiento; además, 6 años de padecer crisis de ausencia, 
dificultad de aprendizaje, lesiones cutáneas en rostro, tórax y 
extremidades, que nunca llamaron la atención de la madre ni 
del personal médico.
El paciente acudió por primera vez al servicio de emergencia 
de una casa de salud de Quito; consultó por pérdida de 
conciencia sin causa aparente, por lo cual fue hospitalizado 
para oservación y realización de exámenes complementarios.
Debido a las lesiones cutáneas, se solicitó la evaluación 
dermatológica, que determinó: pápulas hiperqueratósicas 
en la región centro facial; fibromas gingivales y máculas 
hipopigmentadas en forma de hoja de lanza ovalada en 
extremidades y tórax posterior, compatibles con posible 
esclerosis tuberosa.
 Figura 1: Angiofibromas faciales. Figura 2: Fibromas gingivales.
 
Figuras 3 y 4. Máculas hipomelánicas en tórax posterior y extremidad 
inferior.
Para evaluación general de los diferentes órganos y sistemas 
se solicitó: TAC cerebral simple y contrastada, que demostró 
una lesión expansiva isodensa lobulada heterogénea de 3.5 
x 3.9 cm localizada en el agujero interventricular de Monro 
causante de dilatación asimétrica de los ventrículos laterales 
y desplazamiento de la línea media. El resto de estudios fue 
normal.
 
Figuras 5 y 6: Dilatación de los ventrículos laterales y desplazamiento de la línea 
media. Lesión isodensa lobulada en el agujero interventricular de Monro.
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Con el hallazgo tomográfico, el paciente fue referido a 
neurología y neurocirugía. En el departamento de cirugía 
describieron: voluminoso tumor de línea media que invade 
tercer ventrículo y ventrículos laterales. Se colocó una válvula 
de derivación ventrículo-peritoneal por la hidrocefalia y realizó 
biopsia del tumor cerebral, que fue enviada al departamento de 
patología de ST. Jude Children Research Hospital de Memphis, 
Tennessee, y reportó: astrocitoma subependimario grado I de 
células gigantes.
Electroencefalograma (EEG): moderada actividad paroxística 
durante la HV (hiperventilación), compatible con disminución 
del umbral convulsivo de la corteza cerebral.
De manera simultánea, se inició tratamiento con levetiracetam 
para las crisis convulsivas, terapia psicológica y seguimiento 
por dermatología.
Actualmente, el paciente continúa en controles, la RNM 
cerebral de noviembre de 2013 reportó proceso expansivo de 
29 x 23 x 19 mm en sus ejes antero-posterior, longitudinal y 
transverso, respectivamente. Su epicentro está a nivel del asta 
anterior del ventrículo lateralderecho, adyacente al agujero de 
Monro. Área de atrofia y encefalomalacia frontal ipsilateral 
con estigmas de cirugía en la calota craneal. Válvula de 
derivación con su extremo distal ubicado en el asta posterior 
del ventrículo lateral derecho.
Análisis espectroscópico: alteración de la relación de los 
metabolitos y depleción del NAA (N-acetil aspartato).
 
Figuras 7 y 8. Proceso expansivo del ventrículo lateral derecho.
La última RMN de cerebro simple y contrastada más 
espectroscopia (de septiembre de 2014) reportó en: estigmas 
postquirúrgicos en la calota frontal derecha. En el encéfalo 
subyacente: área de encefalomalacia córtico-subcortical. 
Proceso expansivo que se proyecta a nivel del cuerpo 
ventricular derecho en su aspecto anterior, de bordes mal 
definidos, que cruza la línea media. Espectroscopia: metabolito 
de colina incrementado en relación a la actividad de membrana 
y actividad tumoral. Marcador neuronal NAA: signos de 
despoblamiento.
Actualmente, las crisis de ausencia son menos frecuentes 
y continúa recibiendo el mismo anticonvulsivo. El estado 
psicológico evidencia discapacidad intelectual, apatía por las 
actividades escolares, deportivas; tendencia obsesiva por los 
juegos de video, falta de comunicación verbal con la familia, 
extraños, y conducta antisocial.
Evolución de las lesiones cutáneas: no incrementaron y 
únicamente se asoció con pitiriasis versicolor, tratada con un 
antimicótico oral.
DISCUSIÓN
En nuestro paciente se identificaron (2 criterios mayores: 
angiofibromas faciales, astrocitoma de células gigantes 
subependimario) y 2 menores (fibromas gingivales y máculas 
hipocrómicas en confeti), que confirmaron el diagnóstico.
Los sujetos que padecen de ET presentan una variabilidad en 
las áreas psicológicas que acompañan a las manifestaciones 
clínicas; el autismo es uno de ellos (25 a 50%)12; puede 
presentarse mediante falta de motivación comunicativa y 
dificultades en el área emocional, que son características que 
fueron identificadas en el entorno escolar y familiar de nuestro 
paciente.
Otro aspecto es la discapacidad intelectual (puede aparecer 
en 60 a 70% de casos)3,13. En este paciente, la discapacidad 
intelectual fue catalogada en 67% por el CONADIS (Consejo 
Nacional de Discapacidades).
El 80% de los pacientes cursan con diversos tipos de 
convulsiones;v.gr.: crisis focales simples o complejas, tónico-
clónicas generalizadas, atónicas, tónicas, mioclónicas y 
ausencias atípicas14. Nuestro paciente adolescente menor 
presentó crisis de ausencia.
No hay tratamiento específico para la esclerosis tuberosa. El 
tratamiento depende de las manifestaciones clínicas de cada 
paciente. En el nuestro, no se realizó exéresis del tumor sino 
que se colocó una válvula de derivación ventrículo peritoneal 
para corregir la hidrocefalia.
El seguimiento ha sido periódico y, hasta el momento, no se ha 
identificado un crecimiento tumoral ni otras complicaciones.
CONCLUSIÓN
Debido a la gran variabilidad de expresiones clínicas, el 
diagnóstico de la esclerosis tuberosa es difícil15,16,17. Los 
trastornos neurológicos son la causa más frecuente de 
morbimortalidad, siendo la epilepsia y la hidrocefalia las 
secuelas más comunes e importantes18.
No hay tratamiento específico de la esclerosis tuberosa porque 
las características de la enfermedad pueden diferir de una 
persona a otra; el tratamiento es sintomático19.
El manejo terapéutico de estos pacientes amerita el trabajo de 
un equipo conformado por: pediatra, dermatólogo, oncólogo, 
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neurocirujano, neurólogo, psico-rehabilitador y genetista; 
tanto para prevenir las futuras complicaciones como para 
evitar la transmisión a las próximas generaciones20.
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